En este trabajo se perfilan de una manera tenue, sencilla y suficientemente buena, el hecho del Trastorno Bipolar desde la óptica del Psicoanálisis. El artículo viene de la página amiga: "El Psicoanalítico", página de "pensamiento divergente", la verdad, muy original. Es otra mirada, en otro post anterior, se hablaba de algo importante para según que pacientes, esto es, la psicoeducación. Lo que se plantea aquí es otra mirada, desde otro ángulo y más ambiciosa. Es más teórica y menos práctica. Es importante una teoría sólida para poder tomar decisiones y poder ayudar bien. Rodrigo Córdoba Sanz, Psicólogo y Psicoterapeuta. Zaragoza.
Introducción (**)
A lo largo de la historia de la humanidad se ha observado un profundo y significativo cambio en relación a las clasificaciones psiquiátricas en el campo psíquico, incluyendo entre ellas el Trastorno afectivo bipolar [1]. En la Antigüedad, la Manía y la Melancolía eran consideradas perturbaciones del alma, la una independiente de la otra. Permanecieron así, como enfermedades separadas, que en ocasiones podrían alternarse. Hasta principios del siglo XIX, no se establecía relación entre las crisis de Melancolía y de Manía. Posteriormente, comenzaron a ser examinadas como una sola enfermedad, recibiendo la denominación de Psicosis maníaco-depresiva.
Con la llegada de la Psiquiatría moderna, este problema fue rebautizado con el nombre de Trastorno afectivo bipolar, por no presentar necesariamente síntomas psicóticos, o mejor, porque en la mayoría de las ocasiones estos no aparecían. A partir de esa denominación, la bipolaridad dejó de considerarse una perturbación psicótica para ser vista como una perturbación afectiva. Elisa Alvarenga [2] en el a nas variações de humor sostiene que hoy lo que se denomina Trastorno afectivo se refiere a las variaciones de humor que oscilan entre Depresiones leves, moderadas y graves, con o sin síntomas psicóticos, y que, antes, la clasificación separaba Depresiones neuróticas y Psicosis maníaco-depresiva.
El melancólico freudiano y la manía
Libre de la red imaginaria que lo enlaza a sí mismo y al mundo, el melancólico freudiano es el bebé rechazado por la madre, pobre Yo transformado en deyección sobre la cual cayó la sombra de un objeto malo. Ana Cleide Guedes Moreira, en su libro Clínica da Melancolía[3] cita a Freud en su Manuscrito F, incluido en la Carta del 18 de agosto de 1894, señalando que Freud usaba repetidamente los términos de depresión y estado de ánimo típicamente melancólico para la misma observación clínica. En su lectura constata que Freud no tomaba en cuenta una diferencia de la naturaleza psíquica entre Melancolía y Depresión, considerando que el uso de uno u otro término, sería tan solo una cuestión de elección. Freud también aseveraba que la Psiquiatría no había alcanzado una única definición de la Melancolía.
En la Melancolía, además de la tristeza profunda, hay una invasión sofocante de culpabilidad. En la Manía, por el contrario, la exaltación del humor tiene un tono de alegría excesiva e incontrolada, además de una aceleración del curso del pensamiento y desestructuración del discurso. En la primera, existe una aniquilación de la vida social, mientras que en la segunda, una transgresión de la misma. Las dos formas clínicas se presentan con disfunción en relación a la regulación de la culpa y de la responsabilidad en lo que se refiere al objeto.
En la Melancolía, la invasión de la culpa no lleva a una subjetivación de la responsabilidad, mientras en la Manía existe también una incapacidad de esa subjetivación; por lo tanto, en ambos los casos, existe una imposibilidad de responder a las exigencias del Otro social.
Freud [4] en Duelo y Melancolía propone que, en el cuadro clínico de la Melancolía, la insatisfacción con el Yo constituye la característica más importante. Freud advierte que al escuchar las variadas acusaciones de un melancólico, se observará que las más violentas están dirigidas a alguien que el paciente ama, amó o debería amar. Estas autorrecriminaciones son recriminaciones que, hechas a un objeto amado, fueron desplazadas de ese objeto hacia el Yo del propio sujeto. Para Freud, esto se deriva del hecho de que la libido libre, resultado del destrozo de la relación objetal, no se dirigió a otro objeto, sino que volvió al Yo que se identificó con el objeto destrozado; es decir, “la sombra del objeto cayó sobre el Yo” que quedó alterado por la identificación. Y, de este modo, en vez de la pérdida objetal lo que resultó fue la pérdida del Yo.
Lo que causa extrañamiento al bipolar es que la Manía, como la otra cara del Trastorno, a diferencia de la Depresión, se manifiesta con mucha excitación, reducción del sueño, euforia, mayor interés sexual, habla rápida y compulsiva, irritabilidad, agitación y un sentimiento de mucho poder.
De la melancolía a la manía
Sérgio de Campos [5] en su artículo Considerações acerca do transtorno afetivo bipolar destaca la siguiente frase de Freud, de 1917: "La característica más notable de la Melancolía, y aquella que necesita más explicación, es su tendencia a transformarse en Manía."
En la Manía, el sujeto tiene la sensación de ser la mejor persona del universo, el más poderoso, capaz de cualquier tipo de realización, que va desde la adquisición de objetos tales como un coche sofisticado y de alto valor de mercado –sin las menores posibilidades económicas de hacerlo− hasta la compra compulsiva y en cantidad ilimitada de gadgets, pequeños objetos desechables, además de innumerables realizaciones en el campo de los negocios, de las artes y otros. El sujeto, en un episodio de Manía, es capaz de hablar indefinidamente causando incomodidad a los que están a su alrededor. También es un período marcado por grandes secuelas, deudas enormes que no se pueden solucionar. Tras esa fase, se presenta nuevamente la Depresión, que puede perdurar por meses. En esta etapa la persona deja de hablar, llora mucho y no encuentra salida para los problemas que se presentan; muchas veces imagina que la única solución es su desaparición, llegando a planear distintos modos de suicidio. Elisa Alvarenga, en el artículo ya mencionado, distingue entre el suicidio del melancólico y el del deprimido, mostrando que en el primer caso, se trata de una separación del Otro, y en el segundo, una invocación a Él.
La melancolía en la visión de un cineasta
El director de cine danés, Lars Von Trier [6], en su película Melancolía, ve al melancólico como un sujeto en desacuerdo con las determinaciones de la sociedad, y la melancolía como una expresión de la pérdida del sentido de la vida, al concluir que la melancolía es un indicador de síntoma social. Maria Rita Khel [7] en su artículo Flânerie Bipolar denomina "Planeta Melancolía" a una "luna incansable cuya órbita desgobernada la está acercando cada vez más a la Tierra indefensa, hasta provocar una colisión devastadora."
La intimidad y la percepción de Von Trier, para lidiar con factores psíquicos de elevada sensibilidad, quedan expresados en los sentimientos de Justine (Kirsten Dunst), la protagonista de la película, y en su reacción frente al encuentro amoroso con un hombre con el que iba a casarse, quien se esforzaba por todos los medios para dejarla alegre y satisfecha. Los acontecimientos se desarrollan con tranquilidad hasta el momento en el que su futuro marido incluye entre sus privilegios la promesa de felicidad eterna, provocando en Justine gran perplejidad y una crisis inconmensurable, con mucho desajuste, que culmina en la destrucción del papel que le había sido reservado para aquella noche, en la que debía producirse su petición de matrimonio en una cena pomposa, organizada y ofrecida a ella por su hermana, en un castillo en Suecia.
Justine empieza a desesperarse y abandona la cena repentinamente. En una sola noche acaba con todo: con el compromiso amoroso, con su fiesta de boda y con su trabajo. Esa misma Justine, que ve demasiado por no saber fantasear, incapaz de mirar el mundo por el velo del fantasma, ante la amenaza de una gran catástrofe, se va a mostrar en condiciones de manejarse con mucha serenidad en la perspectiva inminente de tal calamidad. No teme la llegada del planeta Melancolía, aun sin ilusiones en cuanto al ineludible final. Al mismo tiempo, se da cuenta de que, en ese momento, es el único sujeto en condiciones de proteger a su sobrino.
De manera firme, se pone en la posición de protectora de un niño abandonado a su propia suerte ya que sus padres se encuentran aturdidos. Si la personalidad de Justine no le permitía fantasear o metaforizar, no por ello le impedía poner en práctica sus ideas creativas y, entonces, llama al sobrino y empiezan juntos a planear la construcción de un espacio mágico, que se transformará en un refugio original y frágil para protegerlos, mientras esperan la explosión de la luz traída por la colisión con Melancolía. Los demás personajes sucumben de diferentes maneras. John, cuñado de Justine, se suicida después de haber pretendido creer que podría defenderse de lo inevitable, y su hermana Claire sigue representando la vida envuelta en el velo de su fantasía: organiza y prepara una fiesta íntima con vino y música para la llegada de Melancolía.
Con ese cambio de posición de los personajes frente a la contingencia de lo real, el director nos propone reflexionar sobre la tenuidad existente entre lo que la sociedad denomina saludable y/o patológico. Justine, al encontrarse con las promesas idealizadas de su novio, sucumbe y reacciona típicamente como un sujeto melancólico que no sabe fantasear. Khel [8] registra que "Algunos melancólicos, para soportar los altibajos de su temperamento y dar algún destino a su excentricidad se dedican a intentar comprender su mal".
El caso: Kay Redfield Jamison [9]
En un relato autobiográfico denominado Una Mente Inquieta, escrito en 1996, Jamison cuestiona el significante Trastorno bipolar para denominarlo Enfermedad maníaco-depresiva. Lo considera ofensivo, como si oscureciese y minimizase la enfermedad que supuestamente representa, mientras la denominación maníaco-depresiva, por el contrario, le da la impresión de captar tanto la naturaleza como la seriedad de la enfermedad, en lugar de intentar encubrir la realidad de su condición. Jamison considera que la mayoría de los médicos y de los pacientes suponen que el significante trastorno bipolar es menos estigmatizante, pero para ella la precisión del significante bipolar está circunscrita a la posibilidad de destacar que el individuo sufre tanto de manía como de depresión, en oposición a aquellos que sufren solo de depresión.
En la depresión, el bipolar entra en un estado de culpa y autocensura, con desánimo profundamente penoso, desinterés por el mundo externo, pérdida de la capacidad de amar, inhibición de toda y cualquier actividad, mucha tristeza, disminución del apetito y reducción de la autoestima seguida de autorrecriminación. Para Jamison [10], la Psicosis maníaco-depresiva tiene en un gen la responsabilidad por el desencadenamiento de la enfermedad. En el ámbito de la Psiquiatría, es considerada la enfermedad en la que el determinismo genético se muestra más evidente.
En el campo científico, el conocimiento de Jamison está dirigido al circuito de la biología molecular, las expresiones cognitivo-comportamental y temperamental de la Psicosis maníaco-depresiva. Aun así, en sus enunciados enfatiza de modo claro la subjetividad del sujeto al llamar la atención acerca de la cuestión de la singularidad. Jamison se hizo conocida por su postura ética, la seriedad de su trabajo y la calidad de su práctica clínica. Siempre insistió en avalar la legitimidad de que un sujeto portador de una enfermedad mentaltenga permiso para tratar de pacientes.
Se comprometió con determinación en utilizar sus dones intelectivos para revelar al mundo "el peligro y la fascinación de esa forma de locura". Antes de los 40 años ya fue reconocida como autoridad internacional en enfermedad maníaco-depresiva, alcanzando una posición brillante y de gran respetabilidad en el ámbito de la Psiquiatría.
Su testimonio personal es un relato extraordinario de la lucha que entablaría contra su enfermedad desde los 17 años de edad, momento en el que sufrió el primer ataque a partir del cual su vida tomó un nuevo rumbo. Jamison revela con detalles su interés en esa guerra contra la Psicosis maníaco-depresiva, enfermedad que la acompaña desde el período de la facultad, durante el posgrado y en el trascurso de sus vivencias amorosas. Para ella, la enfermedad maníaco depresiva genera mucha aflicción e incertidumbre y solo la "la paciencia y la delicadeza pueden contribuir a reunir los pedazos de un universo horriblemente fracturado" [11].
El uso de medicamentos -litio, anticonvulsivos, antidepresivos, y antipsicóticos- ayuda, pero el principal requisito para el tratamiento del Trastorno bipolar "es la competencia y el respeto, considerando que ninguna pastilla tendrá el poder de ayudar a aquel que no desee tomarla” [12]. Y este es un comportamiento recurrente en el sujeto portador de Trastorno bipolar. La propia Jamison tardó 10 años para darse cuenta de la imposibilidad de una vida normal sin el litio. Creía que podría enfrentar la enfermedad sin medicamentos. Pero después se convenció de que el litio evitaba sus euforias seductoras y desastrosas, amenizaba sus depresiones y eliminaba las telarañas de su pensamiento desordenado, aunque, a pesar de esas ventajas, afirma: “De un modo inefable, es la Psicoterapia quien cura" [13].
Otras consideraciones acerca del Trastorno Afectivo Bipolar
Es importante registrar que, a pesar de que el Psicoanálisis nunca haya estado en la vanguardia de la investigación sobre la Psicosismaníaco-depresiva, Freud [14] ya hablaba de la relevancia de la aplicación del Psicoanálisis en la clínica bipolar, pues el método utilizado por él había conseguido la mejora de diversos pacientes. En esa misma dirección, Sérgio de Campos [15] dijo: "El Psicoanálisis busca no solo aclarar, sino rodear a través de lo subjetivo lo que hay de real que pueda desencadenar y mantener la crisis, sea de Manía o de Melancolía". Esa desestabilización simbólica e imaginaria, hace que el vínculo con el discurso se torne tenue y fragmentado y que el sujeto se revele con dificultades en asumir compromisos con el Otro social.
El Trastorno bipolar se hace cada vez más presente en lo cotidiano de nuestra práctica clínica, imponiendo al Psicoanálisis la necesidad de acoger al sujeto que lo porta, ofreciéndole una escucha sistemática para regular el exceso de la pulsión mortífera que la experiencia de la sexualidad provoca, a lo largo de un proceso amoroso, en el que se identifica claramente una fuerte aplicación de libido objetal.
Como se ha dicho anteriormente, son formas clínicas con disfunción en relación a la regulación de la culpa y de la responsabilidad en lo que se refiere al objeto. En la Melancolía la invasión de la culpa no lleva a una subjetivación de la responsabilidad, mientras que en laManía hay una incapacidad de esa subjetivación y, por lo tanto, consecuentemente, una incapacidad de responder a las exigencias del Otro social. En la contemporaneidad esto viene agravándose a partir de la invención, promoción y el éxito médico-farmacológico del significante depresión que viene al encuentro de una demanda social que no desea incluir la responsabilidad del sujeto en el malestar que lo agita.
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