PEACE

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Paz y Ciencia

domingo, 31 de julio de 2011

Algo sobre la tristeza



La tristeza es una emoción compleja, pero no vamos a teorizar con respecto a algo que hace sentir una derrota personal. Cada persona la expresa a su modo, desde recursos y mecanismos diferentes. Unos lo transmiten con rabia, otros con una búsqueda intelectual (esto es frecuente en el campo de la psiquiatría y la psicología, donde el temperamento melancólico es relativamente frecuente). Otros lloran, se tumban en la cama y esperan que el tiempo pase, otros la tratan de encubrir, otros la llevan al paroxismo de la teatralización, otros lo proyectan sobre el otro y así podríamos hacer casi un listado infinito. Pero en esencia la tristeza, además de ser un compendio de todo lo citado anteriormente es una sensación subjetiva que tiene unos signos característicos. Está presente en trastornos afectivos, en procesos de duelo, en trastornos de personalidad, etc, etc.
Como he dicho otras veces, y haciendo mención a un buen consejo que daba Castilla del Pino y que manifiesta en su obra, las pasiones del alma están reflejadas con precisión y detalle en las obras de arte, la poesía es un claro ejemplo.
René Descartes decía lo siguiente sobre la tristeza:

La tristeza es una languidez desagradable, en la cual consiste la incomodidad que el alma recibe del mal o de la falta de algo que las impresiones del cerebro le presentan como cosa que le pertenece. Y hay también una tristeza intelectual que no es la pasión, pero que casi siempre va acompañada por ella.

Todos en alguna ocasión sentimos tristeza, es algo consustancial a la naturaleza humana y lo apropiado es conectar con dicha emoción, antes he citado el ejemplo de la intelectualización, como podría ser este caso, sin embargo pienso en algunos tipos de pacientes que necesitan "cosificar" su dolor con un diagnóstico (un "color" decía un paciente recientemente), la búsqueda de bibliografía, libros de autoayuda y artificios para sentirse identificado y comprender la naturaleza del sufrimiento.
Hace años, con internet, muchos pacientes buscan desde el diagnóstico que les ha "puesto" el psiquiatra o el psicólogo y se convierten en expertos teóricos de su diagnóstico pero no de la naturaleza de su sufrimiento, esto es harina de otro costal. Les dejo con Pablo Neruda y su Oda a la tristeza.


Oda a la tristeza

Tristeza, escarabajo

de siete patas rotas,

huevo de telaraña,

rata descalabrada,

esqueleto de perra:

Aquí no entras.

No pasa.

Ándate.

Vuelve

al sur con tu paraguas,

vuelve

al norte con tus dientes de culebra.

Aquí vive un poeta.

La tristeza no puede

entrar por estas puertas.

Por las ventanas

entra el aire del mundo,

las rojas rosas nuevas,

las banderas bordadas

del pueblo y sus victoria.

No puedes.

Aquí no entras.

Sacude

tus alas de murciélago,

yo pisaré las plumas

que caen de tu mano,

yo barreré los trozos

de tu cadáver hacia

las cuatro puntas del viento,

yo te torceré el cuello,

te coseré los ojos,

cortaré tu mortaja

y enterraré, tristeza, tus huesos roedores

bajo la primavera de un manzano.

Cuando yo muera quiero tus manos en mis ojos:

quiero la luz y el trigo de tus manos amadas

pasar una vez más sobre mí su frescura:

sentir la suavidad que cambió mi destino.

Quiero que vivas mientras yo, dormido, te espero,

quiero que tus oídos sigan oyendo el viento,

que huelas el aroma del mar que amamos juntos

y que sigas pisando la arena que pisamos.



Quiero que lo que amo siga vivo

y a ti te amé y canté sobre todas las cosas,

por eso sigue tú floreciendo, florida,



para que alcances todo lo que mi amor te ordena,

para que se pasee mi sombra por tu pelo,

para que así conozcan la razón de mi canto.

viernes, 29 de julio de 2011

Celos

Como en el consultorio, trato de hablar claro, excepto cuando escribo algo más técnico.
Hoy me dispongo a desprender alguna idea sobre los celos.
Esta cuestión, tratada brillantemente en el libro "Celos, locura, muerte" de Carlos Castilla del Pino ha sido trabajado por diferentes enfoques y modelos.
Cada persona celosa tiene una biografía, un bagaje que forma su identidad, su autoimagen, su autoconcepto y la manera de vincularse con el otro.
Es impresionante el nivel de sufrimiento de estas personas, a veces, muy conscientes de su dolor pero incapaces de hilvanar y asociar los motivos subyacentes del sufrimiento.
Se dice que cuando una persona siente celos es porque tiene envidia de una o varias de las características de la persona de la que tiene celos. Indudablemente aquí entra en juego la imagen personal que la persona tiende de sí mismo. Puede verse poco atractiva, poco interesante y tener experiencias emocionales correctivas como una amiga o amigas que le digan lo interesante y atractivo que resulta.
Estas personas viven ancladas en un mundo imaginario connotativo, alejado de lo denotativo, aunque puedan estar muy compensados y con un alto componente de principio de realidad.
El hecho es que esa persona no se valora en su justa medida y eso remite a la identidad, y esto a la trayectoria vital, a como ha sido troquelado su psiquismo en las experiencias vitales, el papel que ha desempeñado en su familia y el trato recibido es importante para entender a estas personas. Los matices de una persona celosa remiten angustia, inseguridad, inhibición, impostura y en ocasiones la forma de vincularse con las mujeres de una forma falaz para encubrir los defectos imaginarios, construyendo otra imagen reactiva a lo que la persona siente que son sus carencias o atributos negativos. Esto lacera la espontaneidad en la relación y dificulta el proceso espontáneo y el fluir en la relación. En síntesis, estas personas no tienen un narcisismo estructurado y sano. Se trata de ir reconstruyendo una imagen personal que le permita a la persona poder habitar el mundo y su psiquismo de una manera más holgada, sin pretextos que condicionen el contacto con el otro. Se trata de construir un recorrido de insight donde tenga primacía lo emocional sobre lo intelectual para poder profundizar en el recorrido sentimental que ha dejado a esta persona desprovista de una autoimagen y de un autoconcepto positivo.
Importante destacar que es un problema frecuente y que pocos se atreven a consultar por esta situación, los celos conectan con otras dimensiones de lo humano y facilitan conocer las vivencias de la persona, a partir de ese conocimiento y de un vínculo emocional fuerte, firme y profesional se podrá revertir la perspectiva y descubrir(se).

La Fenomenología de los Celos

Fenomenología de los Celos

Dr. Carlos De Los Angeles.
Psiquiatra.
angeles@claro.net.do

LA FENOMENOLOGIA DE LOS CELOS.



La celotipia no alcanzó categoría de reflexión psicopatológica hasta que Karl Jaspers publicó su brillante estudio “Delirio Celotípico, Contribución al problema: ¿Desarrollo de una Personalidad o Proceso?”

En dicho trabajo Jaspers encuentra cuatro formas de las ideas de celos:


1 – Celos Psicológicamente Normales.



2- Celos Morbosos.



3- Celos Deliroides (desarrollo).



4- Delirio Celotípico (proceso).







En la celotipia psicológica las ideas de celos son cambiantes, se aumentan por todas partes y se olvidan, luego vuelven a reestructurarse y se justifican encontrando fundamento de una u otra manera.



En los celos morbosos las ideas se desarrollan de modo lento o brusco, pero estable, las demostraciones se mantienen durante años y a duras penas pueden olvidarse, salen por doquier y aumentan. No son sistematizadas y la autocrítica es más o menos amplia.



Para Jaspers ambas formas deben ser diferenciadas de la celotipia Deliroide en la cual surgen ideas y observaciones que aparecen por doquier y se olvidan sin ninguna crítica; también debe diferenciarse del Delirio Celotípico Sistematizado, en el que existe plena certeza “con el surgir de la representación del hecho.



En los Celos Deliroides no hay la certeza, sino, la sospecha que sometida a crítica, finalmente aparece como verdadera. El delirio celotípico tiene, en su génesis, conexiones con todos los síntomas psicóticos dependiendo del cuadro morboso en que se presente. Si no se da en la plenitud de los demás síntomas su origen puede hallarse en una combinación de errores sensoriales y falsos recuerdos. Resulta muy llamativo cómo los hechos cotidianos pueden interpretarse con arreglo a las ideas de celos: encuentros fortuitos en la calle o en una fiesta, visitas inesperadas, ruidos sospechosos, tardanza en abrir la puerta, una mirada casual, llegar a casa y hallar desorden en la habitación, etc. Aparecen con frecuencia falseamientos ilusorios en el área perceptiva. Se ve y se oye más que sombras y ruidos sin importancia. Por supuesto, debemos delimitar con claridad, fenómenos como las auténticas voces, visiones y vivencias delirantes que corresponden a entidades morbosas como las esquizofrenias. Las alucinaciones de contenido sexual son fenómenos especiales en conexión con el delirio celotípico.



Karl Jaspers a pesar de sus valiosos aportes, no se preocupó por indagar qué cosa eran los celos. Tellenbach (1969) supone que el maestro partió del presupuesto de “una conciencia general de lo que se debe entender bajo la palabra celos”. Toca a Friedman (1911) y al propio Tellenbach (1969) preguntar expresamente qué son los celos.



Para Platón los celos se hallan “entre aquellos estados psíquicos en los que el hombre se encuentra bajo la determinación de la pasión”.



Como la nostalgia, la envidia, el Eros; es la pasión un Pathos. El ser que sufre reclama algo que le es imprescindible para colmarse, en la ausencia de ese algo, queda el vacío. El sí mismo (seIf) queda reducido.



Hace tres días en el barrio de Katanga y durante un apagón, una mujer de 26 años fue acechada por otra mujer celosa de su marido, ésta la golpeó en la cabeza y al caer inconsciente, le roció gasolina y le prendió fuego. Fundados o no, los celos provocaron un estado psicológico en la agresora que no cede ni siquiera con la rival inconsciente, indefensa en el suelo. Además, ésta pasión le dio fuerzas suficientes para huir a su ciudad natal, a mas de 200 Km. del lugar del hecho. Celotipia deriva del griego Zeo (hiervo, ardo, me enfurezco, me quemo, estoy en ebullición). Celotipo o celoso es ser-golpeado por algo ardiente. Con respecto al contenido o tema de los celos se da una variedad. El hombre puede estar celoso del prestigio, del éxito, de la gloria, del poder, de la cercanía de Dios, etc.; que un rival le amenaza. Puede, por supuesto, estar celoso de una mujer cuyo amor amenaza con desviarse hacia otro. Siempre que aparecen los celos, algo que me pertenece sin discusión o algo que considero, creo o anticipo como propio, amenaza con perderse en manos de otro. No ocurre así con la envidia. En la envidia deseo-poseer algo que legítimamente pertenece a otro.



Los motivos pueden ser los mismos: amor, rango, prestigio, poder, valoración, etc.; pero, la flecha intencional está dirigida a querer-tener lo que de modo primario se halla en manos de otro y cuya pertenencia le envidio. Esto es capital para comprender la esencia de los celos, estos no son un querer-tener lo que a otro corresponde, eso es envidia. Los celos son un querer-retener, un no-querer-perder aquello que considero en absoluto y sin discusión como mío.



Ahora bien, si el motivo de mis celos se pierde en manos del otro, el rival, ya no puedo hablar de celos, lo cierto es que el celar se agota con la certeza de la pérdida para ceder el paso a sentimientos de frustración, desprecio y venganza.



Tellenbach (1969) nos enseñó que lo que hace la intranquilidad del celoso es la indecisión, la agonía entre la posibilidad de la pérdida y nuestro deseo de evitarla. A quien se vigila celosamente no es al rival, sino, que vigilo celosamente aquello que me pertenece. Esto explica el hecho de que a pesar de todas las experiencias vivenciadas en el Delirio Celotípico, como la vergüenza, la indignación y la ira contenida ante la supuesta infidelidad; el paciente no inicie medidas para evitar los hechos o sorprender a la pareja infiel.



Otro hecho importante es que para que tome a alguien como rival, el celoso debe reconocerle igualdad de cualidades e incluso verle como superior, reconocerle como digno de disputarle algo que le pertenece.



Una de mis pacientes, 50 años de edad, 25 años de casada y 4 hijos, me refiere: “Estoy llegando tarde a las citas porque ahora mi esposo me trae él mismo… es que hace quince días que botó al chofer que ya tenía dos años conmigo… yo que estaba acostumbrada con él, me hacia todas las diligencias”. Al preguntarle los motivos por los que se despidió al chofer, responde: “mí marido dijo que no le gustaba la confianza que estaba cogiendo con las sirvientas y con mis hijos”. Le pregunto si no habría algo de celos respecto a ella misma y me responde con asombro: “¿con el chofer?… No, no creo que mi marido me cele con un chofer… Ahí sí me ofendo yo”.



Friedman (191 1) señala que “el celoso toma al rival solamente por su posibilidad de competir”. Por eso lo ilustró con el ejemplo del cochero: ¿”Se rebajará tanto el marido, que es un señor distinguido, a tener celos de aquel criado?. Lo que surge es odio y rechazo en forma en forma de despido.



Este es otro punto importante en la constelación celosa, el único que puede ser reemplazado es el rival, el tercero en discordia, que en ocasiones ni siquiera es necesario conocer, como en la “pasión contra desconocido” de Friedman.



El motivo de los celos impone límites a la pasión.



Aquel que cela por prestigio, honor o poder se rendirá ante un rival muy superior, pero, cuando el objeto de los celos es la persona arriada, nada conseguirá que los celos se disuelvan por sí mismos. Sólo la pérdida en las manos del rival hará desaparecer los celos amorosos



Otra paciente, profesional universitaria, 31 años de edad, soltera, viene a consulta con un cuadro depresivo-ansioso cuya queja principal es el agotamiento. Lleva 8 años de relación con un hombre casado y el cual solicita desde hace 1 año la ruptura definitiva a causa de los celos de la paciente (unas veces normales y la mas de las veces morbosos).



Ella relata: “ay doctor, ya no puedo mas, póngame a dormir aunque sea por una semana… lo que pasa es que cuando se me mete en la cabeza que él anda con otra, me entra un desasosiego que tengo que dejar lo que esté haciendo para ir buscarlo por toda la ciudad, no importa que sea de madrugada, salgo en el carro y paso por su casa, si el carro de él está en el parqueo me voy tranquila a mi casa… pero, ay si ese carro no está… comienzo como una loca a buscarlo donde los amigos, los restaurantes que él visita, por el malecón, a ver si veo el .0… si no. cojo para los moteles, buscando como una loca… sudo… se me sale el … no puedo respirar… piso el acelerador y no me doy cuenta… a veces llego agotada de tanto buscar, a veces, hasta las 4 o 5 de la madrugada. . .no porque quiera, sino, para estar a las 8 de la mañana en el trabajo… eso es los días de trabajo, porque si es fin de semana amanezco dando vueltas hasta que lo encuentro o él vuelve a su casa. Cuando lo encuentro en un sitio público yo no hago escándalos… me siento donde él me vea y ya él sabe… bueno, a veces él se despide y se va a la casa… otras veces se sienta conmigo a convencerme de que me vaya a dormir… entonces lo obligo a que se vaya conmigo a un motel”.



En esto se sufre mucho… he estado a punto de matarme… hace un tiempo como a la una de la madrugada, lo buscaba por el malecón y vi un carro parecido al suyo… lo perseguí y el del carro aceleró mucho y yo mas… me le pegaba, pero, se me iba… hasta que me salí del carril y me crucé a la vía contraria y por poco me vuelco… me asusté tanto que el carro se me apagó y me quedé un rato llorando y me fui a casa”.



A pesar de que la paciente mejoró mucho con psicoterapia, antidepresivos y ansiolíticos, la relación se perdió; obviamente, por la conducta celosa de la paciente y a que el hombre no pudo soportar el sobresalto de sentirse perseguido a toda hora”. El nunca aceptó ir a la consulta.



Esta paciente ha sido muy importante para mí porque me aclaró una cuestión que se me había convertido en un problema: ¿Por qué las amantes no celan con relación a las esposas?… La sencillez de la respuesta fue como un rayo de luz.



“Bueno, ella no me importa… él no la quiere. Está con ella por los hijos… además, se ve que ella no es mejor que yo… esa no puede conmigo”.



Entonces comprendí claramente: La amante no cela por motivo de la esposa. Esta es percibida por aquella como un ser Inferior, es un rival vencido. No puede venir a disputarle el objeto amoroso.



Esto se afianza con las supuestas confesiones íntimas del hombre sobre la “incapacidad” de la esposa de satisfacerle sexualmente o la falta en prodigarle atenciones hogareñas, etc.



Es el esposo quien invalida a la esposa frente a los ojos de la amante. Pero, el celar aparece ante la posibilidad de una nueva amante, a la que si pudiera reconocerle como una rival, esto es, alguien con capacidad de desplazarle.



Esta paciente entabló una nueva relación con un joven militar, soltero. Relata: “Al principio… los primeros tres meses estuve feliz, pero, poco a poco me empezaron las sospechas y la ansiedad… una mañana me salí del trabajo y empecé a buscarlo… lo encontré… iba con una mujer al lado. Yo no pude ver bien… él se dio cuenta y cruzó el puente “Duarte”… lo perseguí hasta la autopista de “San Isidro”… Ellos se metieron en un motel y yo me paré en la entrada… sentada en el carro esperando que salieran… me fumé una caja de cigarrillos… un empleado del motel salió varias veces… Parece que lo mandaban a ver si yo estaba ahí… en un descuido mío ellos salieron y les caí detrás, cruzamos de nuevo el puente y cerca de la “Duarte” el dobló y la dejó, yo lo vi y dejé que se fuera y me fui detrás de la mujer muy despacio para verla bien… era una vieja y hasta gorda… una mujer fea… me fui y lo busqué, lo encontré donde una hermana y le dije de todo… Hasta sucio y asqueroso que esa mujer a lo mejor le daba dinero… él me dijo que no sabía que yo era una loca… ahora me hace mucha… le pedí perdón, pero, él dice que no me quiere ver “ni en pinturas”… Estoy muy mal”.



La paciente sigue soltera con 42 años de edad y aunque logra conseguir compañeros, la relación se pierde tarde o temprano.



Aquí debo puntualizar la incompatibilidad entre el celar y el amor



Tal como apunta Tellenbach (1969) “el celar no deja lugar para la ocupación amorosa con el otro; al contrario, este espacio es mas bien vaciado, y el otro “materializado” en una “posesión”, sobre el que se cree tener un titulo de derecho”. De aquí la peculiaridad querulante del celoso.



Muchas veces al celoso no le interesa la comprobación de sus sospechas, estamos a la puerta del delirio de celos y cuando llegamos a los celos como pathos, tocamos el territorio de lo ético, de la libertad de elección.



Ahora bien, no podemos dejarnos confundir por algunos giros de la conducta del humano en situación de pareja. Se da el fenómeno del no-celo, la ausencia de celos, aun en presencia de una verdadera relación extra conyugal; en realidad es una situación de desinterés a causa del desamor que ha surgido en la pareja. Desinterés que por lo regular dura años antes de que efectivamente la pareja se disuelva.



En “Remedios Para El Desamor”(1990) el profesor Enrique Rojas apunta que “la fidelidad se alcanza con actitudes de respeto y consideración hacia la otra persona, gracias a pequeños ejercicios de lealtad, amistad y confianza reciprocas”. Precisamente, de lo que carece el celoso es de confianza.



Finalmente, las ideas de celos son frecuentes en las personalidades psicopáticas. Schneider (1962) siempre en relación con rasgos diversos, como: Histéricos, fenómenos obsesivos, en distimias periódicas (como las menstruales) y como rasgo de carácter que con la edad se constituye en delirio Celotípico. Por supuesto que se presentan celos en los alcohólicos debido a incremento de la libido con potencia disminuida o ausente (Kraft-Ebing). En la alucinosis alcohólica las vivencias de infidelidad se acompañan de trastornos perceptivos visuales y auditivos muy ricos en detalles y vivacidad.



También ustedes recordaran que aparece delirio celotípico en las psicosis orgánicas, como en la Parálisis General Progresiva y en la Demencia Senil.



Bibliografía

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PSIQUIATRÍA ACTUAL”. ED. PAZ MONTALVO. MADRID. 3ra.



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DESCARTES, R. “DISCURSO DEL METODO”. EDAF. MADRID. 1970.



DIAZ, C. “INTRODUCCION A LA FENOMENOLOGIA”.



ZERO S. ~ MADRID.1971.



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STRAUS, E. “PSICOLOGIA FENOMENOLOG

miércoles, 27 de julio de 2011

El Tabú

Siempre es duro llevar por delante la enfermedad, las personas, o muchas de ellas no están preparadas para entender lo que pasa, se suelen organizar diversas melés en torno al diagnóstico y una cierta clasificación o estigma social.
Normalmente recomendamos que no se vaya difundiendo el trastorno por proteger al paciente, sin embargo creo que en según que casos confiar en uno o dos amigos puede ser alentador, en definitiva, ellos pueden detectar el cambio de actitud de la persona y extrañarse por quién fue y quién es ahora.
Esa falla en la continuidad existencial también la vive la persona afectada, que día tras día tiene que tomar una medicación y acudir a su psicoterapeuta.
Los conflictos psicológicos son delicados y se requiere mucha sensibilidad para poder entenderlos.
Creo que sin alardes se puede explicar sucintamente la condición mental de la persona afectada para que los otros le puedan comprender y no especulen, sobre todo si ha existido algún tipo de ingreso, baja o algo similar.

Poema Los Amantes de Baldomero Fernández Moreno

Poema Los Amantes


de Baldomero Fernandez Moreno



Ved en sombras el cuarto, y en el lecho

desnudos, sonrosados, rozagantes,

el nudo vivo de los dos amantes

boca con boca y pecho contra pecho.



Se hace más apretado el nudo estrecho,

bailotean los dedos delirantes,

suspéndese el aliento unos instantes...

y he aquí el nudo sexual deshecho.



Un desorden de sábanas y almohadas,

dos pálidas cabezas despeinadas,

una suelta palabra indiferente,



un poco de hambre, un poco de tristeza,

un infantil deseo de pureza

y un vago olor cualquiera en el ambiente.

martes, 26 de julio de 2011

El periplo de los pacientes

Las experiencias pasadas en tratamientos variados no ayuda al paciente, sin voluntad se dan errores médicos, la yatrogenia hace que se solapen diagnósticos, tratamientos y que la persona piense que "otra vez va a ser igual". Hay que romper ese ciclo fantasmástico, intrincado a veces también en la problemática familiar y que está en armonía con la desesperanza del paciente que se siente desvalido y de un lado a otro.
Esto en pacientes límite se ve de una forma más intensa, los terapeutas desarrollan vínculos fuertes con ellos o simplemente no satisfacen sus necesidades de afecto y comprensión, de sostén emocional y apoyo. Por lo que al final, en ese proceso que depende de dos, que es la psicoterapia, la persona se siente sin esperanza, sin fe y sin valor para comenzar un tratamiento eficaz.
Por ello hay que dar un consejo, no cambien de terapeuta porque les producirá confusión y no existirán cambios mágicos, el trabajo psicoterápico acompañado de la medicación ayudará al crecimiento mental y la medicación a disiminuir los síntomas del trastorno. Pero milagros obviamente no existen, hay que ser profesional con estos pacientes, mantener una distancia terapéutica pero también ser cálidos y comprensivos. Requieren más feedback y atención de lo que puede suponer la psicoterapia psicoanalítica pero también es cierto que necesitan un encuadre o marco de confianza para poder trabajar.

lunes, 25 de julio de 2011

Variedades de Psicoterapia: tres telescopios

En "Variedades de psicoterapia" (1961), Winnicott establece tres categorías: los neuróticos o personas completas, cuyo eje es el conflicto edípico y la defensa de la represión y que corresponden a los pacientes de la clínica freudiana; los depresivos o aquellos cuya personalidad empieza a ser completa, que viven en permanente dependencia emocional sin alcanzar la etapa de concern y que son pacientes de la clínica kleiniana: borderline minor, esquizoides y melancólicos; y los predepresivos cuya personalidad no logra ser completa, en los que predomina el fantaseo y la defensa básica la escisión, pacientes de la clínica winnicottiana, borderline maior y psicosis.

La Defensa Maníaca

Se explica por la tríada triunfo, control, desprecio, es una huída. En relación a los post anteriores hay que decir que los pacientes de esas características se pasan mucho tiempo basculando entre la posición depresiva, tal y como la propone Melanie Klein y la defensa maníaca. Existen tres autores básicos para entender la defensa maníaca: Melanie Klein, Donald Winnicott y Hanna Segal.
Aquí comparto con ustedes las primeras líneas del trabajo que sirvió a Winnicott para ingresar en la Sociedad Británica de Psicoanálisis y que versaba sobre el tema del post:

Leído ante la Sociedad Psicoanalítica Británica, el 4 de diciembre de 1935




Refiriéndome a mi caso particular, la creciente comprensión del concepto que Melanie Klein denomina actualmente «la defensa maníaca», ha coincidido con una profundización de mi apreciación de la realidad interior. Hace tres o cuatro años lo que yo hacía era contrastar la «fantasía» y la «realidad», lo cual hacía que mis amigos no iniciados en el psicoanálisis me dijesen que estaba empleando la palabra «fantasía» de una manera que difería del empleo ordinario que del término se hace. A sus objeciones yo replicaba que el mal uso del término resultaba inevitable, ya que (como sucede en el empleo psicoanalítico de la palabra «angustia») la invención de una nueva palabra hubiese sido más difícil de justificar que el hecho de remozar un término ya existente. Gradualmente, sin embargo, me voy dando cuenta de que uso la palabra "fantasía" más en su sentido normal y he llegado a comparar la realidad externa no tanto con la fantasía como con la realidad interna. En cierto modo lo que les estoy diciendo es una sutileza, ya que, si se respetara suficientemente la «fantasía», tanto la consciente como la inconsciente, no haría falta ningún esfuerzo para pasar a utilizar el término «realidad interna». y, con todo, puede que haya para quienes, tal como me sucede a mí, el cambio de la terminología entrañe una profundización de la creencia en una realidad interior (1). La conexión entre este prolegómeno y el título de mi escrito, «La defensa maníaca», estriba en que forma parte de la defensa maníaca de uno mismo el ser incapaz de dar plena importancia a la realidad interior. Existen fluctuaciones en la capacidad personal para respetar la realidad interior, fluctuaciones que se relacionan con la angustia depresiva que hay en uno mismo. Su efecto consiste en que en ciertos días se nos presenta un paciente que emplea principalmente defensas de tipo maníaco y que nos ofrece un material que al principio escapa a la interpretación. Y sin embargo, las notas tomadas de las asociaciones durante la visita nos parecerán completamente comprensibles al día siguiente. Esta nueva comprensión nos induce a replantearnos la "huida hacia la realidad» (Searl, 1929) en calidad de huida de la realidad interna más que de la fantasía. La realidad interna misma debe describirse en términos de fantasía y, sin embargo, no es sinónimo de la fantasía, ya que se utiliza para denotar la fantasía que es personal y organizada, así como históricamente relacionada con las experiencias, excitaciones, placeres y dolores físicos de la infancia.
La fantasía forma parte del esfuerzo que realiza el individuo para afrontar la realidad interior. Cabe decir que la fantasía (2) y los sueños diurnos o devaneos constituyen manipulaciones omnipotentes de la realidad externa. El control omnipotente de la realidad entraña la fantasía acerca de esta realidad. El individuo llega a la realidad externa a través de las fantasías omnipotentes elaboradas dentro del esfuerzo para alejarse de la realidad interior. En el último párrafo de su escrito («La huida hacia la realidad», 1929) la señorita Searl escribe: «... en peligro (el niño), quiere conservar los padres idealmente amados y amantes siempre consigo, sin temor alguno a la separación; al mismo tiempo quiere destruir en el odio a los padres poco cariñosos y severos que le dejan expuesto a los horribles peligros de las tensiones libidinales insatisfechas. Es decir, en la fantasía omnipotente el niño devora tanto a los padres amantes como a los severos...". Pienso que lo que aquí se omite es el reconocimiento de la relación con los objetos que se presiente hay en el interior. Diríase que aquello con lo que nos encontramos no es meramente una fantasía de incorporación de los padres buenos y malos, que sino que nos encontramos con el hecho, del cual el pequeño es mayormente inconsciente, de que por las mismas razones que han funcionado dentro de las relaciones del niño con los padres externos, se producen ahora ataques sádicos dentro del niño, ataques dirigidos contra los padres buenos que se quieren mutuamente (debido a que, al ser felices juntos, son causa de frustración), ataques contra los padres a los que el odio transforma en «malos», defensa contra los objetos «malos» que ahora amenazan al yo también y, asimismo, intentos de salvar lo «bueno » de lo « malo », de emplear lo « malo » para contrarrestar lo «malo» y así sucesivamente. Las fantasías omnipotentes no constituyen tanto la realidad interior misma como una defensa contra la aceptación de dicha realidad. En tal defensa uno encuentra una huida hacia la fantasía omnipotente, al igual que el paso de unas fantasías a otras y, siguiendo este orden, una huida hacia la realidad externa. Es por eso que creo que no se puede comparar ni contrastar la fantasía con la realidad. En el libro de aventuras corriente, extrovertido, a menudo vemos cómo el autor lleva a cabo la huida hacia los sueños diurnos de la infancia y cómo más tarde se vale de la realidad externa en esta misma huida...

domingo, 24 de julio de 2011

Otros apuntes sobre inestabilidad emocional

El viernes dejaba unas breves notas sobre la inestabilidad emocional. Es un concepto que se puede entender como síntoma o como síndrome. Como síndrome está presente en el TLP y en trastornos como la ciclotimia o la bipolaridad.
La medicación que se suele prescribir a estos pacientes pasa por un eutimizante (un antiepilético), otros en según que casos son más partidarios del litio; también ansiolíticos como el Alprazolam o el Lorazepam, neurolépticos como la Zyprexa (que provoca aumento de peso), el Risperdal o más recientemente el Invega.
Estos pacientes requieren de forma impresicindible una psicoterapia pero modificada, es decir, no suele resultar eficaz el psicoanálisis ortodoxo. Con el terapeuta se puede desarrollar un buen vínculo emocional que construya una relación profesional de tipo terapéutica para ayudar a reconstruir la personalidad de la persona afectada. El tratamiento puede durar años. La disociación es algo fundamental en estos pacientes y su conducta errática y alternante responde muchas veces a su estado interno, estados que están organizados y se entiende desde su historia y trayectoria vital.
Algo relevante es ayudar a estos pacientes a expresar con palabras sus sentimientos, de este modo ellos pueden encontrar sentido a lo que les ocurre, también es aconsejable con estos pacientes atender a las familias si viven con ellas o a las parejas. Es importante que puedan desarrollar confianza hacia el terapeuta y no se sientan en un Lecho de Procrusto, es decir un encuadre rígido. Por otro lado hay que ser firme porque provocan un caos en las intervenciones en algunas ocasiones. Su angustia y confusión les lleva a tener comportamientos de los que luego se arrepienten.

viernes, 22 de julio de 2011

Breve reflexión sobre la inestabilidad emocional

Estos pacientes tienen una amplia gama de síntomas que recogen los manuales diagnósticos y clasifican. Esto provoca falsos positivos y falsos negativos por lo arbitrario del método.
Los pacientes con inestabilidad emocional sufren angustia, depresión, inestabilidad en el estado de ánimo, dependencia, agresividad y otros síntomas, sin embargo la riqueza está a la hora de escucharlos y comprenderlos. El método analítico puede producir cierta confusión, siempre y cuando sea estrictamente ortodoxo, es decir, de diván. Los pacientes "borderline", como los designan los psicoanalistas son pacientes que producen ciertos ciclos de transferencia-contratransferencia muy erráticas, idealizan y devaluan, es lo llamado pensamiento dicotómico. Se sienten vacíos, con falta de sentido, sienten carencias, tienen problemas de apego que se remiten a la infancia en muchos casos y a través de la psicoterapia psicoanalítica, pueden conseguir, con esa experiencia emocional correctiva, el que el "padre de alquiler", como decía un paciente pueda ayudarle a crecer mentalmente y madurar emocionalmente, siempre con cuidado de que ese vínculo emocional se fundamente siempre en una relación profesional. Estos pacientes pueden llorar con las noticias o estar hipertímicos con cualquier otro estímulo, sin embargo, la mayoría de las veces no existe un precipitante externo que objetivice el cambio en el estado de ánimo.
Cíclicamente pueden tener problemas con su terapeuta, hemos hablado de la idealización-devaluación, de la disociación que sienten en momentos de frustración o elevada angustia. Por ello el diván no es del todo aconsejable.
Muchos de estos pacientes se organizan en foros y se comunican y apoyan de ese modo, suelen leer bastante, como pacientes de otras patologías, ahora que existe internet, y se organizan incluso grupos de ayuda mutua. Esto no excluye la experiencia con un terapeuta.

jueves, 21 de julio de 2011

El deseo del otro

Muchos niños han crecido bajo el mandato del deseo del otro, de la moralidad y de la "corrección". Eso merma, dificulta u oblitera el gesto espontáneo del niño, que crece bajo el dictamen del deseo del otro.
Dificulta que ese niño que va creciendo vaya desarrollando una independencia, sin verse ligado al legado de sus padres. Existen padres que por calmar sus angustias procuran dirigir la vida de sus hijos, otros les transmiten sus valores como fuentes de su deseo de manera que el niño cuando crece se siente culpable si no satisface esta demanda inconsciente. Esto genera estructuras neuróticas polimorfas. El sujeto se vive como falso, es el falso self que mencionaba Winnicott, se trata de una coraza caracteriológica reactiva a las demandas del medio ambiente donde ha crecido ese niño. El niño crece subyugado por el imperativo de los padres que han confundido educación y apoyo con un dirigir la vida del muchacho. Esto genera dependencia.
Esta estructura familiar es propia de muchos pacientes, aquellos que no salgan de esa situación que Paul Watzlawick y su grupo denominaban "doble bind" se verán sujetos constantemente a esa situación de aprisionamiento, falta de libertad y vacío. Esterson y Laing escribieron "Cordura, Locura, Familia", Laing fue supervisado por Winnicott, era un psiquiatra con una perspectiva amplia que entendió que las psicosis se desarrollaban en la familia, fue un paradigma de la antipsiquiatría, precisamente por hacer énfasis en el medio ambiente.
El camino del bienestar está ligado a la autonomía y la independencia, a poder ser libre, sin condicionamientos, sin ser dirigido por nadie ni nada.

Xana

Una canción de amor en clave rock.

Xana :)




Junto a la fuente de un bosque se oye llorar

A un joven pastor que un dia perdió su unico amor

Cuando anochece se acerca hasta el lugar

Se sienta a esperar por si ella regresa a verle en la oscuridad



Y ella le ve, se sienta con él

todas las noches hasta el amanecer

Le habla al oido, le roza la piel

y cuando se va le pide en silencio que vuelva otra vez



Junto a la fuente en la que un dia juré

que jamás querria tanto a una mujer

rezo en silencio por tenerte otra vez

yo no sé si me ves

sólo sé que jamás te olvidaré



Fue una noche de invierno cuando él se durmió

que ella le habló y en sueño profundo su voz escuchó

sé que mi muerte te ha roto el corazón

pero has de vivir pues viéndote asi,mi amor, sufro por ti



Y él comprendió que debia ser

Su ultima noche hasta el amanecer

Pues al despertar tenía con él

su ropa, su anillo y el fino olor de su piel



Junto a la fuente en la que un dia juré

que jamás querría tanto a una mujer

rezo en silencio por tenerte otra vez

Yo no sé si me ves

Sólo sé que jamás te olvidaré



Junto a la fuente en la que un dia juré

que jamás querrÌa tanto a una mujer

Rezo en silencio por tenerte otra vez

hoy logré comprender

que al final de mi vida, mi amor, te encontrarÈ

http://www.youtube.com/watch?v=PUzWDf9S9Rk

miércoles, 20 de julio de 2011

Algunos problemas del psicoanálisis

El miedo es mi compañero más fiel, jamás me ha engañado para irse con otro. Woody Allen





El psicoanálisis es un modelo exquisito a nivel teórico, probablemente el más fino, preciso y el que garantiza
una mirada clínica más amplia.
El método psicoanalítico es bien diferente, es una forma de terapia que tiende a fomentar el "ombliguismo", muchos pacientes (y otros que no lo son) se ensimisman en sus problemas, viven constantemente bajo la dependencia emocional del analista que le ve unas dos veces por semana durante muchos años.
Existe un aspecto esencial, la aceptación de la identidad del individuo, que la persona sepa quién es, quién fue y quién quiere ser. El psicoanálisis ortodoxo, del que estoy hablando en esta entrada, se centra en los aspectos psicogenéticos que han formado la personalidad del paciente, estudia sus mecanismos de defensa y sus posiciones. Existen muchas escuelas dentro del psicoanálisis y tantas como terapeutas, a decir verdad.
El psicoanálisis se dispone como un encuadre en muchos casos rígido que centra al paciente en un discurso interno de reflexión y pensamiento sobre su propio problema. Esto hace que la persona poco a poco vaya generando un lazo emocional con el analista que impida la autonomía y la independencia, así como una suerte de rumiaciones y divagaciones acerca de sus problemas. Esto es francamente tóxico, por ello recuerdo a un buen analista que recomendaba a sus pacientes no pensar en los problemas del análisis fuera de ese contexto, ese consejo lo adopté en mi clínica. Somos seres humanos para ser libres, y ser felices para ser libres de condicionamientos. Recordemos a Victor Frankl, uno de los disidentes del psicoanálisis ortodoxo.
El psicoanálisis funciona de una manera sectaria, los círculos de formación están compuestos por grupos de amigos que supervisan y analizan a sus candidatos, con los respectivos beneficios económicos. En Zaragoza existe una Asociación formada por argentinas (muy preparadas) que funciona de esta manera, un modelo fundamental en su país natal.
Sartre se espantó del psicoanálisis por esta condición, lo estricto del encuadre, las interpretaciones aupadas sobre el sujeto supuesto saber que se cree que lo sabe todo y la organización casi sectaria.
Si una persona normal, de la calle, contactara con un medio de estas características se quedaría estupefacto, aunque intelectualmente resulta muy atractivo compartir mesa con personas de estas tendencias.
Jorge Castelló Blasco escribía en uno de sus artículos, él es el autor de un libro dedicado a la dependencia emocional, que existen formas de psicoterapia que desarrollan dependencia emocional.
No se me escapa que esa dependencia emocional es útil en la psicoterapia para que el paciente tenga una experiencia emocional correctiva, pero no se puede alargar como el tratamiento de Woody Allen.
La psicoterapia dinámica y el psicoanálisis son muy distintos, la primera se nutre de distintas escuelas, técnicas y tácticas, la segunda es un corpues teórico basado en la obra de Freud y otros clásicos que vinieron después, los más populares, como saben, son Lacan, Melanie Klein, Anna Freud, Donald Winnicott y otros.
El centrarse en los propios problemas, el pensar constantemente en estar enfermo, el pensar en la enfermedad es algo que convierte en tóxica la vida, merma al paciente, que es una persona que tiene un potencial para conseguir muchas de las cosas que se proponga. El psicoanálisis además, cuando se hace de manera ortodoxa, esto es, en diván, puede producir reacciones muy molestas, no es una forma de comunicación donde haya contacto visual o feedback del analista con lo que el paciente se ve postrado en el diván sin apoyo, solo con su discurso y tribulaciones.

Daniel Barenboim

He recibido un correo al hilo de una conversación, en la cual salió a colación la figura de este compositor que coge de la mano dos mundos, dos culturas, dos religiones y las fusiona al compás de la música. Es un proyecto hermoso y se puede disfrutar en Madrid.

Este es Daniel Barenboim;


Daniel Barenboim (Buenos Aires, 15 de noviembre de 1942) es un músico argentino de familia judía de origen ruso, nacionalizado israelí y español, y con la ciudadanía palestina. Una de las figuras más importantes de la interpretación musical clásica de la segunda mitad del siglo XX. Logró gran fama como pianista, aunque con posterioridad ha obtenido gran reconocimiento comodirector de orquesta, faceta por la que es más conocido. En el año 2001 generó polémica al dirigir una obra del alemán Richard Wagner en Israel.


La Orquesta del Diván Este-OesteEn 1999, junto al escritor estadounidense de origen palestino Edward Said, al que le unió una gran amistad, fundó la Orquesta del Diván Este-Oeste, una iniciativa para reunir cada verano un grupo de jóvenes músicos talentosos tanto de origen israelí como de origen árabe o español. Por ello, recibieron ambos el Premio Príncipe de Asturias en 2002. En 2004 le fue concedido el Premio de la Fundación Wolf de las Artes de Jerusalén.


La West-Eastern Divan Orchestra (en español Orquesta del Diván de Oriente y Occidente, nombre inspirado en un libro de poemas de Goethe) es un proyecto ideado por el músico Daniel Barenboim y el filósofo Edward Said en 1999 para reunir, con espíritu de concordia, a jóvenes talentos musicales palestinos, árabes e israelíes, así como un foro para el diálogo y la reflexión sobre el problema palestino-israelí. Este proyecto nació con el propósito de combinar el estudio y el desarrollo musical con compartir el conocimiento y la comprensión entre culturas que han sido tradicionalmente rivales. Sus primeras ediciones transcurrieron entre Weimar y Chicago hasta que, en 2002, se estableció definitivamente en Sevilla. Desde ese año también participan en la orquesta jóvenes músicos españoles.


http://www.youtube.com/watch?v=Ok4qXdv-GaY&feature=related

martes, 19 de julio de 2011

Poema de Gloria Fuertes

ISLA IGNORADA


Soy como esa isla que ignorada

Late acunada por árboles jugosos

-en el centro de un mar

que no me entiende,

rodeada de NADA,

sola solo-.

Hay aves en mi isla relucientes

Y pintadas por ángeles pintores,

Hay fieras que me miran dulcemente,

Y venenosas flores.

Hay arroyos poetas

Y voces interiores

De volcanes dormidos.



Quizá haya algún tesoro

Muy dentro de mi entraña.

¡Quién sabe si yo tengo

diamante en mi montaña,

o tan sólo un pequeño pedazo de carbón!

Los árboles del bosque de mi isla

Sois vosotros, mis versos.

¡Qué bien sonáis a veces

si el gran músico viento

os toca cuando viene del mar que me rodea



A esta isla que soy, si alguien llega,

Que se encuentre con algo es mi deseo

-manantiales de versos encendidos

y cascadas de paz es lo que tengo-.

Un nombre que me sube por el alma

Y no quiere que llore mis secretos;

Y soy tierra feliz -que tengo el arte

De ser dichosa y pobre al mismo tiempo-.



Para mí es un placer ser ignorada,

Isla ignorada del océano eterno.

En el centro del mundo sin un libro,

SÉ TODO, porque vino un misionero

Y me dejó una Cruz para la vida

-para la muerte me dejó un misterio-.



(De Isla Ignorada. Ediciones Torremozas, 1999)

lunes, 18 de julio de 2011

Sobre modelos rígidos

Para algunos pacientes, como los abordados en el post de abajo, los llamados TLP y otros trastornos de personalidad, hay que advertir que cada vez se diagnostican más estos trastornos hay que integrar en la psicoterapia un modelo tolerable para el paciente. Puede ser que un paciente salga angustiado de una sesión con su psicoterapeuta, en definitiva se tratan temas muy sensibles.
Hay que ofrecer un marco flexible e integrador con un esquema teórico bien perfilado que sirva de esquema de referencia.
Sin embargo muchos psicoanalistas tienen problemas al tratar a estos pacientes y tienden a etiquetarlos de "bordes" cuando no lo son, la desesperanza, el tedio, la apatía, la irritabilidad, la angustia son síntomas de una historia vital que hay que trabajar, desde luego. Probablemente el diván no sea siempre el método de elección en una psicoterapia de un paciente con rasgos de trastorno de personalidad.
Algunos pacientes de estas características desarrollan síntomas disociativos y psicosomáticos por la falta de contacto visual y la ausencia de un apoyo verbal y ocular.
Los pacientes necesitan encuadres diferentes, el objetivo es ayudarlo y cuando más amplia sea la "caja de herramientas", más fácil será diseñar un tratamiento donde no se sienta el paciente apresado y se desarrolle una dependencia emocional que, por sí misma no está mal, porque forma parte de una ayuda para un crecimiento mental, pero puede retrasar indefinidamente, estoy hablando de décadas, la separación, la
independencia y la autonomía del paciente.
El psicoanalista tampoco explica y propone pautas, lo cual es desconcertante para una persona con una cuota de angustia desbordada que necesita reaseguramiento y alguna forma de palanca movilizadora de cambio, el método clásico se queda corto para atender a este tipo de pacientes, aun conociendo las "reformas" de autores como Kernberg o Kohut, la base sigue siendo la misma. Por eso hay que apostar por una psicoterapia de orientación psicoanalítica o una perspectiva integradora donde confluyan distintos modelos de manera armónica, tarea nada fácil.

domingo, 17 de julio de 2011

Sobre la Inestabilidad Emocional como Trastorno de Personalidad

He encontrado buceando un poco por internet un artículo muy bien articulado, fácil de entender y con un enfoque preciso sobre el trastorno de inestabilidad emocional, en el artículo se debate sobre la pertinencia del diagnóstico, las escuelas, la clínica y se aporta información relevante para los pacientes y familiares.
Está escrito por un profesional de la Psiquiatría pero con formación en Psicoterapia. Se dice algo fundamental, que los pacientes con trastorno de personalidad necesitan medicación para la depresión, la angustia o la irritabilidad pero también requieren una psicoterapia. Se desliza la imprecisión, por la "superficialidad" en los conocimientos de psicofarmacología de las familias de psicofármacos. Si hay 500 trastornos mentales clasificados existen 14 familias de psicofármacos que tienen, a su vez, efectos secundarios.
También se comenta que este trastorno produce una gran angustia en la familia y, por supuesto, en el paciente. La autora del artículo no se decanta claramente por un encuadre u otro pero personalmente considero que si existe disposición por parte de la familia, el tener contactos períodicos con ellos bajo el consentimiento del paciente puede facilitar mucho el proceso terapéutico.
Les dejo con el artículo, un saludo.
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Los "Bordes", Esos Pacientes Difíciles






Por Marina AVERBACH PROVISOR. Médico Psiquiatra de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) y Pscoterapeuta miembro de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterpautas (FEAP), con 22 años de experiencia clínica, pública y privada. Fue docente de Teoría de la Técnica en la Escuela de Psicoterapias Para Graduados y de Psicopatología en la Facultad de Psicología de la UNBA, en la Escuela de Psicoterapia para Niños y Adolescentes (EPNA), docente colaboradora en el Master de Psicoterapias de la Universidad Complutense de Madrid y Responsable del Programa de Docencia del Centro de Salud Mental Centro de la Comunidad de Madrid. Investigadora colaboradora de la OMS en investigación de Control de Calidad en Servicios de Salud Mental (1991-1994) y médico investigador en estudios de gabapentina, agomelatina, olanzapina y otros psicofármacos





El Diagnóstico: ¿Una Guía Para El Tratamiento o Una "Etiqueta"?



A diferencia de otras ramas de la medicina, en psiquiatría siempre ha sido problemático ponerse de acuerdo en el sentido que les damos a los diagnósticos y a las palabras que usamos para nombrarlos. Recién en 1948, en la 6ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte (CIE 6) hecha por la OMS, se dispuso de una clasificación internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, clasificación que estaba muy lejos de conformar a todos los psiquiatras. En 1952, disconforme con los acuerdos alcanzados en la OMS, la Asociación Psiquiátrica Americana edita su propia clasificación: el Manual Diagnóstico y Estadístico: Trastornos Mentales (DSM-I). Aún hoy, y a pesar de los esfuerzos por homologar ambas clasificaciones, subsisten estos dos manuales, ya varias veces corregidos: el CIE 10 y el DSM-IVR (mientras se anuncia la próxima edición del DSM-V).



¿Qué Es Un Trastorno de Personalidad Límite?



El CIE 10, esa Biblia con que contamos los psiquiatras europeos, los incluye dentro de los Trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad: "un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos." Dentro de este trastorno diferencia dos variantes: el tipo impulsivo, en el que predominan "la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos", y en el que "son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante"; y el Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite, en el que, además de las características de inestabilidad emocional ya descriptas, "la imagen de sí mismos, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos…" Una primer observación: La inestabilidad emocional es un trastorno cuyos límites no resultan fáciles de precisar, y la sub-división parece responder a los factores de riesgo: de actitudes violentas hacia terceros en el tipo impulsivo, de auto-agresión y suicidio en el tipo límite, dos motivos de preocupación para el paciente, la familia y el psiquiatra que, en la clínica, pueden alternarse.



El DSM IV-R, la Biblia de los psiquiatras americanos (que los europeos solemos consultar), intenta, como es habitual, una mayor precisión, y requiere para su diagnóstico cinco de los siguientes síntomas:



esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado,



un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, (alternancia entre la idealización y la devaluación),



alteración de la identidad (imagen de sí mismo inestable),



impulsividad potencialmente dañina para sí mismo (en los gastos, el sexo, abuso de alcohol o drogas, conducción temeraria, atracones de comida, etc.),



comportamientos, intentos o amenazas de automutilación o suicidio,



inestabilidad emocional (alternancia de depresión y euforia, irritabilidad o ansiedad prolongadas),



sentimiento crónico de vacío,



ira inapropiada e intensa (mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes),



paranoias (ideas de persecución o celos inadecuadas) o síntomas disociativos como reacción ante el stress.



A pesar de la mayor precisión del DSM IV, el diagnóstico, resultado de arduas discusiones en la Asociación de Psiquiatras Americanos (USA), conserva cierto grado de ambigüedad y continúa dependiendo, en buena medida, de la subjetividad del observador y de un límite cuantitativo arbitrario (cinco de los síntomas descriptos bastan para el diagnóstico de TLP, cuatro ¿lo excluyen?).



En la práctica clínica, nos encontramos con pacientes muy diferentes que cumplen los criterios del TLP (en algunos predomina la ira, otros son más melancólicos, etc.). Por un lado, sujetos humanos que padecen un mismo trastorno pueden tener personalidades diferentes; pero, además, el hecho de que la Psicología pueda agruparlos en un mismo tipo de personalidad no niega el hecho de que son personas diferentes. En otras palabras: la coincidencia en 5 o más síntomas, o en un diagnóstico, no elimina el hecho de que cada sujeto humano es un individuo único, lo que significa que no todos pueden ser tratados igual.



Pero hay, al menos, un elemento común a todos los casos que han sido diagnosticados como TLP, y es algo que nunca falta: la intensa angustia del paciente y de su familia, angustia que, muchas veces, se extiende al facultativo. Por eso me parece conveniente hacer algunas reflexiones sobre qué pueden esperar razonablemente de un tratamiento el paciente y su familia, y qué puede ofrecerles el psiquiatra.



¿Qué tratamiento?:



A pesar de los grandes avances producidos en psicofarmacología en los últimos tiempos, sus alcances son aún hoy limitados. Frente a los 99 trastornos mentales clasificados por el CIE 10 (muchos más, si consideramos que cada uno de ellos incluyen de 4 a 9 sub-categorías) y una cantidad similar clasificadas por el DSM IV-R, sólo contamos con 14 grupos terapéuticos de medicamentos, de la mayoría de los cuales tenemos sólo un conocimiento superficial de su mecanismo de acción.



Así se ha comprobado la eficacia de la terapéutica antidepresiva combinada, o no, con ansiolíticos y/o nuevos antiepilépticos, como la gabapentina. Pero, sin pretender menoscabar la importancia de la medicación, esta terapéutica no es específica de los TLP y puede aplicarse igualmente en depresiones ansiosas, trastornos de ansiedad y otros trastornos de la personalidad. Además, aún estamos lejos de haber descubierto una medicación que sea igualmente eficaz en todos los pacientes que comparten un diagnóstico (la mayor o menor eficacia se mide en porcentajes estadísticos, y ninguna alcanza el ideal 100%) y, a largo plazo, ninguna medicación carece de efectos secundarios.



Por otro lado, los medicamentos (indispensables en la mayoría de los casos) servirán para atenuar algunos de los síntomas más acuciantes (depresión, ansiedad, irritabilidad), pero no resolverán, por sí mismos, la problemática subyacente. Por eso, cualquier psiquiatra experto, aconsejará un tratamiento psicoterapéutico, llevado a cabo por él mismo o por un psicólogo clínico o psicoanalista.



Pero, ¿qué Psicoterapia?:



Si los grupos de psicofármacos son cuantitativamente reducidos, ocurre lo contrario con las escuelas psicoterpéuticas. Los pacientes (o sus familiares) corren el riesgo de sentirse desorientados en esta selva de corrientes. Muchos pacientes, ya en el primer contacto telefónico con un potencial psicoterapeuta, intentan fundar su elección en su pertenencia a determinada escuela, a la que sólo conocen aproximadamente, de oídas.



Me parece pertinente hacer una aclaración: pienso que mucho más importante que la adhesión de un terapeuta a una cierta teoría, es su experiencia clínica, una actitud flexible que, sin llegar al eclecticismo, le permita utilizar en su abordaje terpéutico nociones y técnicas de distinto origen, y, sobre todo, su capacidad para escuchar la problemática y la demanda del paciente y, si es el caso, de su familia.



La aplicación del término bordeline (frontera) a la psicología es una aportación original del Psicoanálisis, en particular de quienes adhieren a una de sus corrientes más extendidas: la Self Psychology, para designar los trastornos de personalidad e identidad que estarían en la frontera entre neurosis y psicosis. Otto Fenichel, discípulo de Freud, en 1945, fue uno de los primeros psicoanalistas en proponer la existencia de estas patologías: "Hay personalidades neuróticas que, sin desarrollar una psicosis, tienen predisposiciones psicóticas o, incluso, manifiestan aptitudes para emplear mecanismos propios de la esquizofrenia en casos de frustración". Otros psicoanalistas, como Heinz Kohut y Otto Kernberg (que llamó a esta patología organización límite, para indicar que es un estado estable y duradero, no pasible de desembocar en una psicosis), contribuyeron a desarrollar esta noción, pero fue el norteaméricano Harold Searles, especialista en esquizofrenia en la Chesnut Lodge Clinic, quien más contribuyo a su desarrollo. En 1965, en su libro El esfuerzo por volver loco al otro, opone a la práctica ortodoxa de la transferencia psicoanalítica, que podría hacer al paciente excesivamente dependiente de su psicoanalista, una práctica diferente, inspirada en su propia experiencia en el tratamiento de estados límite, basada en un mayor reconocimiento mutuo entre terapeuta y paciente.



Posteriormente, el concepto de estados límite se generalizó en la práctica psicológica y psiquiátrica bajo diferentes denominaciones (casos límite, personalidad límite o patología límite). Abarcar todo el espectro de psicoterapias existentes es una tarea ímproba (en 1995 se contabilizaron más de quinientas escuelas psicoterapéuticas en todo el mundo). Muchas de ellas son de orientación psicoanalítica (culturalistas, análisis no directivo, psicoterapia de grupo, psicodrama, etc.), otras han surgido de las grandes esciciones o disidencias del movimiento psicoanalítico (la psicología analítica de Carl Jung o la psicología individual de Alfred Adler), otras se han originando en corrientes diferentes, y a veces opuestas (transaccional, interaccional, conductual, bio-energética, cognitivo-conductual, etc.). Gran parte de estas escuelas responden al trabajo teórico-clínico de un autor y suelen extinguirse con su fallecimiento, pero, aún así, el número de corrientes y escuelas psicoterpéuticas continua siendo excesivo para poder compararlas en su teoría y práctica sin una ardua investigación. A quien le interese el tema, puede consultar el index de la Federación Española de Asociaciones Psicoterpéuticas (FEAP), donde encontrará una gran cantidad de asociaciones en actividad en España que responden a diferentes concepciones, en otros países, como Estados Unidos o Francia, existen aún más corrientes sin implantación en el nuestro. En este breve trabajo me limitaré a mencionar aquellas corrientes que, a mi entender, más han desarrollado el trabajo con pacientes límites.



La Psicoterapia Cognitivo – Conductual, que recoge aportes de la reflexología pavloviana pero integrándolos en un modelo más amplio de la consciencia y de la conducta, es la que está más en boga en estos momentos. Su diferencia esencial con el psicoanálisis (incluso con la psicoterapia breve de orientación analítica), simplificando mucho, reside en que, mientras éste analiza, en conjunto con el paciente, los conflictos intra-psíquicos (y ciertos pensamientos que, por decirlo de alguna manera, permanecen coagulados en el funcionamiento psíquico), partiendo de que la conducta y la personalidad son manifestaciones externas de esta problemática y que, por lo tanto, el paciente podrá modificarlos con relativa independencia y libertad si hace consciente las causas que los originan; la psicoterapia cognitivo-confuctual se propone modificar los esquemas mentales dis-funcionales y el comportamiento del paciente. mediante técnicas de aprendizaje para desarrollar habilidades específicas .



También son importantes los desarrollos de la psicoterpia interaccional (o escuela de Palo Alto), sobre todo en relación al trabajo con la familia.



Sería absurdo pretender que quien padece el trastorno, o sus seres más próximos, profundicen en el conocimiento de las diferentes alternativas al punto de realizar una elección fundada y consciente (o sea: con real conocimiento de lo que se está eligiendo, y no basada en un prejuicio), por lo que es inevitable que tengan que depositar su confianza en el saber del psicoterapeuta de su elección. Por eso, me parece conveniente que se realice una o varias entrevistas personales con el psicoterapeuta antes de tomar un compromiso que será conveniente sostener en el tiempo (sin prejuzgar la duración, generalmente imprevisible, de una psicoterapia, conviene aclarar de entrada que las técnicas de psicoterapia breve se han demostrado ineficaces en los casos a los que nos estamos refiriendo). Estas entrevistas deberían servir no tanto para juzgar los conceptos teóricos o las técnicas clínicas de tal o cual terapeuta (porque ¿cómo podría evaluarlos quien carece del conocimiento suficiente?, ¿cómo podría un lego, en un breve intercambio, valorar aquello que al profesional le ha llevado años de estudio y trabajo), sino para ver si se establece la confianza mutua entre terapeuta y paciente indispensable para que el trabajo sea fructífero.



Madrid, 6 de septiembre de 2.001



CIE 10, Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades: Trastornos Mentales y del Comportamiento, Meditor, Madrid, 1992.



DSM-IV®, Guía de uso, Masson, Barcelona, 1997.



Otto Fenichel, Teoría Psicoanalítica de las neurosis, Barcelona, Paidós, 1984.



Harold Searles, El esfuerzo por volver loco al otro, Nueva York, 1965.



Élizabeth Roudinesco y Michel Plon, Diccionario de psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 1998.



http://usuarios.discapnet.es/border/tlpmarin.htm

sábado, 16 de julio de 2011

La Sensibilidad


Ser sensible es un concepto polisémico, lleno de connotaciones. A nivel denotativo dice la RAE:

1. f. Facultad de sentir, propia de los seres animados.
2. f. Propensión natural del hombre a dejarse llevar de los afectos de compasión, humanidad y ternura.
3. f. Cualidad de las cosas sensibles.
4. f. Grado o medida de la eficacia de ciertos aparatos científicos, ópticos, etc.
5. f. Capacidad de respuesta a muy pequeñas excitaciones, estímulos o causas.

En un sentido subjetivo, la sensibilidad pasa a formar parte del sujeto tras un filtro de los sentidos, una interpretación de la realidad, una construcción de significado y también de estímulos internos que provocan una reacción psicofísica.
Se suele hablar de persona sensible como aquella que se emociona con frecuencia. El espectro es más amplio, una persona sensible es aquella que puede llorar leyendo un libro, viendo una película o hablando de un determinado tema. Se utiliza también el vocablo sensibilizado para designar aquella propiedad según la cual la persona tiene un área en la cual es especialmente sensible. Por ejemplo hablar de la soledad para alguien que se siente sola o vacía. Existe cierto desafecto por esta cuestión en muchos espacios, incluidos los espacios de salud mental, por citar un ejemplo: una enfermera de un hospital consultó al psiquiatra de planta por un problema de alcoholismo y éste, al terminar la visita, le dijo que le acercara ya que era del hospital la siguiente historia clínica. Puede parecer un detalle sin demasiada importancia pero este tipo de actitudes no dan buena cuenta de lo que se puede encontrar en una atención con cuidado y sensibilidad.
Para ello hay que disfrutar del trabajo, dejarse sorprender por los matices de la psique y el alma de la persona y tratar los temas con sensibilidad, es decir con una atención que acompañe cómplice al entrevistado, más aún en patologías donde la sensibilidad está a flor de piel.
Una muestra que no es mítica es la historia de producciones artísticas de personas con problemas psicológicos, desde la literatura, la arquitectura, la escultura y la pintura. Se requiere cierta cuota de sensibilidad para conectar con los productos imaginarios de uno mismo y del otro, bien diferente es la habilidad para transmitirlo, que tiene que ver con el talento, la práctica y el oficio.

El ángel caído

Fuiste un ángel caído

un reducto de alma maltrecha

comenzaste una dura batalla

tú eras tu rival

y ahora que descansas

eres capaz de deleitarte con los rayos del Sol

un sendero con vericuetos insospechados

una forma de no vida

pero tu fuerza te sacará de ése y otros apuros

porque tu alma existe revoloteando

por los senderos andados y te acompañará

plácidamente en los que quedan por andar.
Rodrigo Córdoba Sanz
http://www.youtube.com/watch?v=Qzk4SJRFjpI&feature=related






















viernes, 15 de julio de 2011

Sobre un comentario

Al hilo de un comentario me planteo estas preguntas con ustedes que voy a tratar de responder brevemente, recalcando que para que un diagnóstico sea fiable se requieren datos de su psicobiografía, de cómo se ha ido forjando el carácter y del vínculo con los padres. Los estudios, los trabajos, los pensamientos, los sentimientos, los anhelos y otras muchas cuestiones que son fundamentales para conocer de verdad a una persona.
El comentarista hacía referencia a su blog y propone un diagnóstico multiaxial del DSM para una mujer que evita coger el teléfono y otros contactos sociales.
Hay que decir que el diagnóstico de fobia social y el de trastorno de evitación se solapan, el segundo hace mención a una manera de ser que empieza a finales de la adolescencia y principios de la edad adulta. El primero es más trasnsversal como el de fobia específica, donde aparece un claro desencadenante que provoca la conducta de evitación y ansiedad.
Siempre he propuesto hacer diagnósticos que no tengan porqué entrar en los parámetros del DSM, excepto informes psicológicos pertinentes, creo que una explicación a la persona de los componentes psicodinámicos y descriptivos en un lenguaje claro es más revelador y profundo. Esta es mi manera de pensar.

jueves, 14 de julio de 2011

Mediadores del duelo. Worden

Cómo era la persona.
Se si quiere predecir cómo responderá alguien a una pérdida, se tiene que saber algo del fallecido. El parentesco identifica quién era la persona fallecida y su relación con la persona superviviente. Esta relación puede ser la de cónyuge, hijo, padre, hermano, otro pariente, hermano, amigo, amante, etcétera. Por un abuelo que muere por causas naturales el duelo será diferente a la de un hermano.

La naturaleza del apego.
No sólo se necesita saber quién era la persona, sino también cuál era la naturaleza del apego, el tipo de vínculo.
a)La fuerza del apego. Es casi axiomático que la ansiedad del duelo está determinada por la intensidad del amor. La reacción emocional aumentará  su gravedad proporcionalmente a la intesidad de la relación afectiva.
b)La seguridad del apego. ¿Cómo era de necesario el fallecido en la sensación de bienestar del superviviente?Si el superviviente necesitaba a la persona perdida para su sentido de autoestima será más difícil. Para muchos, su seguridad y sus necesidades  de estima las cubre la pareja y cuando ésta muere, las necesidades siguen siendo las mismas pero los recursos han desaparecido.
c)La ambivalencia en la relación. En cualquier relación íntima siempre hay cierto grado de ambivalencia, Básicamente se ama a la persona, pero también coexisten sentimientos negativos. La culpa que de deviene por la equivalencia con los sentimientos negativos complicará el duelo.
d)Los conflictos con el fallecido. Son también determinantes importantes de la respuesta ante un duelo, e influirán en la manera de abordar las tareas del duelo. Esto se refiere no sólo a los conflictos cercanos al momento de la muerte sino a una historia  de conflictos.
e)Relaciones de dependencia. Estas relaciones pueden influir en la adaptación de la persona a la muerte, sobre todo en cuestiones relacionadas con la tarea III. Si una persona dependía del difunto para la realización de diversas tareas cotidianas como pagar facturas, conducir, preparar las comidas, etrc., sus "adaptaciones externas" serán mayores  que las de una persona menos dependiente del difunto para estas actividades cotidianas.

miércoles, 13 de julio de 2011

Apuntes sobre el duelo

Una persona nunca olvida del todo al fallecido al que tanto valoraba en vida y nunca rechaza totalmente su rememoración. Nunca podemos eliminar a aquellos que han estado cerca de nosotros, de nuestra propia historia, excepto mediante actos psíquicos que hieren nuestra propia identidad.

Volkan continúa diciendo que el duelo acaba cuando la persona ya no necesita reactivar el recuerdo del fallecido con una intensidad exagerada en el curso de la vida diaria.
Schucter y Zisook escriben:

La disponibilidad de un superviviente para empezar nuevas relaciones depende no de "renunciar" al cónyuge muerto sino de encontrarle un lugar apropiado en su vida psicológica, un lugar que es importante pero que deja un espacio para los demás.(Schuhter y Zisook, 1986, pág. 117)

martes, 12 de julio de 2011

Elisabeth Kúbler-Ross

Como pueden haberse dado cuenta Elisabeth Kúbler-Ross, que ha escrito unos libros con un enfoque espiritual y científico trabajó primero con psicóticos y después con moribundos, he leído y escuchado lo que dice de ellos. Fue una mujer de un gran corazón, de una excelente calidad humana, quizás excesivamente idealista en el marco de la ciencia rígida y el materialismo. Pero ha transmitido esperanzas a muchos con su legado.
Ha escrito varios libros, uno de ellos cuando estaba a punto de fallecer, reflexionando sobre la vida y la muerte, circunstancia que le da un valor añadido al escribir desde su piel, desde su alma. Ella le da un gran valor a lo espiritual, reivindica que en los tratamientos se queda por fuera la dimensión espiritual para centrarse en internalizaciones intelectuales vía interpretación o propuestas técnicas sin una ligazón que facilite el insight emocional. Trató de darles un lugar distinto a los psicóticos, a las personas con enfermedades llamadas crónicas y luchó por transmitir ese legado. Tuvo y tiene más de 20 doctor honoris causa en distintas universidades del mundo. Fue un referente, una transformadora, una revolucionaria. Creo que no merece críticas, ni tan siquiera en la manera de divulgar las tareas del duelo, ya que ella pensaba, podemos deducir que ese proceso no se da en etapas sino que es un esquema para pensar de tipo didáctico.
A mí me conmueve su interés por la muerte y ese capullo que libera un alma permanente, así como el trabajo con psicóticos. Como ejemplo, ella cita en uno de sus libros, creo recordar que en "La muerte: un amanecer", que una persona diagnosticada de esquizofrenia le dijo que veía en una mancha en la pared algo en particular, ella sólo le pudo decir con honestidad, tú lo ves pero yo no puedo verlo. Es un cambio de perspectiva de la psiquiatría, que penaliza el síntoma y lo apaga para la "normalización" y "adaptación" del sujeto a la realidad. Pero pocos se preocupan de ese malestar subjetivo, biográfico en muchos casos, que le ha conducido a la enfermedad. Tampoco se suelen detener en las creencias religiosas o espirituales como factor motriz de la vida, de la esperanza, aunque sólo pueda parecer a priori que es una cuestión de "angustia existencial". Pensar en la continuidad de la vida ayudaba a esos pacientes que atendía Elisabeth y las largas horas de escucha en los hospitales le ayudó a un enriquecimiento mutuo y a plantearse muchas cosas que las personas qe no están cerca de ese tipo de dolor no pueden ver con nitidez, ella fue una persona lúcida, quizá demasiado revolucionaria para el establishment pero digna de estudiar y aprender de ella. También resulta un bálsamo para personas que han perdido un familiar.

Reportaje a Elisabeth Kübler-Ross




http://www.youtube.com/watch?v=7BgP5O20I5g
http://www.youtube.com/watch?v=gfpJmwyg13o&feature=related

“La opinión que las personas tienen de ti es un problema suyo no tuyo. Saber esto es muy importante. Si tenéis buena conciencia y hacéis vuestro trabajo con amor, se os denigrará, se os hará la vida imposible y diez años mas tarde os darán dieciocho títulos de doctor honoris causa por ese mismo trabajo. Así transcurre ahora mi vida.”




“Hemos estudiado veinte mil casos, a través del mundo entero, de personas que habían sido declaradas clínicamente muertas y que fueron llamadas de nuevo a la vida. Algunas se despertaron naturalmente, otras solo después de una reanimación. Quisiera explicaros muy someramente lo que cada ser humano va a vivir en el momento de su muerte. Esta experiencia es general, independiente del hecho de que se sea aborigen de Australia, hindú, musulmán, creyente o ateo. Es independiente también de la edad o del nivel socioeconómico, puesto que se trata de un acontecimiento puramente humano, de la misma manera que lo es el proceso natural de un nacimiento. La experiencia de la muerte es casi idéntica a la del nacimiento.”



LA MUERTE, UN AMANECER (REFLEXIONES)



1.- La muerte física del ser humano es idéntica al abandono del capullo de seda por la mariposa.



2.- Desde el momento en que el capullo de seda se deteriora irreversiblemente, ya sea como consecuencia de un suicidio, de homicidio, infarto o enfermedades crónicas (no importa la forma), va a liberar a la mariposa, es decir, a vuestra alma.



3.- También es necesario que sepáis que si os acercáis al lecho de vuestro padre o madre moribundos, aunque estén ya en coma profundo, os oyen todo lo que les decís, y en ningún caso es tarde para expresar "lo siento", "te amo", u alguna otra cosa que queráis decirles. Nunca es demasiado tarde para pronunciar estas palabras, aunque sea después de la muerte, ya que las personas fallecidas siguen oyendo. Incluso en ese mismo momento podéis arreglar "asuntos pendientes", aunque estos se remonten a diez o veinte años atrás.



4.- Cuando se abandona el cuerpo se encuentra en una existencia en la cual el tiempo ya no cuenta, o simplemente ya no hay mas tiempo, del mismo modo en que tampoco podría hablarse de espacio y de distancia tal como los entendemos, puesto que en ese caso se trata de nociones terrenales. ningún ser humano puede morir solo, y no únicamente porque el muerto pueda visitar a cualquiera, sino también porque la gente que ha muerto antes que vosotros y a la que amasteis os espera siempre.



5.- La muerte no es más que un pasaje hacia otra forma de vida. Se han abandonado las formas físicas terrenales porque ya no se las necesita



6.- Después ya no es posible volver al cuerpo terrestre, pero de cualquier manera, cuando se ha visto la luz, ya no se quiere volver. Frente a esta luz, os dais cuenta por primera vez de lo que el hombre hubiera podido ser.



7.- Muchos preguntan: "¿Por que niños tan buenos deben morir?". La respuesta es sencillamente que esos niños han aprendido en poco tiempo lo que debían aprender.



8.- Dios es el amor incondicional. Después de esta "revisión" de vuestra vida, no será a Él a quien vosotros haréis responsable de vuestro destino. Os daréis cuenta de que erais vosotros mismos vuestros peores enemigos, puesto que ahora debéis de reprocharos el haber dejado pasar tantas ocasiones para crecer.



9.- Ningún moribundo os pedirá una inyección si lo cuidáis con amor y si le ayudáis a arreglar sus problemas pendientes.



10.- Si, hablando simbólicamente, llegáis a la vida como una piedra sin tallar depende de vosotros el que quede completamente deshecha y destruida o que resulte un reluciente diamante.



11.- Si vivís bien, no tenéis por que preocuparos sobre la muerte, aunque solo os quede un día de vida. El factor tiempo no juega mas que un papel insignificante y de todas maneras esta basado en una concepción elaborada por el hombre. Vivir bien quiere decir aprender a amar.



12.- Es necesario comprender que nada de lo que nos ocurre es negativo, y subrayo: absolutamente nada.



13.- Ser infeliz y sufrir es como forjar el hierro candente, es la ocasión que nos es dada para crecer y la única razón de nuestra existencia.



14.- En presencia de la luz, rodeados de compasión, de amor y comprensión, debemos revisar toda nuestra vida para evaluarla.



15.- Se crece si no se esconde la cabeza en la arena sino que se acepta el sufrimiento intentando comprenderlo, no como una maldición o un castigo, sino como un regalo hecho con un fin determinado.



16.- La muerte no es más que el abandono del cuerpo físico, de la misma manera que la mariposa deja su capullo de seda.



17.- La muerte es el paso a un nuevo estado de conciencia en el que se continúa experimentando, viendo, oyendo, comprendiendo, riendo, y en el que se tiene la posibilidad de seguir creciendo.



18.- En el momento de la transformación, nuestros guías espirituales, nuestros ángeles de la guarda y los seres queridos que se fueron antes que nosotros, estarán cerca y nos ayudarán.



19.- Somos culpables de haber destruido muchos dones de la naturaleza y de haber perdido toda espiritualidad. El único modo de aportar un cambio para el advenimiento del tiempo nuevo, consiste en que la tierra comience a temblar a fin de conmovernos y tomar conciencia.



20.- Sólo abriéndonos a la espiritualidad y perdiendo el miedo llegaréis a la comprensión y a revelaciones superiores.



21.- En el momento del nacimiento cada uno de nosotros ha recibido la chispa divina que procede de la fuente divina.



22.- El cuerpo físico no es más que una casa, un templo, el capullo de seda en el que vivimos durante un cierto tiempo hasta la transición que llamamos muerte. Cuando llega la muerte, abandonamos el capullo de seda y somos libres como una mariposa.



23.- Es importante saber que cada ser humano, desde el primer soplo hasta la transición que pone fin a su existencia terrestre, está rodeado de guías espirituales y de ángeles de la guarda que le esperan y le ayudan en el momento del paso al más allá.



24.- La energía espiritual no puede ser usada ni manipulada por el hombre. Existe en una esfera en la que la negatividad es imposible.



25.- En mi opinión, el sentido del sufrimiento es: todo sufrimiento genera crecimiento.



26.- Si alguien dudara de la grandeza de nuestro Creador, no tiene más que reflexionar en el genio que hace falta ser para crear millones de estructuras energéticas sin una sola repetición.



27.- En la medida en que nos acercamos a nuestra entidad interior, a nuestro yo espiritual, nos damos cuenta de cómo somos guiados por ésta, que es la nuestra y que representa nuestro yo omnisciente, esta parte inmortal que llamamos “mariposa”.

Duelo y Melancolía

Un fragmento del trabajo de Freud:

Duelo y Melancolía 1917 (1915). S. Freud*


«Trauer und Melancholie» Standard Edition. Ordenamiento de James Strachey



Nota introductoria





Tras servirnos del sueño como paradigma normal de las perturbaciones anímicas narcisistas, intentaremos ahora echar luz sobre la naturaleza de la melancolía comparándola con un afecto normal: el duelo. Pero esta vez tenemos que hacer por adelantado una confesión a fin de que no se sobrestimen nuestras conclusiones. La melancolía, cuya definición conceptual es fluctuante aun en la psiquiatría descriptiva, se presenta en múltiples formas clínicas cuya síntesis en una unidad no parece certificada; y de ellas, algunas sugieren afecciones más somáticas que psicógenas. Prescindiendo de las impresiones que se ofrecen a cualquier observador, nuestro material está restringido a un pequeño número de casos cuya naturaleza psicógena era indubitable. Por eso renunciamos de antemano a pretender validez universal para nuestras conclusiones y nos consolamos con esta reflexión: dados nuestros medios presentes de investigación, difícilmente podríamos hallar algo que no fuera típico, si no para una clase íntegra de afecciones, al menos para un grupo más pequeño de ellas.



La conjunción de melancolía y duelo parece justificada por el cuadro total de esos dos estados (ver nota). También son coincidentes las influencias de la vida que los ocasionan, toda vez que podemos discernirlas. El duelo es, por regla general, la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc. A raíz de idénticas influencias, en muchas personas se observa, en lugar de duelo, melancolía (y por eso sospechamos en ellas una disposición enfermiza). Cosa muy digna de notarse, además, es que a pesar de que el duelo trae consigo graves desviaciones de la conductanormal en la vida, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patológico ni remitirlo al médico para su tratamiento. Confiamos en que pasado cierto tiempo se lo superará, y juzgamos inoportuno y aun dañino perturbarlo.



La melancolía se singulariza en lo anímico por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. Este cuadro se aproxima a nuestra comprensión si consideramos que el duelo muestra los mismos rasgos, excepto uno; falta en él la perturbación del sentimiento de sí. Pero en todo lo demás es lo mismo. El duelo pesaroso, la reacción frente a la pérdida de una persona amada, contiene idéntico talante dolido, la pérdida del interés por el mundo exterior -en todo lo que no recuerde al muerto-, la pérdida de la capacidad de escoger algún nuevo objeto de amor -en remplazo, se diría, del llorado-, el extrañamiento respecto de cualquier trabajo productivo que no tenga relación con la memoria del muerto. Fácilmente se comprende que esta inhibición y este angostamiento del yo expresan una entrega incondicional al duelo que nada deja para otros propósitos y otros intereses. En verdad, si esta conducta no nos parece patológica, ello sólo se debe a que sabemos explicarla muy bien.



Aprobaremos también la comparación que llama «dolido» al talante del duelo. Es probable que su legitimidad nos parezca evidente cuando estemos en condiciones de caracterizar económicamente al dolor (ver nota).



Ahora bien, ¿en qué consiste el trabajo que el duelo opera? Creo que no es exagerado en absoluto imaginarlo del siguiente modo: El examen de realidad ha mostrado que el objeto amado ya no existe más, y de él emana ahora la exhortación de quitar toda libido de sus enlaces con ese objeto. A ello se opone una comprensible renuencia; universalmente se observa que el hombre no abandona de buen grado una posición libidinal, ni aun cuando su sustituto ya asoma. Esa renuencia puede alcanzar tal intensidad que produzca un extrañamiento de la realidad y una retención del objeto por vía de una psicosis alucinatoria de deseo (ver nota). Lo normal es que prevalezca el acatamiento a la realidad. Pero la orden que esta imparte no puede cumplirse enseguida. Se ejecuta pieza por pieza con un gran gasto de tiempo y de energía de investidura, y entretanto la existencia del objeto perdido continúa en lo psíquico. Cada uno de los recuerdos y cada una de las expectativas en que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en ellos se consuma el desasimiento de la libido (ver nota). ¿Por qué esa operación de compromiso, que es el ejecutar pieza por pieza la orden de la realidad, resulta tan extraordinariamente dolorosa? He ahí algo que no puede indicarse con facilidad en una fundamentación económica. Y lo notable es que nos parece natural este displacer doliente. Pero de hecho, una vez cumplido el trabajo del duelo el yo se vuelve otra vez libre y desinhibido (ver nota).



Apliquemos ahora a la melancolía lo que averiguamos en el duelo. En una serie de casos, es evidente que también ella puede ser reacción frente a la pérdida de un objeto amado; en otras ocasiones, puede reconocerse que esa pérdida es de naturaleza más ideal. El objeto tal vez no está realmente muerto, pero se perdió como objeto de amor (P. ej., el caso de una novia abandonada). Y en otras circunstancias nos creemos autorizados a suponer una pérdida así, pero no atinamos a discernir con precisión lo que se perdió, y con mayor razón podemos pensar que tampoco el enfermo puede apresar en su conciencia lo que ha perdido. Este caso podría presentarse aun siendo notoria para el enfermo la pérdida ocasionadora de la melancolía: cuando él sabe a quién perdió, pero no lo que perdió en él. Esto nos llevaría a referir de algún modo la melancolía a una pérdida de objeto sustraída de la conciencia, a diferencia del duelo, en el cual no hay nada inconciente en lo que atañe a la pérdida.



En el duelo hallamos que inhibición y falta de interés se esclarecían totalmente por el trabajo del duelo que absorbía al yo. En la melancolía la pérdida desconocida tendrá por consecuencia un trabajo interior semejante y será la responsable de la inhibición que le es característica. Sólo que la inhibición melancólica nos impresiona como algo enigmático porque no acertamos a ver lo que absorbe tan enteramente al enfermo. El melancólico nos muestra todavía algo que falta en el duelo: una extraordinaria rebaja en su sentimiento yoico {Ichgefühl}, un enorme empobrecimiento del yo. En el duelo, el mundo se ha hecho pobre y vacío; en la melancolía, eso le ocurre al yo mismo. El enfermo nos describe a su yo como indigno, estéril y moralmente despreciable; se hace reproches, se denigra y espera repulsión y castigo. Se humilla ante todos los demás y conmisera a cada uno de sus familiares por tener lazos con una persona tan indigna. No juzga que le ha sobrevenido una alteración, sino que extiende su autocrítica al pasado; asevera que nunca fue mejor. El cuadro de este delirio de insignificancia -predominantemente moral- se completa con el insomnio, la repulsa del alimento y un desfallecimiento, en extremo asombroso psicológicamente, de la pulsión que compele a todos los seres vivos a aferrarse a la vida.











Tanto en lo científico como en lo terapéutico sería infructuoso tratar de oponérsele al enfermo que promueve contra su yo tales querellas. Es que en algún sentido ha de tener razón y ha de pintar algo que es como a él le parece. No podemos menos que refrendar plenamente algunos de sus asertos. Es en realidad todo lo falto de interés, todo lo incapaz de amor y de trabajo que él dice. Pero esto es, según sabemos, secundario; es la consecuencia de ese trabajo interior que devora a su yo, un trabajo que desconocemos, comparable al del duelo. También en algunas otras de sus autoimputaciones nos parece que tiene razón y aun que capta la verdad con más claridad que otros, no melancólicos. Cuando en una autocrítica extremada se pinta como insignificantucho, egoísta, insincero, un hombre dependiente que sólo se afanó en ocultar las debilidades de su condición, quizás en nuestro fuero interno nos parezca que se acerca bastante al conocimiento de sí mismo y sólo nos intrigue la razón por la cual uno tendría que enfermarse para alcanzar una verdad así. Es que no hay duda; el que ha dado en apreciarse de esa manera y lo manifiesta ante otros -una apreciación que el príncipe Hamlet hizo de sí mismo y de sus prójimos-, ese está enfermo, ya diga la verdad o sea más o menos injusto consigo mismo. Tampoco es difícil notar que entre la medida de la autodenigración y su justificación real no hay, a juicio nuestro, correspondencia alguna. La mujer antes cabal, meritoria y penetrada de sus deberes, no hablará, en la melancolía, mejor de sí misma que otra en verdad inservible para todo, y aun quizá sea más proclive a enfermar de melancolía que esta otra de quien nada bueno sabríamos decir. Por último, tiene que resultarnos llamativo que el melancólico no se comporte en un todo como alguien que hace contrición de arrepentimiento y de autorreproche. Le falta (o al menos no es notable en él) la vergüenza en presencia de los otros, que sería la principal característica de este último estado. En el melancólico podría casi destacarse el rasgo opuesto, el de una acuciante franqueza que se complace en el desnudamiento de sí mismo.



Lo esencial no es, entonces, que el melancólico tenga razón en su penosa rebaja de sí mismo, hasta donde esa crítica coincide con el juicio de los otros. Más bien importa que esté describiendo correctamente su situación psicológica. Ha perdido el respeto por sí mismo y tendrá buenas razones para ello. Esto nos pone ante una contradicción que nos depara un enigma difícil de solucionar. Siguiendo la analogía con el duelo, deberíamos inferir que él ha sufrido una pérdida en el objeto; pero de sus declaraciones surge una pérdida en su yo.











Antes de abordar esta contradicción, detengámonos un momento en la mirada que esta afección, la melancolía, nos ha permitido echar en la constitución íntima del yo humano. Vemos que una parte del yo se contrapone a la otra, la aprecia críticamente, la toma por objeto, digamos. Y todas nuestras ulteriores observaciones corroborarán la sospecha de que la instancia crítica escindida del yo en este caso podría probar su autonomía también en otras situaciones. Hallaremos en la realidad fundamento para separar esa instancia del resto del yo. Lo que aquí se nos da a conocer es la instancia que usualmente se llama conciencia moral; junto con la censura de la conciencia y con el examen de realidad la contaremos entre las grandes instituciones del yo (ver nota), y en algún lugar hallaremos también las pruebas de que puede enfermarse ella sola. El cuadro nosológico de la melancolía destaca el desagrado moral con el propio yo por encima de otras tachas: quebranto físico, fealdad, debilidad, inferioridad social, rara vez son objeto de esa apreciación que el enfermo hace de sí mismo; sólo el empobrecimiento ocupa un lugar privilegiado entre sus temores o aseveraciones.



Una observación nada difícil de obtener nos lleva ahora a esclarecer la contradicción antes presentada [al final del penúltimo párrafo]. Si con tenacidad se presta oídos a las querellas que el paciente se dirige, llega un momento en que no es posible sustraerse a la impresión de que las más fuertes de ellas se adecuan muy poco a su propia persona y muchas veces, con levísimas modificaciones, se ajustan a otra persona a quien el enfermo ama, ha amado a amaría.



Y tan pronto se indaga el asunto, él corrobora esta conjetura. Así, se tiene en la mano la clave del cuadro clínico si se disciernen los autorreproches como reproches contra un objeto de amor, que desde este han rebotado sobre el yo propio.



La mujer que conmisera en voz alta a su marido por estar atado a una mujer de tan nulas prendas quiere quejarse, en verdad, de la falta de valía de él, en cualquier sentido que se la entienda. No es mucha maravilla que entre los autorreproches revertidos haya diseminados algunos genuinos; pudieron abrirse paso porque ayudan a encubrir a los otros y a imposibilitar el conocimiento de la situación, y aun provienen de los pros y contras que se sopesaron en la disputa de amor que culminó en su pérdida. También la conducta de los enfermos se hace ahora mucho más comprensible. Sus quejas {KIagen} son realmente querellas {Anklagen}, en el viejo sentido del término. Ellos no se avergüenzan ni se ocultan: todo eso rebajante que dicen de sí mismos en el fondo lo dicen de otro. Y bien lejos están de dar pruebas frente a quienes los rodean de esa postración y esa sumisión, las únicas actitudes que convendrían a personas tan indignas; más bien son martirizadores en grado extremo, se muestran siempre como afrentados y como sí hubieran sido objeto de una gran injusticia. Todo esto es posible exclusivamente porque las reacciones de su conducta provienen siempre de la constelación anímica de la revuelta, que después, por virtud de un cierto proceso, fueron trasportadas a la contrición melancólica.



Ahora bien, no hay dificultad alguna en reconstruir este proceso. Hubo una elección de objeto, una ligadura de la libido a una persona determinada; por obra de una afrenta real o un desengaño de parte de la persona amada sobrevino un sacudimiento de ese vínculo de objeto. El resultado no fue el normal, que habría sido un quite de la libido de ese objeto y su desplazamiento a uno nuevo, sino otro distinto, que para producirse parece requerir varias condiciones. La investidura de objeto resultó poco resistente, fue cancelada, pero la libido libre no se desplazó a otro objeto sino que se retiró sobre el yo. Pero ahí no encontró un uso cualquiera, sino que sirvió para establecer una identificación del yo con el objeto resignado. La sombra del objeto cayó sobre el yo, quien, en lo sucesivo, pudo ser juzgado por una instancia particular como un objeto, como el objeto abandonado. De esa manera, la pérdida del objeto hubo de mudarse en una pérdida del yo, y el conflicto entre el yo y la persona amada, en una bipartición entre el yo crítico y el yo alterado por identificación.











Hay algo que se colige inmediatamente de las premisas y resultados de tal proceso. Tiene que haber existido, por un lado, una fuerte fijación en el objeto de amor y, por el otro y en contradicción a ello, una escasa resistencia de la investidura de objeto. Según una certera observación de Otto Rank, esta contradicción parece exigir que la elección de objeto se haya cumplido sobre una base narcisista, de tal suerte que la investidura de objeto pueda regresar al narcisismo si tropieza con dificultades. La identificación narcisista con el objeto se convierte entonces en el sustituto de la investidura de amor, lo cual trae por resultado que el vínculo de amor no deba resignarse a pesar del conflicto con la persona amada. Un sustituto así del amor de objeto por identificación es un mecanismo importante para las afecciones narcisistas; hace poco tiempo Karl Landauer ha podido descubrirlo en el proceso de curación de una esquizofrenia ( 1914). Desde luego, corresponde a la regresión desde un tipo de elección de objeto al narcisismo originario. En otro lugar hemos consignado que la identificación es la etapa previa de la elección de objeto y es el primer modo, ambivalente en su expresión, como el yo distingue a un objeto. Querría incorporárselo, en verdad, por la vía de la devoración, de acuerdo con la fase oral o canibálica del desarrollo libidinal (ver nota). A esa trabazón reconduce Abraham, con pleno derecho, la repulsa de los alimentos que se presenta en la forma grave del estado melancólico (ver nota).



La inferencia que la teoría pide, a saber, que en todo o en parte la disposición a contraer melancolía se remite al predominio del tipo narcisista de elección de objeto, desdichadamente aún no ha sido confirmada por la investigación. En las frases iniciales de este estudio confesé que el material empírico en que se basa es insuficiente para garantizar nuestras pretensiones. Si pudiéramos suponer que la observación concuerda con las deducciones que hemos hecho, no vacilaríamos en incluir dentro de la característica de la melancolía la regresión desde la investidura de objeto hasta la fase oral de la libido que pertenece todavía al narcisismo. Tampoco son raras en las neurosis de trasferencia identificaciones con el objeto, y aun constituyen un conocido mecanismo de la formación de síntoma, sobre todo en el caso de la histeria. Pero tenemos derecho a diferenciar la identificación narcisista de la histérica porque en la primera se resigna la investidura de objeto, mientras que en la segunda esta persiste y exterioriza un efecto que habitualmente está circunscrito a ciertas acciones e inervaciones singulares. De cualquier modo, también en las neurosis de trasferencia la identificación expresa una comunidad que puede significar amor. La identificación narcisista es la más originaria, y nos abre la comprensión de la histérica, menos estudiada (ver nota).



Por tanto, la melancolía toma prestados una parte de sus caracteres al duelo, y la otra parte a la regresión desde la elección narcisista de objeto hasta el narcisismo. Por un lado, como el duelo, es reacción frente a la pérdida real del objeto de amor, pero además depende de una condición que falta al duelo normal o lo convierte, toda vez que se presenta, en un duelo patológico. La pérdida del objeto de amor es una ocasión privilegiada para que campee y salga a la luz la ambivalencia de los vínculos de amor (ver nota). Y por eso, cuando preexiste la disposición a la neurosis obsesiva, el conflicto de ambivalencia presta al duelo una conformación patológica y lo compele a exteriorizarse en la forma de unos autorreproches, a saber, que uno mismo es culpable de la pérdida del objeto de amor, vale decir, que la quiso. En esas depresiones de cuño obsesivo tras la muerte de personas amadas se nos pone por delante eso que el conflicto de ambivalencia opera por sí solo cuando no es acompañado por el recogimiento regresivo de la libido. Las ocasiones de la melancolía rebasan las más de las veces el claro acontecimiento de la pérdida por causa de muerte y abarcan todas las situaciones de afrenta, de menosprecio y de desengaño en virtud de las cuales puede instilarse en el vínculo una oposición entre amor y odio o reforzarse una ambivalencia preexistente. Este conflicto de ambivalencia, de origen más bien externo unas veces, más bien constitucional otras, no ha de pasarse por alto entre las premisas de la melancolía. Si el amor por el objeto -ese amor que no puede resignarse al par que el objeto mismo es resignado- se refugia en la identificación narcisista, el odio se ensaña con ese objeto sustitutivo insultándolo, denigrándolo, haciéndolo sufrir y ganando en este sufrimiento una satisfacción sádica. Ese automartirio de la melancolía, inequívocamente gozoso, importa, en un todo como el fenómeno paralelo de la neurosis obsesiva, la satisfacción de tendencias sádicas y de tendencias al odio que recaen sobre un objeto y por la vía indicada han experimentado una vuelta hacia la persona propia. En ambas afecciones suelen lograr los enfermos, por el rodeo de la autopunición, desquitarse de los objetos originarios y martirizar a sus amores por intermedio de su condición de enfermos, tras haberse entregado a la enfermedad a fin de no tener que mostrarles su hostilidad directamente. Y por cierto, la persona que provocó la perturbación afectiva del enfermo y a la cual apunta su ponerse enfermo se hallará por lo común en su ambiente más inmediato. Así, la investidura de amor del melancólico en relación con su objeto ha experimentado un destino doble; en una parte ha regresado a la identificación, pero, en otra parte, bajo la influencia del conflicto de ambivalencia, fue trasladada hacia atrás, hacia la etapa del sadismo más próxima a ese conflicto.











Sólo este sadismo nos revela el enigma de la inclinación al suicidio por la cual la melancolía se vuelve tan interesante y... peligrosa. Hemos individualizado como el estado primordial del que parte la vida pulsional un amor tan enorme del yo por sí mismo, y en la angustia que sobreviene a consecuencia de una amenaza a la vida vemos liberarse un monto tan gigantesco de libido narcisista, que no entendemos que ese yo pueda avenirse a su autodestrucción. Desde hace mucho sabíamos que ningún neurótico registra propósitos de suicidio que no vuelva sobre sí mismo a partir del impulso de matar a otro, pero no comprendíamos el juego de fuerzas por el cual un propósito así pueda ponerse en obra. Ahora el análisis de la melancolía nos enseña que el yo sólo puede darse muerte si en virtud del retroceso de la investidura de objeto puede tratarse a sí mismo como un objeto, si le es permitido dirigir contra sí mismo esa hostilidad que recae sobre un objeto y subroga la reacción originaria del yo hacia objetos del mundo exterior. Así, en la regresión desde la elección narcisista de objeto, este último fue por cierto cancelado, pero probó ser más poderoso que el yo mismo. En las dos situaciones contrapuestas del enamoramiento más extremo y del suicidio, el yo, aunque por caminos enteramente diversos, es sojuzgado por el objeto (ver nota).



Además, respecto de uno de los caracteres llamativos de la melancolía, el predominio de la angustia de empobrecimiento, es sugerente admitir que deriva del erotismo anal arrancado de sus conexiones y mudado en sentido regresivo.



La melancolía nos plantea todavía otras preguntas cuya respuesta se nos escapa en parte. La mancomuna al duelo este rasgo: pasado cierto tiempo desaparece sin dejar tras sí graves secuelas registrables. Con relación a aquel nos enteramos de que se necesita tiempo para ejecutar detalle por detalle la orden que dimana del examen de realidad; y cumplido ese trabajo, el yo ha liberado su libido del objeto perdido. Un trabajo análogo podemos suponer que ocupa al yo durante la melancolía; aquí como allí nos falta la comprensión económica del proceso. El insomnio de la melancolía es sin duda testimonio de la pertinacia de ese estado, de la imposibilidad de efectuar el recogimiento general de las investiduras que el dormir requiere. El complejo melancólico se comporta como una herida abierta, atrae hacia sí desde todas partes energías de investidura (que en las neurosis de trasferencia hemos llamado « contra investiduras » ) y vacía al yo hasta el empobrecimiento total; es fácil que se muestre resistente contra el deseo de dormir del yo. Un factor probablemente somático, que no ha de declararse psicógeno, es el alivio que por regla general recibe ese estado al atardecer. Estas elucidaciones plantean un interrogante: si una pérdida del yo sin miramiento por el objeto (una afrenta del yo puramente narcisista) no basta para producir el cuadro de la melancolía, y si un empobrecimiento de la libido yoica, provocado directamente por toxinas, no puede generar ciertas formas de la afección.



La peculiaridad más notable de la melancolía, y la más menesterosa de esclarecimiento, es su tendencia a volverse del revés en la manía, un estado que presenta los síntomas opuestos. Según se sabe, no toda melancolía tiene ese destino. Muchos casos trascurren con recidivas periódicas, y en los intervalos no se advierte tonalidad alguna de manía, o se la advierte sólo en muy escasa medida. Otros casos muestran esa alternancia regular de fases melancólicas y maníacas que ha llevado a diferenciar la insania cíclica. Estaríamos tentados de no considerar estos casos como psicógenos si no fuera porque el trabajo psicoanalítico ha permitido resolver la génesis de muchos de ellos, así como influirlos en sentido terapéutico. Por tanto, no sólo es lícito, sino hasta obligatorio, extender un esclarecimiento analítico de la melancolía también a la manía.



No puedo prometer que ese intento se logre plenamente. Es que no va más allá de la posibilidad de una primera orientación. Aquí se nos ofrecen dos puntos de apoyo: el primero es una impresión psicoanalítica, y el otro, se estaría autorizado a decir, una experiencia económica general. La impresión, formulada ya por varios investigadores psicoanalíticos, es esta: la manía no tiene un contenido diverso de la melancolía, y ambas afecciones pugnan con el mismo «complejo», al que el yo probablemente sucumbe en la melancolía, mientras que en la manía lo ha dominado o lo ha hecho a un lado. El otro apoyo nos lo brinda la experiencia según la cual en todos los estados de alegría, júbilo o triunfo, que nos ofrecen el paradigma normal de la manía, puede reconocerse idéntica conjunción de condiciones económicas. En ellos entra en juego un influjo externo por el cual un gasto psíquico grande, mantenido por largo tiempo o realizado a modo de un hábito, se vuelve por fin superfluo, de suerte que queda disponible para múltiples aplicaciones y posibilidades de descarga. Por ejemplo: cuando una gran ganancia de dinero libera de pronto a un pobre diablo de la crónica preocupación por el pan de cada día, cuando una larga y laboriosa brega se ve coronada al fin por el éxito, cuando se llega a la situación de poder librarse de golpe de una coacción oprimente, de una disimulación arrastrada de antiguo, etc. Esas situaciones se caracterizan por el empinado talante, las marcas de una descarga del afecto jubiloso y una mayor presteza para emprender toda clase de acciones, tal como ocurre en la manía y en completa oposición a la depresión y a la inhibición propias de la melancolía. Podemos atrevernos a decir que la manía no es otra cosa que un triunfo así, sólo que en ella otra vez queda oculto para el yo eso que él ha vencido y sobre lo cual triunfa. A la borrachera alcohólica, que se incluye en la misma serie de estados, quizá se la pueda entender de idéntico modo (en la medida en que sea alegre); es probable que en ella se cancelen, por vía tóxica, unos gastos de represión. Los legos se inclinan a suponer que en tal complexión maníaca se está tan presto a moverse y a acometer empresas porque se tiene «brío». Desde luego, hemos de resolver ese falso enlace. Lo que ocurre es que en el interior de la vida anímica se ha cumplido la mencionada condición económica, y por eso se está de talante tan alegre, por un lado, y tan desinhibido en el obrar, por el otro.











Si ahora reunimos esas dos indicaciones, resulta lo siguiente: En la manía el yo tiene que haber vencido a la pérdida del objeto (o al duelo por la pérdida, o quizás al objeto mismo), y entonces queda disponible todo el monto de contrainvestidura que el sufrimiento dolido de la melancolía había atraído sobre sí desde el yo y había ligado. Cuando parte, voraz, a la búsqueda de nuevas investiduras de objeto, el maníaco nos demuestra también inequívocamente su emancipación del objeto que le hacía penar.



Este esclarecimiento suena verosímil, pero, en primer lugar, está todavía muy poco definido y, en segundo, hace añorar más preguntas y dudas nuevas que las que podemos nosotros responder. No queremos eludir su discusión, aun si no cabe esperar que a través de ella hallaremos el camino hacia la claridad.



En primer término: El duelo normal vence sin duda la pérdida del objeto y mientras persiste absorbe de igual modo todas las energías del yo. ¿Por qué después que trascurrió no se establece también en él, limitadamente, la condición económica para una fase de triunfo? Me resulta imposible responder a esa objeción de improviso. Ella nos hace notar que ni siquiera podemos decir cuáles son los medios económicos por los que el duelo consuma su tarea; pero quizá pueda valernos aquí una conjetura. Para cada uno de los recuerdos y de las situaciones de expectativa que muestran a la libido anudada con el objeto perdido, la realidad pronuncia su veredicto: El objeto ya no existe más; y el yo, preguntado, por así decir, si quiere compartir ese destino, se deja llevar por la suma de satisfacciones narcisistas que le da el estar con vida y desata su ligazón con el objeto aniquilado. Podemos imaginar que esa desatadura se cumple tan lentamente y tan paso a paso que, al terminar el trabajo, también se ha disipado el gasto que requería (ver nota).



Es tentador buscar desde esa conjetura sobre el trabajo del duelo el camino hacia una figuración del trabajo melancólico. Aquí nos ataja de entrada una incertidumbre. Hasta ahora apenas hemos considerado el punto de vista tópico en el caso de la melancolía, ni nos hemos preguntado por los sistemas psíquicos en el interior de los cuales y entre los cuales se cumple su trabajo. ¿Cuánto de los procesos psíquicos de la afección se juega todavía en las investiduras de objeto inconcientes que se resignaron, y cuánto dentro del yo, en el sustituto de ellas por identificación?



Se discurre de inmediato y con facilidad se consigna: la « representación (cosa) {Dingvorstellung} inconciente del objeto es abandonada por la libido». Pero en realidad esta representación se apoya en incontables representaciones singulares (sus huellas inconcientes), y la ejecución de ese quite de libido no puede ser un proceso instantáneo, sino, sin duda, como en el caso del duelo, un proceso lento que avanza poco a poco. ¿Comienza al mismo tiempo en varios lugares o implica alguna secuencia determinada? No es fácil discernirlo; en los análisis puede comprobarse a menudo que ora este, ora estotro recuerdo son activados, y que esas quejas monocordes, fatigantes por su monotonía, provienen empero en cada caso de una diversa raíz inconciente. Sí el objeto no tiene para el yo una importancia tan grande, una importancia reforzada por millares de lazos, tampoco es apto para causarle un duelo o una melancolía. Ese carácter, la ejecución pieza por pieza del desasimiento de la libido, es por tanto adscribible a la melancolía de igual modo que al duelo; probablemente se apoya en las mismas proporciones económicas y sirve a idénticas tendencias.



Pero la melancolía, como hemos llegado a saber, contiene algo más que el duelo normal. La relación con el objeto no es en ella simple; la complica el conflicto de ambivalencia. Esta es o bien constitucional, es decir, inherente a todo vínculo de amor de este yo, o nace precisamente de las vivencias que conllevan la amenaza de la pérdida del objeto. Por eso la melancolía puede surgir en una gama más vasta de ocasiones que el duelo, que por regla general sólo es desencadenado por la pérdida real, la muerte del objeto. En la melancolía se urde una multitud de batallas parciales por el objeto; en ellas se enfrentan el odio y el amor, el primero pugna por desatar la libido del objeto, y el otro por salvar del asalto esa posición libidinal. A estas batallas parciales no podemos situarlas en otro sistema que el Icc, el reino de las huellas mnémicas de cosa {sachliche Erinnerungspuren} (a diferencia de las investiduras de palabra). Ahí mismo se efectúan los intentos de desatadura en el duelo, pero en este caso nada impide que ¿ales procesos prosigan por el camino normal que atraviesa el Prcc hasta llegar a la conciencia. Este camino está bloqueado para el trabajo melancólico, quizás a consecuencia de una multiplicidad de causas o de la conjunción de estas. La ambivalencia constitucional pertenece en sí y por sí a lo reprimido, mientras que las vivencias traumáticas con el objeto pueden haber activado otro [material] reprimido. Así, de estas batallas de ambivalencia, todo se sustrae de la conciencia hasta que sobreviene el desenlace característico de la melancolía. Este consiste, como sabemos, en que la investidura libidinal amenazada abandona finalmente al objeto, pero sólo para retirarse al lugar del yo del cual había partido. De este modo el amor se sustrae de la cancelación por su huida al interior del yo. Tras esta regresión de la libido, el proceso puede devenir conciente y se representa {repräsentiert} ante la conciencia como un conflicto entre una parte del yo y la instancia crítica.











Por consiguiente, lo que la conciencia experimenta del trabajo melancólico no es la pieza esencial de este, ni aquello a lo cual podemos atribuir una influencia sobre la solución de la enfermedad. Vemos que el yo se menosprecia y se enfurece contra sí mismo, y no comprendemos más que el enfermo adónde lleva eso y cómo puede cambiarse. Es más bien a la pieza inconciente del trabajo a la que podemos« adscribir una operación tal; en efecto, no tardamos en discernir una analogía esencial entre el trabajo de la melancolía y el del duelo. Así como el duelo mueve al yo a renunciar al objeto declarándoselo muerto y ofreciéndole como premio el permanecer con vida, de igual modo cada batalla parcial de ambivalencia afloja la fijación de la libido al objeto desvalorizando este, rebajándolo; por así decir, también victimándolo. De esa manera se da la posibilidad de que el pleito {Prozess} se termine dentro del Icc, sea después que la furia se desahogó, sea después que se resignó el objeto por carente de valor. No vemos todavía cuál de estas dos posibilidades pone fin a la melancolía regularmente o con la mayor frecuencia, ni el modo en que esa terminación influye sobre la ulterior trayectoria del caso. Tal vez el yo pueda gozar de esta satisfacción: le es lícito reconocerse como el mejor, como superior al objeto.



Por más que aceptemos esta concepción del trabajo melancólico, ella no nos proporciona la explicación que buscábamos. Esperábamos derivar de la ambivalencia que reina en la afección melancólica la condición económica merced a la cual, una vez trascurrida aquella, sobreviene la manta; esa expectativa pudo apoyarse en analogías extraídas de otros diversos ámbitos, pero hay un hecho frente al cual debe inclinarse. De las tres premisas de la melancolía: pérdida del objeto, ambivalencia y regresión de la libido al yo, a las dos primeras las reencontramos en los reproches obsesivos tras acontecimientos de muerte. Ahí, sin duda alguna, es la ambivalencia el resorte del conflicto, y la observación muestra que, expirado este, no resta nada parecido al triunfo de una complexión maníaca. Nos vemos remitidos, pues, al tercer factor como el único eficaz. Aquella acumulación de investidura antes ligada que se libera al término del trabajo melancólico y posibilita la manía tiene que estar en trabazón estrecha con la regresión de la libido al narcisismo. El conflicto en el interior del yo, que la melancolía recibe a canje de la lucha por el objeto, tiene que operar a modo de una herida dolorosa que exige una contrainvestidura grande en extremo. Pero aquí, de nuevo, será oportuno detenernos y posponer el ulterior esclarecimiento de la manía hasta que hayamos obtenido una intelección sobre la naturaleza económica del dolor, primero del corporal, y después del anímico, su análogo (ver nota). Sabemos ya que la íntima trabazón en que se encuentran los intrincados problemas del alma nos fuerza a interrumpir, inconclusa, cada investigación, hasta que los resultados de otra puedan venir en su ayuda (ver nota).