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Paz y Ciencia

miércoles, 30 de abril de 2014

TLP y Emociones

Este es el territorio de aguas movedizas para un TLP. Las emociones le controlan a él. Es esclavo de las pasiones y esto le conduce a la indefensión aprendida. Es decir, pensar que nada puede hacer por su estabilidad.
El trabajo con ellos no tiene por qué ser difícil. Son muy sensibles a nuestra actitud. A menudo realizan interpretaciones, bien sea de nosotros o de la realidad que son distorsionadas. La raíz está en las emociones. No se pueden subir como jinetes al carruaje y su vida va a la deriva.
A veces, cuando consultan ya "están de vuelta". Otras veces, en momentos evolutivos más precoces, la terapia es muy eficaz.
Matizar que hay sujetos singulares, nadie se parece a otro. Este planteamiento lo estimo esencial.

Rodrigo Córdoba Sanz.
Psicólogo y Psicoterapeuta

El Psicoanálisis


El Psicoanálisis

El Psicoanálisis es un método de observación e investigación de la mente humana, que trata de comprender y explicar su funcionamiento con la finalidad de conseguir unos objetivos terapéuticos para el paciente. Por lo tanto, es también un método terapéutico para abordar con el paciente sus conflictos y tratar sus dificultades. Como resultado de estas observaciones y esta técnica, ha sido posible desarrollar una teoría psicológica de la conducta y de la mente humana.
Aunque fue iniciado por Sigmund Freud hace más de cien años, el método ha ido evolucionando de forma considerable desde su inicio a través de sus seguidores.
El método consiste en generar unas condiciones de trabajo estables para el paciente y el psicoanalista. Ambos se encuentran en sesiones de cuarenta y cinco a cincuenta minutos varias veces a la semana (4 o 5, en algunos casos 3) durante unos años, ya que la comprensión de los procesos inconscientes y del origen de los problemas de la persona y los cambios internos requieren un trabajo largo y laborioso.
La teoría psicoanalítica sugiere que no sólo los factores constitucionales y genéticos constituyen la personalidad y sus desequilibrios. También existen otras influencias importantes, como la experiencia del nacimiento, las tempranas relaciones con los padres, la sexualidad, las pérdidas, los miedos y la manera de vivir la ansiedad. Estas experiencias cruciales, vividas en el núcleo familiar, van estableciendo determinadas pautas de sentimientos, fantasías y relaciones inconscientes e interpersonales, que se encuentran en la raíz de los problemas por los cuales la persona busca ayuda.
Actualmente contamos con la evidencia de estudios empíricos que avalan la validez del tratamiento psicoanalítico.
Además de la práctica psicoanalítica, gran parte de los psicoanalistas aplican también su formación en psicoterapias de orientación psicoanalítica, psicoterapias breves, tratamientos de grupos y de familia, y en ámbitos diversos: medicina, psiquiatría, psicología clínica, educación, docencia universitaria, ciencias sociales y de la cultura, etc. En estas tareas, fuera del encuadre estrictamente psicoanalítico, se favorece el trabajo interdisciplinario, facilitando y estimulando el intercambio de pensamientos y experiencias.

martes, 29 de abril de 2014

Otto Kernberg



Otto Kernberg

Otto Kernberg es psiquiatra y psicoanalista. Ha contribuido de manera fundamental al desarrollo de la descripción, el diagnóstico clínico y la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes borderline o con trastornos de la personalidad, desde el modelo de la teoría contemporánea de las relaciones objetales y la psicología del yo.
Director del “Instituto de trastornos de la personalidad” del New York Presbyterian Hospital; profesor de psiquiatría y analista supervisor en la universidad de Cornell y Columbia (New York). Co-director del “Instituto de estudios de la personalidad” (práctica privada). Entre otros cargos ha sido presidente de la IPA, autor y coautor de numerosos libros y artículos. 
Nació en Viena 1928. Con 10 años emigró a Chile donde hizo toda su formación psicoanalítica. En 1972 publica los primeros datos del  “Proyecto de investigación en psicoterapia y psicoanálisis de la Fundación Menninger” (donde fue director médico). Este trabajo destaca la importancia de identificar a aquellos pacientes con fragilidad yoica y adaptar el método psicoanalítico clásico a sus peculiaridades. Este  proyecto, de enorme envergadura, es el punto de partida de sus aportaciones posteriores. En 1975 publica “Desordenes fronterizos y narcisismo patológico” donde definía con el término de “organización fronteriza de la personalidad” a aquellos pacientes que presentan una organización patológica de la personalidad, específica y estable. Inicia entonces sus primeras aportaciones a la psicoterapia psicoanalítica para estos pacientes.
En los años 70 se instala en New York en el ámbito universitario y de la institución hospitalaria. Años después, junto con colaboradores muy cercanos, fundan el “Instituto de estudios de la personalidad” (práctica privada). Todo ello le permite, tanto al autor como a su equipo, abarcar un amplio espectro de pacientes borderline, desde los pacientes muy graves e institucionalizados hasta pacientes con un nivel funcional más estructurado. La investigación en psicoterapia, sus aportaciones al mundo de la psiquiatría oficial  y  la integración de diversas áreas de conocimiento (neurobiología, teoría del apego...) serán una constante a lo largo de su trayectoria.
Las contribuciones principales de Otto Kernberg se refieren especialmente a la descripción, desde una perspectiva psicoanalítica, de las características clínicas de los  pacientes borderline en relación con su psicogénesis, caracterizados por la difusión de identidad y predominio de mecanismos defensivos primitivos. Propone una clasificación y un análisis exhaustivo de la estructura de la personalidad para el diagnóstico, todo ello a través de su “entrevista estructural” (STIPO) y por último, ha desarrollado la “Psicoterapia focalizada en la transferencia” (TFP).
La  TFP la desarrolla junto con su equipo en el año 1997, actualmente está “manualizada” a  partir del análisis minucioso del material clínico compartido en supervisiones y grabaciones. Uno de sus últimos libros, de gran valor clínico, describe con todo detalle este tipo de psicoterapia (“Psychotherapy for borderline personality. Focusing on object relations”).
La TFP podríamos definirla como una psicoterapia psicoanalítica centrada en la interpretación de la transferencia manteniendo un encuadre altamente estructurado que protege al paciente y al tratamiento de los actings prácticamente inevitables en estos pacientes.
Para conocer mas detalles de la bibliografía,  de la TFP y de la “Entrevista estructural” (STIPO) el “Instituto de trastornos de la personalidad” tiene una pagina web muy completa que puede ser consultada: www.borderlinedisorders.com.

Trastorno Límite o Trastorno Borderline




Algo más, algo menos, mi querido muchacho, las voces de los hombres son todas un engaño; sólo somos honestos cuando niños, y ya después en el sepulcro. Hermann Hesse

Este trastorno es difícil de diagnosticar. A menudo se sobrediagnostica y después aparecen otras entidades como el trastorno bipolar o el trastorno esquizoafectivo.
No todas las personas que tienen esta patología presentan las mismas características. Puede haber una gran diferencia entre una persona y otra, con el mismo diagnóstico.
¿En qué consiste?
A diferencia del trastorno bipolar, el TLP tiene oscilaciones a lo largo del día. También se instala la tristeza en muchas ocasiones.
Por otro lado y, generalmente, cuando la persona es joven surge el problema de la huida hacia delante. Se abandonan tratamientos, se va cambiando de terapeuta en terapeuta con la idea mágica de que esto es "solución". A muchas personas con TLP les duele un encuadre dirigido al insight, diría que se debe a que se desestabilizan al conectar consigo mismas. Están disociadas, esta es la razón técnica para explicar la variación de sonrisas y lágrimas. Se trata de una disociación estructural que muchas veces se debe a malos tratos o negligencias en la familia,
Las familias de estas personas tienen una estructura caótica. Al principio no entienden lo que les sucede a sus hijos y lo atribuyen a otro tipo de causas.
La familia es muy importante como contenedora de la persona enferma. Por esto, es importante implicar a la familia en el tratamiento. Se da el caso de padres que ya están "quemados" por el periplo de psiquiatras y psicólogos.
Para ellos es de vital importancia saber que se les acepta, casi añadiría yo, de que se les quiere.
Con esto significo que hay que ser afectuosos con estas personas. Por esta razón creo que la asepsia del enfoque de Otto Kernberg es teóricamente brillante pero poco práctico como técnica.
Me sorprende algo que se muestra en estas personas, necesitan con avidez consejos, pautas, esto es, ser dirigidos. A mi parecer, el objetivo es la autonomía y cuanto más dirijamos a estas personas menos libertad podrán conquistar.
Estas personas presentan comorbilidades con otras patologías, y es que el TLP es casi un cajón de sastre, al menos lo ha sido durante muchos años. Era una forma de diagnosticar a "pacientes difíciles".
Tienen un pobre concepto de sí mismos, en muchos casos diríamos que no saben qué hacer, dónde ir, para qué, cómo o porqué. Por esto, suelen ser traídos a consulta.
Este pobre concepto de sí mismos les hacen lábiles, inestables y se conecta con su profundo malestar.
Por muy funcional que sea un TLP, en su mundo interno, en su fuero interno, hay un autosabotaje tremendo que le lleva a tomar decisiones poco convenientes.

Rodrigo Córdoba Sanz, Psicólogo y Psicoterapeuta. Experto en TP. Zaragoza

Organiciones psicóticas en la infancia. Winnicott


Las organizaciones psicóticas en la infanciaRecorrido teórico desde la perspectiva Winnicottiana
Introducción:
Necesario será poder presentar los ejes sobre los cuales versará este recorrido teórico sobre la perspectiva de Donald Winnicott, aclarando que no es la intención hacer una amalgama de conceptos a manera de síntesis ecléctica, sino poder dar cuenta de la conceptualización de este autor acerca de la psicosis infantil, para lo cual no serviremos de sus conceptos básicos como insumos necesarios.
La obra de un autor de semejante talla para el psicoanálisis no puede ser recortada en pocas palabras, siendo que para aquellos que intentamos trabajar en la clínica con niños, el pensamiento de Winnicott es un paso insoslayable, independientemente de la orientación teórica que practiquemos.
En este recorrido, haremos foco en algunos puntos básicos tales como:
  • Datos biográficos del autor
  • Sus tesis teóricas más sobresalientes
  • Sus aportes en relación a las psicosis, en especial en el niño
  • Rescatando sus conceptos a manera de herramientas de las que nos serviremos para intentar dar un sentido.

Datos biográficos: ¿quién es Donald Winnicott?
Psicoanalista inglés (1896-1971), presidente de la British Psichoanalytical Society, desarrolló una concepción sobre el proceso de maduración y la tarea de la madre, dando cuenta de un espacio intermedio entre los mundo interno y externo y planteando, así, una nueva mirada sobre la estructuración del psiquismo infantil y la clínica, extensible también a la comprensión de los fenómenos culturales.
Nacido en Plymouth, Condado de Devon, en el seno de una familia metodista, Donald Woods Winnicott era el menor y único varón de tres hermanos. Su padre Frederick era un hábil comerciante y hombre político apegado a las tradiciones, y fue dos veces alcalde de Plymouth.
Su madre parece haber sido vivaz y comunicativa, capaz de mostrar y expresar sus sentimientos. Winnicott creció con la seguridad de ser amado, rodeado de 'muchas madres' como él mismo dice refiriéndose a sus hermanas y niñera. Tenía una capacidad natural para comunicarse y obtener placer, lo que le permitió superar las contrariedades. En 1910 concurrió al Lays School, especializándose en ciencias. En 1916 ingresa al Jesus College en Cambridge donde estudia biología, y comienza su formación médica a fines de ese año en el St. Barholomeus hospital.
Al año siguiente ingresa como 'médico' en la Marina, y es embarcado hasta el final de la guerra aún no habiendo completado sus estudios de medicina.
Hacia 1919 el análisis de niños se centralizaba en Berlín, con M. Klein, y en Viena, con A. Freud. En 1920, Winnicott se especializa en pediatría, y en 1923 comienza su análisis con James Strachey. Comienza a ejercer de a poco la psiquiatría, para tratar "la hipocondría de los padres", como él decía. Su primer matrimonio, con Alice Taylor, dura hasta 1949. Su pensamiento está influenciado por Darwin, Freud y M. Klein. De Darwin, le impacta su teoría de la selección natural vinculada con la supervivencia en un medio hostil, a partir de la cual piensa que el bebé no puede adaptarse solo al entorno, necesitando de un 'ambiente facilitador' producido por la madre.
Respecto de Freud, reconoce y admira sus ideas, pero no enfatiza la figura del padre, a quien propone como sostén de la madre, protector de la diada madre-bebé y proveedor de un espacio para que la madre pueda desarrollar su tarea. El complejo de Edipo, por otra parte, no le resulta suficiente para explicar las dificultades de desarrollo emocional de la infancia. También, cuestiona las formulaciones freudiana y kleinianas sobre el instinto de muerte.
Winnicott asignará gran importancia al juego. Este no es sólo descarga pulsional: comienza como movimiento de separación de la madre en un espacio potencial entre ésta y el bebé. Se trata de una experiencia real donde está involucrado el yo con sus capacidades, pudiendo la excesiva excitación arruinar o detener el juego.
La influencia que recibió de M. Klein es notoria, sobre todo en lo relativo a la importancia asignada a la edad temprana del niño, su mundo interno y el poder de la fantasía. También, el papel del juego y el uso de juguetes como medio para ingresar al mundo infantil, lo persecutorio de los objetos internos, las defensas primitivas y la depresión reactiva.
Retoma también el concepto de reparación, pero le da una vuelta más y habla de preocupación por el otro y de la posibilidad de aportar algo a la relación sostenido en la confianza en el ambiente. Esto produce una actitud de madurez afectiva que hace posible mantener la relación de objeto y preservar a los objetos amados de la propia agresividad.
En 1931 publica "Clinical Notes on Disorder of Childhood", su primer libro, y dos años más tarde comienza su análisis con Joan Riviére, graduándose luego como psicoanalista de adultos y de niños. Ingresa en la British Psichoanalytical Society con su trabajo "The maniac defense", y, una vez adentro, se alinea dentro del llamado grupo intermedio, un tercer grupo que no adhiere unilateralmente ni a A. Freud ni a M. Klein.
Para André Green, después de Freud fueron Lacan y Winnicott, cada uno desde perspectivas diferentes, quienes hacen las investigaciones más profundas y coherentes dentro del psicoanálisis.
En 1951 se casa con Clare Britton, y años más tarde por dos veces se hace cargo de la presidencia de la British Psichoanalytical Society, periodo donde publica la mayoría de sus obras.
Sus ideas pueden agruparse en tres grandes áreas: el proceso de maduración, la tarea de la madre, sus cualidades y las dificultades que pueden surgir en este proceso. Muere en Londres el 25 de enero de 1971.

Sus tesis teóricas más sobresalientes
Dejando de lado los datos biográficos, nos adentramos en sus fundamentos teóricos para poder comprender un poco más acerca de este autor tan caro al psicoanálisis inglés en particular, y a la comunidad psicoanalítica en general, autor del cual sus conceptos han servido para teorizaciones ya sea de la psicología del yo como del campo Lacaniano, recordando que Lacan lo toma en la axiomática de el seminario cuatro "el objeto transicional del Señor Winnicott", para teorizar la relación de objeto y más adelante para sus tesis sobre el objeto a.
Es también Winnicott quien nombra a Lacan en su articulo " la visage de la mére en tant que miroir" (inédito), publicado en lengua francesa, aludiendo al artículo de Lacan de 1949 " le stade du moroir", sosteniendo que Lacan en este artículo (según Winnicott) no ha puesto de manifiesto el rol de la madre como espejo del niño en un juego de identificaciones cruzadas entre el niño y el rostro materno:
En el desarrollo emocional del individuo, el precursor del espejo es el rostro materno, estudiaremos el aspecto normal de este fenómeno así como el psicopatológico.... 1
Es notable el peso que el autor le da al medio ambiente facilitador como lo llama, es decir el entorno que colabora en el desarrollo emocional del niño que se da a la par del desarrollo fisiológico.
Para poder centrarnos en sus conceptualizaciones princeps es necesario nombrar algunos conceptos básicos que nos serán de utilidad. Por un lado el concepto de objeto, en tanto que transicional, diferencia con la teoría kleiniana de los objetos buenos y malos, por otra parte el concepto de Self (verdadero y falso), madre suficientemente buena, angustia impensable, miedo al derrumbe, regresión, juego, sostén manipulación, y otros.
Si nos trasladamos hacia la conceptualización de la noción de objeto, es un paso obligado su texto "Realidad y juego", de 1965, que en realidad según el autor este libro es una ampliación de su trabajo " Objetos y fenómenos transicionales " de 1951, en el cual nos presenta los conceptos de objeto y fenómeno transicional, sus teorizaciones sobre el juego y el jugar, tan caro al psicoanálisis con niños, que si bien ya habían sido delineados en sus escritos anteriores como "Escritos de Pediatría y psicoanálisis" de 1957, es en el primer artículo que hemos mencionado en el cual aparecen con más claridad definidas sus tésis.
En este texto Winnicott sostiene que su propio enfoque deriva de su estudio con recién nacidos y niños pequeños:
Me ha tocado ser en suerte Psicoanalista que, quizá debido a que antes había sido pediatra, intuyó la presencia de ese universal fenómeno en la vida de los pequeños y los niños .., creo que ahora se incluye en realidad que lo que estudio en mí trabajo no es un trozo de tela o un osito que usa el bebé, no se trata tanto del objeto usado como del uso de ese objeto, llamo la atención sobre la paradoja de lo que implica el uso ...2
Es decir que es su primera hipótesis tal como lo enuncia en este texto, en la cual nos dice que es bien sabido que los recién nacidos tienden a usar el puño o el pulgar para estimular la zona erógena oral pero también se sabe que el bebé al cabo de unos meses encuentra placer en jugar con muñecas y que la mayoría de los padres le ofrecen algún objeto especial . Se puede advertir la variación de la secuencia de los hechos de las pautas que exhiben los bebés en su uso de la primera posición no-yo, pero gracias a que las exhiben es posible traerlas a observación directa.
Solidario con esto, pueden estudiarse muchas otras cosas de importancia, entre ellas:
  • La naturaleza del objeto
  • La capacidad del niño para reconocer el objeto como un no-yo
  • La ubicación del objeto: afuera, adentro, en el límite
  • La capacidad del niño para crear, imaginar un objeto
  • La iniciación de un tipo afectuoso de iniciación de objeto
Es decir que los dos términos puentes que son objetos y fenómenos transicionales, designan la zona intermedia de la experiencia entre el pulgar y el osito, entre el erotismo oral y la verdadera relación de objeto, entre la actividad creadora primaria y la proyección de lo que se ha introyectado. Se trata de una zona que no es objeto de desafío, en la cual ubica al juego y el trabajo más adelante, es decir la sustancia de la ilusión.
Es decir que: no hacemos referencia al osito ni al uso del puño por el bebé, no estudiamos el primer objeto de las relaciones de objeto sino que el enfoque apunta hacia la primera posesión y la zona intermedia entre lo subjetivo y lo que se percibe en forma objetiva. Es entre la madre y el niño no es una díada soldada de dos elementos, no hay solo dos sino más de dos, esto es freudiano, Ya que Freud planteaba que entre la madre y el niño hay algo más ...
La pauta de los fenómenos transicionales empieza a aparecer hacia los cuatro o seis meses hasta los ocho o doce. Winnicott sostiene que las pautas de la infancia pueden persistir en la niñez, de modo que el primer objeto blando sigue siendo una necesidad a la hora de acostarse, pero en plena salud corresponde a una ampliación gradual de una gama de intereses y a la larga esta ampliación se mantiene cuando está cerca la ansiedad depresiva 3. Resulta interesante comparar el concepto de objeto transicional con el de objeto interno, es decir objetos introyectados por el yo de Melanie Klein (1934), en tanto que el objeto transicional no es un objeto interno sino una posesión pero para el bebé tampoco es un objeto exterior .
Solidario con estas conceptos viene a soldarse el de la teoría de la ilusión –desilusión, en la cual tal como sostiene Winnicott, el niño no tiene la menor posibilidad de pasar del principio del placer al de realidad si no existe una madre lo bastante buena, en la primera fase crítica. La madre lo bastante buena( que no tiene por que ser la madre del niño ) es la que lleva acabo la adaptación activa a las necesidades de este, según la capacidad del niño para hacer frente a la adaptación en materia de frustración . la madre suficientemente buena lleva acabo una adaptación del ciento por ciento a las necesidades del niño y a medida que pasa el tiempo se adapta poco a poco en forma menos completa:
Si todo sale bien el bebé puede sacar provecho de esa experiencia de frustración ..pero al principio tiene que ser exacta pues de lo contrario al bebé no le resulta posible alcanzar una capacidad para relacionarse con el mundo exterior... 4
Vemos la importancia que le concede al entorno y a la adaptación, siendo estos conceptos centrales en su teorización sobre la etiología de la psicosis . es la adaptación una palabra clave que hace eco a lo largo de su texto, nos dirá que es gracias a esta adaptación del ciento por ciento que la madre ofrece al bebé la oportunidad de crearse la ilusión de que el pecho es parte de él, donde la omnipotencia es casi un hecho de la experiencia, pero será la tarea posterior de la madre desilusionarlo, tarea que no se logrará si al comienzo no le ofreció buenas oportunidades para ello.
El bebé crea el pecho una y otra vez a partir de su necesidad de amor se desarrolla el fenómeno subjetivo que llamamos pecho, no olvidemos que estamos en los primeros tiempos de la vida psíquica, es la madre la que coloca el pecho en el lugar en el que el bebé está pronto a crearlo en el momento oportuno. No nos detendremos en lo que significa el concepto de pecho para los kleinianos por que sería desviar el objetivo de este apartado.
La zona intermedia a la que nos referimos es la que se ofrece al bebé entre la creatividad primaria y la percepción objetiva basada en la prueba de realidad, es decir que los fenómenos transicionales representan las primeras etapas del uso de la ilusión. En palabras de Winnicott:
En cierto momento teórico, al comienzo del desarrollo de todo individuo, un bebé ubicado en determinada marco proporcionado por la madre es capaz de concebir la idea de que algo puede satisfacer su necesidad instintiva .al principio no se puede decir que sepa qué debe crear, en ese momento se presenta la madre le ofrece su pecho y el ansia potencial de alimentarlo ...hoy una superposición entre dos zonas, es pecho en ese momento en la medida en que es posible crearlo en ese momento y en ese lugar 5
Del lado de la madre ¿qué?
Llega el momento de ocuparnos de la madre, concepto central en los post freudianos que le asignaron tanta importancia al entorno y sobre todo al que hacer materno suficientemente bueno para seguir usando terminología Winnicottiana .
Sabemos que la tarea de la madre consiste en desilusionarlo esto es previo al destete, sabemos que esta es una comprensión teórica del problema que puede proporcionar una solución teórica. Al ocuparnos de la madre es notorio rescatar la importancia que le da el autor, sobre todo en los que hace en materia de comunicación.
En un texto de publicación posterior pero no menos importante, nos referimos a las Exploraciones Psicoanalíticas I Y II, que consisten en una serie de manuscritos y conferencias de Winnicott que se publicaron después de su muerte (1971), decíamos que en este texto hay una mención a un autor que ha teorizado sobre la psicosis y en especial el autismo, no es Leo Kanner sino Bruno Bettelheim (1967 The Empty Fortress, New York) quien alude a la experiencia de mutualidad entre la madre y el bebé, en materia de cuidado básico, siempre rescatando el papel del ambiente facilitador .
Es decir que aunque se conoce desde siempre que el manejo del bebé por parte de la madre incluye una serie de sutiles detalles, hubo de transcurrir mucho tiempo para que la teoría psicoanalítica abarcase este ámbito de la experiencia viva.
Para estudiar como adquiere el bebé humano la capacidad de objetivar, es necesario aceptar que al principio tal capacidad no existe. En esta nueva área para el autor, la idea de un individuo relativamente independiente del medio habrá de ser modificada e incluso abandonada. Cuando se dice que un bebé es dependiente se deduce por lógica que el ambiente no puede ser sino significativo ya que constituye una parte de él. Es decir que un bebé es un fenómeno complejo, siendo que es tal la significatividad del ambiente para este que en un principio, sostiene Winnicott, no podemos describir al bebé si no describimos al ambiente .
Todos estos conceptos están enmarcados en su tésis teórica que versa sobre el crecimiento emocional del ser humano, que va desde un estado de dependencia absoluta, pasando por una relativa, hacia la independencia física y mental, pero este desarrollo no tiene lugar sin la madre suficientemente buena:
...el desarrollo tiene lugar debido a la experiencia del bebé con respecto a la conducta adaptativa materna que hace posible que el bebé encuentre afuera del self lo que éste espera y necesita .Es por medio de un que hacer materno lo bastante bueno que el bebé pasa a la percepción objetiva si ha heredado la tendencia y sí además ha recibido las oportunidades para ello.... 6
Con el objeto de comprender qué papel juega la madre es necesario tener un concepto equivalente al ya conocido bajo el nombre de "Preocupación maternal primaria", es decir este que hacer materno lo bastante bueno, apoyado en la intuición de que algo les ocurre a las mujeres durante el embarazo y persiste durante unas semanas después del parto, siempre que un trastorno psíquico no interfiera sobre todo en la madre.
En términos de comunicación: desde el nacimiento se observa que el bebé toma su alimento succiona el pecho e ingiere una cantidad de alimento para satisfacer su tensión. Lo que debemos averiguar es si la comunicación se establece o no con ese proceso de alimentación y en qué consiste. Sabemos que es difícil saber de estos temas con una criatura tan temprana, pero si nos ocupamos de la madre vemos que los bebé a las 12 semanas miran el rostro de su madre de manera significativa, es decir que hacia épocas tempranas los bebés nos suministran información para suponer, con bastante seguridad, que la comunicación ya es un hecho. Pensemos en el autismo donde se ven conductas tan tempranas de ausencia de anticipación durante los primeros meses de la vida, si queremos pensar un poco en términos de Kanner.
Es decir que: aunque todos los niños toman alimento, no existe una comunicación entre el bebé y la madre excepto hasta que se desarrolla una situación de alimentación mutua., es de aquí de donde Winnicott extrae de Bruno Bettelheim el concepto de mutualidad.
El bebé alimenta, y la experiencia del bebé incluye la idea de que la madre sabe lo que es ser alimentada . aquí es menester referirse al hecho de que la madre y el bebé llegan de diferente forma al punto de mutualidad. Es decir la madre ya fue bebé, sabe lo que es ser alimentada ( en la medida de lo posible), sabe algo del manejo de bebés, jugó a las muñecas. En cambio el bebé es bebé por primera vez, jamás ha sido madre, dice Winnicott que su único pasaporte ante la barrera de la aduana es la suma de rasgos heredados y tendencias innatas hacia le crecimiento y desarrollo.
Es para Winnicott esta mutualidad que presenciamos al comienzo, el germen de la comunicación entre dos personas, pero el hecho de que el bebé se alimente es muy significativo para la madre, el goce que le es prestado con el paso de la leche cuando sus senos son succionados es transmitido hacia el bebé en términos de pictograma de unión o de rechazo en palabras de Piera Aulagnier. Pero la comunicación entre el bebé y la madre implica algo más: una experiencia que depende de la mutualidad resultante de las identificaciones cruzadas, esta mutualidad es fundamental y depende de la capacidad que tenga la madre de adaptarse a las necesidades del niño. Pero ojo nos dirá más adelante en otro artículo a propósito de la Esquizofrenia infantil una identificación que consista en una sana actitud de identificarse con el niño sin perder su propia identidad .
Es decir que en esta experiencia de balanceo compartida, lo mas importante es una comunicación entre mamá -bebé en términos de anatomía y fisiología de los cuerpos vivos, un diálogo tónico necesario dirá Julián de Ajurriaguerra retomado por Didier Anzieu en su bello libro "El yo piel".
De estas técnicas primitivas de las cuales la intercomunicación es un producto colateral, llevan a las comunicaciones aún mas primitivas que tienen el carácter de comunicaciones silenciosas, es decir que la comunicación se hace ruidosa, sonora, cuando esta fracasa.
Será función de esta madre suficiente mente buena:
  • Sostén o holding: es decir en su amplia acepción permite abarcar todo lo que una madre hace por el cuidado físico del bebé, incluyendo el apartarse momentáneamente cuando ha llegado el momento de que sea sostenido por materiales no humanos.
  • Manipulación o handling
  • Provisión de los objetos transicionales que posibilitan el juego, la creatividad y el trabajo.
Pasaremos ahora a ocuparnos de las psicosis, pero fue necesario este rodeo por la teoría para extraer de él los insumos básicos con los que nos guiaremos a continuación.
Y en relación a la psicosis ¿qué?
Para poder comenzar a delinear este tema es necesario por un lado hacer mención de un texto de Winnicott " La esquizofrenia infantil en términos de fracaso de la adaptación" de la década del 60, en el cual aparece condensada su visión acerca del problema de la psicosis infantil.
En este texto el autor discute con las concepciones que explicaron el autismo desde un solo punto de vista, el biológico, rescatando que si bien las tesis de Leo Kanner son válidas no lo explican todo, rescata el trabajo de Kanner pero agrega su punto de vista personal, siendo que no es su intención desacreditar el punto de vista de Kanner:
Se llame o no esquizofrenia infantil al autismo, es preciso recordar que debemos esperar que la idea de un etiología que apunte al proceso innato del desarrollo afectivo del individuo en el medio dado encuentra ciertas resistencias ...en otras palabras habrá quien encuentre una causa física genética, bioquímica o endocrina tanto para el autismo como para la esquizofrenia... 6
En relación con lo antedicho, el autor nos propone los siguientes puntos que ampliaremos en articulación con otros:
  • Sólo se gana en oscuridad cuando se considera al cuadro autista en términos de regresión
  • El autismo es una complejísima organización de defensa .Lo que vemos es una invulnerabilidad que se logra mediante un construcción progresiva y en el caso del niño autista es el medio el que sufre y no el niño.(recordemos las tésis de otros psicoanalistas post freudianos como Frances Tustin quien sostiene un cascarón protector como barrera ante la angustia...)
  • El niño lleva consigo la memoria el recuerdo de una angustia impensable, término que nos servirá de línea eje, la enfermedad es una organización compleja que lo asegura contra el retorno de la angustia impensable
  • Un forma muy primitiva de angustia solo puede aparecer en estados de extrema dependencia y confianza extrema, antes de que se haya establecido una distinción clara entre el Yo Soy y el mundo rechazado separado del Tú.
  • En relación a la etiología para Winnicott, la búsqueda de este factor necesita tener en cuenta una teoría del desarrollo afectivo del niño que este libre del mito psicoanalítico. Así es como vuelve a aparecer en la escena teórica del autor otra vez el entorno, la madre para explicar la tésis pero aclarando que sin la culpa de nadie...es decir que el rasgo esencial reside en la capacidad de la madre o sustituto de adaptarse a las necesidades del niño por medio de su sana aptitud para identificarse con él sin perder su propia identidad (cuestión delineada más arriba), es decir que con tal capacidad podrá cuidar a su bebé en caso contrario solo podrá cuidarlo de un modo que perturbe los procesos vitales del desarrollo emocional.
Miedo al derrumbe es un concepto que surge como todos los que Winnicott teoriza de su experiencia clínica. Es decir que es un rasgos significativo en alguno pacientes se vincula con la experiencia previa del individuo y con factores ambientales aleatorios. Al mismo tiempo cabe suponer que hay en este miedo un común denominador que indicaría la existencia de fenómenos universales. El significado del término Derrumbe( breakdown), es bastante vago y puede significar varias cosas, pero en general y fuera de la semántica de la lengua inglesa, en este contexto puede entendérselo como un falla en la organización defensiva .Defensas contra qué?, necesitamos emplear la palabra derrumbe para describir el estado de cosas impensable que está por debajo de la organización defensiva, serían defensas primarias pre represivas, en términos de la teoría de los mecanismos de defensa tan característica dela psicología del yo.
Dice Winnicott:
Es útil pensar que en el terreno de las psiconeurosis lo que subyace en las defensas es la angustia de castración, en el ámbito de los fenómenos más psicóticos lo que se aprecia es un derrumbe del self unitario. El yo organiza las defensas contra el derrumbe de la organización yoica que es la amenazada, pero nada puede organizar contra la falla ambiental 7
Es decir que aquí se ve su postura etiológica claramente definida, el individuo hereda un proceso de maduración esto lo lleva adelante en la medida en la que exista un ambiente facilitador, y solo en esa medida .Este ambiente facilitador es en si mismo un fenómeno complejo lo esencial es que tiene un suerte de crecimiento propio que se adapta a las necesidades del individuo en crecimiento. Es decir que se describe al ambiente facilitador como un sostén que evoluciona hacia la manipulación (handling), a la que se le agrega la presentación del objeto.
En un ambiente tal el individuo tiene un desarrollo que puede ser calificado como de integración, al que se le agrega una residencia o relación psicosomática.
Dice el autor que se observará que en esta descripción el avance en el desarrollo se corresponde estrechamente con la amenaza de un movimiento retrógrado (y las defensas contra esta amenaza) en la esquizofrenia.
Debe recordarse que en la época de dependencia absoluta la madre cumple la función de "yo auxiliar" el bebé no ha separado lo distinto de mí de lo que es parte de mí, lo cual es imposible que suceda sin el crecimiento de mí.
A modo de posdata podemos plantear algunos puntos tales como:
  • Retorno a un estado de no integración (defensa desintegración)
  • Pérdida del sentido de lo real y la capacidad para relacionarse con los objetos (defensa: estados autistas,
  • La enfermedad psicótica como defensa: para el autor lo que se ve en la clínica es una organización defensiva incluso en el autismo y en la esquizofrenia infantil, la agonía subyacente resulta impensable.
  • Es erróneo pensar a la psicosis como un derrumbe, es una organización defensiva relacionada con una agonía primitiva y que habitualmente logra su propósito(excepto cuando el ambiente facilitador ha sido, no deficiente, sino atormentador, que es quizá lo peor que le puede suceder al ser humano).
A menudo se ha dicho con referencia a la teoría psicoanalítica que en el desarrollo del niño normal hay un período de psiconeurosis, sería mas correcto decir que en el apogeo del complejo de Edipo, antes de que se inicie la latencia, es previsible que se presenten toda clase de síntomas en forma transitoria .A esta edad la normalidad es definida en función de esa sintomatología, de modo tal que la anormalidad se asocia con la ausencia de algún tipo de síntoma. En esta fase no son las defensas las que constituyen la anormalidad sino su rigidez. Las defensas en si no son anormales sino que el individuo las organiza a medida que emerge de la dependencia absoluta . con la extensión de la teoría psicoanalítica debido a nuevos trabajos de la psicología del yo, se ha llegado a una nueva temática, en lo referente a la relación madre –hijo, alcanzando varias teorías que conectan la psicoterapia de la psicosis . Para Winnicott, en este contexto se entiende por psicosis la enfermedad que tiene su punto de origen en el desarrollo temprano anteriores a la pauta de la personalidad individual, siendo el auxilio recibido por el yo de las figuras parentales de suma importancia en esta primerísima etapa. Agrega el autor "amenos que haya una deformación producida por una falla ambiental o una anormalidad materna..."; vemos la impronta de su desarrollo teórico y el peso que pone al ambiente y lo adaptativo en lo que hace a la cuestión causal de la psicosis; peso que es de suma importancia para la psicología del yo en lo referente a la psicogénesis de la psicosis, tema criticado por Lacan en su seminario III donde rescata el peso de la estructuro génesis, es decir la causación por la estructura del sujeto.
Solidario con lo antedicho, dice el autor que:
...la tendencia imperante en el estudio psicoanalítico de la psicosis apunta a la teoría de un origen psicológico .Curiosamente, perecería que en la primerísima etapa de las psicosis, o sea cuando la dependencia es absoluta, no solo opera un factor hereditario sino también un factor ambiental....en otras palabras: las psicosis están vinculadas con las distorsiones de la formación de la pauta de la personalidad, en tanto que en la psiconeurosis corresponde a las dificultades experimentadas por individuos cuyas pautas de personalidad están por sentadas en el sentido de lo suficientemente sanas...8
en un artículo del mismo autor de 1952 "Las psicosis y el cuidado del niño", publicado en Escritos de pediatría y psicoanálisis de 1958, sostenía que la esquizofrenia era una enfermedad generada por una deficiencia ambiental, una enfermedad que dependía mas que de la psiconeurosis de determinadas anormalidades del ambiente.
En un trabajo leído en un simposio de psicoterapia realizado en el hospital Mc Lean de Belmont, Massachussets, de 1967,Winnicott nos dice que en su práctica profesional ha tenido la oportunidad de ver toda clase de casos y ver cómo surge la esquizofrenia o el autismo en los niños, siendo de capital importancia aclarar dos ideas: 1) la esquizofrenia como regresión, y 2) esquizofrenia como organización defensiva, siendo de capital importancia, nos dice, que para poder someter a examen una teoría de la esquizofrenia es preciso contar con una teoría operativa del crecimiento emocional de la personalidad., siendo la enfermedad mental (según el autor) una determinación del desarrollo.
Es decir que le rinde cabal tributo a la provisión ambiental, por ejemplo a la naturaleza de la madre al presentarle el mundo a su bebé, quien no conoce otra cosa. Al principio debe dársele un valor a lo ambiental capital, inferior serán las tendencias heredadas. A medida que el niño crece y adquiere autonomía e identidad (en términos de Erikson) y percibe al ambiente en segundo lugar como fenómeno por separado, es en esa medida en salud .
La clave del conflicto en lo que llamamos psiconeurosis se halla en el individuo. Como es sabido, el analista debe empeñarse en analizar el inconsciente reprimido del paciente. Cuando hay esquizofrenia, el analista debe empeñarse en elucidar una escisión en la persona del paciente, o el caso extremo un disociación. La escisión ocupa el lugar en la psicosis de lo inconsciente reprimido en la psiconeurosis.. 9
Como vemos sus formulaciones básicas están plenas de la psicología del yo, sobre todo lo que hace a la organización de las defensas Pre represivas, tan caro al psicoanálisis anglosajón e inglés.
Para el autor la escisión de una persona aconteció y se organizó a raíz de una falla ambiental . hubo una falla en el ambiente previsible promedio, es decir un bebé es cuidado por una madre "suficientemente buena" y bien o la madre suficientemente buena debió fallar (quizá se enfermó) o no era suficientemente buena, dice Winnicott: "no estoy repartiendo culpas sino buscando cual es la etiología".
Es para Winnicott la dependencia temprana esencial y con pleno sentido en los que hace a las etapas posteriores a la niñez y en general para toda la vida:
...para mí, una madre suficientemente buena, y padres suficientemente buenos, brindan en verdad a la mayoría de los bebés y niños pequeños la experiencia de nunca haber sido dejados caer en forma significativa, de este modo los niños pequeños tiene la capacidad de creer en si y en el mundo debido a la confiabilidad introyectada. 10
es decir que las fallas en la confiabilidad del ambiente en las etapas tempranas producen una fractura en la continuidad personal a raíz de las reacciones ante lo imprevisible, son estos sucesos los que comportan una angustia impensable o máximo dolor.
Hay para el autor dos clases de regresiones: una, es un retroceso en la dirección opuesta al desarrollo y su movimiento progresivo, se ven que han quedado bloqueados los mecanismos del crecimiento individual, la otra, diferente aunque clínicamente semejante, el paciente hace la regresión debido a una nueva provisión ambiental.
En síntesis: el autor sostiene que tanto la esquizofrenia como las organizaciones de tipo fronterizo son consideradas como organizaciones defensivas. Es decir en especial en lo que llama la esquizofrenia infantil y el autismo, lo que subyace es una organización con miras a la invulnerabilidad, presumiendo que se presentan diferencias según la etapa del desarrollo emocional en la que se encuentre el niño. Lo común a esto es que el niño, bebé o adulto no tiene que volver a experienciar jamás la angustia impensable que está a la base . Inicialmente esta angustia impensable fue experimentada en un momento en que falló la confiabilidad del suministro ambiental, cuando la personalidad inmadura se hallaba en una etapa de dependencia absoluta.
Para Winnicott, el niño autista ha alcanzado casi ya la invulnerabilidad, los que sufren son sus padres, la organización con miras a la invulnerabilidad tuvo éxito y es ella la que se evidencia clínicamente junto con rasgos regresivos que en rigor no son esenciales dentro del cuadro. El resultado es por fuerza cierta distorsión del desarrollo
Sí tenemos éxito, posibilitaremos que el paciente abandone la invulnerabilidad y se convierta en un persona que sufre . un que hacer materno suficientemente bueno es aquel que permite al bebé no verse obligado a enfrentar lo impredecible hasta ser capaz de dar cabida a las fallas ambientales.... 11
De más está decir que este trabajo recorrió todas las formulaciones de Winnicott en relación con sus grandes tesis de cara a la psicosis y nos permiten pensar cómo concibe éste a la psicosis infantil, su tésis etiológica, el acento puesto en el suministro materno o ambiental, tan característico del pensamiento inglés.
Lic. Gastón Fazio

El niño en el espejo de Winnicott y Lacan



¿Es posible pensar el holding de Winnicott en relación con la posición del analista en el contexto del psicoanálisis lacaniano?
A propósito de "La cuestión preliminar en la época el Otro que no existe" de Massimo Recalcati.
Por Astrid Àlvarez de la Roche

A partir de situar el término holding como un "sostener por la vía del apuntalamiento", es que Winnicott piensa la relación del niño a la función del "ambiente" como estructural, desprendiendo las diferentes "patologías" de una falla en esta función. A partir de ésto, la autora se pregunta por la orientación del analista en relación a esta función, así como la relación a las fallas de la misma en los síntomas contemporáneos.
En el texto "Mirror-Role of Mother and Family in Child Development", D.W. Winnicott plantea que el ambiente juega un papel vital en el desarrollo emocional del niño, el cual no se encuentra diferenciado del infante, por el infante. Es decir, que el niño y el ambiente formarían una unidad en las primeras etapas. La separación gradual del yo, del no-yo se lleva a cabo de manera progresiva, y diferencial en cada niño, de acuerdo con el ambiente. Los mayores cambios se dan en la separación-salida de la madre como un elemento objetivo percibido en el ambiente. Si no hay alguna persona para ser de madre, la tarea del desarrollo del infante se torna infinitamente complicada.
Winnicott ubica tres elementos para definir la función del ambiente:
1. Holding
2. Handling (manejo)
3. Object-presenting (presentación del objeto)
Define la maduración en relación con la integración, interrelación psicosomática y relación de objeto.
Ahora bien, antes de seguir con el artículo de Winnicott, creo interesante ubicar la definición de holding desde el lenguaje mismo. La traducción desde el indioma inglés ha de hacerse a partir del verbo to hold. Este nos lleva a definiciones referidas a:
• Tener, asir.
• Contener.
• Ocupar.
• Durar.
• Mantener, persistir en.
• Creer.
• Celebrar.
• Gozar de.
• Retener, conservar.
De esta lista, la más comúnmente usada es aquella referida a la tenencia, que no lleva a la idea de posesión. En las traducciones al español de Winnicott siempre se ha traducidoholding por "sostener", lo que hace pensar por lo menos en dos ideas:
1. sostener como una especie de mantenimiento, de acogimiento al modo de la alimentación.
2. O sostener por la vía del apuntalamiento. Es esta última la que considero más apropiada (ya veremos en detalle porque), en la medida en que permite pensar el holdingcomo una manera de consolidación y afirmación del sujeto en el mundo, más allá del elemento afectivo implicado en la relación madre hijo, y que nos abre la posibilidad de ubicar el término de Winnicott como un concepto que introduce una tercera instancia.
Sigamos ahora con el texto:
"Un bebé es sostenido y manejado de manera satisfactoria, y con esto realizado, es presentado en compañía de un objeto de tal manera que la experiencia legítima de omnipotencia del bebé no resulta violada. El resultado puede ser que el bebé es capaz de usar el objeto, y sentir como si este objeto fuese un objeto subjetivo, y creado por el bebé".
Sobre este proceso, el autor continúa:
"¿Qué es lo que ve (see = conoce, sabe) el bebé cuando mira (look = contempla, considera) la cara de la madre? Estoy sugiriendo que, comúnmente, lo que ve el bebé es a sí mismo. En otras palabras, la madre está contemplando (pensando) al bebé y la manera en que ella aparece (what he look like) está relacionada con lo que ella ve allí. Todo esto es dado por hecho muy fácilmente. Lo que estoy pidiendo es que esto, que es realizado de manera natural por las madres que están cuidando a sus hijos, no debe ser tomado a la ligera (dado por hecho). Puedo hacer clara mi intención al ir directamente al caso de un bebé cuya madre refleja su propio afecto o, peor aún, la rigidez de sus propias defensas. ¿En tal caso qué es lo que conoce el bebé?". Winnicott se pregunta entonces por los casos en que no funciona bien la función del ambiente y sus componentes para el niño, en la relación con la madre. Sobre esto agrega:
"Por supuesto que no es posible decir algo acerca de las ocasiones individuales en las que una madre no pudo responder. Muchos bebés, sin embargo, deben tener una larga experiencia de no recibir de vuelta lo que están dando. Ellos miran pero no se ven a sí mismos. Hay consecuencias de esto. Primero, sus propia capacidad de creatividad empieza a atrofiarse, y de alguna u otra manera, buscan otras formas de lograr del ambiente algo para ellos mismos. Pueden tener éxito por medio de otro método, y los niños ciegos necesitan ser reflejados a través de otros sentidos diferentes al de la visión. De hecho, una madre cuya cara esté bien organizada (is fixed) puede ser capaz de responder de una manera diferente. Muchas madres pueden responder cuando el bebé está en problemas o es agresivo, y especialmente cuando el bebé está enfermo. Segundo, el bebé queda fijado (settled) a la idea de que cuando él o ella mira, lo que se ve es la cara (rostro) de la madre. El rostro de la madre no es entonces un espejo. De esta manera, la percepción toma el lugar de la apercepción, la percepción toma el lugar de aquello que puede haber sido el comienzo de un intercambio significativo con el mundo, un proceso de dos vías en el cual el auto-enriquecimiento se alterna con el descubrimiento del sentido en el mundo de las cosas vistas.
Naturalmente, hay etapas que se atraviesan a medias (half-way stages) en el esquema de las cosas. Algunos bebés no renuncian a la esperanza y estudian los objetos y hacen todo lo posible para ver en el objeto algún sentido que pueda estar allí si sólo se pudiera sentir. Algunos bebés, atormentados por este tipo de falla asociada a la madre, estudian la variable del carácter de la madre en un intento por predecir el afecto de ésta, de la misma manera como todos estudiamos el clima. El bebé aprende rápidamente a predecir, a hacer una proyección: "Justo ahora es seguro olvidar el afecto de la madre y ser espontáneo, pero en cualquier momento el rostro de la madre se pondrá rígido o su genio (humor) dominará y mis propias necesidades personales tendrán que ser dejadas a un lado. De lo contrario (si el bebé no realiza la proyección) mi self central podría ser objeto de un insulto".
Inmediatamente después de esto es posible predecir la dirección de la patología, que es precaria, y lleva al bebé a los límites de su capacidad para tolerar eventos. Esto lo enfrenta a un caos amenazante, y el bebé organizará su alejamiento (retiro), o no mirará excepto para percibir, al modo de defensa. Un bebé amenazado de esta manera crecerá interrogado acerca de los espejos y de aquello que el espejo tiene para ofrecer. Si el rostro de la madre no responde, entonces un espejo es una cosa que puede ser mirada (looked at) pero no para ser mirada dentro (considerada en su interior, looked into).
Para volver al progreso normal de los eventos, cuando la niña promedio estudia su cara en el espejo ella se está cerciorando a ella misma que la imagen de la madre está allí y que la madre puede verla y que la madre está en relación (rapport) con ella. Cuando las niñas y los niños en su narcisismo secundario miran dentro (look in) buscando belleza y para enamorarse, hay ya evidencia de que la duda se ha deslizado (has crept) acerca del amor y el cuidado continuo de la madre. Entonces, el hombre que se enamora de la belleza es diferente del hombre que ama a una niña y siente que ella es bella y puede ver lo que es bello en él".
Ahora bien, ¿cómo podemos entender estos planteamientos y qué relación tendrían con la función del analista frente a los síntomas contemporáneos? ¿Cómo ubicar el holdingdentro del contexto de una posible cuestión preliminar, en una perspectiva psicoanalítica de orientación lacaniana? ¿Es esto posible?
La función de la madre en el advenimiento de un sujeto, según lo que nos dice Winnicott, iría más allá de una dimensión imaginaria dual. Es decir, que se trata de una experiencia para la cual introduce el rostro de la madre como un espejo, pero no se trata del reflejo "plano" que este objeto pudiese devolver al niño lo que permite o no que se hagan posibles las condiciones para su adecuado desempeño en el mundo.
Al comienzo de este texto, el autor dice haber leído a Lacan, tomándolo como una de las referencias que lo han inspirado en su trabajo. Sin embargo, se aparta de sus elaboraciones, diciendo que este psicoanalista no ha pensado en el espejo en términos del rostro de la madre, tal como él lo ha considerado en este texto, e invita a profundizar en este aspecto en otro artículo suyo (cosa que no haremos hoy, pero la referencia es 'The Theory of the Parent-lnfant Relationship' de 1960). Es llamativo que Winnicott diga esto, porque leyendo su artículo alcanzamos a imaginar elementos que la experiencia del espejo lacaniana logra introducir, y que se hacen más claros a lo largo de su obra...
En todo caso, volvamos al escrito que trabajamos. Para poder extraer elementos que nos sirvan acerca del analista y las manifestaciones contemporáneas, tal vez podamos pensar a la madre como ese Otro que necesita ser rectificado, y al bebé como ese individuo cuya subjetividad muestra elementos diferenciales en relación con su constitución, cuando se lo compara con el sujeto y la dimensión ética analítica.
Entonces, tenemos al "Otro-prerrectificado" (separado del sujeto) y al sujeto contemporáneo (SC) frente a frente. ¿Qué hace la madre de Winnicott para hacer el link y cumplir así su función de holding? Permitir que el bebé se vea a sí mismo (himself), sólo que este "verse a sí mismo" no hace referencia a ver como función perceptual pura sino que introduce una dimensión distinta. Hay una diferencia entre ver y mirar, sutil, y que permitiría pensar la cuestión del holding por la vía de convertir el mirar en ver.
Si la madre no funciona como Otro válido hará que el niño vea sus propios afectos, su ánimo en sus diferentes oscilaciones, lo que tiene un efecto nefasto en la medida en que el bebé se convierte en un receptor de los aciertos y desaciertos maternos. Es allí donde viene lo "patológico", las dificultades del niño, a partir del momento en que la percepción toma el lugar de la apercepción, cuando el rostro de la madre se convierte en un espejo que no puede ser mirado dentro (looked in) sino solamente mirado (looked at).
Si el analista se ubica como esa madre "no funcional", hará que sus propias afecciones, sus fantasmas, interfieran en la expresión de la subjetividad de aquel que consulta. Responderá al fenómeno, no a la estructura. No servir para ser mirado dentro implicaría la imposibilidad para ahuecarse, mostrar un vacío, lo que hace pensar en una dimensión espacial que rebasa el mundo plano del espejo (dos dimensiones) para pensar en una tercera, en nociones de volumen, que necesariamente implican lo simbólico más allá de la dupla imaginaria.
En consecuencia, la orientación para el analista podría entenderse como aquella que permita al sujeto verse a sí mismo, es decir: conocer, saber más allá de la contemplación, y que esto haga referencia a la dimensión aperceptual (no a la percepción). En otras palabras, que el sujeto logre saber en relación con  lo que escapa a los sentidos, que en cierta manera nos relanza al aspecto no simbolizado de la experiencia humana. Esta sería la vuelta que llevaría de mirar a ver, de contemplar estáticamente a conocer, de la experiencia meramente perceptiva a evocar lo aperceptual, de ser el receptor de la subjetividad de la madre a lograr ubicar algo de la propia subjetividad.
Ahora bien, el analista ha de ubicarse como un objeto que el sujeto pueda "sentir como si este objeto fuera subjetivo", es decir, creado por él mismo. A lo anterior se le suma, para el holding, la necesidad de respetar "la legítima omnipotencia" del sujeto. ¿Qué es esto sino saber darle un lugar privilegiado?
Lo anterior me hace evocar la experiencia de satisfacción freudiana, y la lectura lacaniana a partir del Grafo, por lo menos en el sentido de la introducción del Otro barrado que significa el aullido inicial del sujeto, amorfo, asemántico, y le da un estatuto de demanda a partir de ubicarse como faltante. Es decir, que el paso que planteo arriba de la mirada(entendida en este contexto como función ocular, del órgano, real), al ver (ver, entendido desde la perspectiva del conocimiento y el saber) dependería de que el sujeto entre en relación con una instancia que valide y regule la necesidad pura primaria, a partir de lo cual sería posible la constitución del yo, de los objetos, de la realidad. En este sentido, el Otro deberá prestarse como aquel que establezca con el sujeto con relación que lo ubique como objeto precioso, objeto deseado, y que al mismo tiempo provea las mínimas condiciones para que algo de la acción específica enlace algo de satisfacción vía la cesación (temporal) de la pulsión, y que se produzcan procesos de pensamiento posteriores.
Lo anterior no garantiza sin embargo que las cosas se den efectivamente. Hace falta que las partes consientan, que el sujeto se preste a entrar al circuito, y que el Otro sepa (y esté listo para hacerlo, desde su relación con su propia falta), para que se constituya el lazo. Si lo anterior es posible, se lograría aquello que Winnicott ubica en el enamoramiento, no de un concepto (la belleza, por ejemplo), sino de otro, que bello, que le garantice la posibilidad de ver algo bello en sí mismo, a partir de "mirar dentro" es decir, que funcione en el sujeto algo más allá de lo imaginario.
Ahora, amar la belleza, amar un concepto a partir de la certeza acerca del amor materno, es estar fascinado por algo diferente a un rasgo, a un detalle puntual que remite a la dimensión sexual y pulsional. ¿Será posible pensar que en los SC se trate de un sujeto enamorado de esta manera de su padecimiento, es decir, anudado a una significación flotante por no haber recibido del Otro los signos del amor a partir de su castración? ¿Podría esto relacionarse con la identificación al S1, inconmovible, que da cuenta de una falla en los procesos de alineación y separación que traen los SC?
Volviendo ahora a las definiciones iniciales acerca del holding, el término implicaríacontener, entendido como abrazar de significación al sujeto emergente, bañarlo de lenguaje, creerlo-afirmarlohacerlo exsistir del goce Uno a partir de un menos. Lo anterior implica que el Otro se muestre en falta, para que el sujeto experimente algo de la propia y se relance el trabajo de circundar lo real.
Para terminar, una frase que extraigo de un artículo en el que se da una lectura delholding  de Winnicott, tal como la entiende un seguidor de esta teoría y que comenta a propósito de la tarea freudiana de leer los actos fallidos como producciones del inconsciente. En este sentido, se plantea que en Freud se trató de "una capacidad (...) de acoger la polifonía de cada voz y la polisemia de cada palabra, una especie de "holding" avant la lettre, y que sólo por ese "holding" particular fue posible la emergencia de, por llamarlo de algún modo, un nuevo psiquismo".

http://virtualia.eol.org.ar/010/default.asp?notas/aaroche-01.html

lunes, 28 de abril de 2014

Trastorno mental "grave" y Psicoterapia



Es curioso el poder de la farmacología, de su industria y del sistema de salud.
Las personas con trastornos mentales "graves" son, probablemente, los que más necesitan recurrir a un trabajo psicoterápico.
Todavía se escucha aquello de: "ése es de psiquiatra". La expresión es dura y poco afortunada.
Estoy convencido que "menos es más". No hace falta muchos artificios para ayudar a estos u otras personas.

He comprobado en mi clínica, a lo largo de los años, que trabajar con estas personas, que matizo, no son todas iguales, ni de lejos, resulta difícil pero a medida que mejoran pueden sorprender de forma grata por su avance, por su crecimiento emocional y porque en psicoterapia hacemos algo que no hace la medicación: la integración de la personalidad, el enfoque hacia la felicidad.
Curar no es que desaparezcan lo síntomas, curar es encontrar un bienestar.

Ahora se aporta muy poco dinero y tiempo en el sistema sanitario español para la psicología, el modelo supone estar supeditado al psiquiatria. Vamos a tratar de usar el sentido común, el menos común de los sentidos. Los tratamientos privados se presumen "caros". Como dicen las leyes de la economía: hay que evaluar el balance "costes-beneficios".

Las personas que se atreven a mirarse hacia dentro y resolver sus conflictos intrapsíquicos e intersubjetivos pueden mostrarnos que el avance, el crecimiento mental y el desarrollo de la personalidad no son quimeras y palabras vacías. Son realidades que vivencian los propios consultantes.

Rodrigo Córdoba Sanz, Psicólogo y Psicoterapeuta

Ibone Olza: Atención Psiquiátrica


La sala de estar

by Ibone Olza
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Uno de los piropos más hermosos que me han dicho mi vida es el de que "aunque seas médica tienes corazón de enfermera". Me encanta porque me identifico con las enfermeras y su filosofía de cuidados, porque las admiro,porque me enseñan porque mis amigas íntimas son enfermeras, y porque cada vez que encuentro un estudio científico que me parece precioso...¡resulta que está hecho por enfermeras!
Un ejemplo es esta perla de investigación realizada por dos enfermeras de salud mental: Mona Shattell y Barbara Harris.  En los suburbios de Chicago este equipo decidió ofrecer una alternativa a las tradicionales salas de la urgencia psiquiátrica, conscientes de que "las salas de urgencias hospitalarias son un entorno demasiado caótico para las personas que sufren una grave crisis emocional. Allí con frecuencia  se sienten más solas aún, intimidadas, asustadas, solas e incómodas".
Totalmente  de acuerdo. Después de haber pasado tantos años atendiendo urgencias psiquiátricas en hospitales generales se me encoge el estómago al recordar la frialdad y dureza de esos lugares, el trato que lamentablemente reciben muchos pacientes en el momento más doloroso de sus vidas, la decoración (o su ausencia) desoladora, los gritos, las camas con sujeciones, o el personal de seguridad con sus porras bien visibles siempre cerca para "contener" a los más agitados. Incluso en los hospitales más nuevos los boxes destinados a la urgencia psiquiátrica recuerdan más a celdas carcelarias que a lugares donde encontrar alivio o ayuda. Paradójico que sean tan deprimentes los lugares donde atendemos a muchas personas que vienen o son traídas porque ya sólo desean morirse.
livingroom2La alternativa que pensaron estas enfermeras fue una sala de estar. Un salón, como el de cualquier casa, donde los que te reciben son profesionales expertos en crisis de salud mental y los pacientes pueden pasar unas cuantas horas, siendo escuchados y tomándose el tiempo que necesiten antes de volver al exterior. Los tratamientos entre otros incluían: "la escucha empática, la búsqueda de estrategias de afrontamiento, y el hablar con voz tranquila y calmante". Los pacientes según las autoras fueron capaces de salir de su crisis emocional de forma más saludable y barata. Lo que no quita para que algunos necesitaran ayuda médica igualmente, pero como dicen las autoras: "el sufrimiento emocional que surge en el cruce de la enfermedad mental y las situaciones vitales adversas puede ser atendido sin necesidad de intervenciones drásticas ni hospitalizaciones en la inmensa mayoría de los casos". Los pacientes a su vez expresaron que les gustó sentirse"tratados como seres humanos y no como pacientes, y que en la sala de estar fueron ayudados en vez de juzgados".
Las iniciativas para la humanización de la atención al parto están generandotransformaciones preciosas en los paritorios, como estas que realizan desde el estudio de arquitectura de maternidades Parra Muller. Ojalá pronto veamos transformaciones similares en los espacios de atención psiquiátrica. Seguramente tendrán que ser lideradas por enfermeras y equipos multidisciplinares en salud mental, algo que en el momento actual parece estar en vías de extinción.

domingo, 27 de abril de 2014

Psicoanálisis y Arqueología



"Lo que buscamos es un cuadro fidedigno y esencialmente completo de 10 años
olvidados del paciente... Su labor [la del analista] de construcción o, si se 
prefiere, de reconstrucción, se asemeja en gran parte a la del arqueólogo 
que excava una casa o un edificio destruidos y soterrados. Ambos 
procesos son en realidad idénticos, salvo que el analista opera en 
condiciones más favorables y tiene a su disposición más material auxiliar, 
dado que sus esfuerzos no se concentran en un objeto destruido, sino en 
algo todavía vivo, y quizá lo favorezca asimismo otra razón que ya 
consideraremos. Con todo, así como el arqueólogo levanta las paredes del 
edificio partiendo de restos de mampostería, determina el número y 
posición de las columnas por las depresiones del piso y reconstruye las 
decoraciones y pinturas murales con los restos hallados entre los 
escombros, exactamente de la misma manera procede el analista cuando 
extrae sus inferencias de los fragmentos de recuerdos, de las asociaciones y 
de las manifestaciones activas que le ofrece el analizado. Ambos ejercen el 
derecho indisputable de reconstruir algo por medio de la complementación 
y la combinación de los residuos conservados. Ambos se hallan expuestos, 
también, a idénticas dificultades y a las mismas fuentes de error. Hemos 
dicho que el analista trabaja en condiciones más favorables que el 
arqueólogo, porque dispone también de un material que no tiene símil 
alguno en las excavaciones, como, por ejemplo, la repetición de reacciones 
que datan de la infancia y todo lo que en relación con tales repeticiones 
emerge a través de la transferencia... Todo lo esencial se ha conservado; 
aun aquellas cosas que parecen completamente olvidadas, subsisten de 
alguna manera y en alguna parte, hallándose sólo soterradas e inaccesibles al 
individuo. En efecto: cabe dudar, como sabemos, que ninguna formación 
psíquica pueda llegar jamás a ser totalmente destruida. Sólo depende de la 
técnica analítica el que logremos traer plenamente a la luz lo que se halla 
oculto."