La antipsiquiatría
“Me llamaron loco y yo los llamé locos. Y maldita sea, me ganaron por mayoría de votos.” (Nathaniel Lee, al ser enviado a una institución mental en el siglo XVII)
En 1950 hizo su aparición la clorpromazina, el primer medicamento antipsicótico. Su influencia sobre la psiquiatría durante las próximas décadas fue enorme, al posibilitar lo que unos años antes había sido impensable: el tratamiento ambulatorio de la esquizofrenia. La psiquiatría ya no sería entonces sinónimo de reclusión vitalicia y aislamiento social obligatorio. Sin embargo, cuando la psiquiatría daba el gran salto que la llevaba a integrarse con todo derecho al resto de la medicina, surgió un movimiento que la cuestionaría desde sus mismos cimientos. Un movimiento heterogéneo y de propuestas a veces hasta contradictorias, que se amoldó perfectamente con el espíritu rebelde y contestatario de la década de 1960, y que recibió el nombre -no aceptado por todos sus exponentes- de antipsiquiatría.
Antecedentes
En 1947, Marguerite A. Sechehaye publicó Diario de una esquizofrénica, en donde relata la experiencia vivida por la esquizofrénica Renée y plantea un cambio en la relación médico paciente. Poco difundida en su tiempo, la obra de Sechehaye alcanzó mayor reconocimiento dos décadas después.
En 1961, Erwing Goffman publicó Asilos. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales, libro en el cual describió a los hospitales psiquiátricos como instituciones totales (al igual que las cárceles y los cuarteles), por el aislamiento y reglamentación a los que están sometidos sus residentes. Otra obra suya es Estigma - La identidad determinada (1963), en donde estudió el estigma de la enfermedad mental en todas sus facetas.
Thomas Szasz
El mito
En 1960, Thomas Szasz publicó El mito de la enfermedad mental, obra considerada como el acta fundadora de la antipsiquiatría (aunque el autor nunca se consideró antipsiquiatra), y en la cual parte de un extenso análisis de la histeria para cuestionar toda la nosología psiquiátrica imperante, concibiendo las supuestas enfermedades mentales más bien como modalidades de comunicación, un “protolenguaje” que en vez de recurrir a símbolos verbales emplea signos icónicos, como el sueño y las fantasías. Plantea además que los psiquiatras no se enfrentan con patologías verdaderas sino con dilemas éticos, sociales y personales.
“Es corriente definir la psiquiatría como una especialidad médica dedicada al estudio, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales. Esta definición es inútil y engañosa. La enfermedad mental es un mito. Los psiquiatras no se ocupan de las enfermedades mentales y de su terapia. En la práctica enfrentan problemas vitales de orden social, ético y personal.” (Szasz T. El mito de la enfermedad mental).
En 1960 apareció El yo dividido, de Ronald D. Laing, una de las figuras representativas de la antipsiquiatría. En esta obra, con clara influencia fenomenológica existencialista, pero que no rompe por completo con la psicopatología tradicional, el autor resalta la importancia de las relaciones familiares en el inicio y evolución de los síntomas psicóticos.
Posteriormente, en El yo y los otros (1961), Laing desarrolla más extensamente su teoría de la influencia familiar, postulando el concepto de doble lazo, situación en la cual la víctima se ve sometida a mensajes contradictorios simultáneos, uno a nivel explícito y el otro a nivel abstracto, que la llevan a adoptar conductas incomprensibles para los demás y que terminan siendo rotuladas como “esquizofrénicas”. La esquizofrenia es pues, para Laing, no una enfermedad de origen desconocido, sino una reacción ante circunstancias sociales. Por otro lado, el lenguaje esquizofrénico deja de ser incomprensible, pues detrás de cada manifestación psicótica existe un intento de comunicación, un grito de alarma, que debe hacerse inteligible.
“Nuestra percepción de la ‘realidad’ es el logro perfectamente consumado de nuestra civilización. ¡Percibir la realidad! ¿Cuándo habrán dejado los hombres de creer que lo que percibían era irreal? Tal vez la creencia y la idea de que lo que percibimos es real sea muy reciente en la historia del hombre.” (Laing RD. El yo y los otros).
Entre 1962 y 1966, David G. Cooper estableció una unidad autónoma –el “Pabellón 21”- dentro de un gran hospital psiquiátrico londinense. En esta unidad, que se inspiró inicialmente en las comunidades terapéuticas de Maxwell Jones, se buscó cambiar el rol tradicional de médicos y pacientes, e investigar la interacción familiar y grupal en la esquizofrenia. Progresivamente, las reglas y las diferencias entre el personal y los enfermos se fueron disolviendo hasta casi desaparecer. Al evaluar los resultados del experimento, los 42 pacientes del Pabellón 21 pudieron salir de alta antes de un año (3 meses en promedio), sin haberse utilizado choque insulínico, electrochoque o dosis altas de medicamentos; un año después sólo el 17% fue reinternado, siendo una cifra menor que la de los tratamientos habituales en ese entonces.
Cooper volcó sus experiencias del “Pabellón 21” en su libro Psiquiatría y antipsiquiatría (1967), con el cual se institucionalizó oficialmente el movimiento antipsiquiátrico. En esta obra el autor denuncia el proceso de “invalidación” que la sociedad impone a algunos de sus miembros mediante el rótulo de “esquizofrénicos”, víctimas de la violencia (entendida en su sentido más amplio y no únicamente como violencia física) que sobre ellos ejercen los “sanos” con la “complicidad” de los psiquiatras, violencia que alcanza su máxima expresión en el internamiento manicomial. Como Laing, Cooper culpa en primer lugar a la familia y al “doble vínculo”, por el proceso que lleva al futuro esquizofrénico a sumirse en una situación insostenible.
“La esquizofrenia es una situación de crisis microsocial en la cual los actos y la experiencia de cierta persona son invalidados por otros, en virtud de razones culturales y microculturales (por lo general familiares) inteligibles, hasta el punto de que aquélla es elegida e identificada de algún modo como “enfermo mental”, y su identidad de “paciente esquizofrénico” es luego confirmada (por un proceso de rotulación estipulado pero altamente arbitrario) por agentes médicos o cuasi médicos.” (Cooper DG. Psiquiatría y antipsiquiatría).
Kingsley Hall
Kingsley Hall
En 1965, Laing, Cooper y Aaron Esterson fundaron la Philadelphia Association, que tuvo como objetivo crear centros para dar acogida a personas con enfermedades mentales. Se abrieron tres “hogares” de este tipo, el más célebre de los cuales fue Kingsley Hall, que funcionó entre 1965 y 1970 en un antiguo edificio de Londres.
En Kingsley Hall no existían reglas de ningún tipo, los residentes hacían lo que querían, médicos y pacientes convivían en condiciones de igualdad absoluta, y los supuestos enfermos podían llevar a cabo su “viaje regresivo” para ubicarse luego en un mundo más “auténtico”. La paciente más famosa del centro fue Mary Barnes, quien junto a Joseph Berke, publicó sus memorias bajo el título Mary Barnes. Viaje a través de la locura, en donde paciente y psiquiatra narran la experiencia psicótica fuera del marco psiquiátrico convencional.La autora se hizo famosa también por sus pinturas, realizadas inicialmente con sus propios excrementos.
“Además, las experiencias por las que pasa la persona denominada esquizofrénica, que comúnmente se incluyen bajo el nombre genérico de ‘psicosis’, no son en absoluto ininteligibles, es decir, una locura. Simplemente ocurren en un orden diferente de realidad, como cuando uno sueña despierto. La invalidación social de tales experiencias, al llamarlas ‘enfermedad’ o ‘locura’, es una maniobra básica interpersonal entre las gentes de la cultura occidental, donde los sueños y los estados parecidos al sueño no se consideran un vehículo válido para comunicar la realidad, por mucha verdad que expresen.” (Barnes M, Berke J. Viaje a través de la locura).
David Cooper
Antisociedad
En 1971, Cooper publicó La muerte de la familia, en la cual critica duramente a la institución familiar, considerándola fracasada y heredera de la sociedad esclavista y de la sociedad feudal, proponiendo su completa desaparición. Cooper además preconiza la superación de todos los prejuicios que impone la sociedad actual, defiende la libertad absoluta, para la cual no duda en sugerir el uso de drogas alucinógenas con el objeto de intensificar las posibilidades. Posteriormente, en La gramática de la vida (1974) postula la aceptación del riesgo, que representa la desobediencia a los imperativos ajenos, considerando la vida “normal” de nuestra sociedad como “una aburrida distracción hacia la muerte”.
“Las personas, desde luego, son cerdos. Desde luego también, las instituciones humanas son chiqueros, o factorías, o mataderos de cerdos. (...) Los cerdos a menudo destruyen su prole, pero también nosotros lo hacemos con nuestros métodos humanoides más tortuosos. (...) La pareja parental convencional de la burguesía es a la vez el supercerdo ambisexual y una masiva factoría de tocino. (...) Podemos estar seguros de que no es casual el apelativo de “cerdos” que los jóvenes revolucionarios estadounidenses dedican a la policía y sus colaboradores, psiquiatras, y falsas autoridades en general.” (Cooper D. La muerte de la familia).
Franco Basaglia
El cierre de los manicomios
En 1968, Franco Basaglia publicó La institución negada, en donde narra su experiencia como Director del Hospital de Gorizia (1961-1969), lugar en el que aplicó sus ideas dirigidas a la transformación del manicomio tradicional, y postuló la desaparición de todo tipo de institución psiquiátrica, así fuese una comunidad terapéutica. Los seguidores de Basaglia fundaron en la década de 1970 la asociación Psichiatria Democratica. El epílogo de la aventura antipsiquiátrica en Italia fue el cierre de los hospitales psiquiátricos luego de promulgarse la ley 180 en 1978.
La decepción
“Desde 1970, la fiebre descendió. Los movimientos antipsiquiátricos no consiguieron implantarse de manera duradera, ni en los Estados Unidos ni en Inglaterra o Italia. La fiebre liberadora o revolucionaria chocó no sólo con los medios conservadores, sino quizá más aún con la inercia del núcleo duro de la psicosis.” (Trillat E. Una historia de la psiquiatría en el siglo XX).
En 1979, Szasz publicó Esquizofrenia: el símbolo sagrado de la psiquiatría, en el cual descalifica todas las propuestas históricas de considerar a la esquizofrenia como una enfermedad, esgrimiendo como argumento principal la reiterativa falla en encontrar algún tipo de alteración orgánica demostrable en los supuestos esquizofrénicos, mencionando como paradigma de una enfermedad real -en contraposición a la enfermedad falsa que es para él la esquizofrenia- a la neurosífilis, de etiología claramente identificada. En dicho libro, Szasz toma distancia de la antipsiquiatría de Laing, Cooper y Esterson, a quienes critica duramente por la contradicción que para él representa el negar la esquizofrenia como patología y al mismo tiempo proponerle terapias (como Kingsley Hall) y causas (basadas en teorías sociales).
“Esto es, brevemente, el por qué yo considero a Kraepelin, Bleuler y Freud los conquistadores y colonizadores de la mente del hombre. La sociedad, su sociedad, quería que ellos extendieran las fronteras de la medicina por encima de la ley y la moral y así lo hicieron; quería que ellos extendieran las fronteras de la enfermedad del cuerpo al comportamiento, y de esta manera lo hicieron; quería que ellos disfrazaran el conflicto como psicopatología y el confinamiento como terapia psiquiátrica, y de esta manera lo hicieron.” (Szasz T. Esquizofrenia: el símbolo sagrado de la psiquiatría).
“Los psiquiatras y los antipsiquiatras son simplistas por igual en sus imágenes causales y sus estrategias de remedio. Según el punto de vista psiquiátrico, la investigación médica hará que todos estemos sanos. Según el punto de vista antipsiquiátrico, el permitir que personas incompetentes, destructivas y autodestructivas, se revuelquen en su propio autodesprecio y su desprecio por los otros, será suficiente para guiarlos con seguridad a través de su viaje por los Alpes de la alienación, después del cual llegarán a la limpia y pulcra ciudad suiza y vivirán felices para siempre. Tales son las promesas de los propagandistas, de la investigación psiquiátrica por una parte, y de los retiros antipsiquiátricos por la otra.” (Szasz T. Esquizofrenia: el símbolo sagrado de la psiquiatría).
“Como todo movimiento de contracultura, (la antipsiquiatría) pasó como una ráfaga, vivificante y destructiva al mismo tiempo. De ella no quedan hoy sino algunos rastros en la psiquiatría social y comunitaria, así como en las múltiples alternativas paramédicas de la psiquiatría (homeopatía, expresión corporal, acupuntura, quiropraxia, grupos de encuentro, etc.). Sirvió, además, para que los médicos se interesaran cada vez más a fondo en el proceso psicoterapéutico. La antipsiquiatría fue –pues ya es cosa del pasado- como un intento más de encontrar la razón de la sinrazón, pero esta vez procediendo a la inversa, tratando de poner las cosas patas arriba y ver qué tal funcionan así. En la oscilación pendular de la historia, la antipsiquiatría se identifica como una reacción romántica frente a una sociedad tecnocrática en donde al hombre le resulta difícil individuarse adecuadamente.” (Vidal G. La antipsiquiatría).
jueves, 31 de marzo de 2011
miércoles, 30 de marzo de 2011
Tratamiento en el TOC
Según Salkovskis (1999) los dos objetivos principales del tratamiento son los siguientes: primero, guiar al paciente hacia la conclusión de que las obsesiones no requieren actuar de un modo especial y que, por tanto, no hay que intentar controlarlas de ningún modo porque cualquier estrategia de control es contraproducente, y segundo, promover la adopción de interpretaciones menos amenazadoras y problemáticas sobre la aparición y el contenido de sus obsesiones. Si estos dos objetivos no se explican (o no se comprenden) perfectamente, las expectativas del paciente acerca de que, por ejemplo, el éxito del tratamiento consiste en que ya no va a experimentar pensamientos intrusos molestos, van a interferir en el proceso psicoterapéutico de manera negativa, aun a pesar de que el terapeuta consiga que el paciente realice interpretaciones menos disfuncionales sobre sus obsesiones.
En tercer lugar, los procedimientos y técnicas específicas tienen en común los principios del cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado. Ambos forman parte del estilo psicoterapéutico estándar de la terapia, tal y como fue formulada por Beck. El cuestionamiento socrático consiste en una modalidadde razonamiento de tipo inductivo que el terapeuta utiliza para guiar a los pacientes en el descubrimiento de las interpretaciones y creencias disfuncionales que mantiene sobre sus obsesiones. Esta forma de "descubrimiento guiado" implica, entre otras cosas, que el terapeuta haga preguntas que permitan al paciente identificar información y datos de los que no es consciente habitualmente, que sea capaz de resumir adecuadamente y certeramente las respuestas y descubrimientos que aquél realiza, con el fin de formular una nueva pregunta que facilite avanzar en el descubrimiento de nuevos datos sobre las creencias e interpretaciones disfuncionales.
Hay que decir que el cuestionamiento socrático puede resultar ansiógeno sobre todo en cuestiones como la duda, el perfeccionismo y la intolerancia a la incertidumbre.
Existen otros elementos que pueden apuntalar el tratamiento como las tareas entre sesiones.
En tercer lugar, los procedimientos y técnicas específicas tienen en común los principios del cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado. Ambos forman parte del estilo psicoterapéutico estándar de la terapia, tal y como fue formulada por Beck. El cuestionamiento socrático consiste en una modalidadde razonamiento de tipo inductivo que el terapeuta utiliza para guiar a los pacientes en el descubrimiento de las interpretaciones y creencias disfuncionales que mantiene sobre sus obsesiones. Esta forma de "descubrimiento guiado" implica, entre otras cosas, que el terapeuta haga preguntas que permitan al paciente identificar información y datos de los que no es consciente habitualmente, que sea capaz de resumir adecuadamente y certeramente las respuestas y descubrimientos que aquél realiza, con el fin de formular una nueva pregunta que facilite avanzar en el descubrimiento de nuevos datos sobre las creencias e interpretaciones disfuncionales.
Hay que decir que el cuestionamiento socrático puede resultar ansiógeno sobre todo en cuestiones como la duda, el perfeccionismo y la intolerancia a la incertidumbre.
Existen otros elementos que pueden apuntalar el tratamiento como las tareas entre sesiones.
Duelo
Reproducción parcial del Inventario de Experiencias en Duelo (IED).
1.- Inmediatamente después de su muerte me sentí agotado/a.
2.- Tiendo a estar mas irritable con los demás.
3.- Estoy obsesionado/a con su imagen.
4.- Con frecuencia me siento enfadado/a.
5.- Sigo manteniendo relaciones sociales con mis amistades
sin dificultades.
6.- Siento pesadez en los brazos y en las piernas.
7.- Me fijo más de lo normal en todas las cosas relacionadas
con la muerte.
8.- Me parece que se podría haber hecho más por él/ella.
9.- Mostré poco mis emociones en el funeral.
10.- Después del fallecimiento sentí una gran necesidad de
mantener el ánimo de los demás.
11.- Me siento apartado/a y aislado/a.
12.- Rara vez tomo aspirinas.
13.- Tengo pocas ganas de asistir a reuniones sociales.
14.- Cuando me comunicaron su muerte no pude llorar.
15.- Me siento culpable porque yo estoy vivo/a y él/ella no.
Información on-line:
• Guía sobre el duelo de la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos): www.secpal.com/guiacp/index.php?acc=dieciseis
• Material sobre el duelo (Dr. Montoya Carrasquilla): www.montedeoya.homestead.com/duelos.html
• www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/sup3/suple6a.html
• www.serveidolgirona.es/
• www.psicoarea.org/duelo.htm
• www.vivirlaperdida.com/
• www.humanizar.es/formacion/img_documentos/vivir_sanamente_duelo.ppt
• http://www.grupos-renacer.com/
Viñeta Clínica
La señora S.
La Sra. S. acude a nuestro centro por un proceso de duelo complicado. En julio de 2007 pierde a su madre, con la que mantenía una excelente relación, debido a una enfermedad degenerativa (ELA, esclerosis lateral amiotrófica). El proceso de la enfermedad se extiende, desde el momento del diagnóstico hasta su fallecimiento, a lo largo de 7 meses. En estos meses, pierde la movilidad y el habla, simplemente se comunica a través de los ojos y el movimiento de la cabeza. Pasa tres meses en la UCI y la semana antes de morir se administra sedación Terminal.
La Sra. S. tiene el apoyo de su padre en todo momento pero éste inicia una estrategia de afrontamiento de fabulación (inventa, a pesar de conocer que es la ELA, que es un estado transitorio y que mejorará). La familia cercana se desvincula del proceso, y reaparece cuando la madre ha fallecido.
En el momento del fallecimiento, la Sra.S. se pone en contacto con nosotros para garantizar un proceso adaptativo de duelo. Se le propone una primera visita de asesoramiento en el duelo (educativa), a la que no acude.
Un año y medio después, acude a nuestro centro por accesos de ira que no puede contener (ha llegado a agredir físicamente a conocidos y familiares). Sigue tratamiento farmacológico (ansiolítico –Trankimazin 0,50mg, y antidepresivo –Sertralina 50mg-).
Verbaliza que se encuentra muy desanimada la mayor parte del tiempo, con una sensación de tristeza permanente, una disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades, insomnio, fatiga y disminución de la capacidad de pensar, concentrarse y toma de decisiones. Estos síntomas producen un malestar clínicamente significativo y no se deben a ninguna enfermedad física coadyuvante. Además, plantea un problema laboral a causa del episodio anterior, que le provoca una situación de imposibilidad de buscar trabajo.
Durante la conversación mantenida en relación a la elaboración del presente informe, la Sra. S comenta que presenta síntomas de reexperimentación del trauma vivido durante los meses en que su madre estaba enferma y los posteriores, con los problemas familiares que han ido apareciendo y, un excesivo nivel de alerta. Los síntomas actuales, responden al patrón de un síndrome ansioso y concretamente de estrés postraumático.
¿Cómo saber cuándo pedir ayuda? (Worden)
-En general:
La persona se encuentra bloqueada.
Incapaz de sentir nada meses después de la pérdida.
O, a la inversa, cuando se siente abrumada y bloqueada en su sufrimiento intenso, hasta el punto en que la persona y los que se encuentran bajo su responsabilidad están en peligro (p.ej.ideación o planificación suicida).
-En concreto:
Fuertes sentimientos de culpabilidad.
Pensamientos suicidas.
Desesperanza extrema.
Agitación o depresión prolongada.
Síntomas físicos que pueden significar una amenaza para el bienestar físico.
Rabia incontrolada.
Dificultad persistente para mantener un trabajo o llevar a cabo tareas cotidianas.
Abuso de sustancias.
Quienes quieran profundizar en el tema del duelo pueden acercarse a la perspectica constructivista de fácil en la red aunque su lenaguaje sea psicoanalítico.
En esencia lo que dice Freud, es que con la muerte de la persona o una abstracción como la patria o una situación personal (p.ej. paro) la persona siente que su ego ha sido ensombrecido por esta pérdida. Esto requiere un reajuste psicosocial. Es un proceso de adaptación que exige mucho de la persona que está en ese proceso porque tiene que cambiar las estructuras que había edificado en torno al "objeto" perdido. Sea visto aquí la palabra objeto también para persona significativa. Entonces requiere un gasto de energía psíquica y existe un peligro que es caer en la melancolía, una forma de depresión que se ve en los duelos mal elaborados. Freud señala que el duelo es un proceso que hay que pasar con un coste anímico.
Ahora la terapéutica ha diseñado modelos más activos que el psicoanalítico para conducir este proceso y reconstruir la imagen y significación del objeto perdido.
Esto sería algo así como una caja de herramientas del terapeuta que puede interesar:
Intervenciones Generales
- Lenguaje evocador
- Uso de símbolos
- Escribir y dibujar
- Role playing
- Reestructuración cognitiva
- Libro de recuerdos
- Imaginación guiada
- EMDR
Intervenciones Específicas
- Biografías
- Caracterizaciones
- Cartas que no se envían
- Diarios
- Dibujos e imágenes
- Entrevista
- Epitafios
- Galerías de fotografías
- Historias metafóricas
- Huella vital
- Imágenes metafóricas
- Lectura reflexiva
- Libro de recuerdos
- Objetos de vinculación
- Peregrinación personal
- Poesía de la pérdida
- Rituales
Guía para el diario terapéutico
1. Busca un lugar tranquilo y privado en el que no te interrumpan
2. Céntrate en una de las experiencias traumáticas de tu vida
3. Escribe sobre aquellos aspectos que te son más difíciles de reconocer
4. Cambia del acontecimiento externo a los pensamientos y sentimientos más profundos
5. No te preocupes por la gramática, ni por la sintaxis, escribe solo para ti mismo
6. Escribe 20 minutos al día, al menos durante 4 días
7. Prográmate una actividad de transición para volver a tu vida de costumbre
8. Cuenta con una persona o profesional que te apoye y está accesible en caso de que le necesites
Entrevista de reconstrucción de significado (Neimeyer)
Preguntas de contacto:
¿Qué experiencia de muerte o pérdida te gustaría explorar?
¿Qué recuerdas de cómo respondiste a esa experiencia en su momento?
¿Cómo cambiaron tus sentimientos al respecto con el tiempo?
¿Cómo respondieron a esa pérdida otras personas importantes en tu vida?
¿Cómo respondieron a tus acciones?
¿Quién eras tú como persona, en términos evolutivos, en el momento de la pérdida?
Preguntas vivenciales:
Cierra los ojos y visualiza una escena conectada con la pérdida (tomáte unos momentos para encontrar la imagen). ¿En qué o en quién se focaliza tu atención? ¿Quién está en la periferia? ¿Qué está pasando? Si estas en la imagen, ¿dónde apareces?
¿Qué sentimientos, si los hay, notas en tu cuerpo a medida que revives esta pérdida? ¿Qué forma tienen? ¿Hay algún movimiento asociad Si es así, ¿en qué dirección? Si no, ¿hay algo que bloquee el movimiento?
¿Cuál es la parte más emocionalmente significativa de la experiencia para ti?
Preguntas de explicación:
¿Cómo diste sentido a la muerte y la pérdida en ese momento?
¿Cómo la interpretas ahora?
¿Qué creencias espirituales o filosóficas contribuyeron a tu adaptación a esa pérdida? ¿Cómo quedaron afectadas por la pérdida?
¿La pérdida alteró la continuidad de la historia de tu vida de alguna forma? ¿Cómo te has enfrentado a esa alteración con el paso del tiempo?
Preguntas de elaboración:
¿Cómo ha afectado esta experiencia a tus prioridades?
¿Cómo ha afectado a tu visión de ti mismo o de tu mundo?
¿Qué lecciones sobre el amor has aprendido de la persona que perdiste o de su pérdida?
¿En qué sentido sería tu vida diferente si esa persona estuviera vida o la perdida no se hubiera producido?
¿Qué metáfora o imagen utilizarías para simbolizar tu dolor por esa pérdida?
¿Hay algo que puedas hacer y que sea útil en este momento?
Imprenta Vital
En cierto sentido, todos somos “personalidades imitadoras”, que reflejan aspectos de las muchas personas cuyas características y valores que hemos asimilado inconscientemente a nuestro propio sentido de identidad. Esta herencia trasciende la genética, puesto que somos moldeados de forma poderosa o sutil no sólo por los padres, sino también por los tutores, amigos, hermanos, o incluso niños a los que hemos amado y perdido. Tampoco son siempre positivas estas imprentas de vida: a veces, podemos hallar nuestra autocrítica, desconfianza, miedos y distancia emocional con respecto a relaciones que fueron influyentes, que ahora sólo nos acompañan interiormente. Tómese unos momentos para trazar, en privado, la impresión de una figura importante en su vida y después. A su discreción, comente sus observaciones con un compañero.
La persona cuya imprenta quiero trazar es: ______________________________
Esta persona ha tenido el impacto siguiente en:
- Mis gestos: _______________________________________________
- Mi manera de hablar y comunicarme: ________________________
- Mi trabajo y actividades de ocio: ____________________________
- Mis sentimientos sobre mí mismo y los demás: ________________
- Mi personalidad básica: ____________________________________
- Mis valores y creencias: ____________________________________
Las imprentas que me gustaría reafirmar y desarrollar más son:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Las imprentas que me gustaría reducir o cambiar más son:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Capítulos de vida
Escribiendo el título de los capítulos de nuestra autobiografía nos podemos hacer conscientes de la complejidad y de la riqueza de las propias narrativas de identidad. Puede utilizarse como tarea de terapia o como un ejercicio vivencial. Tómate algunos minutos para dividir el flujo de tu vida en capítulos o apartados, formula un título para cada uno y escríbelos. A continuación redacta –como si escribieras tu diario personal- o conversa –con un terapeuta o con tu compañero de ejercicio- sobre algunas de las siguientes preguntas:
• ¿Cómo organizas el flujo de tu narrativa de identidad? ¿Lo haces siguiendo un criterio cronológico o estructuras la narrativa de alguna otra manera?
• ¿Cómo decides el final de un capítulo y el inicio del siguiente? ¿Las experiencias de pérdida significativa han tenido alguna relevancia a la hora de marcar tales transiciones?
• ¿En qué momento de tu vida empieza tu narrativa de identidad? Si empieza en la primera infancia, ¿podrías añadir un prefacio en el que describieras el contexto familiar o la relación entre tus padres antes de que tú entraras en escena?
• ¿En qué momento acaba tu narrativa de identidad? ¿Te podrías proyectar hacia el futuro e imaginar el título de capítulos posteriores hasta el momento de tu muerte o más allá?
• Cuando miras hacia atrás y piensas en cómo se ha desarrollo tu historia a lo largo del tiempo, ¿te parece que los cambios se han ido dando progresivamente o han sido cambios repentinos?
• Si tu narrativa de identidad fuera una novela, ¿sería una comedia, una tragedia, una novela histórica, una novela de misterio, o un romance? ¿O quizá los distintos capítulos representan historias cortas diferentes entre ellas? Si este es tu caso ¿cuál de ellas preferirías expandir?
• Considerando la historia completa ¿cuáles son los temas principales? ¿Aparecen en la historia algunos temas minoritarios que parecen tirar en una dirección diferente?. Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué sentido sería diferente la historia si estos temas minoritarios tuvieran mayor relevancia?
• ¿A quien ves como el primer autor de esta narrativa? ¿Hay algún co- autor a quien reconocer el mérito –o darle la culpa- de cómo se ha desarrollado la historia?
• ¿Cuál es la audiencia más relevante de esta narrativa de identidad? ¿A quién le gustaría la forma cómo está escrita y quién querría editarla?
• Si tuvieras que titular esta parte de tu narrativa de identidad, ¿qué título le darías¿ ¿O quizá se entendería mejor el sentido de tu historia si lo expresaras mediante algunas ilustraciones? ¿Cómo serían esas ilustraciones?
Autocaracterización de la pérdida
En el espacio que sigue, haga un esbozo del personaje ______________________ (su nombre), visto bajo la luz de su pérdida. Escriba como si se tratara del personaje principal de un libro, una película o una obra de teatro. Hágalo como si fuera un amigo que le conociera y le entendiera muy bien, quizá mejor que nadie. Asegúrese de hacerlo en tercera persona. Por ejemplo, empiece diciendo “____________________________________________________________________”.
Para el terapeuta.....
¿Qué aspecto tiene el mundo visto a través de los ojos del personaje?
¿Hay pausas inesperadas en la historia? ¿Hay algunos temas que puedan vincularlas de algún modo?
¿Hay algunos términos parecidos que se repitan y que puedan hacer referencia a algún tema subyacente?
Poner el acento en palabras o expresiones diferentes en las frases más significativas. ¿Sugiere esto alguna lectura alternativa del material?
¿Cuáles son las principales dimensiones o contrastes que aparecen en el texto? ¿Qué te dicen las alternativas que puede percibir el personaje?
¿Cómo se cuestiona la pérdida el sistema de creencias o la identidad del personaje? ¿Qué personas apoyan la forma que tiene el personaje de adaptarse a la pérdida? ¿Cómo lo hacen?
¿Qué respuesta da el personaje a la pregunta de por qué ocurrió la pérdida? ¿Cambia esta explicación con el tiempo
Rituales
Mediante el ritual se prescriben de forma rígida ciertas conductas ligadaas a un momento determinado del día con los siguientes objetivos:
1. Introducir una nueva conducta, nueva información y la posibilidad de nuevas experiencias y relatos
2. Facilitar la transición de una etapa a otra
3. Facilitar la expresión de las emociones
4. Mostrar la realidad de la pérdida
5. Dar publicidad a la pérdida permitiendo las expresiones de solidaridad y de apoyo
6. Despedirse del muerto
7. Comprobar que uno mismo y la familia sigue viviendo, celebrando el triunfo de la vida
Ritual terapéutico....
Todo ritual requiere los siguientes elementos:
Símbolos y acciones simbólicas
Partes abiertas (para dar paso a la improvisación)
Partes cerradas (prescritas)
Espacio especial
Tiempo exacto (un núm det de días – de 15 a 60 días-, entre 30 y 90 minutos, todos los días a la misma hora)
Cuando se planifica un ritual el terapeuta suele dar la idea inicial y después se va perfilando conjuntamente. En los rituales de despedida la preparación suele ser de varias sesiones. A veces, después de realizado, aún son necesarias varias sesiones más para ayudar a integrar los cambios alcanzados.
1.- Inmediatamente después de su muerte me sentí agotado/a.
2.- Tiendo a estar mas irritable con los demás.
3.- Estoy obsesionado/a con su imagen.
4.- Con frecuencia me siento enfadado/a.
5.- Sigo manteniendo relaciones sociales con mis amistades
sin dificultades.
6.- Siento pesadez en los brazos y en las piernas.
7.- Me fijo más de lo normal en todas las cosas relacionadas
con la muerte.
8.- Me parece que se podría haber hecho más por él/ella.
9.- Mostré poco mis emociones en el funeral.
10.- Después del fallecimiento sentí una gran necesidad de
mantener el ánimo de los demás.
11.- Me siento apartado/a y aislado/a.
12.- Rara vez tomo aspirinas.
13.- Tengo pocas ganas de asistir a reuniones sociales.
14.- Cuando me comunicaron su muerte no pude llorar.
15.- Me siento culpable porque yo estoy vivo/a y él/ella no.
Información on-line:
• Guía sobre el duelo de la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos): www.secpal.com/guiacp/index.php?acc=dieciseis
• Material sobre el duelo (Dr. Montoya Carrasquilla): www.montedeoya.homestead.com/duelos.html
• www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/sup3/suple6a.html
• www.serveidolgirona.es/
• www.psicoarea.org/duelo.htm
• www.vivirlaperdida.com/
• www.humanizar.es/formacion/img_documentos/vivir_sanamente_duelo.ppt
• http://www.grupos-renacer.com/
Viñeta Clínica
La señora S.
La Sra. S. acude a nuestro centro por un proceso de duelo complicado. En julio de 2007 pierde a su madre, con la que mantenía una excelente relación, debido a una enfermedad degenerativa (ELA, esclerosis lateral amiotrófica). El proceso de la enfermedad se extiende, desde el momento del diagnóstico hasta su fallecimiento, a lo largo de 7 meses. En estos meses, pierde la movilidad y el habla, simplemente se comunica a través de los ojos y el movimiento de la cabeza. Pasa tres meses en la UCI y la semana antes de morir se administra sedación Terminal.
La Sra. S. tiene el apoyo de su padre en todo momento pero éste inicia una estrategia de afrontamiento de fabulación (inventa, a pesar de conocer que es la ELA, que es un estado transitorio y que mejorará). La familia cercana se desvincula del proceso, y reaparece cuando la madre ha fallecido.
En el momento del fallecimiento, la Sra.S. se pone en contacto con nosotros para garantizar un proceso adaptativo de duelo. Se le propone una primera visita de asesoramiento en el duelo (educativa), a la que no acude.
Un año y medio después, acude a nuestro centro por accesos de ira que no puede contener (ha llegado a agredir físicamente a conocidos y familiares). Sigue tratamiento farmacológico (ansiolítico –Trankimazin 0,50mg, y antidepresivo –Sertralina 50mg-).
Verbaliza que se encuentra muy desanimada la mayor parte del tiempo, con una sensación de tristeza permanente, una disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades, insomnio, fatiga y disminución de la capacidad de pensar, concentrarse y toma de decisiones. Estos síntomas producen un malestar clínicamente significativo y no se deben a ninguna enfermedad física coadyuvante. Además, plantea un problema laboral a causa del episodio anterior, que le provoca una situación de imposibilidad de buscar trabajo.
Durante la conversación mantenida en relación a la elaboración del presente informe, la Sra. S comenta que presenta síntomas de reexperimentación del trauma vivido durante los meses en que su madre estaba enferma y los posteriores, con los problemas familiares que han ido apareciendo y, un excesivo nivel de alerta. Los síntomas actuales, responden al patrón de un síndrome ansioso y concretamente de estrés postraumático.
¿Cómo saber cuándo pedir ayuda? (Worden)
-En general:
La persona se encuentra bloqueada.
Incapaz de sentir nada meses después de la pérdida.
O, a la inversa, cuando se siente abrumada y bloqueada en su sufrimiento intenso, hasta el punto en que la persona y los que se encuentran bajo su responsabilidad están en peligro (p.ej.ideación o planificación suicida).
-En concreto:
Fuertes sentimientos de culpabilidad.
Pensamientos suicidas.
Desesperanza extrema.
Agitación o depresión prolongada.
Síntomas físicos que pueden significar una amenaza para el bienestar físico.
Rabia incontrolada.
Dificultad persistente para mantener un trabajo o llevar a cabo tareas cotidianas.
Abuso de sustancias.
Quienes quieran profundizar en el tema del duelo pueden acercarse a la perspectica constructivista de fácil en la red aunque su lenaguaje sea psicoanalítico.
En esencia lo que dice Freud, es que con la muerte de la persona o una abstracción como la patria o una situación personal (p.ej. paro) la persona siente que su ego ha sido ensombrecido por esta pérdida. Esto requiere un reajuste psicosocial. Es un proceso de adaptación que exige mucho de la persona que está en ese proceso porque tiene que cambiar las estructuras que había edificado en torno al "objeto" perdido. Sea visto aquí la palabra objeto también para persona significativa. Entonces requiere un gasto de energía psíquica y existe un peligro que es caer en la melancolía, una forma de depresión que se ve en los duelos mal elaborados. Freud señala que el duelo es un proceso que hay que pasar con un coste anímico.
Ahora la terapéutica ha diseñado modelos más activos que el psicoanalítico para conducir este proceso y reconstruir la imagen y significación del objeto perdido.
Esto sería algo así como una caja de herramientas del terapeuta que puede interesar:
Intervenciones Generales
- Lenguaje evocador
- Uso de símbolos
- Escribir y dibujar
- Role playing
- Reestructuración cognitiva
- Libro de recuerdos
- Imaginación guiada
- EMDR
Intervenciones Específicas
- Biografías
- Caracterizaciones
- Cartas que no se envían
- Diarios
- Dibujos e imágenes
- Entrevista
- Epitafios
- Galerías de fotografías
- Historias metafóricas
- Huella vital
- Imágenes metafóricas
- Lectura reflexiva
- Libro de recuerdos
- Objetos de vinculación
- Peregrinación personal
- Poesía de la pérdida
- Rituales
Guía para el diario terapéutico
1. Busca un lugar tranquilo y privado en el que no te interrumpan
2. Céntrate en una de las experiencias traumáticas de tu vida
3. Escribe sobre aquellos aspectos que te son más difíciles de reconocer
4. Cambia del acontecimiento externo a los pensamientos y sentimientos más profundos
5. No te preocupes por la gramática, ni por la sintaxis, escribe solo para ti mismo
6. Escribe 20 minutos al día, al menos durante 4 días
7. Prográmate una actividad de transición para volver a tu vida de costumbre
8. Cuenta con una persona o profesional que te apoye y está accesible en caso de que le necesites
Entrevista de reconstrucción de significado (Neimeyer)
Preguntas de contacto:
¿Qué experiencia de muerte o pérdida te gustaría explorar?
¿Qué recuerdas de cómo respondiste a esa experiencia en su momento?
¿Cómo cambiaron tus sentimientos al respecto con el tiempo?
¿Cómo respondieron a esa pérdida otras personas importantes en tu vida?
¿Cómo respondieron a tus acciones?
¿Quién eras tú como persona, en términos evolutivos, en el momento de la pérdida?
Preguntas vivenciales:
Cierra los ojos y visualiza una escena conectada con la pérdida (tomáte unos momentos para encontrar la imagen). ¿En qué o en quién se focaliza tu atención? ¿Quién está en la periferia? ¿Qué está pasando? Si estas en la imagen, ¿dónde apareces?
¿Qué sentimientos, si los hay, notas en tu cuerpo a medida que revives esta pérdida? ¿Qué forma tienen? ¿Hay algún movimiento asociad Si es así, ¿en qué dirección? Si no, ¿hay algo que bloquee el movimiento?
¿Cuál es la parte más emocionalmente significativa de la experiencia para ti?
Preguntas de explicación:
¿Cómo diste sentido a la muerte y la pérdida en ese momento?
¿Cómo la interpretas ahora?
¿Qué creencias espirituales o filosóficas contribuyeron a tu adaptación a esa pérdida? ¿Cómo quedaron afectadas por la pérdida?
¿La pérdida alteró la continuidad de la historia de tu vida de alguna forma? ¿Cómo te has enfrentado a esa alteración con el paso del tiempo?
Preguntas de elaboración:
¿Cómo ha afectado esta experiencia a tus prioridades?
¿Cómo ha afectado a tu visión de ti mismo o de tu mundo?
¿Qué lecciones sobre el amor has aprendido de la persona que perdiste o de su pérdida?
¿En qué sentido sería tu vida diferente si esa persona estuviera vida o la perdida no se hubiera producido?
¿Qué metáfora o imagen utilizarías para simbolizar tu dolor por esa pérdida?
¿Hay algo que puedas hacer y que sea útil en este momento?
Imprenta Vital
En cierto sentido, todos somos “personalidades imitadoras”, que reflejan aspectos de las muchas personas cuyas características y valores que hemos asimilado inconscientemente a nuestro propio sentido de identidad. Esta herencia trasciende la genética, puesto que somos moldeados de forma poderosa o sutil no sólo por los padres, sino también por los tutores, amigos, hermanos, o incluso niños a los que hemos amado y perdido. Tampoco son siempre positivas estas imprentas de vida: a veces, podemos hallar nuestra autocrítica, desconfianza, miedos y distancia emocional con respecto a relaciones que fueron influyentes, que ahora sólo nos acompañan interiormente. Tómese unos momentos para trazar, en privado, la impresión de una figura importante en su vida y después. A su discreción, comente sus observaciones con un compañero.
La persona cuya imprenta quiero trazar es: ______________________________
Esta persona ha tenido el impacto siguiente en:
- Mis gestos: _______________________________________________
- Mi manera de hablar y comunicarme: ________________________
- Mi trabajo y actividades de ocio: ____________________________
- Mis sentimientos sobre mí mismo y los demás: ________________
- Mi personalidad básica: ____________________________________
- Mis valores y creencias: ____________________________________
Las imprentas que me gustaría reafirmar y desarrollar más son:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Las imprentas que me gustaría reducir o cambiar más son:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Capítulos de vida
Escribiendo el título de los capítulos de nuestra autobiografía nos podemos hacer conscientes de la complejidad y de la riqueza de las propias narrativas de identidad. Puede utilizarse como tarea de terapia o como un ejercicio vivencial. Tómate algunos minutos para dividir el flujo de tu vida en capítulos o apartados, formula un título para cada uno y escríbelos. A continuación redacta –como si escribieras tu diario personal- o conversa –con un terapeuta o con tu compañero de ejercicio- sobre algunas de las siguientes preguntas:
• ¿Cómo organizas el flujo de tu narrativa de identidad? ¿Lo haces siguiendo un criterio cronológico o estructuras la narrativa de alguna otra manera?
• ¿Cómo decides el final de un capítulo y el inicio del siguiente? ¿Las experiencias de pérdida significativa han tenido alguna relevancia a la hora de marcar tales transiciones?
• ¿En qué momento de tu vida empieza tu narrativa de identidad? Si empieza en la primera infancia, ¿podrías añadir un prefacio en el que describieras el contexto familiar o la relación entre tus padres antes de que tú entraras en escena?
• ¿En qué momento acaba tu narrativa de identidad? ¿Te podrías proyectar hacia el futuro e imaginar el título de capítulos posteriores hasta el momento de tu muerte o más allá?
• Cuando miras hacia atrás y piensas en cómo se ha desarrollo tu historia a lo largo del tiempo, ¿te parece que los cambios se han ido dando progresivamente o han sido cambios repentinos?
• Si tu narrativa de identidad fuera una novela, ¿sería una comedia, una tragedia, una novela histórica, una novela de misterio, o un romance? ¿O quizá los distintos capítulos representan historias cortas diferentes entre ellas? Si este es tu caso ¿cuál de ellas preferirías expandir?
• Considerando la historia completa ¿cuáles son los temas principales? ¿Aparecen en la historia algunos temas minoritarios que parecen tirar en una dirección diferente?. Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué sentido sería diferente la historia si estos temas minoritarios tuvieran mayor relevancia?
• ¿A quien ves como el primer autor de esta narrativa? ¿Hay algún co- autor a quien reconocer el mérito –o darle la culpa- de cómo se ha desarrollado la historia?
• ¿Cuál es la audiencia más relevante de esta narrativa de identidad? ¿A quién le gustaría la forma cómo está escrita y quién querría editarla?
• Si tuvieras que titular esta parte de tu narrativa de identidad, ¿qué título le darías¿ ¿O quizá se entendería mejor el sentido de tu historia si lo expresaras mediante algunas ilustraciones? ¿Cómo serían esas ilustraciones?
Autocaracterización de la pérdida
En el espacio que sigue, haga un esbozo del personaje ______________________ (su nombre), visto bajo la luz de su pérdida. Escriba como si se tratara del personaje principal de un libro, una película o una obra de teatro. Hágalo como si fuera un amigo que le conociera y le entendiera muy bien, quizá mejor que nadie. Asegúrese de hacerlo en tercera persona. Por ejemplo, empiece diciendo “____________________________________________________________________”.
Para el terapeuta.....
¿Qué aspecto tiene el mundo visto a través de los ojos del personaje?
¿Hay pausas inesperadas en la historia? ¿Hay algunos temas que puedan vincularlas de algún modo?
¿Hay algunos términos parecidos que se repitan y que puedan hacer referencia a algún tema subyacente?
Poner el acento en palabras o expresiones diferentes en las frases más significativas. ¿Sugiere esto alguna lectura alternativa del material?
¿Cuáles son las principales dimensiones o contrastes que aparecen en el texto? ¿Qué te dicen las alternativas que puede percibir el personaje?
¿Cómo se cuestiona la pérdida el sistema de creencias o la identidad del personaje? ¿Qué personas apoyan la forma que tiene el personaje de adaptarse a la pérdida? ¿Cómo lo hacen?
¿Qué respuesta da el personaje a la pregunta de por qué ocurrió la pérdida? ¿Cambia esta explicación con el tiempo
Rituales
Mediante el ritual se prescriben de forma rígida ciertas conductas ligadaas a un momento determinado del día con los siguientes objetivos:
1. Introducir una nueva conducta, nueva información y la posibilidad de nuevas experiencias y relatos
2. Facilitar la transición de una etapa a otra
3. Facilitar la expresión de las emociones
4. Mostrar la realidad de la pérdida
5. Dar publicidad a la pérdida permitiendo las expresiones de solidaridad y de apoyo
6. Despedirse del muerto
7. Comprobar que uno mismo y la familia sigue viviendo, celebrando el triunfo de la vida
Ritual terapéutico....
Todo ritual requiere los siguientes elementos:
Símbolos y acciones simbólicas
Partes abiertas (para dar paso a la improvisación)
Partes cerradas (prescritas)
Espacio especial
Tiempo exacto (un núm det de días – de 15 a 60 días-, entre 30 y 90 minutos, todos los días a la misma hora)
Cuando se planifica un ritual el terapeuta suele dar la idea inicial y después se va perfilando conjuntamente. En los rituales de despedida la preparación suele ser de varias sesiones. A veces, después de realizado, aún son necesarias varias sesiones más para ayudar a integrar los cambios alcanzados.
martes, 29 de marzo de 2011
Sobre la revisión de la terapéutica psicoanalítica (Erich Fromm)
La necesidad de revisar la terapéutica psicoanalítica es reconocida por muchos profesionales. La cuestión es con qué profundidad consideran esta revisión. En las obras de Harry Stack Sullivan, Ronald Laing, en las mías y de otros, lo fundamental de la revisión es la transformación entera de la situación analítica: en vez del estudio de un "objeto" por un observador desinteresado, una comunicación interpersonal. Lo cual sólo es posible si el analista responde al paciente, que a su vez responde a la contestación del analista, que a su vez contesta a... Así, el analista llega a conocer unas experiencias de las que, en un momento determinado, el paciente puede no ser consciente. Al comunicar lo que entiende, el analista promueve nuevas reacciones... Todo ello lleva a una clarificación cada vez mayor.
Esta comunicación sólo es posible si él siente en sí mismo lo que sucede en el paciente, no si se enfrenta a él sólo cerebralmente: viendo, viendo y viendo, y pensando lo poquísimo que sea absolutamente necesario; y además, si renuncia al espejismo de que él está "bien" y el paciente está "enfermo". Ambos son hombres, y si la experiencia del paciente incluso del más enfermo, no toca una fibra vital del analista, no podrá éste comprender al paciente.
El analista sólo tendrá la confianza verdadera del paciente si él mismo se permite ser vulnerable, y no se oculta detrás del papel de un profesional que conoce las soluciones poque para eso se le paga. En realidad, el paciente y él están comprometidos en una misma tarea: la común comprensión de los sentimientos del paciente y de la reacción a ellos del analista. No se trata de su reacción al "problema" del paciente.
El paciente no tiene un problema: es una persona que sufre por su modo de ser.
Erich Fromm. "Lo Inconsciente Social". págs. 89-90. Paidós.
Esta comunicación sólo es posible si él siente en sí mismo lo que sucede en el paciente, no si se enfrenta a él sólo cerebralmente: viendo, viendo y viendo, y pensando lo poquísimo que sea absolutamente necesario; y además, si renuncia al espejismo de que él está "bien" y el paciente está "enfermo". Ambos son hombres, y si la experiencia del paciente incluso del más enfermo, no toca una fibra vital del analista, no podrá éste comprender al paciente.
El analista sólo tendrá la confianza verdadera del paciente si él mismo se permite ser vulnerable, y no se oculta detrás del papel de un profesional que conoce las soluciones poque para eso se le paga. En realidad, el paciente y él están comprometidos en una misma tarea: la común comprensión de los sentimientos del paciente y de la reacción a ellos del analista. No se trata de su reacción al "problema" del paciente.
El paciente no tiene un problema: es una persona que sufre por su modo de ser.
Erich Fromm. "Lo Inconsciente Social". págs. 89-90. Paidós.
lunes, 28 de marzo de 2011
Ronald D. Laing
Ronald D. Laing es ante todo un humanista, veremos algunas de sus ideas:
"La Humanidad está extrañada de sus posibilidades auténticas. Esta idea fundamental nos impide creer rotundamente en la cordura del sentido común y en la locura de los que se llaman locos... Nuestra enajenación llega hasta las raíces. Comprenderlo es la base principal de todo pensamiento serio sobre la presente vida interhumana. Considerada desde diferentes perspectivas, interpretada de maneras diferentes y expresada con modismos diferentes, esta comprensión une a hombres tan diversos como Marx, Kierkegaard, Nietzsche, Freud, Heidegger, Tillich y Sartre"
Su entendimiento de la terapéutica va en esa línea:
"La psicoterapia debe ser el decidido intento de dos personas de recuperar la integridad de lo humano mediante la relación entre ambas".
"La relación terapéutica con un objeto que modificar, en vez de con una persona que aceptar, no hace sino perpetuar la enfermedad que pretende curar"
"La Humanidad está extrañada de sus posibilidades auténticas. Esta idea fundamental nos impide creer rotundamente en la cordura del sentido común y en la locura de los que se llaman locos... Nuestra enajenación llega hasta las raíces. Comprenderlo es la base principal de todo pensamiento serio sobre la presente vida interhumana. Considerada desde diferentes perspectivas, interpretada de maneras diferentes y expresada con modismos diferentes, esta comprensión une a hombres tan diversos como Marx, Kierkegaard, Nietzsche, Freud, Heidegger, Tillich y Sartre"
Su entendimiento de la terapéutica va en esa línea:
"La psicoterapia debe ser el decidido intento de dos personas de recuperar la integridad de lo humano mediante la relación entre ambas".
"La relación terapéutica con un objeto que modificar, en vez de con una persona que aceptar, no hace sino perpetuar la enfermedad que pretende curar"
domingo, 27 de marzo de 2011
Transferencia e idolatría. Erich Fromm
Erich Fromm habla de la transferencia, concepto principal en la teoría psicoanalítica. Él lo expande y lo extrapola a la pasión por el ídolo. Así considera que ciertos grupos o personas siguen a un lider por esa transferencia. A esa transferencia amplia la relaciona con el hipnotismo que tuvo Hitler quien representó un ídolo.
Después dice esto:
"Todas estas consideraciones no invalidan el concepto freudiano de transferencia ni su grandísima importancia. Nos llevan simplemente a una definición más lata: el fenómeno de la transferencia debe entenderse como manifestación de que, en lo hondo de su inconsciente, la mayoría de los hombres se sienten como niños y, por tanto, anhelan una figura poderosa en la que confiar y a la cual rendirse. En realidad, esto es esencialmente lo que indica Freud en "El porvenir de una ilusión". La idea que exponemos se distingue sólo de la teoría clásica en que, para ella, este anhelo no es necesariamente -y nunca exclusivamente- la reproducción de una experiencia infantil, sino que forma parte de la "condición humana".
La cual quiere decir que se nubla la comprensión de la "transferencia" en la situación psicoanalítica si nos centramos sobre todo en la relación con los padres, en vez de considerarla como un rasgo humano que se moviliza por ciertas condiciones posteriores -agudas o crónicas- y siempre dependiente de la estructura total de carácter de la persona. Parece que Freud, bajo la influencia de unas primeras interpretaciones clínicas y, después, por la idea de la "compulsión a la repetición", no amplió su concepto de la transferencia y, por tanto, no lo aplicó a algunos fenómenos de los más difundidos de la conducta humana. En este caso, como ocurre tan a menudo con los conceptos de Freud, tiene una importancia mucho mayor de la que él le atribuyó si lo libramos de las limitaciones debidas a los supuestos teóricos que estableció al principio de su labor clínica.
Con todo lo dicho hasta ahora, no he querido dar a entender que la necesidad de ídolos sea un rasgo fijo de la naturaleza humana que no pueda superarse. He hablado de la "mayoría" de las personas y de pruebas "del pasado y del presente". Pero siempre ha habido individuos excepcionales que parecen haberse liberado de anhelo de ídolos. Además podemos observar muchos individuos en quienes la pasión idolátrica, aun existiendo, es menos fuerte que en el hombre medio."
Notas:
- págs 67-68 "Lo Inconsciente Social". Erich Fromm. Paidós.
Después dice esto:
"Todas estas consideraciones no invalidan el concepto freudiano de transferencia ni su grandísima importancia. Nos llevan simplemente a una definición más lata: el fenómeno de la transferencia debe entenderse como manifestación de que, en lo hondo de su inconsciente, la mayoría de los hombres se sienten como niños y, por tanto, anhelan una figura poderosa en la que confiar y a la cual rendirse. En realidad, esto es esencialmente lo que indica Freud en "El porvenir de una ilusión". La idea que exponemos se distingue sólo de la teoría clásica en que, para ella, este anhelo no es necesariamente -y nunca exclusivamente- la reproducción de una experiencia infantil, sino que forma parte de la "condición humana".
La cual quiere decir que se nubla la comprensión de la "transferencia" en la situación psicoanalítica si nos centramos sobre todo en la relación con los padres, en vez de considerarla como un rasgo humano que se moviliza por ciertas condiciones posteriores -agudas o crónicas- y siempre dependiente de la estructura total de carácter de la persona. Parece que Freud, bajo la influencia de unas primeras interpretaciones clínicas y, después, por la idea de la "compulsión a la repetición", no amplió su concepto de la transferencia y, por tanto, no lo aplicó a algunos fenómenos de los más difundidos de la conducta humana. En este caso, como ocurre tan a menudo con los conceptos de Freud, tiene una importancia mucho mayor de la que él le atribuyó si lo libramos de las limitaciones debidas a los supuestos teóricos que estableció al principio de su labor clínica.
Con todo lo dicho hasta ahora, no he querido dar a entender que la necesidad de ídolos sea un rasgo fijo de la naturaleza humana que no pueda superarse. He hablado de la "mayoría" de las personas y de pruebas "del pasado y del presente". Pero siempre ha habido individuos excepcionales que parecen haberse liberado de anhelo de ídolos. Además podemos observar muchos individuos en quienes la pasión idolátrica, aun existiendo, es menos fuerte que en el hombre medio."
Notas:
- págs 67-68 "Lo Inconsciente Social". Erich Fromm. Paidós.
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Transferencia
Piratas del Caribe
Uno de los personajes más excéntricos y divertidos de la factoría Disney. Ahora con Penélope Cruz buscando la "fuente de la juventud", una película donde poder dar rienda suelta al niño que hay dentro de cada uno de nosotros.
sábado, 26 de marzo de 2011
Mentira y Fantasía en la Adolescencia
El mundo secreto de los adolescentes y los niños gotea con un fervoroso ingrediente de fantasía, la "mentira" es más cómoda que la verdad. El mundo de la fantasía de un adolescente sirve como refugio donde transitar de las frustraciones de la vida real. Un adolescente puede introducirse en ese mundo que aparentemente se observa como ocultaciones y mentiras y esto deberse a una situación, por ejemplo, en el colegio, adversa.
La mentira tiene rasgos infantiles que hay que diferenciar de otro tipo de mentiras que se dan en sociópatas y psicóticos. Mentiras, estas últimas que son fáciles de distinguir porque las primeras tienen el objeto de dar una imagen de sí como el barón de Münchausen, que contaba grandezas del pasado y el psicótico que miente para que la realidad corresponda con su fantasía/delirio.
El adolescente es un proyecto de adulto con un componente de niño que tiene mucho que aprender.
Recuerdo a una inteligente y sensible adolescente que al decirle "ya estás crecidita" en un contexto amplio, e contestó: "cuando oigo cosas así me doy cuenta de todo lo que tengo por vivir y aprender". Un adolescente, como este, puede dar "lecciones" de madurez, aunque luego a vistas de su madre "mienta". Eludir un mundo caótico e imprevisible y sus consecuencias es mejor llevarlo con lo que la madre entiende como "mentira", que es un corolario de la fantasía en su sentido más puro.
Freud decía que los niños mienten para imitar las mentiras de los adultos. La mentira es un recurso mágico que en ocasiones puede significar ciertos retazos de esquizoidía del adolescente, un encierro en sí mismo y una protección contra el exterior. Hay que respetar las fantasías de los adolescentes, se pueden confrontar pero su mundo se verá derrumbado. No obstante para el avance de una psicoterapia con un adolescente es interesante distinguir el componente de fantasía o mentira para los padres y el componente de realidad externa y compartida.
Un adolescente todavía no ha desarrollado las funciones del yo de un adulto, la tolerancia a la frustración, el principio de realidad les supone un duro trago.
Considero que hay que dar cobertura a la narración de esas fantasías y poder comprenderlas, así como darles un sentido dentro del contexto en el que se desenvuelve el adolescente, sabemos que el adolescente tiene una dependencia relativa de sus padres y cuidadores y que necesita mucho afecto y reconocimiento ya que los moldes de su identidad pasan por el grupo de pertenencia.
Un snippet o viñeta clínica:
Un adolescente que ha perdido a sus amigos en el colegio con 14 años. Su rendimiento escolar ha disminuido notablemente. En consulta se presenta con un mundo de ensoñaciones, timorato y callado. No reconoce su problema, como defensa inconsciente construye una fantasía que transmite al terapeuta y el padre. El padre comunica al terapeuta quue su hijo "miente", su fantasía forma parte de un modo de supervivencia, cambiar el mundo interno desangelado y su desvinculación es compensado con un discurso de ensueño. El padre considera "mala fe", como decía Sartre, pero en el fondo lo que existe es una gran necesidad de afecto y una carencia en el colegio de desarrollar una red de soporte social.
Las causas de esta separación pueden ser de tipo caracterial, el adolescente vive un vacío, dice que "no le hablan, no le miran", "pasan de él", aquellos que antes eran amigos y salían los fines de semana juntos.
Este es un ejemplo en el que la fantasía opera como sistema defensivo inconsciente para buscar un mundo menos hostil. Con ello hay una co-ocurrencia de un estado de ánimo deprimido y una rabia que expresa al padre. Sus demandas son cambiarse de colegio y empezar de nuevo. Cuestión que hay que estudiar seriamente.
Finalmente, la fantasía es la puerta a otro mundo, distinto del que vivimos y que sirve para vivir mágicamente unas experiencias distintas con el mundo externo, el dolor será el motivo que impulsará a construir este mecanismo de defensa. En este tipo de experiencias terapéuticas nos vemos algo presionados por la familia quien legítimamente quiere un cambio actitudinal/cognitivo en su hijo. Esto puede llevar tiempo y consiste, en un primer tiempo en ayudar a metabolizar la pérdida de esas amistades al adolescente. Como pueden entender ahí no puede quedarse la intervención que debe ir más allá para ayudar al adolescente a desarrollar un estado de mayor maduración emocional, mayor integración y un amarre al principio de realidad, esto desde luego que dependerá mucho del ambiente.
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Rodrigo Córdoba Sanz
viernes, 25 de marzo de 2011
Espiritualidad y Biología
Objetivamente, este intrínseco conflicto biológico del hombre exige soluciones, es decir, exige desarrollo humano. Subjetivamente, la conciencia de haber sido arrancado de su base natural, y de ser una pieza aislada, desligada, de un mundo caótico, lo llevaría a la locura (es loco quien ha perdido su puesto en un mundo estructurado, que comparte con los demás y en el que puede orientarse). De ahí, que las energías del hombre se dirijan a convertir en llevadero este conflicto insoportable, buscándole cada vez las mejores soluciones posibles. Todas las pasiones y anhelos del hombre, normales, neuróticos o psicóticos, son tentativas de resolver este conflicto esencial. Como le es vital encontrar soluciones, estas tentativas se hallan cargadas de toda la energía de que dispone y sirven más bien a la supervivencia mental que a la física, como medios para eludir la sensación de la nada y del caos y para encontrar cierta forma de unidad, un marco de orientación y de lealtades. Son medios, en sentido lato, "espirituales", de acuerdo con la idea de espiritualidad de Susan Sontag, la mejor que he encontrado: "Espiritualidad=planes; terminologías; normas de conducta encaminadas a resolver la dolorosa contradicción estructural inherente a la situación humana, a la consumación de la conciencia humana, a la trascendencia". (Sólo, que yo, a "planes, terminologías...", antenpondría "apasionado afán".)
Lo Inconsciente Social. Erich Fromm
Lo Inconsciente Social. Erich Fromm
jueves, 24 de marzo de 2011
La Interpretación de la Realidad
Me contaba una persona con cierto matiz obsesivo que la realidad es solo una, "la que ve todo el mundo", o dicho con otras palabras, la que ve él. Sin embargo es obvio en la clínica que cada individuo tiene su manera de interpretar la realidad y reaccionar a los mismos estímulos. La subjetividad es el filtro por el que las actitudes, los sentimientos y las conductas se enraizan.
Es inevitable pensar en la subjetividad, cada persona ha crecido en un ambiente característico y tiene una dotación genética, la confluencia de ambos factores nos dirá algo sobre la pre-historia de su subjetividad actual.
Como decía Groucho Marx: "Debo confesar que nací a una edad muy temprana". La dotación genética es el factor predisponente que hace que el ambiente precipite unas conductas, unos sentimientos y unas actitudes determinadas. La vida sin atender a esos factores es acabar en el mecanicismo de Skinner o los condicionamientos. La persona está atravesada también de un discurso sociocultural, tal y como decían los psicoanalistas culturalistas como Harry Stack Sullivan, Karen Horney o Erich Fromm.
No somos máquinas negras, sin sentimientos, no somos sólo conducta, somos seres emocionales que funcionamos de manera irracional muchas veces, como he dicho alguna vez, se han preguntado cómo se puede entender el espectáculo de unos hinchas de un campo de fútbol, o la pasión por el arte, por poner dos ejemplos de diferente matiz destructivo-creativo.
La vida se ve a través de los ojos de cada cual, como decía Watzlawick: "creer que la propia realidad es la realidad misma es una peligrosa ilusión". Debemos entender que cada cual interpreta la realidad de un modo determinado y por ello se constituye y posiciona en el mundo de una manera determinada.
Es inevitable pensar en la subjetividad, cada persona ha crecido en un ambiente característico y tiene una dotación genética, la confluencia de ambos factores nos dirá algo sobre la pre-historia de su subjetividad actual.
Como decía Groucho Marx: "Debo confesar que nací a una edad muy temprana". La dotación genética es el factor predisponente que hace que el ambiente precipite unas conductas, unos sentimientos y unas actitudes determinadas. La vida sin atender a esos factores es acabar en el mecanicismo de Skinner o los condicionamientos. La persona está atravesada también de un discurso sociocultural, tal y como decían los psicoanalistas culturalistas como Harry Stack Sullivan, Karen Horney o Erich Fromm.
No somos máquinas negras, sin sentimientos, no somos sólo conducta, somos seres emocionales que funcionamos de manera irracional muchas veces, como he dicho alguna vez, se han preguntado cómo se puede entender el espectáculo de unos hinchas de un campo de fútbol, o la pasión por el arte, por poner dos ejemplos de diferente matiz destructivo-creativo.
La vida se ve a través de los ojos de cada cual, como decía Watzlawick: "creer que la propia realidad es la realidad misma es una peligrosa ilusión". Debemos entender que cada cual interpreta la realidad de un modo determinado y por ello se constituye y posiciona en el mundo de una manera determinada.
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miércoles, 23 de marzo de 2011
Erich Fromm
El hombre es, sobre todo, un ser social.
El psicoanálisis reformado atiende especialmente a los
fenómenos psíquicos que fundan la patología de la
sociedad presente en la enajenación, la angustia, la
soledad, el miedo a la profundidad del sentimiento, la
escasez de actividad y la falta de alegría. A estos
síntomas corresponde ahora el papel principal que
desempeñaba en tiempos de Freud la represión de la
sexualidad.
Por eso, la teoría psicoanalítica debe poder revelar los
aspectos inconscientes de estos síntomas y su carácter
patógeno para la familia y la sociedad.
El psicoanálisis debe estudiar, además, la "patología de la
normalidad", esa leve esquizofrenia crónica provocada
por la actual y futura sociedad tecno-cibernética.
Los impulsos pueden ser regresivos, arcaicos y
autodestructivos, o pueden contribuir al pleno desarrollo
del hombre, haciéndolo uno con el universo, en libertad e
integridad.
Entonces, sus necesidades allende la supervivencia no
serán excrecencia de disgusto y "pobreza", sino fruto de
una plétora de posibilidades que le hagan aspirar
apasionadamente a verterse en los objetos
correspondientes:
Este hombre deseará amar porque tiene corazón, gustará
de pensar porque tiene cerebro, querrá tocar porque tiene
piel.
Erich Fromm. Lo Inconsciente Social. Paidós.
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Lo inconsciente social
Escalas de Fatiga
Es difícil encontrar instrumentos de valoración para la sensación de fatiga. Incluso un sólo ítem en cuestionarios de ansiedad o depresión. Más recientemente se han propuesto y aplicado algunos instrumentos más específicos para la medición de la fatiga y la sensación de fatiga.
1. Escala de Sensación de Fatiga.
Instrumento diseñado por G. Berrios específicamente para obtener dimensiones separadas de la sensación de fatiga y distingue una puntuación de estado y otra de rasgo.
2. Escala de Fatiga.
Chalder y cols. (1993) desarrollaron una escala autoaplicada para calibrar la gravedad o intensidad de fatiga que incluye la fatiga física y la mental, con un total de 14 ítems. La escala se pasó a 274 pacientes consecutivos que atendían en un centro de atención primaria y además se les aplicó la versión revisada del Clinical Interview Schedule (CIS-R), que por cierto incluye también un ítem de fatiga.
3. Escala de Atribución de la Fatiga
Esta escala descrita por Cathébras y cols. (1995) se diseñó para evaluar la atribución de la sintomatología somática relacionada con la fatiga en un grupo de pacientes de atención primaria. Se incluyeron en el estudio 231 pacientes de diferentes ciudades de Francia, con unas edades comprendidas entre 25 y los 60 años que acudían a la consulta refiriendo fatiga injustificada en los últimos 15 días. Los pacientes con puntuación alta en la escala de fatiga presentaron de manera significativa más sintomatología somática y psicológica (un total de 52 síntomas para 31 pacientes en este grupo y un total de 36 síntomas para 24 pacientes en el grupo de baja puntuación).
4. Escala de Impacto de Fatiga
La escala de impacto de fatiga (EIF) se desarrolló para evaluar los efectos de la fatiga en la calidad de vida en pacientes afectos de enfermedades somáticas especialmente neurológicas y examina la percepción de limitación funcional que la fatiga ha ocasionado en el último mes.
5. Escala de Evaluación de la Psicastenia
Se trata de medir un concepto clásico de P. Janet con síntomas difusos de fatiga.
6. Escala Analógica Visual de Evaluación de Fatiga.
7. Escala de Intensidad de Fatiga
Conocida como Fatigue Severity Scale (FSS) es un instrumento creado en neurología y resulta del estudio de validación de una versión previa de 28 ítems que se sintentizaron en 9.
Existen otros instrumentos, para medir la fatiga en el ejercicio físico, para medir la fatiga en la insuficiencia cardíaca, en el cáncer bajo tratamiento radioterápico, etc.
1. Escala de Sensación de Fatiga.
Instrumento diseñado por G. Berrios específicamente para obtener dimensiones separadas de la sensación de fatiga y distingue una puntuación de estado y otra de rasgo.
2. Escala de Fatiga.
Chalder y cols. (1993) desarrollaron una escala autoaplicada para calibrar la gravedad o intensidad de fatiga que incluye la fatiga física y la mental, con un total de 14 ítems. La escala se pasó a 274 pacientes consecutivos que atendían en un centro de atención primaria y además se les aplicó la versión revisada del Clinical Interview Schedule (CIS-R), que por cierto incluye también un ítem de fatiga.
3. Escala de Atribución de la Fatiga
Esta escala descrita por Cathébras y cols. (1995) se diseñó para evaluar la atribución de la sintomatología somática relacionada con la fatiga en un grupo de pacientes de atención primaria. Se incluyeron en el estudio 231 pacientes de diferentes ciudades de Francia, con unas edades comprendidas entre 25 y los 60 años que acudían a la consulta refiriendo fatiga injustificada en los últimos 15 días. Los pacientes con puntuación alta en la escala de fatiga presentaron de manera significativa más sintomatología somática y psicológica (un total de 52 síntomas para 31 pacientes en este grupo y un total de 36 síntomas para 24 pacientes en el grupo de baja puntuación).
4. Escala de Impacto de Fatiga
La escala de impacto de fatiga (EIF) se desarrolló para evaluar los efectos de la fatiga en la calidad de vida en pacientes afectos de enfermedades somáticas especialmente neurológicas y examina la percepción de limitación funcional que la fatiga ha ocasionado en el último mes.
5. Escala de Evaluación de la Psicastenia
Se trata de medir un concepto clásico de P. Janet con síntomas difusos de fatiga.
6. Escala Analógica Visual de Evaluación de Fatiga.
7. Escala de Intensidad de Fatiga
Conocida como Fatigue Severity Scale (FSS) es un instrumento creado en neurología y resulta del estudio de validación de una versión previa de 28 ítems que se sintentizaron en 9.
Existen otros instrumentos, para medir la fatiga en el ejercicio físico, para medir la fatiga en la insuficiencia cardíaca, en el cáncer bajo tratamiento radioterápico, etc.
martes, 22 de marzo de 2011
Psicoterapia: cosa de dos
Los comienzos en psicoterapia pueden producir cierta extrañez al paciente, acostumbrado a una entrevista dirigida y una prescripción de uno o varios fármacos, ese es el modelo, simplificando mucho, que nos encontramos en la Salud Pública. En los hospitales hay lugar para el contacto con el enfermo pero desde la vertiente biológica, también se puede hacer un sostén emocional en esos rápidos pasajes que el médico hace para realizar la valoración y contactar con el enfermo.
En psicoterapia cambian las coordenadas, el paciente tiene que verbalizar cómo se siente, qué piensa, el paciente siente algo en relación a su terapeuta, el terapeuta debe observar y procurar ajustarse a su demanda en inicio para aliviar ese sufrimiento.
Sin embargo es más fácil mostrar un dolor físico, tangible que un dolor emocional e intangible. A veces ni las personas cercanas entienden qué está pasando. Y esto es terrible para el paciente, en estos casos es importante una psicoeducación a nivel familiar o un tratamiento vincular o de familia. Cuestión que muchas veces no es posible por el cansancio que sienten las familias y el no verse parte del problema, el paciente identificado se entrelaza con las biografías y conductas y actitudes de la familia siendo un circuito que se retroalimenta a sí mismo. Y ciertas conductas pueden ser mantenedoras del problema.
Pero en una psicoterapia individual hay que contar con que es una cosa de dos, si la persona no está dispuesta a luchar, y esto es relativamente frecuente porque acuden con las fuerzas muy mermadas hay que darle un apoyo dirigido para fundamentar el trabajo que luego se podrá realizar más profundo.
Hablar de sentimientos en esta sociedad es cada vez más difícil, donde solemos hablar de cosas, ya sea de biología o de objetos inertes como un coche o una televisión.
Un médico me decía el otro día que existen muchas personas que sufren y que no toman psicofármacos, esto es cierto, los psiquiatras prescriben fármacos a síntomas y luego realizan una tenue entrevista de exploración para valorar el efecto de estos (psiquiatría biológica).
En psicoterapia la persona va construyendo un espacio mental, intervincuncular e intersubjetivo donde se va trabajando, primero, procurando construir un ambiente confiable para poder depositar las angustias y los potenciales de salud, materia prima del cambio.
Psicoterapia: ES EL TRATAMIENTO psicológico de distintos problemas de naturaleza psíquica; tiene por objeto eliminar o modificar, a través de una relación basada en el intercambio verbal, los comportamientos perturbadores, favoreciendo de este modo el crecimiento y el desarrollo de la personalidad de forma armónica y, sobre todo, integrada.
El término psicoterapia hace referencia al aspecto central y más importante de toda la cuestión del tratamiento de los trastornos mentales. La psicoterapia en sentido generalizado es cualquier forma de ayuda y tratamiento a través de la palabra y la relación interpersonal, capaz de aliviar los sufrimientos o los problemas psicológicos del sujeto. Más concretamente, se puede afirmar que la psicoterapia es el tratamiento, con medios psicológicos, de problemas de naturaleza psíquica; en él, una persona cualificada al efecto establece deliberadamente una relación profesional con el paciente (cliente) con objeto de eliminar, modificar o atenuar los síntomas que manifiesta, de mediar formas alteradoras de comportamiento y de promover el crecimiento y el desarrollo positivo de la personalidad. Esta definición, al mismo tiempo que permite considerar como formas de psicoterapia procedimientos técnicos muy distintos entre sí, barre una serie de equívocos hábilmente sostenidos por detractores de la psicoterapia, para quienes, paradójicamente, incluso las conversaciones informales con un camarero pueden tener una función psicoterapia. En realidad estas conversaciones, a pesar de las buenas intenciones y de la benévola y neutral “capacidad de escuchar” del interlocutor, se traducen casi siempre en monótonos y repetitivos consuelos verbales que no dan ningún resultado y que de hecho dejan al sujeto solo con sus dificultades. Nos hallamos en cambio ante una forma de psicoterapia cuando se utilizan medios psicológicos y cuando existe una relación entre una persona (o grupo de personas) que se reconoce como paciente, necesitada de tratamiento, y una persona que se reconoce y es reconocida como terapeuta, dispuesta a curar.
El tratamiento psicoterápico responde, además, a otros dos criterios no menos importantes e igualmente vinculantes: los encuentros deben estar regulados de forma concreta y han de celebrarse en un lugar determinado (criterio del tiempo y del espacio); los encuentros deben ocupar un lugar en el seno de un proyecto (objetivo terapéutico).
En psicoterapia cambian las coordenadas, el paciente tiene que verbalizar cómo se siente, qué piensa, el paciente siente algo en relación a su terapeuta, el terapeuta debe observar y procurar ajustarse a su demanda en inicio para aliviar ese sufrimiento.
Sin embargo es más fácil mostrar un dolor físico, tangible que un dolor emocional e intangible. A veces ni las personas cercanas entienden qué está pasando. Y esto es terrible para el paciente, en estos casos es importante una psicoeducación a nivel familiar o un tratamiento vincular o de familia. Cuestión que muchas veces no es posible por el cansancio que sienten las familias y el no verse parte del problema, el paciente identificado se entrelaza con las biografías y conductas y actitudes de la familia siendo un circuito que se retroalimenta a sí mismo. Y ciertas conductas pueden ser mantenedoras del problema.
Pero en una psicoterapia individual hay que contar con que es una cosa de dos, si la persona no está dispuesta a luchar, y esto es relativamente frecuente porque acuden con las fuerzas muy mermadas hay que darle un apoyo dirigido para fundamentar el trabajo que luego se podrá realizar más profundo.
Hablar de sentimientos en esta sociedad es cada vez más difícil, donde solemos hablar de cosas, ya sea de biología o de objetos inertes como un coche o una televisión.
Un médico me decía el otro día que existen muchas personas que sufren y que no toman psicofármacos, esto es cierto, los psiquiatras prescriben fármacos a síntomas y luego realizan una tenue entrevista de exploración para valorar el efecto de estos (psiquiatría biológica).
En psicoterapia la persona va construyendo un espacio mental, intervincuncular e intersubjetivo donde se va trabajando, primero, procurando construir un ambiente confiable para poder depositar las angustias y los potenciales de salud, materia prima del cambio.
Psicoterapia: ES EL TRATAMIENTO psicológico de distintos problemas de naturaleza psíquica; tiene por objeto eliminar o modificar, a través de una relación basada en el intercambio verbal, los comportamientos perturbadores, favoreciendo de este modo el crecimiento y el desarrollo de la personalidad de forma armónica y, sobre todo, integrada.
El término psicoterapia hace referencia al aspecto central y más importante de toda la cuestión del tratamiento de los trastornos mentales. La psicoterapia en sentido generalizado es cualquier forma de ayuda y tratamiento a través de la palabra y la relación interpersonal, capaz de aliviar los sufrimientos o los problemas psicológicos del sujeto. Más concretamente, se puede afirmar que la psicoterapia es el tratamiento, con medios psicológicos, de problemas de naturaleza psíquica; en él, una persona cualificada al efecto establece deliberadamente una relación profesional con el paciente (cliente) con objeto de eliminar, modificar o atenuar los síntomas que manifiesta, de mediar formas alteradoras de comportamiento y de promover el crecimiento y el desarrollo positivo de la personalidad. Esta definición, al mismo tiempo que permite considerar como formas de psicoterapia procedimientos técnicos muy distintos entre sí, barre una serie de equívocos hábilmente sostenidos por detractores de la psicoterapia, para quienes, paradójicamente, incluso las conversaciones informales con un camarero pueden tener una función psicoterapia. En realidad estas conversaciones, a pesar de las buenas intenciones y de la benévola y neutral “capacidad de escuchar” del interlocutor, se traducen casi siempre en monótonos y repetitivos consuelos verbales que no dan ningún resultado y que de hecho dejan al sujeto solo con sus dificultades. Nos hallamos en cambio ante una forma de psicoterapia cuando se utilizan medios psicológicos y cuando existe una relación entre una persona (o grupo de personas) que se reconoce como paciente, necesitada de tratamiento, y una persona que se reconoce y es reconocida como terapeuta, dispuesta a curar.
El tratamiento psicoterápico responde, además, a otros dos criterios no menos importantes e igualmente vinculantes: los encuentros deben estar regulados de forma concreta y han de celebrarse en un lugar determinado (criterio del tiempo y del espacio); los encuentros deben ocupar un lugar en el seno de un proyecto (objetivo terapéutico).
lunes, 21 de marzo de 2011
Posición depresiva (concern)
La pérdida de conciencia de la realidad lleva a un mundo donde las manos se hacen huéspedes. El extrañamiento de la realidad y de uno mismo es tal que no hay conciencia de la gravedad del problema vivido. En ese estadío la persona puede vivir una existencia dislocada. El punto de inflexión se produce cuando pasa a la posición depresiva que explicó Melanie Klein y de otra manera Winnicott, para darse cuenta con preocupación y culpa (diría Klein) lo que ha estado viviendo. El mundo desolado ante sí, la incapacidad, las dificultades, los problemas, la falta de fuerzas. Es en ese momento donde el paciente empieza a tomar conciencia de su dolor, empieza a conectar con su interior y así puede movilizar sus recursos, pero es muy duro el peaje, es un proceso laborioso pero que hecho con la fuerza y la esperanza debida lleva a un territorio mucho más fértil para la vida. El estado de no-vida que decía Winnicott es el estado de desesperanza de la posición esquizoparanoide, donde hay una bruma en el horizonte que permite tener percepciones certeras. La confusión crea miedo y se retroalimentan emociones negativas.
Así pues para transitar a un espacio más maduro e integrado hay que pasar por este estado que cuesta trabajo asimilar. El terapeuta debe transmitir más energías y esperanzas que nunca porque el equilibrio psíquico (la percepción interna) del paciente es de mayor sufrimiento aunque en términos objetivos se esté produciendo una mejoría notable.
Así pues para transitar a un espacio más maduro e integrado hay que pasar por este estado que cuesta trabajo asimilar. El terapeuta debe transmitir más energías y esperanzas que nunca porque el equilibrio psíquico (la percepción interna) del paciente es de mayor sufrimiento aunque en términos objetivos se esté produciendo una mejoría notable.
domingo, 20 de marzo de 2011
Relación del sistema cannabinoide con la fisiopatología de la esquizofrenia
José A. Ramos Atance
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Odontología.
Universidad Complutense de Madrid.
1. CANNABIS Y ESQUIZOFRENIA
Que el consumo de cannabis conduzca en algunos casos a la aparición de trastornos psicóticos y en otros no, podría deberse a que el principal responsable de los efectos mentales producidos por este preparado, el D9-tetrahidrocannabinol (D9-THC), no actúa de la misma forma en todos los consumidores. Al interaccionar este compuesto con el sistema endocannabinoide es de suponer que sus efectos negativos podrían deberse a la existencia de alteraciones de la funcionalidad de este sistema en las personas afectadas.
Estas anomalías pueden depender de la disfunción de otros sistemas neurotransmisores, como el dopaminérgico, el glutamatérgico o el GABAérgico. La interacción de estos sistemas con el sistema cannabinoide, sería diferente a la que tiene lugar en condiciones normales, lo que conduciría, de una manera indirecta, a la modificación de la actividad de este último. Pero también puede ocurrir que las alteraciones estén relacionadas con algún fallo intrínseco al mecanismo de actuación del propio sistema cannabinoide.
En ambos casos, el D9-THC actúa sobre un sistema endocannabinoide «anómalo», por lo que la alteración producida en la funcionalidad de este sistema sería consecuencia de algo que ya estaba presente en el individuo. Bien desde antes del comienzo de la enfermedad, o bien como resultado de alguna de las alteraciones neuronales que se producen a lo largo de su desarrollo. El D9-THC incidiría sobre un sistema cannabinoide alterado, por lo que el resultado de su actuación sería diferente del producido en condiciones fisiológicas normales (Ramos et al, 2007).
2. HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA DE LA ESQUIZOFRENIA
Se ha descrito la esquizofrenia como un desorden discapacitante de carácter psiquiátrico, cuya etiología parece estar asociada a perturbaciones producidas durante el desarrollo del sistema nervioso central, que suelen permanecer silentes hasta la pubertad. La maduración del cerebro adolescente podría verse afectada por la presencia de ciertas anomalías producidas durante el desarrollo, que contribuirían a la patofisiología de la esquizofrenia (Rapoport et al, 2005).
La dopamina fue el primer neurotransmisor implicado en la esquizofrenia. Los antagonistas de los receptores D2 reducen los síntomas positivos, a la vez que el tratamiento estándar de la enfermedad sigue basándose en el antagonismo directo o indirecto del sistema dopaminérgico.
El posterior descubrimiento de que el estado hiperdopaminérgico podría ser una consecuencia de una hipofunción del receptor glutamatérgico NMDA, amplió el conocimiento sobre la complejidad del problema. También sirvió para explicar la capacidad de dos antagonistas de este receptor, fenciclidina (PCP) y ketamina, para inducir un espectro de síntomas positivos, negativos y cognitivos similares a los descritos en la esquizofrenia.
La aparición de la patología en la edad adulta puede estar relacionada con el hecho de que el sistema dopaminérgico sufre una importante reorganización durante la adolescencia. Así, la síntesis basal de dopamina presenta un máximo en la corteza prefrontal de la rata al comienzo de la pubertad, que disminuye posteriormente, y una baja concentración en el núcleo accumbens que aumenta posteriormente. La superproducción de receptores de dopamina y su eliminación en la adolescencia presenta diferencias regionales (Andersen et al, 2000). Esto indica que las alteraciones del desarrollo que tengan lugar durante la adolescencia pueden modificar, en la edad adulta, el balance de la actividad dopaminérgica entre la corteza prefrontal y las regiones subcorticales.
3. ALTERACIONES DEL SISTEMA CANNABINOIDE EN LA ESQUIZOFRENIA
La hipótesis hiperdopaminérgica de la esquizofrenia propone que en la aparición de los síntomas psicóticos esta implicado el aumento de la actividad de las terminales dopaminérgicas que inciden en el sistema límbico. En principio, no puede descartarse que esta anomalía esté relacionada con la actividad del sistema endocannabinoide. Esta hipótesis está basada en el hecho de que las estructuras cerebrales implicadas en la patogénesis de esta enfermedad contienen densidades apreciables de receptores CB1 y cantidades significativas de endocannabinoides. Un sistema endocannabinoide alterado podría estar relacionado con la esquizofrenia, como ya sabemos que lo está el dopaminérgico. Incluso puede suceder que la suma de las alteraciones de ambos sistemas contribuya al agravamiento de la enfermedad.
El sistema endocannabinoide representa un nuevo sistema de comunicación y regulación celular, en el que unos compuestos endógenos, los endocannabinoides, jugarían un papel sobre el organismo similar al protagonizado por neurotransmisores como la dopamina o la serotonina. Los endocannabinoides mejor conocidos son la anandamida y el 2-araquidonoilglicerol. Las células nerviosas están implicadas en su síntesis, liberación, actuación y degradación. Una vez sintetizados se liberan al medio extracelular para actuar sobre una serie de receptores de membrana, habitualmente localizados en las terminales presinápticas de la sinapsis. Sobre estos receptores también actúa el D9-THC. Los endocannabinoides finalizan su actuación al ser recaptados por las neuronas y las células gliales, siendo degradados por la acción de enzimas específicas como la FAAH, que inactiva la anandamida.
Se han caracterizado dos tipos de receptores para los endocannabinoides; CB1 y CB2. Los CB1 están presentes principalmente en el sistema nervioso, aunque también se ha encontrado en la periferia, mientras que los CB2, aparecen en el sistema inmune y puntualmente en otros tejidos. También se ha progresado en el conocimiento de sus propiedades farmacológicas y de los mecanismos utilizados en su participación en la funcionalidad fisiológica (Ramos et al, 2008).
Se ha postulado una «hipótesis cannabinoide de la esquizofrenia» según la cual la existencia de alteraciones en el sistema cannabinoide puede conducir a la situación de hiperdopaminergia e hipoglutamatergia que caracterizan a la enfermedad y ser, por tanto, responsable de alguno de sus síntomas. En apoyo de esta teoría se encuentra el hecho de que la administración intravenosa de D9-THC induce en controles sanos síntomas psicóticos, como delirios, alucinaciones y alteraciones cognitivas, que se parecen a las que caracterizan a la esquizofrenia, y en esquizofrénicos medicados un aumento pasajero de síntomas positivos, cuya intensidad depende de la dosis administrada (D’Sou-za et al, 2005).
Se ha descrito la existencia de alteraciones en el sistema cannabinoide de pacientes esquizofrénicos como: el aumento de la densidad de los receptores CB1 corticales y subcorticales; la elevación en los niveles de anandamida en el líquido cefalorraquídeo o la presencia de polimorfismos genéticos para el receptor CB1, que podría implicar una variación de su actividad, en dependencia del alelo expresado.
3.1. Densidad de los receptores CB1
Estudios post-mortem realizados con cerebros de pacientes esquizofrénicos demuestran un aumento en la densidad de los receptores CB1 en la zona dorso lateral de la corteza prefrontal (Dean et al, 2001), en la corteza cingulada anterior (Zavitsanou et al, 2004) y en las capas I y II de la corteza cingulada posterior (Newell et al, 2006).
La corteza prefrontal juega un importante papel en el procesamiento de información y la planificación de tareas, la corteza cingulada anterior lo hace en aspectos cognitivos relacionados con la motivación y la atención y la corteza cingulada posterior participa en la memoria de trabajo. El aumento en la densidad de los receptores CB1 que aparece en estas regiones podría estar relacionado con las alteraciones que han sido descritas en la esquizofrenia y con los efectos de los cannabinoides exógenos sobre estos procesos. La desregulación cannabinoide podría afectar en esta región cerebral a otros sistemas de neurotransmisión como por ejemplo el sistema dopaminérgico.
3.2. Niveles de anandamida en líquido cefalorraquídeo (LCR)
Se ha descrito un aumento en los niveles de anandamida en el LCR de pacientes esquizofrénicos tipo paranoide agudo sin tratamiento o tratados con antipsicóticos atípicos. Este aumento presenta una correlación inversa con los síntomas psicóticos. Sin embargo, los niveles son normales en pacientes tratados con antipsicóticos típicos y en pacientes con demencia o con trastornos afectivos (Giuffrida et al, 2004).
Estos resultados indican que, de las tres enfermedades psiquiátricas valoradas, sólo la esquizofrenia está relacionada con el aumento en los niveles de anandamida. También indican que la regulación de estos niveles depende de una actuación directa sobre los receptores dopaminérgicos D2, dado que los antipsicóticos típicos antagonizan dichos receptores, mientras que los atípicos tienen un espectro receptorial más amplio.
La elevación de los niveles de anandamida podría reflejar una adaptación compensatoria a la enfermedad. La correlación negativa entre estos niveles en LCR y los síntomas psicopatológicos sugiere que el aumento de la señal dopaminérgica D2, elevaría los niveles de anandamida. Este aumento podrá contribuir a la remisión de los síntomas psicóticos, aunque permanecerá elevado mientras persista la hiperactividad dopaminérgica. La vuelta a niveles normales se conseguiría tras el tratamiento con antagonistas D2, como son los antipsicóticos típicos.
El aumento de los niveles de anandamida en LCR, es menor en los consumidores frecuentes de cannabis (Leweke et al, 2007), lo que parece indicar que el D9-THC produce una disminución de la señal anandamidérgica. Al producir el D9-THC una desensibilización de los receptores CB1, el aumento en los pacientes de la actividad anandamidérgica sería contrarrestado por la menor funcionalidad de los receptores sobre los que ejerce sus efectos, lo que podría facilitar la aparición de psicosis.
Sin embargo, el aumento en los pacientes esquizofrénicos del número de receptores CB1 choca con la presencia de altas concentraciones de anandamida en LCR, dado que este aumento debería producir una disminución del número de receptores CB1 para tratar de «normalizar» la funcionalidad del sistema cannabinoide. El que no suceda así puede ser una anomalía «intrínseca» a la esquizofrenia. En ese caso, habría que explicar su papel en la enfermedad, aunque también podría ser un mecanismo de amplificación de los efectos que la anandamida, vía receptores CB1, produce sobre el sistema dopaminérgico.
Queda por ver si estas alteraciones del sistema endocannabinoide aparecen antes del comienzo de la esquizofrenia o si su presencia es una consecuencia de ésta. También habrá que ver su origen y cómo afectan al desarrollo de la enfermedad.
3.3. Vulnerabilidad genética
La existencia de polimorfismos para un determinado gen que marquen diferencias en la funcionalidad de la proteína que codifica, pueden producir alteraciones funcionales que contribuyen a la aparición y desarrollo de la esquizofrenia. Este es el caso del gen CNR1, que codifica el receptor CB1. Uno de los polimorfismos presentes en su secuencia es la repetición del triplete AAT en el extremo 3’ del exón codificador.
La esquizofrenia tipo hebefrénico muestra una fuerte asociación con el alelo que presenta 9 repeticiones de dicho triplete (Ujike y Morita, 2004). La esquizofrenia hebefrénica se caracteriza por una desorganización cognitiva con intensos síntomas negativos que se asemeja a la psicosis asociada al consumo de cannabis. El que la relación encontrada no sea significativa puede deberse, entre otras razones, a que en las enfermedades multigénicas la contribución a la enfermedad de cada uno de los genes implicados suele ser baja y a que en la asociación entre el consumo de cannabis y la aparición de psicosis pueden intervenir mecanismos de interacción gen-ambiente. En relación con esto último, el perfil genético del individuo puede constituir un elemento de interacción con el entorno al presentar mayor sensibilidad genética a determinados factores ambientales.
Un ejemplo de este tipo de interacciones es el polimorfismo VAL(158)MET para la catecol-O-metil transferasa (COMT). Los individuos homocigotos para el alelo VAL tienen más probabilidades de exhibir síntomas psicóticos y de desarrollar desórdenes esquizo-freniformes, cuando consumen cannabis que cuando no lo hacen (Caspi et
al, 2005). La COMT, una de las enzimas encargadas de la degradación de la dopamina, presenta una actividad más alta en estos homocigotos que en los portadores del alelo MET, por lo que la presencia en estos individuos de un sistema dopaminérgico alterado puede favorecer los efectos perniciosos del consumo de cannabis. En este caso, el factor ambiental «consumo de cannabis» afectaría negativamente al subgrupo de consumidores portadores del alelo VAL, lo que convertiría al gen de la COMT en un «gen de predisposición o de riesgo» para la esquizofrenia.
Algo parecido podría estar ocurriendo con el gen de la neuroregulina 1 (NRG1). Esta proteína es un ligando para el receptor ErbB, y actúa sobre diversos procesos del desarrollo como la mielinización, la guía axonal, la migración neuronal y la diferenciación glial. Determinados polimorfismos de la NRG1 y del receptor ErbB4 han sido asociados con la esquizofrenia, lo que unido a los estudios bioquímicos postmortem realizados en corteza prefrontal sugieren que la señal NRG/ErbB está alterada en la esquizofrenia. Los ratones mutantes heterocigotos para la NRG1, cuando se les administra THC son más sensibles que los controles a la acción supresora de la actividad locomotora producida por el THC, muestran un mayor aumento de la producción de inhibición prepulso y son más susceptibles a los efectos ansiogénicos del THC en el test de luz-oscuridad (Boucher et al, 2007).
Si los datos obtenidos en el modelo animal fueran extrapolables a lo que ocurre en humanos, el consumo de cannabis en los portadores de determinado alelo de la NRG1 podría contribuir al adelanto de la aparición de enfermedad de una forma parecida a la que ha sido descrita para la COMT.
Sin embargo, el riesgo de psicosis no aumenta en la misma proporción que el consumo de cannabis. Este hecho podría deberse a que si sólo uno de los alelos para un gen candidato está relacionado con la enfermedad, esto limi-ta el número de personas expuestas al correspondiente factor ambiental. Este número aún sería más bajo si apa-recen otros genes de «predisposición», con características similares a las aquí citadas, o si para que se manifieste la alteración psiquiátrica, es necesario el solapamiento entre algunos de estos genes.
4. PAPEL DEL SISTEMA CANNABINOIDE EN EL DESARROLLO Y LA REGENERACIÓN NEURONAL
Dado que la esquizofrenia es una enfermedad cuya etiología está asociada a perturbaciones producidas durante el desarrollo del sistema nervioso central, sería interesante conocer cómo participa el sistema cannabinoide en dicho desarrollo. Ello nos permitiría valorar su posible participación en la génesis de la enfermedad.
El sistema cannabinoide está presente en el cerebro humano desde edades muy tempranas del desarrollo. Los receptores CB1 fueron detectados desde la semana 14 de gestación en las zonas CA2-CA3 del hipocampo. Se observa un aumento progresivo de su concentración en la corteza frontal, hipocampo, ganglios basales y cerebelo y que son funcionalmente activos desde las etapas iniciales del desarrollo (Mato et al, 2003).
Los primeros datos disponibles indican que el sistema cannabinoide participa en la regulación de la diferenciación de las células progenitoras neuronales, lo que puede ser importante durante el desarrollo cerebral o contribuir posteriormente a la plasticidad del cerebro adulto (Berghius et al, 2007).
El sistema cannabinoide regula en las zonas subcorticales VZ/SVZ la proliferación y migración de los correspondientes progenitores neuronales, lo que contribuye a definir las posiciones finales y las densidades de las células piramidales inmaduras. Posteriormente los endocannabinoides actúan sobre estas células en relación con su polarización y la formación de sus axones glutamatérgicos. La modificación de la funcionalidad de los receptores CB1, mediante manipulaciones genéticas o farmacológicas, produce un déficit en la fasciculación del tejido y conduce a la formación de interconexiones sinápticas incorrectas (Mulder et al, 2008).
También se ha visto que la anandamida, en cooperación con el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), induce la migración de las interneuronas GABAérgicas que poblarán la corteza embrionaria y que la administración de D9-THC aumenta la densidad de estas neuronas en hipocampo (Berghius et al, 2007).
Todos estos datos apuntan a que, durante la corticogénesis, la anandamida puede ser definida como un nuevo tipo de «morfógeno». Su actuación es indispensable para la especificación de las neuronas corticales y en la ejecución de los patrones de conectividad entre neuronas. La inhibición de la síntesis de estos compuestos atenúa la diferenciación neuroquímica de las células piramidales y conduce a una prematura formación de las correspondientes sinapsis.
Es decir, la manipulación del sistema cannabinoide durante el desarrollo cerebral conduce a una incorrecta finalización de determinadas conexiones corticales. Esto mismo podría estar ocurriendo en el cerebro de los pacientes esquizofrénicos, en aquellos casos en los que exista alguna alteración en el desarrollo de la funcionalidad del sistema cannabinoide.
BIBLIOGRAFÍA
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Ujike H, Morita Y. New perspectives in the studies of endocannabinoid and cannabis: cannabinoid receptors and schizophrenia. J. Pharmacol Sci. 2004; 96: 376-81.
Zavitsanou K, Garrick T, Huang XF. Selective antagonist 3H-SR141716A binding cannabinoid CB1 receptor is increased in the anterior cingulated cortex in schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry; 2006; 28: 355-360.
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Odontología.
Universidad Complutense de Madrid.
1. CANNABIS Y ESQUIZOFRENIA
Que el consumo de cannabis conduzca en algunos casos a la aparición de trastornos psicóticos y en otros no, podría deberse a que el principal responsable de los efectos mentales producidos por este preparado, el D9-tetrahidrocannabinol (D9-THC), no actúa de la misma forma en todos los consumidores. Al interaccionar este compuesto con el sistema endocannabinoide es de suponer que sus efectos negativos podrían deberse a la existencia de alteraciones de la funcionalidad de este sistema en las personas afectadas.
Estas anomalías pueden depender de la disfunción de otros sistemas neurotransmisores, como el dopaminérgico, el glutamatérgico o el GABAérgico. La interacción de estos sistemas con el sistema cannabinoide, sería diferente a la que tiene lugar en condiciones normales, lo que conduciría, de una manera indirecta, a la modificación de la actividad de este último. Pero también puede ocurrir que las alteraciones estén relacionadas con algún fallo intrínseco al mecanismo de actuación del propio sistema cannabinoide.
En ambos casos, el D9-THC actúa sobre un sistema endocannabinoide «anómalo», por lo que la alteración producida en la funcionalidad de este sistema sería consecuencia de algo que ya estaba presente en el individuo. Bien desde antes del comienzo de la enfermedad, o bien como resultado de alguna de las alteraciones neuronales que se producen a lo largo de su desarrollo. El D9-THC incidiría sobre un sistema cannabinoide alterado, por lo que el resultado de su actuación sería diferente del producido en condiciones fisiológicas normales (Ramos et al, 2007).
2. HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA DE LA ESQUIZOFRENIA
Se ha descrito la esquizofrenia como un desorden discapacitante de carácter psiquiátrico, cuya etiología parece estar asociada a perturbaciones producidas durante el desarrollo del sistema nervioso central, que suelen permanecer silentes hasta la pubertad. La maduración del cerebro adolescente podría verse afectada por la presencia de ciertas anomalías producidas durante el desarrollo, que contribuirían a la patofisiología de la esquizofrenia (Rapoport et al, 2005).
La dopamina fue el primer neurotransmisor implicado en la esquizofrenia. Los antagonistas de los receptores D2 reducen los síntomas positivos, a la vez que el tratamiento estándar de la enfermedad sigue basándose en el antagonismo directo o indirecto del sistema dopaminérgico.
El posterior descubrimiento de que el estado hiperdopaminérgico podría ser una consecuencia de una hipofunción del receptor glutamatérgico NMDA, amplió el conocimiento sobre la complejidad del problema. También sirvió para explicar la capacidad de dos antagonistas de este receptor, fenciclidina (PCP) y ketamina, para inducir un espectro de síntomas positivos, negativos y cognitivos similares a los descritos en la esquizofrenia.
La aparición de la patología en la edad adulta puede estar relacionada con el hecho de que el sistema dopaminérgico sufre una importante reorganización durante la adolescencia. Así, la síntesis basal de dopamina presenta un máximo en la corteza prefrontal de la rata al comienzo de la pubertad, que disminuye posteriormente, y una baja concentración en el núcleo accumbens que aumenta posteriormente. La superproducción de receptores de dopamina y su eliminación en la adolescencia presenta diferencias regionales (Andersen et al, 2000). Esto indica que las alteraciones del desarrollo que tengan lugar durante la adolescencia pueden modificar, en la edad adulta, el balance de la actividad dopaminérgica entre la corteza prefrontal y las regiones subcorticales.
3. ALTERACIONES DEL SISTEMA CANNABINOIDE EN LA ESQUIZOFRENIA
La hipótesis hiperdopaminérgica de la esquizofrenia propone que en la aparición de los síntomas psicóticos esta implicado el aumento de la actividad de las terminales dopaminérgicas que inciden en el sistema límbico. En principio, no puede descartarse que esta anomalía esté relacionada con la actividad del sistema endocannabinoide. Esta hipótesis está basada en el hecho de que las estructuras cerebrales implicadas en la patogénesis de esta enfermedad contienen densidades apreciables de receptores CB1 y cantidades significativas de endocannabinoides. Un sistema endocannabinoide alterado podría estar relacionado con la esquizofrenia, como ya sabemos que lo está el dopaminérgico. Incluso puede suceder que la suma de las alteraciones de ambos sistemas contribuya al agravamiento de la enfermedad.
El sistema endocannabinoide representa un nuevo sistema de comunicación y regulación celular, en el que unos compuestos endógenos, los endocannabinoides, jugarían un papel sobre el organismo similar al protagonizado por neurotransmisores como la dopamina o la serotonina. Los endocannabinoides mejor conocidos son la anandamida y el 2-araquidonoilglicerol. Las células nerviosas están implicadas en su síntesis, liberación, actuación y degradación. Una vez sintetizados se liberan al medio extracelular para actuar sobre una serie de receptores de membrana, habitualmente localizados en las terminales presinápticas de la sinapsis. Sobre estos receptores también actúa el D9-THC. Los endocannabinoides finalizan su actuación al ser recaptados por las neuronas y las células gliales, siendo degradados por la acción de enzimas específicas como la FAAH, que inactiva la anandamida.
Se han caracterizado dos tipos de receptores para los endocannabinoides; CB1 y CB2. Los CB1 están presentes principalmente en el sistema nervioso, aunque también se ha encontrado en la periferia, mientras que los CB2, aparecen en el sistema inmune y puntualmente en otros tejidos. También se ha progresado en el conocimiento de sus propiedades farmacológicas y de los mecanismos utilizados en su participación en la funcionalidad fisiológica (Ramos et al, 2008).
Se ha postulado una «hipótesis cannabinoide de la esquizofrenia» según la cual la existencia de alteraciones en el sistema cannabinoide puede conducir a la situación de hiperdopaminergia e hipoglutamatergia que caracterizan a la enfermedad y ser, por tanto, responsable de alguno de sus síntomas. En apoyo de esta teoría se encuentra el hecho de que la administración intravenosa de D9-THC induce en controles sanos síntomas psicóticos, como delirios, alucinaciones y alteraciones cognitivas, que se parecen a las que caracterizan a la esquizofrenia, y en esquizofrénicos medicados un aumento pasajero de síntomas positivos, cuya intensidad depende de la dosis administrada (D’Sou-za et al, 2005).
Se ha descrito la existencia de alteraciones en el sistema cannabinoide de pacientes esquizofrénicos como: el aumento de la densidad de los receptores CB1 corticales y subcorticales; la elevación en los niveles de anandamida en el líquido cefalorraquídeo o la presencia de polimorfismos genéticos para el receptor CB1, que podría implicar una variación de su actividad, en dependencia del alelo expresado.
3.1. Densidad de los receptores CB1
Estudios post-mortem realizados con cerebros de pacientes esquizofrénicos demuestran un aumento en la densidad de los receptores CB1 en la zona dorso lateral de la corteza prefrontal (Dean et al, 2001), en la corteza cingulada anterior (Zavitsanou et al, 2004) y en las capas I y II de la corteza cingulada posterior (Newell et al, 2006).
La corteza prefrontal juega un importante papel en el procesamiento de información y la planificación de tareas, la corteza cingulada anterior lo hace en aspectos cognitivos relacionados con la motivación y la atención y la corteza cingulada posterior participa en la memoria de trabajo. El aumento en la densidad de los receptores CB1 que aparece en estas regiones podría estar relacionado con las alteraciones que han sido descritas en la esquizofrenia y con los efectos de los cannabinoides exógenos sobre estos procesos. La desregulación cannabinoide podría afectar en esta región cerebral a otros sistemas de neurotransmisión como por ejemplo el sistema dopaminérgico.
3.2. Niveles de anandamida en líquido cefalorraquídeo (LCR)
Se ha descrito un aumento en los niveles de anandamida en el LCR de pacientes esquizofrénicos tipo paranoide agudo sin tratamiento o tratados con antipsicóticos atípicos. Este aumento presenta una correlación inversa con los síntomas psicóticos. Sin embargo, los niveles son normales en pacientes tratados con antipsicóticos típicos y en pacientes con demencia o con trastornos afectivos (Giuffrida et al, 2004).
Estos resultados indican que, de las tres enfermedades psiquiátricas valoradas, sólo la esquizofrenia está relacionada con el aumento en los niveles de anandamida. También indican que la regulación de estos niveles depende de una actuación directa sobre los receptores dopaminérgicos D2, dado que los antipsicóticos típicos antagonizan dichos receptores, mientras que los atípicos tienen un espectro receptorial más amplio.
La elevación de los niveles de anandamida podría reflejar una adaptación compensatoria a la enfermedad. La correlación negativa entre estos niveles en LCR y los síntomas psicopatológicos sugiere que el aumento de la señal dopaminérgica D2, elevaría los niveles de anandamida. Este aumento podrá contribuir a la remisión de los síntomas psicóticos, aunque permanecerá elevado mientras persista la hiperactividad dopaminérgica. La vuelta a niveles normales se conseguiría tras el tratamiento con antagonistas D2, como son los antipsicóticos típicos.
El aumento de los niveles de anandamida en LCR, es menor en los consumidores frecuentes de cannabis (Leweke et al, 2007), lo que parece indicar que el D9-THC produce una disminución de la señal anandamidérgica. Al producir el D9-THC una desensibilización de los receptores CB1, el aumento en los pacientes de la actividad anandamidérgica sería contrarrestado por la menor funcionalidad de los receptores sobre los que ejerce sus efectos, lo que podría facilitar la aparición de psicosis.
Sin embargo, el aumento en los pacientes esquizofrénicos del número de receptores CB1 choca con la presencia de altas concentraciones de anandamida en LCR, dado que este aumento debería producir una disminución del número de receptores CB1 para tratar de «normalizar» la funcionalidad del sistema cannabinoide. El que no suceda así puede ser una anomalía «intrínseca» a la esquizofrenia. En ese caso, habría que explicar su papel en la enfermedad, aunque también podría ser un mecanismo de amplificación de los efectos que la anandamida, vía receptores CB1, produce sobre el sistema dopaminérgico.
Queda por ver si estas alteraciones del sistema endocannabinoide aparecen antes del comienzo de la esquizofrenia o si su presencia es una consecuencia de ésta. También habrá que ver su origen y cómo afectan al desarrollo de la enfermedad.
3.3. Vulnerabilidad genética
La existencia de polimorfismos para un determinado gen que marquen diferencias en la funcionalidad de la proteína que codifica, pueden producir alteraciones funcionales que contribuyen a la aparición y desarrollo de la esquizofrenia. Este es el caso del gen CNR1, que codifica el receptor CB1. Uno de los polimorfismos presentes en su secuencia es la repetición del triplete AAT en el extremo 3’ del exón codificador.
La esquizofrenia tipo hebefrénico muestra una fuerte asociación con el alelo que presenta 9 repeticiones de dicho triplete (Ujike y Morita, 2004). La esquizofrenia hebefrénica se caracteriza por una desorganización cognitiva con intensos síntomas negativos que se asemeja a la psicosis asociada al consumo de cannabis. El que la relación encontrada no sea significativa puede deberse, entre otras razones, a que en las enfermedades multigénicas la contribución a la enfermedad de cada uno de los genes implicados suele ser baja y a que en la asociación entre el consumo de cannabis y la aparición de psicosis pueden intervenir mecanismos de interacción gen-ambiente. En relación con esto último, el perfil genético del individuo puede constituir un elemento de interacción con el entorno al presentar mayor sensibilidad genética a determinados factores ambientales.
Un ejemplo de este tipo de interacciones es el polimorfismo VAL(158)MET para la catecol-O-metil transferasa (COMT). Los individuos homocigotos para el alelo VAL tienen más probabilidades de exhibir síntomas psicóticos y de desarrollar desórdenes esquizo-freniformes, cuando consumen cannabis que cuando no lo hacen (Caspi et
al, 2005). La COMT, una de las enzimas encargadas de la degradación de la dopamina, presenta una actividad más alta en estos homocigotos que en los portadores del alelo MET, por lo que la presencia en estos individuos de un sistema dopaminérgico alterado puede favorecer los efectos perniciosos del consumo de cannabis. En este caso, el factor ambiental «consumo de cannabis» afectaría negativamente al subgrupo de consumidores portadores del alelo VAL, lo que convertiría al gen de la COMT en un «gen de predisposición o de riesgo» para la esquizofrenia.
Algo parecido podría estar ocurriendo con el gen de la neuroregulina 1 (NRG1). Esta proteína es un ligando para el receptor ErbB, y actúa sobre diversos procesos del desarrollo como la mielinización, la guía axonal, la migración neuronal y la diferenciación glial. Determinados polimorfismos de la NRG1 y del receptor ErbB4 han sido asociados con la esquizofrenia, lo que unido a los estudios bioquímicos postmortem realizados en corteza prefrontal sugieren que la señal NRG/ErbB está alterada en la esquizofrenia. Los ratones mutantes heterocigotos para la NRG1, cuando se les administra THC son más sensibles que los controles a la acción supresora de la actividad locomotora producida por el THC, muestran un mayor aumento de la producción de inhibición prepulso y son más susceptibles a los efectos ansiogénicos del THC en el test de luz-oscuridad (Boucher et al, 2007).
Si los datos obtenidos en el modelo animal fueran extrapolables a lo que ocurre en humanos, el consumo de cannabis en los portadores de determinado alelo de la NRG1 podría contribuir al adelanto de la aparición de enfermedad de una forma parecida a la que ha sido descrita para la COMT.
Sin embargo, el riesgo de psicosis no aumenta en la misma proporción que el consumo de cannabis. Este hecho podría deberse a que si sólo uno de los alelos para un gen candidato está relacionado con la enfermedad, esto limi-ta el número de personas expuestas al correspondiente factor ambiental. Este número aún sería más bajo si apa-recen otros genes de «predisposición», con características similares a las aquí citadas, o si para que se manifieste la alteración psiquiátrica, es necesario el solapamiento entre algunos de estos genes.
4. PAPEL DEL SISTEMA CANNABINOIDE EN EL DESARROLLO Y LA REGENERACIÓN NEURONAL
Dado que la esquizofrenia es una enfermedad cuya etiología está asociada a perturbaciones producidas durante el desarrollo del sistema nervioso central, sería interesante conocer cómo participa el sistema cannabinoide en dicho desarrollo. Ello nos permitiría valorar su posible participación en la génesis de la enfermedad.
El sistema cannabinoide está presente en el cerebro humano desde edades muy tempranas del desarrollo. Los receptores CB1 fueron detectados desde la semana 14 de gestación en las zonas CA2-CA3 del hipocampo. Se observa un aumento progresivo de su concentración en la corteza frontal, hipocampo, ganglios basales y cerebelo y que son funcionalmente activos desde las etapas iniciales del desarrollo (Mato et al, 2003).
Los primeros datos disponibles indican que el sistema cannabinoide participa en la regulación de la diferenciación de las células progenitoras neuronales, lo que puede ser importante durante el desarrollo cerebral o contribuir posteriormente a la plasticidad del cerebro adulto (Berghius et al, 2007).
El sistema cannabinoide regula en las zonas subcorticales VZ/SVZ la proliferación y migración de los correspondientes progenitores neuronales, lo que contribuye a definir las posiciones finales y las densidades de las células piramidales inmaduras. Posteriormente los endocannabinoides actúan sobre estas células en relación con su polarización y la formación de sus axones glutamatérgicos. La modificación de la funcionalidad de los receptores CB1, mediante manipulaciones genéticas o farmacológicas, produce un déficit en la fasciculación del tejido y conduce a la formación de interconexiones sinápticas incorrectas (Mulder et al, 2008).
También se ha visto que la anandamida, en cooperación con el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), induce la migración de las interneuronas GABAérgicas que poblarán la corteza embrionaria y que la administración de D9-THC aumenta la densidad de estas neuronas en hipocampo (Berghius et al, 2007).
Todos estos datos apuntan a que, durante la corticogénesis, la anandamida puede ser definida como un nuevo tipo de «morfógeno». Su actuación es indispensable para la especificación de las neuronas corticales y en la ejecución de los patrones de conectividad entre neuronas. La inhibición de la síntesis de estos compuestos atenúa la diferenciación neuroquímica de las células piramidales y conduce a una prematura formación de las correspondientes sinapsis.
Es decir, la manipulación del sistema cannabinoide durante el desarrollo cerebral conduce a una incorrecta finalización de determinadas conexiones corticales. Esto mismo podría estar ocurriendo en el cerebro de los pacientes esquizofrénicos, en aquellos casos en los que exista alguna alteración en el desarrollo de la funcionalidad del sistema cannabinoide.
BIBLIOGRAFÍA
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Esquizofrenia,
sistema cannabinoide
Sensación de Fatiga: definicíón del center for disease control
Definición de Sindrome de Fatiga Crónica del "Center for Disease Control"
* Criterios Mayores
1. Persistencia de sensación de fatiga o fatigabilidad que no se resuelve con reposo en cama y que es lo suficientemente importante como para reducir la actividad media diaria al menos un 50% en los últimos 6 meses.
2. Otros trastornos crónicos se han desestimado satisfactoriamente, incluyendo enfermedades psiquiátricas crónicas.
*Criterios Menores
1. Febrícula (37,5-38,6ºC oral) o escalofríos
2. Odinofagia
3. Adenopatías cervicales posteriores, anteriores o axilares.
4. Mialgias o malestar muscular.
5. Fatiga generalizada prolongada (al menos 24 horas) después de un ejercicio de un nivel tolerable.
6. Cefaleas generalizadas de nueva aparición.
7. Artralgias migratorias no inflamatorias.
8. Síntomas neuropsiquiátricos: fotofobia, escotoma visual transitorio, falta de memoria, irritabilidad excesiva, confusión, dificultad de concentración, depresión.
9. Descripción de la aparición de los síntomas por parte del paciente de una forma aguda o subaguda.
*Criterios de exploración física
Deben ser documentados por un médico al menos en dos ocasiones econ un mes de diferencia como mínimo.
1. Febrícula
2. Faringitis no exudativa.
3. Adenopatías palpables cervicales posteriores, anteriores o axilares (<2cm de diámetro).
El síndrome de fatiga crónica de finales de nuestro siglo es relativamente similar a la naurastenia descrita por Beard a finales de 1900: un conjunto de síntomas físicos (cansancio, dolor de cabeza y malestar general), síntomas cognoscitivos (disminución de la concentración y de la memoria) y síntomas afectivos (depresión y ansiedad).
La asociación entre el síndrome de fatiga crónica y patología psiquiátrica se demostró repetidamente y ésta se observa en una proporción entre el 60 y el 70% de los casos. En resumen, el conocimiento actual del síndrome de fatiga crónica aconseja ante un caso probable llevar a cabo una evaluación y tratamiento que incluya tanto medidas somáticas como psiquiátricas.
* Criterios Mayores
1. Persistencia de sensación de fatiga o fatigabilidad que no se resuelve con reposo en cama y que es lo suficientemente importante como para reducir la actividad media diaria al menos un 50% en los últimos 6 meses.
2. Otros trastornos crónicos se han desestimado satisfactoriamente, incluyendo enfermedades psiquiátricas crónicas.
*Criterios Menores
1. Febrícula (37,5-38,6ºC oral) o escalofríos
2. Odinofagia
3. Adenopatías cervicales posteriores, anteriores o axilares.
4. Mialgias o malestar muscular.
5. Fatiga generalizada prolongada (al menos 24 horas) después de un ejercicio de un nivel tolerable.
6. Cefaleas generalizadas de nueva aparición.
7. Artralgias migratorias no inflamatorias.
8. Síntomas neuropsiquiátricos: fotofobia, escotoma visual transitorio, falta de memoria, irritabilidad excesiva, confusión, dificultad de concentración, depresión.
9. Descripción de la aparición de los síntomas por parte del paciente de una forma aguda o subaguda.
*Criterios de exploración física
Deben ser documentados por un médico al menos en dos ocasiones econ un mes de diferencia como mínimo.
1. Febrícula
2. Faringitis no exudativa.
3. Adenopatías palpables cervicales posteriores, anteriores o axilares (<2cm de diámetro).
El síndrome de fatiga crónica de finales de nuestro siglo es relativamente similar a la naurastenia descrita por Beard a finales de 1900: un conjunto de síntomas físicos (cansancio, dolor de cabeza y malestar general), síntomas cognoscitivos (disminución de la concentración y de la memoria) y síntomas afectivos (depresión y ansiedad).
La asociación entre el síndrome de fatiga crónica y patología psiquiátrica se demostró repetidamente y ésta se observa en una proporción entre el 60 y el 70% de los casos. En resumen, el conocimiento actual del síndrome de fatiga crónica aconseja ante un caso probable llevar a cabo una evaluación y tratamiento que incluya tanto medidas somáticas como psiquiátricas.
Comorbilidad del TOC
Como sucede con los otros trastornos de ansiedad, el TOC presenta altas tasas de comorbilidad. Aunque hay ciertas discrepancias entre los estudios, el hallazgo más consistente baraja que entre un tercio y la mitad de los pacientes con TOC tienen un trastorno asociado. Los trastornos de ansiedad comórbidos solían preceder al TOC, mientras que la depresión tendía a aparecer tras el trastorno obsesivo.
Comorbilidad con trastornos del estado de ánimo.
La coocurrencia de un episodio depresivo mayor o de distimia en pacientes con TOC es francamente alta, situándose en un rango entre el 30% y el 50%. En los muchos casos en que coexisten en el tiempo ambos trastornos, el problema principal consiste en dirimir cuál es el primario. La mayoría de autores señalan que lo más habitual es que la depresión sea secundaria al TOC.
Con otros trastornos de ansiedad.
La fobia social es el más frecuente, seguida de las fobias específicas. Los resultados son menos concluyentes respecto al trastorno de pánico y al trastorno de ansiedad generalizada.
Con trastornos psicóticos.
Existen evidencias de que sólo un pequeño porcentaje de pacientes obsesivos presentan síntomas psicóticos. Y existen pocas evidencias que sugieran una especial relación entre ambos, destacando que es extremadamente raro que se de una evolución del TOC hacia la esquizofrenia.
Con trastornos de personalidad.
Las tasas de comorbilidad del TOC con estos trastornos oscila entre el 50 y el 65% según los estudios de Summerfeldt, Huta y Swinson (1998). La mayoría de las investigaciones encuentran que gran parte de los pacientes con TOC presentan algún trastorno de personalidad asociado, pero lo más frecuente son el dependiente, el evitador y el histriónico.
Sin embargo otros estudios encuentran que el patrón característico del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad está relacionado con el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia se asocia con frecuencia al TOC. De hecho hay estudios en los que controlando las variables de estado de ánimo y la ansiedad se producía una asociación significativa del TOC con rasgos obsesivo-compulsivos y pasivo-agresivos de la personalidad. Es posible, por un lado, que los rasgos de personalidad de este tipo estén estrechamente vinculados a algunas clases de manifestación clínica del TOC más que a otros ciertos aspectos de la personalidad obsesiva. Por ejemplo, el perfeccionismo, rasgo característico del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, suele ser habitual en personas con TOC en comparación con sujetos control.
Comorbilidad con trastornos del estado de ánimo.
La coocurrencia de un episodio depresivo mayor o de distimia en pacientes con TOC es francamente alta, situándose en un rango entre el 30% y el 50%. En los muchos casos en que coexisten en el tiempo ambos trastornos, el problema principal consiste en dirimir cuál es el primario. La mayoría de autores señalan que lo más habitual es que la depresión sea secundaria al TOC.
Con otros trastornos de ansiedad.
La fobia social es el más frecuente, seguida de las fobias específicas. Los resultados son menos concluyentes respecto al trastorno de pánico y al trastorno de ansiedad generalizada.
Con trastornos psicóticos.
Existen evidencias de que sólo un pequeño porcentaje de pacientes obsesivos presentan síntomas psicóticos. Y existen pocas evidencias que sugieran una especial relación entre ambos, destacando que es extremadamente raro que se de una evolución del TOC hacia la esquizofrenia.
Con trastornos de personalidad.
Las tasas de comorbilidad del TOC con estos trastornos oscila entre el 50 y el 65% según los estudios de Summerfeldt, Huta y Swinson (1998). La mayoría de las investigaciones encuentran que gran parte de los pacientes con TOC presentan algún trastorno de personalidad asociado, pero lo más frecuente son el dependiente, el evitador y el histriónico.
Sin embargo otros estudios encuentran que el patrón característico del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad está relacionado con el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia se asocia con frecuencia al TOC. De hecho hay estudios en los que controlando las variables de estado de ánimo y la ansiedad se producía una asociación significativa del TOC con rasgos obsesivo-compulsivos y pasivo-agresivos de la personalidad. Es posible, por un lado, que los rasgos de personalidad de este tipo estén estrechamente vinculados a algunas clases de manifestación clínica del TOC más que a otros ciertos aspectos de la personalidad obsesiva. Por ejemplo, el perfeccionismo, rasgo característico del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, suele ser habitual en personas con TOC en comparación con sujetos control.
sábado, 19 de marzo de 2011
Sobre el análisis del psicoterapeuta
Con la voz perjudicada de Sabina tomo esta página en blanco con la dicha de transmitir algo que no sea tecnología psicológica ni experiencias de psicoterapia, solo poder contar con mi persona al desnudo, olvidando, si se puede el hecho de que soy un terapeuta de lunes a viernes. La profesión presiona con varios volúmenes encima de la mesita de noche, en el escritorio del despacho, el de casa, documentos pendientes y otras cuestiones que hacen la actualización de una formación. Pero que queda después de quitar toda esa capa como profesional. Queda la persona, una persona que eligió una carrera, como otros por entender ciertas cuestiones de mi mundo externo y de mi existencia. Recuerdo a mi tío decirme podías haberte hecho filósofo... Hace poco, y no es nuevo, una paciente de Marruecos me dijo que por mis escritos se nota que me gusta la filosofía, la persona es lo que me atrae, su vida su mundo interno y si tengo una especialización es en adolescentes y adultos con problemas de introversión. Son desafíos importantes. Cuando llego a un momento de confianza aceptable con una persona que está encerrada en su mundo puedo decirle ciertas cosas que le inviten a salir del caparazón, a pensar que lo que piensan e imaginan no es siempre lo que sucede, ese pensamiento mágico solo sucede en los cómics y en las películas. Por eso aprendo de libros que me traen o recomiendan los pacientes y me paso la vida leyendo novelas, viendo películas y filtrando esos elementos, objetos internos significativos de las personas que atiendo y que me preocupan con compasión.
Ver llorar a una persona es siempre menos difícil cuando no eres tú quien le ha provocado el llanto, a veces el memorizar ciertos episodios de la vida y conectarlos para liberarse de esas introyecciones que le han hecho construir una imagen perniciosa de sí mismo requiere una intervención del terapeuta y esto puede provocar el llanto o producir ciertas cotas de ansiedad. Las personas tienen sus diques de contención para tolerar la ansiedad, sus mecanismos de defensas y sus corazas.
Cuando toda esa armadura se va oxidando como dice el célebre cuento de Robert Fisher, guionista de Groucho Marx, el contacto entre terapeuta y paciente es más eficaz y se facilita el darse cuenta o el insight, según quieran decirlo. Lo importante es poder deshacerse de los problemas personales y aproximarse sin proyecciones o contraidentificaciones proyectivas al consultante. Esto los terapeutas de orientación psicoanalítica lo hacemos con un trabajo previo de psicoanálisis personal y con supervisiones, así nos limpiamos de los problemas que genera la clínica día a día y que reverberan en nuestro psiquismo haciendo volver viejos residuos no analizados.
Ver llorar a una persona es siempre menos difícil cuando no eres tú quien le ha provocado el llanto, a veces el memorizar ciertos episodios de la vida y conectarlos para liberarse de esas introyecciones que le han hecho construir una imagen perniciosa de sí mismo requiere una intervención del terapeuta y esto puede provocar el llanto o producir ciertas cotas de ansiedad. Las personas tienen sus diques de contención para tolerar la ansiedad, sus mecanismos de defensas y sus corazas.
Cuando toda esa armadura se va oxidando como dice el célebre cuento de Robert Fisher, guionista de Groucho Marx, el contacto entre terapeuta y paciente es más eficaz y se facilita el darse cuenta o el insight, según quieran decirlo. Lo importante es poder deshacerse de los problemas personales y aproximarse sin proyecciones o contraidentificaciones proyectivas al consultante. Esto los terapeutas de orientación psicoanalítica lo hacemos con un trabajo previo de psicoanálisis personal y con supervisiones, así nos limpiamos de los problemas que genera la clínica día a día y que reverberan en nuestro psiquismo haciendo volver viejos residuos no analizados.
viernes, 18 de marzo de 2011
La vida de Pessoa y otros, el miedo y los heterónimos
Fernando Pessoa
por Miguel Pérez de Lema
Decía Octavio Paz que Tabaquería (Estanco) era el poema más importante, o el mejor, del SXX. Se puede añadir que quiere ser el poema definitivo, la poesía como arma de destrucción masiva, un momento lúcido en que la civilización comprende que nada ha merecido la pena y nada importa en adelante.
Pessoa tiene el baño de una retórica posterior, que ha querido verlo mártir, eclipsado, descontento, fracasado. Una retórica consecuente, que toma al pie de la letra lo que Pessoa dice de sí mismo a través de sus heterónimos. Sin embargo es posible romper esa urna y encontrarnos con un hombre que se marca un proyecto: escribir, y no se aparta de él un centímetro hasta su muerte. Viéndolo así, la vida de Pessoa se nos muestra fecunda y, a su manera, libre, feliz. Su desgracia, su desencanto, son el tema de su literatura. Hizo lo que quería, estudiar el ser desgraciado, para explotar sus posibilidades literarias, sin dejar que nada ni nadie le interrumpiera. A su manera, alcanzó cierta celebridad en el pequeño cotarro literario portugués de la época; estuvo cerca de aceptar el matrimonio, pero eso le importó poco, dejó que sucediera de forma paralela, como si le ocurriera a otro, sin apartar la nariz del papel, exprimiendo su desaliento abundantísimo.
Su biografía se condensa así en una deliberada falta de vida física, de movimiento, de relaciones, para centrarse en escribir. Es un ermitaño de la literatura, que hace de su pequeña Lisboa un nido de águila donde empolla cada día el huevo del poema. Busca un oficio insignificante, monótono, solitario, y se agarra a él hasta la muerte. Intermediario comercial entre empresas portuguesas y británicas, traduce cartas de unos para otros, sin el más mínimo interés por su contenido, sin ver nunca personalmente a quienes las redactaron. Es un médium triste de la burocracia. Su oficio es ser nadie.
En Europa, a comienzos del SXX, está naciendo el individuo post-romántico. Antes, el romántico conquistaba la individualidad, y esa batalla le hacía ya un pequeño héroe, le daba un sentido, una identidad, o la menos eso se creía él. Pero ese esplendor se muere pronto y los escritores del XX, malmetidos por Freud, se encuentran con que no es tan fácil ser un individuo. Que uno no tiene mucha idea de quién es, que igual no es nadie, que uno puede no ser más que una habitación de hotel, en la que pasan temporadas identidades sucesivas. Musil, Pirandello, Unamuno, Pessoa, entre otros, le dan vueltas a esta idea sin llegar más que a tener clara la duda de ser, la sospecha de estar, el barrunto de no permanecer.
Pessoa, para buscarse, se ha encerrado a escribir. Se ha tapado los ojos y los oídos y ha sellado los orificios del alma para que el exterior no le distraiga en el viaje hacia sí mismo, y de ahí salen los heterónimos. Él no es nadie, es ellos. Lo único que le da categoría de individuo es escribir, y resulta que escriben otros. Pessoa no es nadie en la oficina ni quiere serlo en su estudio pobre, donde vive su no-vida y juega a ser médium de la literatura.
Nadie sabe si Pessoa encuentra los heterónimos en su interior, si Pessoa es una especie de esquizofrénico controlado, o si por el contrario, es sólo un juego. Puede que sea las dos cosas. Puede que sea un juego y que con el tiempo, y el aislamiento, Pessoa llegara a vivir la alucinación permanente de convivir con sus heterónimos. Se ha experimentado la privación de sensaciones, y, curiosamente, a las pocas horas, los sujetos del experimento comenzaban a percibir un aluvión de sensaciones que provocaba su propio cerebro, para compensar.
Puede que Pessoa, encerrado, necesite más identidades, repoblando así el espacio vacío, que él mismo ha vaciado previamente. Puede tener importancia que fuera un alcohólico solitario y que viviera en una bruma permanente de sensibilidad y fantasmas. Estaríamos leyéndolo en una clave esotérica.
Pero la teoría del juego es la más sencilla y por eso es la que más se nos asemeja a una verdad. A una verdad, en términos de arte, si creemos que el arte es lo luminoso y que el esoterismo, la locura, es sólo una degeneración del arte. Su superstición. Su oscurecimiento. Pessoa, creemos, está jugando, juega a hacer literatura y es quien toma las decisiones lúcidamente. Tiene un plan, unas reglas, y a través de su heterónimo mayor, Bernardo Soares, da la justificación de los heterónimos: `Dar a cada emoción una personalidad, a cada estado del alma un alma`.
A Pessoa le importa escribir, siempre, y llega a unos pactos secretos con sus heterónimos para que le soplen al oído la línea siguiente del poema. Escribe, alguna vez, un libro de un tirón, y muchas otras el proyecto se le queda en unas pocas hojas, un poema o dos, sueltos, independientes de todo. Y se queda vacío, ajeno, esperando. Y mientras espera adelanta unas líneas de otra cosa, de aquel poema a medias, de algún libro posible que nunca remata. Toda su obra está a medio hacer, que es la forma de estar siempre viva.
La obra está viva y el escritor no. El escritor se hace siervo de la escritura y aleja la vida. Como Kafka, tiene una sexualidad sin resolver y un posible matrimonio en vistas, que se posterga, y se acaba olvidando. Necesita centrarse. En la ausencia de movimiento, de acción, sucede el único episodio pintoresco de su vida. Ayuda a Aleister Crowley, el escritor satánico, de paso por Portugal, a fingir su muerte. Más que saber por qué le ayuda intriga saber qué clase de relación podía haber entre ellos. Hace pensar en otra conexión de Pessoa con el ocultismo, que da su biografía una luz extraña, que no sabemos muy bien qué nos alumbra –finalmente nos deja a oscuras, que es la gracia del ocultismo: una cortina que se interpone para oculta la nada-.
Pensamos que Crowley y Pessoa son dos formas de servir al mal. Una pueril, y espectacular, la de Crowley, que creía realmente ser el demonio, y se disfrazaba y hacía monerías. Y otra sutil y mucho más reveladora, la de Pessoa, que no se creía nadie.
Pessoa es mil veces más destructivo y eficaz que las majaderías esotéricas de Crowley. Pessoa nos contagia de su negritud, y es el verdadero desalmado, porque tiene razón en lo que dice mientras que lo del otro es la sinrazón de un tarado, de un megalómano pequeño y kitsch. Un aventajado de Marilyn Manson.
Pessoa, no lo parece, pero es el mayor escritor de terror de la historia. El Libro del desasosiego produce miedo. Y no el miedo doméstico de ir a perder la vida sino el miedo metafísico de haber perdido el alma. Pessoa, que no tiene alma, se alimenta de las almas que se pierden con su lectura. No rinde culto a Satán sino que es su socio, proveedor de desencantados. Los envuelve y los factura al infierno, que resulta ser el lugar en el que ya estaban, sin saberlo.
En la entrada del infierno clásico se advertía a los que llegaban: olvidad toda esperanza. Pessoa es el infierno, es el estado de desesperanza terminal y convincente.
por Miguel Pérez de Lema
Decía Octavio Paz que Tabaquería (Estanco) era el poema más importante, o el mejor, del SXX. Se puede añadir que quiere ser el poema definitivo, la poesía como arma de destrucción masiva, un momento lúcido en que la civilización comprende que nada ha merecido la pena y nada importa en adelante.
Pessoa tiene el baño de una retórica posterior, que ha querido verlo mártir, eclipsado, descontento, fracasado. Una retórica consecuente, que toma al pie de la letra lo que Pessoa dice de sí mismo a través de sus heterónimos. Sin embargo es posible romper esa urna y encontrarnos con un hombre que se marca un proyecto: escribir, y no se aparta de él un centímetro hasta su muerte. Viéndolo así, la vida de Pessoa se nos muestra fecunda y, a su manera, libre, feliz. Su desgracia, su desencanto, son el tema de su literatura. Hizo lo que quería, estudiar el ser desgraciado, para explotar sus posibilidades literarias, sin dejar que nada ni nadie le interrumpiera. A su manera, alcanzó cierta celebridad en el pequeño cotarro literario portugués de la época; estuvo cerca de aceptar el matrimonio, pero eso le importó poco, dejó que sucediera de forma paralela, como si le ocurriera a otro, sin apartar la nariz del papel, exprimiendo su desaliento abundantísimo.
Su biografía se condensa así en una deliberada falta de vida física, de movimiento, de relaciones, para centrarse en escribir. Es un ermitaño de la literatura, que hace de su pequeña Lisboa un nido de águila donde empolla cada día el huevo del poema. Busca un oficio insignificante, monótono, solitario, y se agarra a él hasta la muerte. Intermediario comercial entre empresas portuguesas y británicas, traduce cartas de unos para otros, sin el más mínimo interés por su contenido, sin ver nunca personalmente a quienes las redactaron. Es un médium triste de la burocracia. Su oficio es ser nadie.
En Europa, a comienzos del SXX, está naciendo el individuo post-romántico. Antes, el romántico conquistaba la individualidad, y esa batalla le hacía ya un pequeño héroe, le daba un sentido, una identidad, o la menos eso se creía él. Pero ese esplendor se muere pronto y los escritores del XX, malmetidos por Freud, se encuentran con que no es tan fácil ser un individuo. Que uno no tiene mucha idea de quién es, que igual no es nadie, que uno puede no ser más que una habitación de hotel, en la que pasan temporadas identidades sucesivas. Musil, Pirandello, Unamuno, Pessoa, entre otros, le dan vueltas a esta idea sin llegar más que a tener clara la duda de ser, la sospecha de estar, el barrunto de no permanecer.
Pessoa, para buscarse, se ha encerrado a escribir. Se ha tapado los ojos y los oídos y ha sellado los orificios del alma para que el exterior no le distraiga en el viaje hacia sí mismo, y de ahí salen los heterónimos. Él no es nadie, es ellos. Lo único que le da categoría de individuo es escribir, y resulta que escriben otros. Pessoa no es nadie en la oficina ni quiere serlo en su estudio pobre, donde vive su no-vida y juega a ser médium de la literatura.
Nadie sabe si Pessoa encuentra los heterónimos en su interior, si Pessoa es una especie de esquizofrénico controlado, o si por el contrario, es sólo un juego. Puede que sea las dos cosas. Puede que sea un juego y que con el tiempo, y el aislamiento, Pessoa llegara a vivir la alucinación permanente de convivir con sus heterónimos. Se ha experimentado la privación de sensaciones, y, curiosamente, a las pocas horas, los sujetos del experimento comenzaban a percibir un aluvión de sensaciones que provocaba su propio cerebro, para compensar.
Puede que Pessoa, encerrado, necesite más identidades, repoblando así el espacio vacío, que él mismo ha vaciado previamente. Puede tener importancia que fuera un alcohólico solitario y que viviera en una bruma permanente de sensibilidad y fantasmas. Estaríamos leyéndolo en una clave esotérica.
Pero la teoría del juego es la más sencilla y por eso es la que más se nos asemeja a una verdad. A una verdad, en términos de arte, si creemos que el arte es lo luminoso y que el esoterismo, la locura, es sólo una degeneración del arte. Su superstición. Su oscurecimiento. Pessoa, creemos, está jugando, juega a hacer literatura y es quien toma las decisiones lúcidamente. Tiene un plan, unas reglas, y a través de su heterónimo mayor, Bernardo Soares, da la justificación de los heterónimos: `Dar a cada emoción una personalidad, a cada estado del alma un alma`.
A Pessoa le importa escribir, siempre, y llega a unos pactos secretos con sus heterónimos para que le soplen al oído la línea siguiente del poema. Escribe, alguna vez, un libro de un tirón, y muchas otras el proyecto se le queda en unas pocas hojas, un poema o dos, sueltos, independientes de todo. Y se queda vacío, ajeno, esperando. Y mientras espera adelanta unas líneas de otra cosa, de aquel poema a medias, de algún libro posible que nunca remata. Toda su obra está a medio hacer, que es la forma de estar siempre viva.
La obra está viva y el escritor no. El escritor se hace siervo de la escritura y aleja la vida. Como Kafka, tiene una sexualidad sin resolver y un posible matrimonio en vistas, que se posterga, y se acaba olvidando. Necesita centrarse. En la ausencia de movimiento, de acción, sucede el único episodio pintoresco de su vida. Ayuda a Aleister Crowley, el escritor satánico, de paso por Portugal, a fingir su muerte. Más que saber por qué le ayuda intriga saber qué clase de relación podía haber entre ellos. Hace pensar en otra conexión de Pessoa con el ocultismo, que da su biografía una luz extraña, que no sabemos muy bien qué nos alumbra –finalmente nos deja a oscuras, que es la gracia del ocultismo: una cortina que se interpone para oculta la nada-.
Pensamos que Crowley y Pessoa son dos formas de servir al mal. Una pueril, y espectacular, la de Crowley, que creía realmente ser el demonio, y se disfrazaba y hacía monerías. Y otra sutil y mucho más reveladora, la de Pessoa, que no se creía nadie.
Pessoa es mil veces más destructivo y eficaz que las majaderías esotéricas de Crowley. Pessoa nos contagia de su negritud, y es el verdadero desalmado, porque tiene razón en lo que dice mientras que lo del otro es la sinrazón de un tarado, de un megalómano pequeño y kitsch. Un aventajado de Marilyn Manson.
Pessoa, no lo parece, pero es el mayor escritor de terror de la historia. El Libro del desasosiego produce miedo. Y no el miedo doméstico de ir a perder la vida sino el miedo metafísico de haber perdido el alma. Pessoa, que no tiene alma, se alimenta de las almas que se pierden con su lectura. No rinde culto a Satán sino que es su socio, proveedor de desencantados. Los envuelve y los factura al infierno, que resulta ser el lugar en el que ya estaban, sin saberlo.
En la entrada del infierno clásico se advertía a los que llegaban: olvidad toda esperanza. Pessoa es el infierno, es el estado de desesperanza terminal y convincente.
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