PEACE

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Paz y Ciencia

miércoles, 29 de febrero de 2012

"Aflorismos"

"La decisión sobre mentira o verdad no la toma nadie por nosotros; la tomamos nosotros mismos, en el interior de nuestra conciencia"
"El cursi miente con todo su ser. Es una forma, la más inofensiva, de impostura"
"No habría arte si no estuviéramos necesitados de otras vías de conocimento distintas a las que usamos habitualmente"
"Planto un árbol y allí quedo yo. Hasta que alguien cometa el crimen de talarlo"
"Comprender a alguien no es ponerse en su lugar (no es posible ni siquiera en sentido figurado). Es descubrir las reglas que le hicieron comportarse de ese modo.

El amor, tantas nociones y tan inaprehensible

"El amor es el único juego en que los participantes no se quejan de falta de luz" Anónimo
"El amor es el triunfo de la imaginación sobre la inteligencia" H.L. Mencken.
"El amor es la felicidad temblorosa" Khalil Gibran
"El amor es lo que has pasado con alguien" James Thurber.
"El amor nos mantiene esperanzados, en cualquier situación, contra todo pronóstico" Lewis B. Smedes.
"El amor no sabe de leyes" John Lyly
"El amor no conoce su honda profundidad hasta el momento de la separación" Khalil Gibran.
"El amor se extiende a tu corazón y te hace grandepor dentro" Margaret Walker.
"El amor vive de amables pequeñeces" Theodore Fontane.

martes, 28 de febrero de 2012

Profundizar y Navegar

Los delirios de infidelidad, los celos, mal registrados en el DSM como celotipia no se pueden tratar con una terapia conductual. Eso sería como intentar quitar los pétalos de una rosa con una maza.
Este problema, siempre y cuando no sea un delirio, es decir no exista la certeza, y haya conexión con la realidad es un problema que remite al autoconcepto, a la identidad, a la autoestima.
Esto no es una cuestión que se pueda trabajar fácilmente en una psicoterapia cognitiva, puesto que no se trata de cambiar pensamientos para cambiar afectos o viceversa. Se trata de una cuestión más profunda. En esencia eso es lo que denunciaba Fernando Colina en el post anterior. El cómo se está cosificando el mundo "psi" llegando a tratar la superficie sin explorar las causas. Claro está que no podemos estar años y años explorando esas causas pero la persona tiene que entender porqué sufre y porqué su síntoma se manifiesta en un momento determinado. Muchas veces las personas que sufren problemas graves de autoestima han tenido una infancia complicada, ya no hablo de esa palabra mal empleada que es "trauma", sino de problemas con sus relaciones significativas. Fernando Colina trata de denunciar que hay que explorar más sesudamente al paciente y dejar al margen (a veces) la psicología y la psiquiatría académicas. Creo que lo mejor y más operativo es tener un enfoque integrador donde puedas trabajar con muchas técnicas distintas. El psicoanálisis entendido de una manera ortodoxa o cuasiortodoxa lo que hace es llegar a aburrir y dar la sensación de no avanzar. Se necesita feedback y ser un poco directivos en según que momentos. A mí personalmente no me gusta ser directivo pero creo que es bueno para el paciente serlo en según que momentos. Eso le proporciona también un cambio y una retroalimentanción. No nos rijamos por modelos rígidos.

Concepto de Psicosis

Toda psicosis es al mismo tiempo una neurosis, pero no toda neurosis es igualmente una psicosis.

Del libro de Fernando Colina: "Melancolía y Paranoía". Ed. Síntesis.

"Al igual que la física se cuestiona de continuo sobre la naturaleza de la materia, o las matemáticas lo hacen en torno a la noción de número, la psiquiatría vuelve una y otra vez a interrogarse sobre la condición de la psicosis, su objeto de estudio por excelencia. La pregunta es recurrente. ¿Qué cabe decir acerca de esta noción cuando la psicopatología está sometida a una simplificación ridícula, cuando ha perdido su inocencia y tiene que justificarse ante un filisteísmo creciente? ¿Qué podemos rescatar de la tradición psicopatológica ahora que hemos caído en la trampa de la evidencia y la objetividad, olvidando que conocer un síntoma no es reducirlo a lo simple sino desenvolver su complejidad? Si aceptamos con Ortega y Gasset que las ciencias humanas "no son una ciencia, sino, si se quiere, una incidencia, pues es poner las cosas y a sí mismo desnudos, en las puras carnes", el clínico debería estar más preocupado por indagar en el seno de la complejidad que por despejar lo evidente con tanta desesperación. El clínico debe de ser antes que nada, indecente."

El jefe del Servicio de Psiquitría del Hospital Río Hortega de Valladolid. Autor de "Escritos Psicóticos" (1996), "El Saber Delirante" (2001), "Deseo sobre deseo" (2006), "De locos, dioses, deseos y costumbres" (2007).
Con esta declaración trata de desenmascarar la superficialidad de la clínica actual, que ha ido pasando de lo profundo a lo sintomático. El sujeto tiene motivaciones, pensamientos, fantasías y un mundo interno que en el caso de los sujetos se confunde con el mundo externo y es verdaderamente interesante tratar este tipo de pacientes. Suelen ser verdaderamente inteligentes, a pesar de lo que se suele pensar, pero los síntomas negativos les deterioran cognitivamente. Tengo que irme.

lunes, 27 de febrero de 2012

"Aflorismos"

"Como los demás nos hacen, hay que estar con los mejores para que nos impidan ser peores".
"No soy; me hacen ser. Somos imaginados por los demás".
"Mi ciudad -mi tierra- es mi memoria. Por eso, sin proponérmelo, la amo como a mí mismo".
"¿De verdad es útil la hipocresía?"
"Hay que saber desde muy pronto qué es "triunfar". De lo contrario, tomamos por triunfo lo que tarde o temprano nos lleva al fracaso"
"También la desgracia tiene algo de positivo, pero hay que descubrirlo. Lo positivo de la desgracia nos protege de ser irremediablemente desgraciados."
Castilla del Pino: "Aflorismos".

Psicoterapia y Espiritualidad

Las personas sienten profundamente la religión y la espiritualidad. Sise muestran apasionadas en este ámbito, su deseo es cuanto menos tan ferviente como el deseo sexual. Si le tienen miedo, se obsesionan por temores intensos y omnipresentes. Si no son entendidas o respetadas, ello les duele en lo más hondo. Si se sienten atormentadas por dudas espirituales, su propia existencia parece estar en juego. Esta es la razó de que las preocupaciones espirituales sean tan importantes para la psicoterapia, con independencia de quelas abordemos explícitamente como tales.
Extraído del libro "Psicoterapia y Espiritualidad" de Agneta Schreus. Serendipity. Desclée de Brouwer
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En mi opinión la falta de valores espirituales, que no tienen porque ser religiosos es un obstáculo para tramitar según que problemas vitales. La existencia del individuo está acompañada de valores que no podemos "cosificar". Simplemente se escapan a datos, pruebas o evidencias científicas. Sabemos que quienes pasan por trances complicados acaban mostrando una "fe" especial y muy sólida y fuerte, la prueba es Victor Frankl:"El Hombre en busca de sentido". Creer no es creer en la institución eclesiástica o en un Dios estándar sino pensar que hay una dimensión que no podemos controlar ni manejar conscientemente, que puede recibir muchos nombres y que trasciende la naturaleza humana. Esto es lo que ha destruido la ciencia estricta de laboratorio. Hay que dar esperanza, es mensurable acaso la esperanza. Les dejo con estas breves líneas para que piensen, a mí los pacientes me han enseñado muchos credos, muchas formas de creer, muchas religiones y muchas formas de pensar. Creo que hay algo más que la Naturaleza y es el Espíritu, más allá de la psique tal y como está construida académicamente.

domingo, 26 de febrero de 2012

Medicamentos y Psicoterapia

Aquí expongo el enlace a dos webs, la primera es la de una psiquiatra, experta en deshabituación de benzodiacepinas. Ella explica el mecanismo de acción.


Este es el mecanismo químico.
Generalmente los médicos de atención primaria son los que prescriben estas medicaciones en primer término. Luego cabe la posibilidad de que psiquiatras privados receten al gusto del consumidor pudiendo provocar un consumo inmoderado y una adicción. Otra cuestión son los daños renales, de concentración, memoria y los problemas cuando existe patología dual (adicción y trastorno mental). Los efectos son verdaderamente aplastantes. Estos fármacos no se deben tomar durante mucho tiempo porque son yatrogénicos. Hhay que procurar emplear otras "armas" terapéuticas.
Para finalizar un tema del que podíamos hablar mucho tiempo decir que muchos psiquiatras se escudan en la medicación haciéndose pasar por psicoterapeutas y drogando a los pacientes. Por lo que el alivio sintomático es por la medicación no por la psicoterapia. Sean críticos y no idolatren/idealicen a nadie.

Información sobre benzodiacepinas

Dependencia con dosis terapéutica. La gente que se ha hecho adicta a las dosis terapéuticas de benzodiacepinas generalmente tiene varias de las siguientes características:

Consumen benzodiacepinas en dosis "terapéuticas" recetadas (generalmente dosis bajas) desde hace meses o años.

Poco a poco han empezado a "necesitar" benzodiacepinas para desempeñar sus actividades cotidianas normales.

Han seguido tomando benzodiacepinas a pesar de que haya desaparecido la indicación original que hizo que les fueran recetadas.

Tienen dificultades en dejar de tomar la droga, o en reducir la dosis a causa de síntomas de abstinencia.

Si están tomando benzodiacepinas de acción corta (Tabla 1) presentan síntomas de ansiedad entre una dosis y la otra, o sienten deseos poderosos de tomar la dosis siguiente.

Se dirigen al doctor en forma habitual para solicitar recetas para continuar el tratamiento.

Se vuelven ansiosos si no consiguen fácilmente tener a disposición la receta siguiente; también puede ser que lleven siempre las pastillas consigo y hasta que tomen una dosis adicional antes de un acontecimiento que les parece puede causar estrés o antes de dormir una noche en otra cama que no es la propia.

Puede ser que hayan aumentado la dosis con respecto a la que se les había recetado al principio.

Puede ser que padezcan de ansiedad, pánico, agorafobia, insomnio, depresión y de otros síntomas de tipo físico, que se van agravando a pesar de que sigan tomando benzodiacepinas.

Dependencia de dosis elevadas bajo receta. Hay una minoría de pacientes que empiezan a tomar benzodiacepinas con receta y que, a medida que pasa el tiempo, empiezan a "necesitar" dosis cada vez mayores. Al principio, puede ser que convenzan a su propio médico de aumentar la dosis, pero cuando llegan al límite máximo que ese doctor les puede recetar, puede ser que se dirijan a varios otros o incluso a hospitales para lograr obtener más de esos medicamentos que, en realidad, se están ellos mismos "auto-recetando". A veces, este grupo de personas combina este uso indebido de benzodiacepinas con el consumo excesivo de alcohol. Los pacientes que pertenecen a este grupo tienen la tendencia a ser extremadamente ansiosos, deprimidos y puede ser que tengan dificultades en la personalidad. Puede ser que presenten una historia de uso excesivo de alcohol o de otros tranquilizantes. Entre estos pacientes, no es típico el uso ilegal de drogas, pero puede ser que traten de conseguir benzodiacepinas "en la calle" si no pueden conseguirlas por otros medios.

Benzodiazepinas
Por ser las benzodiazepinas unas de las sustancias más usadas por el médico general y no psiquiatra cuando se enfrenta a tener que tratar trastornos emocionales, es necesario hacer algunas precisiones sobre el uso inadecuado de las mismas, sus ventajas e inconvenientes frente a otras sustancias alternativas.

La primera benzodiazepina (el clordiasepóxido) se descubrió a finales de 1955 por Stembach quien la sintetizó por primera vez, pero inicialmente el compuesto fue dejado de lado porque se creyó que era inerte; dos años más tarde, durante una limpieza de rutina de laboratorio, se analizaron unos cientos de miligramos de la sustancia y así se descubrió en forma inesperada sus efectos sedantes y miorelajantes, posteriormente el uso de dosis relativamente pequeñas de clordiasepóxido para domar una variedad de especies animales promovió su evaluación clínica para el alivio de la ansiedad en el hombre y de ahí en adelante su uso se extendió enormemente así como también se descubrieron varios grupos de dichas sustancias, algunas de las cuales se han ido descontinuando y han quedado otras entre nuevas y antiguas.

En razón de que son sustancias bastante efectivas en el control de la ansiedad, su uso se ha extendido enormemente y hoy son las benzodiazepinas uno de los fármacos más formulados por los médicos y más usados por los pacientes, pero también como son sustancias potencialmente adictivas (si no se usan adecuadamente), también se han convertido en uno de los fármacos de los cuales la gente (pacientes) más abusan, entendiéndose como el abuso el uso no formulado por el médico o el uso en dosis mayores y por más tiempo del que ha formulado el médico tratante. La adicción, es el principal inconveniente que tienen las benzodiazepinas, por lo cual su prescripción debe ser bastante cuidadosa especialmente por el médico general y no psiquiatra, quien por no estar familiarizados con el uso de estos medicamentos pueden inducir una adicción, lo cual le va a traer al paciente más perjuicios que beneficios; de todas maneras es necesario aclarar de antemano que las benzodiazepinas o tranquilizantes menores son una buena alternativa en el control de la ansiedad, y hoy por hoy siguen siendo insustituibles como sustancias efectivas en los trastornos de ansiedad, sólo es necesario darles un manejo adecuado.

Con mucha frecuencia se puede advertir que el médico general y no psiquiatra, aunque con muy buena intención y por la necesidad de enfrentar en su consultorio patologías de tipo psiquiátricos los cuales no son del ámbito de su competencia, hacen un uso inadecuado de las benzodiazepinas; pero antes es necesario recordar que en forma práctica las benzodiazepinas según su uso, se dividen en dos grandes grupos:

Grupo hipnótico o inductor del sueño
Grupo anisiolítico o tranquilizante
En el primer grupo hipnótico están los siguientes: Midazolam, Brotizolam, Triazolam, Flunitrazepan, Estazolam; el Zopiclone y Clonazepam).

En el segundo grupo están: Bromazepam, Diazepam, Lorarepam, el Alprazolam y el Clobazam.

El Clonazepan que está en primer grupo se utiliza también como anticonvulsivante; los del primer grupo o hipnóticos deben usarse solo con este propósito (inducir al sueño) ya que como ansiolítico o tranquilizante no es bueno y a su vez las del segundo grupo deben utilizarse solo como ansiolíticos aunque éstas sí pueden inducir el sueño con facilidad, pero no son tan específicas como las primeras para este fin.

Por otra parte en cuanto a la clasificación por vida media de eliminación las benzodiazepinas se dividen en tres grupos:

Las de acción ultracorta cuya vida media de eliminación sanguínea está entre 2 y 5 horas; entre estas están el Triazolam, el Midazolam y el Brotizolam, los cuales se prefieren por su eliminación más rápida y por tanto menos persistente de efectos secundarios, así mismo el tiempo de iniciación de su acción es más rápida y se prefieren por tal razón como inductores del sueño.
Los de acción corta e inmediata, cuya ida media de eliminación está entre 4 y 16 horas, entre estas están el Lorazepam, Bromazepam y el Alprazolam.
El grupo de acción prolongada cuya vida media de eliminación está entre 5 y 31 horas; en este último están el Clobazam, Diazepam y el Flunitrazepam; estos son los que sus efectos secundarios duran más tiempo debido a su tiempo de eliminación. Todas las benzodiazepinas son potencialmente adictivas, existen algunas diferencias en cuanto a dicho potencial, siendo las más fácilmente adictivas en orden descendente, el Lorazepam, el Alprozolam, la mayoría de hipnóticos y por último el Diazepam, el Clobazam y el Bromazepam, estos tres últimos son los más seguros en este aspecto, por lo tanto se pueden usar durante un tiempo más prolongado sin tanto riesgo de crear adicción, desde luego siempre y cuando se les de un uso adecuado.
Los usos inadecuados más frecuentemente observados son:

Dar benzodiazepinas como única alternativa y por tiempo indefinido en los trastornos depresivos.
Tratar los trastornos de ansiedad sólo con benzodiazepinas con bastante potencial adictivo en los trastornos del sueño.
Usar benzodiazepinas en trastornos psicofisiológicos en forma crónica, e ininterrumpida como coadyuvante, sin ofrecer al tiempo otras alternativas terapéuticas (psicoterapias).
Algunas recomendaciones que se pueden dar con base en la experiencia clínica son las siguientes:

No use solo benzodiazepinas como única alternativa en el tratamiento de los trastornos de ansiedad a pacientes con estos trastornos además del ansiolítico se les deben ofrecer la psicoterapia y métodos conductuales del control de la ansiedad.
No use benzodiazepinas en lo posible en menores de edad. Este uso debe quedar sólo en manos del especialista.
Las benzodiazepinas están contraindicadas en personas con problemas actuales o previos de adicción a drogas o alcohol.
Las benzodiazepinas empeoran la depresión, no las use como única alternativa terapéutica, la depresión se debe tratar con antidepresivos y psicoterapias.
Advierta siempre al paciente que no debe ingerir licor cuando esté tomando benzodiazepinas o cualquier otro medicamento psicotrópico.
Para los trastornos del sueño utilice preferiblemente los inductores del sueño y dentro de estos los de vida corta y ultracorta, su uso debe ser por corto tiempo.
En los trastornos del sueño no utilice como única alternativa los inductores de éste, se deben combinar con métodos conductuales, higiene del sueño y psicoterapia.
En personas mayores de 60 años, utilice dosis menores que en personas más jóvenes, aproximadamente entre 1/3 y la mitad de la dosis.
Si tiene que usar benzodiazepinas utilice en lo posible las que son más seguras en cuanto al potencial de producir adicción (diazepam, bromazepam y clobazam) y en cuanto a tiempo no las use más allá de los cuatro meses continuos y menos aún si se dan como única alternativa terapéutica.
Evite utilizar cualquier benzodiazepina en personas con personalidad dependiente o con características hipocondriacas.
Si usted no tiene la suficiente experiencia en el uso de las benzodiazepinas, utilice mejor las buspironas que son más seguras aunque menos efectivas para la ansiedad.
Las benzodiazepinas producen también efectos secundarios como somnolencia, letargo, depresión, confusión, y desorientación; también pueden producir deterioro de la memoria cuando se utilizan en forma crónica.
Cuando sea indispensable usar benzodiazepinas prescríbalas en dosis bajas y cuando las vaya a retirar hágalo en forma progresiva y no abruptamente.
Una nueva familia de medicamentos son los hipnóticos no benzodiazepínicos. Entre ellos se incluye zaleplón, zolpidem y zopiclona.

Benzodiacepinas

Web de interés sobre la dependencia de las benzodiacepinas:
http://www.benzo.org.uk/espman/bzcha01.htm#24 (en castellano)
http://rubenbrizuela.es.tripod.com/benzodiazepinas.htm
Artículos en revistas científicas:
Substance addiction, comorbidity, and central nervous transmitter systems
Author(s): Wedekind, D (Wedekind, D.)1; Havemann-Reinecke, U (Havemann-Reinecke, U.)1

Source: NERVENHEILKUNDE Volume: 28 Issue: 8 Pages: 509-+ Published: 2009
Times Cited: 1 (from Web of Science)

Cited References: 29 [ view related records ]

Abstract: Comorbid psychiatric disorders are a common finding in substance addicted subjects. They have an enormous impact on treatment costs, course and restriction in quality of life. Data from our research group are presented which, according to recent scientific literature, demonstrate a high prevalence of psychiatric morbidity in alcohol-, opioid-, and nicotine-addicted individuals, before all of anxiety- and affective disorders. Seen from a different point of view a high prevalence of harmful substance use can be observed in patients with anxiety disorders or with borderline personality disorder. Substances abused are mostly alcohol and benzodiazepines. These findings may be related to possible dysfunctions of distinct central nervous transmitter systems.

Anxiety disorders: neurobiological mechanismis and pharmacotherapeutic approch
Author(s): Provenzano, G (Provenzano, Giuseppa)1

Source: ACTA MEDICA MEDITERRANEA Volume: 24 Issue: 2 Pages: 105-108 Published: 2008
Times Cited: 0 (from Web of Science)
Cited References: 10 [ view related records ] Citation Map

Abstract: Anxiety disorders are one of the most frequent diseases in the clinical practice and represent a further risk factor for several internal diseases which they often coexist with. Stress is one of the most frequent causes of anxiety disorders. A typical stress response activates the hypothalamus - pituitary - adrenal axis (HPA) and increases the brain levels of cortisol, noradrenalin and serotonin, that stimulate several cortical, subcortical and limbic areas.

In anxiety disorders there is an impairment of the negative feedback of HPA axis, a reduction of several serotonergic receptor subtypes, and an alteration of the serotonin synaptic transporter, probably genetically determined. A short-term treatment with benzodiazepines (BDZs) is the best option for the initial control of symptoms of anxiety disorders. The BDZs potentiate the inhibitory response of the GABA receptor complex, and this action reduces noradrenalin and serotonin release, in particular in the mesolimbic and mesocortical areas. Chronic treatment with BDZs is not recommended because of the onset of tolerance, addiction and withdrawal.

Currently, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) and serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors (SNRI) are the first-line therapy for the long-term treatment of post-traumatic stress disorders. The therapeutic effect of SSRI and SNRI seems to be the result of presynaptic 5-HTIA down-regulation, increased synthesis of allopregnanolone and growth stimulation of new neurons. The adverse effects of SSRI and SNRI are most intense at beginning of the treatment, but they disappear rather swiftly. At the beginning of treatment it is useful to associate these drugs with BDZs, in order to improve the patient's compliance.

Withdrawing Benzodiazepines in Primary Care
Lader, Malcolm; Tylee, Andre; Donoghue, John. CNS Drugs 23. 1 (2009): 19-34.
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The use of benzodiazepine anxiolytics and hypnotics continues to excite controversy. Views differ from expert to expert and from country to country as to the extent of the problem, or even whether long-term benzodiazepine use actually constitutes a problem. The adverse effects of these drugs have been extensively documented and their effectiveness is being increasingly questioned. Discontinuation is usually beneficial as it is followed by improved psychomotor and cognitive functioning, particularly in the elderly. The potential for dependence and addiction have also become more apparent. The licensing of SSRIs for anxiety disorders has widened the prescribers' therapeutic choices (although this group of medications also have their own adverse effects). Melatonin agonists show promise in some forms of insomnia. Accordingly, it is now even more imperative that long-term benzodiazepine users be reviewed with respect to possible discontinuation. Strategies for discontinuation start with primary-care practitioners, who are still the main prescribers.This review sets out the stratagems that have been evaluated, concentrating on those of a pharmacological nature. Simple interventions include basic monitoring of repeat prescriptions and assessment by the doctor. Even a letter from the primary-care practitioner pointing out the continuing usage of benzodiazepines and questioning their need can result in reduction or cessation of use. Pharmacists also have a role to play in monitoring the use of benzodiazepines, although mobilizing their assistance is not yet routine. Such stratagems can avoid the use of specialist back-up services such as psychiatrists, home care, and addiction and alcohol misuse treatment facilities.Pharmacological interventions for benzodiazepine dependence have been reviewed in detail in a recent Cochrane review, but only eight studies proved adequate for analysis. Carbamazepine was the only drug that appeared to have any useful adjunctive properties for assisting in the discontinuation of benzodiazepines but the available data are insufficient for recommendations to be made regarding its use. Antidepressants can help if the patient is depressed before withdrawal or develops a depressive syndrome during withdrawal. The clearest strategy was to taper the medication; abrupt cessation can only be justified if a very serious adverse effect supervenes during treatment. No clear evidence suggests the optimum rate of tapering, and schedules vary from 4 weeks to several years. Our recommendation is to aim for withdrawal in <6 months, otherwise the withdrawal process can become the morbid focus of the patient's existence. Substitution of diazepam for another benzodiazepine can be helpful, at least logistically, as diazepam is available in a liquid formulation.Psychological interventions range from simple support through counselling to expert cognitive-behavioural therapy (CBT). Group therapy may be helpful as it at least provides support from other patients. The value of counselling is not established and it can be quite time consuming. CBT needs to be administered by fully trained and experienced personnel but seems effective, particularly in obviating relapse.The outcome of successful withdrawal is gratifying, both in terms of improved functioning and abstinence from the benzodiazepine usage. Economic benefits also ensue.Some of the principles of withdrawing benzodiazepines are listed. Antidepressants may be helpful, as may some symptomatic remedies. Care must be taken not to substitute one drug dependence problem for the original one.

viernes, 24 de febrero de 2012

Patología Dual

Cuando coexiste una o varias adicciones y uno o varios trastornos mentales hablamos de patología dual. En este tipo de casos hay que recurrir a un profesional que realice la psicoterapia y un apoyo farmacológico. A veces el problema puede ser precisamente los propios fármacos. Cuando se prescriben según que fármacos, por ejemplo benzodiacepinas, sustancias muy adictivas, esto puede llevar a la tolerancia y a la adicción a esa sustancia. Es decir, tomar cada vez más sustancia. Del mismo modo, puede pasar con el alcohol, con la cocaina, con el cannabis o con otros tóxicos menos "populares". Desde aquí animo a que las personas que tomen bonzodiacepinas sigan las indicaciones del médico y no se automediquen en ningún caso.
He atendido a una mujer que se automedica con su médico de atención primaria y duerme hasta la hora de comer, por lo que por la mañana está KO si me permiten decirlo así.
Además hay que decir que esta sustancia deprime el Sistema Nervioso Central y que se toma durante muchos años puede llevar a un deterioro. Así que los fármacos mal utilizados también pueden dar problemas. Por ello muchos compañeros psiquiatras no prescriben estos fármacos o lo hacen de forma muy racional. Porque si existe un problema de ansiedad, o de impulsividad, o de depresión la persona puede querer no levantarse de la cama y estar sedada como el caso que comentaba arriba.
Creo que es una forma descriptiva de explicar lo que es la patología dual.
Pasen buen fin de semana.

Fobias

Según el manual de diagnostico de los trastornos mentales (DSM-IV), las fobias son consideradas dentro de los “Trastornos de ansiedad”.Se involucra también a otras categorizaciones, pero específicamente se enmarca la mayor parte de la casúistica dentro de “Crisis de angustia”, “Agarofobia”, “Trastornos de angustia”, “Fobia específica”y “Fobia Social”. Caracteriza básicamante a la fobia como la aparición de una crisis de angustia desencadenada por el objeto o situación fobígena.




El manual define a la “Fobia específica” como el “temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (...) la exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia (...) las situaciones fóbicas se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar”. Dice también que los comportamientos de evitación interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales, académicas o sociales o bien provocan un malestar clínicamente significativo. Además el DSM-IV especifica el tipo de fobia específica, ya sea animal, ambiental, situacional (entre otras).

Puede estar referida a situaciones bien definidas o frente a objetos que no son en sí mismos generalmente peligrosos los cuales son evitados de un modo sistemático o afrontados con gran temor. Cabe aclarar que la angustia y la ansiedad no se alivian por saber que otras personas no consideran dicha situación como peligrosa o amenazante, o que el temor resulta desproporcionado.



Cabe destacar algunas fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas, etc. Estas fobias suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta. El grado de incapacidad funcional que producen depende de lo posible que resulte para el enfermo evitar la situación fóbica. El temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede en la agorafobia.

Desde el punto de vista fenomenológico a diferencia de lo que sucede en la agorafobia y en las fobias sociales, están ausentes otros trastornos o patologías. Los temores a enfermedades específicas tales como el cáncer, cardiopatías o infecciones venéreas, deben clasificarse en trastorno hipocondriaco a menos que hagan referencia a las situaciones específicas en las que pudiera contraerse la enfermedad. Tampoco deben considerarse fobias cuando la convicción de enfermedad adquiriese una intensidad delirante.



La “crisis de angustia” es definida como un trastorno que puede ser provocado una fobia específica. Se caracteriza como: “...aparición temporal o aislada de miedo o malestar intensos”. Considera el DSM-IV que suele acompañarse de algunas de las siguientes manifestaciones somáticas: palpitaciones, elevación de la frecuencia cardiaca, sudoración, temblores, sensación de ahogo o de atragantarse, opresión o malestar torácico, nauseas, inestabilidad, mareos, escalofríos, sofocaciones, hormigueo, entumecimiento, que no pueden explicarse por el consumo de sustancias o por la presencia de otros trastornos mentales.



El manual describe otros tipos de fobias, destacándose por un lado La agarofobia (ansiedad de encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil. Los temores suelen estar relacionados con situaciones características, y que para evitar la angustia se limita o evitan el número de situaciones, circunstancia que suele apaciguarse en presencia de otra persona conocida). Se hace mención específica a la “fobia social”(“temor acusado o persistente a situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás).

La Agorafobia se conoce fundamentalmente por el temor a los espacios abiertos, como así también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes (incluyendo comercios con muchos clientes, centros públicos en los que circulan gran cantidad de personas, etc.). Este cuadro se enmarca conjuntamente con la idea de dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). Fenomenológicamente es común un rasgo característico consistente en una manifiesta vivencia de la falta de una salida inmediata del lugar donde se encuentre. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Suele ser progresivo, llegando a incapacitar seriamente a quién padece de esta psicopatología.



Perspectiva psicoanalítica

La fobia es una formación defensiva que transforma la angustia en miedo, concentrándose el sujeto en un objeto específico. Según J. Lacan, esta defensa se pone en evidencia frente a la estructural falla simbólica de la función paterna (no del padre). La intervención clínica del psicoanálisis no apunta a desensibilizar al sujeto ni a explicarle las causas de sus padecimientos, sino que intenta brindar un espacio de análisis para abordar las significaciones anudadas al objeto fobígeno.

El psicoanálisis aborda también la fobia como histeria de angustia (para diferenciarla de la histeria de conversión) pero no deja de referirse simplemente al término fobia. Así desconfía de las terapéuticas que intentan agrupar a las personas según los objetos fobígenos (trenes, aviones, perros, altura, comidas, etc) sino que considera a la fobia como un síntoma estructural.

Psicoterapia Integrativa

Tener fundamentos y conocimientos precisos sobre psicoanálisis es fundamental.
No obstante es un encuadre que no todos los pacientes pueden soportar, los silencios, las interpretaciones, son momentos de tensión que a veces hacen reaccionar al paciente con una risa tensa. Además el trabajo del análisis tiene sus tiempos, después de un determinado tiempo, el psicoanálisis puede resultar repetitivo y monocorde si el paciente no es un buen candidato al análisis siguiendo lo que dice Etchegoyen. Los pacientes que acuden después de estar con otros profesionales o con reticencias, o con problemas de personalidad o adicciones, por citar unos pocos ejemplos, necesitan un trabajo un poco mñas integrador, sin olvidar el encuadre analítico pero con un modelo algo más flexible donde el paciente se sienta cómodo y sienta que el trabajo es útil. Esto es fundamental. Puede ser que para el paciente una sesión sea muy valiosa y para el terapeuta no o viceversa. Que el terapeuta se equivoque debe de evitarse intentando que haya un feedback y haciendo una terapia en la que el terapeuta no renuncie a su modelo y a su forma de ser pero también hay que adaptarse a las necesidades del paciente como tantas veces dijo el psicoanalista (tildado de humanista) Winnicott.
Hay que aprender de los pacientes y no tener un modelo rígido, rindiendo homenaje a ciertos referentes, hay que ser firme y flexible.

Canción Clásica de Revolver

El vídeo primero y luego la letra: http://youtu.be/b8MPCizj9M4

Odio la ensalada de verano y las luces amarillas que alumbran el extrarradio
No soporto las tulipas de las lámparas que anidan en las mesitas de noche cada cuarto
Odio las neveras donde nunca hay nada aparte agua del grifo en botellas de cocacola
No soporto a la gentuza que tiene perro en invierno y en verano va a la calle porque sobra
Odio a los violentos que golpean encubiertos por la ley a sus familias en sus casas
No soporto los mosquitos ni las ratas y el olor a sucio del que no se lava
Odio al que se juega sin escrúpulo ninguno su sueldo en una máquina del bar
No soporto a los que acuden los domingos a la iglesia y luego el lunes son peor que Satanás

No me gustan las cadenas ni los lazos no me gustan las fronteras ni visados
No me gustan los anzuelos ni las balas ni la ley sin la justicia en el que manda
Qué le voy a hacer si con razón o sin razón
Aunque tú me des la vuelta tengo el mismo corazón
Qué le voy a hacer si con razón o sin razón
Y aunque tú me des la vuelta tengo el mismo corazón

No soporto a los que dicen la letra con sangre entra con la sangre yo no pienso negociar
Odio a los torturadores pistoleros y asesinos les deseo cien años de soledad
No soporto a los que hablan siempre a gritos por el móvil nada más aterrizar el avión
Odio a los gallitos de gimnasio porque siempre desprecian mi sudor

No me gusta que me obliguen sin brindarme explicaciones de porqué si o porqué no
No me gusta ni que humillen a los toros ni la caza con hurón
Qué le voy a hacer si con razón o sin razón
Aunque tú me des la vuelta tengo el mismo corazón
Qué le voy a hacer si con razón o sin razón
Y aunque tú me des la vuelta tengo el mismo corazón

No soporto a los ases del volante que a volar a dos cuarenta le llaman su factor riesgo
Me parecen reprimidos y egoístas porque exponen mi pellejo y tu pellejo
No soporto a los perros de la guerra porque se corren disparando su cañón
Odio a los discjockeys asesinos porque siempre me joden la canción

No me gustan las cadenas ni los lazos no me gustan las fronteras ni visados
No me gustan los anzuelos ni las balas ni la ley sin la justicia en el que manda
Qué le voy a hacer si con razón o sin razón
Aunque tú me des la vuelta tengo el mismo corazón
Qué le voy a hacer si con razón o sin razón
Y aunque tú me des la vuelta tengo el mismo corazón

Citas sobre el amor

"En una persona el amor nunca es total. Siempre hay espacio para que crezca". Leo Buscaglia.
"El amor no es amor hasta que el amor es vulnerable" Theodore Roethke
"Sin romance el amor es sólo un concepto vacío. El es lo que mantiene el amor vivo". Gregory J.P. Godek
"El amor no es olo algo que se siente, es algo que se hace". David Wilkerson.
"El amor no se rige según la razón". Molière
"El amor es la preocupación activa por la vida y el crecimiento de lo que amamamos" Erich Fromm
"El amor es el mejor rejuvenecedor de la vida" Pablo Picasso
"El amor es la única enfermedad que te hace sentir mejor" Sam Shepard
"El amor no es solamente querer, es sobre todo comprender" Françoise Sagan
"El amor es lo único efectivo contra la muerte" Maureen Duffy

La Salud es un Todo

En el año 2008 la New Economics Foundation fue comisionada por el UK Government’s Foresight Project on Mental Capital and Well-being con el objetivo de identificar un conjunto de acciones basadas en la evidencia para mejorar el bienestar a través de acciones que las personas pudieran desarrollar en su vida cotidiana. Con esa perspectiva el Observatorio de Salud en Asturias ha adaptado un material informativo y divulgativo sobre 5 aspectos claves que podemos tener en cuenta, a nivel individual y a nivel comunitario, para mejorar la salud. Estos son los 5 aspectos claves para mejorar la salud:



· Estilos de vida saludables (evitar tabaco, alcohol y drogas, alimentarse adecuadamente, hacer un buen uso del sistema sanitario, dormir bien)


· Participar en la Comunidad. Muchas personas no pueden tomar decisiones saludables debido a sus condiciones de vida. Pensar sobre ello y actuar. Reflexionar en grupo. Educar y crecer en democracia.


· Mantenerse activo. Caminar, practicar deporte, bailar, moverse. Buscar algo que se adapte a tus posibilidades y con lo que te diviertas, canalizando tu energía y evitando el sedentarismo.


· Relacionarse y dejarse querer. Cultivar la amistad. Tener generosidad. Ayudar y dejarse ayudar. Abrazar a quienes quieres. Descubrir lo bueno de la risa. Ser positivos y centrarse en las cosas que te dan felicidad y bienestar. Conversar. Entender y ponerse en el lugar de otras personas.


· Disfrutar y aprender. Ser consciente, tener curiosidad, apreciar la belleza, saborear el momento, Disfrutar del viaje. No dejar de aprender algo nuevo cada día.

jueves, 23 de febrero de 2012

Pensamientos sobre el amor

"El amor lo pide todo y completamente y con razón". Ludwig Van Beethoven
"El amor no domina, cultiva". Johann Wolfgang von Goethe
"Amar es un verbo". ClareBoothe Luce
"El amor es todo lo que tenemos, la única manera de que cada uno pueda ayudar al otro". Eurípides.
"El amor y la vacuidad en nosotros son como el flujo y el flujo y el reflujo del mar". Khalil Gibran.
"El amor y los alimentos son igualmente vitales para nuestra cordura y supervivencia" Kuo Tsu
"El amor conquista todas las cosas, démosle paso al amor". Virgilio
"El amor es un fruto que madura en todas las estaciones y que se encuentra al alcance de todas las manos". Madre Teresa de Calcuta.

martes, 21 de febrero de 2012

Tormentas Afectivas en los pacientes Borderline

La gestión de las tormentas afectivas en la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes borderline
Publicado en la revista nº015
Autor: Kernberg, Otto
"The management of affect storms in the psychoanalytic psychotherapy of borderline patients'” fue publicado originariamente en el Journal of American Psychoanalytic Association, 51 (2), pp. 517-545. Copyright 2003, American Psychoanalytic Association. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.
Aperturas.org




Traducción: Marta González Baz

Supervisión: María Elena Boda






Las tormentas afectivas constituyen una complicación frecuente en el abordaje psicoanalítico de los pacientes borderline. Se exploran las características descriptivas, psicodinámicas y estructurales de estas tormentas y se describen las manifestaciones verbales, no verbales y contratransferenciales que permiten la formulación de interpretaciones bajo dichas condiciones, como lo son las intervenciones requeridas para mantener el marco del tratamiento como condición previa para el abordaje analítico. Se revisan las principales formulaciones teóricas relativas a la patología afectiva de los pacientes borderline y se relacionan con el enfoque interpretativo propuesto. Se examina un desarrollo aparentemente opuesto, la total ausencia de desarrollos emocionales en las sesiones y se explora su función defensiva de evitar las tormentas afectivas. El material de un caso clínico sirve para ilustrar el enfoque propuesto para estas tormentas, y se aporta una evidencia clínica para sustentar dicho enfoque, centrada en análisis sistemáticos de las relaciones de objeto primitivas internalizadas de estos pacientes en la transferencia, el uso del análisis de la contratransferencia sin comunicación contratransferencial con el paciente, y la restauración reiterada de la neutralidad técnica en aras de proteger el marco de tratamiento. La siguiente discusión se basa en la experiencia de tratar a los pacientes borderline con la terapia psicoanalítica a la que nos referimos como psicoterapia de foco transferencial, o PFT, que hemos desarrollado en el Instituto de Trastornos de la Personalidad de la Facultad de Medicina de la Universidad Cornell (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). La gestión de las tormentas afectivas en las sesiones con pacientes que presentan una organización borderline de la personalidad y regresión severa en la transferencia, nos enfrenta con dos situaciones aparentemente opuestas y sin embargo complementarias. La primera situación es aquella en la cual una tormenta afectiva abierta y visible explota en el escenario psicoanalítico, generalmente de un modo intensamente agresivo y demandante, pero también, en ocasiones, con lo que aparece superficialmente como un ataque sexualizado contra el terapeuta, cuyo carácternvasivo revela la condensación de elementos sexuales y agresivos. El paciente, bajo la influencia de tal experiencia afectiva intensa, es impulsado a la acción. Las capacidades de reflexión, comprensión cognitiva y comunicación verbal de los estados internos en general son prácticamente eliminadas. Así, el terapeuta debe depender principalmente de la observación de la comunicación no verbal y de la contratransferencia para evaluar y diagnosticar la naturaleza de la relación objetal cuya activación está dando lugar a la tormenta afectiva La conducta explosiva de algunos pacientes gravemente enfermos toma la forma de puesta en acto (enactment) de estallidos afectivos repetitivos y sistemáticos. Las comunicaciones verbales del paciente, sesión tras sesión, están salpicadas de afectos intensos que dominan momentáneamente el cuadro, para cambiar rápidamente a un tipo diferente de explosión afectiva. Bajo estas circunstancias se pone en acto una situación crónicamente caótica que puede transmitir la impresión de que el paciente siente cada una de las afirmaciones del terapeuta como algo traumático: la disposición del paciente a sentirse traumatizado se pone en acto de forma constante y monótona sesión tras sesión.



La siguiente discusión se basa en la experiencia de tratar a los pacientes borderline con la terapia psicoanalítica a la que nos referimos como psicoterapia de foco transferencial, o PFT, que hemos desarrollado en el Instituto de Trastornos de la Personalidad de la Facultad de Medicina de la Universidad Cornell (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). La gestión de las tormentas afectivas en las sesiones con pacientes que presentan una organización borderline de la personalidad y regresión severa en la transferencia, nos enfrenta con dos situaciones aparentemente opuestas y sin embargo complementarias. La primera situación es aquella en la cual una tormenta afectiva abierta y visible explota en el escenario psicoanalítico, generalmente de un modo intensamente agresivo y demandante, pero también, en ocasiones, con lo que aparece superficialmente como un ataque sexualizado contra el terapeuta, cuyo carácter invasivo revela la condensación de elementos sexuales y agresivos. El paciente, bajo la influencia de tal experiencia afectiva intensa, es impulsado a la acción. Las capacidades de reflexión, comprensión cognitiva y comunicación verbal de los estados internos en general son prácticamente eliminadas. Así, el terapeuta debe depender principalmente de la observación de la comunicación no verbal y de la contratransferencia para evaluar y diagnosticar la naturaleza de la relación objetal cuya activación está dando lugar a la tormenta afectiva.



La conducta explosiva de algunos pacientes gravemente enfermos toma la forma de puesta en acto (enactment) de estallidos afectivos repetitivos y sistemáticos. Las comunicaciones verbales del paciente, sesión tras sesión, están salpicadas de afectos intensos que dominan momentáneamente el cuadro, para cambiar rápidamente a un tipo diferente de explosión afectiva. Bajo estas circunstancias se pone en acto una situación crónicamente caótica que puede transmitir la impresión de que el paciente siente cada una de las afirmaciones del terapeuta como algo traumático: la disposición del paciente a sentirse traumatizado se pone en acto de forma constante y monótona sesión tras sesión.



La segunda situación parece casi lo contrario de estas flagrantes tormentas afectivas: es decir, largos periodos durante los cuales la conducta rígida y repetitiva del paciente, junto con la escasez de expresión afectiva (de hecho una monotonía aburridísima) impregna la sesión. El efecto sobre la interacción entre paciente y terapeuta durante tales periodos puede ser tan poderoso y amenazante como el de las tormentas manifiestas. El terapeuta puede sentirse aburrido hasta el punto de desesperarse, enfurecerse o sentir indiferencia, o al menos reconocer que se ha alcanzado un impasse. Hasta darse cuenta de que la información significativa aquí proviene de estas reacciones contratransferenciales y de la comunicación no verbal del paciente, el terapeuta puede intentar analizar e interpretar el escenario que está siendo representado mediante la conducta del paciente. Esto normalmente conduce a la emergencia sorprendente del afecto violento que había enmascarado la rígida monotonía, un afecto violento que a menudo se siente en primer lugar en la contratransferencia y que luego emerge rápidamente en la interacción terapéutica, una vez que la contratransferencia se utiliza para interpretar la transferencia.



Las tormentas afectivas y las defensas extremas contra ellas no están ni mucho menos omnipresentes en el tratamiento de los trastornos borderline de la personalidad. En la psicoterapia de la mayoría de los pacientes borderline, como en el tratamiento psicoanalítico de los pacientes neuróticos, generalmente podemos confiar en su descripción verbal de los estados subjetivos, con las asociaciones libres como el más importante canal de comunicación. Con el tiempo, siguiendo cuidadosamente la naturaleza cambiante de las comunicaciones de estos pacientes, descubrimos los temas dominantes afectivamente en su discurso, así como los derivados de conflictos inconscientes en el interjuego entre las operaciones defensivas, los derivados de los impulsos y las formaciones de compromiso. Generalmente somos capaces de diagnosticar la emergencia gradual y la consolidación de las relaciones objetales infantiles dominantes en la transferencia.



Naturalmente, la comunicación no verbal y la contratransferencia son canales importantes de comunicación en cualquier caso, pero en el tratamiento de los trastornos de personalidad con regresiones severas, transmiten mucha más información que el contenido de la comunicación verbal (Kernberg, 1984, 1992). Es típico de los pacientes borderline que la evaluación a largo plazo del curso de sus asociaciones libres no consiga aportar una imagen clara del conflicto inconsciente dominante en la transferencia. La comunicación de estos pacientes es fragmentada, y la disociación o la escisión, con la fragmentación de su mundo de relaciones objetales, se presenta como rápidas secuencias de fantasías verbalizadas y pone en marcha modos de relacionarse con el terapeuta que pueden cambiar de un momento a otro. Esta conducta caleidoscópica se basa en la activación dentro de la transferencia de relaciones objetales inconscientes cambiantes manifestadas como rápidos “intercambios” entre la representación del self y las representaciones objetales, mientras que las representaciones recíprocas del objeto o del self se proyectan sobre el terapeuta; otra posibilidad es que la disociación o escisión primitiva se manifieste como una disociación entre la comunicación verbal, la comunicación no verbal y la contratransferencia, determinando una experiencia confusa para el terapeuta aun cuando parezca haber una cierta continuidad del material verbal de la asociación libre. La disociación primitiva, por tanto, puede tomar la forma de comunicación verbal disociada o fragmentada y/o de disociación entre los variados canales de comunicación en la transferencia.



La experiencia nos ha enseñado que el mejor modo de explorar analíticamente el material de los pacientes es diagnosticar los desarrollos de la transferencia momento a momento (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). El terapeuta tiene que desempeñar un rol muy activo en esta rápida diagnosis y en las intervenciones interpretativas, prestando simultáneamente una estrecha atención a los tres canales de comunicación (verbal, no verbal y contratransferencial) y describiendo (para sí mismo/a) de un modo metafórico la relación objetal dominante activada en la transferencia. Esto permite al terapeuta evaluar gradualmente cuál es el par de relaciones objetales opuestas internalizado que está desempeñando la función de defensa y cuál representa la correspondiente configuración de impulso en la transferencia en un momento dado. El análisis de las disposiciones de la transferencia, que emergen y cambian rápidamente, va revelando un repertorio que generalmente es más bien reducido de relaciones objetales dominantes en la transferencia. Éstas pueden ir clasificándose en díadas de relaciones objetales que funcionan defensivamente y otras díadas con funciones impulsivas. Estas funciones pueden intercambiarse rápidamente, si bien permanece estable la dominancia del mismo par de díadas de relaciones objetales.



Por ejemplo, una paciente puede, en rápida sucesión, atacar al terapeuta, quejarse amargamente acerca de cómo está siendo tratada, criticar furiosamente la conducta del terapeuta y llorar en silencio, como si estuviera amargamente disgustada y deprimida por ser rechazada y acusada o maltratada injustamente. Lo que en un principio parecen cambios caóticos en la relación resulta ser la repetición sistemática de la relación entre un objeto persecutorio, amonestador y despectivo y un self rechazado, deprimido e impotente, en la que los roles se asignan y reasignan rápidamente al terapeuta y la paciente. Las inversiones de roles repiten una y otra vez la misma relación. Mientras tanto, se puede representar otra relación objetal con la misma pauta de inversión de roles, representando otro aspecto de la transferencia completamente disociado del primero. Por ejemplo, puede emerger una forma sexualizada de transferencia, en la que se acuse al terapeuta de que lo único que aporta al tratamiento es un interés lascivo, mientras que al momento siguiente la paciente puede mostrarse inequívocamente seductora. Aquí dominan en la transferencia dos conjuntos de díadas de relaciones objetales mutuamente escindidas, que pueden ser impulsivas o defensivas en la relación entre sí. La relación de estas díadas entre sí necesita ser gradualmente elaborada.



La explicación interpretativa de los significados inconscientes en el aquí y ahora de cada una de las relaciones objetales internas que se activan en la transferencia, con la clasificación gradual de las representaciones objetales provenientes del self y de los afectos dominantes vinculados a ellas, permite al terapeuta alcanzar el objetivo estratégico de integrar finalmente las relaciones objetales internalizadas escindidas, idealizadas y persecutorias. Esto no puede hacerse durante las tormentas afectivas severas.



Formulaciones teóricas



Varios autores se han ocupado de las implicaciones teóricas de estos fenómenos clínicos. El enfoque desarrollado en nuestro Instituto de Trastornos de la Personalidad, ya implícito en lo que he dicho hasta ahora, supone que, en la transferencia, se han activado las relaciones objetales primitivas disociadas internalizadas, divididas en relaciones idealizadas y persecutorias que en nuestra opinión necesitan ser clarificadas, confrontadas e interpretadas en términos de su representación del self, representación de objeto y dominancia afectiva. Este enfoque consiste en clasificar en primer lugar la relación objetal que domina en la transferencia; en segundo lugar en diagnosticar las representaciones de self y de objeto y su actuación o proyección recíproca en la transferencia en los segmentos persecutorios e idealizados; y, finalmente, en lograr la integración de estas transferencias mutuamente disociadas mediante la interpretación. La realización exitosa de estos importantes pasos estratégicos lleva finalmente a la integración del self del paciente (y su mundo interno de representaciones objetales) y, consecuentemente, a la resolución del síndrome de difusión de la identidad y al establecimiento de una identidad del yo normal. Este desarrollo también proporciona la atenuación y la maduración de los afectos del paciente, con un incremento concomitante del control cognitivo, la autorreflexión, el control de los impulsos y la tolerancia a la ansiedad y el desarrollo del potencial sublimatorio.



La atención continua a los desarrollos de la transferencia y la contratransferencia, la escisión implícita del terapeuta en una parte que se incluye en el lazo transferencia-contratransferencia, mientras que otra parte permanece como el “otro excluido” que lleva a cabo la tarea analítica simbólicamente y consolida así la relación triangular edípica a lo largo de representaciones diádicas regresivas, complementa este enfoque técnico. El enfoque es esencialmente analítico, en tanto que la transferencia es manejada por la interpretación; la neutralidad analítica se mantiene o se reestablece analíticamente cuando es necesario y se focaliza principalmente en el análisis de la transferencia más que en su gestión de apoyo.



Este enfoque, creo, es acorde con las principales corrientes de teorías de relaciones objetales, y refleja la integración de aspectos de los enfoques kleinianos, de la Escuela Británica Independiente y de la psicología del yo (Kernberg, 2001). Otras formulaciones teóricas, potencialmente alternativas pero complementarias en mi opinión, me parecen acordes con el enfoque global esbozado más arriba.



La teoría de Matte-Blanco del funcionamiento bi-lógico



Ignacio Matte-Blanco (1975, 1988) ha propuesto que el inconsciente trata a lo contrario de una relación como idéntico a la relación. En otras palabras, trata a las relaciones asimétricas como si fueran simétricas. Por ejemplo, dada la relación “John es el padre de Paul”, trata a la relación contraria “Paul es el hijo de John” como a “Paul es el padre de John”, es decir, como si fueran simétricas. Este principio de simetría se complementa por el principio de generalización. Para decirlo de un modo sencillo, Matte-Blanco sugiere que el inconsciente dinámico trata a una parte o segmento o a un miembro individual de un conjunto más amplio como equivalente al todo, lo que a su vez se considera como equivalente a cualquier conjunto más amplio al que pueda pertenecer. Las equivalencias que se derivan de este principio de generalización permiten a subconjuntos del conjunto general, que en realidad son profundamente dispares, ser tratados como lo mismo. Por ejemplo, si una habitación oscura representa la ausencia de la madre necesitada, la fantasía primitiva de un infante transforma la oscuridad en una madre mala, un principio general del cual puede considerarse un ejemplo concreto cualquier objeto negro. Así, las pupilas negras de los ojos de un extraño, o un perro negro, pueden inducir terror en el infante por significar una madre mala y frustrante.



La experiencia fusional que acompaña a la ira primitiva y a la excitación sexual, la experiencia del mundo entero como una fuerza hostil, invasora, destructiva bajo el dominio del odio primitivo, o el sentimiento de trascendencia o de unidad con el mundo que experimenta el individuo enamorado ilustra esta simetrización que bajo ciertas circunstancias, podríamos decir, perturba el pensamiento habitual del proceso secundario. Sin embargo, generalmente el pensamiento del proceso secundario respeta la asimetría y rechaza la generalización de los subconjuntos.



El aparato mental, según la visión de Matte-Blanco, funciona así como un sistema “bi-lógico”, alternando entre el pensamiento simétrico y el asimétrico. Las primeras experiencias afectivas entre la madre y el infante, especialmente aquellos estados afectivos máximos que expresan la rabia y la euforia primitivas, operan bajo los principios de simetría y generalización, y pueden considerarse, precisamente, como el punto de origen de las manifestaciones psíquicas de las pulsiones. Las experiencias afectivas cumbre se alternan con experiencias interaccionales bajo condiciones de afecto de bajo nivel desde el nacimiento, momento en el que se da un grado sorprendentemente alto de capacidad innata de diferenciación –es decir, de pensamiento asimétrico-. Desde este punto de vista, uno puede considerar que el pensamiento simétrico y el asimétrico operan de forma alterna desde el nacimiento, de ahí las variadas combinaciones de pensamiento simétrico y asimétrico bajo diferentes niveles evolutivos, activación afectiva y regresión.



La implicación de esta teoría es que lo que superficialmente parece una simple pérdida de la capacidad de pensamiento simbólico y control cognitivo durante las tormentas afectivas, representa la activación del pensamiento simétrico que refleja las capas inconscientes más profundas de la mente. De ahí que durante las tormentas afectivas intensas, pueda ser útil un foco en el tipo de lógica implicada en el pensamiento del paciente para analizar la relación objetal primitiva activada en esos momentos y las fantasías inconscientes emergentes aparentemente desdibujadas por la intensidad de la situación afectiva. La comprensión y la explicación interpretativa de la experiencia del paciente pueden facilitarse significativamente por la tolerancia del terapeuta y la utilización de una simetrización parcial de su experiencia afectiva en la contratransferencia y al comunicar las interpretaciones.



Las contribuciones kleinianas y de la Escuela Británica en general



Otra posición teórica acorde con nuestro enfoque es el análisis kleiniano de la dominancia de las operaciones defensivas primitivas, concretamente la identificación proyectiva, durante las regresiones de la transferencia. El resultado de la identificación proyectiva es inducir en el terapeuta la experiencia afectiva que el paciente no puede contener sino aferrándose a afectos poderosos (Klein, 1946, 1957). La función del terapeuta de transformar los “elementos beta” proyectados por el paciente en “elementos alfa” se lleva a cabo proveyendo al paciente, mediante la interpretación, de un “aparato para pensar” (Bion, 1967, 1970). Así, el terapeuta facilita la reintroyección por parte del paciente de lo que previamente era una experiencia psíquica no tolerada y proyectada.



El foco de los kleinianos contemporáneos sobre la “situación de transferencia total” (Spillius, 1988) es compatible con nuestro foco sobre la interpretación del contenido verbal, la conducta no verbal y la contratransferencia en una formulación integradora guiada por el análisis de las relaciones objetales internalizadas primitivas dominantes del paciente que se activan en la transferencia (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). Nuestro foco sobre el inconsciente en el aquí y ahora, antes de cualquier intento de reconstrucción genética, es acorde con el enfoque kleiniano contemporáneo y también con el acento que Joseph y Anne-Marie Sandler (1998) ponen en el análisis del “inconsciente presente” como una precondición para la elaboración analítica de la plantilla inconsciente que refleja el “inconsciente pasado”.



Otro enfoque teórico, de nuevo compatible con nuestro enfoque sobre el tratamiento de las tormentas afectivas en los pacientes borderline lo encontramos en los autores kleinianos y la escuela Británica Independiente que han descrito el aprisionamiento de un self traumatizado en un objeto sádico (Kohon, 1986; Rosenfeld, 1987, Spillius, 1988). Esta formulación propone la alternativa igualmente amenazante, en la fantasía inconsciente del paciente, de un aislamiento total defensivo del self con la absoluta incapacidad de cualquier contacto con un objeto. Bajo cualquiera de estas dos condiciones el paciente carece de una “piel” protectora que separe el self del no-self y que al mismo tiempo permita el contacto con un entorno humano.



Las formulaciones de André Green



La amenaza del aislamiento catastrófico y de la invasión que desdibuja los límites se solapa, al menos en parte, –me parece- con la conceptualización de André Green de la identificación del paciente con una “madre-muerta” (Green, 1993 a). Esta es una identificación en la cual el contacto con un objeto perdido, ambivalentemente odiado y amado, puede mantenerse sólo mediante la eliminación del funcionamiento mental del self en un vacío paralizante. En la formulación de Green, la capacidad de representación afectiva se destruye en este proceso y es reemplazada por una actuación violenta y/o una somatización. Esto representa, a un nivel metapsicológico, la dominancia abrumadora de la pulsión de muerte en términos de una “desobjetalización” destructiva y total.



Otro enfoque a las tormentas afectivas, desarrollado más recientemente por Green (2000), implica a la “posición fóbica central” de los pacientes borderline. Propone que existe en estos pacientes un miedo central a que se active una situación traumática, miedo que les fuerza a retirarse regresivamente de un contenido mental concreto o a anticipar defensivamente sus consecuencias, dejando al paciente en una actitud constante de necesidad de escapar de cualquier reconocimiento traumático de su experiencia psíquica. Bajo estas circunstancias, cualquier esfuerzo por parte del terapeuta para ayudar al paciente a ser consciente de esa experiencia psíquica se convertirá en un acontecimiento traumático en sí mismo. Aquí, la lucha contra la representación mental refleja no sólo el esfuerzo por evitar una relación objetal internalizada concreta, sino un esfuerzo general por eliminar la representación del conflicto mental. Así, los esfuerzos activos de un paciente por destruir la expresión representacional del conflicto pueden reflejar tanto una defensa general contra la activación de una situación traumática como una identificación inconsciente concreta con un objeto muerto o destructivo.



Yo creo que estas formulaciones son análogas a nuestros esfuerzos por clarificar la naturaleza de las transferencias más regresivas de pacientes cuya vida mental está dominada por el odio, es decir, por las relaciones objetales agresivamente determinadas típicas del síndrome del narcisismo maligno, donde sólo la destructividad mutua parece dotar de significado y proximidad y sólo quedan unos rastros muy reducidos del investimento libidinal.



Un enfoque de la psicología del yo



Desde la perspectiva de la psicología del yo, la hipótesis de Peter Fonagy de “mentalización” y “autorreflexión” (2000; Fonagy y Target, 2000) ha sugerido otra formulación de la naturaleza de las regresiones transferenciales severas en los pacientes borderline. En esencia, propone que en la relación infante-madre, la función materna normal incluye: su internalización empática de la experiencia del infante, su capacidad para formular dicha experiencia y transmitírsela al infante, indicándole al mismo tiempo la relación diferenciada que ella mantiene hacia la experiencia. Así, la comunicación materna incluye la clarificación de lo que está sucediendo en la mente del infante, su empatía con ello y su propia reacción ante la experiencia del infante.



Se postula que la madre del futuro paciente borderline es incapaz de aceptar empáticamente la comunicación del infante e incapaz de elaborarla, dejando así al infante solo con lo que se convierte en una experiencia psíquica insoportable, abrumadora, que no puede mentalizarse adecuadamente; otra posibilidad es que la madre se identifique con el infante sin ser capaz de establecer una distancia interna con la experiencia del niño. Reflejar al infante esa total identificación con un estado afectivo intolerable tiene como resultado que ese estado se vuelva aún más abrumador, con la pérdida momentánea de los límites del yo.



Si la madre puede reflexionar y comunicar apropiadamente la experiencia del infante, ello le permite a éste internalizar no sólo la comprensión de esa experiencia, sino también la reflexión de la madre sobre ella, fomentando en el infante una conciencia normal y un interés en el funcionamiento mental propio y en el de los otros (“mentalización”).



Estos procesos favorecen el desarrollo de un funcionamiento integrador y autorreflexivo del yo que fortalece las capacidades de simbolización y de contención de la experiencia emocional. Esta formulación, que acentúa los aspectos cognitivos de la estructuración de las relaciones objetales primitivas internalizadas, me parece eminentemente compatible con la perspectiva de relaciones objetales que subyace a nuestro enfoque.



La gestión de las tormentas afectivas centrada en la transferencia



En las entrevistas iniciales, los pacientes borderline suelen mostrar un control del afecto mucho mejor del que luego son capaces de mantener durante el tratamiento efectivo. La probabilidad de periodos de violencia desmesurada del afecto del paciente y su expresión en la acción y/o en la contratransferencia requiere, no obstante, que el paciente y el terapeuta estén de acuerdo a priori acerca de las condiciones del tratamiento que posibilitará la gestión de esos episodios. Estas condiciones deben incluir el mantenimiento de un límite claro y estable para el marco terapéutico. Este límite implica no sólo un tiempo y lugar estables para la relación terapéutica, sino también la medida en la que el paciente puede gritar o no, la prohibición de cualquier acción destructiva contra el terapeuta o el entorno en que tiene lugar el tratamiento y la necesidad de proteger al paciente de cualquier acción autodestructiva. El paciente debe comprender que una de las condiciones del tratamiento es la prohibición del contacto físico entre paciente y terapeuta.



Una vez establecidos estos límites, es posible llevar a cabo el diagnóstico y la interpretación de la relación objetal dominante y de su correspondiente operación defensiva primitiva (especialmente la identificación proyectiva) según se activan en las sesiones. Cuando se producen las tormentas afectivas, no obstante, el paciente puede no ser capaz de aceptar ninguna interpretación, especialmente de identificación proyectiva, percibiéndola como un asalto traumatizante. Aquí, la recomendación de Steiner (1993) de interpretar la naturaleza de lo proyectado como “centrada en el objeto”, explicando detalladamente la percepción que el paciente tiene del terapeuta, ni aceptando ni rechazando dicha percepción, facilita gradualmente la tolerancia del paciente a lo que está siendo proyectado y puede aclarar su naturaleza y las razones para ello, antes de la interpretación de la proyección propiamente dicha “de vuelta al paciente”.



Las tormentas afectivas ponen especialmente a prueba la tolerancia del terapeuta a la contratransferencia; es necesario mantener la propia mente abierta para explorar (mentalmente) las implicaciones de los fuertes sentimientos suscitados por la conducta del paciente y protegerse contra la exteriorización de los mismos. El terapeuta debe intentar mantenerse en su papel, incluso cuando responda con la intensidad correspondiente a la intensidad del afecto del paciente.



Hemos observado en nuestro proyecto de investigación sobre psicoterapia borderline que algunos terapeutas, cuyas intervenciones interpretativas parecen relevantes, claras, suficientemente profundas y adecuadamente oportunas en el contacto momento a momento con el paciente, tienen sin embargo dificultades en su tratamiento debido a una pronunciada discrepancia entre la intensa activación afectiva en el paciente y la serenidad exterior del terapeuta. No hay nada que contribuya a acentuar más una tormenta afectiva que un terapeuta inexpresivo, indiferente o de voz suave cuya conducta sugiera que no “entiende”, que desdeña la pérdida de control del paciente, o que está aterrorizado y paralizado por la intensidad de los sentimientos del paciente. El terapeuta debe tener la voluntad y ser capaz de establecer con el paciente un nivel afectivo de intensidad adecuada que reconozca y sin embargo “contenga” el afecto del paciente.



Esta situación, en la cual el paciente y el terapeuta se expresan en el mismo nivel afectivo, no es infrecuente en el tratamiento de los pacientes con trastornos severos. Puede reflejar el concepto de Matte-Blanco de un nivel primitivo de funcionamiento lógico simétrico, en el cual la propia intensidad del afecto del self determina la combinación de generalización y pensamiento simétrico, con el resultado de que sólo una intensidad relativa, que corresponda en cierto modo a la intensidad del afecto por parte del objeto permite que se mantenga la comunicación.



Puede parecer obvio afirmar que la respuesta afectiva del terapeuta debe ser sensible a la del paciente, especialmente cuando los afectos dominantes son extremadamente agresivos o invasores. El hecho es que en ciertos aspectos la neutralidad técnica, en el sentido de no tomar parte en las cuestiones en conflicto en el paciente, puede ser perfectamente compatible con una intensidad en la expresión del afecto que señale la disponibilidad del terapeuta, su receptividad y supervivencia sin contaminarse del odio del paciente. La representación en la transferencia-contratransferencia que provocan esas intensas identificaciones proyectivas puede ser funcional en el sentido de permitir el diagnóstico de la relación objetal primitiva.



La gestión efectiva de las tormentas afectivas, finalmente, hace posible interpretar el conjunto dominante de relaciones objetales desde lo superficial a lo profundo, esto es, de lo defensivo a lo impulsivo, comenzando con la conciencia del paciente, su experiencia egosintónica y siguiendo con los aspectos inconscientes, disociados, reprimidos o proyectados de la experiencia del paciente y las motivaciones para las defensas ante ésta. Este proceso permite la transformación de la tormenta afectiva, con sus componentes de acción y respuestas corporales, en una experiencia representacional, una vinculación del afecto y la cognición en términos de la clarificación de la relación entre el self y la representación de objeto en el marco de un afecto dominante (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999).



El psicoanalista cuyos pacientes puedan tolerar una técnica psicoanalítica estándar puede no tener que encarar la tormenta afectiva ocasional en la manera que acabamos de describir. Pero puede constituir una aplicación esencial de la técnica psicoanalítica para aquellos casos en los que la mayoría de los psicoanalistas considerarían que el psicoanálisis estándar está contraindicado y donde una psicoterapia psicoanalítica centrada en la transferencia puede ser el tratamiento elegido (Kernberg, 1999).



La calma insensibilizante con la que algunos pacientes se defienden contra el afecto es una representación conductual crónica escindida del contenido de la comunicación verbal.



Aunque aparentemente es lo contrario de una tormenta afectiva, provoca sin embargo una intensa reacción contratransferencial que puede ser entendida en relación a la conducta no verbal del paciente pero que es mucho más difícil de relacionar con lo que se comunica verbalmente, puesto que el terapeuta tiende a confiarse con el tiempo en aceptar la conducta monótona del paciente. Aquí el problema del terapeuta no es la contención de una reacción contratransferencial intolerablemente intensa, sino más bien el sentimiento de parálisis interna o culpa por la creciente pérdida de interés en un paciente que, en la superficie, parece “tan incomunicativo”.



Por ejemplo, una de nuestras pacientes hablaba con un tono de voz agresivo y despectivo, sin apenas mirar al terapeuta, mientras hablaba de varios temas que aparentemente no guardaban relación con este comportamiento agresivo crónico. Otra paciente solía repantigarse en un sofá, bebiendo a sorbos de una botella de agua, transmitiendo casi la impresión de un bebé soñoliento que esperara ser consolado y confortado para dormirse del todo, mientras llenaba las sesiones con contenidos triviales. La primera paciente informaba de experiencias crónicas de reacciones hostiles de otras personas hacia ella, que ella interpretaba como dirigidas contra cualquiera que tuviera sus características raciales. La segunda paciente exasperaba al personal sanitario por su eficaz método para obtener suministros y apoyo para su estilo de vida totalmente pasivo, indolente y parasitario. La tarea en ambos casos, obviamente, era cómo traer a la conciencia un aspecto de la interacción terapéutica que estaba totalmente disociado de la comunicación verbal y que, sin embargo, era crucial tanto en la transferencia como en la experiencia vital del paciente fuera de las sesiones.



Lo indicado es un foco claro y no crítico sobre lo que está sucediendo en la sesión, despertando el interés de los pacientes por su conducta no verbal y facilitando gradualmente la explicación de su función transferencial. Este enfoque tiende a provocar una fuerte negación, o que el paciente ignore los comentarios del terapeuta, sonría indulgentemente y mantenga la conducta que se le ha señalado. El paciente debe estar acostumbrado a confrontaciones similares por parte de otras personas menos amistosas, y estar así preparado para neutralizarlas. Puede ser útil analizar la opinión que el paciente tiene acerca de la motivación de esos otros: esta información nos da una visión preliminar de cómo el paciente va a experienciar las confrontaciones del terapeuta. La insistencia del terapeuta en analizar lo que está sucediendo en la sesión transforma finalmente la monotonía de la conducta en una tormenta afectiva: esto representa un momento de verdad, en el que la reacción violenta refleja la relación objetal contra la cual ha servido de defensa la conducta monótona. En tales momentos, el terapeuta puede interpretar esa relación objetal subyacente al modo “centrado en el objeto” de Steiner (1993). Las intervenciones centradas en el objeto facilitan el análisis inmediato de la relación objetal total, como sucede en la afirmación “Puesto que Vd. percibe en mí ese modo de tratarlo tan hostil y despectivo, es natural que su reacción hacia mí en este momento sea como la de un niño enrabietado regañado por un padre frío y cruel”.



En estas situaciones, el concepto de Winnicott de “sostén” (1958) o el concepto de “contención” de Bion (1970) son modos útiles de conceptualizar la capacidad del terapeuta para integrar, en intervenciones interpretativas, una comprensión de la conducta del paciente y de la contratransferencia sin poner en acto esta última. Dicho esto, es necesario añadir que la representación parcial de las respuestas contratransferenciales son casi inevitables en las circunstancias creadas por tormentas afectivas reiteradas o por las pautas insensibilizantes defensivas contra ellas. Estas representaciones parciales o incluso actuaciones de la contratransferencia no representan, en mi opinión, un peligro serio para el tratamiento, o una distorsión significativa de la neutralidad técnica.



Por el contrario, si el terapeuta se siente cómodo con su enfoque global del paciente y puede reconocer honestamente, sin una culpa ni defensa excesivas, que ha perdido el control sobre la expresión del afecto en un momento determinado, esto puede transmitir al paciente que las tormentas afectivas no son tan peligrosas, que una ligera pérdida de control es algo humano y no supone un impedimento para el retorno a una relación de tratamiento objetiva y comprometida. En ocasiones, la expresión de indignación ante algo indignante que el paciente dice con una tranquilidad provocadora puede ser un modo adecuado de mantener el contacto. Estos pacientes pueden requerir, como parte del análisis de las dinámicas subyacentes, un esfuerzo intenso por parte del terapeuta para apuntar, momento a momento, a la violencia oculta tras la monotonía insensibilizante. Visto desde el exterior, puede parecer como si un paciente totalmente flemático y controlado estuviera en tratamiento con un terapeuta histérico o incluso violento. En realidad, el terapeuta puede sentirse incómodo en este papel, que puede ser experienciado como “de apoyo” (por la intensa actividad que requiere) o incluso controlador o manipulador. Sin embargo, el terapeuta puede tener una buena razón para pensar, de forma reaseguradora, que esta intensidad no está al servicio de controlar las acciones del paciente o de “mover” al paciente en una dirección concreta, sino que más bien está diseñada para clarificar lo que está sucediendo acentuando la exploración emocional de un desarrollo en la sesión en ese momento. El terapeuta trabaja, para utilizar la expresión de Bion, “sin memoria ni deseo” al explorar en profundidad la violencia oculta en la interacción presente (manifiesta en la lectura por parte del terapeuta de la conducta del paciente y de la contratransferencia). El gasto afectivo manifiesto del terapeuta puede ser un modo importante de afirmar que está del lado de la vida y de invertir en las relaciones objetales, en oposición a la “desobjetalización” de muerte. En tanto que el terapeuta no está “empujando” o “animando” o “exigiendo” en su respuesta al paciente, sino simplemente verbalizando una percepción de la interacción presente, éste sigue siendo un enfoque “explorador” más que “de apoyo”.



Durante las tormentas afectivas intensas, bien sean espontáneas o bien sigan a una confrontación de pautas de conducta disociativa insensibilizante en las sesiones, el paciente puede no ser capaz de escuchar al terapeuta en absoluto. Es como si la intolerancia de estos pacientes a desarrollar una expresión representacional de sus propias experiencias afectivas incluyera ahora los esfuerzos por destruir la expresión representacional del terapeuta. En otras palabras, los impulsos destructivos del paciente pueden tomar el camino de esfuerzos por destruir la capacidad del terapeuta para el funcionamiento cognitivo.



El terapeuta debe diferenciar la incapacidad para escuchar, en el punto cumbre de las tormentas afectivas, del rechazo crónico a todo lo que el terapeuta dice como una expresión del “síndrome de arrogancia” descrito por Bion (1970). Como parte de este síndrome, una combinación de pseudoestupidez, curiosidad (relativa al terapeuta) y arrogancia refleja la dominación del odio primitivo en la transferencia junto con la incapacidad del paciente para tolerar la conciencia de este odio. Aquí, la actuación reemplaza totalmente a la conciencia subjetiva ordinaria de la experiencia afectiva. Existen aún otros pacientes cuyo rechazo crónico de lo que proviene del terapeuta es parte de resistencias narcisistas en la transferencia que necesitan resolverse con los enfoques interpretativos usuales de la intolerancia a una relación dependiente con el terapeuta (Kernberg, 1984).



Volviendo al problema de las tormentas afectivas, hay ocasiones en las que el terapeuta tiene que esperar a que amaine la intensidad de la tormenta afectiva antes de poder realizar un comentario interpretativo; en otras ocasiones, puede ser útil simplemente preguntar directamente si el paciente podría tolerar un comentario del terapeuta en ese momento. A mí a veces me resulta útil decirle al paciente que tengo algo en mente que dudo si exponer o no, porque no sé si el paciente podría reaccionar a ello con un enfado tan vehemente como para impedir la comprensión de lo que estoy intentando decir. Si el paciente me dice entonces, con ira, que no diga nada, puedo permanecer en silencio por el momento e interpretar sólo más adelante cuáles podrían ser las razones para la intolerancia del paciente a cualquier comunicación por mi parte.



Bajo tales circunstancias, el terapeuta debería asegurarse, antes de hablar, de si la intervención que pretende elabora la disposición a la contratransferencia como parte del material incluido en la intervención. Si el terapeuta se siente controlado por la contratransferencia, esto es una indicación de que espere y de que realice una elaboración interna antes de intervenir. También es extremadamente importante que el terapeuta se sienta seguro al hacer la intervención, puesto que tener miedo del paciente es un poderoso mensaje que no puede sino aumentar el miedo en el paciente; en tales ocasiones, la ira del paciente es una defensa contra el miedo a su propia agresión. La seguridad física, psicológica, profesional y legal es una precondición indispensable para trabajar con los pacientes con una gran regresión, y el terapeuta debe tomar las medidas necesarias para garantizar esa seguridad: esta es una precondición para la preocupación efectiva acerca de la seguridad del paciente.



Una complicación importante en la psicoterapia psicodinámica de los pacientes borderline es el peligro de “desbordamiento” de severas tormentas afectivas desde las sesiones a la vida del paciente externa a las sesiones. Por ejemplo, una paciente desarrolló un apego intensamente erótico hacia el terapeuta, sintiendo que si éste no abandonaba a su mujer y todos sus compromisos emocionales y se dedicaba exclusivamente a la paciente, su vida no merecería la pena. Esta intensa transferencia erótica contenía, como puede parecer obvio, elementos significativamente preedípicos, la reivindicación desesperada de un bebé por obtener la atención exclusiva de su madre. En la superficie, sin embargo, tomaba la forma de un “enamoramiento” que resultaba tan inquietante para la paciente que le comunicó a su marido su desesperación porque el terapeuta no correspondía a su amor. Esto, por supuesto, puso en peligro su matrimonio así como el tratamiento.



Bajo tales circunstancias, puede ser importante establecer límites a la conducta del paciente fuera de las sesiones o incluso intervenir directamente en la vida del paciente, con una clara comprensión de que esto supone un alejamiento importante de la neutralidad técnica, que requerirá su reincorporación interpretativa más adelante (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). Estas, afortunadamente, son complicaciones que rara vez se producen cuando se toma la precaución de mantener fronteras claras en el tratamiento. Si, no obstante, el terapeuta ignora o no interpreta sistemáticamente la actuación transferencial, es mucho más probable un “desbordamiento” importante en la vida externa del paciente. Por ejemplo, una paciente permanecía en la sala de espera del terapeuta, a menudo durante horas. Puesto que esta actuación transferencial no se encaró en las sesiones, la paciente terminó prácticamente durmiendo en la sala de espera durante todo el día, creando serias complicaciones tanto para ella como para la práctica del terapeuta.



Complicaciones concretas de las tormentas afectivas severas



Algunos pacientes aprenden a utilizar las tormentas afectivas para atemorizar a los miembros de su familia y al terapeuta, controlando finalmente a este último infundiéndole una temor evitativo de enfrentarse a cuestiones concretas. Algunos terapeutas inexpertos pueden sentirse paralizados por el miedo a perder al paciente y la opinión favorable de su supervisor si confrontan al paciente con la conducta intimidatoria. Los terapeutas de pacientes borderline complicados necesitan el apoyo de sus supervisores y de sus pares de modo que no sean juzgados negativamente si el paciente interrumpe el tratamiento, y que se les ayude a enfrentarse a esta situación evaluando las fantasías paranoides que estos pacientes pueden inducir en la mente del terapeuta.



Los pacientes “malcriados” por una vida exitosa en intimidar a los otros, pueden amenazar con dañar al terapeuta o a los objetos de su consulta, pueden declarar vehementemente la intención de terminar el tratamiento por el enfado del terapeuta, o pueden amenazar con entablar demandas. El terapeuta debe mantener los límites del tratamiento y estructurar así la situación de modo de ser capaz de mantener el control sin ser provocado de un modo “contraprovocador”, “amenazando” al paciente con una determinada acción a menos que el paciente “se comporte”. La situación se maneja mejor mediante una posición de calma que reclarifique las condiciones bajo las cuales puede mantenerse el tratamiento, tal vez con un comentario que indique que el paciente se entristecería si el tratamiento tuviera que interrumpirse por la oposición del terapeuta a mantener estas condiciones, seguido por la interpretación de las funciones inconscientes de la conducta del paciente.



El terapeuta puede sorprenderse por la medida en que ciertos patrones de conducta injuriosos constituyen una “segunda naturaleza” del paciente. Si el terapeuta siente que la relación terapéutica no se ha desarrollado lo suficiente como para realizar una exploración efectiva de esta conducta y pospone encararlo durante demasiado tiempo, puede dejar de esperar que el paciente se comporte de forma diferente. Los patrones de conducta crónicamente autodestructivos, como no acudir al trabajo, evitar la interacción con los otros significativos, o racionalizar un estilo de vida parasitario, vegetativo o aislado pueden ser tan egosintónicos que, cuando el terapeuta finalmente plantee cuestiones sobre ellos, el paciente puede reaccionar con una intensa indignación. La amenaza implícita de violencia o de abandonar el tratamiento cuando se cuestione su estilo de vida, o una reacción continua de rechazo a los esfuerzos del terapeuta por examinar esta cuestión, puede inducir en el terapeuta un estado interno de rendición pasiva.



Probablemente hay miles de pacientes borderline que se las han arreglado para llevar estilos de vida vacíos, obteniendo la incapacidad médica, dependiendo de miembros de la familia más afortunados o de un subsidio interminable, y terminando con una vida limitada a la obtención de placer mediante la comida, las drogas, el alcohol o simplemente durmiendo y viendo la televisión. A menudo estos pacientes resultan ser personas muy inteligentes, bien educadas, cuyas experiencias traumáticas tempranas y su severa patología de relaciones objetales en la adolescencia se sigue de una gradual extinción del empeño emocional en los encuentros íntimos, en la vida sexual, el trabajo y otros intereses. Cuando el comer se convierte en prácticamente su único placer en la vida, estos pacientes alcanzan la mediana edad mórbidamente obesos, abandonados físicamente, “mantenidos” por las prestaciones sociales. Entran en la psicoterapia psicoanalítica con la típica transferencia “insensibilizante” que reproduce su destrucción de las relaciones objetales en la vida cotidiana. El terapeuta se enfrenta a la disociación entre el contenido verbal y las manifestaciones no verbales en las sesiones, así como a la activación de la contratransferencia correspondiente anteriormente mencionada. Psicodinámicamente, la identificación inconsciente con un objeto sádico cuyo amor se asegura solamente mediante la sumisión autodestructiva del paciente a él, puede hacerse ahora manifiesta en ataques al terapeuta y al tratamiento, proyectando el paciente sobre el terapeuta un self demandante de manera poco realista. La identificación con una “madre muerta” descrita por Green puede ser un ejemplo especializado de este desarrollo.



En estos casos, la activación de tormentas afectivas primitivas en las sesiones puede ser la primera señal de vida psicológica en muchos años. Estos son casos extremadamente difíciles; los indicadores pronósticos de cambio incluyen, además de una inteligencia al menos normal, la ausencia de conducta antisocial y la posibilidad de reducir el beneficio secundario mediante una situación de trabajo activo que finalmente pueda proporcionar más gratificación que la obtenida de un sistema de apoyo social parasitario. Si el paciente ha sido capaz de mantener cierta apariencia de relaciones objetales, y una situación de trabajo estable o contrato profesional, el pronóstico es mucho mejor.



Algunos pacientes ponen a prueba los límites de la tolerancia del terapeuta de manera tal que es difícil de controlar sin que el terapeuta se sienta excesivamente punitivo. Los ejemplos de esto incluyen pacientes que se abandonan físicamente, huelen mal y convierten la sala de espera y el consultorio del terapeuta en lugares desagradables para los demás; pacientes cuya seducción erótica toma formas primitivas, como llegar sin ropa interior y exhibirse durante las sesiones de modo tan sutil que al terapeuta le preocupa si el paciente puede sentir la confrontación de esa conducta como un ataque o una seducción erótica; pacientes cuya conducta agresiva toma la forma de insultar crónicamente no sólo al terapeuta sino a todo el personal de la consulta, dando portazos que pueden causar daños y arrojando objetos en la consulta del terapeuta. Obviamente, estas no son conductas esperables en pacientes que estén realizando un tratamiento psicoanalítico estándar. Los terapeutas experimentados a menudo rechazan tratar a pacientes así. Los terapeutas más jóvenes, a su vez, pueden carecer de la experiencia para manejar de forma efectiva estas conductas extremas aunque a veces sutilmente ocultas.



A menos que el terapeuta informe explícitamente al paciente de lo que será tolerado y lo que no, puede ser imposible analizar la motivación del paciente para una conducta que incomoda al terapeuta. Cuando la conducta del paciente excede límites que no han sido claramente formulados, es útil que el terapeuta vaya directo a la cuestión al especificar la conducta inaceptable, sin ningún esfuerzo interpretativo al respecto. Puede que no sea posible ni necesario justificar, sobre la base de principios terapéuticos, el porqué exacto de que ciertas conductas necesiten ser limitadas. Por ejemplo, un paciente puede empezar a coger libros de las estanterías del terapeuta y a examinarlos sin haber pedido permiso. Esas ligeras pero exasperantes presunciones de intimidad y de tener derecho a algo no pueden ser encaradas en cuanto que restringirán la neutralidad técnica del terapeuta. Si el terapeuta vuelve a tales conductas en un momento posterior, cuando sus implicaciones transferenciales se hallen disponibles para el trabajo interpretativo y la neutralidad analítica sea así restaurada, estas situaciones pueden resolverse muy satisfactoriamente. Lo importante es que el terapeuta se sienta cómodo dentro de la estructura del tratamiento, y capaz de mantenerla a largo plazo sin sentirse excesivamente restringido.



Hay pacientes que expresan una tendencia inconsciente a quemar todos los puentes tras de ellos –y ante ellos- mediante una conducta sutil, discretamente distanciante en las sesiones. Puede tomar la forma de un rechazo reiterado a todo lo que provenga del terapeuta, o de una carencia crónica de preocupación por sí mismos que expresan faltando continuamente a sesiones, llegando tarde o declarando el deseo de finalizar el tratamiento como parte de rabietas de poca importancia. A largo plazo, el terapeuta puede verse tentado a estar de acuerdo con el paciente en que el tratamiento es inútil, y a sentirse aliviado por la perspectiva de dejar de intentarlo. Esto, en la superficie, no es una tormenta afectiva en el sentido ordinario; más bien es una erosión gradual de la implicación emocional del terapeuta y de su compromiso con el paciente que finalmente requiere sólo una actuación relativamente menor por parte del paciente para provocar al terapeuta a convenir terminar el tratamiento. El diagnóstico de esta situación en el transcurso de su desarrollo es equivalente a diagnosticar las distorsiones contratransferenciales crónicas que pueden tener lugar también con pacientes mucho menos enfermos, y sin las consecuencias importantes que tienen aquí. Es importante transformar un camino tan resbaladizo en una exploración activa. En tanto que la destructividad del paciente es la que está produciendo insidiosamente el deterioro de la relación terapéutica, una clarificación y confrontación activas de esa situación desenmascaran la violencia de los impulsos destructivos expresados inconscientemente por el paciente. Este “desenmascaramiento” puede chocarle inicialmente al terapeuta como una conducta violenta, provocando tal vez culpa, una reacción contratransferencial que requiere análisis.



Algunos de estos pacientes pueden provocar en el terapeuta la convicción emocional de que no son del todo reales, o del todo humanos, o que no se puede esperar de ellos unas respuestas normales de preocupación por sí mismos y por sus vidas. Finalmente, el terapeuta puede darse cuenta de que han empezado a erosionarse las esperanzas para el tratamiento. Estoy hablando de esperanza en el sentido de una convicción de que, si el paciente hiciera un esfuerzo real, podría lograr una situación mucho más satisfactoria que la actual de cuasi parálisis. La pérdida de esta esperanza es un problema contratransferencial serio, que complica y amenaza la psicoterapia de un modo básico.



Hay pacientes que parecen utilizar el paso del tiempo para destruirse a ellos mismos y al tratamiento discretamente. Perdiendo tiempo en las sesiones, niegan implícitamente el valor y la naturaleza transitoria de la propia vida. Una actitud general que puede resultarle útil al terapeuta es combinar una “paciencia” a largo plazo para trabajar con las mismas cuestiones una y otra vez, con un claro sentimiento de “impaciencia” en cada sesión, interpretando una y otra vez los esfuerzos del paciente por eliminar la significación de cada uno de los encuentros con el terapeuta. En esos casos, es un peligro importante ceder a la tentación de la conducta opuesta –es decir, una “paciencia” interminable (en realidad una mera pasividad) en cada una de las sesiones, mientras que se acumula una impaciencia crónica y dispone al terapeuta para un rechazo repentino, impaciente, del paciente, determinado por un estallido de contratransferencia negativa-.



Una tendencia de algunos pacientes a la explotación masoquista de la situación terapéutica puede estar increíblemente vinculada con el desarrollo de la perversión en la transferencia. Me refiero a los pacientes que usan el hecho de estar en un tratamiento psicoterapéutico como defensa contra la ansiedad causada por su deteriorada situación vital. Es como si, en tanto que están en terapia y pueden abordar la fantasía inconsciente de que ahora el terapeuta es el responsable de sus vidas, pudieran abandonar la angustia real o la depresión por la destructividad de su situación vital. Otros pacientes retan implícitamente al terapeuta a cambiar su situación vital con un sentimiento inconsciente, y a veces consciente, de triunfo frente a la incapacidad del terapeuta para cambiar sus circunstancias. La envidia inconsciente hacia el terapeuta, especialmente prominente en la patología narcisista severa, puede expresarse de este modo; tales pacientes pueden encargarse de que el tratamiento les haga daño eligiendo un terapeuta cuya ubicación requiere una hora de viaje intempestiva, o que cuesta demasiado caro o que no puede fijar sesiones que no interfieran con aspectos esenciales de su vida personal o su trabajo. La vinculación de esta complicación con el síndrome de perversidad consiste en el recrudecimiento implícito del amor, la preocupación y la dedicación implicada en el trabajo del terapeuta al servicio de la agresión dirigida al self y a los otros (Kernberg, 1992).



Existen pacientes que desarrollan tormentas afectivas crónicas en las sesiones como vivencia indirecta de conflictos que generalmente permanecen bajo control en su vida cotidiana. Aquí, el uso concreto del tratamiento como un “beneficio secundario” es la expresión de una tendencia general de algunos pacientes borderline a reemplazar la vida con la interacción del tratamiento. Este desarrollo se hace obvio durante un periodo de tiempo en el que, por una parte, las interpretaciones no parecen provocar ningún cambio en el material de las sesiones y, por otra, la retirada del paciente de todas las demás situaciones vitales, el vacío y la inmovilidad que se manifiestan fuera de las sesiones, expresa un claro contraste con lo que está sucediendo en el tratamiento. Este beneficio secundario necesita ser interpretado continuamente, y sus efectos destructivos en la vida del paciente, así como en el tratamiento, deben ser gradualmente clarificados e interpretados.



Los impulsos destructivos y autodestructivos de algunos pacientes son tan poderosos que el placer inconsciente de destruir el tratamiento eclipsa cualquier interés que estos pacientes puedan tener por mejorar su situación vital y su funcionamiento psicológico. Es como si el triunfo sobre los esfuerzos del terapeuta por ayudar fuera la única fuente inconsciente de placer que quedase en la vida del paciente. En ocasiones, establecer un límite de tiempo realista a un tratamiento en el que ha tenido lugar tal “recrudecimiento del amor al servicio de la agresión” puede constituir la última oportunidad para el paciente dentro de este marco de tratamiento. Esta situación puede considerarse un caso concreto del desarrollo de la perversidad dentro de la transferencia, y generalmente se presenta en pacientes con una patología narcisista severa, especialmente con el síndrome de narcisismo maligno (Kernberg, 1992).



Me he referido antes a los pacientes que, en lugar de tormentas afectivas o de una monotonía insensibilizante en las sesiones, presentan un despliegue afectivo crónico, agitado, traumatofílico, histriónico o caótico tanto en la transferencia como fuera del marco terapéutico. El diagnóstico de la relación objetal dominante a lo largo de todo ese caos aparente es esencial si uno pretende interpretar y modificar este patrón. En estos casos, uno debe evaluar cuidadosamente si tal patrón afectivo crónico enmascara un beneficio secundario no diagnosticado, como el debilitamiento destructivo de las relaciones íntimas o de situaciones laborales potencialmente satisfactorias.



Cuando las conductas antisociales complican aún más la situación, requieren una atención temprana, porque señalan más claramente los intentos destructivos dirigidos a las relaciones objetales del paciente. La irresponsabilidad en la gestión del dinero, o la erosión inconsciente, e incluso consciente, del sistema de ingresos que permite que se lleve a cabo el tratamiento, es una señal de alarma de que el tratamiento está siendo atacado. Puesto que tales conductas pueden estar estrechamente entretejidas en el caótico sistema vital del paciente, en un principio pueden ser negadas.



La interpretación de conductas que reducen el tiempo terapéutico activo debe tener preferencia sobre cualquier otra cosa. El paciente puede intentar seducir al terapeuta con una crisis vital que parezca extremadamente urgente, mientras que simultáneamente infrautiliza el espacio terapéutico y le niega por tanto al terapeuta el tiempo necesario para examinar la crisis. La explotación irresponsable de los familiares que sustentan el tratamiento del paciente es otra manifestación de perversidad, como lo es la actuación de la transferencia negativa desautorizando al terapeuta en su propia cara; aquí la neutralidad técnica del terapeuta y su respeto por el paciente son explotados para expresar una agresión desenfrenada y destruir la relación terapéutica.



Con mucha frecuencia se producen simultáneamente una actuación transferencial severa y la mención de una situación vital urgente, aparentemente no relacionadas. El terapeuta se enfrenta con un dilema aparentemente imposible: focalizar en la crisis vital anima al paciente a insistir triunfantemente en que los esfuerzos del terapeuta por comprender la crisis no ayudan en absoluto. Si el terapeuta focaliza en lo que está ocurriendo en la transferencia, el paciente se queja indignado de que el terapeuta está “narcisistamente” concentrado en la relación terapéutica al tiempo que abandona la urgente situación vital a la que se está enfrentando el paciente. Los pacientes que utilizan estas “tormentas afectivas de doble filo” se las arreglan con cierta frecuencia para crear situaciones extremadamente caóticas en el tratamiento, en las cuales el terapeuta puede sentirse desorientado.



Hay varios enfoques que pueden ayudar en tales condiciones. En primer lugar, uno debe decidir, en cada sesión, lo que parece más urgente. Si la crisis en la situación de la vida externa del paciente tiene realmente una peligrosa cualidad de urgencia, debería ser plenamente explorada teniendo en mente que el paciente puede socavar cualquier intento de colaboración el terapeuta. Si se produce esa “obstrucción”, uno debería volver a analizar la situación transferencial como un impedimento para ayudar al paciente a comprender lo que está sucediendo fuera de las sesiones. En algunos casos, especialmente si es una manifestación relativamente temprana de este patrón y el terapeuta no está todavía seguro de cómo manejarlo de un modo integrado, puede ser útil sugerir un incremento temporal en la frecuencia de las sesiones, para tener más tiempo para manejar la crisis emocional en la vida del paciente y sus implicaciones transferenciales. El riesgo, por supuesto, es animar inadvertidamente al paciente a utilizar las tormentas afectivas para obtener más tiempo del terapeuta. Esto eventualmente deberá ser explorado.



Para empezar, sin embargo, el tiempo adicional puede permitir al terapeuta ser más claramente consciente de la naturaleza defensiva de las tormentas afectivas de doble filo y transmitir esta conciencia al paciente. Gradualmente, se puede desarrollar un énfasis en el análisis de la transferencia para preparar al paciente a usar en las sesiones lo que le ofrece el tratamiento y a comprender lo que todavía no puede utilizar en su vida cotidiana. Dada la frecuencia estándar de dos sesiones por semana en nuestro proyecto de investigación, parece razonable para estos pacientes un incremento a tres sesiones por semana durante un periodo de tiempo limitado y se reduce sólo una vez que la situación está bajo control. Una agenda de tres sesiones semanales podría considerase útil durante un periodo amplio, pero un análisis cuidadoso puede revelar que acudir a las sesiones es adquirir el beneficio secundario de escapar de las tareas de la vida cotidiana. En nuestra experiencia, una frecuencia de dos sesiones semanales es lo mínimo en lo que puede llevarse a cabo una psicoterapia focalizada en la transferencia. Tres sesiones semanales pueden ser óptimas en muchos casos, pero cuatro sesiones no aumentan, según nuestra experiencia, la progresión del tratamiento. En realidad, para estos pacientes con regresión severa, cuatro sesiones semanales o más, tienden a incrementar el beneficio secundario de que “el tratamiento reemplace a la vida”.



Los pacientes con medios financieros ilimitados constituyen un problema especial en el sentido de que la ausencia de la necesidad normal de poner en la balanza los costes y los beneficios disminuye la motivación del paciente y del terapeuta para examinar el significado de un incremento gradual en la frecuencia de las sesiones. Paciente y terapeuta pueden considerar las sesiones adicionales como indispensables, puesto que cualquier discusión de restaurar la frecuencia original general una intensa ansiedad en el paciente. Sin embargo, un análisis cuidadoso del material suele poner en evidencia que la fuerza motriz que rige el aumento del número de sesiones revela una destrucción inconsciente de lo que el paciente está recibiendo del terapeuta. El análisis de esta destrucción inconsciente puede posibilitar volver a una agenda más razonable, que evite que el tratamiento reemplace a la vida.



Un caso clínico



La paciente era una mujer de veintiocho años con una organización borderline de la personalidad y personalidad narcisista, funcionando en un nivel borderline manifiesto. Sus principales dificultades eran una conducta suicida crónica, la incapacidad para mantener una situación laboral a pesar de poseer dos maestrías en ciencias biológicas, y la carencia de relaciones sexuales o amorosas estables gratificantes. Sus caóticas relaciones con los hombres evolucionaban a interacciones severamente sadomasoquistas, con la ruptura final de la relación. Había ido de un trabajo subordinado a otro y había experimentado varias tormentas afectivas y peleas crónicas con otros miembros de la familia, que la habían llevado a tal aislamiento de ellos que en un momento dado se convirtió casi en una “persona de la calle”.



Las sesiones con ella estaban marcadas por intensas tormentas afectivas, el rechazo de la paciente a prácticamente todo lo que yo decía y la distorsión de mis afirmaciones para convertirlas en ataques hacia ella. Había expresado quejas interminables acerca de mi frialdad, mi indiferencia, lo invasivo y cruel que era, y había ofrecido descripciones interminables de lo cálidas, amistosas, comprensivas y animosas espiritualmente que habían sido las terapias previas en las que había estado. Fue ella, por supuesto, la que me hizo saber que la mayoría de estas terapias previas habían sido de breve duración, excepto con un psicoterapeuta que prácticamente la adoptó y eliminó las fronteras entre la terapia y la amistad personal. Había estado en tratamiento conmigo durante dos años seguidos, el tiempo más largo que había permanecido en una situación de tratamiento, y en el contexto de este tratamiento había sido capaz de encontrar y mantener un trabajo adecuado a su formación y experiencia, por primera vez en su vida. Los intentos de suicidio habían cesado, sus relaciones caóticas e impulsivas con los hombres habían disminuido, y la relación con su familia se había hecho menos tormentosa, aunque no es exagerado decir que “el infierno se desataba” en la mayoría de las sesiones conmigo.



Para resumir las dinámicas excepcionales de su caso, su madre era una persona alcohólica crónica que finalmente desarrolló un síndrome orgánico cerebral como consecuencia de esta dependencia. Durante la última parte de la infancia de la paciente y su adolescencia, la madre permaneció en cama, semicomatosa. El padre, un respetado profesor universitario, intentó “disciplinar” a la paciente, su hija más pequeña, quien al contrario que sus hermanas mayores se convirtió en una fuente de preocupación debido a su grave trastorno conductual desde el principio de la adolescencia. Intentó interferir en la caótica vida sexual de la paciente, y ella lo sintió como intrusivo y celoso de sus relaciones con otros hombres.



En la transferencia, desde el principio, alternaba entre momentos de conducta violenta y de protesta, con una altiva grandiosidad y “pseudoestupidez” que parecían reflejar fielmente la descripción de Bion del síndrome de arrogancia. En otros momentos, prevalecía una conducta apagada, de queja, aunque sutilmente seductora eróticamente. En esta fase, se presentaba con la mínima ropa aceptable y desarrollaba una conducta claramente exhibicionista. Las primeras interpretaciones habían focalizado en su miedo a que sólo un padre cuidador pudiera protegerla de la vacía indiferencia de la relación con su madre, pero que ese padre preocupado terminase siempre volviéndose sexualmente seductor y aprovechándose de ella. Esta paciente no había referido ninguna historia de abuso sexual, y no era difícil interpretar su miedo a que cualquier preocupación mía por ella pareciera un aprovechamiento sexual, como una proyección sobre mí de sus propios deseos de seducir a su padre, la única alternativa a la discapacidad catastrófica de la madre.



En términos sencillos, yo era percibido como intrusivo, invasivo y tal vez sexualmente seductor, o como frío, indiferente y letárgico. En los últimos meses, esta conducta cambió a ataques de ira más poderosos. Me acusaba violentamente de no escucharla, de distorsionar lo que decía, de aprisionarla en este tratamiento. Parecía totalmente impermeable a todas mis interpretaciones. Intentaba arrojarme objetos y se las arreglaba para causar daños en objetos del consultorio. En algunas ocasiones, tuve que advertirle enérgicamente que cualquier otro daño en un objeto del consultorio o cualquier ataque físico hacia mí supondría el final inmediato de la sesión. Sabía exactamente cuáles eran sus límites, y a menudo se ponía frente a mí agitando las manos y gritándome.



La sesión presente comenzó exactamente con ese desarrollo de ira intensa y de gritos. Yo le señalé que había terminado la última sesión hablándome calmadamente acerca de un problema en el trabajo, y que había dado indicaciones de que mi ayuda para organizar su reacción emocional a un subordinado la había ayudado a decidir cómo manejar la situación. A causa de eso, continué, yo me preguntaba si ahora ella tenía que crear una “escena” y estaba intentando provocar mi enfado a causa de su propia experiencia de odio y violencia como una expresión de profunda culpa por las implicaciones de tener momentos de una buena relación conmigo. Con este comentario mío, la paciente se puso mucho peor; me acusó incluso de una total ignorancia y distorsión y de no recordar lo que había sucedido en la última sesión, y de focalizar sólo en su relación conmigo, en lugar de hacerlo en otros terribles problemas que tenía que enfrentar cada día en el trabajo.



Mi siguiente comentario fue que se estaba sintiendo mucho peor después de que yo hubiera señalado que mantenía una situación de lucha porque no podía soportar el recuerdo de los buenos momentos en su trabajo conmigo. Me preguntaba si ahora ella sentía que yo estaba intentando que se sintiera culpable por tratarme de este modo tras la buena relación que habíamos tenido en la siguiente sesión. La paciente me interrumpió varias veces y, repitiendo supuestamente lo que yo había dicho, distorsionaba completamente mis palabras.



En ese momento, me impacienté. En un tono elevado le dije que estaba diciendo verdaderas tonterías, y que lo sabía perfectamente bien. Ilustré punto por punto cómo había distorsionado todo lo que yo había dicho, interrumpiéndola en voz tan alta como ella me interrumpía cuando yo intentaba decir esto. Retrospectivamente, esta actuación de mi contratransferencia estuvo probablemente motivada sólo en parte por sus ataques de rabia, a los cuales ya me había adaptado, y reflejaba en parte una impaciencia e irritabilidad mías que tenían que ver con problemas administrativos que habían surgido ese día en concreto. En cualquier caso, pensé, tan pronto como terminé de hablar, que había puesto en acto el objeto odioso y persecutorio que ella había proyectado inconscientemente sobre mí. Había reaccionado como la víctima de un objeto sádico, abrumador, invasor y odioso, convirtiéndome a mi vez en ese objeto, intentando reproyectar sobre ella el papel de víctima.



Mientras estaba pensando esto, la paciente, para mi sorpresa, respondió con una voz totalmente natural, y de un modo amable, que yo no podía tolerar sus tormentas afectivas: ¿el tratamiento no estaba diseñado para permitirle expresarse libremente en las sesiones? Tras un momento, recuperándome de mi shock, dije: “Estoy impresionado por el hecho de que Vd. pueda hablarme de un modo normal si yo le hablo en voz tan alta y tan áspera como Vd. me habló antes. Me pregunto si esto es una confirmación de que Vd. no puede tolerar que yo le hable de un modo calmado, reflexivo, como si hablase con una mujer adulta y racional”. “O tal vez”, continué, “sólo cuando le chillo Vd. cree realmente que me preocupo. Cuando intento ayudarla calmadamente a comprender lo que está pasando, Vd. lo siente como indiferencia o falsedad”. Ahora la paciente permaneció en silencio y, tras unos pocos minutos, comenzó a llorar. Luego dijo que yo no sabía cuándo estaba sufriendo. Me pregunté si tal vez el único modo en el que se sentía capaz de hacerme saber cuánto estaba sufriendo era intentar provocarme con una conducta odiosa, de modo que yo pudiera experimentar el sentimiento de impotencia y parálisis que ella había dicho en varias ocasiones que experimentaba en el trabajo. Poco después de este intercambio, terminó la sesión.



Uno puede interpretar esta situación como el efecto de la identificación proyectiva de un objeto primitivo, persecutorio, dominado por el odio, y la actuación parcial en la contratransferencia de este objeto proyectado por el proceso de contraidentificación proyectiva. En otras palabras, se había representado la relación entre un objeto sádico y su víctima, posiblemente una capa muy primitiva de experiencia que refleja el odio profundamente disociado de una madre no disponible, o la relación con una madre “drogada” que sólo podía ser estimulada por la violencia. Pero la inversión de esta relación, que hubiera sido de esperar como consecuencia de mi actuación contratransferencial, no se produjo; por el contrario, la paciente fue capaz de registrar, por primera vez en esta sesión, mi comunicación hacia ella. Esta viñeta clínica ilustra la complejidad, los retos y los riesgos implicados en el diagnóstico y el manejo de las tormentas afectivas.



Al final, en los tratamientos exitosos, los afectos se traducen en una relación entre las relaciones objetales y del self. El resultado de la interpretación integradora de las transferencias primitivas es una resolución de la difusión de la identidad y la integración del mundo interno de los objetos. El objetivo global de retransformar la somatización y la actuación en una experiencia emocional plena coincidirá con lo que en términos kleinianos es la posición depresiva, y en términos de la psicología del yo tradicional es la consolidación de la identidad del yo. En términos de Fonagy, los pacientes logran la capacidad de mentalización y autorreflexión y, en términos de Green, la capacidad de funcionamiento preconsciente con la fantasía, los sueños diurnos y el sueño, y la plena capacidad para la representación simbólica. En el proceso, esperamos que los casos capaces de beneficiarse de este tratamiento sean capaces de reanudar una vida amorosa, una intimidad y amistad, una creatividad y eficiencia en el trabajo satisfactorias, y que encuentren sus propios medios de satisfacción y creatividad en otras áreas de su vida.



(*) - Analista docente y supervisor, Centro para la Formación y la Investigación Psicoanalítica de la Universidad de Columbia; Director del Instituto para Trastornos de la Personalidad, Hospital Presbiteriano de Nueva York, División Westchester; Profesor de Psiquiatría, Facultad de Medicina Joan y Sanford I. Weill, Universidad Cornell.



Este informe de investigación clínica fue apoyado por una subvención de la Fundación para la Investigación del Trastorno Borderline de la Personalidad y se presentó en el symposium “El afecto y el diván”, patrocinado por las cinco sociedades de Nueva York pertenecientes la Asociación Psicoanalítica Internacional en el Hospital Mount Sinai, Nueva York, 24 de Marzo de 2001. Remitido para publicación el 16 de Septiembre de 2001.



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