La “psiquiatría”, que aún no era la psiquiatría de hoy,
inició su andadura científica como todas las ramas de la
ciencia, y en concreto de la medicina, mediante una labor
descriptiva, previa siempre a la clasificatoria.
La psicopatología se desarrolló a principios del siglo
XIX
psicopatológico descriptivo y que, desde entonces, se
aceptan factores etiológicos biológicos y psicosociales.
Por ejemplo, Vinzenzo Chiarugi (1759-1820), pionero
de las reformas psiquiátricas en Toscana que publicó en
1793 su obra
, y es importante señalar que se inicia con un lenguajeDella Pazzia (De la Locura) describe el delirium,
ausencia de fiebre, paradigma de la locura, disfunción
del pensamiento y alteración primaria de la percepción,
y escribe:
“Sucede a veces que, a través del pensamiento, las ideas
que se originan por causas internas son achacadas a causas
externas o son unidas, o separadas, o impropiamente interpretadas
como en desacuerdo con el sentido común del
hombre. Por ese motivo, las costumbres se pervierten y el
alma está influenciada por emociones insólitas. ¿Cómo
podría el
en cuenta su inmutable naturaleza?... Es evidente que los
errores básicos y verdaderos del juicio y del razonamiento,
sin lesión alguna en el órgano de los sentidos externos, debe
ser atribuida a una enfermedad física del cerebro... En
primer lugar, el juicio erróneo consiste en la relación entre
las cosas en discrepancia con la opinión correcta expresada
por el sentido común del hombre. En segundo lugar, algunas
percepciones falsas surgen, a veces, sin existir necesariamente
un defecto en el sensorio. Finalmente, en las
mentes de las personas delirantes acontecen ciertas asociaciones
repentinas de ideas inusuales y extravagantes.”
Desde entonces, la psiquiatría había aceptado la existencia
de dos tipos de delirio o
fiebre y orgánico, y el crónico, sin fiebre y característico
de la locura.
Muchos años antes que Jaspers, Jules G.F. Baillarger
(1809-1890) definía la percepción delirante: “los enfermos
interpretan de una manera particular una sensación
que es real y establecen un juicio falso desarrollando una
idea delirante a partir de una sensación normal”.
W. Griesinger (1817-1868), errado como defensor de
la “psicosis única”, por ese camino indica que “la melancolía
conduce a la manía, y ésta a la demencia”. Se
refiere a la demencia como “locura del intelecto” o “delirio”.
Para él, los delirios son síntomas secundarios, por
ejemplo, a afectos patológicos o alucinaciones, y los diferencia
claramente de las “opiniones erróneas...”. “Los
delirios son siempre parte de un trastorno general de los
procesos mentales (p. ej., las emociones); se oponen a
las opiniones sostenidas anteriormente por el enfermo,
se resisten a la corrección cuando se reclama el testimonio
de los sentidos y del entendimiento y, por último,
dependen de un trastorno del cerebro que se expresa
también como trastornos del sueño y/o alucinaciones...”.
Además de la descripción, a finales del siglo
introducen factores diagnósticos longitudinales, como la
irreversibilidad-cronicidad, el curso por fases o, lo que
es lo mismo, la historia natural de algunas entidades patológicas,
y aparecen definidos claramente síndromes
como el
trastornos obsesivos.
Ya en 1913, Jaspers, en el encuentro de la psicopatología
descriptiva y la fenomenología, indica que la fenomenología
pretende y debe realizar “ese trabajo preliminar
de representar, definir y clasificar los fenómenos psíquicos
llevado a cabo como una actividad independiente...”,
preliminar al significado clínico, al diagnóstico.
La psicopatología descriptiva y la fenomenológica no
difieren conceptualmente en dos aspectos básicos: esta
última es una disciplina puramente descriptiva de los
al que se refiere (citado por Berrios, 1996) comodelirium designar a afecciones del alma teniendodelirium, el agudo, conXIX sedelirium, la locura maníaco-depresiva y losfenómenos (todo aquello que se manifiesta a los sentidos
y la conciencia y que puede ser objeto de la ciencia), y
es un método (manera concreta de proceder, de llevar a
cabo una investigación). La psicopatología descriptiva y
fenomenológica ya hace muchas décadas que llegó a
una semántica concreta y válida desde el punto de vista
clínico, es decir, elaboró un lenguaje conceptualmente
trabajado y listo para su cuantificación; sin embargo, lejos
de continuar su progresión, en opinión de muchos
aparece ahora degradado y diluido en lo que se ha denominado
“criterios diagnósticos”. Criterios a considerar
si quedara siempre claro que no pueden ser sino una reflexión
en segundo lugar, es decir, después de la descripción;
después de la exploración. Berrios
acertadamente que “los criterios diagnósticos son una
degradación hasta el grado cero en escritura”.
1 señaló Sobre los criterios diagnósticos y la psicopatología Por si fuera poco, nace la “seudopsicopatología farmacológica”,
así denominada por muchos autores, que incluye,
por una parte, supuestas divisiones o “separaciones”
nosológicas en virtud de los antecedentes de respuestas a
fármacos y, por otra, inutiliza y deja en absoluto segundo
plano la exploración psicopatológica descriptiva (fenomenológica,
“escrita”) por cuanto, al fin y al cabo, de la
misma forma que sólo existen cuatro grandes grupos psicofarmacológicos
(ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos
y eutimizantes) no es necesario precisar mucho más
en el diagnóstico; por tanto, resulta banal la exploración
como primer paso y se pueden aplicar los “criterios diagnósticos”
de manual “desde ya”.
Parece que se crean entidades clínicas (o se sobredimensionan
o sobrevaloran: léase fobia social o ansiedad
generalizada, por ejemplo) en función de respuestas a
tratamientos psicofarmacológicos y que, a su vez, los
tratamientos farmacológicos cambian evoluciones y, por
tanto, diagnósticos (como los tipos de bipolaridad,
por ejemplo).
Al fin y al cabo, deben pensar algunos (y quizás algunas
industrias), las enfermedades más prevalentes (trastornos
depresivos, de angustia, obsesivos, etc.) pueden
tratarse con un sólo tipo de fármacos (inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina [ISRS], inhibidores
selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina
[ISRNS], etc.); las esquizofrenias con un antipsicótico
y para lo demás algún eutimizante... y los ansiolíticos
para todo. Viéndolo así, las probabilidades de errar gravemente
en el tratamiento son pocas; pero no es así:
aunque es verdad que dos errores pueden conducir a un
acierto (se diagnostica de psicosis esquizofrénica a un
enfermo obsesivo –primer error– y se le prescribe clorimipramina
–segundo error–, y mejora) la medicina es
una ciencia de probabilidades y la máxima probabilidad
de acierto residirá siempre en un correcto diagnóstico, y
éste en una correcta exploración.
En realidad, las clasificaciones de trastornos mentales
(lo de “trastornos” es una peculiaridad de la ciencia psiquiátrica
también a considerar, pero éste no es el lugar)
son (o incluyen) seudomanuales de seudopsicopatología,
fáciles para el psiquiatra en formación y probablemente
“vendidos al saber mercenario”, es decir, al interés de la
industria. Este interés es justificable desde dos puntos de
vista: la economía de mercado (que es la que democráticamente
hemos escogido) y la medicina de la evidencia (los
ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas) que, eso sí,
es útil para la elaboración de guías de práctica clínica.
Además, los “criterios” son categoriales (y no dimensionales)
y ello les supone críticas no sólo cuando nos
referimos a trastornos de personalidad o de ansiedad sino,
probablemente, incluso cuando nos referimos a las
psicosis (p. ej., desde el temple delirante al delirio). Así
lo ha señalado Leal, que añadía: “los trastornos que pretendemos
clasificar no son entidades homogéneas y los
solapamientos de síntomas o de diagnósticos son la regla
y no la excepción”.
Tal proceder, el de aplicar sólo “criterios”, es también
probablemente producto de la falta de tiempo de los psiquiatras
para desempeñar bien su labor. Los recursos insuficientes,
el aumento de la demanda de atención y las
listas de espera obligan a visitas breves que disgustarían
al mismo Mira y López
clínica aconsejaba en primer lugar “proceder siempre
con paciencia... y no interrumpir nunca al enfermo de un
modo brusco si se desvía de nuestras preguntas...”.
“Toda exploración psiquiátrica –decía Oswald
Bumke
la totalidad de los signos patológicos..., un diagnóstico
clínico que sirva de base para formular un pronóstico y
establecer un plan terapéutico adecuado”.
Pero “los criterios diagnósticos” y sus reducidos glosarios
de términos psicopatológicos, de manual, aunque
permiten la clasificación de enfermos para ensayos clínicos,
representan un retroceso grave y progresivo en la investigación
clínica, en la investigación psicopatológica
descriptiva-fenomenológica. Quizá sea hora de que, amén
de seguir progresando en los ensayos clínicos correctos y
las revisiones sistemáticas de éstos, pueda reiniciarse la
investigación psiquiátrica clínica (que quizá sea otra cosa
o “además otra cosa”) ya que, aunque útiles los primeros,
no deberían erigirse en sustituto de una investigación clínica,
psicopatológica que, además, en estos tiempos puede
y debe realzarse empezando a incorporar datos de las
neurociencias (bioquímica, neuroimagen, etc.).
6, que para elaborar una historia2– persigue..., basándose en la consideración de P. A. Soler Insa
Servei de Psiquiatria. Hospital Mútua de Terrassa.
Terrassa. Barcelona. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. Berrios GE, Fuentenebro de Diego F. Delirio. Historia. Clínica.
Metateoría. Madrid: Editorial Trotta, 1996.
2. Bumke O. Tratado de las enfermedades mentales. Barcelona:
Francisco Seix Editor.
3. Cabaleiro Goas M. Temas psiquiátricos. Madrid: Editorial Paz
Montalvo, 1959.
4. Jaspers K. Psicopatología general. 4.
Beta,1975.
5. Leal C, Sanjuán J, Balanzá V. Nosología de los trastornos delirantes.
En: Vallejo J, Sánchez-Planell L, editores. Actualización
en delirios. Madrid: Aula Médica, 2001.
6. Mira y López E. Manual de psiquiatría. 1.
Editores S.A.,1935.
a ed. Buenos Aires: Editoriala ed. Barcelona: Salvat110 Psiq Biol 2003;10(4):109-10 12 EDITORIAL
Sobre los criterios diagnósticos y la psicopatología
P.A. Soler Insa Cap del Servei de Psiquiatria. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.
61.645
Soler Insa PA.
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Sobre los criterios diagnósticos y la psicopatología
P.A. Soler Insa Cap del Servei de Psiquiatria. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.
61.645
Soler Insa PA.
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