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Paz y Ciencia

sábado, 31 de enero de 2015

Intervención en Psicosis


"Mejor pues que renuncie quien no pueda unir a su horizonte la subjetividad de su época"
"La verdad tiene estructura de ficción" Jacques Lacan

En los ámbitos de lo que llamamos Salud Mental, dándole una existencia que ahora cuestionamos -¿la Salud Mental existe?- conviven diferentes modos de pensar la psicosis, enfoques diferentes sobre una misma psicopatología. Estas diferencias constituyen en la práctica cotidiana una fuente de conflictos entre los profesionales que tratan con la psicosis. Hay enfoques teóricos muy diferentes y también expectativas diversas, que abarcan desde su causalidad hasta el modo de entender el tratamiento. La polémica no cesa y produce una gran confusión. Esta confusión no afecta únicamente a los profesionales, también afecta a los estudiantes en formación y por supuesto, a los propios pacientes. Hay que ser muy claros en este asunto, pues en algunas ocasiones el que imparte la formación o el que trabaja con la psicosis oculta su modelo teórico dando así la impresión de que es el único, de que no existen otras posibilidades de abordar el tratamiento o, si existen, no están consensuadas o no tienen el rigor y la seriedad suficientes. Decía que la polémica no cesa, pero en un futuro no muy lejano corremos el riesgo de que cese. Se avanza a buena velocidad, muy posiblemente, hacia un modelo único, un modelo supuestamente científico sostenido en la evaluación, en la Medicina Basada en la Evidencia, en las guías de buenas prácticas y los protocolos. Una vez configurada esta ficción científica, los que no formen parte del modelo quedarán excluidos de una Salud Mental que se nos presentará con una nueva existencia.
Pero, por ahora, el conflicto esta ahí, los profesionales de la Salud Mental saben que no piensan lo mismo sobre el enigma que supone la psicosis y sin embargo tienen que compartir el mismo espacio: sesiones clínicas, intercambio de informes, trabajo con las familias y con el paciente. En el horizonte está la cuestión insoslayable de en qué consiste la cura en la psicosis. De la forma en que respondamos a esta pregunta se derivará, casi con total seguridad, la concepción del tratamiento.Dentro del psicoanálisis hay también variaciones sobre el mismo tema, no todos los psicoanalistas pensaron y piensan la psicosis de una forma única, muchos fueron los debates sobre la psicosis y su posibilidad de abordarla con el método psicoanalítico. El escepticismo, la euforia o el entusiasmo por comprender la psicosis atravesaron una controversia que se prolonga hasta nuestros días. Fue Jacques Lacan, que convulsionó los ámbitos psicoanalíticos a partir de los años cincuenta, quien tuvo la sagacidad de extraer de la psicosis una enseñanza. Sugirió a los psicoanalistas no retroceder frente a la psicosis, pues la psicosis nos muestra la estructura misma de la subjetividad. La psicosis dejaba de ser una especialización dentro de la disciplina analítica para convertirse en parte esencial de la misma. Desde esta orientación podemos hacer algunas consideraciones sobre el tratamiento de la psicosis que nos permitan esclarecer nuestra posición en el ámbito de la Salud Mental.

1ª Consideración.Acerca del déficit en la psicosis.La teoría lacaniana de la forclusión despejó la psicosis de la rémora deficitaria, Lacan no habló de la psicosis en términos de déficit, sino en términos de falta de significante. La gran radicalidad, y aún no se ha insistido lo suficiente en esto, es la promoción de la determinación significante en la psicosis. Hoy más que nunca se corre el riesgo de olvidar esta determinación, privando al psicótico de la posibilidad de encontrar una salida para su psicosis, una salida que tiene por fuerza que ser singular para cada caso.La orientación lacaniana no concibe, por tanto, la psicosis en términos de déficit. Los delirios paranoicos no impidieron a Rousseau desarrollar uno de los pensamientos más influyentes de la modernidad, ni la esquizofrenia al matemático John Nash recibir el Premio Nobel de Economía o la psicosis-maníaco depresiva a Cantor formalizar la noción de infinito. Se puede objetar que elegimos casos excepcionales, pero no es así, la elección no está motivada por la excepción sino por ser casos por todos conocidos. En la clínica diaria nos encontramos con pacientes a los que su trastorno psicótico no ha impedido desarrollar una vida laboral o cursar sus estudios. Y se puede replicar que a otros este mismo trastorno sí les supuso un obstáculo, les truncó su vida académica o laboral, y tienen razón. Lo que está por dilucidar es la razón de este obstáculo. Se trata de ver en cada caso cuáles son las razones y encontrar con el paciente la mejor forma de sortearlas, de encontrar con cada uno la mejor solución para su psicosis, una solución que ha de ser singular pues singular es cada paciente que recibimos y tratamos. Detrás de cada paranoia o cada esquizofrenia hay una persona distinta, debemos tener especial cuidado en que el diagnóstico no borre estas diferencias, una misma sintomatología no hace iguales a los individuos, pues cada uno se relacionará y responderá a sus síntomas de diferente manera. Esta constatación clínica torna imposible una concepción estandarizada del tratamiento, contemplamos, obviamente, una estrategia en la forma de dirigir un tratamiento, una serie de normas y unos objetivos clínicos que, lejos de conformar un estándar, pretenden rescatar la particularidad de cada caso, encontrar con el psicótico un modo de vivir con su psicosis con el menor sufrimiento posible.

2ª Consideración. Estructura psicótica y psicosis clínica. Desencadenamiento.El paciente suele acudir a consulta, al centro de salud o al hospital en el momento de la crisis, se impone aquí una valoración urgente del caso, si necesita de un ingreso, si es preciso administrar una medicación, asistir a la familia, hablar con el paciente para mitigar todo lo que sea posible los efectos devastadores de esta vivencia y disponer de todos los medios para que la crisis remita lo antes posible, pero sin perder de vista que esta remisión de la crisis tiene que ser el preludio para el trabajo con el psicótico y no su epílogo.Un fragmento clínico nos ayudará a ilustrar este momento del desencadenamiento. Se trata de un paciente de 15 años que ha vivido la mitad de su vida en instituciones de acogida, pertenece a una familia muy desestructurada con una madre y un padrastro alcohólicos. Es un muchacho tímido y muy nervioso. Está “muy obsesionado” con la guerra de Irak. Con frecuencia no encuentra las palabras para expresar lo que quiere. Un hombre con el que se encuentra a veces al salir de su residencia parece abrigar malas intenciones, puede hacerle daño. Manifiesta que siente un gran malestar cuando le preguntan por su familia porque hay algo que no sabe cómo explicar, y es que tiene dos padres. Se entera de esto a los seis años, cuando la madre le comunica que tiene otro padre y se lo presenta. Cuenta desde entonces con estos dos padres, con los que no sabe muy bien cómo debe relacionarse, pero que consigue ordenar llamando a uno el padre verdadero que le dio la vida y al otro el padre que le ha dado el nombre.Antes de continuar con el caso conviene hacer una precisión y distinguir entre estructura psicótica y psicosis clínica. Hablamos de estructura psicótica cuando observamos algunos síntomas que nos hacen presagiar la posible irrupción de la psicosis. ¿Qué nos hace sospechar, en este joven que estamos frente a una estructura psicótica, si no se ha presentado la sintomatología propia de la psicosis? Hay tres rasgos en esta breve descripción de su clínica que nos inducen a reflexionar sobre esta posibilidad: su dificultad con el lenguaje; lo que llama su “obsesión” con la guerra de Irak, en la que se siente especialmente implicado, que apunta ya la probabilidad de una construcción delirante y el rasgo paranoico presente en el hombre con el que se encuentra al salir de la residencia. Es importante siempre detectar estos pequeños signos, son el aviso de que una crisis puede precipitarse. No siempre está en nuestro alcance poder evitar la crisis, como veremos a continuación, pero sí debemos prestar atención a estos avisos para no ser nosotros los que la promovamos.¿Qué coyuntura, qué situación precipitó en este paciente el pasaje a la psicosis clínica? Algo tan simple como un ciclo sobre sexualidad impartido en su residencia, confrontó a nuestro paciente con el vacío enigmático.Una tarde llega a consulta mucho más inquieto que de costumbre y muy enfadado, no entiende qué está pasando en su residencia, por qué sus educadores le tienen que hablar de sexualidad. Lleva varias noches sin dormir, no entiende que le hablen de “eso” y además no sabe qué tiene que hacer con lo que le están contando. Siente que se le exige una respuesta, tiene que hacer “algo con eso”. Pasa algunos días muy intranquilo y atormentado, sus miedos se han intensificado y el hombre de las malas intenciones espera ahora todos los días en una esquina con propósitos de violación o secuestro. Ha vislumbrado una “sonrisa ilegal” en una presentadora de un programa infantil de televisión, no sabe qué significa esta sonrisa pero está seguro de que es una provocación dirigida a él, está muy intrigado hasta que al final de esa semana decide averiguar dónde vive, con el firme propósito de establecer relaciones con ella. Regresa a consulta, tras el fin de semana, mucho más relajado y comenta que ha conocido a la presentadora, han paseado por el Retiro charlando de sus cosas y conociéndose, la chica ha sido muy amable con él, el próximo fin de semana conocerá a sus padres. Para concluir con este fragmento clínico podemos preguntarnos ahora: ¿qué hizo el paciente con “eso”?, ¿cómo resolvió lo enigmático de la información sexual? Respondió con una mitomanía delirante de contenido amoroso. Y no fue para él una mala salida, paulatinamente en el curso del tratamiento trabajamos mucho la cuestión del amor, tiramos de este hilo hasta ir deshaciendo esta mitomanía delirante con trasfondo megalómano. Ha quedado como resto su necesidad de estar enamorado, se serena y se alegra cuando se enamora, pero ya no acompaña este amor con una construcción delirante.Es un periodo muy delicado del tratamiento, en el que hay que calibrar muy bien las maniobras con el paciente, custodiar lo que decimos o hacemos, pues también nuestras palabras y actos pueden ser interpretados. Es el momento de acompañar al paciente en la búsqueda de una explicación, de ver la mejor forma de despejar la incógnita que dejó abierta la perplejidad ante el enigma. No contamos con un modelo que nos sirva para todos y debemos dejarnos guiar por las pistas que nos ofrece.

3ª Consideración. 
Más allá del diagnóstico.Cuando decimos más allá del diagnóstico, ¿a qué nos estamos refiriendo?, ¿nos sugiere este más allá que podemos prescindir del diagnóstico? En absoluto, y enseguida veremos las razones. Lo que nos indica es que no convirtamos el diagnóstico en el destino del paciente. Que hayamos llegado a la conclusión de que un paciente es esquizofrénico o paranoico, no se traduce inmediatamente en un saber sobre el tratamiento, no significa que tengamos ya las claves, pues ni la esquizofrenia ni la paranoia ni cualquier forma que tome la psicosis hace a los sujetos idénticos.El más allá del diagnóstico apunta, por tanto, a la singularidad, a lo que hay de más peculiar en cada caso, a lo que hace diferentes entre sí a los sujetos aunque sufran la misma enfermedad. Los pacientes se relacionan de distinta forma ante padecimientos similares, establecen relaciones terapéuticas diferentes, algunos quedan invadidos por la extrañeza de la sintomatología mientras otros se sobreponen, donde unos se abandonan otros toman iniciativas para sostener su vida con un gran esfuerzo.

4ª Consideración. 
Sobre la cura en la psicosis. El peligro de la normopatía.¿Qué se espera de la cura en la psicosis, qué expectativas depositamos en cada tratamiento? Desde nuestra orientación no concebimos esta cura como un proceso que culmine en la normalización, si entendemos por normalización la desaparición de todo vestigio de la psicosis. Esta aspiración, a lo que podemos llamar normopatía, no conduce al paciente más que a la impotencia, cierra más que abre las posibles soluciones, que consisten en cómo va a hacer, qué puede hacer con lo que la psicosis deja como resto, conviene no confundir la deseable extinción de la sintomatología psicótica con el eclipse de la psicosis. La cura debería apuntar a que, con este resto, nuestros pacientes encuentren una vida lo más digna posible y lo más lejos posible también del desasosiego y la pesadumbre que la vivencia de la psicosis introdujo en su existencia, pero sin hacerlos pasar por el estrecho pasillo de los cánones que estructuran nuestra normalidad.Aprovecharemos un breve ejemplo clínico para mostrar a qué nos referimos. Es el caso de una joven universitaria que atravesó un largo periodo con un delirio paranoico; estaba segura de que su familia en connivencia con las autoridades tramaban algo contra ella, la vigilaban y la hacían seguir, el cortejo clásico de la paranoia que hace tan delicados estos casos, pues el entorno terapéutico puede deslizarse con facilidad en el delirio del paciente. Cuando comienza su tratamiento en hospital de día se resiste a entablar relación con los profesionales del centro, está recelosa, no quiere participar de las actividades terapéuticas pero sin embargo admite venir todos los días. Para nosotros por el momento es suficiente. Paulatinamente va participando en estas actividades y tras año y medio de tratamiento, el delirio remite considerablemente, especialmente en relación con su familia. La paciente va retomando su vida y mantiene su tratamiento ambulatorio. Y aquí surge, entonces, el empuje a la normalización: para ir a la universidad tiene que sortear algunos lugares que le despiertan desconfianza y establece un itinerario para evitarlos, da cierto rodeo para llegar, pero una vez que está en la universidad se tranquiliza y puede seguir el desarrollo de las clases. Obviamente sería mejor que no tuviera que dar este rodeo, pero de ahí a tener que escuchar que no estará curada del todo hasta que no vaya a la universidad por el camino más corto hay un abismo. Abismo que, tal vez, la paciente bordea dando, precisamente, un rodeo.Confrontar al paciente con estas demandas es el resultado de confundir lo que nos parece deseable con lo exigible y en muchos casos tiene como consecuencia una reagudización del cuadro psicopatológico. Es además de un error, una inconsciencia y una crueldad.

5ª Consideración. Las instituciones.Por último, otra consideración que hemos de tener en cuenta es la relativa a las instituciones y su importancia en el tratamiento de la psicosis. La institución nos da el espacio y tiempo suficientes para abordar una estrategia terapéutica. Es más, contamos con una ventaja añadida, podemos pensar esta estrategia entre varios. Estrategia que debe estar en constante revisión, que requiere nuestra atención permanente, observar los pequeños signos, abrir los ojos y aguzar los oídos, ya que discurre por un estrecho margen entre la invención y la evitación, entre lo que debemos fomentar y lo que pretendemos eludir. Descubrir con el paciente, indagar con él todas las vías, todos los recursos y capacidades con que cuenta para enfrentarse a su psicosis y hallar la mejor salida posible, y a la vez sortear los escollos, los pequeños errores que pueden precipitar la ruptura de este proceso. Trabajo difícil y apasionante, que no dejará nunca de sorprendernos si nos dejamos enseñar por lo más particular de cada paciente. Contamos con un saber que los identifica, ellos tienen el saber que los diferencia. El entrecruzamiento de ambos saberes constituye la posibilidad de abordaje de la psicosis desde nuestra orientación lacaniana.


EL AUTOR
Javier Garmendia. 
A.P. Psicoanalista en Madrid. Miembro de la ELP y la AMP. Docente del Instituto del Campo Freudiano-NUCEP. 

Ser psicoanalista es abrir los ojos ante la evidencia de que nada es más disparatado que la realidad humana



"Ser psicoanalista es, sencillamente, abrir los ojos ante la evidencia de que nada es más disparatado que la realidad humana" Jacques Lacan

Concepto de psicosis desde la historia de la psiquiatría
El término psicosis  fue introducido por el psiquiatra austriaco Ernst von Feuchtersleben (1806-1849) en 1845 para sustituir el de locura y referirse a las manifestaciones psíquicas de las enfermedades del alma desde una perspectiva psiquiátrica y meramente descriptiva. El nuevo concepto no es opuesto a neurosis o enfermedad mental, lejos de excluirse mutuamente, Feuchtersleben los yuxtapone y solapa. Así, casi durante un lustro el termino se empleo a menudo como un sinónimo muy general de trastorno mental o psicopatía. El concepto se refirió primero al conjunto de enfermedades llamadas mentales (fueran orgánicas -como la parálisis general- o no) y más tarde se limitó a las tres formas modernas de la locura: esquizofrenia, paranoia y psicosis maniaco-depresiva. W. Griesinger (1817-1868) fue de los primeros que se sirvió del nuevo concepto que incluyó en su  Patología y terapéutica de las enfermedades mentales de 1845. Con Griesinger se inicia la neuropsiquiatría, una psiquiatría apoyada en la patología cerebral y cobra pleno vigor la teoría de la psicosis unitaria (Einheitspsychoses) (Colodrón, 2002)[1](1)  Posteriormente el concepto de psicosis se fue difundiendo con un uso algo desigual y paulatinamente acabará perdiendo su carácter descriptivo e inespecífico de “enfermedad del alma” para adquirir el estatus de una organización psicopatológica perfectamente delimitada (Álvarez,  Esteban, Sauvagnat, 2004)[2] (2)
Sigmund Freud (1856-1939) recoge el término como concepto técnico en un primer momento, para designar la reconstrucción inconsciente por el sujeto de una realidad delirante o alucinatoria. En un momento posterior lo incluirá en una estructura tripartita en la que se diferencian claramente neurosis, psicosis y perversión (Roudinesco y Plon, 2003 (3)[3]). Desde  sus primeros trabajos se encuentra una distinción bien clara entre neurosis y psicosis y llega a proponer como psicosis la confusión alucinatoria, la paranoia y la psicosis histérica (que diferencia de la neurosis histérica) y habla de psicosis de defensa. Indica que en la psicosis son rechazados tanto la representación como el afecto. Vemos tres momentos en su obra en que el concepto se va moldeando. En  de 1984 habla deneuropsicosis de defensa[4](4) donde incluye algunas psicosis como la paranoia, ideas que perfila en el Manuscrito H[5] (5), en un segundo momento, en 1914, habla de “neurosis narcisistas” donde incluye esquizofrenia, paranoia y melancolía. Finalmente en 1924 la psicosis  contempla la esquizofrenia y la paranoia. Freud definirá la psicosis como una perturbación entre  los vínculos del yo y el mundo externo. La relación con la realidad que mantienen neurosis y  psicosis es distinta, la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber de ella, mientras que en la psicosis la realidad es desmentida y sustituida o modificada (Freud, 1924b[6](6), 1924e[7] (7)).  En su obra sobre el Caso del Presidente Schreber (1911c)[8] (8) Freud aborda el caso de la paranoia desde el psicoanálisis, pero trabaja sobre la autobiografía del propio Schreber aparecida años antes, sin embargo apuntará conceptos que desarrollará años más tarde en Introducción  del narcisismo (Freud, 1914c)[9] (9) y Pulsiones y destinos de pulsión  (1915c)[10] (10) El paciente psicótico no es capaz de establecer una relación de trasferencia, aspecto clave en la teoría psicoanalítica. Según Freud la psicosis era prácticamente incurable y se centró en la cura de las neurosis. Sin embargo privilegió el concepto de paranoia (para él componente principal de la psicosis) sobre la noción de esquizofrenia.
Por su parte Emil Kraepelin (1856- 1926) estableció el panorama nosográfico de la psicosis, vigente hoy día, oponiendo a la psicosis maniaco-depresiva la demencia precoz. Separó las dos enfermedades de acuerdo a sus supuestas diferencias de etiología, síntomas, curso y pronóstico (Beer, D. 1999[11]) (11) pero fue Eugen Bleuler quien acuño el término de esquizofrenia.

Desde que Kraepelin a finales del siglo XIX llamara Dementia praecox  a un conjunto de trastornos ya conocidos y que conducían a un proceso psíquico degenerativo (catatonía, hebefrenia y paranoia) y que posteriormente Bleuler denominaría “grupo de las esquizofrenias”, el concepto de esquizofrenia se ha ido delimitando llegando sus características  principales a ser una mezcla de signos y síntomas. Jimeno (2002)[12] (12) hace una revisión de las distintas clasificaciones  más relevantes y concluye que siendo la esquizofrenia una enfermedad heterogénea, no puede diagnosticarse por la presencia de un síntoma aislado sino por la “constelación de síntomas y signos en las diversas funciones psíquicas que presenta un individuo en un momento dado” (pp. 326). Según el criterio diagnóstico utilizado (cada uno requiere una mínima duración) un paciente puede  padecer esquizofrenia para un modelo y no para otro, lo que obliga, en todo momento, a indicar la clasificación utilizada.
Eugen Bleuler (1857-1939) Publicó su gran obra en 1911 Dementia praecox: el grupo de las esquizofrenias. Contemporáneo de Kraepelin y de Freud, de quien fue amigo y defensor. Presentó  un nuevo enfoque de la locura. Los síntomas, los delirios, las alucinaciones encontraban su significación si uno se volvía a los mecanismos descritos por Freud en su teoría del psiquismo –decía Bleuler (Roudinesco y Plon, 2003). Sin renunciar a la etiología orgánica y a la herencia situaba la enfermedad en el campo de las afecciones psicológicas. La nueva esquizofrenia tenía un origen tóxico y se caracterizaba por la disociación de la personalidad y el repliegue en sí mismo o autismo.
Durante décadas la influencia de las teorías de Bleuler dominó la clínica de la esquizofrenia con sus “Cuatro Aes” (asociaciones laxas, aplanamiento afectivo, autismo y ambivalencia) a un lado y otro del Atlántico.
A finales de los años sesenta una serie de estudios comparativos sobre la práctica diagnóstica en Inglaterra, Estados Unidos y otros países pusieron de manifiesto discrepancias diagnósticas por lo que muchos pacientes podían recibir distinto diagnostico dependiendo del país, debido a diferencias teóricas y de concepto. Surgió entonces un interés creciente por la fiabilidad diagnóstica que llevó a la creación de entrevistas estructuradas como la Present StateExamination (PSE) que permitía una definición de los síntomas que aseguraba el acuerdo entre dos clínicos. Se remodeló el concepto de esquizofrenia con la introducción de las teorías que Kurt Schneider (1887- 1965) elaborara alrededor de 1950 recogidas en su Klinische psychopathologie (Psicopatología clínica)donde propuso unos “síntomas de primer rango” para el diagnóstico de la esquizofrenia que guiaron y siguen hoy día orientando a muchos clínicos. A partir de los años setenta se desarrollaron criterios operativos que dieron entrada a criterios diagnósticos más fiables y restrictivos como los criterios de Feighner de 1972 y los  Criterios de Diagnóstico Estadístico introducidos por Spitzer y colaboradores en 1978 (Research Diagnostic Criteria, RDC). La aparición del sistema de clasificación de la American Psychiatric Association (APA) DSM-III inspirado en esos grupos de criterios, supuso una convergencia entre los puntos de vistas de Kraepelin, Bleuler y Schneider. (Black, Yates y Andreasen, 1989[13](13) ; Serrallonga y Rojo, 2003[14] (14)). En la actualidad el CIE-10 (1992) y el DSM-IV-TR (2004) son las clasificaciones diagnósticas más empleadas por los clínicos. En la figura 1 se detallan los criterios diagnósticos para la esquizofrenia según Kraepelin, Bleuler, Schneider, Andreasen, Crow, así como las clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) (14) y  la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) (15)

Figura 1. Criterios diagnósticos de la esquizofrenia según varios autores





Concepto de psicosis en Jacques Lacan.
No es loco el que quiere (Seminario III. Las psicosis) (Lacan, 1955) (17 y sig)
Lacan dedica todo un seminario de su enseñanza, el tercero, a las psicosis (1955-56) En sus primeras clases explica que la psicosis no es igual a demencia. Revisando el inicio de este articulo, vemos que el concepto de psicosis apareció para dejar de usar el de locura, pero no siempre ha sido así. A lo largo de la historia estos conceptos si bien no son iguales si se utilizan como sinonimos. Lacan nos dice: “las psicosis son si quieren lo que se llama…locuras” (pp.12) más adelante dirá “todo lo que llamamos psicosis o locura…”
A modo de síntesis, podemos hablar de varios momentos en la teoría lacaniana sobre la psicosis.
Lacan escribe su tesis doctoral de medicina en 1932 De la psicosis paranoica a su relación con la personalidad. Su famoso caso Aimè. Aquí da un gran peso a los trastronos de personalidad en el surgimiento de la psicosis paranoica y se aleja así de la postura biologista que imperaba en aquel momento (crítica al reduccionismo biologista). Pero es mucho más tarde, en 1955, que establece sus planteamientos sobre la cuestión de la estructura en la psicosis con su seminario 3.
Postura EstructuralistaLa Forclusión del Nombre del Padre. Partiendo de las teorias de Saussiere, Lacan. plantea que los significantes hacen cadena, un significante remite a otro significante. Esto le lleva a decir que el inconsciente está estructurado como un lenguaje. A partir de esta premisa se pregunta cómo un sujeto se sitúa frente al mundo simbólico de los significantes (al gran Otro) En el caso de los psicóticos hay un rechazo de ese orden simbólico que deja al sujeto fuera del Otro. “El sujeto psicótico está dentro del lenguaje, pero fuera del discurso” nos dice Lacan. El psicótico habla, pero ese lenguaje no lo incluye como sujeto en la función fálica.
El significante que el psicótico rechaza fundamentalmente es la Metáfora Paterna(es lo que conocemos como Nombre del Padre) Es el padre quien transmite la Ley al niño (esa ley es la que permite organizar el lazo social, anuda al sujeto al orden simbólico ya que introduce la prohibición del incesto) Para Lacan la psicosis vendrá dada por la forclusión del Nombre del Padre. “la carencia de ese significante es la falta que da a la psicosis su condición esencial, con la estructura que la separa de la neurosis” (Lacan, 1955)  El proceso de separación no se efectúa correctamente y lo que se consigue es la alienación. Lo que fracasa es que el significante del nombre del Padre no logra quitar el lugar al significante del deseo de la madre. Si en la relación madre-hijo no se instala el padre simbólico (el significante fálico) el significante del deseo de la madre prevalece, es decir no hay separación madre-hijo (por tanto, alienación). Se puede decir que no hay castración en el psicótico.
Lacan moverá su postura en el Seminario XXIII, Le Sinphome, en donde se plantea que el problema de la psicosis no está tan del lado de la castración sino del amarre de los tres registros: real, simbólico e imaginario. Lo que ha sido rechazado de lo simbólico reaparece en el plano de lo real, de ahí las alucinaciones por ejemplo.
Pero Lacan se pregunta por qué lo rechazado en lo simbólico aparece en lo real y para darse respuesta va a analizar el caso del Presidente Schreber de Freud.
Por último no podemos olvidar en esta síntesis de la teoria lacaniana sobre la psicosis los tres planos: real, símbolico e imaginario. Lacan formaliza en el esquema “L” la teoria de la forclusión. Ahí nos explica de un modo más claro cómo se estructura la psicosis y cómo se ubican en esa estructura los tres registros.
Más adelante, Lacan, con su teoria topologica de los nudos borromeos (Seminario RSI, donde aparecen los tres registros que forman el nudo: Real, Simbolico e Imaginario) nos plantea cómo en la ruptura del nudo se pueden concretar las dificultades estructurales del sujeto. El fallo en el anudamiento simbólico hace que los tres registros aparezcan desanudados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

[1] Colodrón, A. (2002). La condición esquizofrénica (pp37) Madrid: Triacastela
[2] Alvarez, J.M., Esteban, R. Sauvagnat, F. (2004). Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (p 630). Madrid: Síntesis
[3] Roudinesco, E. y Plon, M. (2003). Diccionario de psicoanálisis (pp 868-871). Paidós: Buenos Aires
[4] Freud, S. (1894). Las neuropsicosis de defensa. (pp 41-61) Amorrortu Editores vol. III. Buenos Aires
[5] Freud, S. (1895). Manuscrito H. Paranoia. (pp 246-252). Amorrortu Editores vol. I. Buenos Aires
[6] Freud, S. (1924b). Neurosis y psicosis (pp 151-176) Amorrortu Editores vol. XIX Buenos Aires
[7] Freud, S. (1924e). La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis (pp 189-197) Amorrortu Editores vol. XIX. Buenos Aires
[8] Freud, S. (1911c). Sobre un caso de paranoia descrito autobiograficamente (Schreber). (pp1-76). Amorrortu Editores vol. XII. Buenos Aires
[9]  Freud, S. (1914c).Introducción del narcisismo. Amorrortu Editores vol. XIV Buenos Aires
[10] Freud, S. (1915c). Pulsión y destinos de pulsión  Amorrortu Editores vol. XIV. Buenos Aires

[11] Beer, D. (1999). Introducción a “Las manifestaciones de la locura”. En: Hoche, A., Kräepelin, E. y Bumke, O. Los síntomas de la locura (pp45-53). Triacastela:Madrid
[12] Jimeno, N. (2002). Diagnóstico sindrómico de la esquizofrenia. Informaciones Psiquiatritas169 jul-sep., 315-328.

[13] Black, D., Yates, W. y Andreasen, N. (1989). Esquizofrenia, trastornos esquizofrénicos y trastornos delireantes (paranoides) en Talbott, J.A., Hales, H.E. y Yudofsky, S.C. (edtr) Tratado de Psiquiatría (pp. 355-395). Barcelona: Ancora.
[14] Serrallonga, J. y  Rojo, J.E. (2003). Esquizofrenia. En J.Vallejo (edtr), Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (5ª edición) (pp 457-481). Barcelona: Masson.

 15) Organización Mundial de la Salud (1992). CIE-10 Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor
(16) Asociación Americana de Psiquiatría (2004) DSM-IV-TR . Manual de diagnóstico y estadístico de lso trastornos mentales (texto revisado). Barcelona: Masson
(17) Lacan, J. (1955-1956) Seminario III, Las psicosis. Argentina: Paidós
(18) Lacan, J. (1957-1958) Seminario V, Las formaciones del inconsciente. Argentina: Paidós.
(19) Lacan, J. Escritos I y II. Madrid: Siglo XXI
http://cartelpsicoanalitic.blogspot.com.es/2012/12/introduccion-al-concepto-de-psicosis.html

Psicoanálisis de la psicosis


En un diagnóstico psicoanalítico,
la psicosis es la posición subjetiva
caracterizada por la “falta de la falta:
no existen equívocos, fallos o vacíos.
Las alucinaciones, las realidades alternas
y otras manifestaciones necesarias para
el diagnóstico psiquiátrico, no son
determinantes para el psicoanálisis.
Para nosotros, la psicosis es más bien
una estructura y no una enfermedad; por
ello los parámetros para definirla se
relacionan con el lenguaje, los límites y
la función de la ley en la psique.

La mente, la psique, la subjetividad, siempre han sido motivo particular de interés. Para la mayoría, se tratan de un elemento diferenciador con otros seres vivos, inclusive con otros humanos; son el punto para decir “este soy yo”. Al mismo tiempo, no obstante, parecieran ser una fuente inagotable de misterios, tormentos, dudas y conflictos. Entre las facetas más oscuras del enigma de la mente, se encuentra la temida e incomprensible “locura”, como se le llama coloquialmente.
¿Qué es la locura? ¿En dónde comienza? ¿Qué la caracteriza? Es casi imposible responder comprehensivamente; podrían existir tantas respuestas como puntos de vista. En siglos pasados se le consideró como una posesión demoniaca; en épocas más recientes, neurólogos y psiquiatras lo clasifican como una enfermedad, como un desbalance bioquímico en el cerebro. Habrá quienes teman la locura y, de igual forma, en el arte habrá incluso quienes se sientan atraídos a ella, como si fuera una fuente de creación y genialidad inagotables.
Definir la locura es una tarea titánica en la que no pretendemos embarcarnos. Para propósitos de este artículo nos limitaremos a hablar de la llamada psicosis: una palabra con frecuencia asociada a la locura, o a una enfermedad mental de acuerdo con la psiquiatría y la psicología. En el psicoanálisis, la psicosis es una de las tres posiciones subjetivas, junto con la neurosis y la perversión.
La psicosis es un tema muy intrincado y complejo de la teoría psicoanalítica, que además sufre diversas modificaciones a lo largo de la obra de Freud y Lacan. No es nuestra intención ofrecer un estudio comprensivo de esta posición subjetiva, sino simplemente un texto que sirva como primera introducción al tema.
El Otro, el lenguaje y los límites
En nuestro artículo “Ley y límites en la psique: el lenguaje”, hablamos sobre cómo se incorpora el niño el mundo del lenguaje y cómo aprende a delimitarse.
Al aceptar las explicaciones que la madre hace de nosotros: por un lado construimos un significado en el caos interior y adquirimos un sentido de “yo mismo”. Por el otro, podemos relacionarnos con el mundo exterior, forjar una relación más allá de la relación con la madre.
Como mencionamos en el mismo artículo, cuando la madre no acepta los límites y la ley para ella misma, cuando no permite que se rompa el círculo cerrado con el hijo, cuando no hay nada más allá de la madre, es el momento en que se gesta la estructura psicótica. Una relación madre-hijo cerrada imposibilita que el niño pueda formar otras relaciones, seguir su propio camino, en suma, le imposibilita tener existencia propia.
Falta de/en la madre
El factor elemental de la formación de la estructura psíquica es la falta de límites, o la falta de una falta, como explicaremos. ¿A quién le faltan los límites?, ¿al niño? También; principalmente, es que le faltan límites a la madre.
Al inicio de la vida, la madre (cuidador primario) es el único punto de contacto con el mundo exterior. La madre cuida al niño, lo alimenta, lo asea, lo apapacha y, sobretodo, es capaz de interpretar y solucionar el caos interior del niño. La madre es la intérprete del niño para con el mundo y viceversa, como un guía de turistas cuando vamos a un país en el extranjero. Está al lado del niño y buscar solventar todos sus problemas y necesidades, sumergirlo en un estado de bienestar.
En esta situación, el niño se siente totalmente atrapado por la madre, tanto en el sentido de estar contenido por ella, como en el sentido de estar sujeto o enganchado a ella. No tiene que hacerse cargo de sí, ni buscar sus propias soluciones, ni ocuparse de sus necesidades, ni tampoco de forjar su propio camino: la madre resuelve todo, es una presencia total e incluso abrumante.
Aunque lo anterior es necesario al inicio de la vida, no puede mantenerse indefinidamente. A la madre le es imposible cuidar del niño todo el tiempo; tiene otras demandas y otras ocupaciones, no puede fungir únicamente como intérprete porque también necesita relacionarse con el mundo por ella misma. Hay algo (trabajo, esposo, amigos, estudios, pasatiempos…) más allá del hijo que le obliga a romper el binomio cerrado madre-hijo.
Mencionamos que el niño percibe a su madre como una presencia total, sin carencias, ni fallas, ni errores. Al momento en que la madre necesita dejar al niño por tener otras ocupaciones y demandas, es el momento en que sale a la luz el hecho de que a la madre le hace falta algo (dinero, pláticas, compañía, tiempo libre, comer, dormir). Ella no lo tiene todo. De tenerlo, no necesitaría alejarse para ir en búsqueda de algo más.
Cuando la madre se aleja, permite hacer una diferenciación entre el niño y la madre. Este es un momento crucial para la formación de la posición subjetiva: el niño sólo podrá tener “existencia” psíquica, si puede hacer una diferenciación entre la madre y él. ¿Cómo se logra? Con el juego ausencia-presencia de la madre, mismo del que hablamos en otro artículo del mes.
Además de tener que dejarlo, conforme el niño vaya creciendo, la madre lo enseñará a valerse por sí mismo, incluyendo exigirle aprender el idioma, encomendándolo a intercambiar balbuceos por palabras, llevarle a la escuela, aun en contra de sus protestas, y solicitarle solucionar tareas sencillas por el mismo.
La precepción del niño acerca de su madre cambia radicalmente: resulta no ser autosuficiente, ni la autoridad absoluta del mundo, ella también tiene límites, tiene una falta y está sujeto a ciertas leyes o reglas, algunas tan básicas, por ejemplo, como la necesidad alimentarse para estar sana. Si ella fuese total, si fuese autosuficiente, no necesitaría seguir reglas ajenas, ella fijaría sus reglas
La madre exige que el niño siga ciertas reglas y tenga ciertos límites, al igual que ella. Por ejemplo, el niño debe aprender el idioma de la madre, y debe regular algunas de sus conductas para ajustarse a parámetros biológicos (como alimentarse) y sociales (como adoptar los hábitos de higiene). 
Sin límites
¿Qué sucede cuando la madre no tiene una falta y se presenta como autoridad total y absoluta? ¿Qué sucede cuando la madre no permite la separación, cuando no admite que otros elementos y factores (padre, familiares, trabajo, reglas, costumbres) se interpongan entre ella y el hijo? ¿Qué ocurre si ella no está sujeta a una ley y no exige al hijo seguir ciertas normas? Estos elementos llevan al desarrollo de una estructura psicótica.
La separación, la falta, la ley, los límites y el lenguaje, permiten que el niño tenga una existencia propia, más allá de la madre. Al saber hablar, por ejemplo, él solo puede pedir un vaso con agua a cualquier persona; no es necesario esperar a que la madre interprete su balbuceo “¿Qué necesita” “Te dice que tiene sed y te pide algo de tomar”. Podríamos considerar los límites y la “ley” como una “protección” contra el régimen totalizador y absolutista de la madre.
En la psicosis no se instauran estos elementos en la estructura psíquica, lo cual remite, de alguna manera, a quedarse perpetuamente atrapado en el mundo materno, a no tener existencia propia. Al no haber una diferencia tajante entre el niño y la madre, algo que divida a uno del otro, el niño permanece como una extensión de la madre, como su apéndice.
El mundo de los extremos
La psicosis puede gestarse por cualquiera de los dos extremos: o la madre es una presencia sofocante que está todo el tiempo con el hijo; o, por el contrario, lo ignora más de la cuenta, y no lo introduce al mundo simbólico, a la sociedad, por desinterés total en el hijo.
Una sobreprotección exagerada a tal grado que la madre no permite el contacto directo entre el niño y el mundo, o un abandono y descuido total respecto al niño, son los dos extremos que dan como resultado el desarrollar una estructura psicótica. 
¿Y luego…?
Desde el diagnóstico psicoanalítico, la psicosis no es una enfermedad ni una manifestación súbita. Como hemos repetido en múltiples ocasiones, se trata de una estructura y, por lo mismo, está ahí desde el inicio hasta el final. En otros artículos asemejamos la estructura con el esqueleto: así como el esqueleto está ahí desde el desarrollo intrauterino, así la estructura está ahí desde que se fragua la psique (alrededor de los 6 años).
La estructura psicosis tiene una mayor tendencia a desestabilizarse en algún momento. Cuando por algún motivo se desequilibra, ocurren los llamados episodios psicóticos donde pueden surgir síntomas como alucinaciones, delirios de persecución o ruptura con la realidad. Qué provocará el desequilibrio o qué síntomas tendrá dependerá de cada caso en particular; recordemos únicamente que una alucinación no es necesariamente exclusiva de la psicosis.
Mientras no haya un desequilibrio, los psicóticos no exhiben ninguno de los elementos típicamente relacionados con un quiebre psicótico. Ello no implica que no tengan una estructura psicótica: las estructuras no mutan a lo largo de la vida, son fijas.
En la psicosis, un elemento que usualmente introduce conflicto son las faltas o dudas. Recordemos que en la psicosis no hay falta: no la hubo en la madre, no la hay en el niño. Podríamos decir que es una estructura ridículamente rígida y cuadrada donde sólo existen certezas, nunca dudas.
En la neurosis, principalmente, existe la tendencia a preguntarse por el pasado y por el futuro, a cuestionar los motivos y las razones para tomar tal o cual decisión, e incluso a estar en eterno conflicto entre lo que deberíamos hacer y lo que se quiere hacer. En un psicoanálisis, los cuestionamientos neuróticos entran en movimiento, van modificándose, surgen nuevas preguntas y anhelos.
En la psicosis, no hay movimiento ni tránsito. Aquí es donde entra la cuestión exageradamente rígida y certera de la psicosis: no hay cambios ni desplazamiento en su sus pensamientos o intereses. Los psicóticos permanecen firmes no por una convicción en su posición, sino porque “así son las cosas”. Digamos que introducen los elementos sin apropiarse de ellos, los aceptan tal cuál son, sin censura.
Otra característica importante es que en la psicosis no hay inconsciente. Ni existe la necesidad de censurar pensamientos, ni tampoco existe control de impulsos. Un psicótico nunca aprehende norma o límite alguno, por lo que no tiene necesidad de contenerse, ni de contener sus sensaciones o impulsos. Así como un niño pequeño llora y hace berrinche por tener hambre, sin capacidad de modular o aplazar su malestar, así algo similar sucede en la psicosis.

Psicoanálisis de niños desde Lacan

 PSICOANÁLISIS DE NIÑOS DESDE LACAN:
Dar cuenta de la apuesta que efectúa la clínica lacaniana en nuestros días, es apuntar y fundamentar una práctica basada en la continuidad, en el cerramiento particular de cada quien a modo de nudo y en el recorrido del síntoma y del goce al final de un análisis.
Pensar a un niño como neurótico o como psicótico, no sólo nos recuerda a las cajas clasificatorias que contienen etiquetas estructurales, sino que, da cuenta también de lo discontinuo, de lo congelado del nombre.
Es por eso que nos resulta más adecuado a los psicoanalistas, nombrar psicosis en niños y no niños con psicosis, o lo que es peor aún, niño psicótico. Pero ¿cómo definir algo de lo psicótico en un niño, algo que está dando cuenta de una especial constitución?
Si lo pensamos desde la enseñanza lacaniana en su última época, nos confrontamos a los registros: R, S, I. Retaceo de imaginario, repudio de lo simbólico y exceso de real. Trabajar en la escucha de los registros, nos permite encontrar los nudos subjetivos que muestran los amarres y desamarres de los momentos lógicos y constitutivos por los cuales va transitando un niño. Pesquisar lo más propio del sujeto, su detalle particular que lo hace único. Qué hace, qué repite, qué goce hay en juego, (¿la mirada?, ¿la voz?). Trabajar con lo real que le hace de tope, haciendo muleta u ortopedia de simbólico, collage con mosaico de lo imaginario. Ese es el trabajo de “la psicosis”, ni del analista, ni del niño; volvemos a repetir, de “la psicosis”; dado que es ella la que trabaja en la cura.

¿Qué hace un analista de orientación lacaniana en el tratamiento con la psicosis en niños?

A modo de diagnóstico:
* Escucha el detalle del niño.
* Lo que repite y su modalidad.
* Qué objeto lleva en el bolsillo.
* A qué distancia mantiene al Otro (con mayúscula).
* Cómo se relaciona con el lenguaje, con el juego, con los objetos en general, y con los pequeños otros.
* Qué relación mantiene con su cuerpo.
* Intentamos puntualizar, entre otras cuestiones, el goce presente.

En la dirección de la cura el analista:
* Disputa el objeto en cuestión.
* Multiplica la transferencia.
* Apuesta al trabajo clínico del “entre varios”; el de los pequeños saberes compartidos.
* La tarea es de “a” a “a” y derriba al A con mayúsculas.
* Se confronta con goce, con el goce en todos sus flancos.
* Apuesta al armado del nudo, qué hace el niño, y a la particularidad que éste conlleva.
* Presta el cuerpo.
* Se barra para hacerle un lugar a la brizna del sujeto.
* Presta nombres, nombres de nombres, que ordenan haciendo velo de lo que no tiene: Nombre del Padre. Y lo acompaña en su versión.

¿Qué hace el niño en el análisis que transita en algo de lo psicótico?

* Consiente (da consentimiento).
* Dice sí, en lugar de quedarse perplejo ante la captura del sujeto, ante un S2 contingente.
* Barra el goce y hace labores para ello.
* Crea un sinthome, que a modo de costura mal hecha, permite una nueva fundición, que conformando una apariencia, sostiene un equilibrio entre las partes.
* Se inventa un nudo, o una versión del padre, o una pere-versión propia.

¿Qué hace la cura? ¿Qué puede un sujeto hacer allí, con su goce?

Comentaré dos pequeños relatos clínicos:
El primero es sobre el trabajo de una niña de 4 años de edad, con diagnóstico de su médico pediatra de Trastorno Generalizado del Desarrollo, según el D. S. M IV, y a quien desde el discurso del psicoanálisis podríamos llamar autista.
Es interesante observar “el saber hacer allí” de la pacientita, en el goce de lalengua. Observación efectuada en un primer momento que al decir de Lacan, en la “Dirección de la Cura”… lo llama “momento de ver”, dentro del nuevo sofisma y apuntando al aserto de certidumbre anticipada de Z.
Z se presenta sin emitir vocablo alguno, no sostiene la mirada, no establece relación con los otros. Deambula sola en los espacios sin conexión aparente, ni con personas, ni con objetos. Se observa que se los lleva a la boca (tipo papeles, revistas, tarjetas plastificadas…). Y sosteniéndolos con los labios, los toma con sus dedos y los hace mover de abajo hacia arriba, incesantemente. Como con una palmada, lo huele, y vuelve a repetir la misma operación. Introduciéndonos en esta tarea, y teniendo en cuenta la observación del “detalle” (rasgo particular de Z), se inicia el planteo de una hipótesis sobre su particularidad, algo de lo singular en ella. Planteada esta hipótesis, se intenta sorprenderla en su operación, para que en su aserto pueda pasar a otra cosa, salir de esa metonimia incesante, para construir con anticipación una certidumbre que le sea fructífera. “Ella como sujeto es ese plástico o papel, que se tambalea sobre su boca”. Nos anticipamos a su acción. Y recordamos los conceptos de mimetismo y vuelta en lo contrario. Un día llega y me encuentro en el consultorio haciendo lo mismo con esos objetos delante de Z. Ella por primera vez, me mira, se sorprende, queda como imantada frente a la imagen. En varias sesiones se repite esto, cuando lo hago yo, ella me mira y deja de hacerlo. En esa oportunidad pasamos a otra cosa. Ella pasa las hojas de las revistas, y yo se las cuento, digo: uno, dos, tres..., después digo: uno, dos,… y Z completa la frase y dice tres,… Repite.
A partir de allí, en las sesiones comienza a canturrear, con laleo incesante, con diferentes sonidos, que no se pueden distinguir como vocablos, como si fueran onomatopeyas, vocales solas, esparcidas por el espacio del consultorio. También y paralelamente a esto, cantamos, ella en su lengua y yo en la mía. Hacemos rondas con las canciones infantiles. Y cuando nos cansamos, paramos. Y Z dice, no, gritando. Mueve con sus manos, las mías, pidiendo más ronda y canciones. A partir de allí observo que cuando se molesta por algo (dice no), entonces la molesto, para que hable; le tiro almohadones, muñequitos, objetos sin peligro físico para ella. Desde allí, repite palabras de las canciones, algunos nombres de los objetos, Pepe (al oso), llama a la mamá (cuando se está por ir), y dice Ceci, (cuando me ve). “Esto es un saber hacer con lalengua” Su decir empieza a ser otro, y su cuerpo cobra otra dimensión, registra las cosquillas, si se cae, le duele, si se la nombra de alguna manera, sutilmente responde (aunque sea con la mirada). Esto es maravilloso y sin más palabras, está allí, para ser escuchado y apreciado. En este momento de concluir es todo cuanto puedo decir, y este cuanto, no es poca cosa en la clínica lacaniana de la psicosis.
El caso de Pedro es diferente, tiene un diagnóstico psiquiátrico de esquizo-paranoia (compartido con el del psicoanálisis). Alucina, delira, funciona en espejo sólo con pares; cuando se intenta, en la cura, entrar transferencialmente y oficiar de par para producir algo allí, es casi imposible.
No se encuentra la forma de andar otro camino que no sea por los pares, sus pares. “Compañeros de escuela o hermanos”. Él me llama por mi nombre de pila y yo lo llamo a él de la misma manera. Intento en sus actividades ser compinche, lo acompaño, pero no alcanza, no deja de alucinar, ni de armarse en espejo en los otros. Más tarde se me ocurre, mientras le guardo sus útiles escolares en la mochila, palmearlo en la espalda y decirle: “¡Amigo!” (con énfasis). Él me dice “amiga mía”, y pronuncia mi nombre también. Desde allí se pueden articular las alucinaciones de Pedro con mi paridad para con él. Me otorga calidad de par. Un par que acompaña e interviene (no intrusivamente) en sus fenómenos. Y que maniobra desde allí.
Multiplicar la transferencia, que ésta no sea masiva, es otra manera. En el ámbito institucional los niños preguntan todo a una sola persona, por ejemplo: “¿qué comemos hoy?”, “¿dónde está el jabón?”, etc.; el reenviarlos a la cocinera que posee ese saber, o a la auxiliar que repondrá el jabón ante sus pedidos, es una buena forma. El acompañamiento de otros profesionales que desde otro saber coartan al gran Otro. Y lo barran, dando lugar para otra cosa. Otra cosa donde alojarse sin ser nada más que objeto. Ejemplo: médico pediatra, profesor de educación física, maestros, fonoaudióloga, asistentes, etc.
La masividad de la transferencia corre por la misma vía gozadora del Otro. Y aquello la escinde.
La cura es “en el entre”; en la juntura, en la hendidura, en lo que no cierra.
El analista apuesta, el niño consiente y trabaja, la psicosis hace el resto, que no es poco. Recordemos la propuesta de Lacan: “no retroceder ante la psicosis”.
Armar algo que puede limitar lo mortífero del goce, del goce de la lalengua, del cuerpo, de la relación con los otros y armar lazos, aquieta los monstruos ocultos y apacigua el padecimiento cotidiano, eso hace una cura.
Y parafraseando algo que me es propio, diríamos: “y si de algo se trata, no es justamente de saber sobre psicoanálisis; si de algo se trata es justamente de no aplastar al sujeto, sino de propiciarnos sencillamente su encuentro”1 y agregaríamos: “Tanto, cuando existe el sujeto, como cuando hay que crearlo”. 
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1. En “¿Qué escucha un analista?” pag. 127 Palabras finales. Cecilia Collazo. Editorial Grama. 2007.

viernes, 30 de enero de 2015

Tratamiento de las psicosis


Un modelo de tratamiento de la psicosis

Por Luciana Volco - Publicado en Julio 2001Topia.com
Podemos ubicar el año 1947 como punto arbitrario de partida para la historia de la Clínica de Laborde, y de lo que su fundador y director, Jean Oury, llamó Psicoterapia Institucional. 1947 es el año en que Tosquelles, director del Hospital de Saint Alban, solicita a su amigo y maestro Ajuriaguerra que le recomiende dos médicos internos para su Hospital. Ajuriaguerra recomienda a su alumno, aun estudiante de medicina, Jean Oury, quien ya influenciado por los seminarios y las lecturas de Henry Ey, Lucien Bonnafe, del mismo Ajuriaguerra y de Minkowski, llega a Saint Alban y comienza a formarse con Tosquelles. Mas tarde llegará para él la influencia de Lacan.
Pero ¿quién era Tosquelles? Un psiquiatra catalán educado en la cultura rebelde y anarquista de la Barcelona de su época, que se enrola en las milicias antifascistas en 1936. En 1939 cae la República y logra escapar a Francia, instalándose en 1940 en Saint Alban, un hospital de una pobreza aterradora. La realidad de la posguerra imponía su miseria pero al mismo tiempo un clima de gran conciencia colectiva y
solidaridad. Ya funcionaba allí un Club Terapéutico[1] y los pacientes salieron a trabajar (en el mercado negro!). Así fue como el Hospital pudo enfrentar el hambre y la muerte. Por períodos, vivieron en Saint Alban refugiados políticos, y también los poetas Paul Eluard y Tristan Tzara, ligados al movimiento surrealista. En ese clima de posguerra, en esas circunstancias singulares de solidaridad, de inseguridad, de circulación constante, de creación teórica y cultural, de igualdad más allá del estatuto institucional, comienza a gestarse la Psicoterapia Institucional.
II. Psicoterapia institucional, psiquiatría, psicoanálisis
Dirá Oury: «Qué es la Psicoterapia Institucional? es la psiquiatría. Es un simple accidente haberla llamado Psicoterapia Institucional. Se trata de algo que se practicaba desde siempre en algunos ámbitos ». Y agrega: « No hay psiquiatría sin psicoanálisis ni psicoanálisis sin psiquiatría. Allí no hay contradicción, pero eso no quiere decir que se trate de una mezcla »[2]. Es en este cruce entre psicoanálisis y
psiquiatría, sin prescindir de uno ni otra, en el campo que les resulta a ambos extraño y extranjero, aquello que queda por fuera del espacio tiempo recortado de la consulta, es decir, la vida cotidiana (con todas sus dificultades de planificación, organización, puesta en práctica y comunicación con los otros) que aparece lo que fue denominado Psicoterapia Institucional. Que se basa en los principios
del psicoanálisis, adaptados al tratamiento de lo colectivo, cambiando los dispositivos y estrategias pero no la ética que lo sustenta ni los fundamentos de la teoría.
En 1904, Freud afirmaba que: "Las psicosis, los estados de confusión y de desazón profunda (diría: tóxica), son, pues, inapropiados para el psicoanálisis, al menos tal como hoy lo practicamos. No descarto totalmente que una modificación apropiada del procedimiento nos permita superar esa contraindicación y abordar así una psicoterapia de las psicosis"[3]
La Psicoterapia Institucional propone lo que podría pensarse entonces a partir de este texto como una modificación del procedimiento.
Tras su partida de Saint Alban, Oury comienza a contratar gente y a organizar una futura clínica. Se tratará de campesinos, marginales,
refugiados, poetas. Gente que «no encaja », pero a quienes ese trabajo les interesa. Así es como llegan al castillo de Laborde. Este inusual origen dejará su marca: primero están los pacientes, luego vendrá la institución. En 1955 llega Felix Guattari. Su influencia y su trabajo en Laborde merecerían un capítulo aparte; mencionemos simplemente su producción en colaboración con Gilles Deleuze y su lugar de nexo de la clìnica con las dimensiones polìtica y filosófica.
IV. Laborde
Oury, a esta altura psiquiatra, psicoanalista y heredero del trabajo de Francois Tosquelles, será desde la fundación de la clínica su director. Es una clínica privada que recibe de forma gratuita a cualquier ciudadano a través de un acuerdo con el Estado. Se trata de un lugar abierto, que recibe pacientes mayores de edad que se internan por su propia voluntad. Tiene capacidad para 107 pacientes internados y 15 en hospital de día. Los pacientes no están separados por patología ni por sexo, pueden circular libremente por todos los espacios de la clínica y participar de todas las actividades cotidianas, desde atender la central telefónica a hacer los transportes al pueblo, cocinar o participar en tareas de enfermería, además de participar de los diversos talleres que funcionan.
La mayoría de los pacientes son psicóticos, aunque la clínica recibe todo tipo de pacientes que no estén en crisis y que puedan dar su consentimiento para la internación. En teoría no se reciben pacientes de alto riesgo (con ideas suicidas, violentos) debido a las características de apertura total de la clínica, pero se hacen excepciones, sobre todo si se trata de pacientes que ya estuvieron internados allí.
Al ingresar, se le entrega al paciente una carta que informa acerca del funcionamiento de la clínica y expresa de este modo sus principios:
« La Clínica de Laborde trabaja bajo los principios de la Psicoterapia Institucional. Las grandes líneas del funcionamiento son las que este movimiento pone en práctica.
(...) Cada ser humano es a la vez único, singular, pero a la vez un ser social, y sobre todo si esta desocializado. Ambas dimensiones deben ser tenidas en cuenta durante el tratamiento.
De allí la importancia del Club, de sus talleres, que son también lugares de encuentro... encuentro con un material, una técnica, con otras personas.
De allí la importancia también de la libertad de circulación, circulación de un lugar a otro –lo inverso de la errancia- pero también circulación de la palabra.
Cada miembro del personal de Laborde, desde el médico al cocinero, está preparado para acoger la palabra del paciente, lo cual no impide la toma a cargo individual, singular, realizada por una persona fija, tanto a nivel del tratamiento farmacológico como de la psicoterapia mas sutil ».
En su libro «Il donc », Oury plantea que «el análisis institucional es a fin de cuentas el análisis de la alienación social. Todo encierro es alienante, así como (lo son) toda rigidez en los roles y la falta de circulación »[4].
Encontramos entonces en la clínica un abordaje que incluye tratamiento farmacológico y psicoterapia (individual y de orientación psicoanalítica lacaniana). Pero aquello que le da un sesgo singular es lo referente a la organización de la vida cotidiana y del trabajo del personal; y a este trabajo de análisis institucional al que hacíamos referencia. El tratamiento farmacológico y la psicoterapia no difieren
demasiado de lo que conocemos, aunque sí me parece interesante consignar que las relaciones terapéuticas no son impuestas o designadas de antemano sino que se intenta que paciente y terapeuta se elijan mutuamente a partir de una transferencia generada en el contacto cotidiano.
La vida cotidiana se organiza en un clima de flexibilidad hacia todos los miembros del colectivo (es decir, pacientes -nombrados generalmente como pensionistas-, monitores de profesiones diversas -psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, enfermeros-, médicos y pasantes). La circulación por los diversos espacios es libre para los pacientes y rotativa para los monitores. Esta
libertad respecto de la organización del propio trabajo (relativa a la organización de horarios, al sector y al tipo de trabajo) parece propiciar el deseo de trabajar. Cada monitor anota su empleo del tiempo en una grilla y luego un equipo tambièn rotativo se ocupa de que todas las tareas sean cubiertas. Estas consisten en: permanencia en las enfermerías de los sectores (en módulos horarios), coordinación de talleres, limpieza y cocina, atención del bar y el kiosco, lavandería, salidas diversas (programadas o urgentes), traslado de y hacia el pueblo, preparación de la hoja del día (suerte de agenda diaria en la que se consignan las actividades fijas y las
extraordinarias día a día); etc.
Ese trabajar aparece muy ligado a un compartir la vida cotidiana, los espacios y tareas comunes, adquiriendo así otro sentido. Es a veces no hacer nada; a veces dejar trabajar al otro, sea quien sea; a veces simplemente garantizar una presencia, un interés, o ceder un lugar. Es a veces renunciar a que las cosas se hagan bien, se hagan «profesionalmente », o a tiempo. A veces es trabajar con el otro o por el otro.
Es un trabajo que va en contra también de la tendencia actual a la especialización y la compartimentalización cada vez más exhaustiva de las tareas y de las personas, amparadas en el argumento de un hacer «profesional ». Pero sabemos que el deseo de trabajar y el deseo de hacerlo con determinados sujetos y no con otros no puede ser protocolizado sin desconocer lo esencial de la transferencia y del trabajo con la psicosis, y que el aferrarse la profesión o al estatuto institucional, no es mas que una resistencia.

V. Preguntas, dudas, cuestionamientos
Las preguntas, las dudas y los cuestionamientos llegaron pasada una primer etapa de fascinación con el modelo y su funcionamiento.
Me era muy difícil además discernir qué tenia que ver con el modelo de funcionamiento y qué con el contexto económico y la
tranquilidad y estabilidad que se derivan de éste. Intercambiar ideas con quienes trabajaban en el pequeño dispensario que la clínica
posee en Costa de Marfil (en un contexto socioeconómico rayano con la miseria) me permitió inclinar la balanza a favor del modo de
organización.
Los primeros cuestionamientos tuvieron que ver con lo que me parecía un ofrecimiento de un mundo en el que todo esta resuelto, como
consecuencia de lo cual casi ningún paciente se plantea la posibilidad del alta (no existen presiones ni estatales ni de la clínica al
respecto). Pero: ¿acaso son «adentro » y «afuera » simples denominaciones geográficas? Si tenemos en cuenta el concepto freudiano
de realidad psíquica y su teoría del funcionamiento del psiquismo y la dificultad en la constitución del Umwelt en la psicosis no
podemos conformarnos con una delimitación geográfica y una concepción lineal del adentro y el afuera. Cada paciente hará un
recorrido propio al respecto, y no se conmina a nadie a «reinsertarse » a cualquier precio. Cabe recordar que esta conceptualización
puede surgir en una coyuntura en la que el lugar ofrecido a los pacientes es un lugar habitable, acogedor, no un hospital en su versión
tradicional o de un lugar de castigo o de convalecencia.
La inexistencia de espacios cerrados, vedados a los pacientes (ni siquiera los seminarios teóricos) y el hecho de que pacientes y
personal compartan los espacios hacen que éstos estén investidos de un modo diferente. Se genera así una mayor comodidad que hace
que den más ganas de estar, de trabajar, pero a su vez una mayor exposición del personal -ya que el tiempo y el espacio no están
limitados a determinadas horas o actividades sino que se va construyendo cotidianamente. Estas coordenadas crean un clima mucho
más espontáneo pero también mucho más agotador.
La heterogeneidad puesta en juego a todos los niveles (composición del personal, de los pacientes, distribución de las tareas) y lo no
previsto de antemano resultan en principio difíciles de soportar, pero son a la vez motor hacia proyectos impensados, actividades
nuevas, cambios en la organización de las tareas.
La retracción libidinal propia de la psicosis nos conduce a pensar en la necesidad de la variada oferta de objetos pasibles de ser
investidos que propone el dispositivo. Si pensamos a la psicosis en su vertiente de dificultad en el lazo social, es decir, del hacer con
otros, del estar con otros, de producir objetos que circulen y sean valorados socialmente, se entiende el porqué de poner tanto énfasis
en la organización de la vida cotidiana y en los intentos de conceptualizar este trabajo sobre la cotidianeidad. Es en función de esta
dificultad que se trabaja en la invención, en la construcción de un modo de estar con los otros, de sostener un encuentro, de producir
objetos.
Ubicando como otra de las grandes dificultades de la psicosis el establecimiento de la consistencia imaginaria del cuerpo, que se
manifiesta como pérdida de la sensación de unidad y difusión de los límites del cuerpo, se entiende también que la clínica intente
ofrecerse como punto de referencia, un lugar que permanece, soporte del intento de inventarse una sensación de unidad través del
tiempo.
Desde el punto de vista institucional, en este momento, el conflicto interno más grave pasa por una escisión del personal en el conjunto
de los monitores, por un lado, y los médicos como grupo privilegiado por otro. Esto aparece sintomatizado en la diferencia entre lo que
cobra un monitor y lo que cobra un médico (aproximadamente 6 o 7 veces más). Este fenómeno aparece en franca contradicción con la
teoría que sustenta una práctica en ausencia de jerarquías, pero a pesar de tratarse de una institución que pretende analizar los
fenómenos imaginarios que se producen en su seno, los sujetos que la integran, al estar implicados en ella, reproducen fenómenos
grupales de rivalidad, preferencia, exclusión, encierro, paranoia, etc.
El replanteo constante del trabajo mismo aparece como necesario, entonces, para no caer en el automatismo, en la abulia o la inercia. Así
como un análisis individual no nos garantiza el arribo a una "normalidad" poco deseable, este trabajo de reflexión sobre el trabajo
mismo, sobre las trampas institucionales, tampoco cura ni inmuniza: debe ser rehecho cotidianamente. El encierro, el anquilosamiento, la
repetición y los fenómenos grupales imaginarios deben ser sometidos a una reflexión continua. De eso se trata el trabajo.
VI. Conclusiones
Psiquiatría, psicoanálisis y Psicoterapia Institucional conviven en Laborde del mismo modo que conviven los heterogéneos miembros de ese particular colectivo. Un pasaje por allí me permitió concebir como posible una convivencia que no es desinterés, mezcla o evidencia de una falta de rigor teórico sino un verdadero esfuerzo teórico y cotidiano de enfrentarse con algunos de los mayores
enigmas de nuestra historia: lo colectivo, la alienación, la locura, el deseo.