Amamos siempre en lo que tenemos
Lo que no tenemos cuando amamos.
La (mi) vida es como si me golpeasen con ella.
Hay bastante metafísica en no pensar en nada.
Corté la naranja en dos, y las dos partes no podían quedar iguales.
¿Para cuál fui injusto -yo, que las voy a comer a ambas?
Solo esta libertad nos conceden
Los dioses: someternos
A su dominio por voluntad nuestra.
Más vale que así lo hagamos
Porque solo en la ilusión de la libertad
La libertad existe.
El arte es la expresión de sí mismo luchando por ser absoluto.
martes, 30 de noviembre de 2010
lunes, 29 de noviembre de 2010
Gabriel Marcel
"La persona no se realiza sino por el acto por el cual tiende a encarnarse (en una obra, en una acción, en el conjunto de un vida), pero al mismo tiempo es propio de su esencia no fijarse ni cristalizar en esta encarnación particular. ¿Por qué? Porque participa de la plenitud inagotable del Ser de donde emana".
Gabriel Marcel.
Gabriel Marcel.
Edvard Munch: En 1908, después una depresión nerviosa, regresó definítivamente a Noruega. A partir de este momento su pintura se hizo más vital y positiva: numerosos paisajes de brillante coloridos pintados con trazo enérgico, que continuará realizando hasta su muerte. Friedrich Nietzsche
Salir del calvario de la depresión profunda cuando se ha estado bajo los efectos clásicos de una depresión, desde el insomnio, la angustia, la apatía, la falta de energía, la dificultad para encontrar placer, el verse solo, desamparado y desaliñado es un ejercicio difícil. A veces se trata esto con medicamentos que vienen muy bien, para hacer un paréntesis en la energía del sujeto, en la vivacidad "farmacológica" y en el insomnio, donde se pueden administrar también hipnóticos.
No obstante la salida no siempre es fácil, un mundo es visto sólo desde el prisma del sujeto que se aproxima a él, ninguna otra cosa incide en esa visión, la subjetividad se encierra en la depresión y las relaciones interpersonales se reducen al mínimo, el médico suele dar la baja y la persona no tiene ya una fuente de desarrollo de su identidad, está en la cama, sin estímulos que le inviten al bienestar y con un pensamiento y una fuerza mermada por un sistema de pensamiento sistémico que invalida sus pocas ganas de salir hacia delante. Cuando la persona tiene coraje y fuerzas, esto suele pasar más a menudo cuando no existen rasgos de personalidad depresiva o de trastorno de personalidad, la persona suele salir de ese atolladero y se cruza de repente con la realidad. Una realidad interna y externa que produce una cierta desazón, hablar aquí de los motivos subyacentes a una depresión es una tarea sumamente difícil puesto que cada persona tiene su enfoque, su mirada y su construcción de la realidad. El enfoque biologicista, el que impera en el mundo del establishment psiquiátrico y ambulatorio tiende a taponar esos síntomas. Pero los síntomas son el producto de emociones que se han callado, que se han apagado a la hora de ser expresadas, de asociaciones de ideas y representaciones mentales inscritas en unas vivencias y biografía que dan sentido al sufrimiento. Hay un libro que se ha convertido en un fenómeno, es uno titulado "La inutilidad del sufrimiento". Este libro comete un gran error difundir que el sufrimiento no tiene sentido, todo sufrimiento tiene un sentido y existen muchas personas que sufren y siguen su trabajo y sus actividades cotidianas con aplomo y firmeza tratando de buscar un sentido a todo eso que le pasa. Hay gente que prefiere un tratamiento farmacológico y no explorar demasiado, otros quieren un programa de consejos, otros caen seducidos por el psiquiatra que les promete una mejoría temprana. Cada persona tiene un tempo, una temperatura en sesión, y las intervenciones deben responder a la calidad y calidez de esa atmósfera generada en las sesión entre terapeuta y paciente.
La deresión es una enfermedad muy común, ahora con la crisis, miles de familias se ven al borde del abismo y necesitan alguien que les ayude a poder liberar sus pensamientos y conectarlos con su trayectoria en construcciones, así como señalar e interpretar ciertos aspectos de su psiquismo. El paciente pone los tiempos, la depresión no tiene porqué ser una enfermedad crónica, la distimia tampoco, sólo son diagnósticos vacíos de sentido que acurrucan al paciente en una situación de "haga lo que haga no voy a salir". Creo que esto es yatrogénico. Aunque el paciente tenga derecho a un informe y a un diangóstico pero hay que cuidar mucho los efectos de este tipo de evalucaciones.
El paciente deprimido puede llegar al paroxismo, dejar de comer, tener delirios y en esos casos hablamos de depresión psicótica. Es un caso grave. Las depresiones necesitan un tratamiento largo y continuado con un seguimiento. La estructura de personalidad del individuo mucho tiene que ver en su evolución, pongamos por caso un paciente borderline, con alguna esquizofrenia o bipolar tienen una tendencia a la depresión, con el handicap que si se les administra demasiado antidepresivo pueden, los borderlines y bipolares desarrollar una crisis hipomaníaca o maníaca. El setting analítico es frío y desangelador para estos casos, un diván resulta muy distante para una persona que necesita comprensión, escucha y calidez entre otras muchas cosas. Como decía Winnicott, lo importante es que se haga con la transferencia, no si se trabaja en diván o no.
Una depresión es capaz de derivar en conductas de automutilación, conductas autodestructivas como el alcohol, por ser un ansiolítico "falso" o por evadirse de la realidad que no pueden soportar. El alcohol y otras adicciones se potencian para llenar esa carencia, esa falta, ese vacío que queda representado en base de síntomas en la depresión y que hay que analizar, entender, reflexionar y pensar, para ayudar a la persona a pensar en sus actitudes, sentimientos y conductas. La persona depresiva es poco expresiva, hay que ayudarle, tenderle la mano y acompañarle poco a poco en el camino de la exploración de su verdad, que luego hay que saber contrastar con la realidad empírica o exterior. Para ello, quizá necesitemos el apoyo de su familia (siempre con su consentimiento) y un poco de calor humano y establecer una buena alianza de trabajo así como un vínculo emocional fuerte y asentado en los principios de lo humano.
La depresión es fruto del vacío, de la carencia, de la falta, del estrés, de una sinergia de factores que engloban a la persona en un mundo negro que le hace incapaz de ver todas las vibraciones de la realidad y contemplarla en relieve. Esto apaga la llama, una expresión que mis pacientes me enseñaron y que utiliza algún grupo de música, la depresión puede estar asociado a otros problemas psicologicos-psiquiátricos y hay que saber entenderla en su contexto bien para poder realizar una buena diagnosis y diseñar un tratamiento que respete la temperatura de la sesión y los recursos psíquicos del analizado. Cuando empiezan a recuperarse puede aparecer cierta hipocondría, que arrastran desde tiempos remotos y tener cierto escepticismo y preocupación, sin embargo el trabajo con estos pacientes es fructífero y hay que realizar un tratamiento integral, holístico y ajustado a las necesidades para obtener un éxito terapéutico donde hemos tenido como aliado al paciente que poco a poco se ha ido sumando a la ardua tarea de salir del atolladero.
Emociones en Psicoterapia, "sofocar los afectos"
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Echo de menos la comodidad de estar triste. Kurt Cobain
Cuando leo que los afectos se sofocan, pienso y siento la forma de represión que Freud dijo que era la fuerza que hacía que la sociedad no se tambalease. Creo que una cota de alivio de esas emociones es necesaria para el sujeto pero por otro lado considero que es difícil descargar las emociones libremente en determinados espacios, donde el sujeto puede funcionar con lo que Winnicott llamaba un falso self, que yo diría operativo. En el espacio analítico por ejemplo, el establishment propone cierta asepsia, neutralidad, abstinencia, asociación libre y una suerte de pares para que el analista pueda registrar de la mejor manera, con su escucha, las palabras y emociones del analizado. Sin embargo, han surgido otras terapias más expresivas donde las emociones se descargan, creo que adscribirse a un modelo teórico es atarse y que es más beneficioso para el terapeuta y el paciente el tener un modelo integrador que se adapte a las necesidades y características del paciente. Podemos hablar de una anécdota de Winnicott, él habló con un amigo para que hiciera la supervisión del caso de la niña Piggle, un libro que se publicó sobre un caso clínico algo curioso. El auditorio estaba abarrotado y tras la exposición de Winnicott, donde explicaba que, entre otras cosas, por la distancia de su consultorio del paciente, había establecido una ayuda a demanda. Una persona preguntó si eso era psicoterapia o psicoanálisis, Winnicott respondíó que si se fijaba bien, él estaba trabajando constantemente con la transferencia.Psicoanalíticamente, implica la actualización de deseos inconcientes en una relación interpersonal, y es una repetición de prototipos infantiles vividos con sensación de actualidad. En sentido más amplio, fuera del psicoanálisis, designa un desplazamiento de valores, derechos, entidades a otro.
Celener Graciela, Fundamentos teóricos para la inclusión de láminas en blanco (Ort-Tat), publicación interna de la Cátedra de Técnicas psicodiagnósticas II de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, 1996.
Fenómeno general, universal y espontáneo que consiste en unir el pasado con el presente mediante un enlace falso que superopone el objeto originario con el actual. Esta superposición del pasado y el presente está vinculada a objetos y deseos pretéritos que no son concientes para el sujeto y que le dan a la conducta un sello irracional, donde el afecto no aparce ajustado ni en calidad ni en cantidad a la situación real, actual”.
Etchegoyen H, Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amorrortu, pág. 106. Bien, el trabajo y lo característico del psicoanálisis es el trabajo con la fantasía, la transferencia y analizar la relación entre terapeuta y paciente y la relación con los objetos humanos del mundo del paciente (sujetos). Esto es lo característico.
La expresión emocional se puede dar debido a la neutralidad del analista que no debe ser total bajo mi mirada, puesto que es un sujeto participante de observación y de relación y construye un espacio subjetivo con el paciente. Por tanto, retornando a las emociones, hay que dar cabida a estas y darles un sentido dentro de la amalgama de acontecimientos externos y vivencias del sujeto. Hay que pensar que esos afectos sofocados que menciona el autor de "La bipolaridad como don" están sujetos a que la persona pueda ser auténtica y genuina y pueda encontrarse consigo misma y conducirse creativamente por el mundo, sublimando su angustia, esto le puede hacer la vida más fácil y canalizando sus emociones hacia un fin que le devuelva una imagen hermosa de sí mismo (música, escritura, pintura, modelado, escultura, construcciones, etc) pueda sentirse pleno, lleno de vitalidad y potencial humano.
Sé que es difícil aunar los conceptos que estoy tratando de atravesar en este despertar pero considero que la contención (Bion) y el sostén emocional (Winnicott) son dos piezas clave dentro del tratamiento, ambos le debieron mucho a Freud y a Melanie Klein, siendo autores con cercanías importantes. Trataremos de seguir elaborando estos conceptos.
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domingo, 28 de noviembre de 2010
Afectos en "la bipolaridad como don"
Al cabo de los años, un hombre puede simular muchas cosas pero no la felicidad. Jorge Luis Borges.
Cada afecto que sofocamos produce la multilación de una parte de nuestra vida. De tal modo que, así como hay personas discapacitadas físicas o mentales, las hay, también afectivas.
La discapacidad afectiva es un mal bastante general en nuestra época, hasta tal punto, como en ninguna otra, han surgido numerosos caminos de búqueda para aprender a dar salida a esas energía sofocada...
Del mismo modo que el ahogo de los afectos conlleva, como consecuencia, la anestesia en segmentos de nuestra vida, su expresión coartada implica la generación del conformismo y la mediocridad.
No se puede tener medio orgasmo ni medio embarazo, pero en cambio, sí nos permitimos tener "medio enojo", "media depresión" o "un poco de celos". El desenlace es que concluimos siendo "mediocres emocionales". Y, entre la represión y la mediocridad, los afectos que no expresamos y en los cuales quedamos atrapados, se hacen síntomas. Así, la causa de nuestros síntomas radica en las emociones atrapadas en el pasado, que siguen siendo vigentes hoy, dado de lo que dejamos pendiente siempre retorna.
Sin embargo, es bueno tener en cuenta que eso que nos hace sufrir no es pasado. Usamos este concepto temporal sólo por una cuestión práctica pero, en realidad, lo que nos hace doler hoy es algo que no hemos podido dejar atrás, que sigue siendo permanente actualidad. Que lo repetimos en este momento porque lo aprendimos, y no lo aprendimos porque no lo vivimos intensamente. Curiosamente, el pasado es lo que nos queda por vivir.
Para sanar de raíz los síntomas debemos, entonces, curar las emociones que están en la base de cada uno de ellos ya que los síntomas están en el lugar de un afecto que falta. Este proceso se ajusta a dos principios fundamentales:
- no se puede sanar una emoción en ausencia (ley de actualidad) y
- no se puede dejar atrás lo que no se vive primero intensamente (ley de la saciedad).
págs. 30-31 Eduardo H. Grecco: "La bipolaridad como don. Cómo transformar la inestabilidad emocional en una bendición". Kairós.
Trastornos de la Personalidad: M. Valdés Miyar
La nosología psiquiátrica, nacida en el seno de la práctica médica, se ha esforzado en tipificar los estados psicopatológicos para inferir síndromes clínicos que permitan la identificación de enfermedades específicas. Este procedimiento característico de la medicina no ha variado de manera sustancial desde Hipócrates, y ha servido para establecer categorías diagnósticas que son anteriores a la investigación de laboratorio y a las más racientes aportaciones de la biotecnología. Sin embargo, el énfasis en la evaluación de los estados, propio de la observación fenomenológica, y las dificultades específicas de la anámnesis psicopatológica, han hecho que el diagnóstico psiquiátrico se decida preferentemente de un modo transversal. Por esta razón, los trastornos de personalidad suelen diagnosticarse de una manera tardía, cuando el paciente ya ha sido víctima de estados psicopatológicos de repetición, que no pueden explicarse etiopatogénicamente de otra forma. No es casualidad que la frecuencia de estos diagnósticos sea mayor entre los clínicos experimentados que entre los psiquiatras (o psicólogos) de nuevo cuño, que tienden a conformarse de con la evaluación sindrómica transversal, y por eso el DSM ha propuesto evaluaciones diagnósticas plurales, según varios ejes.
De hecho, la personalidad es una construcción hipotética que parte del supuesto de que las características psicológicas de los sujetos dependen de predisposiciones estables, que determinan la conducta y el tipo de interacciones que cada persona establece con su medio. La tendencia más significativa de esta concepción psicológica está representada por la teoría factorial de rasgos (Eysenck, 1990 y 1991), que propone dimensiones temperamentales, definidas por conjuntos de covariantes. A pesar de que existen importantes psicólogos que no están de acuerdo con esta determinación estructural del psiquismo y de la conducta (Mischel, 1973), lo cierto es que son muchos los trabajos que han demostrado estabilidad transituacional de los rasgos psicológicos a lo largo de la vida (Costa y McRae, 1986).
Teorías de Rasgos.
Las teorïas factoriales de la personalidad se basan en la tipificación descriptiva, y no sirven para explicar la conducta ni para predecir la aparición de alteraciones psicopatológicas. No obstante, se han llevado a cabo intentos de establecer tipologías temperamentales que informen sobre el riesgo de los sujetos a presentar una determinada enfermedad (AKiskal, 1989).
Es conocida la relación de N(Neuroticismo) con la presentación de trastornos afectivos y síntomas psicosomáticos.
Teoría Personológica de Millon.
Los trastornos de personalidad no sólo han sido evaluados con cuestionarios derivados de análisis factorial de la personalidad, sino que también han sido objeto de estudio con instrumentos psicométricos basados en otras teorías.,La más conocida es la teoría de la personalidad de Millon (1990), que parte de principios evolucionistas y ecológicos e infiere polaridades, o dimensiones.
Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota. (MMPI)
Así como las tipologías factoriales no sirven para detectar psicopatología al ser resultado de una teoría que intenta describir las diferencias que existen entre sujetos normales, el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (Hathaway y McKinley, 1967) parte de un principio radicalmente opuesto: persigue la detección de patología psiquiátrica, y no se apoya en ninguna teoría en concreto. Se trata de un instrumento de derivación empírica.
De hecho, la personalidad es una construcción hipotética que parte del supuesto de que las características psicológicas de los sujetos dependen de predisposiciones estables, que determinan la conducta y el tipo de interacciones que cada persona establece con su medio. La tendencia más significativa de esta concepción psicológica está representada por la teoría factorial de rasgos (Eysenck, 1990 y 1991), que propone dimensiones temperamentales, definidas por conjuntos de covariantes. A pesar de que existen importantes psicólogos que no están de acuerdo con esta determinación estructural del psiquismo y de la conducta (Mischel, 1973), lo cierto es que son muchos los trabajos que han demostrado estabilidad transituacional de los rasgos psicológicos a lo largo de la vida (Costa y McRae, 1986).
Teorías de Rasgos.
Las teorïas factoriales de la personalidad se basan en la tipificación descriptiva, y no sirven para explicar la conducta ni para predecir la aparición de alteraciones psicopatológicas. No obstante, se han llevado a cabo intentos de establecer tipologías temperamentales que informen sobre el riesgo de los sujetos a presentar una determinada enfermedad (AKiskal, 1989).
Es conocida la relación de N(Neuroticismo) con la presentación de trastornos afectivos y síntomas psicosomáticos.
Teoría Personológica de Millon.
Los trastornos de personalidad no sólo han sido evaluados con cuestionarios derivados de análisis factorial de la personalidad, sino que también han sido objeto de estudio con instrumentos psicométricos basados en otras teorías.,La más conocida es la teoría de la personalidad de Millon (1990), que parte de principios evolucionistas y ecológicos e infiere polaridades, o dimensiones.
Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota. (MMPI)
Así como las tipologías factoriales no sirven para detectar psicopatología al ser resultado de una teoría que intenta describir las diferencias que existen entre sujetos normales, el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (Hathaway y McKinley, 1967) parte de un principio radicalmente opuesto: persigue la detección de patología psiquiátrica, y no se apoya en ninguna teoría en concreto. Se trata de un instrumento de derivación empírica.
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sábado, 27 de noviembre de 2010
Inestabilidad Emocional
Comprender que todas las emociones poseen un sentido nos coloca en la perspectiva de considerarlas no como un obstáculo o una interferencia sino como un motor esencial en la vida. Eduardo H. Grecco.
La inestabilidad emocional, tal vez, no tenga los tintes románticos que el libro de abajo puede exponer con una intrigante forma de alternativa terapéutica pero bien es cierto que estos pacientes pueden avanzar desde la creación, desde la poiesis, desde la poesía desde el momento en el que pueden sentirse entendidos y no ultrajados y violentados por diagnósticos estigmatizadores y medicaciones varias. Esto provoca un cisma de "zombis vivientes". A veces los propios pacientes ya curtidos mienten al psiquiatra para recibir el alta con condiciones y rebajar la medicación "negociando" con ellos. Es un problema que puede causar problemas en lo familiar, en los social, en lo económico y en lo laboral. Sin embargo existe una larga lista de personas que han sufrido y sufren estas oscilaciones que se adaptan a su situación y que la logran controlar con un soporte. El otro día empecé a leer también "El amor que nos cura", un libro de Boris Cyrulnik, probablemente el mejor representante actual de la resiliencia. Un libro donde sitúa al amor dentro de las posibilidades de crecer de un individuo de la mano de otro, a través de su verbo y su cariño, su apoyo emocional y llenando esos huecos que pudiera sentir. Los psicoterapeutas vemos esto, en parejas sanas día tras día y nos llena de felicidad el comprobar como se cataliza el proceso de la psicoterapia gracias a la relación amorosa con la pareja.
La inestabilidad emocional, tal vez, no tenga los tintes románticos que el libro de abajo puede exponer con una intrigante forma de alternativa terapéutica pero bien es cierto que estos pacientes pueden avanzar desde la creación, desde la poiesis, desde la poesía desde el momento en el que pueden sentirse entendidos y no ultrajados y violentados por diagnósticos estigmatizadores y medicaciones varias. Esto provoca un cisma de "zombis vivientes". A veces los propios pacientes ya curtidos mienten al psiquiatra para recibir el alta con condiciones y rebajar la medicación "negociando" con ellos. Es un problema que puede causar problemas en lo familiar, en los social, en lo económico y en lo laboral. Sin embargo existe una larga lista de personas que han sufrido y sufren estas oscilaciones que se adaptan a su situación y que la logran controlar con un soporte. El otro día empecé a leer también "El amor que nos cura", un libro de Boris Cyrulnik, probablemente el mejor representante actual de la resiliencia. Un libro donde sitúa al amor dentro de las posibilidades de crecer de un individuo de la mano de otro, a través de su verbo y su cariño, su apoyo emocional y llenando esos huecos que pudiera sentir. Los psicoterapeutas vemos esto, en parejas sanas día tras día y nos llena de felicidad el comprobar como se cataliza el proceso de la psicoterapia gracias a la relación amorosa con la pareja.
El paciente que oscila tiene muchos recursos, por media suelen tener una gran capacidad intuitiva, una gran capacidad de sensibilidad y son personas que pueden amar apasionadamente, que hacen las cosas (cuando están bien) de una forma maravillosa. He leído poemas y visto obras de arte de personas que tienen este padecimiento que son realmente maravillosas. La inestabilidad emocional es un factor molesto, los pacientes se cansan, un paciente con un tono hedónico bajo puede ver el mundo muy gris, puede sentir incluso delirios congruentes con su estado de ánimo, el paciente maníaco o exaltado puede ver el mundo como que se "lo va a comer", él al mundo y tener una actividad febril que puede llevar a gastos desmesurados, actos excéntricos, toma de decisiones impulsivas y delirios de grandeza. Pueden pensar que el psicoterapeuta es el mejor del mundo y luego pensar que es el peor. Es la oscilación la que los fatiga, el mundo visto desde ese contraste cansino que amenaza al bienestar. Un paciente me hablaba de los altialtos, este paciente tiene una suerte de defensa maníaca debido a una serie de coyunturas familiares y vivencias tempranas, así como la reactualización en su situación actual que le lleva a aferrarse a sus estudios con devoción y pasión, en otros momentos el dobla los brazos y la molicie le lleva a la apatía. Son los "vaivenes" de la inestabilidad emocional donde se puede incluir la inestabilidad emocional como trastorno de personalidad, donde suele existir bastante comorbilidad.
El paciente bipolar es una persona especial, los que han pasado por hospitales o no tienen recursos para acudir a un psicoterapeuta están encerrados en sus sentimientos, fantasías y pensamientos que deben confiar a sus parejas o amigos. Los que son más afortunados pueden acceder a un psicoterapeuta que les ayude a comprender su dolor y que haga un apoyo emocional y canalice su fecunda creatividad hacia fuentes que le permitan sublimar y producir una forma de construir el mundo que le devuelva una imagen de sí mismo más halagüeña. Es duro este trastorno y en el libro del post de abajo se expone una perspectiva realmente innovadora y exquisita, casi me atrevería a decir que está cerca de la antipsiquiatría de los años 70. Sin olvidar la nosología y principios de rigen en la actualidad. Un libro con los pies en la tierra pero que puede resultar extraño al paciente que sigue un curso enquistado e inestable de ingresos y de una vida llena de miedos y ansiedad.
Existe otro mundo más allá de la enfermedad y es posible vivirla, la psicoterapia ha avanzado mucho, este profesional también trabaja con la psicoterapia transpersonal y es un hombre cultivado, los bipolares no pueden estarse quietos excepto en períodos de crisis depresivas, y son curiosos y ávidos e intrépidos investigadores. Los pacientes bipolares son personas muy interesantes e inteligentes, aunque podemos darnos cuenta que las medicaciones administradas les dejan absolutamente K.O. neutralizando la viveza de su ser. Como dice el autor del libro, un hombre muy original y atrevido al difundir su doble condición de bipolar y psicólogo clínico y psicoanalista junguiano, así como psicoterapeuta transpersonal y floral, para mí, esto último está un poco lejano de mi praxis, permite ver más de cerca y con el corazón en la mano, lo que es verdaderamente el potencial de una persona cuya inestabilidad emocional le ha puesto trabas y ha aprendido a rehacerse a reinventarse y a salir de esa cueva platónica donde sólo se ven sombras. El mundo puede ser muy atractivo y el "oscilante", llamémosle por un momento así, sin estigmas, puede degustar momentos maravillosos por su excepcional dotación para la sensibilidad, la perspicacia y la agudeza. Quizá los poetas hayan trasladado pensamientos que todos hemos querido reflexionar alguna vez y éstos en unas pocas líneas condensan el color de los sentimientos, les dejo con un poema:
Yo voy por un camino, ella por otro,
pero al pensar en nuestro mutuo amor,
yo digo aún: "¿Por qué callé ese día?"
y ella dirá: "¿Por qué no lloré yo?"
Gustavo Adolfo Bécquer
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inestabilidad emocional,
Rodrigo Córdoba Sanz
"La bipolaridad como don"
Eduardo Grecco es un psicólogo clínico y psicoanalista junguiano que padece bipolaridad y trata de hacer un trabajo de valorar la inestabilidad emocional como una propuesta donde la creatividad puede hacer que la vida merezca la pena de ser vivida. Un espacio más abierto y menos sufriente que sea menos dependiente de fármacos y que pueda ser trabajado a través de la palabra. Intenta eliminar falsos mitos, integrando y trascendiendo las clasificaciones clásicas de bipolaridad. Resulta un libro interesante aunque quizá demasiado alegre porque bien es cierto que existen muchos grados de bipolaridad. En todo caso sí ofrece otra perspectiva para atender a estos casos de un modo más humano, cercano y eficaz intentando sacar el potencial que tienen desde la doble vertiente de la experiencia clínica y la vivencial. Por eso es un libro útil aunque sea poco ortodoxo puede traernos una forma de pensar abierta, lateral y divergente para afrontar el tratamiento con personas con bipolaridad.
Todo un lujo que una editorial como Kairós o Paidós se atrevan a publicar un libro tan polémico como éste. Sin embargo también puede ser entendido como una joya que atrapa y que anima al terapeuta a ver, primero, valorar e intervenir de una forma diferente con la inestabilidad emocional.
Cómo transformar la inestabilidad emocional en una bendición
La oscilación emocional que padecen las personas que sufren de bipolaridad —el ir y venir entre la manía o euforia y la depresión— se ha convertido en una desventaja porque la medicina y la psicología la han tratado como tal. Pero la bipolaridad tiene cura, una cura que no consiste en persistir en la búsqueda de la estabilización por medios químicos, sino en transformar la oscilación en un recurso constructivo en la vida de la persona. En este libro, el autor bucea en la naturaleza de la bipolaridad, la manía y la depresión y nos brinda una guía para restaurar una esperanza fundada en el hecho de que el bipolar posee numerosos dones, y precisamente afirmando tales dones.
viernes, 26 de noviembre de 2010
Eduard Punset entrevista a Oliver Sacks
Eduard Punset:
Veo que tu librería está llena de Oaxaca… cocina, plantas. ¿Qué se te había perdido en Oaxaca?
Oliver Sacks:
Fui a Oaxaca especialmente para observar las plantas, los helechos, con mis colegas botánicos, pero luego me interesó todo y me encantó la comida de allí.
EP:
Los helechos, creo que en español los llamamos helechos… tu pasión por los helechos… ¿tiene alguna relación con la edad de la planta, con la cantidad de millones de años que tienen los helechos?
OS:
Creo que sí: son unas grandes supervivientes, y mientras que los dinosaurios aparecieron y desaparecieron, los helechos siguen aquí. Y también me trae recuerdos de mi vida, porque nuestro jardín de antes de la guerra estaba lleno de helechos, a mi madre le encantaban los helechos…
EP:
Pero los helechos no tienen nada especialmente atractivo.
OS:
Los especialistas en helechos creen que son maravillosos, aunque es evidente que no tienen ni la forma ni los colores de las flores: son una forma de vida más simple, pero tienen su belleza particular, una belleza muy delicada.
EP:
Son máquinas de supervivencia. Y realmente tú has estudiado más que nadie los modelos de supervivencia de las enfermedades neurológicas. Vamos a recordar para nuestra audiencia el caso más famoso, el de El hombre que confundió a su mujer con un sombrero, que es el caso de agnosia visual, o como lo llames. ¿Qué es lo que sucede en realidad en el cerebro de alguien que confunde a su mujer con un sombrero?
OS:
Bueno, con este hombre -que era un gran músico y cantante- lo que sucedió es que la parte visual del cerebro empezó a degenerar y empezó a tener problemas para reconocer por la vista lugares y personas; aunque tan pronto como hablaban las podía reconocer, y también lo conseguía si las tocaba. Pero empezó a cometer errores visuales absurdos, y en una ocasión cuando alzó la mano para ir a coger el sombrero le tocó la cabeza a su mujer en su lugar, y ese fue su absurdo y tan famoso error.
EP:
En estos pacientes ¿crees que hay algo que se pueda hacer?
OS:
Bueno, él pudo hasta cierto punto reemplazar el reconocimiento visual por el reconocimiento musical. No podía encontrar su ropa, pero si cantaba y componía un fragmento musical lo conseguía. Este es un ejemplo del mecanismo de supervivencia del cerebro, de la persona que se adapta y encuentra otras maneras de hacer las cosas.
EP:
Déjame que te pregunte sobre el tema de la música, porque reaparece una y otra vez en tus escritos. Parece ser que incluso en el cerebro más dañado la música es lo último que se pierde.
OS:
El cerebro sintoniza mucho con la música, incluso en personas de las llamadas poco musicales. Crecemos en un entorno en el que hay música por todas partes, ya sea música popular o sofisticada, jazz, clásica… todos hemos crecido en un entorno musical, y el cerebro es muy sensible a la música. La música está presente en todas las culturas, y es importante en cada cultura, es importante para cada persona. Yo me volvería loco si no tuviera mi piano, si no pudiera tener música. La música también tiene un gran poder organizativo, a menudo en las canciones de los niños. En el Reino Unido, por ejemplo, aprendemos la canción “one, two buckle my shoe”; y una serie de frases pueden recordarse si se organizan con música, la gente recuerda toda la letra de una canción si va acompañada de la música. A menudo la gente con afasia, que han perdido el lenguaje, pueden mantener el lenguaje si está con música. En la actualidad estoy escribiendo sobre personas que tienen alucinaciones musicales, que de repente escuchan música con tal viveza que se creen que la radio, o el que está tocando el piano, está en el cuarto de al lado. Esto es diferente de imaginarse la música, porque ellos creen que la perciben.
EP:
Tu primera experiencia terapéutica con la música fue en ese libro y esa película maravillosos, Despertares. Ésta fue la primera vez que percibiste la posibilidad de usar la música para reconstruir a los pacientes.
OS:
Bueno, ahí se veía a pacientes sin movimiento, congelados, que no podían moverse ni dar un paso, pero que en cambio podían bailar; o a pacientes que no podían emitir ni una sílaba, pero podían cantar. Yo sabía que la música parecía que de alguna manera sobrepasaba, al menos durante algunos minutos, el mal de parkinson, y los liberaba, les permitía el movimiento libre. A veces se podía ver incluso que sólo cuando se imaginaban la música, también podía funcionar de una manera similar, sólo pensando en ella. Y todo cambiaba, las ondas cerebrales cambiaban, había un cambio neurológico profundo con la música. Como has dicho, esto lo analicé primero con personas que padecían Parkinson y luego con otras que estaban como congeladas, con las personas de Despertares.
EP:
Ya sabes que muchas personas se han preguntado cómo es que este niño fanático de la química, que siempre estaba pensando en la química, después desarrolló un gran interés por los pacientes, y se obsesionó por la neurología…
OS:
Desde luego para mí el primer mundo fue el de los objetos, la química, y más tarde pero todavía a una edad muy temprana, me interesé por el mundo de las plantas: las plantas ya están vivas, son organismos, y se puede tener sentimientos hacia las plantas, aunque probablemente ellas no tienen sentimientos hacia nosotros; y después empecé a interesarme por la zoología y por los animales, y finalmente por los seres humanos, pero fue un proceso muy lento. Y ese primer interés por la materia, por la física y la botánica, todavía los siento en el interior; y dentro de la química, la historia de la química y las biografías de sus personajes me fascinaban: por ejemplo, el tungsteno era un elemento que me gustaba mucho, y era muy importante saber que lo descubrieron en España dos hermanos vascos, los Elhúyar, en 1783, de manera que siempre me ha interesado el aspecto humano de la ciencia y la tecnología.
EP:
Hablando del tungsteno y los vascos, veo que tienes dos pisapapeles.
OS:
Sí, tengo pisapapeles de casi todos los elementos. Este es un pisapapeles normal, y este, a ver si puedo llegar, sí, este, cógelo…
EP:
Caramba. Este es el tungsteno.
OS:
Sí, éste es el tungsteno o wolframio, y me encanta su densidad. Por algún motivo creo que es un metal maravilloso y noble: quizá este pequeño cilindro seguirá aquí dentro de mil millones de años: será un superviviente. Y ya sea en las personas, las plantas o los elementos, me gustan los supervivientes.
EP:
Desde la niñez… y en tu despacho hay muestras por todas partes, y en tus memorias, y en los museos a los que ibas, se ve este interés por la tabla periódica…
OS:
Creía que ibas a mencionar la tabla periódica que tengo en el lavabo.
EP:
La he visto, y uno de los miembros del equipo de grabación me ha dicho que es la primera vez en su vida que va al lavabo y se encuentra con una tabla periódica.
OS:
Y si vas a mi dormitorio, verás que tengo una tabla periódica enorme sobre la cama, un cubre de patchwork que dice “Durmiendo bajo los elementos”, que es la tabla periódica.
EP:
¿Esto te da la seguridad de que existe una especie de orden en el caos en el que se expande el universo?
OS:
Creo que muchísimo. Cuando era un niño, durante la guerra me enviaron, como a muchos otros niños de mi generación, al campo, me separaron de mi familia y de Londres. El colegio al que iba era caótico y cruel, no te podías fiar de nada, todo era impredecible. Entonces, cuando regresé a Londres, un tío mío me introdujo -le llamábamos el Tío Tungsteno porque fabricaba filamentos de tungsteno para las bombillas-, me introdujo al tungsteno, a la química, a la tabla periódica, y a un sentido de orden en el universo. Al menos uno podía fiarse de esto.
EP:
¿Qué prefieres la luz de gas o las bombillas modernas?
OS:
Añoro mucho las antiguas luces de gas con su preciosa luz algo amarillenta. Hace 100 años no estaba claro si ganaría el gas o la electricidad. Y las casas que entonces se construían, como la nuestra de Londres, tenían lámparas de gas además de electricidad. Tengo que decir que hay otras luces que me gustan: allí encima, no se si podremos encenderla, hay una lámpara de sodio.
EP:
Ah, una lámpara de sodio.
OS:
¿Cuál te gustaría encender? Las lámparas de sodio aparecieron en los años 40 del siglo XX: eran luces amarillo dorado, algunas personas no las soportaban porque claro, el mundo se vuelve monocolor, pero me encanta la luz dorada del sodio, y esta es una de las pocas lámparas de sodio que hoy se encuentran en una casa particular. El sodio es uno de mis elementos favoritos y creo que esta luz dorada-anaranjada es mi color favorito.
Los intereses de Sacks pasaron por la química, la botánica y la
zoología hasta llegar al cerebro humano. (Fuente: smartplanet)
EP:
En un artículo reciente, dices, y cito literalmente: “Doy por supuesto que los recuerdos que tuve, especialmente los que fueron vívidos, concretos y circunstanciales, eran esencialmente válidos y fiables. Y para mí fue traumático descubrir que algunos no lo eran.” ¿Tiene esto alguna relación con la evolución de la idea que tenemos del cerebro?
OS:
En mi autobiografía, describí dos recuerdos, recuerdos muy vivos, de bombas que explotaron en Londres cuando yo tenía 6 años. Uno de estos recuerdos, se lo describí a un hermano mayor cuando el libro ya había sido publicado, y él me dijo: sí, es exactamente como yo lo recuerdo; del otro recuerdo, de bombas en nuestro jardín trasero dijo: tú nunca lo viste. Y yo dije ¿qué quiere decir que nunca lo vi? Y él dijo, en aquel momento estábamos fuera. Pero ahora mismo puedo ver las bombas caer y a mi hermano que trae cubos de agua, las bombas que lanzaban metal caliente. ¿Cómo puede ser que lo vea? Y él me dijo: porque nuestro hermano mayor nos escribió una carta, una carta con una descripción muy viva. Y dijo que yo había quedado muy fascinado por su descripción. O sea que es obvio que en mi mente, de forma consciente construí la escena a partir de su descripción, y luego me la apropié y la consideré erróneamente un recuerdo propio. Ahora esto lo sé, intelectualmente soy consciente de ello, pero aun así no puedo distinguir el recuerdo verdadero del falso, llamémosle así, en cuanto a su carácter: el uno parece igual que el otro. Y creo que esto demuestra tanto la fuerza como la debilidad de la memoria y de la imaginación humanas: hacemos cosas sin saber a menudo de qué fuentes proceden: ¿lo he experimentado, lo he oído, lo he leído? Todo lo que se sabe es que nos parece real y una parte de nosotros mismos.
EP:
Junto con otros neurólogos habéis hecho una importante contribución, una revisión, en el sentido de que nunca habéis aceptado la idea tradicional de que la memoria es simplemente una especie de registro de los datos de la experiencia cotidiana en el córtex, que está ya inscrita en el córtex, fosilizada. Vosotros dijisteis que no, no, no, no…
OS:
Un buen colega mío habla del frágil poder de la memoria. No hay dos personas que describan un suceso de la misma manera. Los testigos de un delito dan versiones diferentes. Ninguno de ellos miente: ven las cosas desde perspectivas diferentes, hacen sus propias asociaciones, tienen sus propias emociones. Esto intrigaba a Freud ya en los años 90 del siglo XIX cuando muchos de sus pacientes le describían cómo habían sufrido abusos sexuales en su infancia; al principio lo tomó como si se tratara siempre de una verdad histórica literal y después empezó a preguntarse si a veces la imaginación o la fantasía no habían intervenido. Y esto lo vio claro cuando la gente empezó a explicarle historias de que habían sido abducidos por extraterrestres, y haber sido llevados a una nave espacial. Si tuviéramos memorias fotográficas, en cierto sentido, las cosas resultarían más fiables, pero seríamos como máquinas. La flexibilidad, la resistencia, y la incertidumbre, esa especie de aventura y el riesgo están en el interior del sistema nervioso humano, o en el sistema nervioso animal, y forman parte de la naturaleza de la vida.
EP:
Pero ¿cómo es posible que un paciente llegue a la conclusión de que su pierna no es suya y que es algo que le han puesto?
OS:
Es una conclusión a la que es muy fácil llegar, y cuando escribí sobre esta experiencia propia me sorprendió mucho. En 1974 tuve una caída de una montaña que me produjo heridas graves en los músculos y nervios de una pierna. Dos días después de la operación, un medico entró corriendo en mi habitación y me dijo “Dr. Sacks tenga cuidado, se le está cayendo la pierna de la cama”. Y le dije “¿pero qué dices si está justo delante mío?” y él me dijo “no: está medio caída” y yo le dije “crees que no sé dónde tengo mi propia pierna?” y me dijo “sí deberías saberlo: mírala” y yo le dije “no me hace falta mirarla” y me dijo “por favor mírala” y miré y la pierna, que estaba enyesada, se había salido de la cama mientras dormía, y yo no me había dado cuenta. Y en ese momento me llamó la atención el hecho de que no tenía ninguna sensación o información de la pierna, y por lo tanto no podía estar seguro ni de dónde estaba ni siquiera de si estaba; es decir que dependemos de la información que recibimos de forma continua que procede de nuestro cuerpo y va al cerebro, y si esa información se corta de alguna manera… de la misma manera que alguien que es ciego de nacimiento no puede tener un mundo o imagen visual, o un sordo de nacimiento no puede concebir un sonido, de igual manera se puede ser ciego y sordo al cuerpo si se le corta la información.
EP:
Parece ser que estuviste en España no recuerdo cuándo y parece ser que saludaste a la reina. ¿Estaba interesada en lo que tu estudiabas? Cuéntame la historia.
OS:
Fue en 1990 cuando acababa de estrenarse la película Despertares. Hubo un pase especial de la película con la reina y estuve sentado a su lado. Por supuesto no era una ocasión en la que pudiéramos conversar demasiado, pero después recibí una llamada pidiéndome si podía acudir al palacio al día siguiente. Fui al palacio, y hablamos de muchas cosas, y después la reina dijo en cierto momento: ¿en qué estás interesado ahora, sobre qué estás escribiendo? Y le dije sobre los sordos, majestad. Y ella dijo ¿en qué situación se encuentran los sordos en España? Y le dije: no lo sé majestad. Y ella dijo: pues debes descubrirlo, investigar sobre ello y escribir sobre ello. Yo te apoyaré y lo hizo. Así que volví a España y pasé 2 semanas hablando con sordos y yendo a asociaciones de sordos. Y en la segunda edición del libro Escuchar con los ojos hay un prólogo especial que trata de la historia y las condiciones de los sordos en España, y esa edición está dedicada a la reina, la cual, por cierto estaba muy interesada en el lenguaje de signos, y en los lenguajes especiales que los sordos crean en todo el mundo. Este es un tema francamente muy interesante, cómo una persona sorda pueda conocer a otra persona sorda de la China o de Argentina y comunicarse con ella bastante bien, mucho mejor de lo que pueda hacerlo un hablante.
EP:
Con el inglés y el chino.
OS:
Sí el inglés y el chino no tienen nada en común, mientras que el lenguaje de signos británico y el chino tienen bastantes elementos en común.
EP:
Tú empezaste a escribir a una edad muy temprana, y cuando eras muy joven y te estabas ejercitando porque querías ser escritor, parece ser que hiciste lo mismo que Picasso con sus pinturas, no parabas de escribir, producías toneladas de papel.
OS:
Es verdad que desde que tenía 14 años, o 12, he sentido la necesidad de escribir. La experiencia para mí tiene que continuar siendo explorada por medio de la escritura. He llevado diarios durante casi los últimos 60 años. Alguien los contó y creo que ahora tengo 650 diarios, la mayor parte nunca se han visto, pero al principio de la entrevista estábamos hablando de Oaxaca, y de hecho este es mi diario de Oaxaca, que…
EP:
Aquí tenemos la edición española y hay también otras ediciones.
OS:
O sea que llevar un diario constituye para mí una actividad esencial.
EP:
Hay otra gran contribución tuya –aunque se ha discutido sobre ella– y es que… mi padre era un médico rural por eso es algo que me llega al corazón. En realidad tú cambiaste, bueno, recordaste a la gente que había dos concepciones a la hora de aplicar la medicina: la convencional, digamos, en la que el héroe es el médico, y en la cuál se te lleva a un diagnóstico a través de tablas, de cifras o ratios, que cada día son enumeradas de manera más objetiva y así se llega al diagnóstico. Y tu gran contribución es decir que el héroe es el paciente, y lo que interesa es ayudarle a reconstruir su mundo, casi sin que importe cuál es su enfermedad: eso ya se tendrá en cuenta más tarde ¿es así o me equivoco?
OS:
Bueno, el primer acto médico, por supuesto, es determinar qué está sucediendo, hacer un diagnóstico para poder hacer algo, y yo puedo actuar muy deprisa si me parece necesario. Una vez cuando trabajaba en un geriátrico, oí un sonido horrible e inmediatamente un hombre en la habitación de al lado padeció un ataque mientras comía: se había atragantado con un muslo de pollo; y esto que has explicado no habría funcionado: la única manera de salvar su vida era coger un cuchillo y hacer una traqueotomía; y es lo que hice. Pero en la mayoría de casos mi práctica se produce con personas que han de enfrentarse con algo que les ha sucedido, o que quizá arrastran desde el nacimiento, y es por eso que la reconstrucción de su vida se convierte en algo absolutamente fundamental. Por ejemplo, un artista que he tratado que debido a un golpe en la cabeza y quizá también a una embolia en la parte visual de su cerebro había perdido de repente toda percepción del color y toda la capacidad de imaginarlo. Mi primer pensamiento fue: ¿existe alguna manera de restaurar el color para él o de entrenar a otras partes de su cerebro a construir el color? Y parecía que no había ninguna manera de hacerlo, de manera que básicamente le ayudamos no sólo a aceptarlo, sino también a sentirse creativo y feliz en un mundo en blanco y negro. ¿Qué podemos decir? Quizá 200 millones de personas necesitan ser vacunadas contra la gripe. Pero también existe ese individuo que padece una embolia, o un golpe en la cabeza o lo que sea, y entonces tiene que haber este intento paciente, lento y largo de reconstruir su vida. Y eso requiere escuchar mucho y apreciar las cualidades personales del paciente, y esto es lo que me gusta hacer.
Frases para pensar
Muchas veces, ante una dolencia se pone en marcha un mecanismo de compensación que hace que el indivivuo responda creativamente. Oliver Sacks
Es que quiero sacar
de ti tu mejor tú.
Ese que no te viste y que yo veo,
nadador por tu fondo, preciosísimo.
Pedro Salinas.
Es que quiero sacar
de ti tu mejor tú.
Ese que no te viste y que yo veo,
nadador por tu fondo, preciosísimo.
Pedro Salinas.
Winnicott y Ey
En La ubicación de la experiencia cultural, uno de sus trabajos más tardíos, nos dice a propósito de la cultura:
"He usado la expresión experiencia cultural, como una ampliación de la idea de los fenómenos transicionales y del juego sin estar seguro de poder definir la palabra cultura.
Por cierto que el acento recae en la experiencia. Al utilizar el vocablo cultura pienso en la tradición heredada. Pienso en algo que está contenido en el acervo común de la humanidad, a la cual pueden contribuir los individuos y los grupos de personas y que todos podemos usar si tenemos algún lugar en que poner lo que encontremos".D.Winnicott
Henri Hey nos dice, en su libro acerca de la conciencia, que ser consciente es vivir la particularidad de su propia experiencia, transponiéndola en la universalidad de su saber"
Agrega más adelante que "nadie puede hacer alusión a la conciencia -la de sí mismo o la de otros- sin referirse a un vivido, es decir, a una experiencia irrecusable del sujeto que la vive".
"O bien la madre tiene un pecho que es, de modo que el bebé también puede ser, cuando él y ella no se encuentran aún separados en la mente rudimentaria del niño; o bien la madre es incapaz de efectuar esa contribución y el bebé tiene que desarrollarse sin la capacidad de ser o con una capacidad de ser mutilada" D.Winnicott
"He usado la expresión experiencia cultural, como una ampliación de la idea de los fenómenos transicionales y del juego sin estar seguro de poder definir la palabra cultura.
Por cierto que el acento recae en la experiencia. Al utilizar el vocablo cultura pienso en la tradición heredada. Pienso en algo que está contenido en el acervo común de la humanidad, a la cual pueden contribuir los individuos y los grupos de personas y que todos podemos usar si tenemos algún lugar en que poner lo que encontremos".D.Winnicott
Henri Hey nos dice, en su libro acerca de la conciencia, que ser consciente es vivir la particularidad de su propia experiencia, transponiéndola en la universalidad de su saber"
Agrega más adelante que "nadie puede hacer alusión a la conciencia -la de sí mismo o la de otros- sin referirse a un vivido, es decir, a una experiencia irrecusable del sujeto que la vive".
"O bien la madre tiene un pecho que es, de modo que el bebé también puede ser, cuando él y ella no se encuentran aún separados en la mente rudimentaria del niño; o bien la madre es incapaz de efectuar esa contribución y el bebé tiene que desarrollarse sin la capacidad de ser o con una capacidad de ser mutilada" D.Winnicott
jueves, 25 de noviembre de 2010
La piel es lo más profundo que hay en el hombre. Paul Valéry
Alegría y tristeza son dos emociones normales que pueden llevar al paroxismo, elación, manía o hipomanía y depresión. Ambas pueden presentarse y así es como normalmente sucede, en el mismo indivivuo. La persona con estos síntomas han sido estudiadas en los años 40 por Melanie Klein escribiendo trabajos muy interesantes que han tenido buena acogida entre los kleinianos y el grupo intermedio ha cogido con cuidado y tamizado el material que ella presentaba. Probablemente fue más fértil que Anna Freud, su competidora del psicoanálisis británico. Ha tenido más repercusión y se estudia más profundamente. Klein hablaba de la posición esquizo-paranoide y de posición depresiva.
La posición esquizo-paranoide en su numenclatura tiene un origen en Fairbairn, otro psicoanalista y probablemente su cuño procede del deseo de Melanie por ser médico, sueño que se truncó por las vicisitudes de la época. Ella se centró en el psicoanálisis creando escuela y creando un dogma muy férreo. Klein, en la posición esquizoparanoide considera que el bebé ataca al pecho de la madre, la devora y siente envidia y odio por ella, tiene los objetos fragmentados, no es capaz de integrar que esa mamá es la que también le cuida, le acuna, etc. Durante la posición depresiva se integran los objetos y aparece la culpa, cuestión que le lleva a la reparación del daño. Los lacanianos han pensado que esto era teoría especulativa poco contrastable en niños de o-4 meses en la posición esquizoparanoide y de 4 meses en adelante en la depresiva. La verdad es que nos aporta una mirada interesante para valorar también a los adultos que pueden reflejar esos estados emocionales, infiriendo, claro está, la posición en la que se encuentra. Por ejemplo una persona con trastorno borderline o bipolar pasa primero por una posición esquizoparanoide y luego por la posición depresiva. Esto se traduce en que al principio rige la desconfianza, el desafío, la envidia y el odio y después la depresión traducida en culpa o preocupación como prefería Winnicott. La clínica es muy rica y hay cantidad de aportes para las miradas clínicas, creo que aunar todas las versiones posibles enriquece al psicoanalista-psicoterapeuta.
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El Juego de Ender
"El Juego de Ender", es un libro de ciencia ficción de Orson Scott Card. Fue primero Nebula 1985 y Premio Hugo 1986. En la portada pone "La formación de la personalidad de un líder". En él hay un mundo amenazado, donde han existido dos guerras contra los insectores, una especie de extraterrestres en forma de insectos. Bien, unos cuantos niños de cada familia, los "terceros" son implantados con un método de control por el F.I. un soberano ojo que mira y detecta los movimientos del niño. Son escogidos entre familias con una gran dotación intelectual y destreza. Ender, es el protagonista, le eligen de entre sus tres hermanos por ser el más capacitado según lo que se ha estudiado de ellos. Buscan vocación de líder y desde el principio hay altas miras para él. Rápidamente asciende en su campaña militar donde se realizan juegos de guerra, los reclutas tienen 6 años y los comandantes no menos de 11, a esa edad llega Ender a ser comandante tras vivir la presión ejercida por esa especie de Gran Hermano Militar que quiere formar las personalidades de niños que sean capaces de tomar soluciones rápidas y creativas. Él se suele sentir solo, acomplejado por ser distinto o que los demás le vean como superior. Su vida se transforma en esos años donde continuamente están realizando simulaciones de combate en un área donde hay unos contrincantes que congelan los trajes "refulgentes" del equipo rival, quien menos inhabilitados tiene o congelados vence el juego. Ender siempre gana y siempre ocupa el primer lugar. Eso hace que le sometan a más presión y él se crece ante esa violencia del medio ambiente, consiguiendo que su equipo sea casi invencible. No creo que lo lea entero porque me interesaba este aspecto que os he narrado, cómo se pueden destruir las ilusiones de un niño y modificarlo al estilo Walden Dos de Skinner sin considerar su vertiente emocional. Esto le destruye como persona y sólo aprende a vivir en la guerra y el combate, las aspiraciones y los esquemas de este muchacho son troquelados desde niño para ser un líder y un gran guerrero.
A otro nivel, a otros niños se les exige esto o aquello, perdiendo prominencia el lugar para lo emotivo, estos niños que ahora pueden tener 50 años han aprendido que lo que deben hacer en la vida es trabajar y trabajar. Ganar dinero perdiendo parte de su compromiso con los otros y perdiendo su mismidad entre esa amalgama de mensajes transmitidos verbalmente y que se reactualizan con el carácter rígido de los padres de los 30-40. La Guerra Civil española, como aseveró Carlos Castilla del Pino ha dejado una impronta en el carácter de varias generaciones. El famoso efecto "péndulo" ha llegado y en el otro lado están los padres que dejan hacer a sus hijos, sin límites, sin contención y sin un apoyo instrumental y emocional. Hijos a la deriva que acaban drogándose o desarrollando problemas de personalidad. Tanto la dureza emocional como la hiperprotección son factores que producen problemas en el niño, el niño debe aprender a caer y levantarse, así como deb tener también un sostén emocional. Este libro, citado antes, forma a un líder para la guerra pero deja atrás la biografía de un niño que quería mucho a su hermana y que era un gran estudiante para obsesionarse en la guerra. Al final del libro dice a su hermana Valentine que le pide que se vayan a buscar paz: "He vivido demasiado tiempo con el dolor. Sin él, no sabré quién soy".
¿Por qué es tan difícil ser felices?
El amor y el trabajo son dos fuentes de estabilidad y felicidad según el Maestro Freud. Pero Freud no pudo elaborar todo lo relacionado con el psiquismo, ahora sabemos que las relaciones interpersonales son vitales. En el DSM se incluyen los problemas psicosociales como el trabajo, vivienda, problemas económicos, de relación y otros. El modelo de Millon asume una cuestión interesante, Millon es un personólogo que ha editado varios cuestionarios de personalidad para adultos y otro, para adolescentes.
En su modelo dibuja unos círculos concéntricos donde en el eje I está los problemas clínicos como la ansiedad y la depresión siguiendo el símil médico sería la tos y la fiebre. En el eje II aparecen los trastornos de personalidad que serían según él, el sistema inmunológico. En el eje III las enfermedades orgánicas, en el eje IV los problemas psicosociales citados antes y en el eje V la EEAG, la escala de evaluación de la actividad global. Esto tiene sus repercursiones en la manera en que se aproxima él y otros personólogos al problema de los trastornos de personalidad. Muchos especialistas en Trastornos de Personalidad consideran que cuando hay un TP, esto condiciona en gran medida la aparición de problemas en el eje I y que son el resultado de su forma de ser en interacción con el ambiente. Cómo el estrés puede desatar problemas en el área de los trastornos del eje I debido a una personalidad no integrada. Por eso les citaba anteriormente, ayer, el carbonato de litio. Es famoso este fármaco y asociado al trastorno bipolar, pero existen otros problemas en los que también se pueden usar, cuando el diagnóstico es de trastorno fronterizo o borderline con un carácter de ciclotimia o bipolar II, donde suele existir comorbilidad. Son modelos de pensamiento que están en la mercadotecnia del estudio y evaluación de los trastornos de personalidad. Existen muchas formas de evaluar un trastorno de personalidad pero antes hay que medir la impulsividad con la Escala de Impulsividad de Barrat. También tenemos la SCID-II, que es una entrevista semiestructurada fácil de distorsionar por simuladores. Estos problemas del eje II afectan profundamente en el área de las relaciones sociales, también por eso, el rapport con el paciente es más difícil de conseguir. La confianza básica muchas veces está destruída debido a las vivencias tempranas o negligencias. Se está imponiendo dos facetas además de la psicoterapia, la psicoeducación y la terapia familiar. Aunque podemos encontrar muchos casos donde la familia se aparca por la angustia que sienten al acudir a la consulta, porque consideran que el paciente identificado es el que tiene que resolver el problema o porque no quieren involucrarse por distintos motivos como el miedo o la presencia de Trastornos de Personalidad, la vulnerabilidad a presentar un TP también tiene un componente hereditario a nivel genético aunque tenga mayor peso lo aprendido y vivido.
Por tanto, el amor y el trabajo son dos pilares fundamentales pero para que haya facilidad para encontrar el bienestar se necesitan otros factores. Un saludo.
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Trastorno de Personalidad
miércoles, 24 de noviembre de 2010
Espacio abierto y potencial
En psicología hay que defender una posición de lo que se ha venido llamando con Martin Seligman y otros "psicología positiva", esto es, una postura donde cobre menos compromiso lo patológico para tratar también sin menoscabar el lado patológico el potencial de salud del individuo. Toda persona tiene unos recursos que pueden estar más o menos latentes en función del grado de enfermedad pero sacarlos y ponerlos encima de la mesa le hace crecer enormemente. Esto es muy importante y le da una mirada distinta a la psicología.
El psicoanálisis ortodoxo, como he dicho otras veces aquí y la psiquiatría de "salón" como llaman despectivamente a ciertos grupos psiquiátricos tienden a la psiquiatría de los signos y síntomas, sin abordar mucho más de lo que es el individuo en cuanto a su ser-en-el-mundo. Creo que es fascinante este modelo de trabajo, fértil y vivo. Una clínica viva, donde surja la curiosidad del analizado o paciente y que pueda sentirse implicado en su proceso de encontrar una curación o un bienestar es fundamental para que se desarrolle una relación emocional entre el terapeuta y el paciente y se puedan diluir los quistes que han producido el dolor.
No siempre es tan fácil y a veces los problemas son más profundos, arraigados y duros. En esos casos hay que amoldarse a las necesidades del paciente y trabajar con goce. Haciendo que la persona disfrute en un clima distendido, en una atmósfera confiable de la exploración de su ser. La existencia es mucho más que un corolario de signos y síntomas, es un profunda y rica cuna de afectos, sentimientos y afectos que llevan a las conductas. Las conductas pueden ser estudiadas pero el sujeto en su profundidad sin un enfoque humanístico o psicoanalítico o gestáltico no, se trata entonces, de realizar una psicoterapia integradora que aúne los métodos más apropiados para cada paciente, que se adapte el terapeuta como la madre que se ajusta en los primeros pasos del bebé a sus tiempos y llantos. El proceso de la psicoterapia puede ser divertido, fructífero aunque tenga ese fondo de angustia derivado de ahondar en materias que producen cierto dolor, personas aguerridas y atrevidas son capaces de realizar el trabajo, desde luego que el paso decisivo es acudir a la consulta.
El psicoanálisis ortodoxo, como he dicho otras veces aquí y la psiquiatría de "salón" como llaman despectivamente a ciertos grupos psiquiátricos tienden a la psiquiatría de los signos y síntomas, sin abordar mucho más de lo que es el individuo en cuanto a su ser-en-el-mundo. Creo que es fascinante este modelo de trabajo, fértil y vivo. Una clínica viva, donde surja la curiosidad del analizado o paciente y que pueda sentirse implicado en su proceso de encontrar una curación o un bienestar es fundamental para que se desarrolle una relación emocional entre el terapeuta y el paciente y se puedan diluir los quistes que han producido el dolor.
No siempre es tan fácil y a veces los problemas son más profundos, arraigados y duros. En esos casos hay que amoldarse a las necesidades del paciente y trabajar con goce. Haciendo que la persona disfrute en un clima distendido, en una atmósfera confiable de la exploración de su ser. La existencia es mucho más que un corolario de signos y síntomas, es un profunda y rica cuna de afectos, sentimientos y afectos que llevan a las conductas. Las conductas pueden ser estudiadas pero el sujeto en su profundidad sin un enfoque humanístico o psicoanalítico o gestáltico no, se trata entonces, de realizar una psicoterapia integradora que aúne los métodos más apropiados para cada paciente, que se adapte el terapeuta como la madre que se ajusta en los primeros pasos del bebé a sus tiempos y llantos. El proceso de la psicoterapia puede ser divertido, fructífero aunque tenga ese fondo de angustia derivado de ahondar en materias que producen cierto dolor, personas aguerridas y atrevidas son capaces de realizar el trabajo, desde luego que el paso decisivo es acudir a la consulta.
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Psicoterapia
Sobre el Plenur o Carbonato de Litio
Carbonato de Litio
Dado que tanto se habla de este fármaco y siempre ha sido usado, tradicionalmente con buenos efectos, desde la aparición de los anticomiciales como el topamax, el neurontin o el trileptal hay que reinvindicar el papel del litio en muchas enfermedades que tienen asociadas momentos de manía o hipomía y depresión. Actualmente los psiquiatras tienen mucho cuidado a la hora de prescribirlo por sus contraindicaciones y porque la mujer no se puede quedar embarazada por citar dos grandes fastidios. Sin embargo es el estabilizador más potente que hay, la infornación está sacada de http://www.eutimia.com/
Historia
Se atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en Suecia, en 1817. Durante todo el siglo XIX fue utilizado para el tratamiento de la enfermedad artrítica. A partir de 1900 se lo utilizo en la profilaxis de la depresión y como antiepiléptico o hipnótico. El antecedente más nefasto de la historia del litio se remonta a los anos 1940, cuando de lo indicaba como sustituto de la sal común en pacientes cardiópatas, con innumerables casos de intoxicaciones y muertes, por lo que su venta fue prohibida en Estados Unidos. Casi simultáneamente, Cade, en Australia,
Posología
Farmacocinética
Mecanismos de acción
Efectos Adversos
Formas de Tratamiento
Indicaciones
descubre el efecto antimaníaco del litio, al tratar de solubilizar los uratos urinarios de animales de laboratorio, a los cuales se les había administrado orina de enfermos que padecían diferentes trastornos mentales.
Pudo comprobarse que después de ingerir litio, los animales entraban en un letargo muy especial, sin cambios notorios en el comportamiento. Desde entonces, el interés por el litio ha aumentado de manera explosiva a partir de la década del 60. En Estados Unidos, su uso fue permitido por la FDA solo a partir de 1970 para el tratamiento de la Manía aguda y, de 1974, como profiláctico del Trastorno Bipolar.
Estructura Química
El litio pertenece al grupo de metales alcalinos; es el más liviano de ellos. Comparte el grupo con el sodio y el potasio. Es abundante en algunas aguas minerales de manantiales alcalinos. Su estructura electrónica y la alta densidad de carga positiva en su núcleo hacen que sea una sustancia extremadamente activa. Como metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como compuesto de sales. Es activo en forma de ion Li+, por lo que todas las sales tiene la misma acción farmacológica. Se desconoce función fisiológica en el organismo, pero se lo halla en concentración de 10 a 40 microgramos/litro.
Posología
Manía aguda: La respuesta óptima al tratamiento usualmente se alcanza y se mantiene con una dosis de 600 mg dos o tres veces por día. Tales dosis producen normalmente un nivel sérico efectivo de litio de 1 a 1,5 mEq/l. La dosis debe ser personalizada según niveles séricos y respuesta clínica, por lo que es imprescindible el monitoreo regular de la litemia y de la respuesta clínica.
La primera litemia se debe realizar una vez transcurridas cinco vidas medias (es decir, a los 5 días) y en base a sus resultados se ajusta la dosis. La sangre para las litemias debe extraerse 12 hs. después de la última toma nocturna y antes de la primera toma de la mañana.
En fase aguda se debe dosar la litemia dos veces por semana hasta la estabilización de los niveles séricos y las condiciones clínicas. Una vez estabilizados, es suficiente un control trimestral.
Terapia de mantenimiento: La litemia mínima eficaz es de 0,5 a 0,8 mEq/l. La litemia mínima eficaz debe determinarse a la mañana luego de 12 hs. de la toma nocturna del día anterior y justo antes de la primera toma del día. La litemia deseable está entre 0,6 y 1,2 mEq/l la que usualmente se alcanza con el suministro de 300 mg de carbonato de litio 3 - 4 veces por día.
Los pacientes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir signos de toxicidad con niveles séricos de 1 a 1,5 mEq/l. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/l.En pacientes ancianos o con algún grado de patología renal que altere la excreción de la droga deben emplearse dosis menores que las habituales. En estos pacientes la vida media del litio está aumentada por lo que la litemia deberá solicitarse luego de cinco vidas medias es decir a los 7 o más días.
Rango terapéutico: dosis mínima 450 mg/día ó dosis máxima 1800 mg/día.
Farmacocinética
La única vía de utilización del litio es la oral. Su absorción se realiza de forma completa en la mucosa digestiva como iones libres, completándose al cabo de 8 horas. Su biodisponibilidad es del 100%. El pico de concentración plasmática se alcanza entre 1 a 4 horas, atribuyéndosele la aparición de ciertos efectos secundarios (náuseas, irritación gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados de liberación lenta permiten retardar la absorción y disminuir la intensidad de estos efectos secundarios. El litio se difunde en forma relativamente lenta a través de las membranas celulares. No se une a las proteínas plasmáticas. El pasaje de la barrera hematoencefálica es lento y por difusión pasiva. En el LCR, el litio tiene una concentración 40-50 % menor que la plasmática. La vida media en el adulto es de 24 horas, y de 36 en el anciano, aproximadamente. El equilibrio en la distribución se alcanza entre 5 y 7 días, luego de instaurado el tratamiento en forma continuada. La eliminación se realiza en dos fases: una inicial, cuya duración en entre 6 y 12 horas (30-60%) y una lenta de 10-14 días.
En 1972, algunos investigadores comprobaron que en ciertos enfermos existía una relación entre el litio dosado en glóbulos rojos y el litio plasmático, oscilando entre 5 y 40 %. Los pacientes que presentaban recaídas de tipo maníaco o depresivo tenían un cociente bajo de la relación litio en glóbulos rojos/litio plasmático. Se sugirió así que el eritrocito, a semejanza de la neurona, tenía en estos pacientes una alteración en la bomba de sodio. Se pudo establecer una relación entre ciertos efectos colaterales, como por ejemplo la neurotoxicidad, y la presencia de niveles altos de litio en los glóbulos rojos. Aunque todavía no se ha determinado de forma concluyente la utilidad de este tipo de estudio, hay un grupo de enfermos cuyo cociente litio en glóbulos rojos / litio plasmático aumenta luego de la mejoría clínica. El litio pasa a la leche materna entre un 30 y 100%.
Durante mucho tiempo se pensó que los cambios climáticos, la deshidratación y la pérdida de sodio incrementaban los valores séricos de litio. Algunos pacientes que toman regularmente litio y practican deportes incrementan marcadamente la sudoración con disminución de sus litemias. La eliminación de litio en el sudor es mayor que la de sodio. Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoración, la concentración sanguínea de litio tiende a declinar.
A diferencia de la mayoría de los psicofármacos, el litio no presenta metabolitos activos. La eliminación es renal en el 95%, el 5% restante se elimina por la saliva, heces y sudoración. Se ha intentado correlacionar los niveles de litio en saliva con su concentración plasmática, pero los resultados han sido controvertidos.
Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se elimina de forma rápida, los niveles plasmáticos caen en las primeras 12-24 horas, manteniéndose este ritmo de eliminación por 5-6 días. Un aumento en la carga de sodio incrementa la eliminación de litio. Por esto ante niveles tóxicos de litio, las primeras medidas terapéuticas consisten en administrar sal común o soluciones salinas por vía parenteral.
En síntesis, la farmacocinética del litio es variable, pero es estable en un mismo individuo. Se deben siempre tener en cuenta las modificaciones por cambios hidroeléctricos y las posibles interacciones con los otros fármacos.
Mecanismos de Acción
Los mecanismos de acción del litio pueden agruparse de la siguiente manera:
A. Efecto sobre el ritmo circadiano
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueno- vigilia, temperatura corporal, secreción de cortisol, etc.) se encuentran alterados en los trastornos afectivos. Por ejemplo en la Manía siguen un patrón anárquico. El litio lentifica el ciclo sueño-vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree que la acción sobre estos ritmos podría ser, en parte, responsable de su eficacia clínica.
B. Efecto sobre la neurotransmisión
SISTEMA COLINERGICO: Según algunos autores, existe un incremento en la concentración, en la síntesis y en el turn-over de la acetilcolina en el cerebro.
SISTEMA CATECOLAMINERGICO: Disminuye la concentración, almacenamiento y liberación de dopamina y noradrenalina en el SNC.
SISTEMA SEROTONINERGICO: Inicialmente se produce un incremento de la captación del triptofano en las sinapsis. Luego, aumenta la síntesis de serotonina. Algunos autores sugieren que existe una relación entre el efecto antiagresivo del litio y los niveles incrementados de serotonina, evidenciada por un aumento de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-hidroxi-indolacetico) en LCR.
C. Efecto Neuroendocrinos
El litio disminuye los niveles de testoterona. Este efecto se ha relacionado con su acción antiagresiva. Actúa, además, al nivel de las hormonas tiroideas, disminuyendo los niveles séricos, y de la glándula pineal, produciendo una hiperplasia parenquimatosa con aumento de los niveles de melatonina.
D. Efectos Posinápticos
El litio inhibe a la adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello disminuye la síntesis de AMP cíclico (segundo mensajero), alterando así la cadena de neurotransmisión.
El litio, asimismo, inhibe a la enzima inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza los fosfatidil-inositoles y disminuye la formación de inositol libre, necesario para la continuación del ciclo. Esta acción del litio ha sido postulada como uno de los probables mecanismos de acción subyacentes a su efecto clínico ( hipótesis de la depleción de inositol).
Efectos Adversos
Existe cierta renuencia de los psiquiatras para emplear el litio, en parte debido a la historia, pero también al desconocimiento de la real magnitud de sus efectos adversos. En general, estas acciones colaterales son manejables clínicamente siguiendo las conductas adecuadas. Los beneficios del litio, en ciertas afecciones, no han sido aún superados, por lo que este temor no debería impedir que los pacientes se beneficiaran con su empleo.
1. Renales
El litio se excreta en un 95% por el riñón, según los cambios en el volumen del filtrado glomerular y del balance de sodio. La mayoría de los pacientes que padecen de enfermedades tratables con litio son mayores de 40-45 años; en esa edad es común que la suficiencia renal y cardíaca esté disminuida. Antes de iniciar un tratamiento con litio es conveniente obtener una detallada historia del paciente, evaluar la función renal y recomendar que se mantenga una adecuada ingesta de líquidos, particularmente si tiene poliuria. El 70=80% del litio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal; le sigue el sodio, por lo que los cambios en el balance de sodio afectan la reabsorción del litio. Con un balance negativo de sodio comienza el aumento compensatorio de su reabsorción en el túbulo proximal, que se acompaña con un aumento de la reabsorción del litio, con los peligros de intoxicación que esto puede llegar a ocasionar. Las lesiones renales se caracterizan por presentar atrofia glomerular y fibrosis intersticial, que retrogradan si se suspende el litio. El tratamiento con litio está contraindicado en la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, se puede usar en la insuficiencia renal crónica, si ésta no es muy severa. Hay informes de pacientes dializados con cuadros maníacos e hipomaníacos, que fueron tratados con éxito con una dosis de litio durante o después de la diálisis; incluso se ha utilizado el litio para la manía secundaria al tratamiento con prednisona-azatioprina, luego del transplante renal. En un alto porcentaje de pacientes tratados con litio se produce un aumento en el volumen de excreción de orina. Esta poliuria puede ir acompañada por nicturia, pero rara vez por incontinencia urinaria. La polidipsia (aumento de la sed) es secundaria a los cambios de la fisiología renal.
El litio inhibe la acción de la hormona atidiurética. Al no poder actuar esta hormona se produce un mayor volumen de excreción de orina de muy baja osmolaridad.
2. Cardiovasculares
En alrededor del 15% de los pacientes tratados y dependiendo de la dosis pueden aparecer alteraciones electrocardiográficas. Aparecen en las primeras semanas; permanecen constantes o bien desaparecen de forma espontánea. Con litemias en niveles tóxicos se han descripto arritmias de distinto tipo. Sus efectos cardiovasculares se asocian a cambios en el potasio intracelular, con interacciones con el metabolismo del magnesio y del calcio. Se han informado cambios reversibles en la función del nódulo sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia, bloqueos aurículo-ventriculares, extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular, etc.
En pacientes con patología cardiovascular hay que realizar monitoreos más frecuentes y recordar su mayor riesgo de intoxicación por trastornos hidroelectrolíticos, dietas con bajo contenido de sodio, diuréticos asociados, etc.
La contraindicación del tratamiento con litio varía según los autores, pero la enfermedad del nódulo sinusal sería una de ellas.
3. Tiroides
La incidencia de efectos en el nivel tiroideo -más común en la mujer- oscila entre el 5 y el 15 % de los pacientes tratados a largo plazo. El mecanismo subyacente es la disminución de la liberación de hormona tiroidea (hipotiroidismo subclínico). En la mayoría de los pacientes tratados, los mecanismos compensatorios son adecuados; puede existir un ligero aumento del tamaño glandular. En algunos pacientes puede desarrollarse bocio. En los casos de enfermedad previa (tiroiditis, bocio, etc.) o predisposición genética, la glándula puede no ser capaz de compensar la disminución de hormona circulante, desencadenándose, entonces, hipotiroidismo clínico. El litio impide la captación de iodo por la glándula tiroides y la acción de la hormona hipofisaria tirotrofina (TSH) sobre la tiroides. Produce la disminución de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH y de la respuesta de la TSH a la TRH. Se cree que podría haber una relación entre anormalidades tiroideas y cicladores rápidos.
Además de la evaluación, previa a la instauración del tratamiento con litio, que incluye determinación de niveles de T3, T4, T4 libre, TSH y anticuerpos antitiroideos, se sugiere monitorear cada 6 a 12 meses los niveles de TSH.
4. Neurológicos
En el comienzo del tratamiento pueden aparecer trastornos leves como letargo, disforia y disminución de la espontaneidad. Pero el efecto secundario característico del litio es un temblor fino en las manos, que se agrava con el cansancio, la ansiedad y la cafeína, y puede entorpecer la realización de tareas delicadas. Disminuye con el pasar del tiempo. El temblor distal es más frecuente en pacientes con antecedentes de temblores esenciales o familiares. En caso de que el temblor persista, se pueden implementar algunas de las siguientes medidas para atenuarlo:
- disminución de la dosis,
- exclusión de la cafeína de la dieta,
- indicar preparados de liberación lenta,
- uso de beta-bloqueantes (propanolol) en dosis de 40-1e60 mg/d administradas de forma fraccionada, ya que este tipo de temblor no responde a los antiparkinsonianos ni a los anticolinérgicos.
Las estadísticas varían entre 30 y 40 % para las primeras semanas. Persiste en el 4 % de los pacientes luego de 2 años de tratamiento. Es muy útil informar al enfermo acerca de esta dificultad antes que aparezca, y aclararle la posibilidad de que el temblor remita a fin de que no abandone la medicación ante las primeras molestias.
La debilidad muscular desaparece de forma espontánea y no necesita tratamiento; se han descripto síntomas miasteniformes y el litio puede potenciar la acción de los relajantes musculares.
En algunos estudios se hallaron ondas lentas en el EEG.
Los síntomas de neurotoxicidad no aparecen con litemias dentro del rango terapéutico; con 1,5 mEq/1 comienzan a aparecer algunos (desorientación, somnolencia, disartria) y con 2 mEq/1 o más el cuadro es grave (alteraciones cerebelosas, disartria, nistagmo, ataxia y convulsiones).
La neurotoxicidad del litio asociado a neurolépticos fue descripta a partir de algunos casos informados en 1974. Se desconoce la causa de esta grave toxicidad, que determina destrucción neuronal y disquinesia tardía. Mas adelante se llego a la conclusión de que los síntomas atribuidos a la combinación del litio con los neurolépticos correspondían a los picos de dosis altas de haloperidol, por lo que se sugiere que con los datos disponibles hasta el presente se puede utilizar la combinación de litio y neurolépticos de manera segura.
5. Aumento de peso
Es un índice de la mejoría clínica del enfermo. Produce aumento del apetito y de la ingesta alimentaria - en especial hidrocarbonada- por causa que aún se desconocen. También produce una modificación del metabolismo hidrocarbonado, que provoca una curva de tolerancia a la glucosa de tipo diabético.
7. Dermatológicos
Sobre la piel las lesiones son esporádicas y reversibles al suspender el litio. Las erupciones eritematosas, maculopapulares y acneiformes pueden aparecer en pacientes predispuestos a reacciones dermatológicas. Se han observado reactivaciones de procesos psoriásicos. El riesgo es mayor en mujeres, y durante el primer año de tratamiento con litio. Algunas de las reacciones pueden atribuirse a los excipientes contenidos en las preparaciones con litio, y otras, a las alteraciones tiroideas.
El litio se acumula en el cabello. Cerca del 42 % de pacientes tratados con litio observaron cambios en sus cabellos; las descripciones incluyen pérdida del cabello, cambio de textura, color, etc. Si ello ocurriera se recomienda, luego de estudiar otras causas de pérdida de cabello, observar si hay remisión espontánea antes de reducirlo o suspenderlo.
8. Gastrointestinales
Algunos pacientes experimentan en las primeras semanas de recibir tratamiento con litio síntomas digestivos: náuseas, vómitos, deposiciones blandas, dolor abdominal. Ocurren en las primeras semanas de tratamiento y disminuyen con el curso del mismo o con medidas apropiadas.
9. Metabolismo mineral
El litio puede reemplazar al sodio en algunos mecanismos de transporte activo, pero es extraído del interior de las células con menos eficacia que el sodio. En el primer día, después de la administración de litio se produce eliminación aumentada de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto día se retiene sodio. Entre los pacientes tratados con litio, se halló un aumento del potasio corporal en maníacos y un descenso en depresivos. El litio aumentaría los niveles séricos de magnesio. Algunos autores le asignan un efecto antimaníaco, dado que actuaría como regulador de numerosas enzimas en el nivel intracelular. El aumento del calcio sérico se observa después del tratamiento con litio, por aumento de la reabsorción renal, pero sin manifestaciones clínicas.
10. En el embarazo y el recién nacido
La acción teratogénica del litio durante el primer trimestre de embarazo ha sido bien establecida, por lo que es necesario advertir de este tipo de riesgo a las mujeres en edad fértil, que reciben este tratamiento. Es preferible abstenerse de emplear litio durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, e indicar otros métodos anticíclicos.
Formas de Tratamiento
Antes de administrar litio, es necesaria una completa evaluación clínica del paciente, incluyendo hemograma y el estudio de las funciones renal, tiroidea y cardíaca. En el hemograma se prestará atención a los valores basales de glóbulos blancos, ya que es frecuente la aparición de leucocitosis con la administración crónica del litio. Para la evaluación de la función renal deberá descartarse patología clínica preexistente que pueda afectar la normal eliminación del litio. La función tiroidea deberá ser evaluada para descartar patología previa, ya que el litio puede producir bocio eutiroideo o hipotiroidismo clínico. La función cardíaca se evaluara mediante un ECG para descartar trastornos de la conducción eléctrica miocárdica. Debe informarse al paciente acerca de los efectos de la dieta sobre la concentración plasmática del litio. El conocimiento de los hábitos alimentarios del enfermo es importante para evaluar su ingesta de sodio.
Tratamiento del episodio agudo
Ante un cuadro de manía agudo el litio constituye la droga de primera elección. La imposibilidad de realizar una psicoterapia directa ( irritabilidad, verborrea, fuga de ideas, agresividad, insomnio) y la necesidad de actuar antes de los siete días, hacen perentoria la administración de litio con antipsicóticos por vía oral o parenteral. Desde el comienzo del tratamiento hasta la aparición de los efectos clínicos transcurre un periodo de latencia variable, observándose de un 70 a 80 % de eficacia entre 10 y 14 días. Empíricamente, puede comenzarse con 600 mg/ día en dos tomas y realizar una litemia a los 5 o 7 días, momento en que se alcanza el equilibrio en la distribución. Una vez hecha la corrección de la dosis, deberán monitorearse las litemias semanalmente durante el primer mes, quincenalmente durante el segundo y tercer mes, mensualmente del cuarto al sexto mes y trimestralmente mientras se mantenga el tratamiento. Debe procurarse alcanzar valores de litemia entre 0,8 y 1,2 mEq/1. para realizar las litemias, es conveniente que la extracción sanguínea se realice 12 horas después de la última toma del medicamento, momento en el cual se expresarán los valores más bajos. Clínicamente, puede predecirse una buena respuesta al tratamiento con litio cuando existen antecedentes heredofamiliares de trastornos afectivos, menos de 4 episodios por año con edades entre 20 y 40 años.
Tratamiento de mantenimiento o sostén
Una vez que la fase aguda ha remitido, se realizará un tratamiento de mantenimiento (ausencia de sintomatología) con litemias entre 0,6 y 1 mEq/1 durante 1-5 años. El objetivo del tratamiento es suprimir o disminuir la frecuencia de los episodios agudos maníacos o depresivos, su severidad y su duración.
Indicaciones
1. Episodio Maníaco (efecto antimaníaco)
El litio posee un efecto antimaníaco muy efectivo y específico, con el único inconveniente de presentar un periodo de latencia de 7 a 14 días desde el comienzo de su acción. Por lo tanto, ante un episodio maníaco severo es conveniente combinarlo con antipsicóticos.
2. Trastorno Bipolar mixto, maníaco o depresivo (efecto anticíclico)
Actualmente se distinguen los siguientes tipos de trastorno bipolar:
a) Tipo I. Episodio depresivo mayor asociado a manía.
b) Tipo II. Episodio depresivo mayor asociado a hipomanía..
c) Ciclotimia (síntomas depresivos e hipomaníacos frecuentes).
d) Trastorno maníaco debido a condiciones medicas generales o inducido por sustancias.
Un episodio depresivo, en un paciente con antecedentes de manía o hipomanía, prioriza el tratamiento con litio solo o asociado a antidepresivos.
Un 20 a 30 % de los pacientes no responden al litio, sea como consecuencia de la aparición de efectos secundarios o bien por pertenecer al grupo de los cicladores rápidos. Se llaman así a aquellos pacientes que presentan un mínimo de 4 episodios al año de enfermedad.
3. Profilaxis de la Depresión Mayor
La eficacia del litio en la prevención de los episodios depresivos mayores oscila entre 60 y 80 %. El término profilaxis implica tanto la reducción de la frecuencia a lo largo del tiempo como de la gravedad de la sintomatología durante la crisis.
4. Depresión resistente
En depresiones resistentes, la adición de litio a los antidepresivos potencia sus efectos . En particular la asociación a inhibidores de la recaptación de 5-HT.
5. Trastorno esquizoafectivo
Cuanto mayor es el componente afectivo, mayor es la posibilidad de obtener buenos resultados con la combinación de antipsicóticos y/o antidepresivos.
6. Trastornos fronterizos (borderlines)
La asociación más frecuente a la personalidad de tipo borderline es el trastorno afectivo, en especial, la distimia, la ciclotimia y la bipolaridad de tipo II; de allí surge la utilidad del litio en esta patología.
7. Agresividad e impulsividad
La eficacia del litio para controlar estados de agresividad y de hipersexualidad, asociados al estado maníaco, fue informada en los primeros estudios realizados pro Cade en 1949. En los últimos años, se publicaron numerosos trabajos sobre su utilidad en la agresividad infantil, adolescente y adulta con un retraso mental, epilepsia, psicosis crónica, lesiones cerebrales orgánicas y en delincuentes. El efecto antiagresivo estaría relacionado con la acción del litio en la vía serotoninérgica. Los tratamientos efectuados en prisioneros violentos (sin enfermedad maníaco-depresiva ni retraso mental) demostraron la eficacia del litio para reducir el numero de incidentes en prisión que requerian acciones disciplinarias. En varios estudios realizados en pacientes con retraso mental, con episodios auto o heteroagresivos, el litio fue efectivo cuando fracasaron las benzodiazepinas o los neurolépticos. La acción antiagresiva era específica, ya que no modificaba la hiperactividad, los niveles cognitivos ni los movimientos estereotipados.
8. Alcoholismo
Distintos estudios demuestran disminución de los efectos causados por la intoxicación alcohólica (confusión, deseos de continuar bebiendo, trastornos percepturales y cognitivos, signos de abstinencia). Su efecto se atribuye a su acción sobre el sistema de transmisión serotoninérgico. Aún se necesitan mayores elementos para avalar su utilidad en el tratamiento del alcoholismo, aunque es de utilidad cuando existen desórdenes afectivos acompañantes.
9. Síndrome de tensión premenstrual
El litio es de mayor utilidad cuando hay un aumento de peso premenstrual y síntomas afectivos concomitantes.
10. Granulocitopenias
Dado su efecto estimulante sobre los glóbulos blancos, se lo ha usado en el tratamiento de diferentes tipos de granulocitopenias.
Dado que tanto se habla de este fármaco y siempre ha sido usado, tradicionalmente con buenos efectos, desde la aparición de los anticomiciales como el topamax, el neurontin o el trileptal hay que reinvindicar el papel del litio en muchas enfermedades que tienen asociadas momentos de manía o hipomía y depresión. Actualmente los psiquiatras tienen mucho cuidado a la hora de prescribirlo por sus contraindicaciones y porque la mujer no se puede quedar embarazada por citar dos grandes fastidios. Sin embargo es el estabilizador más potente que hay, la infornación está sacada de http://www.eutimia.com/
Historia
Se atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en Suecia, en 1817. Durante todo el siglo XIX fue utilizado para el tratamiento de la enfermedad artrítica. A partir de 1900 se lo utilizo en la profilaxis de la depresión y como antiepiléptico o hipnótico. El antecedente más nefasto de la historia del litio se remonta a los anos 1940, cuando de lo indicaba como sustituto de la sal común en pacientes cardiópatas, con innumerables casos de intoxicaciones y muertes, por lo que su venta fue prohibida en Estados Unidos. Casi simultáneamente, Cade, en Australia,
Posología
Farmacocinética
Mecanismos de acción
Efectos Adversos
Formas de Tratamiento
Indicaciones
descubre el efecto antimaníaco del litio, al tratar de solubilizar los uratos urinarios de animales de laboratorio, a los cuales se les había administrado orina de enfermos que padecían diferentes trastornos mentales.
Pudo comprobarse que después de ingerir litio, los animales entraban en un letargo muy especial, sin cambios notorios en el comportamiento. Desde entonces, el interés por el litio ha aumentado de manera explosiva a partir de la década del 60. En Estados Unidos, su uso fue permitido por la FDA solo a partir de 1970 para el tratamiento de la Manía aguda y, de 1974, como profiláctico del Trastorno Bipolar.
Estructura Química
El litio pertenece al grupo de metales alcalinos; es el más liviano de ellos. Comparte el grupo con el sodio y el potasio. Es abundante en algunas aguas minerales de manantiales alcalinos. Su estructura electrónica y la alta densidad de carga positiva en su núcleo hacen que sea una sustancia extremadamente activa. Como metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como compuesto de sales. Es activo en forma de ion Li+, por lo que todas las sales tiene la misma acción farmacológica. Se desconoce función fisiológica en el organismo, pero se lo halla en concentración de 10 a 40 microgramos/litro.
Posología
Manía aguda: La respuesta óptima al tratamiento usualmente se alcanza y se mantiene con una dosis de 600 mg dos o tres veces por día. Tales dosis producen normalmente un nivel sérico efectivo de litio de 1 a 1,5 mEq/l. La dosis debe ser personalizada según niveles séricos y respuesta clínica, por lo que es imprescindible el monitoreo regular de la litemia y de la respuesta clínica.
La primera litemia se debe realizar una vez transcurridas cinco vidas medias (es decir, a los 5 días) y en base a sus resultados se ajusta la dosis. La sangre para las litemias debe extraerse 12 hs. después de la última toma nocturna y antes de la primera toma de la mañana.
En fase aguda se debe dosar la litemia dos veces por semana hasta la estabilización de los niveles séricos y las condiciones clínicas. Una vez estabilizados, es suficiente un control trimestral.
Terapia de mantenimiento: La litemia mínima eficaz es de 0,5 a 0,8 mEq/l. La litemia mínima eficaz debe determinarse a la mañana luego de 12 hs. de la toma nocturna del día anterior y justo antes de la primera toma del día. La litemia deseable está entre 0,6 y 1,2 mEq/l la que usualmente se alcanza con el suministro de 300 mg de carbonato de litio 3 - 4 veces por día.
Los pacientes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir signos de toxicidad con niveles séricos de 1 a 1,5 mEq/l. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/l.En pacientes ancianos o con algún grado de patología renal que altere la excreción de la droga deben emplearse dosis menores que las habituales. En estos pacientes la vida media del litio está aumentada por lo que la litemia deberá solicitarse luego de cinco vidas medias es decir a los 7 o más días.
Rango terapéutico: dosis mínima 450 mg/día ó dosis máxima 1800 mg/día.
Farmacocinética
La única vía de utilización del litio es la oral. Su absorción se realiza de forma completa en la mucosa digestiva como iones libres, completándose al cabo de 8 horas. Su biodisponibilidad es del 100%. El pico de concentración plasmática se alcanza entre 1 a 4 horas, atribuyéndosele la aparición de ciertos efectos secundarios (náuseas, irritación gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados de liberación lenta permiten retardar la absorción y disminuir la intensidad de estos efectos secundarios. El litio se difunde en forma relativamente lenta a través de las membranas celulares. No se une a las proteínas plasmáticas. El pasaje de la barrera hematoencefálica es lento y por difusión pasiva. En el LCR, el litio tiene una concentración 40-50 % menor que la plasmática. La vida media en el adulto es de 24 horas, y de 36 en el anciano, aproximadamente. El equilibrio en la distribución se alcanza entre 5 y 7 días, luego de instaurado el tratamiento en forma continuada. La eliminación se realiza en dos fases: una inicial, cuya duración en entre 6 y 12 horas (30-60%) y una lenta de 10-14 días.
En 1972, algunos investigadores comprobaron que en ciertos enfermos existía una relación entre el litio dosado en glóbulos rojos y el litio plasmático, oscilando entre 5 y 40 %. Los pacientes que presentaban recaídas de tipo maníaco o depresivo tenían un cociente bajo de la relación litio en glóbulos rojos/litio plasmático. Se sugirió así que el eritrocito, a semejanza de la neurona, tenía en estos pacientes una alteración en la bomba de sodio. Se pudo establecer una relación entre ciertos efectos colaterales, como por ejemplo la neurotoxicidad, y la presencia de niveles altos de litio en los glóbulos rojos. Aunque todavía no se ha determinado de forma concluyente la utilidad de este tipo de estudio, hay un grupo de enfermos cuyo cociente litio en glóbulos rojos / litio plasmático aumenta luego de la mejoría clínica. El litio pasa a la leche materna entre un 30 y 100%.
Durante mucho tiempo se pensó que los cambios climáticos, la deshidratación y la pérdida de sodio incrementaban los valores séricos de litio. Algunos pacientes que toman regularmente litio y practican deportes incrementan marcadamente la sudoración con disminución de sus litemias. La eliminación de litio en el sudor es mayor que la de sodio. Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoración, la concentración sanguínea de litio tiende a declinar.
A diferencia de la mayoría de los psicofármacos, el litio no presenta metabolitos activos. La eliminación es renal en el 95%, el 5% restante se elimina por la saliva, heces y sudoración. Se ha intentado correlacionar los niveles de litio en saliva con su concentración plasmática, pero los resultados han sido controvertidos.
Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se elimina de forma rápida, los niveles plasmáticos caen en las primeras 12-24 horas, manteniéndose este ritmo de eliminación por 5-6 días. Un aumento en la carga de sodio incrementa la eliminación de litio. Por esto ante niveles tóxicos de litio, las primeras medidas terapéuticas consisten en administrar sal común o soluciones salinas por vía parenteral.
En síntesis, la farmacocinética del litio es variable, pero es estable en un mismo individuo. Se deben siempre tener en cuenta las modificaciones por cambios hidroeléctricos y las posibles interacciones con los otros fármacos.
Mecanismos de Acción
Los mecanismos de acción del litio pueden agruparse de la siguiente manera:
A. Efecto sobre el ritmo circadiano
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueno- vigilia, temperatura corporal, secreción de cortisol, etc.) se encuentran alterados en los trastornos afectivos. Por ejemplo en la Manía siguen un patrón anárquico. El litio lentifica el ciclo sueño-vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree que la acción sobre estos ritmos podría ser, en parte, responsable de su eficacia clínica.
B. Efecto sobre la neurotransmisión
SISTEMA COLINERGICO: Según algunos autores, existe un incremento en la concentración, en la síntesis y en el turn-over de la acetilcolina en el cerebro.
SISTEMA CATECOLAMINERGICO: Disminuye la concentración, almacenamiento y liberación de dopamina y noradrenalina en el SNC.
SISTEMA SEROTONINERGICO: Inicialmente se produce un incremento de la captación del triptofano en las sinapsis. Luego, aumenta la síntesis de serotonina. Algunos autores sugieren que existe una relación entre el efecto antiagresivo del litio y los niveles incrementados de serotonina, evidenciada por un aumento de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-hidroxi-indolacetico) en LCR.
C. Efecto Neuroendocrinos
El litio disminuye los niveles de testoterona. Este efecto se ha relacionado con su acción antiagresiva. Actúa, además, al nivel de las hormonas tiroideas, disminuyendo los niveles séricos, y de la glándula pineal, produciendo una hiperplasia parenquimatosa con aumento de los niveles de melatonina.
D. Efectos Posinápticos
El litio inhibe a la adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello disminuye la síntesis de AMP cíclico (segundo mensajero), alterando así la cadena de neurotransmisión.
El litio, asimismo, inhibe a la enzima inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza los fosfatidil-inositoles y disminuye la formación de inositol libre, necesario para la continuación del ciclo. Esta acción del litio ha sido postulada como uno de los probables mecanismos de acción subyacentes a su efecto clínico ( hipótesis de la depleción de inositol).
Efectos Adversos
Existe cierta renuencia de los psiquiatras para emplear el litio, en parte debido a la historia, pero también al desconocimiento de la real magnitud de sus efectos adversos. En general, estas acciones colaterales son manejables clínicamente siguiendo las conductas adecuadas. Los beneficios del litio, en ciertas afecciones, no han sido aún superados, por lo que este temor no debería impedir que los pacientes se beneficiaran con su empleo.
1. Renales
El litio se excreta en un 95% por el riñón, según los cambios en el volumen del filtrado glomerular y del balance de sodio. La mayoría de los pacientes que padecen de enfermedades tratables con litio son mayores de 40-45 años; en esa edad es común que la suficiencia renal y cardíaca esté disminuida. Antes de iniciar un tratamiento con litio es conveniente obtener una detallada historia del paciente, evaluar la función renal y recomendar que se mantenga una adecuada ingesta de líquidos, particularmente si tiene poliuria. El 70=80% del litio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal; le sigue el sodio, por lo que los cambios en el balance de sodio afectan la reabsorción del litio. Con un balance negativo de sodio comienza el aumento compensatorio de su reabsorción en el túbulo proximal, que se acompaña con un aumento de la reabsorción del litio, con los peligros de intoxicación que esto puede llegar a ocasionar. Las lesiones renales se caracterizan por presentar atrofia glomerular y fibrosis intersticial, que retrogradan si se suspende el litio. El tratamiento con litio está contraindicado en la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, se puede usar en la insuficiencia renal crónica, si ésta no es muy severa. Hay informes de pacientes dializados con cuadros maníacos e hipomaníacos, que fueron tratados con éxito con una dosis de litio durante o después de la diálisis; incluso se ha utilizado el litio para la manía secundaria al tratamiento con prednisona-azatioprina, luego del transplante renal. En un alto porcentaje de pacientes tratados con litio se produce un aumento en el volumen de excreción de orina. Esta poliuria puede ir acompañada por nicturia, pero rara vez por incontinencia urinaria. La polidipsia (aumento de la sed) es secundaria a los cambios de la fisiología renal.
El litio inhibe la acción de la hormona atidiurética. Al no poder actuar esta hormona se produce un mayor volumen de excreción de orina de muy baja osmolaridad.
2. Cardiovasculares
En alrededor del 15% de los pacientes tratados y dependiendo de la dosis pueden aparecer alteraciones electrocardiográficas. Aparecen en las primeras semanas; permanecen constantes o bien desaparecen de forma espontánea. Con litemias en niveles tóxicos se han descripto arritmias de distinto tipo. Sus efectos cardiovasculares se asocian a cambios en el potasio intracelular, con interacciones con el metabolismo del magnesio y del calcio. Se han informado cambios reversibles en la función del nódulo sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia, bloqueos aurículo-ventriculares, extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular, etc.
En pacientes con patología cardiovascular hay que realizar monitoreos más frecuentes y recordar su mayor riesgo de intoxicación por trastornos hidroelectrolíticos, dietas con bajo contenido de sodio, diuréticos asociados, etc.
La contraindicación del tratamiento con litio varía según los autores, pero la enfermedad del nódulo sinusal sería una de ellas.
3. Tiroides
La incidencia de efectos en el nivel tiroideo -más común en la mujer- oscila entre el 5 y el 15 % de los pacientes tratados a largo plazo. El mecanismo subyacente es la disminución de la liberación de hormona tiroidea (hipotiroidismo subclínico). En la mayoría de los pacientes tratados, los mecanismos compensatorios son adecuados; puede existir un ligero aumento del tamaño glandular. En algunos pacientes puede desarrollarse bocio. En los casos de enfermedad previa (tiroiditis, bocio, etc.) o predisposición genética, la glándula puede no ser capaz de compensar la disminución de hormona circulante, desencadenándose, entonces, hipotiroidismo clínico. El litio impide la captación de iodo por la glándula tiroides y la acción de la hormona hipofisaria tirotrofina (TSH) sobre la tiroides. Produce la disminución de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH y de la respuesta de la TSH a la TRH. Se cree que podría haber una relación entre anormalidades tiroideas y cicladores rápidos.
Además de la evaluación, previa a la instauración del tratamiento con litio, que incluye determinación de niveles de T3, T4, T4 libre, TSH y anticuerpos antitiroideos, se sugiere monitorear cada 6 a 12 meses los niveles de TSH.
4. Neurológicos
En el comienzo del tratamiento pueden aparecer trastornos leves como letargo, disforia y disminución de la espontaneidad. Pero el efecto secundario característico del litio es un temblor fino en las manos, que se agrava con el cansancio, la ansiedad y la cafeína, y puede entorpecer la realización de tareas delicadas. Disminuye con el pasar del tiempo. El temblor distal es más frecuente en pacientes con antecedentes de temblores esenciales o familiares. En caso de que el temblor persista, se pueden implementar algunas de las siguientes medidas para atenuarlo:
- disminución de la dosis,
- exclusión de la cafeína de la dieta,
- indicar preparados de liberación lenta,
- uso de beta-bloqueantes (propanolol) en dosis de 40-1e60 mg/d administradas de forma fraccionada, ya que este tipo de temblor no responde a los antiparkinsonianos ni a los anticolinérgicos.
Las estadísticas varían entre 30 y 40 % para las primeras semanas. Persiste en el 4 % de los pacientes luego de 2 años de tratamiento. Es muy útil informar al enfermo acerca de esta dificultad antes que aparezca, y aclararle la posibilidad de que el temblor remita a fin de que no abandone la medicación ante las primeras molestias.
La debilidad muscular desaparece de forma espontánea y no necesita tratamiento; se han descripto síntomas miasteniformes y el litio puede potenciar la acción de los relajantes musculares.
En algunos estudios se hallaron ondas lentas en el EEG.
Los síntomas de neurotoxicidad no aparecen con litemias dentro del rango terapéutico; con 1,5 mEq/1 comienzan a aparecer algunos (desorientación, somnolencia, disartria) y con 2 mEq/1 o más el cuadro es grave (alteraciones cerebelosas, disartria, nistagmo, ataxia y convulsiones).
La neurotoxicidad del litio asociado a neurolépticos fue descripta a partir de algunos casos informados en 1974. Se desconoce la causa de esta grave toxicidad, que determina destrucción neuronal y disquinesia tardía. Mas adelante se llego a la conclusión de que los síntomas atribuidos a la combinación del litio con los neurolépticos correspondían a los picos de dosis altas de haloperidol, por lo que se sugiere que con los datos disponibles hasta el presente se puede utilizar la combinación de litio y neurolépticos de manera segura.
5. Aumento de peso
Es un índice de la mejoría clínica del enfermo. Produce aumento del apetito y de la ingesta alimentaria - en especial hidrocarbonada- por causa que aún se desconocen. También produce una modificación del metabolismo hidrocarbonado, que provoca una curva de tolerancia a la glucosa de tipo diabético.
7. Dermatológicos
Sobre la piel las lesiones son esporádicas y reversibles al suspender el litio. Las erupciones eritematosas, maculopapulares y acneiformes pueden aparecer en pacientes predispuestos a reacciones dermatológicas. Se han observado reactivaciones de procesos psoriásicos. El riesgo es mayor en mujeres, y durante el primer año de tratamiento con litio. Algunas de las reacciones pueden atribuirse a los excipientes contenidos en las preparaciones con litio, y otras, a las alteraciones tiroideas.
El litio se acumula en el cabello. Cerca del 42 % de pacientes tratados con litio observaron cambios en sus cabellos; las descripciones incluyen pérdida del cabello, cambio de textura, color, etc. Si ello ocurriera se recomienda, luego de estudiar otras causas de pérdida de cabello, observar si hay remisión espontánea antes de reducirlo o suspenderlo.
8. Gastrointestinales
Algunos pacientes experimentan en las primeras semanas de recibir tratamiento con litio síntomas digestivos: náuseas, vómitos, deposiciones blandas, dolor abdominal. Ocurren en las primeras semanas de tratamiento y disminuyen con el curso del mismo o con medidas apropiadas.
9. Metabolismo mineral
El litio puede reemplazar al sodio en algunos mecanismos de transporte activo, pero es extraído del interior de las células con menos eficacia que el sodio. En el primer día, después de la administración de litio se produce eliminación aumentada de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto día se retiene sodio. Entre los pacientes tratados con litio, se halló un aumento del potasio corporal en maníacos y un descenso en depresivos. El litio aumentaría los niveles séricos de magnesio. Algunos autores le asignan un efecto antimaníaco, dado que actuaría como regulador de numerosas enzimas en el nivel intracelular. El aumento del calcio sérico se observa después del tratamiento con litio, por aumento de la reabsorción renal, pero sin manifestaciones clínicas.
10. En el embarazo y el recién nacido
La acción teratogénica del litio durante el primer trimestre de embarazo ha sido bien establecida, por lo que es necesario advertir de este tipo de riesgo a las mujeres en edad fértil, que reciben este tratamiento. Es preferible abstenerse de emplear litio durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, e indicar otros métodos anticíclicos.
Formas de Tratamiento
Antes de administrar litio, es necesaria una completa evaluación clínica del paciente, incluyendo hemograma y el estudio de las funciones renal, tiroidea y cardíaca. En el hemograma se prestará atención a los valores basales de glóbulos blancos, ya que es frecuente la aparición de leucocitosis con la administración crónica del litio. Para la evaluación de la función renal deberá descartarse patología clínica preexistente que pueda afectar la normal eliminación del litio. La función tiroidea deberá ser evaluada para descartar patología previa, ya que el litio puede producir bocio eutiroideo o hipotiroidismo clínico. La función cardíaca se evaluara mediante un ECG para descartar trastornos de la conducción eléctrica miocárdica. Debe informarse al paciente acerca de los efectos de la dieta sobre la concentración plasmática del litio. El conocimiento de los hábitos alimentarios del enfermo es importante para evaluar su ingesta de sodio.
Tratamiento del episodio agudo
Ante un cuadro de manía agudo el litio constituye la droga de primera elección. La imposibilidad de realizar una psicoterapia directa ( irritabilidad, verborrea, fuga de ideas, agresividad, insomnio) y la necesidad de actuar antes de los siete días, hacen perentoria la administración de litio con antipsicóticos por vía oral o parenteral. Desde el comienzo del tratamiento hasta la aparición de los efectos clínicos transcurre un periodo de latencia variable, observándose de un 70 a 80 % de eficacia entre 10 y 14 días. Empíricamente, puede comenzarse con 600 mg/ día en dos tomas y realizar una litemia a los 5 o 7 días, momento en que se alcanza el equilibrio en la distribución. Una vez hecha la corrección de la dosis, deberán monitorearse las litemias semanalmente durante el primer mes, quincenalmente durante el segundo y tercer mes, mensualmente del cuarto al sexto mes y trimestralmente mientras se mantenga el tratamiento. Debe procurarse alcanzar valores de litemia entre 0,8 y 1,2 mEq/1. para realizar las litemias, es conveniente que la extracción sanguínea se realice 12 horas después de la última toma del medicamento, momento en el cual se expresarán los valores más bajos. Clínicamente, puede predecirse una buena respuesta al tratamiento con litio cuando existen antecedentes heredofamiliares de trastornos afectivos, menos de 4 episodios por año con edades entre 20 y 40 años.
Tratamiento de mantenimiento o sostén
Una vez que la fase aguda ha remitido, se realizará un tratamiento de mantenimiento (ausencia de sintomatología) con litemias entre 0,6 y 1 mEq/1 durante 1-5 años. El objetivo del tratamiento es suprimir o disminuir la frecuencia de los episodios agudos maníacos o depresivos, su severidad y su duración.
Indicaciones
1. Episodio Maníaco (efecto antimaníaco)
El litio posee un efecto antimaníaco muy efectivo y específico, con el único inconveniente de presentar un periodo de latencia de 7 a 14 días desde el comienzo de su acción. Por lo tanto, ante un episodio maníaco severo es conveniente combinarlo con antipsicóticos.
2. Trastorno Bipolar mixto, maníaco o depresivo (efecto anticíclico)
Actualmente se distinguen los siguientes tipos de trastorno bipolar:
a) Tipo I. Episodio depresivo mayor asociado a manía.
b) Tipo II. Episodio depresivo mayor asociado a hipomanía..
c) Ciclotimia (síntomas depresivos e hipomaníacos frecuentes).
d) Trastorno maníaco debido a condiciones medicas generales o inducido por sustancias.
Un episodio depresivo, en un paciente con antecedentes de manía o hipomanía, prioriza el tratamiento con litio solo o asociado a antidepresivos.
Un 20 a 30 % de los pacientes no responden al litio, sea como consecuencia de la aparición de efectos secundarios o bien por pertenecer al grupo de los cicladores rápidos. Se llaman así a aquellos pacientes que presentan un mínimo de 4 episodios al año de enfermedad.
3. Profilaxis de la Depresión Mayor
La eficacia del litio en la prevención de los episodios depresivos mayores oscila entre 60 y 80 %. El término profilaxis implica tanto la reducción de la frecuencia a lo largo del tiempo como de la gravedad de la sintomatología durante la crisis.
4. Depresión resistente
En depresiones resistentes, la adición de litio a los antidepresivos potencia sus efectos . En particular la asociación a inhibidores de la recaptación de 5-HT.
5. Trastorno esquizoafectivo
Cuanto mayor es el componente afectivo, mayor es la posibilidad de obtener buenos resultados con la combinación de antipsicóticos y/o antidepresivos.
6. Trastornos fronterizos (borderlines)
La asociación más frecuente a la personalidad de tipo borderline es el trastorno afectivo, en especial, la distimia, la ciclotimia y la bipolaridad de tipo II; de allí surge la utilidad del litio en esta patología.
7. Agresividad e impulsividad
La eficacia del litio para controlar estados de agresividad y de hipersexualidad, asociados al estado maníaco, fue informada en los primeros estudios realizados pro Cade en 1949. En los últimos años, se publicaron numerosos trabajos sobre su utilidad en la agresividad infantil, adolescente y adulta con un retraso mental, epilepsia, psicosis crónica, lesiones cerebrales orgánicas y en delincuentes. El efecto antiagresivo estaría relacionado con la acción del litio en la vía serotoninérgica. Los tratamientos efectuados en prisioneros violentos (sin enfermedad maníaco-depresiva ni retraso mental) demostraron la eficacia del litio para reducir el numero de incidentes en prisión que requerian acciones disciplinarias. En varios estudios realizados en pacientes con retraso mental, con episodios auto o heteroagresivos, el litio fue efectivo cuando fracasaron las benzodiazepinas o los neurolépticos. La acción antiagresiva era específica, ya que no modificaba la hiperactividad, los niveles cognitivos ni los movimientos estereotipados.
8. Alcoholismo
Distintos estudios demuestran disminución de los efectos causados por la intoxicación alcohólica (confusión, deseos de continuar bebiendo, trastornos percepturales y cognitivos, signos de abstinencia). Su efecto se atribuye a su acción sobre el sistema de transmisión serotoninérgico. Aún se necesitan mayores elementos para avalar su utilidad en el tratamiento del alcoholismo, aunque es de utilidad cuando existen desórdenes afectivos acompañantes.
9. Síndrome de tensión premenstrual
El litio es de mayor utilidad cuando hay un aumento de peso premenstrual y síntomas afectivos concomitantes.
10. Granulocitopenias
Dado su efecto estimulante sobre los glóbulos blancos, se lo ha usado en el tratamiento de diferentes tipos de granulocitopenias.
Sobre las dimensiones de lo humano
"Somos humanos o somos más densos?" me escribía una persona capaz de hacer cosas brillantes con un discurso vivo, quizá levemente iracundo, porque está sacando la rabia que antes tenía introyectada para sí mismo. Después de ciertas actividades de trágico nombre. Él, con su vigor y saber estar aprendió ajedrez con un método y con los dominicales practicó, él aprendió a escribir con la izquierda cuando le rompieron los tendones por cortes en el brazo derecho. Una persona que ha podido salir de momentos crueles, pero que todavía tiene esa reacción e aniversario, como "un ex-combatiente de guerra". Una persona que ha visto lo peor del ser humano y que le introdujo más profundamente en un mundo oscuro y turbio donde se han sumado muchos frentes que quedan por trabajar. Él es una persona con un gran potencial, ha realizado grandes obras, un artista querido y valorado desde su humanidad. La persona que está pidiendo en la esquina de mi consultorio no agradece su aporte cada vez que viene a la consulta. Lo que más le afecta es el egoísmo, para eso es radical, si alguien se ofrece a ayudarle le cambian la vida pero si alguien prefiere dejarlo pasar su sistema de recuerdos activa que el mundo es exageradamente cruel y que las personas pueden ser muy terribles. Estos sesgos cognitivos han sido tamizados con el tiempo, la experiencia y la madurez. Me recordaba dos frases masónicas que le habían dicho "No intentes nunca superar solo los obstaculos que sobrepasen tus fuerzas, pide las ayudas necesarias" y otra "Marcha con constancia y firmeza, pero, sobre todo, no retrocedas cuando te falten fuerzas para avanzar". Esto, bajo su perspectiva le incentivó a la hora de pedir ayuda para continuar el arduo y fatigoso camino de la búsqueda de su ser y la curación en un sentido amplio del término. Ahora está cambiando, por fortuna ha caído enfermo a nivel orgánico y esto ha derivado en una cura de sueño que le estaba llevando a la desintegración de su personalidad. Esto y la medicación hipnótica le está ayudando junto a una psicoterapia psiconalítica para que pueda conocerse, desnudarse y superar esas vivencias y esa estructura melancólica que le ha llevado a aislarse del mundo externo y a refugiarse en su mismidad perdida entre lejanas experiencias de nostalgia con sus amigos de juventud. Ahora el trabajo le resulta un acicate, algo que le estructura y organiza y que le proporciona la veta creativa que le da sentido a su existencia. Es una pesona profunda con gran capacidad para reflexionar para el "insight" y que tiene un potente recurso la creatividad para que le vida merezca la pena de ser vivida (Winnicott).
Una persona fascinante como las que pasan por la consulta que ofrecen modelos de realidad distintos, perspectivas distintas del mundo y una fuerza inquebrantable para seguir adelante y superar la adversidad, el catalizador, que es el analista puede quedar sorprendido del verdadero potencial humano, supongo que cuando dijo Freud algo así como "La mayoría de personas que he conocido son basura", debía de estar en un momento depresivo profundo o tener un enfoque algo menos humanístico de la existencia, desde entonces, afortunadamente hemos avanzado mucho, humanamente y científicamente. Les dejo arriba la canción que le ha impulsado a este paciente a escribir un ensayo muy interesante. Alguien que se apoya en el arte para seguir creando y hacer de su vida un lugar habitable e interesante.
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