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Paz y Ciencia

viernes, 27 de febrero de 2015

Tratamiento cognitivo de la celotipia

Comparto con ustedes un artículo sobre el abordaje cognitivo de un trastorno delirante como es la celotipia. Me parece hortera que se eleve a psicopatología cuando ha sido escrito mucho antes por Shakespeare en Otelo. En fin, la ciencia se constriñe en un pensamiento hermético y pierde el contexto, casi el rumbo. Rodrigo Córdoba Sanz

Cuando la convicción y convencimiento en la infidelidad de la pareja es irrefutable y la seguridad de que la realidad tal como se percibe es absoluta, la vivencia celotípica puede ser completamente delirante. La intensidad de la reacción emocional y la interferencia en la vida cotidiana asociada, dependerá de la intensidad del sufrimiento (sentimiento de humillación y frustración) derivado de los celos y de la duración de los mismos. En este caso, lo importante no son los celos en sí, sino el delirio de engaño que existe detrás de los mismos (Francisco Santolaya, 2010). La convicción que mantiene el paciente con delirios de celotipia en sus creencias suele provocarle un gran sufrimiento, inestabilidad emocional, convirtiéndose la situación, a menudo, en un auténtico tormento tanto para la persona afectada como para su pareja, dando lugar a cambios radicales en la relación de ambos (sospechas, interrogatorios constantes, comprobaciones y búsqueda permanente de indicios de infidelidad). La exacerbación de la idea delirante propicia, inevitablemente, el desarrollo de un estado de ansiedad e irritabilidad que deriva en muchos casos en conductas de pérdida de control y agresividad hacia la pareja. La persona afectada puede mostrar un comportamiento completamente diferente en otros contextos o áreas.

Por definición , la idea delirante se considera como una "creencia personal falsa que se basa en inferencias incorrectas sobre la realidad externa, creencia que se sostiene con firmeza a pesar de lo que creen casi todos los demás y a pesar de lo que constituye una prueba o evidencia obvia e indiscutible de lo contrario " , DSM-IV (APA, 1994).En contra de las descripciones tradicionales ,en la actualidad la idea delirante se concibe como un extremo del continuo grado de convicción de determinada creencia y por lo tanto la convicción, la preocupación y estrés dimanante de la misma, están sujetos a modificación a través de intervenciones cognitivo-conductuales.
Aproximación cognitiva.
 
Desde la perspectiva de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), el abordaje terapéutico de los celos patológicos (pasionales, obsesivos…), se centra básicamente en la modificación de la creencia delirante y sus consecuencias emocionales y conductuales. Para ello se utilizan distintos procedimientos terapéuticos: Prevención de respuesta y exposición para el componente conductual (rituales de control y cualquier conducta de evitación/escape, control, comprobación, etc.); Técnicas de desactivación, para reducir las manifestaciones fisiológicas asociadas; Entrenamiento en habilidades de comunicación y mejora de la relación de pareja complementariamente.
Sin embargo, para actuar sobre los delirios de celotipia, aunque tradicionalmente el tratamiento de elección para el trastorno delirante tipo celotípico ha sido siempre el abordaje farmacológico (neuroléptico, e incluso algunos antidepresivos de última generación), varios estudios han mostrado la eficacia de la aplicabilidad y combinación de algunos modelos basados en técnicas cognitivas como: El modelo de Terapia Cognitiva para las ideas delirantes propuesto por Chadwick y Lowe (1994) y el modelo para los delirios, voces y paranoia de Birchwood y Trower (1996). Ambos modelos están basados en técnicas cognitivas, (Reestructuración Cognitiva y Terapia Racional Emotiva etc.). ¿En qué se fundamenta esta aproximación terapéutica? y ¿Cuáles son sus elementos básicos?.
Objetivos terapéuticos.
A través de estos enfoques se intenta que el paciente reconozca al delirio o celotipia como una creencia y no un hecho objetivo (A); Que  su delirio representa una reacción y un intento de dar sentido a su experiencia.; Que entienda que muchas de las perturbaciones que sufre están ligadas al delirio (B) y por lo tanto, no son consecuencias inevitables de su experiencia (A).Y finalmente ,que rechace (tras el proceso de discusión y comprobación) el delirio a favor de un marco explicativo alternativo (nuevo B) que es menos perturbador y produce menos afectaciones (nuevos C).
 
Formulación del problema.
Una vez establecida una relación de confianza con el paciente, finalizada la evaluación, y determinado el grado de convicción en las creencias delirantes, se formula el problema del paciente explicando las posibles conexiones entre sus experiencias, su estilo interpersonal, los acontecimientos significativos, el inicio del problema y el análisis del ABC actual. Con el objetivo de que el paciente desarrolle una explicación alternativa y una formulación (ABC) propia, que sus perturbaciones emocionales no son el resultado de los delirios en sí, sino de las interpretaciones que él mismo hace de estos. Para esto, se exploran las creencias que posee (B), mediante preguntas, utilizamos la conexión (A-C), para que el paciente se dé cuenta de la forma que adoptan sus pensamientos (inferencias sin verbalizar) con el objetivo de hacerlas más explícitas. El propósito final es demostrar al paciente que lo que genera sus alteraciones emocionales y conductuales, no son los acontecimientos activadores (desconocer el paradero de su pareja por ejemplo), sino las cogniciones que tiene respecto a las mismas.
 
Teniendo en cuenta el nivel de firmeza que suele asociarse al sostenimiento de las ideas delirantes y para evitar los efectos de una confrontación directa con los mismos, se procura cuestionar los indicios que mantienen la idea delirante con tacto y mediante preguntas adecuadas que permitan al paciente cuestionar creencias. En cualquier caso, es preciso tener en cuenta tanto la propia perspectiva como la del paciente.
 
Disputa verbal.

 
Una vez entendido el sistema de creencias y los acontecimientos relacionados con la idea delirante se procede a su modificación .Para eso, es necesario debatir y poner a prueba las inferencias (afirmaciones que pueden o no ser verdaderas) que hace el paciente mediante el análisis de las evidencias y la generación de un marco alternativo. Como procedimiento para controlar los delirios, utilizaremos la disputa verbal, proceso que se lleva a cabo a lo largo de la superposición de los siguientes pasos:

1.     Cuestionar la evidencia de las creencias.
Para hacer ver al paciente la influencia de sus creencias en su conducta y sus emociones, se le ayuda a cuestionar la evidencia de estas creencias. Se aborda la creencia o parte de la misma, empezando por el aspecto menos significativo, para ir avanzando hacia el núcleo de la misma. En vez de cuestionar el delirio en sí, se analiza la evidencia de su certeza y la convicción que se tiene de la misma. Proceso que permite el darse cuenta de la influencia de las creencias centrales en la interpretación delirante y por consiguiente en la emoción y la conducta, más que cualquier aspecto real de la situación.

 
2.     Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio.

Mediante la identificación de los aspectos irracionales, se invita al paciente a cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad de las creencias delirantes, teniendo en cuenta los distintos grados de consistencia y envergadura que puede presentar, con el objetivo de identificarlas e intentar debilitarlas.
3.     Ofrecer una explicación alternativa de los acontecimientos.
Redefinir el delirio como un intento por parte del paciente de dar significado a experiencias desconcertantes o como una respuesta comprensible que intenta dar sentido a una serie de experiencias específicas altamente desconcertantes. Para redefinirlo, es preciso que el paciente entienda el delirio como experiencia que le ha permitido resolver la sensación de desconcierto, proporcionando una explicación a las emociones experimentadas, pero que conlleva un gran coste de perturbación.
4.     Valoración de la idea delirante y explicación alternativa ante la nueva información disponible.

En esta fase se valora la creencia central del paciente y se propone una alternativa clara opuesta a esta, dejando claro, previamente las condiciones necesarias para aceptar o refutar una creencia. Una vez consideradas las alternativas, se le pida al paciente que valore su nivel de convicción respecto a cada una. En este sentido, nuestra labor consiste más que en cambiar los pensamientos del paciente, en ofrecerle una perspectiva de pensamiento diferente.
Además, de debatir y poner a prueba las evaluaciones, sobre todo las que causan mayor malestar ,se procede a diseñar con el paciente y llevar a la práctica "experimentos conductuales" que intentan validar o invalidar la creencia o parte de ella; o sea, someterla a comprobación empírica, más que modificar los delirios, se actúa sobre las inferencias asociadas al mismo. La información que se derivada de los experimentos conductuales puede ser asimilada por parte del paciente, debido al establecimiento previo del marco conceptual mediante el debate verbal.
 
Aproximación conductual.
Para completar el trabajo y, paralelamente al abordaje cognitivo, se llevan a cabo distintas estrategias de carácter conductual encaminadas fundamentalmente a reducir las conductas comprobatorias y los rituales de control que ejerce el paciente sobre el comportamiento de su pareja (llamadas constantes, controlar el móvil de su pareja, comprobación de olores, grabaciones de sonidos, etc.) mediante prevención de respuesta y búsqueda del acuerdo de ambas partes para no responder a las llamadas de seguridad, con el objetivo de eliminar el refuerzo negativo que suponen estas últimas para el cuadro. De igual modo se utilizan técnicas de desactivación y de exposición (variante imaginada) masiva, en imágenes a los temores con la finalidad de producir una saciación a los estímulos fóbicos y reducir la ansiedad derivada la intensidad del malestar emocional derivados de los mismos. Paralelamente, una modificación de los pensamientos o de las creencias distorsionadas asociadas con los temores fundamentales en los celos patológicos.

 
Para evaluar la eficacia de la intervención, se utilizan principalmente, cuestionario de celos, medida del grado de convicción en la creencia, escalas subjetivas de ansiedad y estado de ánimo y resultados del autorregistro de conductas de comprobación y control de la conducta de la pareja. Como en la mayoría  de los cuadros clínicos, para garantizar el mantenimiento y la generalización de los resultados conseguidos, resulta imprescindible trabajar la prevención de recaídas y preparar al paciente para el seguimiento.
Bibliografía:
·        Carlos Cuevas-Yust, Salvador Perona-Garcelán y Manuel Jesús Martínez-López, Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con diagnóstico de trastorno delirante,  Psicothema 2003. Vol. 15, Nº 1.
·        Chris Jackson y Paul Chadwuik, Terapia cognitiva para las alucinaciones y las ideas delirantes, en Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos, Vicente E. Caballo (Dir.).Vol. I. Ed. Siglo XXI, Madrid 2007.
·        Cristina Díez-alegría Gálvez, Carmelo Vázquez-Valverde, Teorías cognitivas de las creencias delirantes, Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3.
·        José Salavert, Montserrat Berrospi. María L. Miralles. Rosa Mª Dueñas, María L.Tiffon, Luis San Molina, El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la  paranoia, Rev. Psiquiatría Facultad. Medicina Barna 2003; 30(6):304-313.

Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/Psicoterapeuta

Celotipia



Todos hemos sentido celos alguna vez en nuestras vidas, y hasta en ciertos casos pueden ser considerados como una respuesta saludable ante situaciones determinadas, pero, ¿cómo saber si los celos que sentimos son adecuados o si definitivamente son rasgo de un trastorno de fondo?

Los celos son una respuesta emocional que presentamos al percibir o reconocer a alguna situación o persona que amenaza con quitarnos algo que consideramos de nuestra propiedad. Desde el punto de vista de la psicología evolucionista clásica se considera que los celos tienen un origen biológico y que van a ser diferentes orígenes según nuestro género. Para las mujeres se presentan al sospechar una infidelidad emocional de su pareja, por miedo a que su pareja deje de ser el proveedor. En el caso de los hombres es por una infidelidad sexual de su pareja, y que está tenga descendencia que no tiene su carga genética.  El Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales número IV (DSM-IV por sus siglas en inglés) describe a la celotipia como un subtipo de un trastorno delirante, presentando ideas que no tienen un fundamento sustentable y que afectan a la persona que las presenta en todos los ámbitos de su vida.

Los celotipia evita que la persona se desenvuelva correctamente en sus diferentes actividades cotidianas y puede ser tan grave como para poner en riesgo su vida o la de la persona celada.

Cómo reconocer la celotipia?
1- Incorporación de un tercero imaginario en la relación de pareja.
2- El sujeto no puede o no sabe como controlar los celos, porque no tiene conciencia de ello.
3- Está permanentemente vigilante de situaciones cotidianas revisando objetos personales de su pareja, llamadas telefónicas, mensajes de texto
4- Percibe e interpreta hechos cotidianos de manera errónea, pero siempre relacionado a los celos Es decir, esta percepción e interpretación errónea busca siempre justificar una situación de infidelidad o engaño.
5- Imposibilidad de controlar impulsos, pensamientos, percepciones falsas que se le autoimponen
6- En la situación de pareja los celos enfermizos o celotipia producen discusiones diarias ya que el otro se siente incómodo, no logra comprender del todo la situación generando impotencia y malestar.

El tratamiento para la celotipia es con terapia psicológica aunque ésta es una patología que es muy difícil de erradicar ya que la persona tiene poca consciencia de su enfermedad o la considera normal aun y las múltiples complicaciones que se le presentan en la vida cotidiana. Incluso en algunos casos en los cuales el delirio es severo se pueden dar medicamentos. El tratamiento y terapia siempre deben de ser dados y supervisados por un profesional.
Contesta este test para conocer tu grado de celos.

Al borde de la celotipia

Son terribles los efectos que tiene la infidelidad en una pareja. Un elevado porcentaje no puede metabolizar lo sucedido y se decanta por la separación.
La infidelidad rompe el principio básico de confianza y cuestiona el rol de mujer, cuando lo lleva un hombre.
Es delicado, se está atacando la identidad del afectado.
Para entender la infidelidad no podemos centrarnos solo en la persona que realiza la infidelidad. El problema está en el vínculo. Bien pudiera ser que la persona que hace la infidelidad tenga una patología pero a menudo no es así. La infidelidad surge Entre las dos personas de la relación.
Los efectos en estas personas son diversos, por ejemplo la celotipia en la persona afectada y la culpa depresiva en la persona que realiza la infidelidad.
La persona afectada ve mellada y cuestionada su identidad, se plantea qué habrá hecho para que los acontecimientos hayan sido de este modo. Para la persona que hace la infidelidad se puede decir que puede ser una persona inmadura emocionalmente que busca el cobijo de una persona que le ampare.
Muy a menudo este tipo de infidelidades se suelen dar después de tener hijos. Como sabemos lo filial conlleva un cambio radical en el statu quo de la pareja. Se rigidifica la relación y se cristaliza la rutina con hábitos monótonos que no se pueden apenas cambiar sin perjudicar a la/s criatura/s.

Rodrigo Córdoba Sanz
rcordobasanz@gmail.com

miércoles, 25 de febrero de 2015

La Psicoterapia es más eficaz que los antidperesivos: INFOCOP

Los próximos días, 16 y 17 de noviembre, tendrá lugar la IX Reunión Anual de la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPCyS). Bajo el título ¿Es rentable la Psicología Clínica y de la Salud? Aportaciones en tiempos de crisis,el evento reunirá a un importante elenco de expertos psicólogos de nuestro país, junto a otra gran figura de la psicología internacional: el profesor Irving Kirsch (Universidad de Connecticut y Universidad de Hull).
Irving Kirsch y su equipo de investigación han sido los artífices de una prometedora y provocadora línea de investigación que ha puesto en tela de juicio la eficacia de los antidepresivos y que ha revolucionado la interpretación de los resultados de la literatura científica en depresión, cuestionando seriamente los modelos de enfermedad mental y la práctica médica habitual, basada exclusivamente en la intervención farmacológica para este tipo de pacientes (para más información ver: Irving Kirsch y la caída del mito de los antidepresivos).
Aprovechando su próxima visita a España, Infocop ha realizado, junto con la SEPCyS, una entrevista a este conocido psicólogo, quien reflexiona sobre los últimos hallazgos en este campo y su repercusión en la práctica clínica. La entrevista original, en inglés, puede verse aquí.
 
Irving Kirsch
ENTREVISTA
Infocop: ¿Qué le llevó a estudiar los antidepresivos y el efecto placebo?
Irving Kirsch: Siendo aún estudiante de grado de psicología, me quedé fascinado al ver cómo las creencias y expectativas de las personas influían en su experiencia. Estaba convencido de que los efectos de auto-confirmación de las expectativas eran centrales para los efectos de la terapia de comportamiento y fui capaz de confirmarlo empíricamente a través de estudios controlados. Entonces comencé a investigar sobre el efecto placebo. Mi primer metaanálisis sobre los antidepresivos tenía como verdadero objetivo investigar el efecto placebo. Al ver los resultados me sorprendió comprobar el poco efecto que tenía el fármaco (por ejemplo, al comparar las diferencias de suministrar un fármaco y un placebo). No fue hasta ese momento que comencé a centrarme en la investigación sobre la eficacia de los antidepresivos.
Infocop: ¿Podría explicarnos en qué consiste el efecto placebo? ¿Cuál es el hallazgo más sorprendente que han encontrado durante estos años de investigación?
I.K.: El efecto placebo es esa parte de respuesta que se produce al suministrar un fármaco (o frente a cualquier otro tipo de intervención médica) que se debe no a su composición química, sino a sus características psicológicas. El hallazgo más sorprendente en la literatura sobre el placebo es nuestro descubrimiento acerca de que los placebos pueden ser eficaces incluso cuando se le señala al paciente que se le está dando un placebo, siempre y cuando la explicación que se le dé acerca de que se le está suministrando un placebo se haga en un entorno terapéutico cálido (ver aquí).
Infocop: Entonces, ¿son los antidepresivos verdaderamente eficaces? ¿Funcionan realmente y hasta qué punto lo hacen?
I.K.: Como mucho, los antidepresivos tienen un efecto significativo sólo para una minoría de los pacientes con depresión a los que se les prescriben fármacos, un 10-15% de los pacientes con depresión mayor. El resto de pacientes, lo mejor que puede hacer es tomar placebos, ya que producen prácticamente la misma mejoría pero evitan los efectos secundarios y los riesgos sobre la salud que producen los antidepresivos.
Infocop: A la luz de los resultados de tus investigaciones, ¿podría decirse que la causa exclusiva de la depresión sea un desequilibrio químico en el cerebro?
I.K.: Hoy por hoy, la teoría sobre el desequilibrio químico en el cerebro está lo más cerca que una teoría puede estar en la ciencia de ser invalidada por la evidencia. Aquí no me estoy únicamente refiriendo a los resultados de mis investigaciones sino a los que han obtenido otros muchos investigadores. Por poner un ejemplo, las personas con depresión mejoran por igual tanto tomando Estimulantes Selectivos de la Recaptación de la Serotonina –ESRS- (fármacos que disminuyen la serotonina en el cerebro) como tomando Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina –ISRS- (fármacos que se supone aumentan el nivel de serotonina).
SEPCyS: Si hay tantas intervenciones diferentes (medicación, placebo, tratamiento psicológico, deporte, comprar una mascota, etc.), ¿no deberíamos, en primer lugar, cuestionarnos la entidad del diagnóstico? Es decir, si hay un trastorno que puede "curarse" con cualquier cosa que tenga credibilidad, ¿no será que lo que estamos haciendo es manejarnos con pseudo-diagnósticos?
I.K.: Los diagnósticos para los trastornos psicológicos se enfrentan, en general, a problemas. La depresión es una "situación" muy seria que puede que ni siquiera sea una enfermedad como tal. Tal vez se trate de una reacción normal frente a circunstancias de la vida o sea una señal de que la persona necesita cambiar aspectos importantes de su vida.
SEPCyS: ¿Podría considerarse la depresión como un comportamiento adaptativo frente al ambiente actual en el que vivimos –el supuesto mundo desarrollado?
I.K.: Si se utiliza como una señal de que algo no va bien, que pueda conducir a la persona a realizar cambios necesarios en su vida, desde luego puede ser adaptativa. Sin embargo, su alta prevalencia también está asociada a factores externos sobre los que las personas pueden tener poco control. Sabemos, por ejemplo, que la depresión está asociada con dificultades económicas y con discriminación. Prevenir la depresión exige cambios sociales y económicos muy amplios, así como intervenciones individuales como la psicoterapia.
Infocop: ¿Qué implicaciones tienen estos hallazgos tanto para la investigación como para la práctica clínica?
I.K.: Los antidepresivos no deberían ser un tratamiento de elección en la depresión. En su lugar, deberían utilizarse en primer lugar tratamientos como el ejercicio físico y la psicoterapia. Si se hace finalmente necesario utilizar antidepresivos, deberían usarse únicamente como último recurso sólo cuando el resto de tratamientos no hayan funcionado. En lo que respecta a la investigación, deberían ponerse fondos a disposición de la investigación para una mejor evaluación de los tratamientos no farmacológicos dirigidos a la depresión.
SEPCyS: Sus investigaciones han creado cierta polémica en diferentes sectores, como la industria farmacéutica o el lobby médico. ¿Qué opina del impacto de sus estudios y de la reacción de la Asociación Americana de Psiquiatría?
En 1998, cuando junto con Guy Sapirstein informamos por primera vez de que la mayor parte de los resultados de los antidepresivos se explica por el efecto placebo, la reacción fue de incredulidad y nuestros resultados fueron ignorados. Resulta gratificante comprobar que cada vez más personas se están tomando estos hallazgos en serio y que están empezando a tener un impacto en la práctica clínica, por lo menos en Reino Unido. Por supuesto, los psiquiatras se resisten a estos resultados; su medio de vida y su quehacer profesional están ligados a la prescripción de medicamentos psicotrópicos, especialmente antidepresivos.
Infocop: En los últimos años, estos resultados han sido replicados por otros investigadores. No obstante, ¿piensa que los resultados han tenido un impacto suficiente en la práctica clínica diaria? ¿Podría explicarlo?
Cambiar la práctica médica es un proceso lento. Los médicos todavía se inclinan rápidamente a prescribir antidepresivos a los pacientes que están ligeramente deprimidos, sin explorar otras vías alternativas. En el Reino Unido, lo siguen haciendo a pesar de que las directrices de tratamiento oficiales indican lo contrario.
SEPCyS: En comparación con el grado de apoyo empírico que se deriva de los estudios sobre antidepresivos, ¿cómo valora la evidencia empírica sobre los tratamientos psicológicos?
A corto plazo, los resultados de la psicoterapia son los mismos que los de los antidepresivos, sin embargo, los resultados a largo plazo de los tratamientos psicológicos son considerablemente mejores. La terapia cognitivo-conductual ha demostrado que puede reducir el riesgo de recaída durante seis años. Por otro lado, la psicoterapia no conlleva los riesgos para la salud asociados a los antidepresivos, entre ellos la disfunción sexual y el riesgo de mortalidad. Es por este motivo, que los tratamientos psicológicos deben ser el tratamiento de elección. En el caso de que se usasen los fármacos en absoluto, deberían emplearse como último recurso, sólo cuando otros métodos menos invasivos han fallado.
SEPCyS: Teniendo en cuenta el actual contexto de crisis económica, ¿piensa que el modelo de salud mental que impera, basado en la prescripción de medicación desde los servicios de Atención Primaria y las Unidades de Atención Especializada en salud mental es eficaz y sostenible?
Las evaluaciones sobre costes/beneficios ponen en evidencia que proporcionar psicoterapia cognitiva y conductual para la depresión es más barato a largo plazo que recetar fármacos. Esto se debe a que estas terapias son breves – no más de 15 a 20 sesiones, y sus efectos se mantienen en el tiempo -. En contraste, la tasa de recaída es mucho mayor cuando las personas dejan de tomar los antidepresivos. De tal manera que para evitar que los pacientes recaigan se tiene que mantener la medicación durante años. Esto es lo que hace que, a largo plazo, el tratamiento farmacológico resulte más caro que la psicoterapia.
SEPCyS: De acuerdo a estos datos, ¿cuál debería ser el papel del psicólogo en el sistema de salud mental?
Los psicólogos pueden hacer terapia y/o actuar supervisando la provisión de esta terapia por otros profesionales de la salud mental. Este enfoque inicial resulta mucho mejor que la medicación para tratar la depresión.
Infocop: En septiembre, la revista Nature publicó un editorial en el que denuncia que el apoyo y financiación que recibe la investigación en psicología es escandalosamente bajo. A su modo de ver, ¿a qué se debe esta situación?

No existen grandes compañías que puedan sacar provecho de estas investigaciones psicológicas y, por tanto, que estén dispuestas a financiar estos estudios.

martes, 24 de febrero de 2015

Martin Seligman: La Psicología de la Felicidad


a psicología como ciencia ha generado aporte inmensos a los estilos de vida de las personas, a recuperar la capacidad de poder ser funcional y de recuperar un equilibrio que por ansiedad, depresión, fobias, baja autoestima, estrés, dependencia, etc se había perdido. Pero nótese que los problemas psicológicos como los mencionados anteriormente están en función de experiencias negativas en el ser humano, experiencias no satisfactorias las cuales deben ser superadas para poder restaurar una funcionalidad, hasta el momento me he referido a los aportes de la psicología tradicional desde que comenzaron los experimentos de laboratorio de Wilhelm Maximilian Wundt.


Ahora...
 ¿qué aportes ha tenido la psicología para personas que no presentan trastornos mentales? 
Esas personas que tienen vidas equilibradas, que se levantan, van a sus trabajos, llevan estudios y en la noche leen o se entretienen con un programa de televisión, esas personas que “no ocupan de la asistencia de un psicólogo”. Con estas personas la psicología tradicional se ha quedado corta, esto quiere decir que si bien la psicología tradicional no ha dejado de lado las experiencias positivas al día de hoy han sido mínimos los estudios conocidos al respecto y sobre todo los aportes a las personas equilibradas.


Martin Seligman quien fuese presidente de la American Psychological Association venía haciendo esta observación en sus intervenciones de su praxis profesional, con sus años de experiencia logró identificar que las habilidades y recursos que una persona necesita para volver a equilibrar su vida, no son las mismas que se requieren para desarrollar el máximo potencial de las fortalezas y bienestar. Nos referimos a que las personas que logran estar a la altura de las circunstancias saben utilizar ante las nuevas experiencias y problemas sus recursos eficazmente, y estas habilidades son diferentes a las personas que han logrado equilibrar sus vidas, mismas que aún no han aprendido las virtudes para obtener lo mejor de sí ante nuevas circunstancias.
Los trabajos de Martin Seligman junto a colaboradores comenzaron a descubrir por métodos científicos qué se necesita y cómo se logra estando en equilibrio, el máximo desarrollo de las virtudes personales sin necesidad de estar padeciendo un trastorno psicológico, este conjunto de experimentos y actuales conclusiones se ha denominado psicología positiva que según este autor se puede definir como. “el estudio científico del funcionamiento óptimo del ser humano”, la psicología positiva debe considerarse por lo tanto: un complemento a los aportes de la psicología como ciencia para la ayuda hacia las personas.

Etiología del Trastorno Obsesivo Compulsivo


Consideraciones Sobre la Etiología y los Tratamientos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, (T.O.C.). (*).


Autor: Fco. Javier López González

Psicólogo Clínico y de la Salud

CENTRO MÉDICO ESTACIÓN ALICANTE (ESPAÑA)


“… el individuo no se atrevía a atravesar un puente, pasar cerca de un embalse o peñasco o permanecer en una habitación con vigas, por miedo a que tuviera tentaciones de ahorcarse, ahogarse o precipitarse. Si se hallaba ante un auditorio silencioso, como por ejemplo en un sermón, temía que pudiera proferir en voz alta e incontroladamente palabras indecentes y malsonantes…”
Robert Burton.: “The Anatomy Melancholy”, (1883).

 

 Resumen y abstract.

 Introducción.

 Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tratamiento psicológico del TOC.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Agradecimientos.

Referencias.

 

Resumen

El objetivo del presente trabajo narrativo consiste en pasar revisión al estado actual de cosas referentes tanto a la etiología, como a los tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Hacemos una breve pero ilustrada introducción sobre qué es a lo que debe –según nuestro juicio- su peculiaridad el mencionado trastorno; obviando los criterios del DSM-IV-TR, nos lanzamos seguidamente a plantear la cuestión etiológica, tanto para el modelo bio-médico como para el psicológico, haciendo más énfasis en este último y describiendo las técnicas actuales de tratamiento. Finalizamos con un apartado de comorbilidad o solapamiento de síntomas que pudieran confundir al clínico a la hora de realizar su diagnóstico.

Abstract

The aim with this feature consist in to assess the knowledge that we have nowadays about Obsesive-Compulsive Disorder,  making reference not only to the etiology but also to the psychological and psychopharmacolgical treatments. We make a brief but illustrative introduction about, from our point of view, where  lies the peculiarity of this disorder. Leaving the criteria of DSM-IV-TR to one side, we proceed to set the etiological matter out, not only to the bio-medical model but also to the psicological model, placing a particular emphasis on the second model and
describing all the current techniques (methods) of treatment. Finally, we set a section aside for to talk about underhanded symptoms that could caused confusion when the psychologist comes to diagnose.

Introducción

Como el lector podrá colegir de la cita anterior, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, (TOC en adelante) no es una entidad nosológica nueva, como le pudiese parecer por la lectura de las diversas ediciones del DSM (APA), sino que incluso, remontándonos mucho más atrás en la historia, también se conocen algunos casos que, aunque aislados, no por ello fueron menos importantes e incapacitantes.
A mi juicio y como psicólogo clínico, el TOC debe su peculiaridad a 4 factores, a saber: a): la dificultad que entraña el explicarle al paciente en qué consiste su trastorno y su solución (y más aún a sus familiares y allegados); b): a la extrañeza que puede suponer para la gente con que interacciona el paciente sus conductas ritualistas, a diferencia de otros problemas de ansiedad en los cuales la evitación y/o el escape es más comprensible o menos embarazoso; c): a las técnicas de intervención que debemos utilizar los clínicos –en algunos casos incluso, temerarias y extrañísimas también- para que el tratamiento sea efectivo; y d): el hecho de ser un trastorno –como algunos autores indican- a caballo entre las “neurosis” y “psicosis”; lo que nos llevaría en cierta medida, a admitir la hipótesis freudiana de la existencia de un continuo, en cuyos polos o extremos estarían ubicadas las dos citadas entidades.
De hecho en las últimas ediciones del citado manual (DSM-IV-TR), debe especificarse para su diagnóstico “si es de tipo pobre insight”; es decir, si el sujeto la mayor parte del tiempo es consciente de que sus temores son irracionales, o está más o menos convencido de que son “reales”; aunque luego separe, para su clasificación –y con objeto de comunicación por parte de los profesionales- entre trastornos de ansiedad por un lado, (antiguas neurosis) y esquizofrenias y trastornos psicóticos, por otro (psicosis). Eje I.
No obstante como de todos es sabido, pero creemos conveniente recordar, también existe el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad, como entidad nosológica, pero en este caso, evidentemente, en el Eje II.
Pero pasemos a realizar breve y humilde descripción del cuadro que nos ocupa en cuanto a su etiología, así como en lo referido a su clínica y sus tratamientos, tanto psicológicos como farmacológicos.

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

En lo que respecta a la etiología bio-médica del trastorno obsesivo compulsivo, los datos son bastante controvertidos; ya que, para comenzar,  en estudios de gemelos que tratan de objetivar por ejemplo y, entre otras cosas, si hay o no componente genético, algunos autores responden afirmativamente, mientras que otros no lo tienen tan claro.
Asimismo en estudios de neuroimagen se parece demostrar que hay una disfunción en los ganglios basales con una patología frontal; así como alteraciones bioquímicas relacionadas con el sistema serotoninérgico.
Ahora bien, deberíamos inquirir ¿y en qué trastorno no las hay? (las alteraciones biológicas y neuroanatómicas, claro). En la depresión se producen, en la fobia social también, en el pánico con, o sin agorafobia… etc…
Y lo que es más inaudito también… (sobre todo para los profesionales de la psiquiatría, que –afortunadamente solo algunos- lo basan casi todo en lo biológico, descartando factores ambientales y de aprendizaje p.ej.), ¿cómo es posible que con técnicas cognitivo-conductuales se consigan los mismos cambios neuroquímicos y neuroanatómicos beneficiosos que se producen con los psicofármacos? La cuestión desde luego, a nuestro juicio, es harto compleja, “dando mucho trabajo”, para pensar al menos.

Para el modelo cognitivo-conductual de la psicología que es el que mejores resultados obtiene en la actualidad, se sabe por ejemplo que hay una alteración en el procesamiento de la información –aunque esto también es difícil de objetivar- así como una alteración en los mecanismos de excitación-inhibición centrales (SNC).
También se han propuesto como etiológicos, factores de aprendizaje como la “transmisión de información” por cualesquiera de las fuentes que sean (imágenes vistas en la tv., películas, internet, narraciones sobre otros casos), y a menudo, el comienzo del trastorno, se asocia a“eventos estresantes”, como el nacimiento o muerte de personas allegadas, el matrimonio, etc… No obstante, tenemos que insistir en que para dicho modelo no importan tanto las causas, como los procedimientos para poner remedio a dicho problema de conducta. 
En este orden de asuntos, para el modelo conductual del TOC, (Foa y Kozak, 1986; Steketee, 1993), se presupone una determinada vulnerabilidad biológica y psicológica. El estrés elevaría la frecuencia, duración y la intensidad de las cogniciones intrusivas, que cabría considerarlas como “estímulos condicionados”, por los factores descritos en el párrafo anterior, y que la persona alivia su malestar por refuerzo negativo al emitir los rituales o neutralizaciones (compulsiones), que no son más que formas más o menos veladas de evitación/escape. Con lo cual, exponiendo al sujeto prolongadamente a los estímulos o situaciones que evocan las mismas y previniendo asimismo la respuesta de escape mencionada, debería remitir la sintomatología del cuadro, pero las mencionadas compulsiones ponen fin a dicha exposición, impidiendo que la ansiedad se extinga, es por esto también que se impide la reevaluación de estos pensamientos disfuncionales y, con ello, que se mantenga el trastorno en el tiempo.
No es ocioso recordar que el poner en marcha toda esta serie y suerte de rituales, lleva aparejada una considerable pérdida de tiempo que el sujeto podría utilizar en otras actividades, sean estas agradables, obligatorias (trabajo), o de otro tipo. Con lo cual se asiste por añadidura a posibles déficits conductuales de reforzamiento que, probablemente, hagan que la persona se deprima –si es que no existía una comorbilidad previa- lo que a su vez aumentaría la posibilidad de que se produjesen nuevas obsesiones, perpetuándose de este modo un círculo vicioso difícil de cortar.
El modelo cognitivo del TOC surgió entre otras cosas, para paliar las deficiencias o insuficiencias que planteaban los modelos de condicionamiento; ya que éstos explicaban, (y lo siguen haciendo muy bien) como se mantienen y extinguen las conductas obsesivas, pero no explican de forma satisfactoria –al menos para algunos, como para el autor de este trabajo- cómo se inicia o cuál es la raíz de dicho fenómeno.
Para algunos autores como Freeston, (Freeston y cols, 1996), los errores fuente del trastorno vienen dados por creencias y valoraciones que están sesgadas, sobreestimadas o exageradas y que, en definitiva, pasan a convertirse en disfuncionales. Como por ejemplo las siguientes:
  1. Exagerar la responsabilidad para sucesos que están más allá del control del sujeto y de sus consecuencias perjudiciales.
  2. Tener la necesidad de buscar un estado en el cual no existan incertidumbres; es decir, tener un control perfecto sobre los comportamientos y las cogniciones o pensamientos.
  3. Creer que la ansiedad, malestar o angustia generada por los pensamientos es inaceptable y peligrosa.
  4. Sobrestimación de la importancia de los pensamientos y sus derivaciones, como la fusión del pensamiento y la acción, y el pensamiento mágico (tener un pensamiento sobre una acción, es como realizar la misma acción).
  5. Sobreestimar, asimismo, la probabilidad y la gravedad del resultado de eventos negativos. (Como por ejemplo: “no neutralizar cuando una cognición intrusa ha sucedido, es lo mismo que buscar o desear el daño sobre el que versa la intrusión”).
Para el mencionado autor, en un estudio ejemplar, las obsesiones “normales” acontecen en población no clínica -o general- en un 84- 87%, sin que se deban considerar cualitativamente distintas de la población clínica. No obstante, Freeston soslaya un concepto que para otros autores como Salkovskis o Rachman, es de vital importancia para explicar el TOC, y es la noción de “responsabilidad”. Responsabilidad,  según Rachman significa que la persona “cree” o “interpreta” que puede causar un grave daño a otros o a ella misma, a menos que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa. (Rachhman, 1993). Esta evaluación cognitiva de las obsesiones como señal disparadora de saberse responsable, es la que suscita los comportamientos o conductas compulsivas, ya sean encubiertas o manifiestas.
Así por ejemplo, si a una mujer se le ocurre un pensamiento tal como “a ver si se muere de una vez mi marido”, y lo “interpreta” como que hay una probabilidad de que ella pudiese asesinarlo, llevará a cabo comportamientos tales como el evitar quedarse a solas con él, en determinados momentos o situaciones (como en la cocina con cuchillos), separarse de él cuando esté cerca de una ventana, no pasar juntos por un puente, intentar pensar en otras cosas (evitación cognitiva), intentar encontrar reaseguración, (tranquilización) en otras personas, etc.
Salkovskis, como ya hemos referido, también encuentra en el concepto de responsabilidad una apoyatura fundamental –necesaria, y extraordinariamente sugerente- para explicar su novedoso y original modelo, ahora bien, no la considera suficiente, por lo que añade asimismo la diferenciación conceptual entre “pensamientos automáticos negativos” y “pensamientos intrusivos”; siendo los primeros “egodisfóricos” o “egosintónicos”, (ya que el contenido de los mismos adquieren un cierto grado de creencia o duda acerca de su realidad para el sujeto) y, los segundos, “egodistónicos” (el contenido de la cognición es incongruente con el sistema de creencias y valores del individuo).
Elaboró en un primer momento, un “modelo cognitivo-conductual sobre el mantenimiento y modulación del TOC; ahora bien, el mismo Salkovskis (1985), afirmó que para que éste resultase útil debería responder a una serie de cuestiones comunes y problemáticas que se dan en la práctica clínica habitual y que influyen sobre manera en la mayoría de los modelos explicativos que existen en la actualidad, así como el hecho de explicar su posible origen. Dichas cuestiones son: a): En muchas obsesiones –o “ideas obsesivoides”- no parecen producirse pensamientos de culpabilidad y/o responsabilidad; b): Se ha constatado asimismo, que en algunos pacientes (obsesivos), con presencia de ánimo disfórico se produce un decremento y en ocasiones hasta la plena remisión del cuadro, ya que en su primer modelo se observaba una correlación positiva entre sintomatología depresiva y obsesiones; c): En otros casos la neutralización, lejos de provocar pensamientos negativos, los provoca positivos;  y, d) Por último, asistimos en la clínica a la observación de que existen neutralizaciones o compulsiones “absurdas” ; es decir, que no guardan una relación estricta con el objeto de la obsesión, o con dichos pensamientos de culpa o responsabilidad.
 Para ello, junto con Warwick (Salkovskis y Warwick, 1988), elaboró un nuevo modelo mucho más comprehensivo que el anterior, siendo éste más cognitivo que conductual; que aunque incluyera aspectos de ambas orientaciones, incidió más en la primera.
Se podría resumir de la forma que sigue como ejemplificadoramente lo hicieron las profesoras Cristina Botella y Cristina Robert (1995),:        
“Algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables del daño que les pudiera ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales (por ejemplo, el hecho de fracasar al prevenir un daño, es lo mismo que realizar el daño). Cualquier creencia disfuncional de este tipo puede comenzar a interactuar con los pensamientos intrusivos después de haberse producido un incidente crítico que sirve para interactuar con los supuestos disfuncionales. Según Salkovskis (1989b), aunque no es necesario que siempre sea así con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento en la responsabilidad de la persona (por ejemplo, tener un hijo, casarse, cambio de empleo). De este modo, las obsesiones “normales” se convierten en foco de responsabilidad; lo cual, como hemos visto anteriormente, da lugar a pensamientos negativos y, poco a poco, se desarrollarán las conductas neutralizadoras”.
Y para ilustrarlo en aras de comprensión, se incluye –esquematizado- dicho Modelo Cognitivo del desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo, (Salkovskis y Warwick, 1998):
MODELO COGNITIVO DEL DESARROLLO DE LOS PROBLEMAS OBSESIVOS
modelo cognitivo del desarrollo de los problemas obsesivosmodelo cognitivo del desarrollo de los problemas obsesivos
No obstante y como indican las mismas autoras, el hecho de considerar que una determinada perspectiva nos haya hecho avanzar en la comprensión del TOC, obviamente no significa que ya dispongamos de todas las respuestas. “… Muchos de los aspectos característicos del trastorno siguen siendo un misterio… (Botella y Robert, 2002).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tradicionalmente el trastorno obsesivo compulsivo se ha venido tratando por los psiquiatras con Clomipramina (Anafranil). Un antidepresivo de la familia de los tricíclicos que tiene potentes acciones sobre la bomba de inhibición  de la recaptación de un neurotransmisor llamado serotonina, afectando sin embargo a su vez, a otros neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad terapeútica. Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la década de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, que éstos sí tenían una selectividad “cuasi”-pura sobre dicho neurotransmisor, evitando así los efectos secundarios que poseían los tricíclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Surgiendo después un hermano de éste último llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram racémico.
Los últimos meta-análisis (revisión sistematizada sobre los resultados y efectos de un determinado tratamiento) indican que la Paroxetina, Sertralina y Clomipramina son los fármacos de elección a día de hoy para tratar dicho trastorno. Ahora bien, como hemos dicho que tienen efectos secundarios es conveniente administrarlos de forma conjunta con un anticonvulsivo (de tipo gabaérgico o benzodiacepínico) que aumente el umbral convulsivo así como para controlar en cierta medida la estimulación causada por la administración del fármaco.
También afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y eyaculación retardada en hombres), así como leves y transitorias alteraciones gastrointestinales como náuseas y estreñimiento. Reversibles al continuar el tratamiento, o al cesar el mismo.
Las dosis se deben de incrementar de 10 en 10 mg. para la paroxetina por ejemplo, (los comprimidos suelen ser de 20 ranurados), para sertralina y clomipramina bastaría con incrementos de 25 en 25 mg. respectivamente, por la posible aparición de cuadros de pánico en personas predispuestas o con antecedentes de presencia de los mismos. Asímismo, la dosificación  y la duración de los tratamientos debe ser algo superior a la utilizada para el episodio depresivo mayor; como sucede también, para los trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y pánico con agorafobia en los cuales las dosis y el tiempo de administración del fármaco también deben ser mayores que para el trastorno depresivo.
Otros fármacos utilizados en el T.O.C. y en las ideas obsesivoides han sido neurolépticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina, o la Levomepromazina, (sobre todo si existe algún rasgo esquizoide o fuertes ideas sobrevaloradas), así como toda la gama de Benzodiacepinas disponibles en el mercado, recomendándose las de vida media larga (previniendo la acumulación de los niveles plasmáticos del principio activo), y desaconsejándose las que pudiesen tener un efecto más desinhibitorio que otras; como por ejemplo el bromazepam, alprazolam o clonazepan frente al cloracepato que sí posee dicho efecto, con el subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un aumento de las obsesiones/compulsiones al estar desinhibido.

Tratamiento psicológico del TOC.

El tratamiento psicológico conductual de trastorno obsesivo compulsivo, ha consistido (según también las últimas revisiones meta-analíticas) y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, en “técnicas de exposición con prevención de respuesta”. Tras finalizar el tratamiento, la terapia conductual se mostró asociada a una mejora global más acentuada que con la medicación. Es por ello, que debería ser la primera línea de intervención para la mayoría de los casos, utilizando la combinación con fármacos para los casos más graves o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor u otros trastornos asociados. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), p.ej. contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos. (Esto se haría para un TOC con ideas de contaminación, que por lo demás, son las más comunes).
De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado ya que el tratamiento es más complejo además de incluir otras estrategias.
También se utiliza la “exposición imaginaria” : cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes, más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.
Un caso más complejo de cara al tratamiento (por eso nos entretendremos un poco en ello), consiste cuando “las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta”; ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones, que salen a relucir en forma de cavilaciones o rumiaciones mentales.
Cuando esto sucede, se suelen emplear técnicas tales como el “entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento”.  
El “entrenamiento en habituación” consiste en que el paciente plasme por escrito los pensamientos obsesivos repetitivamente o que rememore de forma deliberada el/los pensamiento/s obsesivo/s y que los mantenga así hasta que su terapeuta se lo indique (tomando generalmente como criterio, que las unidades subjetivas de ansiedad en un termómetro de miedo p. ej. se vean reducidas a la mitad menos uno de su valor inicial, que puede oscilar de 0 a 100 o, que al menos disminuyan un 50% de dicho valor).
Otra estrategia para ello y, que especialmente nos gusta poner en práctica, -como indican Foa y Wilson en su ya famoso libro- (Foa y Wilson, 2001),  es la de grabar en una casete (a ser posible con audífonos y con la propia voz del paciente) los pensamientos ansiógenos, que posteriormente escucha al mismo tiempo que su pensamiento va siguiendo la cinta. Este método es especialmente útil ya que como dice Cruzado, (Cruzado, 1998), “…este método asegura que el pensamiento ocurra con la máxima predictibilidad y por lo tanto asegurará la habituación…”
En cuanto al entrenamiento en la parada o detención del pensamiento, podremos soslayarlo o no reparar mucho en él ya que no existen estudios –salvo error- que hayan incluido un grupo control en sus diseños. A groso modo, el paciente debe realizar una lista de pensamientos obsesivos y otra con pensamientos agradables alternativos. El terapeuta primero y posteriormente el paciente, describen la obsesión, que cuando lleva mantenida en la mente un tiempo predeterminado, ambos pueden gritar en voz alta un “para”, “basta” o “stop” que luego se hará interno. El pensamiento entonces habrá desaparecido, debiendo imaginar después el sujeto la escena alternativa. No es ocioso recordar que en esas listas, no se deban incluir pensamientos neutralizantes.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Algunos pacientes con TAG (ansiedad generalizada), con trastorno de pánico con o sin agorafobia, o con cualquier otro trastorno de ansiedad,  y/o depresión, pueden presentar sintomatología obsesivoide en el curso o contexto de su cuadro clínico, y normalmente ante cualquier evento estresante.
A diferencia de los pacientes con TOC las personas con ansiedad generalizada y/o pánico perciben sus pensamientos ansiogénicos o ansiosos como relativamente reales pero rara vez desarrollan rituales para aliviar su ansiedad; esto es lo que nos lleva a los clínicos a tener que “hilar muy fino” al hacer el diagnóstico diferencial, ya que se podría confundir con mucha facilidad un trastorno por otro con el consiguiente error al elegir y aplicar también los tratamientos, aunque se asemejen en algunos aspectos un poco.    
Cuando no se ha consolidado todavía un cuadro de TOC propiamente dicho, algunas estrategias o indicaciones como las que siguen, pueden serle suficientes al sujeto para paliar (en casos leves, desde luego), la sintomatología obsesiva; como nos recuerda de nuevo el profesor Cruzado (1998), éstas son:
1º.- Pensar cosas negativas no significa que una persona las desee. Los pensamientos son diferentes de las acciones. Muchos pacientes creen que si un pensamiento negativo entra en su mente, significa de inmediato que desean que una cosa mala ocurra. Esto no es cierto. (Esto es lo que se conoce como pensamiento mágico).
2º.- Todos tenemos pensamientos que nos avergonzarían si los otros los supieran; de todo tipo, religiosos, sexuales, etc… y en algunos casos, impulsos de hacer daño a sí mismos o a los demás.
3º.- Hay que pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Has de decirte a ti mismo/a: “estoy teniendo un pensamiento irracional, exagerado y sin sentido”, “es fruto del problema de ansiedad que tengo, es una obsesión”.
4º.- En lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que se está teniendo un pensamiento o imagen obsesiva que es la que te está provocando la ansiedad, en definitiva, “se trata de exponerse” a ese pensamiento, idea o imagen.
5º.- Después de llevar a cabo la exposición tres o más veces el grado de malestar al comienzo de la siguiente sesión será menor. Esta es la mejor indicación de que el tratamiento va funcionando.
6º.- En los casos de exposición en imaginación se deben incluir pensamientos de consecuencias desastrosas futuras que provocan miedo, ansiedad o angustia.
7º.- Las exposiciones largas son mas efectivas que las exposiciones breves e interrumpidas. Aunque la ansiedad o angustia sea alta, ésta se suele disipar aproximadamente a los treinta minutos. Se debe continuar la exposición mientras la ansiedad continúe alta y hasta que baje al menos -tomando como criterio- a la mitad menos uno de la escala de 0 a 10 que ya es sabida.
8º.- Si se manifiestan varias fuentes de ansiedad o angustia el tratamiento de exposición debe dirigirse al pensamiento obsesivo principal, tras lo cual se aborda el segundo en importancia alternando el tratamiento de ambas ideas o imágenes obsesivas.
9º.- Ejemplos de autoinstrucciones positivas ante una obsesión o idea obsesivoide podrían ser: “estoy teniendo una obsesión, no debo evitarla, debo seguir exponiéndome, cuanto más me exponga antes acabaré con ella, puedo hacerle frente”; “éste es el momento álgido, si aguanto un poco mas esto empezará a bajar”; “no puede sucederme nada peor, estoy haciendo lo que tengo que hacer, que es exponerme a esta obsesión absurda”.