En el curso del análisis sistemático de los estados fronterizos, incluyendo su psicopatología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, tropecé con muchos aspectos controvertidos y aun no resueltos de la metapsicología psicoanalítica. Convencido de la importancia de contar con un claro marco de referencia metapsicológico para llegar a una concepción integral de los estados fronterizos, traté en primer lugar de definir ciertos términos psicoanalíticos desde el punto de vista funcional, como un primer paso que me permitiera conceptualizar mi material. En el curso de la búsqueda, surgió la idea de re-examinar sistemáticamente algunos conceptos actuales de la metapsicología psicoanalítica, sobre todo los vinculados con el desarrollo temprano, a la luz de mis hallazgos clínicos con pacientes con una organización de la personalidad de tipo fronterizo. Llegué así a elaborar una base teórica que se concilia con los datos clínicos y constituye una formulacíón especial de la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales en función de la psicología del yo.
Más adelante me refiero a la aplicación de esta teoría a una clasificación general de la patología caracteriológica, en el cual los estados fronterizos encuentran su adecuada ubicación. También se resume y actualiza mi abordaje terapéutico de las organizaciones de la personalidad de tipo fronterizo. Se realiza un estudio especial que se funda en la aplicación de la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales a las relaciones amorosas normales y patológicas. Por último, intento aplicar esta teoría general al estudio de los procesos grupales y a los criterios de conducción grupal, en especial en lo que atañe a los tratamientos llevados a cabo en los hospitales psiquiátricos.
Otto Kernberg: "La Teoría de las Relaciones Objetales y el Psicoanálisis Clínico". Paidós, 1979, Barcelona. Prefacio.
Nota de Rodrigo Córdoba Sanz: A continuación van a poder acceder y leer artículos relacionados y/o inspirados en la obra de Otto Kernberg. Sin lugar a dudas, este autor es el que más profundamente ha investigado la organización borderline. Para la prevención de conductas suicidas se ha demostrado más eficaz la terapia conductual-dialéctica de Marsha Linehan. La síntesis de ambos autores es lo que se refleja en el artículo ICE: una nueva aproximación terapeútica para trastornos limítrofes de la personalidad. Este es solo un ejemplo del espíritu que inspira y atraviesa la experiencia de los profesionales que atendemos personas con trastornos de personalidad. Según mi experiencia, en muchos casos, la TDC de Marsha Linehan puede ser suficiente, pero adolece de profundizar en las fantasías, motivaciones subyacentes a conductas y aspectos inconscientes. Es cierto que los pacientes borderline tienen, aun con el peligro de generalizar, un "yo débil", lo que resulta más cómodo una intervención cognitivo-conductual que psicoanalítica.
Otros muchos pacientes pueden tolerar y así está indicado, una terapia basada en las ideas y praxis de Otto Kernberg, la Psicoterapia Expresada, focalizada en el aquí y ahora. Una psicoterapia que impide la regresión, aunque autores como Winnicott defendieran la regresión como terapéutica, precisamente este autor, y otros más actuales como Peter Fonagy y Erickson inspiran a Kernberg en su trabajo clínico. Voy a empezar con un artículo basado en el trabajo del tercer, y no me nos importante clínico y teórico de la organización borderline, extraído de la revista Aperturas Psicoanalíticas de Hugo y Emilce Dio Bleichmar entre otros. Gunderson, para muchos, es el autor preferido para tratar y entender lo borderline.
Hay muchos autores y textos sobre lo borderline. Recomiendo empezar por Gunderson, Kernberg y Linehan. Si eres de lengua hispana en la página de la editorial Pléyades puedes encontrar los textos de Dolores Mosquera y otros. Mosquera es una clínico y divulgadora genial del TLP y que también publicó sobre lo antisocial desde una mirada francamente humanista y original. Otro autor español es Jorge Castelló Blasco, este último, quiso popularizar el "Trastorno de Dependencia Emocional", pero a mi juicio y al de otros muchos clínicos, lo que signifca la dependencia emocional está presente en muchos TP y me cuesta pensarla como una entidad nosológica aparte. Además, casi es una forma de culpabilizar a personas en codependencia, a relaciones tormentosas sadomasoquistas y violencia (terrorismo) de género.
Que disfruten. Rodrigo Córdoba Sanz, especialista en Trastornos de Personalidad.
http://youtu.be/lAGfyT62Eqc Banda Sonora Original: "La Vida es más compleja de lo que parece" -Jorge Drexler-
Y un poema de Princesa Inca, mujer dolorida y desgarrada en su alma, así como, en sus palabras: "yo no estoy loca, estoy psiquiatrizada". En su libro de poemas "La Mujer-Precipicio". También decir que participa en la Cadena Ser, en La Ventana con Víctor.
Muertos de Nadie
Este mediodía murió una mujer,
una mujer de ojos pausados,
que odiaba las fiestas y amaba los charcos.
Hoy ha muerto una mujer
y nadie vino a velarla, nadie lloró.
Hoy ha muerto una mujer pequeña.
ojitos como de china,
odiaba las fiestas y amaba las canicas.
Hay muertos que no salen en las noticias...
Hay muertos llenos de silencio...
Nadie dice nada...
Gente que existe
y no llora en funerales ajenos.
Hay muertos que son llorados,
pero también hay muertos de nadie.
Hay muertos de nadie.
Hay muertos que se olvidan la misma noche que marchan...
Esos muertos que solo se recuerdan una tarde...
A esos muertos de nadie
quiero yo parecerme...
Quiero yo ser uno de esos muertos de nadie...
Muertos de nada y silencios...
Porque prefiero a toda esta vida de farsa
ser muerta, muerta de nadie.
El trastorno límite de la personalidad y el fenotipo dehipersensibilidad interpersonal
Publicado
en la revista nº038
Autor: de Celis, Mónica
El trastorno límite de la
personalidad (en adelante, TLP), como otros trastornos psiquiátricos, es el
resultado de la interacción entre la diátesis genética y los estresores
ambientales. A lo largo de este artículo Gunderson y Lyons-Ruth exponen una
teoría según la cual el niño predispuesto al trastorno límite tendría una
hipersensibilidad de base genética a las interacciones interpersonales que
interactuaría con experiencias de cuidado adversas y estresores tardíos hasta
llegar a constituirse en estrategias interpersonales de tipo desorganizado y
controlador. Estas estrategias serían el caldo de cultivo para el desarrollo de
los rasgos interpersonales típicamente contradictorios del paciente límite (su
dependencia y su temor al rechazo).
El fenotipo de
hipersensibilidad personal
Se suelen distinguir, de
acuerdo con la evidencia que aporta la investigación, tres sectores de
psicopatología relacionada con el TLP: la inestabilidad afectiva, la
impulsividad y las perturbaciones relacionales. Se considera a las dos primeras
disposiciones psicobiológicas básicas (fenotipos) del TLP. Las perturbaciones
relacionales, por otro lado, han sido un foco central en las teorías clínicas
(por ejemplo, para Kernberg, Benjamin, Gunderson…). En 1997, Gunderson aporta
evidencia de que esta dimensión interpersonal de la psicopatología del TLP
podría conceptualizarse también como fenotipo, dado que la familiaridad y
heredabilidad son comparables con las de las otras dimensiones de inestabilidad
afectiva e impulsividad.
El estilo interpersonal
de los adultos con TLP resulta paradójico al combinar necesidades intensas de
proximidad y atención, y a la vez un fuerte temor al rechazo y al abandono. Dado que se da por hecho que la necesidad de
cercanía con otros ha de tener un valor evolutivo positivo, los autores
consideran el aspecto temeroso del estilo interpersonal del TLP como el más
distintivo y patológico. Esta dimensión, que combinaría miedo al abandono,
sensibilidad al rechazo, e intolerancia a la soledad, ha sido considerada
heredable a partir de algunos estudios, por lo que Gunderson y Lyons-Ruth se
refieren a ella como un “fenotipo de hipersensibilidad
interpersonal”.
Evidencia clínica de
hipersensibilidad interpersonal en el
tlp
Varios estudios muestran
que los estados emocionales de tensión intensa característicos de los pacientes
límite, y que suelen favorecer la disociación y los comportamientos
auto-dañinos, suelen ser provocados por acontecimientos que tienen un valor
interpersonal, tales como hallarse en
soledad o el hecho de haber recibido una crítica. También se encuentra que estos
pacientes son hipersensibles ante los estados emocionales que perciben en el
rostro de los demás.
También se observa en los
estudios longitudinales que la remisión de la sintomatología límite suele ser
respuesta a acontecimientos interpersonales de signo positivo. Cuando estos
pacientes recaen, es de manera típica en respuesta a eventos relacionales
negativos. En resumen, la sensibilidad y el alto valor negativo asociado a
acontecimientos interpersonales menores, reales o imaginados, especialmente en
relaciones de apego importantes, constituiría una vulnerabilidad psicológica
esencial en el paciente límite.
La hipersensibilidad
interpersonal y los tipos de apego en el
TLP
Las investigaciones que
han estudiado los patrones de apego de los adultos con TLP han documentado una
alta prevalencia (de más del 90%) de apego inseguro. El tipo de apego inseguro
preocupado (entre el 60 y el 100% según los estudios) muestra el aspecto
dependiente, necesitado de contacto, de
los pacientes con TLP, mientras que el tipo de apego inseguro no resuelto (entre
el 50 y el 88%) se relaciona con el aspecto temeroso del patrón interpersonal.
Ninguno de estos tipos de apego es específico para el trastorno límite, pero en
combinación arrojan una prevalencia en la población general del 3%, muy similar
a la estimada para el TLP.
Además de estos patrones
de apego no resuelto y preocupado, otros estudios han encontrado una alta
prevalencia de lo que algunos autores (como Lyons-Ruth) han denominado “apegos
hostiles-de desamparo”. Estos resultados sugieren que la representación de las
figuras de apego como hostiles, indignas de confianza o incapaces de cumplir con
su papel parental constituye un rasgo consistente del síndrome. Este retrato
resulta congruente con las observaciones de los propios pacientes tal y como han
sido recogidas en otros estudios.
La neurobiología y la
hipersensibilidad personal
El sistema
serotoninérgico
Existen datos de que la
perturbación del sistema neurotransmisor serotoninérgico contribuye de manera
potencial a la incrementada reactividad al estrés interpersonal que se observa
en el TLP.
El polimorfismo funcional
del gen SLC6A4[1], denominado 5HTTLPR, situado en una región repetitiva que modula la
actividad transcripcional, consta de una variante larga y una corta, con menor
actividad transcripcional, que podría dar cuenta de la captación reducida de
serotonina en las sinapsis. La presencia de esta variante se relaciona con un
aumento de la respuesta en la amígdala y el incremento de la descarga de la
hormona del estrés cortisol en respuesta a la separación en experimentación
animal.
En la medida en que en
algunas investigaciones de laboratorio, los acontecimientos interpersonales han
resultado ser el estresor más efectivo a la hora de facilitar la descarga de
cortisol, la anormalidad descrita en el sistema serotoninérgico podría
relacionarse con la hipersensibilidad interpersonal encontrada en los pacientes
límite.
El sistema
dopaminérgico
En relación con la
sensibilidad interpersonal, autores como Insel han descrito paralelismos entre
los apegos íntimos (relaciones paternofiliales o amorosas) y la adición, donde
lo que comienza como respuestas de recompensa positiva puede transformarse en
una inquietud de la que se derivan síntomas de abstinencia. Esta descripción nos
podría ayudar a entender el alivio y placer que siente el paciente límite cuando
recibe atención, y el cambio dramático que puede experimentar hacia una
situación de demanda y enfado cuando se produce la separación. Insel dice que
los caminos mesocorticales específicos (especialmente la corteza del nucleo
acumbens[2]) median esos apegos íntimos en
los roedores y que el descenso de dopamina en esas vías mesocorticales
interrumpiría el apego.
Así pues, los autores
suponen que el genotipo del futuro paciente límite será congruente con una
transmisión de dopamina normal o aumentada en las regiones cerebrales
relacionadas con el apego. Se trataría de una predisposición genética tanto
hacia una reactividad aumentada al estrés interpersonal, como hacia la
atribución de un valor de recompensa inicial alto a las señales relacionadas con
el apego.
Diversos estudios han
mostrado que los estímulos sociales evocativos (como pueden ser la presencia de
un niño o de una figura amorosa) provocan la descarga de neuropéptidos de
recompensa (como la oxitocina o vasopresina) y que esto parece ser necesario para que se desencadenen
comportamientos maternales o amorosos y posiblemente, incluso para la memoria y
recuerdo del estímulo social evocativo
particular.
Mediante Resonancia Magnética Funcional[3], se ha observado que la hipersensibilidad de los pacientes límite a las
caras que muestran emoción está mediada por la activación de la amígdala. Otros
estudios han puesto en evidencia que las reacciones ante el abandono de los
pacientes límite están relacionados con un aumento del flujo sanguíneo en el
córtex prefrontal dorsolateral (un área
responsable del recuerdo de la gente que no está presente) y por un menor flujo
sanguíneo en el cingulado anterior derecho, una región que coordina respuestas
más complejas.
Todas estas evidencias podrían apoyar la hipótesis de que las
experiencias que estos pacientes valoran como traumáticas o de abandono, son
recordadas de manera diferencial y se relacionan con intensas emociones de
temor, lo que puede interferir en la capacidad de sus cerebros para realizar
valoraciones complejas.
En
resumen, la investigación parece haber establecido una base neurobiológica para
las separaciones y los apegos que implica a los sistemas dopaminérgicos, es
específica para los mamíferos, y vincula neuropéptidos similares en las
relaciones maternofiliales y las relaciones románticas adultas. Los autores
proponen que formas particulares de este substrato neurobiológico evolucionan en
conjunción con las interacciones interpersonales en el curso del desarrollo, y
pueden eventualmente convertirse en específicas para la hipersensibilidad
interpersonal observada en el TLP adulto. Existe una evidencia creciente de que
la hipersensibilidad interpersonal representa un rasgo con componentes genéticos
y una base neurobiológica en áreas del cerebro (la amígdala y el eje límbico
hipotalamopituitarioadrenal –LHPA-) que están conectadas de manera íntima con
las áreas mesolímbicas responsables de los comportamientos de apego.
La contribución del niño
a la perturbación del apego temprano y la hipersensibilidad
interpersonal
Para estudiar la evolución del estilo relacional del
paciente límite, es importante tener muy en cuenta que los cuidadores no modelan
niños pasivos, y que los comportamientos de los niños influirán en los
comportamientos de los padres. El temperamento de un niño afecta a la crianza de
dos formas: tanto porque elicita de manera pasiva ciertos comportamientos
parentales, como porque exige de manera activa formas particulares de
interacción por parte de los padres.
El temperamento
vulnerable a la separación y el apego
La vulnerabilidad a la
separación es una forma de temperamento que puede estar relacionada con los
patrones de apego infantil que son homólogos a los problemas de apego del adulto
con TLP. Entre los niños con apego inseguro, aquellos con mayor tendencia a
reaccionar con malestar o más irritables
tienen mayor propensión a desarrollar la forma ambivalente del apego. Los niños
ambivalentes manifiestan combinaciones
de aferramiento, miedo, resistencia al
contacto, e incapacidad para calmarse en la presencia de los padres. Muestran
una estrategia de “hiperactivación” mediante el aumento de sus expresiones de
enfado y malestar para asegurarse la implicación de un cuidador que les atiende
de manera poco consistente. Una alta proporción de niños con apego ambivalente
pueden también ser clasificados como desorganizados. A su vez, de los niños que
muestran apego desorganizado, un subgrupo también exhibe las muestras exageradas
de malestar y la dificultad para calmarse que se asocian con el apego
ambivalente. Los autores sugieren que este grupo de niños, con apego
desorganizado y/o ambivalente pueden tener una vulnerabilidad incrementada para
el desarrollo posterior de TLP, de manera que la presencia de este temperamento
en la infancia constituiría un factor de vulnerabilidad que bajo condiciones de
crianza inadecuadas podría evolucionar hacia un apego ambivalente o
desorganizado, y posteriormente a un TLP.
El apego
desorganizado
El apego desorganizado
sería de especial importancia para el desarrollo del TLP por su asociación con
uno de los patrones de apego adulto, el apego no resuelto, que caracteriza a los
pacientes adultos que sufren este trastorno de personalidad. Esta forma de apego
implica un acercamiento a los cuidadores contradictorio, y respuestas de
evitación y disociativas que recuerdan al estilo relacional típico del paciente
límite.
Existen diversas teorías
(como las de Fonagy, Holmes, Lyons-Ruth y Jacobvitz) que conectan esta
forma de apego infantil con el TLP
adulto. La prevalencia de estrategias de apego desorganizado es más elevada
dentro de los grupos de estatus socioeconómico bajo (24%), niños de padres con
psicopatología (30-60%) y en muestras de niños maltratados (60-70%). En estudios
experimentales, los niños con apego desorganizado muestran niveles de cortisol
en respuesta al estrés relacionado con la separación más altos que los niños con
estrategias de apego seguro. Esto sería consistente con la base genética para
las anormalidades serotoninérgicas y el alto cortisol en respuesta a la
separación que encontramos en los pacientes
límite.
La genética del apego
desorganizado
Hay poca evidencia
consistente de que los patrones de apego sean heredables. De los tres grandes
estudios de gemelos que se han realizado, solo uno de ellos encontró una
heredabilidad modesta en la seguridad del apego. Sin embargo, se trataba de
muestras insuficientes. Además, estos datos contrastan con los de otros estudios
que encuentran una relevante heredabilidad para el TLP en adultos y con la
observación de los rasgos de miedo al abandono y sensibilidad al rechazo
(hipersensibilidad interpersonal) identificados por autores como Lang. La
incongruencia de los datos podría deberse a que las formas infantiles son
relativamente transitorias o a que sólo capturan débilmente las manifestaciones
interpersonales específicas de riesgo asociadas al
TLP.
Los estudios de genética
molecular han resultado también inconcluyentes a la hora de demostrar la
contribución de los genes al desarrollo de estrategias de apego. Entre una
muestra de niños de bajo riesgo, el Estudio Padres-Niños de Budapest (2000)
encontró que los niños que llevaban el alelo de 7 repeticiones del gen DRD4
tenían cuatro veces más probabilidades de ser clasificados dentro de la
categoría de apego desorganizado. La presencia de este alelo se asocia con una
baja sensibilidad del receptor dopaminérgico postsináptico, lo que podría
influir en la perturbación del apego.
En estudios posteriores
se encontró una fuerte relación entre la calidad de la comunicación afectiva
materna y la conducta de apego desorganizada en el niño cuando éste portaba la
variante más común (de 4 repeticiones) del alelo del gen DRD4. Entre los niños
con la variante menos común (el alelo de 7 repeticiones), no se daba esta
relación entre la comunicación afectiva materna y la desorganización infantil.
En opinión de los autores, estos resultados sugerirían que para los niños con el
alelo más común, y por ello con una función dopamínica más eficiente, el valor
de recompensa de las señales de apego materno sería mayor, lo que aumentaría la
capacidad para la regulación o desregulación basada en las cualidades de las
señales de los cuidadores.
La contribución de los
cuidadores en la perturbación del apego temprano y la hipersensibilidad
interpersonal
Después de haber
analizado las evidencias de que el código genético de un niño puede afectar a su
vulnerabilidad al malestar relacionado con la separación y a su responsividad a
las comunicaciones afectivas maternas, los autores valoran la bibliografía que
sugiere que los cuidadores tienen un efecto significativo sobre el desarrollo de
la perturbación temprana del apego del paciente límite y su duradera
hipersensibilidad interpersonal.
Informes
retrospectivos
En los informes
retrospectivos, los pacientes límite frecuentemente relatan experiencias muy
difíciles en las relaciones de apego primarias. Describen ambientes familiares
en los que experimentaron negligencia emocional por parte de ambos padres, y
retratan cuidadores que negaban la validez de los pensamientos y emociones
infantiles, eran distantes emocionalmente, inconsistentes, y o bien fallaban a
la hora de protegerlos o eran sobrecontroladores. Como parte de este cuadro,
también son frecuentes las separaciones tempranas.
Ahora bien, apuntan los
autores, sería necesario ser precavido a la hora de valorar los informes
retrospectivos de los pacientes con TLP, ya que, por un lado, la descripción que
los progenitores de éstos hacen del ambiente familiar suele ser menos negativa;
y, por otro, sucede con frecuencia que
los hermanos de los pacientes límite muestran una adaptación más favorable que
éstos.
La influencia del
cuidador sobre el apego infantil
Apuntan Gunderson y
Lyons-Ruth que cualquier modelo de desarrollo viable debe reconocer la evidencia
de que los comportamientos del cuidador influyen en el desarrollo de los
patrones de apego de los niños. Por un lado, las estrategias de apego mostradas
hacia los cuidadores primarios son más predictivas de la adaptación social
posterior que las que se muestran hacia otros cuidadores, incluso cuando el
cuidador primario no está relacionado de manera biológica con el niño. Por otro,
existen estudios que muestran que en el 70% de los casos el patrón de apego del
niño respecto del cuidador primario se puede predecir a partir del estilo de
apego mostrado por este cuidador con anterioridad al nacimiento del niño.
La contribución parental
al apego desorganizado
Main y Salomon, en 1986,
interpretaron que las respuestas de apego desorganizado ante el progenitor muestran un dilema de
aproximación-evitación, o miedo sin solución, donde el cuidador es tanto una
fuente de temor para el niño, como el único que podría calmarlo. Otros autores,
como Lyons-Ruth, han cuestionado si el progenitor por sí mismo necesita ser una
fuente de temor o, de manera más simple, es incapaz para calmar suficientemente
la activación del niño debido a una variedad de respuestas aversivas ante las
iniciativas de apego de éste – tales como retirada, desorientación temerosa,
reversión de roles, intrusión negativa, o respuestas contradictorias-. Este
repertorio de respuestas recuerda el panorama relacional descrito por los
informes retrospectivos de los pacientes límite que se comentó más arriba.
Enfrentado a este dilema, el niño muestra por turnos respuestas de apego
contradictorias, tales como gatear llorando tras la madre y luego tirarse al
suelo a medio camino; o llamar a la puerta durante la separación, y luego darle
la espalda a la madre en el momento del reencuentro. Estas respuestas paradójicas reflejan de
manera dramática los componentes
contradictorios de necesidad y miedo de los comportamientos interpersonales
prototípicos del adulto límite.
Un estudio prospectivo
mostró que la presencia de comunicación afectiva disruptiva –especialmente
distanciamiento emocional- por parte de madres de niños de 18 meses, predecía
rasgos límite en adultos jóvenes, relaciones particularmente inestables y
comportamientos autodañinos. Estos datos prospectivos sugieren que la cualidad
de la comunicación afectiva padres-hijo temprana (y quizás continuada), puede
ser un factor importante e independiente en la contribución al desarrollo
posterior de TLP adulto.
Psicopatología
parental
Parece existir una alta
frecuencia de psicopatología en los padres de los pacientes con TLP. Aunque la
bibliografía especializada no confirma la tesis de algunos autores de que las
madres de los pacientes límite sufren ellas mismas de un TLP, sí muestra que tal
psicopatología se encontrará en tal vez tanto como el 10-15%, y que estas madres
con trastorno límite son más insensibles a sus hijos ya a los dos meses de edad
de éstos, los que al año de vida tienen más probabilidad que los otros niños de
mostrar patrones desorganizados de apego. Además del TLP, las investigaciones
sobre la familia de los pacientes límite muestran altas tasas de abuso de
substancias, trastornos depresivos, trastornos de la alimentación y personalidad
antisocial u otros trastornos de la personalidad en ambos padres. Se estima que
sólo un 30% estaría libre de trastornos psiquiátricos.
Aún más importante, en
opinión de los autores del artículo, sería la prevalencia en familiares de
pacientes con TLP de los fenotipos afectivo, impulsivo e interpersonal. Algunos
estudios han encontrado que un 50% de los familiares tienen inestabilidad
afectiva, 33% impulsividad, y 28% tienen el estilo de relación perturbado de su
descendencia límite.
Dada la alta frecuencia
de enfermedad psiquiátrica y la demostrada familiaridad de los fenotipos
relacionados con el trastorno límite, parece razonable concluir que muchos, si
no la mayoría, de los padres de individuos pre-límite están ellos mismos
predispuestos a ser o bien poco reactivos, o bien hipersensibles a la
predisposición temperamental de sus hijos.
La evolucion de los
patrones de apego desorganizados en los niños en edad escolar: las estrategias
de apego controladoras.
Entre los 18 meses de
edad y los 6 años, alrededor de dos tercios de los niños con apego desorganizado
evolucionan de tal manera que acaban desarrollando patrones de relación que
parecen tener la finalidad de controlar la interacción con la figura de apego.
Este cambio, plantean los autores, tendría como objetivo aumentar la implicación
de un padre que se muestra incapaz de satisfacer las necesidades del niño de
bienestar y seguridad. Como base de este cambio, hay que tener en cuenta que a
partir de los 18 meses se hace más probable que un niño que tiene sentimientos
negativos hacia un progenitor los exprese en forma de enfado, lo que puede ser
experimentado por un padre hipersensible como una forma de
rechazo.
Este cambio hacia
estrategias de control implica dos formas distintas. Una de ellas, el
comportamiento “controlador-punitivo”, supone un intento por parte del niño de
controlar la relación a través de comportamientos hostiles, coercitivos, o
sutilmente humillantes. La otra, “el comportamiento controlador-cuidador”,
implica que el niño trata de controlar al adulto a base de entretener, organizar
o dar aprobación. Estas formas de comportamiento no son mutuamente excluyentes,
y muchos niños alternan los comentarios devaluadores, directivos o insultantes
con el comportamiento solícito hacia los
padres.
Aún no existen datos
prospectivos que conecten tales estrategias de apego controladoras con el TLP
adulto u otra psicopatología. Sin embargo, varios estudios han mostrado que los
pacientes adultos con TLP con frecuencia informan de que se produjo en su
infancia parentificación o comportamientos de control punitivo hacia sus padres.
Intentando entender la evolución de estos patrones en la adolescencia, Lyons-
Ruth ha encontrado que los adolescentes con estrategias controladoras con los
padres tienen mayor probabilidad de desarrollar apegos no resueltos en la
juventud.
Si se pudiera probar que
estas formas controladoras de apego en la infancia y primera juventud están
relacionadas con el desarrollo de TLP, como los autores proponen, tendríamos un
panorama aún más complejo del fenotipo de hipersensibilidad interpersonal. Estas formas de interacción infantil reflejan
una capacidad considerable de inhibir las propias necesidades y ser
hipervigilante y de estructurar la interacción alrededor de las necesidades del
cuidador. En contraste con la visión que tenemos del paciente límite como
simplemente demasiado reactivo, centrado en sí mismo, o incapaz de
mentalización, este proceso descrito sugeriría que algunos pacientes con TLP
podrían estar maladaptativamente predispuestos a inhibir sus propias necesidades
como resultado de su alto entonamiento afectivo con las señales implícitas de
los demás. Esta sensibilidad especial podría no ser articulada a niveles
reflexivo y verbal. Tampoco sería el paciente capaz de identificar y comunicar
sus propias necesidades interpersonales, que entonces corren el riesgo de ser
“actuadas” de manera autodañina.
Un modelo interactivo de
la relación niño-cuidador en el recorrido hacia el trastorno límite de la
personalidad
A través de esta
revisión, los autores hacen evidente que no se puede hablar del desarrollo del
niño en aislamiento de sus cuidadores o de la crianza en aislamiento de los
rasgos particulares del niño pre-límite. Dada la probable contribución
diferencial al TLP de una sensibilidad temperamental predisponente al estrés
interpersonal, los estados más extremos de malestar en el niño pueden disparar
estados de temor en un cuidador vulnerable (ya sea porque esté deprimido,
ansioso, enfermo, o traumatizado), lo que a la vez puede hacer que el cuidador
esté menos disponible para el niño. En apoyo a este modelo transaccional,
algunos autores argumentan que dado que el cuidado maternal es más costoso y por
ello más condicional (menos ritualizado y predecible) en los humanos que entre
los primates, la adecuación de estos cuidados depende mucho más de la capacidad
del bebé de vincularse con el cuidador.
Hasta la fecha pocos
estudios han examinado las interacciones
entre las cualidades del medio de crianza y las cualidades genéticas o
temperamentales del bebé en los desarrollos evolutivos que llevan al TLP. La
tesis de este artículo es que los rasgos psicobiológicos innatos o
temperamentales en el niño interactúan con predisposiciones relacionales
adversas en los padres para crear interacciones progresivamente difíciles que
culminan en el síndrome completo del TLP adulto. Se propone que la
hipersensibilidad interpersonal del niño y los rasgos reactivos al estrés serían
más capaces de provocar el distanciamiento por indefensión o el comportamiento
temeroso de los progenitores y que tales reacciones tendrían más efectos
significativos sobre el niño vulnerable. Podríamos hipotetizar además que los
padres de un niño con TLP a menudo tienen por sí mismos una disposición a dar
respuestas adversas a la dependencia o al enfado del niño, y que esta
disposición puede provocar una escalada de interacciones
negativas.
Conclusiones
En este intento de
integrar evidencias empíricas y desarrollos teóricos diversos para presentar el
estado actual de conocimiento sobre las trayectorias que conducen al estilo
interpersonal característico del TLP los autores reconocen haber tenido que
dejar de lado otras condiciones asociadas a esta patología, como pueden ser el
trauma u otros fenotipos como la inestabilidad afectiva o la impulsividad. En
cualquier, los recorridos evolutivos descritos no son los únicos, sino que
constituyen un componente relacional temprano que interactúa con otras
predisposiciones de padres y niños para aumentar la probabilidad de padecer el
TLP en la edad adulta.
Sería necesario
investigar en otros sentidos, como cuáles son las formas de crianza que se
pueden considerar de riesgo para los subgrupos que son más susceptibles de
desarrollar el trastorno límite, o la identificación de marcadores de riesgo
para el desarrollo de apegos desorganizados. Sí parecen coincidir los enfoques evolutivo y clínico en que la
tendencia a retirarse ante las necesidades o protestas del niño puede
considerarse un factor relevante.
Por otro lado, la
genética molecular psiquiátrica es un campo de desarrollo reciente y las
especulaciones al respecto de la genética de la hipersensibilidad interpersonal
habrán de ser afinados y revisados según aparezcan nuevos
hallazgos.
A pesar de las
limitaciones descritas, lo que para los autores resulta incuestionable es que
está emergiendo una convergencia entre los estudios sobre las características
interpersonales de los pacientes con TLP y los trabajos evolutivos sobre las
relaciones de apego tempranas.
La transmisión
serotoninérgica está regulada principalmente por el transportador de serotonina,
codificado por el gen SLC6A4. Un importante número de estudios ha
relacionado este gen con enfermedades neuropsiquiátricas de tipo afectivo o
relacionadas con la ansiedad, como el trastorno obsesivo-compulsivo,
la
impulsividad, la depresión mayor y el elevado neuroticismo [14-16]. Asimismo, se
ha analizado la relación entre el
gen SLC6A4 y la esquizofrenia, aunque los resultados son menos claros y
más contradictorios
El núcleo accumbens es un grupo de [2]neuronas
del encéfalo,
localizadas en el lugar donde el núcleo
caudado y la porción anterior del putamen
confluyen lateralmente dispuestos con respecto al septum
pellucidum. Se puede dividir en dos estructuras, la zona central y la
corteza, que tienen diferente morfología y función. El núcleo accumbens y el bulbo
olfatorio forman colectivamente la parte ventral del cuerpo
estriado, que es parte de los ganglios
basales. Se piensa que este núcleo tiene un papel importante en la
recompensa, la risa, el placer,
la adicción
y el miedo.
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000713&a=El-trastorno-limite-de-la-personalidad-y-el-fenotipo-de-hipersensibilidad-interpersonal | |
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http://www.aperturas.org/articulos.php?c=Articulos-originales Artículos de Aperturas Psicoanalíticas.
http://psicounab.blogspot.com.es/2010/07/entrevista-otto-kernberg-diagnostico-y.html Fuente de la Entrevista conducida por Fernando Urribarri a Otto Kernberg. En PDF.
ICE: una nueva aproximación terapéutica
para trastornos limítrofes de la personalidad
ICE: a new therapeutic approach for borderline personality disorders
Antonio Menchaca, Orietta Pérez, Astrid Peralta
Key words: personality, borderline personality disorder, psychotherapy, psychotherapy group
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(3): 186-190
El trastorno de personalidad limítrofe (DSM-IV) tiene una prevalencia del 2% en la población general y es el 30-60% de todos los trastornos de personalidad, siendo el más frecuente (1). Es el que más consulta (10-23% de un servicio de psiquiatría general) y el que más se ve entre pacientes hospitalizados en un servicio de psiquiatría (20-32%) (1, 2). Se ha reportado que del 5% al 26% de las interconsultas psiquiátricas en un hospital general son por trastornos de personalidad (3).
En los últimos años ha habido importantes avances en el tratamiento de estos pacientes, específicamente en el ámbito psicoterapéutico. Otto Kernberg y su equipo de la Universidad de Cornell han desarrollado una psicoterapia psicodinámica específica, que en estos momentos está en proceso de testeo empírico, y cuyos resultados son promisorios (4, 5).
Por otro lado, Marsha Linehan, de la Universidad de Washington, ha desarrollado una terapia de orientación cognitivo-conductual (Dialectical-Behavioral Therapy) que ha demostrado eficacia sintomática en un estudio controlado con seguimiento a dos años (6).
Experiencias grupales han mostrado eficacia en el tratamiento de este trastorno (7). La psicofarmacología ha sido, hasta el momento, un coadyuvante a la psicoterapia (8, 9).
Dos a tres sesiones por semana, períodos largos de tratamiento y terapeutas altamente entrenados (10, 11) incrementan los costos en las opciones de tratamiento señaladas, lo que dificulta e incluso puede llegar a impedir la implementación de éstas, tanto en los servicios públicos de salud como en los privados.
Estudios de seguimiento de pacientes limítrofes han mostrado que el pronóstico a largo plazo (20 años) es relativamente bueno, tendiendo a mejorar sintomáticamente con la edad (12-14). Basado en esta evidencia se piensa en un tratamiento de mantención que ponga énfasis en la prevención de las complicaciones derivadas de la patología de estos pacientes, tales como suicidio (10% durante la vida), abuso de drogas o alcohol y cesantía (13, 14). A esta aproximación terapéutica la hemos denominado ICE.
Fundamentos
La denominación ICE es una abreviación de intermitente, continuo y ecléctico. ICE es un tratamiento de apoyo, paliativo de los síntomas, no curativo, que se adapta a la patología del paciente al mismo tiempo que aborda las complicaciones antes descritas (15, 16).
Es conocido que estos pacientes tienden a abandonar tratamiento para después volver con otro o el mismo terapeuta (17). Esto motiva a pensar en una terapia que provea un apoyo continuo, pero usado intermitentemente (14). De acuerdo a esto se ha desarrollado el concepto de Intermitente-Continuo. Éste alude a que se explicita que el plan terapéutico puede ser retomado por el paciente, que ha dejado de asistir a terapia, en el momento que él lo estime necesario, cumpliendo con ciertas condiciones mínimas. Esta intermitencia con continuidad permite el manejo de reacciones transferenciales intensas y/o negativas, dándole la posibilidad al paciente de "escapar" para después volver a tratamiento cuando la intensidad transferencial haya disminuido. Este concepto es central en la técnica, para lograr una mayor eficacia terapéutica y un ahorro de costos significativo al evitarse los recomienzos con otros terapeutas.
La comprensión de los fenómenos mentales de los pacientes es psicoanalítica. Lo ecléctico está dado por el uso de varias técnicas extraídas de distintas orientaciones, especialmente de la psicoterapia psicoanalítica de apoyo y la terapia dialéctico-conductual, que tienen en común el fomentar el uso de mecanismos basados en la razón. Esto puede llevar al uso de racionalizaciones, que en general no se exploran, mientras sean una explicación útil para la solución de las dificultades del paciente. El apoyo en estas técnicas viene del éxito que ha tenido la terapia dialéctico-conductual en el tratamiento de las conductas impulsivas en pacientes con trastorno de personalidad (6). Estas conductas impulsivas son las que ensombrecen el pronóstico sintomático de estos pacientes (13, 14).
Los conceptos de la Terapia ICE se pueden aplicar tanto en terapia individual como grupal, sin embargo en un grupo se puede lograr con mayor facilidad un sentido de pertenencia a una agrupación que permanece en el tiempo, a la cual no es necesario asistir para ser miembro. El hecho que sea grupal también ayuda a que los costos para el paciente, aseguradora o entidad proveedora sean menores.
Descripción de la técnica
Los pacientes ingresan a una agrupación cuyo elemento terapéutico central es un grupo que funciona continuamente una vez por semana, el cual los pacientes pueden utilizar en períodos o ciclos de 10 sesiones cada vez. Cuando un paciente termina un ciclo se le explicita que puede quedarse por otro período más o que puede egresar, pero que no está de alta, y que puede reingresar sin mayores trámites cada vez que lo estime necesario. Se pensó en 10 sesiones porque es lo que habitualmente se usa para intervenciones en crisis; además se ha descrito que muchos pacientes abandonan el tratamiento alrededor de las 7 u 8 sesiones porque se sienten mejor (18).
La sesión, de una hora y media, se divide en dos módulos con un recreo de diez minutos. La primera parte, de 55 minutos, no es estructurada, los pacientes pueden hablar de sus dificultades libremente. Se utilizan técnicas de apoyo como ventilación, comprensión empática, consejo, clarificación y confrontación (mostrar aspectos contradictorios del sí-mismo) (15) para después usar una explicación racional (muchas veces una racionalización) que pueda ayudar al paciente a buscar una forma de solucionar su problema. La dinámica grupal no se comenta, a no ser que interfiera evidentemente con el trabajo. Se fomenta y utiliza la transferencia positiva, la negativa se maneja usando mecanismos racionales y conectando con la realidad de la situación terapéutica, pero no se interpreta (16). La interpretación (hipótesis de lo que podría estar en el inconsciente del paciente) se evita debido a que en sesiones grupales, una vez por semana, con este tipo de pacientes, podría provocar un efecto regresivo inmanejable.
El recreo de 10 minutos tiene por objeto disminuir la tensión que se pudiera haber producido en la sesión.
La segunda parte, de 25 minutos de duración, está estructurada como una clase, en la cual se enseñan técnicas y habilidades para el manejo de la agresión, ansiedad y relaciones interpersonales (19). La estructura que brinda la segunda parte ayuda a disminuir los efectos regresivos que pudiera haber tenido la primera parte de la sesión, reduce la intensidad de los afectos transferenciales negativos en el grupo y permite manejar cualquier otra dificultad que pudiera amenazar al paciente o su tratamiento. El manejo se hace a través del sentido común, sin entrar en causas más profundas (20).
La mayoría de estos pacientes necesita terapia medicamentosa coadyuvante. Si uno de los terapeutas es un psiquiatra, se espera que sea éste quien maneje los medicamentos en el grupo, lo que tiene una función educativa para los pacientes. Excepciones son la primera sesión evaluativa de prescripción de medicamentos y evaluaciones individuales esporádicas a criterio del médico. Si el o los terapeutas son profesionales que no pueden prescribir medicamentos, debe haber un psiquiatra que lo haga en controles aislados de corta duración, para no fomentar la escisión, evitando que éstos se conviertan en una psicoterapia paralela (16). Como regla general, si un paciente necesita un cambio en su régimen medicamentoso es indicación para que vuelva a las sesiones grupales. No se debe hacer cambios farmacológicos con fines de mitigar síntomas sin que el paciente esté asistiendo a grupo concomitantemente; la excepción sería un paciente que se sienta bien y quiera disminuir dosis de medicamentos.
Comentario
Se ha descrito brevemente la terapia y su racionalidad. Queda por saber si esta modalidad terapéutica es efectiva de acuerdo a los estándares que requiere la comunidad científica. Hay un acuerdo en el ámbito de la investigación en psicoterapia que para considerar un tratamiento efectivo para un determinado trastorno mental debe cumplir varios requisitos:
2. Se debe demostrar que terapeutas entrenados en esta terapia manualizada son capaces de ejecutarla con adherencia al manual, competentemente.
3. Demostrar que los terapeutas que ejecutan la terapia con buena adherencia y competentemente son más efectivos para mejorar a los pacientes que el placebo o que la terapia habitual del lugar, en circunstancias controladas (4, 10).
En febrero de 1998 se comenzó un protocolo de investigación en el cual se asignaron al azar 25 pacientes que reunían criterios DSM-III-R para trastorno de personalidad limítrofe a terapia ICE, descrita en este artículo, y 17 a terapia habitual del consultorio ambulatorio del Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak (control farmacológico con psiquiatra). Se están recolectando datos, previo al tratamiento y periódicamente durante éste, con una serie de instrumentos que miden sintomatología psiquiátrica (Symptom Checklist-90, SCL-90; Hamilton Depression Scale, HDS) (21, 22), nivel de funcionamiento social (Gröningen Social Disabilities Schedule, GSDS) (23), agresividad (State-Trait Anger Expression Inventory, STAXI) (24) y autoagresión (Parasuicidal History Interview, PHI) (6) para compararlos estadísticamente al final del protocolo.
Si se logra demostrar una eficacia al menos igual que el tratamiento que se aplica usualmente en el policlínico, habrá fundamentos para continuar la investigación con estudios más complejos y costosos que midan en forma más concluyente la eficacia y efectividad de esta técnica terapéutica.
Referencias
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http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272003000300003&script=sci_arttext&tlng=en Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría. Artículo "ICE: Una nueva aproximación terapéutica para los trastornos de personalidad".
La psicopatología de la adolescencia y el espectro borderline
Publicado
en la revista nº026
Autor: Graña, Roberto
I - De las formas comunes de manifestación de la psicopatología en la adolescencia
Hace doce años,
con ocasión de la publicación de mi libro Técnica Psicoterápica en
la
Adolescencia (1993), esbocé un primer intento de
esquematización con finalidad didáctica, pero sobre todo con una perspectiva
crítica, de lo que suponía podía ser el vértice adecuado a través del cual
describir adecudamente la psicopatología del adolescente e interpretada según
las vertientes conceptuales del pensamiento psicoanalítico contemporáneo. Me
detuve, con propósitos circunscritos, en los problemas comunes emergentes en esa
franja de edad que involucra los diez años más turbulentos de la vida de una
persona y que encuentra su epicentro en la así llamada teen age, de los
trece a los diecinueve años.
Propuse entonces
una reflexión sobre las particularidades de la psicopatología y del trabajo
psicoanalítico con adolescentes ubicándolos dentro de una pauta
paradójica. Pienso que el uso de la palabra "contradicción” para describir
las incoherencias o incongruencias comunes del pensamiento, del afecto, de la
conducta y del lenguaje particularmente adoptados por el adolescente introduce
un parámetro normativo que peca epistemológicamente sobre todo por embutir en la
propia designación nominativa (significante) la noción de un modelo común
(significado) de expresión de afectos, de indumentaria adecuada, de pensamiento
organizado y de lenguaje consensual que apenas sirve para la aproximación al
fenómeno “adolescencia”, y lo mismo sucede con las manifestaciones clínicas de
la psicopatología del adolescente si las sometemos a la critica basada en una
perspectiva comprehensiva psicoanalítica instruida por la concepción
fenomenológico-estructural.
En aquella ocasión
critiqué la nomenclatura nosológica y las descripciones clínicas de Otto
Kernberg, que sugieren como parámetro de la investigación “psicoanalítica” de
salud y enfermedad en la adolescencia criterios diagnósticos adultomórficos,
psiquiátricos (DSMiátricos) y logocéntricos, una vez que, tomando como parámetro
de “normalidad” adolescente el comportamiento del joven americano medio, evalúan
las respuestas totales de los adolescentes libremente diseminados por diferentes
culturas, épocas y localidades, según los patrones de “libre expresión” que la
poderosa industria cultural norteamericana ha popularizado en occidente a través
de los más diversos medios de comunicación de masa - fríos, calientes, tibios y
escaldantes, para acrecer muy modestamente las categorías lucidamente propuestas
por M. Mac Luhan (1979).
La operacionalidad
óptima de las funciones calificadas como “prueba de realidad preservada”,
“defensas compatibles con el estadio libidinal”, “integración, cohesión y fuerza
del yo”, “modulación apropiada de los afectos”, “pensamiento coherentemente
articulado”, etc., parecen traicionar con poca sutileza las anunciadas
pretensiones “psicoanalíticas” de este autor -popularizado por la simplicidad
esquemática de sus contribuciones– que, siendo de origen austriaco, se ha visto,
en el decurso de su vida, demasiado influenciado por las verdades axiomáticas de
la ego-psychology, la cual ha pretendido fusionar con un cierto
kleinismo revisado, y cuyo producto final adopta la forma de un
patchwork teórico en donde las premisas epistémicas, en principio
chocantes, conviven serena y silenciosamente. Tendremos el cuidado, por lo
tanto, de advertir el lector que la desfiguración que la teoría, la clínica y la
psicopatologia psicoanalítica sufren actualmente por efecto de las repetidas y
malogradas tentativas de repensarlas, por la mayor parte de los autores
norteamericanos (con excepciones honrosas, de las cuales nos servimos en este
trabajo), la aproximan cada vez mas al antiguo ideal hartmanniano que
pretendería sintetizar la totalidad del corpus teórico-clínico
psicoanalítico como una “psicología general” o “teoría general del
psiquismo”.
No se piense, con
todo, que lo que aquí establecemos, al modo de un prólogo, como perspectiva
teórico-clínica según la cual orientaremos nuestra investigación es producto de
un ímpetu iconoclasta en el que nos identificaríamos con la actitud
oposicionista de los adolescentes y a través del
cual bombardearíamos las posiciones conservadoras de los autores de otra
generación. La importancia de la obra de Kernberg para la clínica psiquiátrica
de orientación dinámica es de importancia incuestionable, y en ese sentido este
autor puede ser considerado una voz incansable dedicada a instigar en los
círculos psiquiátricos norteamericanos la curiosidad por el estudio de la
psicología dinámica y la utilización de recursos técnicos importados de la
clínica psicoanalítica que vuelven la práctica psiquiátrica ciertamente más
humana y más eficaz. Nuestra crítica cuestiona más bien la eventual importancia
de su obra para el psicoanálisis y, particularmente, para el psicoanálisis de
adolescentes, con los cuales su experiencia de trabajo no demuestra la misma
solidez y extensión.
En trabajos
anteriores he recurrido a las contribuciones de Winnicott al proponer una
redescripción de la psicopatologia adolescente según una formulación paradójica
que atienda las conformaciones específicas de la dimensión vivencial en la que
se estructura la relación del adolescente con su cuerpo, con los otros, con el
tiempo y con el espacio. En tal perspectiva sobresale el problema de la
“autodefinición negativa” según el cual el adolescente busca definirse
altisonantemente frente al mundo. Parece siempre estar muy seguro de todo
aquello de lo que disiente, sabe exactamente lo que no piensa, lo que no le
gusta, con lo que no coincide, adonde quiere y no quiere ir, lo que no pretende
hacer ahora o mañana, en fin, lo que no es o lo que no desea ser.
El discurso falla,
sin embargo, cuando pretende enunciarse positivamente, cuando le pedimos que nos
diga, en todo caso y al final de cuentas, quién es él. En ese momento su habla
se vuelve insostenible, se confunde, busca sintetizarse aflictivamente, apunta
posiciones con las cuales simpatiza, repite frases que lo han impresionado y, si
es lector, citará autores con cuya ideología o cosmovisión se ha sentido ya en
algún momento identificado.
No hay nada de
sorprendente en esto. Mas exactamente, ahí nada está fuera del lugar. Una tarea
imposible será siempre la del Yo al pretender definirse. El Yo es,
efectivamente, una instancia psíquica cuya función por excelencia es el
desconocimiento, el equívoco, como nos ha mostrado ya Jacques Lacan (1966). El
Yo apenas dice nada acerca del poco-casi-nada que supone saber de sí
mismo. Como el Yo para Lacan se constituye con base en la alienación en el deseo
del otro, lo que es capaz de emitir como juicio propio acerca de sí es
frecuentemente un eco de las palabras y significados a través de los cuales el
otro inicialmente lo ha reconocido. No obstante el Yo y el self no son
exactamente antípodas, el Yo circunscribe o recorta apenas una pequeña parte del
self que sintetiza los puntos de contacto del sujeto con sus
exteriores. Winnicott se refiere a un self originario y a un
self individual para designar estas dos instancias que, no sin forzar
arbitrariamente los conceptos, podríamos hacer
corresponder al sujeto del inconsciente y al Yo (moi)
en Lacan. Lo que denominamos exteriores del Yo,
los inventariantes o testigos de su residualística -producto del fracaso de la
pretensión inicial de una completa cobertura simbólica del real- son la realidad
compartida (shared-reality) donde habita el otro (en cuanto semejante),
el inconsciente, que apunta el dominio del otro (el desemejante radical), y el
real innombrable, que estará siempre afuera y que de afuera volverá siempre a
objetar el sujeto.
Las vicisitudes de
la relación con estos “otros”, bajo cuya presión el Yo se tensiona, se
sobrecarga, tienen el efecto de imprimir al vivir adolescente y a sus múltiples
formas de centelleo un matiz más o menos espectacular, escópico, óptico, y los
modos a través de los cuales el Yo se fenomenaliza en el gran espectáculo del
mundo lo aproximarán, mas o menos, a las diferentes “formas frustradas de
existencia”, para adoptar la terminología nuevamente actual de Ludwig Binswanger
(1956).
En su progresivo
mostrarse, la adolescencia podrá asumir frecuentemente tres formas que la
anunciarán, desde el punto de vista del impacto fenoménico sobre el observador,
como modalidades distintas de inclusión en la psicopatología. Adoptando la
perspectiva de su fenomenalización o de su “espectacularización”, como
proponemos en este estudio, diremos entonces que podrá adoptar (1) el formato
ruidoso, o (2) el formato silencioso, o (3) el formato de la
invisibilidad, los cuales adoptarán invariablemente formas extrañas, o
“bizarras” de manifestación, afectando los diferentes modos de expresión
estética del ser del adolescente.
En el primer caso
encontraremos las manifestaciones típicas de lo que comúnmente denominamos
perturbaciones de la conducta del adolescente, incluyendo el uso abusivo de
substancias psicoativas, la escenificación estridente de la destructividad en
robos, peleas y enfrentamientos con opositores y rivales -individualmente o en
grupo- encontrando esto sus extremos en la muerte por sobredosis de alcohol o
drogas, por accidentes automovilísticos, o como consecuencia del enfrentamiento
armado con otras bandas -implicando con frecuencia también el comercio de drogas
ilícitas- o con las fuerzas policiales.
En las chicas el
cuadro puede presentarse ligeramente modificado, estando el énfasis desplazado a
la conducta sexual errática, que caracteriza la pseudo-heterosexualidad
compulsiva de la adolescente y que presenta claros matices préedípicos, con lo
que la chica busca defenderse de la regresión fusional a la imagen de la madre
arcaica y librarse de la homosexualidad, conforme ha demostrado consistentemente
Peter Blos (1981). Tal comportamiento puede estar también acompañado de la
participación en robos, asaltos o secuestros, del uso regular de drogas y de
fracaso o abandono escolar recurrente, en ambos sexos. Las desviaciones
sexuales, con la incidencia de prostitución activa femenina y masculina, podrán
expresarse entonces también de forma espectacular, y estarán frecuentemente
vinculadoas a la extorsión o explotación financiera de pedófilos y efebófilos
con el propósito principal de adquirir drogas. Mas recientemente, hemos tenido
la oportunidad de observar, con enorme perplejidad, la sucesión de episodios
matricidas y parricidas perpetrados por adolescentes delincuentes, o por
adolescentes borderlines y/o psicóticos bajo la influencia directa de
terceros sociopáticos inductores, con la misma finalidad adictiva expresa de
diferentes formas.
En el segundo caso
se encuentran los adolescentes históricamente retraídos o que se han tornado
demasiado apartados de la convivencia con ocasión del inicio de la adolescencia.
Los veremos recogidos en sus cuartos durante la mayor parte del tiempo, en total
silencio, o escuchando música y/o viendo televisión. Ellos podrán además
presentar un apego a los libros que adquirirá una calidad compulsiva, podrán
también mostrarse interesados por asuntos exóticos o por temáticas bizarras o
poco comunes, y se mostrarán frecuentemente ajenos a lo que pasa dentro de la
casa, sin entender muy bien la lógica por la que la familia se mueve y a través
de la cual se establecen las relaciones sociales. En la escuela van a estar
desconectados, o distantes del grupo, y tal vez sean objeto recurrente de bromas
y desprecio por parte de los pares, debido a su torpeza y exquisiteces.
En tal cuadro
pueden predominar tanto los síntomas clínicos depresivos cuanto el recogimiento
introvertido de naturaleza esquizoide. En el adolescente deprimido encontraremos
mas comúnmente la verbalización directa de ideas de desvalimiento (ser feo o
torpe, comparado con los otros), exclusión (el no acercamiento al grupo, en la
escuela o en la calle), atipia (sentirse ridículo, desastrado y distinto de los
demás) y desamor (no ser querido, admirado, ni deseado por nadie). El esquizoide
va a encontrar, entretanto, mayores dificultades para comunicar verbalmente el
sufrimiento y podrá incluso sentirse imposibilitado de vivenciar plenamente el
dolor psíquico, tendiendo a producir, a través de operaciones excluyentes, un
poblamiento creciente de la shared-reality (la realidad compartida) por
“otros espectrales” que supone sean esencialmente mal intencionados y en los
cuales no deberá depositar una confianza mínima que le permita exteriorizar sus
temores, sospechas y aflicciones (el
“descompartimiento”).
La tercera
condición o signo de psicopatología adolescente que apuntamos es tal vez menos
frecuentemente catalogada como desviante del desarrollo más comúnmente
observable, por no implicar mayor turbulencia externa ni un cerramiento excesivo
del joven sobreadaptado. Es la adolescencia “que no se ve”. Tales adolescentes
producen un efectivo abortamiento de la experiencia del self en el
mundo en su necesario movimiento de autodefinición ontológica. Se trata
generalmente de aquellos casos en que los padres y maestros acostumbran
referirse a los adolescentes como ejemplares. “Bueno seria que todos los alumnos
siguieran a ese modelo”, dirá la profesora. “Este chico (o chica) nunca nos ha
dado trabajo alguno“, aseguran los padres. Los colegas pueden, empero, relatar
una historia que va desentonar de estas versiones al apuntar un chico (o chica)
regularmente avieso al jugueteo, a la participación, a las rebeldías y a las
transgresiones leves y comúnmente esperadas en la niñez o en la pubertad.
Estos adolescentes
pueden distinguirse por las notas, por la dedicación con los estudios y con el
material escolar, por concluir sus estudios muy temprano e ingresar precozmente
en el mercado de trabajo, ocupándose de tareas y asumiendo responsabilidades
para las cuales no se esperaría que estuvieran cronológica y emocionalmente
preparados. El abortamiento de la adolescencia será, empero, problemático en
cuanto denotativo de perturbaciones psicopatológicas del existir adolescente,
cuanto las dos variaciones anteriormente descritas, si no más aun, por el hecho
de informar acerca de un seudo-self, o de un jam-self [1] entrenado desde la más tierna edad para cumplir fielmente el
dictat familiar de la corrección y para atender de forma extricta a las
expectativas de excelencia narcisista parental; de manera que probablemente este
adolescente no llegará al consultorio psicoanalítico como consecuencia de
problemas observables externa o internamente, siendo sus trazos caracteriales
frecuentemente bien recibidos por el ambiente, donde se mueve incesantemente en
la búsqueda del éxito y de la resonancia social, sin saber jamás lo que lo
motiva íntimamente a tales conquistas ni qué utilización vendrá a hacer de ellas
en términos de seguridad individual, enriquecimiento personal y expansión del
propio self en el mundo. Las perturbaciones psicosomáticas, las
preocupaciones hipocondríacas, los estados de abulia y tedio, y la ocupación con
actividades compulsivas (repetidas e interminables), vacías (de contenido pobre)
y evasivas (para matar el tiempo) en los horarios destinados al entretenimiento,
son a menudo reveladores de esta disposición operatorio/funcional que
caracteriza en tesis el adolescente
“exitista”.
II - Del
espectro borderline en sus transfiguraciones
sintomatológicas
Al ocuparme de las
manifestaciones clínicas de los estados fronterizos en la niñez, en un libro
editado en colaboración con Angela Piva, La Actualidad (2001), y luego en
otro mas reciente específicamente dedicado a las formas del malestar en la
juventud contemporánea, La Actualidad del Psicoanálisis de
Adolescentes (2004), he propuesto un gradiente de clasificación
descriptivo/comprehensiva de los casos limítrofes[2] que presupone una organización de fondo común, de base predominantemente
anaclítica, que se ajustaría o correspondería, dentro de la psicopatología
infanto-juvenil, a lo que Jean Bergeret (1991) había estudiado en el ámbito de
la psicopatología del adulto bajo el rótulo de anestructuración o
amènagement. He subrayado, además, el hecho de que tales
configuraciones clínicas escenifican incesantemente una imposibilidad
ontológico-existencial, la de la circunscripción y sustentación psíquica de la
experiencia del self frente al cuerpo, al otro y al mundo.
del Psicoanálisis de
Niños
En un reciente
artículo sobre las psicopatologías graves de la adolescencia, Rodolfo Urribarri
(2002) ha descrito con inusual claridad los orígenes de tales condiciones, que
se manifiestan frecuentemente en la adolescencia inicial, a partir del estudio
de lo que sugiere denominar como autoerotismo negativo o
mortífero. Según propone, “Cuando no se puede generar este modelo
placentero de relación en la cual se incluye el auto-erotismo, digamos positivo,
el cual favorece una estructuración progresiva, el bebé, sea por carencia de
estímulos o por la invasión excitante caótica de la madre, utiliza su cuerpo en
la búsqueda de sensaciones muchas veces dolorosas. Se genera así un
auto-erotismo compensador, no ligado al objeto sino anti-objetal, que podríamos
denominar autoerotismo negativo o mortífero, ya que promueve el cerramiento en
sí mismo, alejándose del objeto hasta el límite de ignorarlo. Este
funcionamiento puede ser observado en los desórdenes psicosomáticos del bebé, en
las conductas autoagresivas como arrancarse los cabellos, golpear los barrotes
de la cuna, el balanceo estereotipado y continuo, etc. Este modo de organización
perturba los procesos de interiorización y la transicionalidad, lo que dificulta
la constitución de los fundamentos narcisistas, así como el proceso de
separación-individuación”.
El concepto de
fantasía masturbatoria central, de Moses Laufer (1989) -que designa el
circuito histórico de la constitución vivencial del erotismo del sujeto en el
campo de la intersubjetividad, y define la forma como éste se presentará al otro
(objeto de su deseo) habiendo ahora insertado imaginariamente en su cuerpo la
representación de los genitales madurados por la acción de la metamorfosis
puberal, con el correspondiente reconocimiento de sus posibilidades generadoras
de placer genital y de otros seres semejantes a sí- parece tomar en
consideración exactamente esta dimensión del existir adolescente que los
abordajes centrados en los duelos por la infancia perdida, en la reactivación
amenazadora del Edipo, en las regresiones fetales intrauterinas y en la
adaptación a las nuevas exigencias de identidad psicosocial, parecen, por su
parcialidad o difusión, no conseguir aprehender
debidamente.
Lo que aquí
pretendo designar como espectro borderline implica muy especialmente
cuatro manifestaciones clínicas que comprenden, en su patogénesis, una
segmentación o ruptura de la línea de continuidad de la experiencia del ser
sexuado, que ocasiona un cortocircuito en el procesamiento dialéctico del
devenir del sujeto, en su autoasunción, o en su autoconciencia. Se podría decir,
con Hegel (1907), que el concepto no viene a sí, o en los términos de Lacan
(1966), que ocurre una suspensión de la entelequia del sujeto, con la alineación
estable y expropiadora del Yo en el Otro, no exterior a sí, lo que no permite
consecuentemente la demarcación del área de jurisdicción del self, su
circunscripción dinámico-relacional, que solamente podrá completarse con el
retorno de la imagen al sujeto, con lo que su perímetro existencial (campo de
abarcamiento del self) por así decir, podrá ser aproximativamente
delimitado.
Las categorías
adentro/afuera y las intuiciones tiempo/espacio, por lo tanto, no estarán
consistentemente sedimentadas en la experiencia del Yo del sujeto en tales
condiciones. Más probablemente, éste mantendrá con el mundo, con el otro y con
los hechos de la vida una relación de catalogación clasificatoria más
que una relación de experiencias o vivencias propiamente
dichas. Se podría añadir irónicamente, por lo tanto, que en tales casos lidiamos
invariablemente con personas (no nos serviría aquí el termino
indivíduo) que al pretender eventualmente “caer en sí” irán
probablemente a “caer fuera de sí”. No hay, pues, esa base existencial de
sustentación ontológica, o esa “sustancia del self”, sobre la cual el
Yo se podría sostener para hacer frente efectivamente a sus nuevas y
diversificadas circunstancias
vitales.
Cuatro
manifestaciones clínicas espectaculares serían, conforme he afirmado antes,
potencialmente susceptibles de estar vinculadas a tales organizaciones o
“arreglos”, una vez que su inconsistencia metapsicológica y su indefinición
formal no nos permitirían hablar de “estructuras” propiamente dichas, como bien
ha señalado Jean Bergeret (1991). Nos referimos específicamente a las
desviaciones sexuales, a las psicosomatosis graves, al
síndrome delincuencial y a los cuadros borderline propiamente
dichos.
Nuestra
proposición inicial privilegia los parámetros de la
espectacularización, o de la exhibición aberrante y del hacerse oír
estridente del adolescente frente al espectador eventual, y de los grados de
extravagancia, de excentricidad y exquisitez que son plausibles de expresarse en
diferentes funciones y contextos de manifestación favorecidos por la vida
cotidiana del sujeto.
La
espectacularización y la extravagancia tendrán como
marcadores, en la actitud general del adolescente, signos clínicos compatibles
con los descritos hace algunas décadas por L. C. Osório (1975) -los “módulos” o
“variables”- y que conservan hasta hoy su importancia y utilidad instrumental
cuando se trata del establecimiento de diagnósticos epigenéticos de las
perturbaciones del desarrollo en niños y adolescentes. Osório se refería a
cuatro puntos que necesitarían ser evaluados y cotejados de forma que,
conjuntamente articulados, permitieran apuntar desórdenes específicos, con su
efectiva gravedad y con la correspondiente indicación terapéutica, en la cual se
buscaría atender adecuadamente los déficits y carencias posiblemente activos en
las condiciones de génesis de estas perturbaciones. He sustituido
arbitrariamente su énfasis en la “duración” por el parámetro de la “frecuencia”,
por lo que en el artículo anterior estará pretendidamente
englobado:
I - la
frecuencia con que se manifiesta el comportamiento
sintomático;
II - la
intensidad con que se expresa el comportamiento
sintomático;
III - el
polimorfismo presentado por el comportamiento
sintomático;
IV - las
características regresivas del comportamiento
sintomático.
Si tomamos como
ejemplo la conducta sexualmente desviante de un adolescente de trece años de
quien los padres descubren que está hurtando ropas íntimas femeninas de otras
casas, con una frecuencia casi semanal, para después masturbarse compulsivamente
con ellas varias veces por día -lo cual ocurre hace aproximadamente dos años,
época en la que una tía que había ayudado a criarlo necesitó mudarse a otra
ciudad, o en la que su madre biológica irrumpió bruscamente en su vida sin que
él tuviera anteriormente noticia de su existencia al través de los padres
adoptivos, coincidiendo, además, este acting con un período en que su
hermana mayor se ha comprometido más íntimamente con un novio a quien el
muchacho detesta- estaremos frente a una manifestación sintomática que se
expresa con una “alta frecuencia”, con “intensidad elevada”, que mantiene su
“forma inalterada” por un tiempo relativamente largo y que podrá estar
“expresando regresivamente”, más que una urgencia genital exogámica o una
escenificación edipiforme de impulsos y fantasías incestuosas, una angustia de
aniquilamiento o despedazamiento que emerge frente a la presente amenaza de
ruptura de vínculos históricamente sostenedores del self, debido a la
interferencia de factores terceros ante los cuales el adolescente parece
sentirse absolutamente indefenso y desamparado.
El comportamiento
que este adolescente pasa entonces a exhibir se manifiesta por una
espectacularización y bizarrización de la sexualidad al través
de una conducta que convencionalmente acostumbramos a calificar como fetichista.
Lo que pretendo enfatizar aquí, empero, es el hecho de que tal conducta por si
sola no nos permite encuadrar el adolescente en cuestión en las categorías
diagnósticas que son usualmente designadas por atención especial a las
características del síntoma principal. Si entendemos que tal manifestación es,
al principio, compatible con aquellas comúnmente observadas en las
transfiguraciones fenoménicas del espectro borderline, es necesario con
todo que, ultrapasando la dimensión fenoménica (registro empírico), penetremos
en la fenomenología (registro vivencial) de esta configuración clínica, lo que
significa literalmente un “ir más allá”, en este caso un ir “más allá de la
desviación sexual” -título que he dado a uno de mis libros en lo que pretendí
avanzar sobre las formalidades nosográficas y los prejuicios teóricos de la
psicopatología psicoanalítica clásica- penetrando en las matrices de identidad
subjetivas que, siendo condicionadas por la operancia de configuraciones míticas
originarias, nos podrán informar sobre la mayor o menor afectación del núcleo
del self y de la actividad autoerótica temprana, como vertientes
esenciales al partir de las que estas insólitas producciones del inconsciente
van a ser proyectadas sobre el comportamiento
social.
En lo términos
fenomenológicos de Husserl (1913) esto significaría conceder un tratamiento puro
al hecho clínico, una vez que, extraído éste del ámbito de las constataciones
empíricas por efecto de la reducción eidética (epoché), se debería
examinar subjetivamente, o penetrar contemplativamente en el conocimiento
esencial de las particularidades de la experiencia que, sostenida en el flujo
del tiempo vivido, le ha concedido esa forma final. Véase que la perspectiva a
partir de la cual estamos proponiendo pensar la psicopatología de la
adolescencia no solamente se distingue notablemente de la nosografía
psiquiátrica y de sus procedimientos terapéuticos, sino también de la
psicopatología psicoanalítica de la adolescencia tal como ha sido estudiada por
los autores influenciados por la psicología del Yo (fuerza y cohesión del Yo,
efectividad de los mecanismos de defensa, nivel general de adaptación auto y
aloplástica) o por el kleinismo y el neo-kleinismo (virulencia de la pulsión de
muerte, de la identificación proyectiva y de la envidia primaria, persistencia o
reactivación de las ansiedades esquizoparanoides con fantasías primitivas de
contenido oral-anal-uretral). Lo que deseo aquí escandir, y en esto en plena
consonancia con Winnicott (1960,1988) y con Merleau-Ponty (1945), es que el
vicio pulsionalista, metapsicológico o psicosexual, donde el modelo
económico/energético y la idea de un desarrollo fásico de la libido con puntos
de fijación en zonas erógenas y pulsiones parciales domina, no nos sirve más
para pensar el sujeto en la dimensión de la intersubjetividad, que constituye
según Husserl (1932) su propia subjetividad trascendental.
La sexualidad o la
destructividad son activamente espectacularizadas en determinados sectores y
circunstancias del ser-en-el-mundo adolescente. No son empero
definidoras de su esencia, son modos particulares y fugaces del existir
adolescente que ceden luego el lugar a otras modalidades, también puntuales, de
aprehensión inmediata o mediata de lo vivido. Con Lacan, Winnicott,
Merleau-Ponty y Ricoeur el modelo pulsional/económico/energético fue
progresivamente cediendo el espacio al modelo
vivencial/hermenéutico/estructural. Por lo tanto, todo aquello que acostumbramos
denominar de “realidad intrapsíquica” es el producto vivo de la marca del
significante en la distintividad del sujeto (el trazo unario), siendo por eso
desde el origen “realidad intersubjetiva”, antes de todo lo que se venga
posteriormente a conocer. “El inter-humano forma el humano”, ha enunciado
poética y dialógicamente Mikhail Bakhtin
(1992).
Lo que llamamos de
material “profundo” es exactamente lo que está totalmente a la vista en la
“superficie”, pudiendo o no ser visualizado y significado, pues no existe
contenido por detrás de la forma, significado bajo el significante, o pasado
cognoscible oculto detrás del presente observable; todo el pasado se expresa
puntualmente en la configuración total inmediata de la estructura que se ofrece
a nuestros ojos y oídos, y nada hay por debajo de nada ni por detrás de cosa
ninguna. Todo sentido es producto de la articulación diacrítica, momentánea y
tensional de los significantes, es semejante a la chispa centellante generada
por el atrito que nosotros producimos al chocar una piedra contra otra. Para
Lacan, formado en la mejor tradición fenomenológico/estructural, el poder
imagístico/discursivo del significante es constitutivo de la esencia misma del
sujeto, mientras que para Winnicott -pensador filosóficamente asentado en
fuertes bases empiristas, pero decisivamente influenciado por la fenomenología
existencial- la esencia de la problemática humana se relaciona, como dice, mas
íntimamente con el ser que con el
sexo.
La sexualidad y la
agresividad son, entretanto, modos privilegiados de manifestación del ser en la
adolescencia, en la medida que el mundo que los adolescentes tienen por tarea
conquistar -apoyados en el nuevo substrato somatopsíquico que ahora los sostiene
y que necesita redimensionarse en el mundo a partir del ejercicio máximo de sus
nuevas posibilidades de expresión- colocará en espectáculo el cuerpo y el acto
con la finalidad precipua de llegar a un dominio efectivo de las potencialidades
engendradas por la nueva condición.
El “cuerpo vivo”,
dirá Mouján (1979) en consonancia con Merleau-Ponty (1945), es el substrato
ontológico a partir del cual el mundo activamente se construye por la
experiencia de la acción. Los significados de los cuales el cuerpo, a través de
su movimiento en el espacio y en el tiempo, es capaz de se apropiar
(Merleau-Ponty diría mismo que el cuerpo en movimiento es o
hace el espacio y el tiempo) sostienen la afirmación de Mouján de que
“las fantasías están alojadas en el ‘cuerpo vivo’, zona neutra somatopsíquica
fundadora de la identidad”. El autor postula la existencia de esta afirmación
organísmica unitaria como fundamento del self, “esa primera fantasía o
imagen del cuerpo inmortal, pues la identidad se construye justamente (...)
sobre ese engrama de totalidad”. Y concluye que "el yo se afirma sobre este
engrama ante la crisis individual, la cual necesita de la función imaginaria” a
fin de dar cuenta por la vía representativa de las vicisitudes pulsionales,
sobre todo “ante la definición de una nueva identidad que necesariamente tiene
que pasar por la fantasía psíquica de ‘descuartizamiento’ (o simplemente de
ruptura)”.
El cuerpo del
adolescente será, por lo tanto, el “campo de prueba” donde el Yo, más o menos
cimentado por la historia de los triunfos y fracasos a través de los cuales se
han constituido sus identidades subjetiva y sexual (la fantasía
masturbatoria central de Laufer) y que tuvo inicio en las etapas mas
tempranas del desarrollo individual, buscará establecerse consolidando
cohesivamente la trama psicosomática (la personificación en el decir de
Winnicott, 1960) contando con el cuerpo como suporte efectivo para arrostrar el
desafío creciente que la shared-reality le impone concreta y
reiteradamente.
III – De la experiencia clínica psicoanalítica con adolescentes borderline
Veamos, pues, cómo
la personificación puede dar señales de carencia en los casos que
estamos proponiendo aquí caracterizar como plausibles de inclusión en el
espectro borderline, conforme fue caracterizado por nuestra anterior
formulación[3].
Una joven de
diecinueve anos me consulta por presentar problemas alimentarios que, a lo largo
de la vida, se han manifestado de diferentes maneras, empezando por el rechazo
activo del pecho materno durante los intentos torpes de amamantamiento
emprendidos por una madre fría, intelectual y autoritaria que han continuado en
su rechazo, a lo largo de los tres primeros años, a cualquier tipo de alimento
sólido. La niña sólo ha masticado carne por primera vez cuando tenía ocho años,
al participar de una barbacoa en la que se conmemoraba los quince años de una
prima. La exigencia y el rigor maternos tenían siempre como contrapunto una
concordancia inmediata del padre con todo lo que la nena le exigía; ella jamás
le pedía o proponía nada, simplemente le
ordenaba.
Como los padres no
tenían ya, en el comienzo de su adolescencia, cualquier contacto afectivo y
sexual que ella pudiera observar, lo más común era que ella los acompañase
separadamente a diferentes lugares con finalidades diversas. Su relación con la
madre era marcada por una hostilidad latente que con alguna frecuencia explotaba
en crisis de rabia e insultos seguidos de pedidos de perdón y actitudes
amistosas. Con el padre los enfrentamientos eran raros, pero ella tampoco le
tenia mucho respecto, pudiendo tratarlo a veces como un criado u olvidarse de él
cuando acordaban encontrarse o regañarlo cuando él se olvidaba de hacerle algún
favor que ella le solicitara.
A los diecisiete
años el padre murió súbitamente debido a un infarto. La hija reaccionó
“insensiblemente”, y durante el velatorio y el entierro del padre impresionó a
los presentes por la atención que concedía a cada familiar y por la recepción
atenta a cada uno de los presentes en la ceremonia. Luego de la inhumación, no
obstante, fue al supermercado y se compró gran cuantidad de chocolates que comió
uno tras otro, llegando -según cuenta- a ingerir una totalidad de dos barras
grandes de chocolate y alrededor de veinte bombones. Después se sintió mal y
vomitó durante toda la noche, necesitando al día siguiente ser atendida por un
médico que le ha sugerido reposo además de recetarle un tranquilizante. Los
accesos de hiperfagia, entretanto, volvieron a sucederse, siendo siempre
acompañados de vómitos y seguidos de llanto.
Su humor entonces
decayó sensiblemente, empezó a faltar al colegio y al final abandonó la escuela
en el inicio del segundo semestre lectivo. Presenta entonces una instabilidad
emocional intensa y se encuentra la mayor parte del tiempo en una disposición
irascible. Cuando inicia su análisis lleva un año y medio sin frecuentar la
escuela y pasa casi todo el día en su casa mirando la televisión y comiendo. En
ese período ha engordado aproximadamente diez quilos y dice sentirse muy infeliz
por eso. En la primera entrevista que tenemos emprende un largo discurso contra
los psicoanalistas, que, según dice, no le dan nada a sus pacientes, se hacen el
mudo, y piden todo obligando los clientes a hablaren ininterrumpidamente.
Curiosamente, esta es la forma que, sin darse cuenta, adoptará durante sus
sesiones. Durante algunos meses sus consultas consisten en relatar de forma
bastante desafectada los acontecimientos del día, generalmente en tono
quejoso y desolado, ironizando siempre las buenas intenciones demostradas por
los otros en el sentido de ayudarla alguna manera.
A pesar de que me
limito entonces, la mayor parte del tiempo, a la condición de inexistencia en
que ella me ha colocado, en las pocas veces en que he osado manifestarme con
algún comentario o señalamiento ella reacciona ferozmente, mandándome callar la
boca y escuchar hasta el final lo que tiene que decirme. Siente estar en este
momento ejerciendo no más que una función parcial, como es común en la
activación analítica de las transferencias narcisistas -cuando el analista
deberá, a veces durante mucho tiempo, resignarse a ser no más que una mano que
saluda, o un oído que escucha, o dos ojos que miran, o una boca que engulle el
alimento ofrecido por el paciente, o tal vez un cierto olor en el aire o una
sombra móvil sobre la alfombra– he cumplido con la exigencia absoluta de no me
arrogarme el derecho de pretender ser más que un mero personaje onírico, un
figurante incidental del sueño de la paciente.
Con alguna
frecuencia faltaba a las sesiones sin comunicármelo y aparecía después sin hacer
referencia ninguna a tales ausencias. Generalmente, sin comentar propiamente la
falta, relataba sufrimientos corporales, dores musculares, perturbaciones
digestivas, problemas con la menstruación, y hubo incluso una ocasión en la que
un cuadro clínico de abdomen agudo la llevó al hospital, sin que los exámenes
médicos realizados nada pudieran
constatar.
Su reconocimiento
de mi presencia, o el comienzo de la transferencia objetal (Winnicott,
1960) se dio en una ocasión en la que, al abrir la puerta para que el paciente
que la antecedía saliera, noté que la bombilla de la sala de espera se había
fundido. Como después de atenderla yo debería ver una madre con su hijo, la
mandé pasar a la sala de consulta y le pedí permiso para cambiar rápidamente la
bombilla. Encontrar la bombilla y cambiarla no me llevó más de cinco minutos.
Cuando volví, empero, a la sala, la paciente me miraba, sentada en el diván, con
un aire de perplejidad. Cuando me acomodé en la silla ella continuó sentada
mirándome y dijo: ¿Cuánto tiempo ha pasado? Le contesté que tal vez al rededor
de cinco minutos. Dijo entonces: “¿Solamente eso? ¡Nunca me había dado cuenta de
cómo te debes sentir cuando yo me atraso quince o veinte minutos o cuando no
vengo y ni siquiera te lo comunico!” No hice más que elevar las cejas, con un
leve ademán de la cabeza que era casi una
celebración.
Su análisis fue
largo. Alrededor del tercer año, en consecuencia de los excesos alimentarios y
del estado de tensión producido por una cirugía delicada de la madre, la
paciente desarrolló una úlcera gástrica que con el tratamiento adecuado
evolucionó bien y no volvió a incomodarla. De oscuro personaje de las tinieblas,
me convertí esta época en un interlocutor requisado, siendo imperdonable que yo
no le dijera al menos una vez en cada sesión algo que la paciente considerara
provechoso para sí. En este período intermediario ella ha empezado a
relacionarse con un colega de la facultad y tuvo con él su primera relación
sexual. Los episodios bulímicos e hiperfágicos se habían espaciado y el placer
sexual era descubierto simultáneamente con el reconocimiento gradual del
territorio del otro, de los deseos y necesidades del compañero, no obstante la
autonomía de éste le pareciera siempre un gesto franco de
provocación.
No me detendré en
examinar interpretativamente el material clínico presentado, permitiendo al
lector que lo interprete como desee o de acuerdo con la perspectiva que mi
narrativa haya sugerido. Lo que más me interesa aquí sostener, en total
consonancia con autores como Donald Winnicott (1960), Moses Laufer (1979), Masud
Khan (1974), Carlos Paz (1991), y en franca discordancia con Otto Kernberg
(1991), es que el tratamiento de elección y lo que más efectivamente podrá
penetrar y operar transformaciones en las configuraciones arcaicas y originarias
del self –me refiero especialmente a los procesos de integración,
personalización y realización conforme descritos por Winnicott– es el
psicoanálisis, sirviéndose de un setting donde la función
holding deberá ser prominente y la actitud del terapeuta obedecerá y
atenderá a los requisitos concesionales que la fragilidad narcisista de tales
pacientes impone durante los primeros meses o años de trabajo clínico
psicoanalítico.
No hay terapia
expresiva, intensiva, de apoyo, de crisis o breve que obtenga la excelencia, en
el reordenamiento a través de la experiencia sostenida y vivida en la
transferencia, que permita que los adolescentes los cuales categorizamos como
incluibles en el espectro borderline se asienten más cómoda y
legítimamente en la vida de forma que ésta pueda ser experimentada por ellos, en
ocasiones por primera vez, como, más que viable,
placentera.
El caso de un
adolescente de diecisiete años analizado durante doce meses después de haber
sido atendido por mí en la infancia, debido a crisis asmáticas repetitivas e
hiperhidrosis intensa, acompañadas de un importante retraimiento social, podrá
permitirnos ilustrar cómo la patología limítrofe puede metamorfosearse a lo
largo de su curso y presentar, en la adolescencia, características distintas de
las iniciales, aunque siempre compatibles con el espectro
borderline conforme se podrá observar en la
secuencia.
El paciente había
sido criado por los abuelos y tías paternas, que vivían juntas, debido a que su
madre y su padre eran drogodependientes y se habían mostrado totalmente
incapaces de dispensar los cuidados mínimos necesarios a un niño de poca edad.
Luego de un período de desamparo inicial que abarcó los dos primeros años de
vida, pasó a ser “demasiado” bien cuidado por mujeres que lo adoraban y que
temían perderlo como consecuencia de una enfermedad o de maniobras judiciales.
Aunque tenga desarrollado satisfactoriamente del punto de vista de la identidad
sexual -no obstante su relación con el padre biológico es prácticamente
inexistente y su relación con el abuelo esté marcada por la distancia y el
temor- el chico presenta los síntomas antes referidos, en los cuales podríamos
suponer presente el efecto espectacular de una reescenificación de agonías
primitivas que se expresaban, sobre todo, en el plano corporal.
Su estado de
retraimiento era tal que, al abrir yo la puerta de la sala de espera para
recibirlo, no conseguía saber dónde estaba, pues la tía se sentaba en la silla y
él acostumbraba esconderse debajo de ésta sin dejar aparecer siquiera los pies.
A medida que el tratamiento progresaba, con una alta frecuencia de sesiones, el
muchacho pasó a traer juguetes de su casa y a llevar algunos del consultorio sin
que yo a veces me apercibiera de eso (los cuales la tía acostumbraba a devolver
aflictivamente). En la mitad del primer año tenía el hábito de cazar caracoles
en el jardín del predio de mi consultorio, y poniéndolos en una bolsa de
plástico los traía a las sesiones, lo que me llevo a titular un trabajo que
escribí sobre su tratamiento como “El niño de los caracoles”. Empezaba así un
proceso de simbolización que le permitiría extraer de nuestra relación lo que en
la época consideré el beneficio máximo de su análisis, que se extendió durante
no más de tres años.
El paciente se
tornó un muchacho razonablemente comunicativo y, sin excesos, consiguió tener un
buen acercamiento en la escuela, en las actividades de clase y de recreación. En
las sesiones parecía sentirse seguro de tal forma que el período final del
tratamiento se ha caracterizado por desafíos para que luchásemos, usando
inicialmente los súperhéroes de plástico, pero pasando (después de una cabezada
que me dio cuando interpreté la aparición de la agresividad en el juego) al
enfrentamiento físico, con el uso de almohadas o pelotitas de papel como armas y
escudos.
Pasados diez años
sin verlo, lo reencontré en la adolescencia, cuando el padre ya había muerto a
consecuencia de desórdenes asociados al uso crónico de drogas y la madre vivía
en estado de semi-prostitución, en la periferia y en circunstancias casi
miserables.
Ahora él
preocupaba a la familia por estar metido en una banda que traficaba
drogas en el barrio, aunque fuera apenas usuario, y por meterse en líos casi
todos los finales de semana, apareciendo en casa golpeado y siendo más de una
vez detenido por la policía a consecuencia de peleas y de posesión de marihuana.
Utilizaba también cocaína, pero de forma ocasional. Insistía en decir siempre
que estaba bien, que era fuerte, que no tenía miedo de “ninguno de aquellos
mierdas de la zona” y que no necesitaba de ninguna ayuda de nadie.
Cuando recomencé a
verlo, se mostraba desconfiado y, a pesar de tener una historia de libre
expresión de afectos agresivos e amorosos conmigo en la niñez, le costó algunos
meses sentirse más libre para hablar francamente sobre sí mismo, lo que no le
era nada fácil hacer. Había organizado una defensa maníaca para lidiar con la
intensa vivencia de desamparo que le había dejado secuelas emocionales
preocupantes, y se exponía por eso compulsivamente a actuaciones de las cuales
había tenido hasta entonces la suerte de salir vivo, como una pelea de
bandas que acabó en tiroteo y cuchilladas. Sólo muy lentamente empezó a
tener una medida aproximada del riesgo a que se exponía, de la sensación de
impotencia que lo movía a eso, y de cómo al sentirse frágil se equiparaba
imaginariamente al padre (un hombre “flaco”) temiendo tener un destino
semejante, lo cual, buscando evitarlo, de alguna forma lo construía.
Conforme
desarrollaba la capacidad de pensar sobre sí mismo y su conducta temeraria, y
los diferentes factores que lo llevaban a esto, se volvía más abierto al
contacto con las personas de manera general. Pasó a permanecer más tiempo en
casa, lo que antes evitaba manteniendo preocupados a los familiares, que nunca
sabían con certeza dónde estaba y lo que estaría “haciendo” en la calle. En el
final del período había retomado los estudios y conseguido vencer el año (casi
desiste del colegio en el primer semestre lectivo, quejándose de que por
estudiar de noche y trabajar de día como botones -lo que desde el punto de vista
pronóstico era alentador– se sentía muy cansado al final de tarde para ir a
estudiar).
Con este cambio da
actitud social, había comenzado a charlar frecuentemente con una vecina de su
edificio que estudiaba en la misma escuela. En poco tiempo se hicieron novios.
Ahora parecía estar bastante más tranquilo y su familia también. Como analista,
no obstante, yo no compartía esta serenidad en la misma medida, por saber que el
efecto tranquilizante que aparecía con ocasión del retorno al tratamiento era el
resultado de un momentáneo “soporte al Yo” (Winnicott, 1960) y que los estados
limítrofes requieren a veces un acompañamiento que puede extenderse por el resto
de la vida, si bien a cierta distancia o de forma segmentada. Sabía igualmente
que el “síndrome delincuente” podría reaparecer tan pronto volviese a sentirse
menos sostenido por el vínculo conmigo y más amenazado por la inminencia de un
colapso yoico (el developmental breakdown, descrito por Laufer), pero
no tuve medios para impedir la interrupción de las consultas cuando tanto el
paciente como la familia resaltaron las transformaciones que se habían procesado
(fenoménicamente) durante el curso del año de análisis, insistiendo en que
volverían luego a buscarme a la primera señal de retroceso. El sudor infantil ya
había desaparecido en el primer tratamiento, las crisis asmáticas, no obstante,
aún ocurrían cada vez que se sentía más íntimamente amenazado, siendo luego
sustituidas por ideas persecutorias que, en la situación límite en la que lo
habían traído en la adolescencia, lo llevaban invariablemente a actuaciones
destructivas. Seis meses después del término de su segundo análisis supe a
través de sus familiares que su estado de relativa tranquilidad se
mantenía.
IV -
Consideraciones conclusivas
Las
fluctuaciones del estado del Yo, con la correspondiente oscilación
extremada de los afectos, constituyen uno de los grandes y preocupantes
problemas con los que nos deparamos en el tratamiento psicoanalítico de niños y
adolescentes borderline, como fue señalado hace más de tres décadas por
Rudolf Ekstein (1966), que se ha utilizado para representar analógicamente tal
situación de instabilidad, de los problemas que pueden ser ocasionados por las
variaciones de temperatura en una sala cuando el termostato del aire
acondicionado está roto. La temperatura podrá oscilar entre los extremos de
calor y frío de forma que cause intenso malestar e asombro en aquellos que se
encuentran en su interior. Estas oscilaciones imprevisibles y incontrolables
serían, conforme la hipótesis introducida por James Masterson (1975), nada más y
nada menos que el reflejo tempranamente establecido y sedimentado a lo largo del
desarrollo de la personalidad del adolescente, de las fluctuaciones extremas del
estado del Yo y del humor materno. Para Masterson, a todo adolescente
borderline le correspondería por lo menos una madre también
diagnosticable como borderline.
Habiendo
presentado una caracterización fenoménica y fenomenológica de las principales
manifestaciones clínicas, de las nacientes psicogénicas y de las perspectivas
terapéuticas de los estados fronterizos, las “anestructuraciones” (Bergeret,
1991) o “estructuras deficitarias” (Misès, 1990), tal como se evidencian
espectacular y bizarramente en la adolescencia, hace necesario enfatizar una vez
más que los diagnósticos psicopatológicos en la adolescencia deberán considerar
que algo de espectáculo y de bizarrización estará presente en todo adolescente,
incluso en el adolescente “normal”. En este sentido es importante tener siempre
en mente, en acuerdo con Winnicott, que la adolescencia es siempre un fenómeno
transicional en la vida de las personas y que elige objetos transicionales
bastante diversificados, aunque en condiciones de salud estos sean
frecuentemente comunes entre los jóvenes de determinada cultura o época, y que
en tesis la única cura para la adolescencia (sana) es el paso del
tiempo.
Deseo, ahora,
concluir este trabajo entregando para el uso del lector un cuadro que resume las
principales señales clínicas denotativas de las condiciones psicopatológicas
presentes en la serie que he descrito y las designaciones nominales sugeridas
para cada una de estas manifestaciones, gradiente que, al integrar las
principales reflexiones de este estudio, permitirá asimismo una síntesis de su
formulación mayor.
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000450&a=La-psicopatologia-de-la La Psicopatología de la Adolescencia y el Espectro Borderline.
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