Algunas consideraciones sobre la psicoterapia psicoanalítica de los trastornos de personalidad
El trabajo de P. Israël (1999) en nombre de un comité de la API sobre el psicoanálisis y las psicoterapias afines merece algunos comentarios. El comité que llevó a cabo la encuesta mencionó, como colofón de la misma, algunas observaciones. L. Kirchner, de la Asociación Psicoanalítica Norteamericana, apunta un desencanto generalizado acerca de la cura tipo en beneficio de un continuo que de manera insensible se desliza hacia prácticas más flexibles, así como la creciente tendencia a tratar un tipo cada vez más variado de pacientes con el auxilio de técnicas analíticas modificadas.
Una de las diferencias capitales entre psicoanálisis y psicoterapia radica en el número de sesiones semanales. La mayor parte de los institutos no contemplan una formación específica para el tratamiento de pacientes no neuróticos.
J.P. Jiménez, de Chile, consigna que la cura tipo, en su acepción restringida, se utiliza menos que las terapias psicoanalíticas. L. Goijman, en nombre de la APA (Asociación Psicoanalítica Argentina), atestigua sobre el progresivo auge de las psicoterapias psicoanalíticas. La diferencia con la cura tipo estriba en que ésta busca una modificación de la estructura de la personalidad, su aplicación es limitada y el coste alto. En cualquier caso los objetivos cambian, se habla ya menos de curación que de transformación y de la capacidad de contraer nuevos compromisos; cada vez se emplean menos términos tales como análisis completo y resolución de la transferencia.
Como conclusión capital se llega a la idea de que resulta radicalmente diferente el que una psicoterapia sea llevada a cabo o no por un psicoanalista, como señala E. Weinshel (1992).
Los trastornos de la personalidad, desde el punto de vista de la nosología psicoanalítica, son estructuras preneuróticas pero cabe decir también que si su definición estructural, es decir cualitativa, resulta nítida frente a psicosis y neurosis, su especificidad no aparece tan clara en la vertiente cuantitativa. En la práctica muchos trastornos de la personalidad lindan con lo neurótico y por lo tanto admiten un análisis esencialmente clásico, otros en cambio –como sucede con los llamados cuadros límite- apenas presentan diferencias a la hora del enfoque terapéutico con las psicosis. Ello quiere decir que debemos tener en cuenta un abanico posible de variaciones técnicas que llevan de manera insensible desde el encuadre clásico a otros radicalmente alejados de él.
La elección pertinente hay que tomarla, como siempre sucede en psicoanálisis, a partir del caso concreto.
Como guía orientativa para adoptar la decisión pertinente podemos apoyarnos en los siguientes parámetros:
La angustia
No es ni la angustia señal ni la angustia automática2, ni la que aparece en los ataques de pánico. Se trata de una angustia casi permanente ante la cual es muy difícil hacer asociar al paciente. Perturba el sueño, obliga a tomar tranquilizantes, y coloca al paciente en situaciones alternantes de abatimiento y excitación.
A veces esta angustia adopta la forma narcisista con amenaza de fragmentación yoica.
Los estados de despersonalización
Por lo general un estado de este tipo –que entraña pérdida de la coherencia del yo- y fragilidad en el sentimiento de unidad, con sensaciones de extrañeza, reemplaza a la angustia. La despersonalización suspende las relaciones de objeto, con lo que la transferencia posible queda anulada.
Vida onírica
Los sueños, vía regia de acceso a lo inconsciente… Los sueños son escasos; insomnio frecuente mezclado con pesadillas, de las que dicen no recordar nada. A veces el recuerdo de una pesadilla les persigue durante todo el día después.
Dificultad para asociar
Le resulta arduo salir de un tema que les paralice, que al mismo tiempo bloquea las asociaciones. La asociación precisa de la riqueza de investimientos objetales; a través del hilo conductor de un mismo afecto será entonces posible hacer el tránsito. Hay pérdida de capacidades imaginarias.
La atención flotante del analista
Como señala Green (2006), se trata de un lujo que el analista no puede permitirse, a menudo hay que reemplazarlo por una sensibilidad exacerbada de la escucha, al acecho de cualquier detalle significativo. Cuando la atención flota demasiado el analista corre el peligro de verse invadido por la somnolencia debido al aburrimiento.
Las defensas básicas: renegación y escisión
Aunque la represión está siempre presente en diverso grado, lo característico es la escisión, bien sea en el sentido freudiano como “sí y no” o en la acepción kleiniana como separación y disociación. La escisión se complementa con la identificación proyectiva, cuya presencia preponderante impide el retorno de lo reprimido, que tan precioso servicio presta a la cura tipo.
El trabajo de lo negativo se opone al insight y –como señaló Bion, según nos recuerda Green (2006)- la evacuación predomina sobre la elaboración.
La renegación se constituye en estos casos como un potente mecanismo de defensa que introduce importantes modificaciones en la percepción de la realidad.
Transferencia
Desorganizada, inconsistente e imprevisible, lo que se traduce en tendencia a la agresividad y en el frecuente paso al acto. La clásica transferencia neurótica presupone una capacidad de elaboración psíquica de la que estos pacientes carecen.
Contratransferencia
Es este un parámetro que debe recibir especial atención. La actitud del paciente, en la que aparecen de manera clara los aspectos más regresivos, tiene la virtud de facilitar a su vez la movilización, muchas veces de manera especular, de las estructuras más arcaicas del propio terapeuta. Es ahí donde la utilidad del análisis personal previo se hace más evidente. Me atrevería a decir que incluso es más necesario aún que en la cura tipo.
Esta reflexión habla por sí sola de la dificultad intrínseca de la psicoterapia psicoanalítica y de la viva recomendación de que sea practicada por psicoanalistas.
Las provocaciones transferenciales de muchos de estos pacientes: actings, exhibición masoquista, agresividad, invitan al analista a reaccionar al contenido manifiesto y a abandonar las escasas oportunidades interpretativas de las que dispone.
Importa reiterar que las respuestas contratransferenciales de tipo especular son muy frecuentes y exigen por parte del analista una extremada cautela.
El paso al acto
Es una posibilidad muy frecuente y no sólo en el marco de las sesiones sino también como característica habitual de su vida de relación: profesional, familiar, amical, etc.
El manejo de los afectos
Estas psicoterapias están marcadas ante todo por los afectos y no por las representaciones; esta característica halla su máxima expresión en la frecuencia de afectos no ligados, como es el caso de la angustia, efecto de la conocida pulsión de muerte.
Es también notoria la excesiva presencia de emociones que, por su intensidad, anegan el espacio del pensamiento.
Los conflictos
Son escasos los que se deben al complejo de Edipo y cuando éstos aparecen lo hacen en sus fases previas y menos elaboradas. Esta temática se sustituye por la conflictiva pregenital –anal y oral- y narcisista. Las heridas narcisistas son muy corrientes en el curso del tratamiento, a veces por causas que, en lo manifiesto, juzgamos nimias.
Es frecuente cuando se sienten mal que se abstengan de acudir a la sesión, ante la perplejidad del terapeuta con poca experiencia en este tipo de casos.
Como norma general, hay que estar atentos a las frecuentes manifestaciones de la desintrincación pulsional; cuando ésta tiene lugar la primera e importante consecuencia es la preponderancia de la pulsión de muerte: lo que se traduce en la hegemonía de lo narcisista ante lo objetal, los ataques masivos a los vínculos y la desorganización de la estructura de su personalidad.
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