Linehan basa su terapia dilaléctica conductual en una teoría biopsicosocial de la personalidad. La premisa es que es que el trastorno límite es causado por una falla en la regulación de las emociones debida a vulnerabilidades constitucionales y actitudes parentales invalidantes. Estos entornos incapacitan al niño para etiquetar y regular el alertamiento afectivo, tolerar el malestar emocional y confiar en que sus respuestas emocionales son las apropiadas de acuerdo a una interpretación válida de los eventos.
Al paso del tiempo, el paciente con TLP busca que otros le reflejen correctamente la realidad externa y se vuelve simplista en la manera de resolver los problemas de la vida. Esto hace que tengan metas irreales o que usen el autocastigo en lugar de recompensar sus esfuerzos para alcanzar sus objetivos y que acaben odiándose y avergonzándose por sus fracasos. Para ayudar a estos pacientes el terapeuta debe crear un contexto donde se validen las respuestas de los pacientes y no se les culpa por tener esas reacciones. Así, el terapeuta bloquea o extingue las conductas "malas", extrae, de la escisión (Splitting) las conductas buenas sean tan reforzadoras que retroalimenten.
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