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Paz y Ciencia

domingo, 1 de julio de 2012

Trastorno Borderline



En el curso del análisis sistemático de los estados fronterizos, incluyendo su psicopatología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, tropecé con muchos aspectos controvertidos y aun no resueltos de la metapsicología psicoanalítica. Convencido de la importancia de contar con un claro marco de referencia metapsicológico para llegar a una concepción integral de los estados fronterizos, traté en primer lugar de definir ciertos términos psicoanalíticos desde el punto de vista funcional, como un primer paso que me permitiera conceptualizar mi material. En el curso de la búsqueda, surgió la idea de re-examinar sistemáticamente algunos conceptos actuales de la metapsicología psicoanalítica, sobre todo los vinculados con el desarrollo temprano, a la luz de mis hallazgos clínicos con pacientes con una organización de la personalidad de tipo fronterizo. Llegué así a elaborar una base teórica que se concilia con los datos clínicos y constituye una formulacíón especial de la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales en función de la psicología del yo.
Más adelante me refiero a la aplicación de esta teoría a una clasificación general de la patología caracteriológica, en el cual los estados fronterizos encuentran su adecuada ubicación. También se resume y actualiza mi abordaje terapéutico de las organizaciones de la personalidad de tipo fronterizo. Se realiza un estudio especial que se funda en la aplicación de la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales a las relaciones amorosas normales y patológicas. Por último, intento aplicar esta teoría general al estudio de los procesos grupales y a los criterios de conducción grupal, en especial en lo que atañe a los tratamientos llevados a cabo en los hospitales psiquiátricos.

Otto Kernberg: "La Teoría de las Relaciones Objetales y el Psicoanálisis Clínico". Paidós, 1979, Barcelona. Prefacio.



 Nota de Rodrigo Córdoba Sanz: A continuación van a poder acceder y leer artículos relacionados y/o inspirados en la obra de Otto Kernberg. Sin lugar a dudas, este autor es el que más profundamente ha investigado la organización borderline. Para la prevención de conductas suicidas se ha demostrado más eficaz la terapia conductual-dialéctica de Marsha Linehan. La síntesis de ambos autores es lo que se refleja en el artículo ICE: una nueva aproximación terapeútica para trastornos limítrofes de la personalidad. Este es solo un ejemplo del espíritu que inspira y atraviesa la experiencia de los profesionales que atendemos personas con trastornos de personalidad. Según mi experiencia, en muchos casos, la TDC de Marsha Linehan puede ser suficiente, pero adolece de profundizar en las fantasías, motivaciones subyacentes a conductas y aspectos inconscientes. Es cierto que los pacientes borderline tienen, aun con el peligro de generalizar, un "yo débil", lo que resulta más cómodo una intervención cognitivo-conductual que psicoanalítica.
Otros muchos pacientes pueden tolerar y así está indicado, una terapia basada en las ideas y praxis de Otto Kernberg, la Psicoterapia Expresada, focalizada en el aquí y ahora. Una psicoterapia que impide la regresión, aunque autores como Winnicott defendieran la regresión como terapéutica, precisamente este autor, y otros más actuales como Peter Fonagy y Erickson inspiran a Kernberg en su trabajo clínico. Voy a empezar con un artículo basado en el trabajo del tercer, y no me nos importante clínico y teórico de la organización borderline, extraído de la revista Aperturas Psicoanalíticas de Hugo y Emilce Dio Bleichmar entre otros. Gunderson, para muchos, es el autor preferido para tratar y entender lo borderline.
Hay muchos autores y textos sobre lo borderline. Recomiendo empezar por Gunderson, Kernberg y Linehan. Si eres de lengua hispana en la página de la editorial Pléyades puedes encontrar los textos de Dolores Mosquera y otros. Mosquera es una clínico y divulgadora genial del TLP y que también publicó sobre lo antisocial desde una mirada francamente humanista y original. Otro autor español es Jorge Castelló Blasco, este último, quiso popularizar el "Trastorno de Dependencia Emocional", pero a mi juicio y al de otros muchos clínicos, lo que signifca la dependencia emocional está presente en muchos TP y me cuesta pensarla como una entidad nosológica aparte. Además, casi es una forma de culpabilizar a personas en codependencia, a relaciones tormentosas sadomasoquistas y violencia (terrorismo) de género.
Que disfruten. Rodrigo Córdoba Sanz, especialista en Trastornos de Personalidad.

http://youtu.be/lAGfyT62Eqc Banda Sonora Original: "La Vida es más compleja de lo que parece" -Jorge Drexler-

Y un poema de Princesa Inca, mujer dolorida y desgarrada en su alma, así como, en sus palabras: "yo no estoy loca, estoy psiquiatrizada". En su libro de poemas "La Mujer-Precipicio". También decir que participa en la Cadena Ser, en La Ventana con Víctor.

Muertos de Nadie

Este mediodía murió una mujer,
una mujer de ojos pausados,
que odiaba las fiestas y amaba los charcos.
Hoy ha muerto una mujer
y nadie vino a velarla, nadie lloró.
Hoy ha muerto una mujer pequeña.
ojitos como de china,
odiaba las fiestas y amaba las canicas.
Hay muertos que no salen en las noticias...
Hay muertos llenos de silencio...
Nadie dice nada...
Gente que existe
y no llora en funerales ajenos.
Hay muertos que son llorados,
pero también hay muertos de nadie.
Hay muertos de nadie.
Hay muertos que se olvidan la misma noche que marchan...
Esos muertos que solo se recuerdan una tarde...
A esos muertos de nadie
quiero yo parecerme...
Quiero yo ser uno de esos muertos de nadie...
Muertos de nada y silencios...
Porque prefiero a toda esta vida de farsa
ser muerta, muerta de nadie.

El trastorno límite de la personalidad y el fenotipo de

hipersensibilidad interpersonal

Publicado en la revista nº038

Autor: de Celis, Mónica


Artículo: BPS's interpersonal hypersensitivity phenotype: A gene-environment-developmental model. John G. Gunderson, MD y Karlen Lyons-Ruth, PhD. McLean Hospital, Harvard Medical School, Belmont, MA. Publicado en Journal of Personality Disorders 2008 Febrero; 22(1):22-41. doi:10.1521/pedi.2008.22.1.22

El trastorno límite de la personalidad (en adelante, TLP), como otros trastornos psiquiátricos, es el resultado de la interacción entre la diátesis genética y los estresores ambientales. A lo largo de este artículo Gunderson y Lyons-Ruth exponen una teoría según la cual el niño predispuesto al trastorno límite tendría una hipersensibilidad de base genética a las interacciones interpersonales que interactuaría con experiencias de cuidado adversas y estresores tardíos hasta llegar a constituirse en estrategias interpersonales de tipo desorganizado y controlador. Estas estrategias serían el caldo de cultivo para el desarrollo de los rasgos interpersonales típicamente contradictorios del paciente límite (su dependencia y su temor al rechazo).

El fenotipo de hipersensibilidad personal

Se suelen distinguir, de acuerdo con la evidencia que aporta la investigación, tres sectores de psicopatología relacionada con el TLP: la inestabilidad afectiva, la impulsividad y las perturbaciones relacionales. Se considera a las dos primeras disposiciones psicobiológicas básicas (fenotipos) del TLP. Las perturbaciones relacionales, por otro lado, han sido un foco central en las teorías clínicas (por ejemplo, para Kernberg, Benjamin, Gunderson…). En 1997, Gunderson aporta evidencia de que esta dimensión interpersonal de la psicopatología del TLP podría conceptualizarse también como fenotipo, dado que la familiaridad y heredabilidad son comparables con las de las otras dimensiones de inestabilidad afectiva e impulsividad.

El estilo interpersonal de los adultos con TLP resulta paradójico al combinar necesidades intensas de proximidad y atención, y a la vez un fuerte temor al rechazo y al abandono. Dado que se da por hecho que la necesidad de cercanía con otros ha de tener un valor evolutivo positivo, los autores consideran el aspecto temeroso del estilo interpersonal del TLP como el más distintivo y patológico. Esta dimensión, que combinaría miedo al abandono, sensibilidad al rechazo, e intolerancia a la soledad, ha sido considerada heredable a partir de algunos estudios, por lo que Gunderson y Lyons-Ruth se refieren a ella como un “fenotipo de hipersensibilidad interpersonal”.

Evidencia clínica de hipersensibilidad interpersonal en el tlp

Varios estudios muestran que los estados emocionales de tensión intensa característicos de los pacientes límite, y que suelen favorecer la disociación y los comportamientos auto-dañinos, suelen ser provocados por acontecimientos que tienen un valor interpersonal, tales como hallarse en soledad o el hecho de haber recibido una crítica. También se encuentra que estos pacientes son hipersensibles ante los estados emocionales que perciben en el rostro de los demás.

También se observa en los estudios longitudinales que la remisión de la sintomatología límite suele ser respuesta a acontecimientos interpersonales de signo positivo. Cuando estos pacientes recaen, es de manera típica en respuesta a eventos relacionales negativos. En resumen, la sensibilidad y el alto valor negativo asociado a acontecimientos interpersonales menores, reales o imaginados, especialmente en relaciones de apego importantes, constituiría una vulnerabilidad psicológica esencial en el paciente límite.

La hipersensibilidad interpersonal y los tipos de apego en el TLP

Las investigaciones que han estudiado los patrones de apego de los adultos con TLP han documentado una alta prevalencia (de más del 90%) de apego inseguro. El tipo de apego inseguro preocupado (entre el 60 y el 100% según los estudios) muestra el aspecto dependiente, necesitado de contacto, de los pacientes con TLP, mientras que el tipo de apego inseguro no resuelto (entre el 50 y el 88%) se relaciona con el aspecto temeroso del patrón interpersonal. Ninguno de estos tipos de apego es específico para el trastorno límite, pero en combinación arrojan una prevalencia en la población general del 3%, muy similar a la estimada para el TLP.

Además de estos patrones de apego no resuelto y preocupado, otros estudios han encontrado una alta prevalencia de lo que algunos autores (como Lyons-Ruth) han denominado “apegos hostiles-de desamparo”. Estos resultados sugieren que la representación de las figuras de apego como hostiles, indignas de confianza o incapaces de cumplir con su papel parental constituye un rasgo consistente del síndrome. Este retrato resulta congruente con las observaciones de los propios pacientes tal y como han sido recogidas en otros estudios.

La neurobiología y la hipersensibilidad personal

El sistema serotoninérgico

Existen datos de que la perturbación del sistema neurotransmisor serotoninérgico contribuye de manera potencial a la incrementada reactividad al estrés interpersonal que se observa en el TLP.

El polimorfismo funcional del gen SLC6A4[1], denominado 5HTTLPR, situado en una región repetitiva que modula la actividad transcripcional, consta de una variante larga y una corta, con menor actividad transcripcional, que podría dar cuenta de la captación reducida de serotonina en las sinapsis. La presencia de esta variante se relaciona con un aumento de la respuesta en la amígdala y el incremento de la descarga de la hormona del estrés cortisol en respuesta a la separación en experimentación animal.

En la medida en que en algunas investigaciones de laboratorio, los acontecimientos interpersonales han resultado ser el estresor más efectivo a la hora de facilitar la descarga de cortisol, la anormalidad descrita en el sistema serotoninérgico podría relacionarse con la hipersensibilidad interpersonal encontrada en los pacientes límite.

El sistema dopaminérgico

En relación con la sensibilidad interpersonal, autores como Insel han descrito paralelismos entre los apegos íntimos (relaciones paternofiliales o amorosas) y la adición, donde lo que comienza como respuestas de recompensa positiva puede transformarse en una inquietud de la que se derivan síntomas de abstinencia. Esta descripción nos podría ayudar a entender el alivio y placer que siente el paciente límite cuando recibe atención, y el cambio dramático que puede experimentar hacia una situación de demanda y enfado cuando se produce la separación. Insel dice que los caminos mesocorticales específicos (especialmente la corteza del nucleo acumbens[2]) median esos apegos íntimos en los roedores y que el descenso de dopamina en esas vías mesocorticales interrumpiría el apego.

Así pues, los autores suponen que el genotipo del futuro paciente límite será congruente con una transmisión de dopamina normal o aumentada en las regiones cerebrales relacionadas con el apego. Se trataría de una predisposición genética tanto hacia una reactividad aumentada al estrés interpersonal, como hacia la atribución de un valor de recompensa inicial alto a las señales relacionadas con el apego.

Diversos estudios han mostrado que los estímulos sociales evocativos (como pueden ser la presencia de un niño o de una figura amorosa) provocan la descarga de neuropéptidos de recompensa (como la oxitocina o vasopresina) y que esto parece ser necesario para que se desencadenen comportamientos maternales o amorosos y posiblemente, incluso para la memoria y recuerdo del estímulo social evocativo particular.

Mediante Resonancia Magnética Funcional[3], se ha observado que la hipersensibilidad de los pacientes límite a las caras que muestran emoción está mediada por la activación de la amígdala. Otros estudios han puesto en evidencia que las reacciones ante el abandono de los pacientes límite están relacionados con un aumento del flujo sanguíneo en el córtex prefrontal dorsolateral (un área responsable del recuerdo de la gente que no está presente) y por un menor flujo sanguíneo en el cingulado anterior derecho, una región que coordina respuestas más complejas.

Todas estas evidencias podrían apoyar la hipótesis de que las experiencias que estos pacientes valoran como traumáticas o de abandono, son recordadas de manera diferencial y se relacionan con intensas emociones de temor, lo que puede interferir en la capacidad de sus cerebros para realizar valoraciones complejas.

En resumen, la investigación parece haber establecido una base neurobiológica para las separaciones y los apegos que implica a los sistemas dopaminérgicos, es específica para los mamíferos, y vincula neuropéptidos similares en las relaciones maternofiliales y las relaciones románticas adultas. Los autores proponen que formas particulares de este substrato neurobiológico evolucionan en conjunción con las interacciones interpersonales en el curso del desarrollo, y pueden eventualmente convertirse en específicas para la hipersensibilidad interpersonal observada en el TLP adulto. Existe una evidencia creciente de que la hipersensibilidad interpersonal representa un rasgo con componentes genéticos y una base neurobiológica en áreas del cerebro (la amígdala y el eje límbico hipotalamopituitarioadrenal –LHPA-) que están conectadas de manera íntima con las áreas mesolímbicas responsables de los comportamientos de apego.

La contribución del niño a la perturbación del apego temprano y la hipersensibilidad interpersonal

Para estudiar la evolución del estilo relacional del paciente límite, es importante tener muy en cuenta que los cuidadores no modelan niños pasivos, y que los comportamientos de los niños influirán en los comportamientos de los padres. El temperamento de un niño afecta a la crianza de dos formas: tanto porque elicita de manera pasiva ciertos comportamientos parentales, como porque exige de manera activa formas particulares de interacción por parte de los padres.

El temperamento vulnerable a la separación y el apego

La vulnerabilidad a la separación es una forma de temperamento que puede estar relacionada con los patrones de apego infantil que son homólogos a los problemas de apego del adulto con TLP. Entre los niños con apego inseguro, aquellos con mayor tendencia a reaccionar con malestar o más irritables tienen mayor propensión a desarrollar la forma ambivalente del apego. Los niños ambivalentes manifiestan combinaciones de aferramiento, miedo, resistencia al contacto, e incapacidad para calmarse en la presencia de los padres. Muestran una estrategia de “hiperactivación” mediante el aumento de sus expresiones de enfado y malestar para asegurarse la implicación de un cuidador que les atiende de manera poco consistente. Una alta proporción de niños con apego ambivalente pueden también ser clasificados como desorganizados. A su vez, de los niños que muestran apego desorganizado, un subgrupo también exhibe las muestras exageradas de malestar y la dificultad para calmarse que se asocian con el apego ambivalente. Los autores sugieren que este grupo de niños, con apego desorganizado y/o ambivalente pueden tener una vulnerabilidad incrementada para el desarrollo posterior de TLP, de manera que la presencia de este temperamento en la infancia constituiría un factor de vulnerabilidad que bajo condiciones de crianza inadecuadas podría evolucionar hacia un apego ambivalente o desorganizado, y posteriormente a un TLP.

El apego desorganizado

El apego desorganizado sería de especial importancia para el desarrollo del TLP por su asociación con uno de los patrones de apego adulto, el apego no resuelto, que caracteriza a los pacientes adultos que sufren este trastorno de personalidad. Esta forma de apego implica un acercamiento a los cuidadores contradictorio, y respuestas de evitación y disociativas que recuerdan al estilo relacional típico del paciente límite.

Existen diversas teorías (como las de Fonagy, Holmes, Lyons-Ruth y Jacobvitz) que conectan esta forma de apego infantil con el TLP adulto. La prevalencia de estrategias de apego desorganizado es más elevada dentro de los grupos de estatus socioeconómico bajo (24%), niños de padres con psicopatología (30-60%) y en muestras de niños maltratados (60-70%). En estudios experimentales, los niños con apego desorganizado muestran niveles de cortisol en respuesta al estrés relacionado con la separación más altos que los niños con estrategias de apego seguro. Esto sería consistente con la base genética para las anormalidades serotoninérgicas y el alto cortisol en respuesta a la separación que encontramos en los pacientes límite.

La genética del apego desorganizado

Hay poca evidencia consistente de que los patrones de apego sean heredables. De los tres grandes estudios de gemelos que se han realizado, solo uno de ellos encontró una heredabilidad modesta en la seguridad del apego. Sin embargo, se trataba de muestras insuficientes. Además, estos datos contrastan con los de otros estudios que encuentran una relevante heredabilidad para el TLP en adultos y con la observación de los rasgos de miedo al abandono y sensibilidad al rechazo (hipersensibilidad interpersonal) identificados por autores como Lang. La incongruencia de los datos podría deberse a que las formas infantiles son relativamente transitorias o a que sólo capturan débilmente las manifestaciones interpersonales específicas de riesgo asociadas al TLP.

Los estudios de genética molecular han resultado también inconcluyentes a la hora de demostrar la contribución de los genes al desarrollo de estrategias de apego. Entre una muestra de niños de bajo riesgo, el Estudio Padres-Niños de Budapest (2000) encontró que los niños que llevaban el alelo de 7 repeticiones del gen DRD4 tenían cuatro veces más probabilidades de ser clasificados dentro de la categoría de apego desorganizado. La presencia de este alelo se asocia con una baja sensibilidad del receptor dopaminérgico postsináptico, lo que podría influir en la perturbación del apego.

En estudios posteriores se encontró una fuerte relación entre la calidad de la comunicación afectiva materna y la conducta de apego desorganizada en el niño cuando éste portaba la variante más común (de 4 repeticiones) del alelo del gen DRD4. Entre los niños con la variante menos común (el alelo de 7 repeticiones), no se daba esta relación entre la comunicación afectiva materna y la desorganización infantil. En opinión de los autores, estos resultados sugerirían que para los niños con el alelo más común, y por ello con una función dopamínica más eficiente, el valor de recompensa de las señales de apego materno sería mayor, lo que aumentaría la capacidad para la regulación o desregulación basada en las cualidades de las señales de los cuidadores.

La contribución de los cuidadores en la perturbación del apego temprano y la hipersensibilidad interpersonal

Después de haber analizado las evidencias de que el código genético de un niño puede afectar a su vulnerabilidad al malestar relacionado con la separación y a su responsividad a las comunicaciones afectivas maternas, los autores valoran la bibliografía que sugiere que los cuidadores tienen un efecto significativo sobre el desarrollo de la perturbación temprana del apego del paciente límite y su duradera hipersensibilidad interpersonal.

Informes retrospectivos

En los informes retrospectivos, los pacientes límite frecuentemente relatan experiencias muy difíciles en las relaciones de apego primarias. Describen ambientes familiares en los que experimentaron negligencia emocional por parte de ambos padres, y retratan cuidadores que negaban la validez de los pensamientos y emociones infantiles, eran distantes emocionalmente, inconsistentes, y o bien fallaban a la hora de protegerlos o eran sobrecontroladores. Como parte de este cuadro, también son frecuentes las separaciones tempranas.

Ahora bien, apuntan los autores, sería necesario ser precavido a la hora de valorar los informes retrospectivos de los pacientes con TLP, ya que, por un lado, la descripción que los progenitores de éstos hacen del ambiente familiar suele ser menos negativa; y, por otro, sucede con frecuencia que los hermanos de los pacientes límite muestran una adaptación más favorable que éstos.

La influencia del cuidador sobre el apego infantil

Apuntan Gunderson y Lyons-Ruth que cualquier modelo de desarrollo viable debe reconocer la evidencia de que los comportamientos del cuidador influyen en el desarrollo de los patrones de apego de los niños. Por un lado, las estrategias de apego mostradas hacia los cuidadores primarios son más predictivas de la adaptación social posterior que las que se muestran hacia otros cuidadores, incluso cuando el cuidador primario no está relacionado de manera biológica con el niño. Por otro, existen estudios que muestran que en el 70% de los casos el patrón de apego del niño respecto del cuidador primario se puede predecir a partir del estilo de apego mostrado por este cuidador con anterioridad al nacimiento del niño.

La contribución parental al apego desorganizado

Main y Salomon, en 1986, interpretaron que las respuestas de apego desorganizado ante el progenitor muestran un dilema de aproximación-evitación, o miedo sin solución, donde el cuidador es tanto una fuente de temor para el niño, como el único que podría calmarlo. Otros autores, como Lyons-Ruth, han cuestionado si el progenitor por sí mismo necesita ser una fuente de temor o, de manera más simple, es incapaz para calmar suficientemente la activación del niño debido a una variedad de respuestas aversivas ante las iniciativas de apego de éste – tales como retirada, desorientación temerosa, reversión de roles, intrusión negativa, o respuestas contradictorias-. Este repertorio de respuestas recuerda el panorama relacional descrito por los informes retrospectivos de los pacientes límite que se comentó más arriba. Enfrentado a este dilema, el niño muestra por turnos respuestas de apego contradictorias, tales como gatear llorando tras la madre y luego tirarse al suelo a medio camino; o llamar a la puerta durante la separación, y luego darle la espalda a la madre en el momento del reencuentro. Estas respuestas paradójicas reflejan de manera dramática los componentes contradictorios de necesidad y miedo de los comportamientos interpersonales prototípicos del adulto límite.

Un estudio prospectivo mostró que la presencia de comunicación afectiva disruptiva –especialmente distanciamiento emocional- por parte de madres de niños de 18 meses, predecía rasgos límite en adultos jóvenes, relaciones particularmente inestables y comportamientos autodañinos. Estos datos prospectivos sugieren que la cualidad de la comunicación afectiva padres-hijo temprana (y quizás continuada), puede ser un factor importante e independiente en la contribución al desarrollo posterior de TLP adulto.

Psicopatología parental

Parece existir una alta frecuencia de psicopatología en los padres de los pacientes con TLP. Aunque la bibliografía especializada no confirma la tesis de algunos autores de que las madres de los pacientes límite sufren ellas mismas de un TLP, sí muestra que tal psicopatología se encontrará en tal vez tanto como el 10-15%, y que estas madres con trastorno límite son más insensibles a sus hijos ya a los dos meses de edad de éstos, los que al año de vida tienen más probabilidad que los otros niños de mostrar patrones desorganizados de apego. Además del TLP, las investigaciones sobre la familia de los pacientes límite muestran altas tasas de abuso de substancias, trastornos depresivos, trastornos de la alimentación y personalidad antisocial u otros trastornos de la personalidad en ambos padres. Se estima que sólo un 30% estaría libre de trastornos psiquiátricos.

Aún más importante, en opinión de los autores del artículo, sería la prevalencia en familiares de pacientes con TLP de los fenotipos afectivo, impulsivo e interpersonal. Algunos estudios han encontrado que un 50% de los familiares tienen inestabilidad afectiva, 33% impulsividad, y 28% tienen el estilo de relación perturbado de su descendencia límite.

Dada la alta frecuencia de enfermedad psiquiátrica y la demostrada familiaridad de los fenotipos relacionados con el trastorno límite, parece razonable concluir que muchos, si no la mayoría, de los padres de individuos pre-límite están ellos mismos predispuestos a ser o bien poco reactivos, o bien hipersensibles a la predisposición temperamental de sus hijos.

La evolucion de los patrones de apego desorganizados en los niños en edad escolar: las estrategias de apego controladoras.

Entre los 18 meses de edad y los 6 años, alrededor de dos tercios de los niños con apego desorganizado evolucionan de tal manera que acaban desarrollando patrones de relación que parecen tener la finalidad de controlar la interacción con la figura de apego. Este cambio, plantean los autores, tendría como objetivo aumentar la implicación de un padre que se muestra incapaz de satisfacer las necesidades del niño de bienestar y seguridad. Como base de este cambio, hay que tener en cuenta que a partir de los 18 meses se hace más probable que un niño que tiene sentimientos negativos hacia un progenitor los exprese en forma de enfado, lo que puede ser experimentado por un padre hipersensible como una forma de rechazo.

Este cambio hacia estrategias de control implica dos formas distintas. Una de ellas, el comportamiento “controlador-punitivo”, supone un intento por parte del niño de controlar la relación a través de comportamientos hostiles, coercitivos, o sutilmente humillantes. La otra, “el comportamiento controlador-cuidador”, implica que el niño trata de controlar al adulto a base de entretener, organizar o dar aprobación. Estas formas de comportamiento no son mutuamente excluyentes, y muchos niños alternan los comentarios devaluadores, directivos o insultantes con el comportamiento solícito hacia los padres.

Aún no existen datos prospectivos que conecten tales estrategias de apego controladoras con el TLP adulto u otra psicopatología. Sin embargo, varios estudios han mostrado que los pacientes adultos con TLP con frecuencia informan de que se produjo en su infancia parentificación o comportamientos de control punitivo hacia sus padres. Intentando entender la evolución de estos patrones en la adolescencia, Lyons- Ruth ha encontrado que los adolescentes con estrategias controladoras con los padres tienen mayor probabilidad de desarrollar apegos no resueltos en la juventud.

Si se pudiera probar que estas formas controladoras de apego en la infancia y primera juventud están relacionadas con el desarrollo de TLP, como los autores proponen, tendríamos un panorama aún más complejo del fenotipo de hipersensibilidad interpersonal. Estas formas de interacción infantil reflejan una capacidad considerable de inhibir las propias necesidades y ser hipervigilante y de estructurar la interacción alrededor de las necesidades del cuidador. En contraste con la visión que tenemos del paciente límite como simplemente demasiado reactivo, centrado en sí mismo, o incapaz de mentalización, este proceso descrito sugeriría que algunos pacientes con TLP podrían estar maladaptativamente predispuestos a inhibir sus propias necesidades como resultado de su alto entonamiento afectivo con las señales implícitas de los demás. Esta sensibilidad especial podría no ser articulada a niveles reflexivo y verbal. Tampoco sería el paciente capaz de identificar y comunicar sus propias necesidades interpersonales, que entonces corren el riesgo de ser “actuadas” de manera autodañina.

Un modelo interactivo de la relación niño-cuidador en el recorrido hacia el trastorno límite de la personalidad

A través de esta revisión, los autores hacen evidente que no se puede hablar del desarrollo del niño en aislamiento de sus cuidadores o de la crianza en aislamiento de los rasgos particulares del niño pre-límite. Dada la probable contribución diferencial al TLP de una sensibilidad temperamental predisponente al estrés interpersonal, los estados más extremos de malestar en el niño pueden disparar estados de temor en un cuidador vulnerable (ya sea porque esté deprimido, ansioso, enfermo, o traumatizado), lo que a la vez puede hacer que el cuidador esté menos disponible para el niño. En apoyo a este modelo transaccional, algunos autores argumentan que dado que el cuidado maternal es más costoso y por ello más condicional (menos ritualizado y predecible) en los humanos que entre los primates, la adecuación de estos cuidados depende mucho más de la capacidad del bebé de vincularse con el cuidador.

Hasta la fecha pocos estudios han examinado las interacciones entre las cualidades del medio de crianza y las cualidades genéticas o temperamentales del bebé en los desarrollos evolutivos que llevan al TLP. La tesis de este artículo es que los rasgos psicobiológicos innatos o temperamentales en el niño interactúan con predisposiciones relacionales adversas en los padres para crear interacciones progresivamente difíciles que culminan en el síndrome completo del TLP adulto. Se propone que la hipersensibilidad interpersonal del niño y los rasgos reactivos al estrés serían más capaces de provocar el distanciamiento por indefensión o el comportamiento temeroso de los progenitores y que tales reacciones tendrían más efectos significativos sobre el niño vulnerable. Podríamos hipotetizar además que los padres de un niño con TLP a menudo tienen por sí mismos una disposición a dar respuestas adversas a la dependencia o al enfado del niño, y que esta disposición puede provocar una escalada de interacciones negativas.

Conclusiones

En este intento de integrar evidencias empíricas y desarrollos teóricos diversos para presentar el estado actual de conocimiento sobre las trayectorias que conducen al estilo interpersonal característico del TLP los autores reconocen haber tenido que dejar de lado otras condiciones asociadas a esta patología, como pueden ser el trauma u otros fenotipos como la inestabilidad afectiva o la impulsividad. En cualquier, los recorridos evolutivos descritos no son los únicos, sino que constituyen un componente relacional temprano que interactúa con otras predisposiciones de padres y niños para aumentar la probabilidad de padecer el TLP en la edad adulta.

Sería necesario investigar en otros sentidos, como cuáles son las formas de crianza que se pueden considerar de riesgo para los subgrupos que son más susceptibles de desarrollar el trastorno límite, o la identificación de marcadores de riesgo para el desarrollo de apegos desorganizados. Sí parecen coincidir los enfoques evolutivo y clínico en que la tendencia a retirarse ante las necesidades o protestas del niño puede considerarse un factor relevante.

Por otro lado, la genética molecular psiquiátrica es un campo de desarrollo reciente y las especulaciones al respecto de la genética de la hipersensibilidad interpersonal habrán de ser afinados y revisados según aparezcan nuevos hallazgos.

A pesar de las limitaciones descritas, lo que para los autores resulta incuestionable es que está emergiendo una convergencia entre los estudios sobre las características interpersonales de los pacientes con TLP y los trabajos evolutivos sobre las relaciones de apego tempranas.
El núcleo accumbens es un grupo de [2]neuronas del encéfalo, localizadas en el lugar donde el núcleo caudado y la porción anterior del putamen confluyen lateralmente dispuestos con respecto al septum pellucidum. Se puede dividir en dos estructuras, la zona central y la corteza, que tienen diferente morfología y función. El núcleo accumbens y el bulbo olfatorio forman colectivamente la parte ventral del cuerpo estriado, que es parte de los ganglios basales. Se piensa que este núcleo tiene un papel importante en la recompensa, la risa, el placer, la adicción y el miedo.

http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000713&a=El-trastorno-limite-de-la-personalidad-y-el-fenotipo-de-hipersensibilidad-interpersonal



http://www.aperturas.org/articulos.php?c=Articulos-originales Artículos de Aperturas Psicoanalíticas.
http://psicounab.blogspot.com.es/2010/07/entrevista-otto-kernberg-diagnostico-y.html Fuente de la Entrevista conducida por Fernando Urribarri a Otto Kernberg. En PDF.



ICE: una nueva aproximación terapéutica
para trastornos limítrofes de la personalidad

ICE: a new therapeutic approach
for borderline personality disorders

Antonio Menchaca, Orietta Pérez, Astrid Peralta

It is described a new therapy for patients with borderline personality disorder. This new approach is eclectic in its use of different techniques extracted from other therapies that have been proved useful for this type of patient. It is described the therapy basic principles which are the intermittent-continuos concept and its eclectic nature. These three concepts give the name ICE to this psychotherapy.
Key words: personality, borderline personality disorder, psychotherapy, psychotherapy group
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(3): 186-190

Introducción
El trastorno de personalidad limítrofe (DSM-IV) tiene una prevalencia del 2% en la población general y es el 30-60% de todos los trastornos de personalidad, siendo el más frecuente (1). Es el que más consulta (10-23% de un servicio de psiquiatría general) y el que más se ve entre pacientes hospitalizados en un servicio de psiquiatría (20-32%) (1, 2). Se ha reportado que del 5% al 26% de las interconsultas psiquiátricas en un hospital general son por trastornos de personalidad (3).
En los últimos años ha habido importantes avances en el tratamiento de estos pacientes, específicamente en el ámbito psicoterapéutico. Otto Kernberg y su equipo de la Universidad de Cornell han desarrollado una psicoterapia psicodinámica específica, que en estos momentos está en proceso de testeo empírico, y cuyos resultados son promisorios (4, 5).
Por otro lado, Marsha Linehan, de la Universidad de Washington, ha desarrollado una terapia de orientación cognitivo-conductual (Dialectical-Behavioral Therapy) que ha demostrado eficacia sintomática en un estudio controlado con seguimiento a dos años (6).
Experiencias grupales han mostrado eficacia en el tratamiento de este trastorno (7). La psicofarmacología ha sido, hasta el momento, un coadyuvante a la psicoterapia (8, 9).
Dos a tres sesiones por semana, períodos largos de tratamiento y terapeutas altamente entrenados (10, 11) incrementan los costos en las opciones de tratamiento señaladas, lo que dificulta e incluso puede llegar a impedir la implementación de éstas, tanto en los servicios públicos de salud como en los privados.
Estudios de seguimiento de pacientes limítrofes han mostrado que el pronóstico a largo plazo (20 años) es relativamente bueno, tendiendo a mejorar sintomáticamente con la edad (12-14). Basado en esta evidencia se piensa en un tratamiento de mantención que ponga énfasis en la prevención de las complicaciones derivadas de la patología de estos pacientes, tales como suicidio (10% durante la vida), abuso de drogas o alcohol y cesantía (13, 14). A esta aproximación terapéutica la hemos denominado ICE.
Fundamentos
La denominación ICE es una abreviación de intermitente, continuo y ecléctico. ICE es un tratamiento de apoyo, paliativo de los síntomas, no curativo, que se adapta a la patología del paciente al mismo tiempo que aborda las complicaciones antes descritas (15, 16).
Es conocido que estos pacientes tienden a abandonar tratamiento para después volver con otro o el mismo terapeuta (17). Esto motiva a pensar en una terapia que provea un apoyo continuo, pero usado intermitentemente (14). De acuerdo a esto se ha desarrollado el concepto de Intermitente-Continuo. Éste alude a que se explicita que el plan terapéutico puede ser retomado por el paciente, que ha dejado de asistir a terapia, en el momento que él lo estime necesario, cumpliendo con ciertas condiciones mínimas. Esta intermitencia con continuidad permite el manejo de reacciones transferenciales intensas y/o negativas, dándole la posibilidad al paciente de "escapar" para después volver a tratamiento cuando la intensidad transferencial haya disminuido. Este concepto es central en la técnica, para lograr una mayor eficacia terapéutica y un ahorro de costos significativo al evitarse los recomienzos con otros terapeutas.
La comprensión de los fenómenos mentales de los pacientes es psicoanalítica. Lo ecléctico está dado por el uso de varias técnicas extraídas de distintas orientaciones, especialmente de la psicoterapia psicoanalítica de apoyo y la terapia dialéctico-conductual, que tienen en común el fomentar el uso de mecanismos basados en la razón. Esto puede llevar al uso de racionalizaciones, que en general no se exploran, mientras sean una explicación útil para la solución de las dificultades del paciente. El apoyo en estas técnicas viene del éxito que ha tenido la terapia dialéctico-conductual en el tratamiento de las conductas impulsivas en pacientes con trastorno de personalidad (6). Estas conductas impulsivas son las que ensombrecen el pronóstico sintomático de estos pacientes (13, 14).
Los conceptos de la Terapia ICE se pueden aplicar tanto en terapia individual como grupal, sin embargo en un grupo se puede lograr con mayor facilidad un sentido de pertenencia a una agrupación que permanece en el tiempo, a la cual no es necesario asistir para ser miembro. El hecho que sea grupal también ayuda a que los costos para el paciente, aseguradora o entidad proveedora sean menores.
Descripción de la técnica
Los pacientes ingresan a una agrupación cuyo elemento terapéutico central es un grupo que funciona continuamente una vez por semana, el cual los pacientes pueden utilizar en períodos o ciclos de 10 sesiones cada vez. Cuando un paciente termina un ciclo se le explicita que puede quedarse por otro período más o que puede egresar, pero que no está de alta, y que puede reingresar sin mayores trámites cada vez que lo estime necesario. Se pensó en 10 sesiones porque es lo que habitualmente se usa para intervenciones en crisis; además se ha descrito que muchos pacientes abandonan el tratamiento alrededor de las 7 u 8 sesiones porque se sienten mejor (18).
La sesión, de una hora y media, se divide en dos módulos con un recreo de diez minutos. La primera parte, de 55 minutos, no es estructurada, los pacientes pueden hablar de sus dificultades libremente. Se utilizan técnicas de apoyo como ventilación, comprensión empática, consejo, clarificación y confrontación (mostrar aspectos contradictorios del sí-mismo) (15) para después usar una explicación racional (muchas veces una racionalización) que pueda ayudar al paciente a buscar una forma de solucionar su problema. La dinámica grupal no se comenta, a no ser que interfiera evidentemente con el trabajo. Se fomenta y utiliza la transferencia positiva, la negativa se maneja usando mecanismos racionales y conectando con la realidad de la situación terapéutica, pero no se interpreta (16). La interpretación (hipótesis de lo que podría estar en el inconsciente del paciente) se evita debido a que en sesiones grupales, una vez por semana, con este tipo de pacientes, podría provocar un efecto regresivo inmanejable.
El recreo de 10 minutos tiene por objeto disminuir la tensión que se pudiera haber producido en la sesión.
La segunda parte, de 25 minutos de duración, está estructurada como una clase, en la cual se enseñan técnicas y habilidades para el manejo de la agresión, ansiedad y relaciones interpersonales (19). La estructura que brinda la segunda parte ayuda a disminuir los efectos regresivos que pudiera haber tenido la primera parte de la sesión, reduce la intensidad de los afectos transferenciales negativos en el grupo y permite manejar cualquier otra dificultad que pudiera amenazar al paciente o su tratamiento. El manejo se hace a través del sentido común, sin entrar en causas más profundas (20).
La mayoría de estos pacientes necesita terapia medicamentosa coadyuvante. Si uno de los terapeutas es un psiquiatra, se espera que sea éste quien maneje los medicamentos en el grupo, lo que tiene una función educativa para los pacientes. Excepciones son la primera sesión evaluativa de prescripción de medicamentos y evaluaciones individuales esporádicas a criterio del médico. Si el o los terapeutas son profesionales que no pueden prescribir medicamentos, debe haber un psiquiatra que lo haga en controles aislados de corta duración, para no fomentar la escisión, evitando que éstos se conviertan en una psicoterapia paralela (16). Como regla general, si un paciente necesita un cambio en su régimen medicamentoso es indicación para que vuelva a las sesiones grupales. No se debe hacer cambios farmacológicos con fines de mitigar síntomas sin que el paciente esté asistiendo a grupo concomitantemente; la excepción sería un paciente que se sienta bien y quiera disminuir dosis de medicamentos.
Comentario
Se ha descrito brevemente la terapia y su racionalidad. Queda por saber si esta modalidad terapéutica es efectiva de acuerdo a los estándares que requiere la comunidad científica. Hay un acuerdo en el ámbito de la investigación en psicoterapia que para considerar un tratamiento efectivo para un determinado trastorno mental debe cumplir varios requisitos:

1. Debe ser manualizado, de tal forma que pueda ser aprendido por otros terapeutas (esto no excluye la necesidad de entrenamiento y supervisión).
2. Se debe demostrar que terapeutas entrenados en esta terapia manualizada son capaces de ejecutarla con adherencia al manual, competentemente.
3. Demostrar que los terapeutas que ejecutan la terapia con buena adherencia y competentemente son más efectivos para mejorar a los pacientes que el placebo o que la terapia habitual del lugar, en circunstancias controladas (4, 10).

Lograr estos objetivos de investigación es de un alto costo. Por esta razón se ha decidido partir con un estudio preliminar para medir eficacia con dos de los autores como terapeutas (AM y OP), que pueda guiar, si los resultados son positivos, estudios posteriores de adherencia y competencia a un manual y así desarrollar protocolos para medir eficacia con mayor valor probatorio.
En febrero de 1998 se comenzó un protocolo de investigación en el cual se asignaron al azar 25 pacientes que reunían criterios DSM-III-R para trastorno de personalidad limítrofe a terapia ICE, descrita en este artículo, y 17 a terapia habitual del consultorio ambulatorio del Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak (control farmacológico con psiquiatra). Se están recolectando datos, previo al tratamiento y periódicamente durante éste, con una serie de instrumentos que miden sintomatología psiquiátrica (Symptom Checklist-90, SCL-90; Hamilton Depression Scale, HDS) (21, 22), nivel de funcionamiento social (Gröningen Social Disabilities Schedule, GSDS) (23), agresividad (State-Trait Anger Expression Inventory, STAXI) (24) y autoagresión (Parasuicidal History Interview, PHI) (6) para compararlos estadísticamente al final del protocolo.
Si se logra demostrar una eficacia al menos igual que el tratamiento que se aplica usualmente en el policlínico, habrá fundamentos para continuar la investigación con estudios más complejos y costosos que midan en forma más concluyente la eficacia y efectividad de esta técnica terapéutica.

Se describe una nueva terapia para pacientes con trastorno de personalidad limítrofe. Este enfoque es ecléctico, lo que alude al uso de técnicas extraídas de diferentes terapias que han probado ser útiles para el tratamiento de estos pacientes. Se describen los principios básicos de la terapia tales como el concepto intermitente-continuo y su naturaleza ecléctica. Estos tres conceptos le dan el nombre ICE a esta psicoterapia.

Referencias
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http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272003000300003&script=sci_arttext&tlng=en Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría. Artículo "ICE: Una nueva aproximación terapéutica para los trastornos de personalidad".

La psicopatología de la adolescencia y el espectro borderline


Publicado en la revista nº026

Autor: Graña, Roberto



I - De las formas comunes de manifestación de la psicopatología en la adolescencia

Hace doce años, con ocasión de la publicación de mi libro Técnica Psicoterápica en la Adolescencia (1993), esbocé un primer intento de esquematización con finalidad didáctica, pero sobre todo con una perspectiva crítica, de lo que suponía podía ser el vértice adecuado a través del cual describir adecudamente la psicopatología del adolescente e interpretada según las vertientes conceptuales del pensamiento psicoanalítico contemporáneo. Me detuve, con propósitos circunscritos, en los problemas comunes emergentes en esa franja de edad que involucra los diez años más turbulentos de la vida de una persona y que encuentra su epicentro en la así llamada teen age, de los trece a los diecinueve años.

Propuse entonces una reflexión sobre las particularidades de la psicopatología y del trabajo psicoanalítico con adolescentes ubicándolos dentro de una pauta paradójica. Pienso que el uso de la palabra "contradicción” para describir las incoherencias o incongruencias comunes del pensamiento, del afecto, de la conducta y del lenguaje particularmente adoptados por el adolescente introduce un parámetro normativo que peca epistemológicamente sobre todo por embutir en la propia designación nominativa (significante) la noción de un modelo común (significado) de expresión de afectos, de indumentaria adecuada, de pensamiento organizado y de lenguaje consensual que apenas sirve para la aproximación al fenómeno “adolescencia”, y lo mismo sucede con las manifestaciones clínicas de la psicopatología del adolescente si las sometemos a la critica basada en una perspectiva comprehensiva psicoanalítica instruida por la concepción fenomenológico-estructural.

En aquella ocasión critiqué la nomenclatura nosológica y las descripciones clínicas de Otto Kernberg, que sugieren como parámetro de la investigación “psicoanalítica” de salud y enfermedad en la adolescencia criterios diagnósticos adultomórficos, psiquiátricos (DSMiátricos) y logocéntricos, una vez que, tomando como parámetro de “normalidad” adolescente el comportamiento del joven americano medio, evalúan las respuestas totales de los adolescentes libremente diseminados por diferentes culturas, épocas y localidades, según los patrones de “libre expresión” que la poderosa industria cultural norteamericana ha popularizado en occidente a través de los más diversos medios de comunicación de masa - fríos, calientes, tibios y escaldantes, para acrecer muy modestamente las categorías lucidamente propuestas por M. Mac Luhan (1979).

La operacionalidad óptima de las funciones calificadas como “prueba de realidad preservada”, “defensas compatibles con el estadio libidinal”, “integración, cohesión y fuerza del yo”, “modulación apropiada de los afectos”, “pensamiento coherentemente articulado”, etc., parecen traicionar con poca sutileza las anunciadas pretensiones “psicoanalíticas” de este autor -popularizado por la simplicidad esquemática de sus contribuciones– que, siendo de origen austriaco, se ha visto, en el decurso de su vida, demasiado influenciado por las verdades axiomáticas de la ego-psychology, la cual ha pretendido fusionar con un cierto kleinismo revisado, y cuyo producto final adopta la forma de un patchwork teórico en donde las premisas epistémicas, en principio chocantes, conviven serena y silenciosamente. Tendremos el cuidado, por lo tanto, de advertir el lector que la desfiguración que la teoría, la clínica y la psicopatologia psicoanalítica sufren actualmente por efecto de las repetidas y malogradas tentativas de repensarlas, por la mayor parte de los autores norteamericanos (con excepciones honrosas, de las cuales nos servimos en este trabajo), la aproximan cada vez mas al antiguo ideal hartmanniano que pretendería sintetizar la totalidad del corpus teórico-clínico psicoanalítico como una “psicología general” o “teoría general del psiquismo”.

No se piense, con todo, que lo que aquí establecemos, al modo de un prólogo, como perspectiva teórico-clínica según la cual orientaremos nuestra investigación es producto de un ímpetu iconoclasta en el que nos identificaríamos con la actitud oposicionista de los adolescentes y a través del cual bombardearíamos las posiciones conservadoras de los autores de otra generación. La importancia de la obra de Kernberg para la clínica psiquiátrica de orientación dinámica es de importancia incuestionable, y en ese sentido este autor puede ser considerado una voz incansable dedicada a instigar en los círculos psiquiátricos norteamericanos la curiosidad por el estudio de la psicología dinámica y la utilización de recursos técnicos importados de la clínica psicoanalítica que vuelven la práctica psiquiátrica ciertamente más humana y más eficaz. Nuestra crítica cuestiona más bien la eventual importancia de su obra para el psicoanálisis y, particularmente, para el psicoanálisis de adolescentes, con los cuales su experiencia de trabajo no demuestra la misma solidez y extensión.

En trabajos anteriores he recurrido a las contribuciones de Winnicott al proponer una redescripción de la psicopatologia adolescente según una formulación paradójica que atienda las conformaciones específicas de la dimensión vivencial en la que se estructura la relación del adolescente con su cuerpo, con los otros, con el tiempo y con el espacio. En tal perspectiva sobresale el problema de la “autodefinición negativa” según el cual el adolescente busca definirse altisonantemente frente al mundo. Parece siempre estar muy seguro de todo aquello de lo que disiente, sabe exactamente lo que no piensa, lo que no le gusta, con lo que no coincide, adonde quiere y no quiere ir, lo que no pretende hacer ahora o mañana, en fin, lo que no es o lo que no desea ser.

El discurso falla, sin embargo, cuando pretende enunciarse positivamente, cuando le pedimos que nos diga, en todo caso y al final de cuentas, quién es él. En ese momento su habla se vuelve insostenible, se confunde, busca sintetizarse aflictivamente, apunta posiciones con las cuales simpatiza, repite frases que lo han impresionado y, si es lector, citará autores con cuya ideología o cosmovisión se ha sentido ya en algún momento identificado.

No hay nada de sorprendente en esto. Mas exactamente, ahí nada está fuera del lugar. Una tarea imposible será siempre la del Yo al pretender definirse. El Yo es, efectivamente, una instancia psíquica cuya función por excelencia es el desconocimiento, el equívoco, como nos ha mostrado ya Jacques Lacan (1966). El Yo apenas dice nada acerca del poco-casi-nada que supone saber de sí mismo. Como el Yo para Lacan se constituye con base en la alienación en el deseo del otro, lo que es capaz de emitir como juicio propio acerca de sí es frecuentemente un eco de las palabras y significados a través de los cuales el otro inicialmente lo ha reconocido. No obstante el Yo y el self no son exactamente antípodas, el Yo circunscribe o recorta apenas una pequeña parte del self que sintetiza los puntos de contacto del sujeto con sus exteriores. Winnicott se refiere a un self originario y a un self individual para designar estas dos instancias que, no sin forzar arbitrariamente los conceptos, podríamos hacer corresponder al sujeto del inconsciente y al Yo (moi) en Lacan. Lo que denominamos exteriores del Yo, los inventariantes o testigos de su residualística -producto del fracaso de la pretensión inicial de una completa cobertura simbólica del real- son la realidad compartida (shared-reality) donde habita el otro (en cuanto semejante), el inconsciente, que apunta el dominio del otro (el desemejante radical), y el real innombrable, que estará siempre afuera y que de afuera volverá siempre a objetar el sujeto.

Las vicisitudes de la relación con estos “otros”, bajo cuya presión el Yo se tensiona, se sobrecarga, tienen el efecto de imprimir al vivir adolescente y a sus múltiples formas de centelleo un matiz más o menos espectacular, escópico, óptico, y los modos a través de los cuales el Yo se fenomenaliza en el gran espectáculo del mundo lo aproximarán, mas o menos, a las diferentes “formas frustradas de existencia”, para adoptar la terminología nuevamente actual de Ludwig Binswanger (1956).

En su progresivo mostrarse, la adolescencia podrá asumir frecuentemente tres formas que la anunciarán, desde el punto de vista del impacto fenoménico sobre el observador, como modalidades distintas de inclusión en la psicopatología. Adoptando la perspectiva de su fenomenalización o de su “espectacularización”, como proponemos en este estudio, diremos entonces que podrá adoptar (1) el formato ruidoso, o (2) el formato silencioso, o (3) el formato de la invisibilidad, los cuales adoptarán invariablemente formas extrañas, o “bizarras” de manifestación, afectando los diferentes modos de expresión estética del ser del adolescente.

En el primer caso encontraremos las manifestaciones típicas de lo que comúnmente denominamos perturbaciones de la conducta del adolescente, incluyendo el uso abusivo de substancias psicoativas, la escenificación estridente de la destructividad en robos, peleas y enfrentamientos con opositores y rivales -individualmente o en grupo- encontrando esto sus extremos en la muerte por sobredosis de alcohol o drogas, por accidentes automovilísticos, o como consecuencia del enfrentamiento armado con otras bandas -implicando con frecuencia también el comercio de drogas ilícitas- o con las fuerzas policiales.

En las chicas el cuadro puede presentarse ligeramente modificado, estando el énfasis desplazado a la conducta sexual errática, que caracteriza la pseudo-heterosexualidad compulsiva de la adolescente y que presenta claros matices préedípicos, con lo que la chica busca defenderse de la regresión fusional a la imagen de la madre arcaica y librarse de la homosexualidad, conforme ha demostrado consistentemente Peter Blos (1981). Tal comportamiento puede estar también acompañado de la participación en robos, asaltos o secuestros, del uso regular de drogas y de fracaso o abandono escolar recurrente, en ambos sexos. Las desviaciones sexuales, con la incidencia de prostitución activa femenina y masculina, podrán expresarse entonces también de forma espectacular, y estarán frecuentemente vinculadoas a la extorsión o explotación financiera de pedófilos y efebófilos con el propósito principal de adquirir drogas. Mas recientemente, hemos tenido la oportunidad de observar, con enorme perplejidad, la sucesión de episodios matricidas y parricidas perpetrados por adolescentes delincuentes, o por adolescentes borderlines y/o psicóticos bajo la influencia directa de terceros sociopáticos inductores, con la misma finalidad adictiva expresa de diferentes formas.

En el segundo caso se encuentran los adolescentes históricamente retraídos o que se han tornado demasiado apartados de la convivencia con ocasión del inicio de la adolescencia. Los veremos recogidos en sus cuartos durante la mayor parte del tiempo, en total silencio, o escuchando música y/o viendo televisión. Ellos podrán además presentar un apego a los libros que adquirirá una calidad compulsiva, podrán también mostrarse interesados por asuntos exóticos o por temáticas bizarras o poco comunes, y se mostrarán frecuentemente ajenos a lo que pasa dentro de la casa, sin entender muy bien la lógica por la que la familia se mueve y a través de la cual se establecen las relaciones sociales. En la escuela van a estar desconectados, o distantes del grupo, y tal vez sean objeto recurrente de bromas y desprecio por parte de los pares, debido a su torpeza y exquisiteces.

En tal cuadro pueden predominar tanto los síntomas clínicos depresivos cuanto el recogimiento introvertido de naturaleza esquizoide. En el adolescente deprimido encontraremos mas comúnmente la verbalización directa de ideas de desvalimiento (ser feo o torpe, comparado con los otros), exclusión (el no acercamiento al grupo, en la escuela o en la calle), atipia (sentirse ridículo, desastrado y distinto de los demás) y desamor (no ser querido, admirado, ni deseado por nadie). El esquizoide va a encontrar, entretanto, mayores dificultades para comunicar verbalmente el sufrimiento y podrá incluso sentirse imposibilitado de vivenciar plenamente el dolor psíquico, tendiendo a producir, a través de operaciones excluyentes, un poblamiento creciente de la shared-reality (la realidad compartida) por “otros espectrales” que supone sean esencialmente mal intencionados y en los cuales no deberá depositar una confianza mínima que le permita exteriorizar sus temores, sospechas y aflicciones (el “descompartimiento”).

La tercera condición o signo de psicopatología adolescente que apuntamos es tal vez menos frecuentemente catalogada como desviante del desarrollo más comúnmente observable, por no implicar mayor turbulencia externa ni un cerramiento excesivo del joven sobreadaptado. Es la adolescencia “que no se ve”. Tales adolescentes producen un efectivo abortamiento de la experiencia del self en el mundo en su necesario movimiento de autodefinición ontológica. Se trata generalmente de aquellos casos en que los padres y maestros acostumbran referirse a los adolescentes como ejemplares. “Bueno seria que todos los alumnos siguieran a ese modelo”, dirá la profesora. “Este chico (o chica) nunca nos ha dado trabajo alguno“, aseguran los padres. Los colegas pueden, empero, relatar una historia que va desentonar de estas versiones al apuntar un chico (o chica) regularmente avieso al jugueteo, a la participación, a las rebeldías y a las transgresiones leves y comúnmente esperadas en la niñez o en la pubertad.

Estos adolescentes pueden distinguirse por las notas, por la dedicación con los estudios y con el material escolar, por concluir sus estudios muy temprano e ingresar precozmente en el mercado de trabajo, ocupándose de tareas y asumiendo responsabilidades para las cuales no se esperaría que estuvieran cronológica y emocionalmente preparados. El abortamiento de la adolescencia será, empero, problemático en cuanto denotativo de perturbaciones psicopatológicas del existir adolescente, cuanto las dos variaciones anteriormente descritas, si no más aun, por el hecho de informar acerca de un seudo-self, o de un jam-self [1] entrenado desde la más tierna edad para cumplir fielmente el dictat familiar de la corrección y para atender de forma extricta a las expectativas de excelencia narcisista parental; de manera que probablemente este adolescente no llegará al consultorio psicoanalítico como consecuencia de problemas observables externa o internamente, siendo sus trazos caracteriales frecuentemente bien recibidos por el ambiente, donde se mueve incesantemente en la búsqueda del éxito y de la resonancia social, sin saber jamás lo que lo motiva íntimamente a tales conquistas ni qué utilización vendrá a hacer de ellas en términos de seguridad individual, enriquecimiento personal y expansión del propio self en el mundo. Las perturbaciones psicosomáticas, las preocupaciones hipocondríacas, los estados de abulia y tedio, y la ocupación con actividades compulsivas (repetidas e interminables), vacías (de contenido pobre) y evasivas (para matar el tiempo) en los horarios destinados al entretenimiento, son a menudo reveladores de esta disposición operatorio/funcional que caracteriza en tesis el adolescente “exitista”.


II - Del espectro borderline en sus transfiguraciones sintomatológicas

Al ocuparme de las manifestaciones clínicas de los estados fronterizos en la niñez, en un libro editado en colaboración con Angela Piva, La Actualidad (2001), y luego en otro mas reciente específicamente dedicado a las formas del malestar en la juventud contemporánea, La Actualidad del Psicoanálisis de Adolescentes (2004), he propuesto un gradiente de clasificación descriptivo/comprehensiva de los casos limítrofes[2] que presupone una organización de fondo común, de base predominantemente anaclítica, que se ajustaría o correspondería, dentro de la psicopatología infanto-juvenil, a lo que Jean Bergeret (1991) había estudiado en el ámbito de la psicopatología del adulto bajo el rótulo de anestructuración o amènagement. He subrayado, además, el hecho de que tales configuraciones clínicas escenifican incesantemente una imposibilidad ontológico-existencial, la de la circunscripción y sustentación psíquica de la experiencia del self frente al cuerpo, al otro y al mundo. del Psicoanálisis de Niños

En un reciente artículo sobre las psicopatologías graves de la adolescencia, Rodolfo Urribarri (2002) ha descrito con inusual claridad los orígenes de tales condiciones, que se manifiestan frecuentemente en la adolescencia inicial, a partir del estudio de lo que sugiere denominar como autoerotismo negativo o mortífero. Según propone, “Cuando no se puede generar este modelo placentero de relación en la cual se incluye el auto-erotismo, digamos positivo, el cual favorece una estructuración progresiva, el bebé, sea por carencia de estímulos o por la invasión excitante caótica de la madre, utiliza su cuerpo en la búsqueda de sensaciones muchas veces dolorosas. Se genera así un auto-erotismo compensador, no ligado al objeto sino anti-objetal, que podríamos denominar autoerotismo negativo o mortífero, ya que promueve el cerramiento en sí mismo, alejándose del objeto hasta el límite de ignorarlo. Este funcionamiento puede ser observado en los desórdenes psicosomáticos del bebé, en las conductas autoagresivas como arrancarse los cabellos, golpear los barrotes de la cuna, el balanceo estereotipado y continuo, etc. Este modo de organización perturba los procesos de interiorización y la transicionalidad, lo que dificulta la constitución de los fundamentos narcisistas, así como el proceso de separación-individuación”.

El concepto de fantasía masturbatoria central, de Moses Laufer (1989) -que designa el circuito histórico de la constitución vivencial del erotismo del sujeto en el campo de la intersubjetividad, y define la forma como éste se presentará al otro (objeto de su deseo) habiendo ahora insertado imaginariamente en su cuerpo la representación de los genitales madurados por la acción de la metamorfosis puberal, con el correspondiente reconocimiento de sus posibilidades generadoras de placer genital y de otros seres semejantes a sí- parece tomar en consideración exactamente esta dimensión del existir adolescente que los abordajes centrados en los duelos por la infancia perdida, en la reactivación amenazadora del Edipo, en las regresiones fetales intrauterinas y en la adaptación a las nuevas exigencias de identidad psicosocial, parecen, por su parcialidad o difusión, no conseguir aprehender debidamente.

Lo que aquí pretendo designar como espectro borderline implica muy especialmente cuatro manifestaciones clínicas que comprenden, en su patogénesis, una segmentación o ruptura de la línea de continuidad de la experiencia del ser sexuado, que ocasiona un cortocircuito en el procesamiento dialéctico del devenir del sujeto, en su autoasunción, o en su autoconciencia. Se podría decir, con Hegel (1907), que el concepto no viene a sí, o en los términos de Lacan (1966), que ocurre una suspensión de la entelequia del sujeto, con la alineación estable y expropiadora del Yo en el Otro, no exterior a sí, lo que no permite consecuentemente la demarcación del área de jurisdicción del self, su circunscripción dinámico-relacional, que solamente podrá completarse con el retorno de la imagen al sujeto, con lo que su perímetro existencial (campo de abarcamiento del self) por así decir, podrá ser aproximativamente delimitado.

Las categorías adentro/afuera y las intuiciones tiempo/espacio, por lo tanto, no estarán consistentemente sedimentadas en la experiencia del Yo del sujeto en tales condiciones. Más probablemente, éste mantendrá con el mundo, con el otro y con los hechos de la vida una relación de catalogación clasificatoria más que una relación de experiencias o vivencias propiamente dichas. Se podría añadir irónicamente, por lo tanto, que en tales casos lidiamos invariablemente con personas (no nos serviría aquí el termino indivíduo) que al pretender eventualmente “caer en sí” irán probablemente a “caer fuera de sí”. No hay, pues, esa base existencial de sustentación ontológica, o esa “sustancia del self”, sobre la cual el Yo se podría sostener para hacer frente efectivamente a sus nuevas y diversificadas circunstancias vitales.

Cuatro manifestaciones clínicas espectaculares serían, conforme he afirmado antes, potencialmente susceptibles de estar vinculadas a tales organizaciones o “arreglos”, una vez que su inconsistencia metapsicológica y su indefinición formal no nos permitirían hablar de “estructuras” propiamente dichas, como bien ha señalado Jean Bergeret (1991). Nos referimos específicamente a las desviaciones sexuales, a las psicosomatosis graves, al síndrome delincuencial y a los cuadros borderline propiamente dichos.

Nuestra proposición inicial privilegia los parámetros de la espectacularización, o de la exhibición aberrante y del hacerse oír estridente del adolescente frente al espectador eventual, y de los grados de extravagancia, de excentricidad y exquisitez que son plausibles de expresarse en diferentes funciones y contextos de manifestación favorecidos por la vida cotidiana del sujeto.

La espectacularización y la extravagancia tendrán como marcadores, en la actitud general del adolescente, signos clínicos compatibles con los descritos hace algunas décadas por L. C. Osório (1975) -los “módulos” o “variables”- y que conservan hasta hoy su importancia y utilidad instrumental cuando se trata del establecimiento de diagnósticos epigenéticos de las perturbaciones del desarrollo en niños y adolescentes. Osório se refería a cuatro puntos que necesitarían ser evaluados y cotejados de forma que, conjuntamente articulados, permitieran apuntar desórdenes específicos, con su efectiva gravedad y con la correspondiente indicación terapéutica, en la cual se buscaría atender adecuadamente los déficits y carencias posiblemente activos en las condiciones de génesis de estas perturbaciones. He sustituido arbitrariamente su énfasis en la “duración” por el parámetro de la “frecuencia”, por lo que en el artículo anterior estará pretendidamente englobado:

I - la frecuencia con que se manifiesta el comportamiento sintomático;

II - la intensidad con que se expresa el comportamiento sintomático;

III - el polimorfismo presentado por el comportamiento sintomático;

IV - las características regresivas del comportamiento sintomático.

Si tomamos como ejemplo la conducta sexualmente desviante de un adolescente de trece años de quien los padres descubren que está hurtando ropas íntimas femeninas de otras casas, con una frecuencia casi semanal, para después masturbarse compulsivamente con ellas varias veces por día -lo cual ocurre hace aproximadamente dos años, época en la que una tía que había ayudado a criarlo necesitó mudarse a otra ciudad, o en la que su madre biológica irrumpió bruscamente en su vida sin que él tuviera anteriormente noticia de su existencia al través de los padres adoptivos, coincidiendo, además, este acting con un período en que su hermana mayor se ha comprometido más íntimamente con un novio a quien el muchacho detesta- estaremos frente a una manifestación sintomática que se expresa con una “alta frecuencia”, con “intensidad elevada”, que mantiene su “forma inalterada” por un tiempo relativamente largo y que podrá estar “expresando regresivamente”, más que una urgencia genital exogámica o una escenificación edipiforme de impulsos y fantasías incestuosas, una angustia de aniquilamiento o despedazamiento que emerge frente a la presente amenaza de ruptura de vínculos históricamente sostenedores del self, debido a la interferencia de factores terceros ante los cuales el adolescente parece sentirse absolutamente indefenso y desamparado.

El comportamiento que este adolescente pasa entonces a exhibir se manifiesta por una espectacularización y bizarrización de la sexualidad al través de una conducta que convencionalmente acostumbramos a calificar como fetichista. Lo que pretendo enfatizar aquí, empero, es el hecho de que tal conducta por si sola no nos permite encuadrar el adolescente en cuestión en las categorías diagnósticas que son usualmente designadas por atención especial a las características del síntoma principal. Si entendemos que tal manifestación es, al principio, compatible con aquellas comúnmente observadas en las transfiguraciones fenoménicas del espectro borderline, es necesario con todo que, ultrapasando la dimensión fenoménica (registro empírico), penetremos en la fenomenología (registro vivencial) de esta configuración clínica, lo que significa literalmente un “ir más allá”, en este caso un ir “más allá de la desviación sexual” -título que he dado a uno de mis libros en lo que pretendí avanzar sobre las formalidades nosográficas y los prejuicios teóricos de la psicopatología psicoanalítica clásica- penetrando en las matrices de identidad subjetivas que, siendo condicionadas por la operancia de configuraciones míticas originarias, nos podrán informar sobre la mayor o menor afectación del núcleo del self y de la actividad autoerótica temprana, como vertientes esenciales al partir de las que estas insólitas producciones del inconsciente van a ser proyectadas sobre el comportamiento social.

En lo términos fenomenológicos de Husserl (1913) esto significaría conceder un tratamiento puro al hecho clínico, una vez que, extraído éste del ámbito de las constataciones empíricas por efecto de la reducción eidética (epoché), se debería examinar subjetivamente, o penetrar contemplativamente en el conocimiento esencial de las particularidades de la experiencia que, sostenida en el flujo del tiempo vivido, le ha concedido esa forma final. Véase que la perspectiva a partir de la cual estamos proponiendo pensar la psicopatología de la adolescencia no solamente se distingue notablemente de la nosografía psiquiátrica y de sus procedimientos terapéuticos, sino también de la psicopatología psicoanalítica de la adolescencia tal como ha sido estudiada por los autores influenciados por la psicología del Yo (fuerza y cohesión del Yo, efectividad de los mecanismos de defensa, nivel general de adaptación auto y aloplástica) o por el kleinismo y el neo-kleinismo (virulencia de la pulsión de muerte, de la identificación proyectiva y de la envidia primaria, persistencia o reactivación de las ansiedades esquizoparanoides con fantasías primitivas de contenido oral-anal-uretral). Lo que deseo aquí escandir, y en esto en plena consonancia con Winnicott (1960,1988) y con Merleau-Ponty (1945), es que el vicio pulsionalista, metapsicológico o psicosexual, donde el modelo económico/energético y la idea de un desarrollo fásico de la libido con puntos de fijación en zonas erógenas y pulsiones parciales domina, no nos sirve más para pensar el sujeto en la dimensión de la intersubjetividad, que constituye según Husserl (1932) su propia subjetividad trascendental.

La sexualidad o la destructividad son activamente espectacularizadas en determinados sectores y circunstancias del ser-en-el-mundo adolescente. No son empero definidoras de su esencia, son modos particulares y fugaces del existir adolescente que ceden luego el lugar a otras modalidades, también puntuales, de aprehensión inmediata o mediata de lo vivido. Con Lacan, Winnicott, Merleau-Ponty y Ricoeur el modelo pulsional/económico/energético fue progresivamente cediendo el espacio al modelo vivencial/hermenéutico/estructural. Por lo tanto, todo aquello que acostumbramos denominar de “realidad intrapsíquica” es el producto vivo de la marca del significante en la distintividad del sujeto (el trazo unario), siendo por eso desde el origen “realidad intersubjetiva”, antes de todo lo que se venga posteriormente a conocer. “El inter-humano forma el humano”, ha enunciado poética y dialógicamente Mikhail Bakhtin (1992).

Lo que llamamos de material “profundo” es exactamente lo que está totalmente a la vista en la “superficie”, pudiendo o no ser visualizado y significado, pues no existe contenido por detrás de la forma, significado bajo el significante, o pasado cognoscible oculto detrás del presente observable; todo el pasado se expresa puntualmente en la configuración total inmediata de la estructura que se ofrece a nuestros ojos y oídos, y nada hay por debajo de nada ni por detrás de cosa ninguna. Todo sentido es producto de la articulación diacrítica, momentánea y tensional de los significantes, es semejante a la chispa centellante generada por el atrito que nosotros producimos al chocar una piedra contra otra. Para Lacan, formado en la mejor tradición fenomenológico/estructural, el poder imagístico/discursivo del significante es constitutivo de la esencia misma del sujeto, mientras que para Winnicott -pensador filosóficamente asentado en fuertes bases empiristas, pero decisivamente influenciado por la fenomenología existencial- la esencia de la problemática humana se relaciona, como dice, mas íntimamente con el ser que con el sexo.

La sexualidad y la agresividad son, entretanto, modos privilegiados de manifestación del ser en la adolescencia, en la medida que el mundo que los adolescentes tienen por tarea conquistar -apoyados en el nuevo substrato somatopsíquico que ahora los sostiene y que necesita redimensionarse en el mundo a partir del ejercicio máximo de sus nuevas posibilidades de expresión- colocará en espectáculo el cuerpo y el acto con la finalidad precipua de llegar a un dominio efectivo de las potencialidades engendradas por la nueva condición.

El “cuerpo vivo”, dirá Mouján (1979) en consonancia con Merleau-Ponty (1945), es el substrato ontológico a partir del cual el mundo activamente se construye por la experiencia de la acción. Los significados de los cuales el cuerpo, a través de su movimiento en el espacio y en el tiempo, es capaz de se apropiar (Merleau-Ponty diría mismo que el cuerpo en movimiento es o hace el espacio y el tiempo) sostienen la afirmación de Mouján de que “las fantasías están alojadas en el ‘cuerpo vivo’, zona neutra somatopsíquica fundadora de la identidad”. El autor postula la existencia de esta afirmación organísmica unitaria como fundamento del self, “esa primera fantasía o imagen del cuerpo inmortal, pues la identidad se construye justamente (...) sobre ese engrama de totalidad”. Y concluye que "el yo se afirma sobre este engrama ante la crisis individual, la cual necesita de la función imaginaria” a fin de dar cuenta por la vía representativa de las vicisitudes pulsionales, sobre todo “ante la definición de una nueva identidad que necesariamente tiene que pasar por la fantasía psíquica de ‘descuartizamiento’ (o simplemente de ruptura)”.

El cuerpo del adolescente será, por lo tanto, el “campo de prueba” donde el Yo, más o menos cimentado por la historia de los triunfos y fracasos a través de los cuales se han constituido sus identidades subjetiva y sexual (la fantasía masturbatoria central de Laufer) y que tuvo inicio en las etapas mas tempranas del desarrollo individual, buscará establecerse consolidando cohesivamente la trama psicosomática (la personificación en el decir de Winnicott, 1960) contando con el cuerpo como suporte efectivo para arrostrar el desafío creciente que la shared-reality le impone concreta y reiteradamente.


III – De la experiencia clínica psicoanalítica con adolescentes borderline

Veamos, pues, cómo la personificación puede dar señales de carencia en los casos que estamos proponiendo aquí caracterizar como plausibles de inclusión en el espectro borderline, conforme fue caracterizado por nuestra anterior formulación[3].

Una joven de diecinueve anos me consulta por presentar problemas alimentarios que, a lo largo de la vida, se han manifestado de diferentes maneras, empezando por el rechazo activo del pecho materno durante los intentos torpes de amamantamiento emprendidos por una madre fría, intelectual y autoritaria que han continuado en su rechazo, a lo largo de los tres primeros años, a cualquier tipo de alimento sólido. La niña sólo ha masticado carne por primera vez cuando tenía ocho años, al participar de una barbacoa en la que se conmemoraba los quince años de una prima. La exigencia y el rigor maternos tenían siempre como contrapunto una concordancia inmediata del padre con todo lo que la nena le exigía; ella jamás le pedía o proponía nada, simplemente le ordenaba.

Como los padres no tenían ya, en el comienzo de su adolescencia, cualquier contacto afectivo y sexual que ella pudiera observar, lo más común era que ella los acompañase separadamente a diferentes lugares con finalidades diversas. Su relación con la madre era marcada por una hostilidad latente que con alguna frecuencia explotaba en crisis de rabia e insultos seguidos de pedidos de perdón y actitudes amistosas. Con el padre los enfrentamientos eran raros, pero ella tampoco le tenia mucho respecto, pudiendo tratarlo a veces como un criado u olvidarse de él cuando acordaban encontrarse o regañarlo cuando él se olvidaba de hacerle algún favor que ella le solicitara.

A los diecisiete años el padre murió súbitamente debido a un infarto. La hija reaccionó “insensiblemente”, y durante el velatorio y el entierro del padre impresionó a los presentes por la atención que concedía a cada familiar y por la recepción atenta a cada uno de los presentes en la ceremonia. Luego de la inhumación, no obstante, fue al supermercado y se compró gran cuantidad de chocolates que comió uno tras otro, llegando -según cuenta- a ingerir una totalidad de dos barras grandes de chocolate y alrededor de veinte bombones. Después se sintió mal y vomitó durante toda la noche, necesitando al día siguiente ser atendida por un médico que le ha sugerido reposo además de recetarle un tranquilizante. Los accesos de hiperfagia, entretanto, volvieron a sucederse, siendo siempre acompañados de vómitos y seguidos de llanto.

Su humor entonces decayó sensiblemente, empezó a faltar al colegio y al final abandonó la escuela en el inicio del segundo semestre lectivo. Presenta entonces una instabilidad emocional intensa y se encuentra la mayor parte del tiempo en una disposición irascible. Cuando inicia su análisis lleva un año y medio sin frecuentar la escuela y pasa casi todo el día en su casa mirando la televisión y comiendo. En ese período ha engordado aproximadamente diez quilos y dice sentirse muy infeliz por eso. En la primera entrevista que tenemos emprende un largo discurso contra los psicoanalistas, que, según dice, no le dan nada a sus pacientes, se hacen el mudo, y piden todo obligando los clientes a hablaren ininterrumpidamente. Curiosamente, esta es la forma que, sin darse cuenta, adoptará durante sus sesiones. Durante algunos meses sus consultas consisten en relatar de forma bastante desafectada los acontecimientos del día, generalmente en tono quejoso y desolado, ironizando siempre las buenas intenciones demostradas por los otros en el sentido de ayudarla alguna manera.

A pesar de que me limito entonces, la mayor parte del tiempo, a la condición de inexistencia en que ella me ha colocado, en las pocas veces en que he osado manifestarme con algún comentario o señalamiento ella reacciona ferozmente, mandándome callar la boca y escuchar hasta el final lo que tiene que decirme. Siente estar en este momento ejerciendo no más que una función parcial, como es común en la activación analítica de las transferencias narcisistas -cuando el analista deberá, a veces durante mucho tiempo, resignarse a ser no más que una mano que saluda, o un oído que escucha, o dos ojos que miran, o una boca que engulle el alimento ofrecido por el paciente, o tal vez un cierto olor en el aire o una sombra móvil sobre la alfombra– he cumplido con la exigencia absoluta de no me arrogarme el derecho de pretender ser más que un mero personaje onírico, un figurante incidental del sueño de la paciente.

Con alguna frecuencia faltaba a las sesiones sin comunicármelo y aparecía después sin hacer referencia ninguna a tales ausencias. Generalmente, sin comentar propiamente la falta, relataba sufrimientos corporales, dores musculares, perturbaciones digestivas, problemas con la menstruación, y hubo incluso una ocasión en la que un cuadro clínico de abdomen agudo la llevó al hospital, sin que los exámenes médicos realizados nada pudieran constatar.

Su reconocimiento de mi presencia, o el comienzo de la transferencia objetal (Winnicott, 1960) se dio en una ocasión en la que, al abrir la puerta para que el paciente que la antecedía saliera, noté que la bombilla de la sala de espera se había fundido. Como después de atenderla yo debería ver una madre con su hijo, la mandé pasar a la sala de consulta y le pedí permiso para cambiar rápidamente la bombilla. Encontrar la bombilla y cambiarla no me llevó más de cinco minutos. Cuando volví, empero, a la sala, la paciente me miraba, sentada en el diván, con un aire de perplejidad. Cuando me acomodé en la silla ella continuó sentada mirándome y dijo: ¿Cuánto tiempo ha pasado? Le contesté que tal vez al rededor de cinco minutos. Dijo entonces: “¿Solamente eso? ¡Nunca me había dado cuenta de cómo te debes sentir cuando yo me atraso quince o veinte minutos o cuando no vengo y ni siquiera te lo comunico!” No hice más que elevar las cejas, con un leve ademán de la cabeza que era casi una celebración.

Su análisis fue largo. Alrededor del tercer año, en consecuencia de los excesos alimentarios y del estado de tensión producido por una cirugía delicada de la madre, la paciente desarrolló una úlcera gástrica que con el tratamiento adecuado evolucionó bien y no volvió a incomodarla. De oscuro personaje de las tinieblas, me convertí esta época en un interlocutor requisado, siendo imperdonable que yo no le dijera al menos una vez en cada sesión algo que la paciente considerara provechoso para sí. En este período intermediario ella ha empezado a relacionarse con un colega de la facultad y tuvo con él su primera relación sexual. Los episodios bulímicos e hiperfágicos se habían espaciado y el placer sexual era descubierto simultáneamente con el reconocimiento gradual del territorio del otro, de los deseos y necesidades del compañero, no obstante la autonomía de éste le pareciera siempre un gesto franco de provocación.

No me detendré en examinar interpretativamente el material clínico presentado, permitiendo al lector que lo interprete como desee o de acuerdo con la perspectiva que mi narrativa haya sugerido. Lo que más me interesa aquí sostener, en total consonancia con autores como Donald Winnicott (1960), Moses Laufer (1979), Masud Khan (1974), Carlos Paz (1991), y en franca discordancia con Otto Kernberg (1991), es que el tratamiento de elección y lo que más efectivamente podrá penetrar y operar transformaciones en las configuraciones arcaicas y originarias del self –me refiero especialmente a los procesos de integración, personalización y realización conforme descritos por Winnicott– es el psicoanálisis, sirviéndose de un setting donde la función holding deberá ser prominente y la actitud del terapeuta obedecerá y atenderá a los requisitos concesionales que la fragilidad narcisista de tales pacientes impone durante los primeros meses o años de trabajo clínico psicoanalítico.

No hay terapia expresiva, intensiva, de apoyo, de crisis o breve que obtenga la excelencia, en el reordenamiento a través de la experiencia sostenida y vivida en la transferencia, que permita que los adolescentes los cuales categorizamos como incluibles en el espectro borderline se asienten más cómoda y legítimamente en la vida de forma que ésta pueda ser experimentada por ellos, en ocasiones por primera vez, como, más que viable, placentera.

El caso de un adolescente de diecisiete años analizado durante doce meses después de haber sido atendido por mí en la infancia, debido a crisis asmáticas repetitivas e hiperhidrosis intensa, acompañadas de un importante retraimiento social, podrá permitirnos ilustrar cómo la patología limítrofe puede metamorfosearse a lo largo de su curso y presentar, en la adolescencia, características distintas de las iniciales, aunque siempre compatibles con el espectro borderline conforme se podrá observar en la secuencia.

El paciente había sido criado por los abuelos y tías paternas, que vivían juntas, debido a que su madre y su padre eran drogodependientes y se habían mostrado totalmente incapaces de dispensar los cuidados mínimos necesarios a un niño de poca edad. Luego de un período de desamparo inicial que abarcó los dos primeros años de vida, pasó a ser “demasiado” bien cuidado por mujeres que lo adoraban y que temían perderlo como consecuencia de una enfermedad o de maniobras judiciales. Aunque tenga desarrollado satisfactoriamente del punto de vista de la identidad sexual -no obstante su relación con el padre biológico es prácticamente inexistente y su relación con el abuelo esté marcada por la distancia y el temor- el chico presenta los síntomas antes referidos, en los cuales podríamos suponer presente el efecto espectacular de una reescenificación de agonías primitivas que se expresaban, sobre todo, en el plano corporal.

Su estado de retraimiento era tal que, al abrir yo la puerta de la sala de espera para recibirlo, no conseguía saber dónde estaba, pues la tía se sentaba en la silla y él acostumbraba esconderse debajo de ésta sin dejar aparecer siquiera los pies. A medida que el tratamiento progresaba, con una alta frecuencia de sesiones, el muchacho pasó a traer juguetes de su casa y a llevar algunos del consultorio sin que yo a veces me apercibiera de eso (los cuales la tía acostumbraba a devolver aflictivamente). En la mitad del primer año tenía el hábito de cazar caracoles en el jardín del predio de mi consultorio, y poniéndolos en una bolsa de plástico los traía a las sesiones, lo que me llevo a titular un trabajo que escribí sobre su tratamiento como “El niño de los caracoles”. Empezaba así un proceso de simbolización que le permitiría extraer de nuestra relación lo que en la época consideré el beneficio máximo de su análisis, que se extendió durante no más de tres años.

El paciente se tornó un muchacho razonablemente comunicativo y, sin excesos, consiguió tener un buen acercamiento en la escuela, en las actividades de clase y de recreación. En las sesiones parecía sentirse seguro de tal forma que el período final del tratamiento se ha caracterizado por desafíos para que luchásemos, usando inicialmente los súperhéroes de plástico, pero pasando (después de una cabezada que me dio cuando interpreté la aparición de la agresividad en el juego) al enfrentamiento físico, con el uso de almohadas o pelotitas de papel como armas y escudos.

Pasados diez años sin verlo, lo reencontré en la adolescencia, cuando el padre ya había muerto a consecuencia de desórdenes asociados al uso crónico de drogas y la madre vivía en estado de semi-prostitución, en la periferia y en circunstancias casi miserables.

Ahora él preocupaba a la familia por estar metido en una banda que traficaba drogas en el barrio, aunque fuera apenas usuario, y por meterse en líos casi todos los finales de semana, apareciendo en casa golpeado y siendo más de una vez detenido por la policía a consecuencia de peleas y de posesión de marihuana. Utilizaba también cocaína, pero de forma ocasional. Insistía en decir siempre que estaba bien, que era fuerte, que no tenía miedo de “ninguno de aquellos mierdas de la zona” y que no necesitaba de ninguna ayuda de nadie.

Cuando recomencé a verlo, se mostraba desconfiado y, a pesar de tener una historia de libre expresión de afectos agresivos e amorosos conmigo en la niñez, le costó algunos meses sentirse más libre para hablar francamente sobre sí mismo, lo que no le era nada fácil hacer. Había organizado una defensa maníaca para lidiar con la intensa vivencia de desamparo que le había dejado secuelas emocionales preocupantes, y se exponía por eso compulsivamente a actuaciones de las cuales había tenido hasta entonces la suerte de salir vivo, como una pelea de bandas que acabó en tiroteo y cuchilladas. Sólo muy lentamente empezó a tener una medida aproximada del riesgo a que se exponía, de la sensación de impotencia que lo movía a eso, y de cómo al sentirse frágil se equiparaba imaginariamente al padre (un hombre “flaco”) temiendo tener un destino semejante, lo cual, buscando evitarlo, de alguna forma lo construía.

Conforme desarrollaba la capacidad de pensar sobre sí mismo y su conducta temeraria, y los diferentes factores que lo llevaban a esto, se volvía más abierto al contacto con las personas de manera general. Pasó a permanecer más tiempo en casa, lo que antes evitaba manteniendo preocupados a los familiares, que nunca sabían con certeza dónde estaba y lo que estaría “haciendo” en la calle. En el final del período había retomado los estudios y conseguido vencer el año (casi desiste del colegio en el primer semestre lectivo, quejándose de que por estudiar de noche y trabajar de día como botones -lo que desde el punto de vista pronóstico era alentador– se sentía muy cansado al final de tarde para ir a estudiar).

Con este cambio da actitud social, había comenzado a charlar frecuentemente con una vecina de su edificio que estudiaba en la misma escuela. En poco tiempo se hicieron novios. Ahora parecía estar bastante más tranquilo y su familia también. Como analista, no obstante, yo no compartía esta serenidad en la misma medida, por saber que el efecto tranquilizante que aparecía con ocasión del retorno al tratamiento era el resultado de un momentáneo “soporte al Yo” (Winnicott, 1960) y que los estados limítrofes requieren a veces un acompañamiento que puede extenderse por el resto de la vida, si bien a cierta distancia o de forma segmentada. Sabía igualmente que el “síndrome delincuente” podría reaparecer tan pronto volviese a sentirse menos sostenido por el vínculo conmigo y más amenazado por la inminencia de un colapso yoico (el developmental breakdown, descrito por Laufer), pero no tuve medios para impedir la interrupción de las consultas cuando tanto el paciente como la familia resaltaron las transformaciones que se habían procesado (fenoménicamente) durante el curso del año de análisis, insistiendo en que volverían luego a buscarme a la primera señal de retroceso. El sudor infantil ya había desaparecido en el primer tratamiento, las crisis asmáticas, no obstante, aún ocurrían cada vez que se sentía más íntimamente amenazado, siendo luego sustituidas por ideas persecutorias que, en la situación límite en la que lo habían traído en la adolescencia, lo llevaban invariablemente a actuaciones destructivas. Seis meses después del término de su segundo análisis supe a través de sus familiares que su estado de relativa tranquilidad se mantenía.








IV - Consideraciones conclusivas

Las fluctuaciones del estado del Yo, con la correspondiente oscilación extremada de los afectos, constituyen uno de los grandes y preocupantes problemas con los que nos deparamos en el tratamiento psicoanalítico de niños y adolescentes borderline, como fue señalado hace más de tres décadas por Rudolf Ekstein (1966), que se ha utilizado para representar analógicamente tal situación de instabilidad, de los problemas que pueden ser ocasionados por las variaciones de temperatura en una sala cuando el termostato del aire acondicionado está roto. La temperatura podrá oscilar entre los extremos de calor y frío de forma que cause intenso malestar e asombro en aquellos que se encuentran en su interior. Estas oscilaciones imprevisibles y incontrolables serían, conforme la hipótesis introducida por James Masterson (1975), nada más y nada menos que el reflejo tempranamente establecido y sedimentado a lo largo del desarrollo de la personalidad del adolescente, de las fluctuaciones extremas del estado del Yo y del humor materno. Para Masterson, a todo adolescente borderline le correspondería por lo menos una madre también diagnosticable como borderline.

Habiendo presentado una caracterización fenoménica y fenomenológica de las principales manifestaciones clínicas, de las nacientes psicogénicas y de las perspectivas terapéuticas de los estados fronterizos, las “anestructuraciones” (Bergeret, 1991) o “estructuras deficitarias” (Misès, 1990), tal como se evidencian espectacular y bizarramente en la adolescencia, hace necesario enfatizar una vez más que los diagnósticos psicopatológicos en la adolescencia deberán considerar que algo de espectáculo y de bizarrización estará presente en todo adolescente, incluso en el adolescente “normal”. En este sentido es importante tener siempre en mente, en acuerdo con Winnicott, que la adolescencia es siempre un fenómeno transicional en la vida de las personas y que elige objetos transicionales bastante diversificados, aunque en condiciones de salud estos sean frecuentemente comunes entre los jóvenes de determinada cultura o época, y que en tesis la única cura para la adolescencia (sana) es el paso del tiempo.

Deseo, ahora, concluir este trabajo entregando para el uso del lector un cuadro que resume las principales señales clínicas denotativas de las condiciones psicopatológicas presentes en la serie que he descrito y las designaciones nominales sugeridas para cada una de estas manifestaciones, gradiente que, al integrar las principales reflexiones de este estudio, permitirá asimismo una síntesis de su formulación mayor.
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000450&a=La-psicopatologia-de-la La Psicopatología de la Adolescencia y el Espectro Borderline.

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