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Paz y Ciencia

martes, 30 de agosto de 2011

Alerta Bécquer



Me apetece hablar de un libro de un conocido. Se trata del libro "Alerta Bécquer", por la cercanía por la cercanía con el autor y mi admiración por su trabajo como periodista decidí leer un libro que me habían recomendado. El libro trata de un joven estudiante de INEF en Madrid que está profundamente enamorado de una muchacha que gusta de la lectura de la literatura romántica y con unos aires algo góticos. Este joven decide sorprender a su pareja, pero el cómo es inaudito. Decide robar junto con un gran amigo suyo los restos de Bécquer para enterrarlos en Trasmoz, cerquita del Moncayo.
Así que entran en la cripta con los utensilios necesarios y roban los huesos no sin apuros. Miguel Mena, el autor se inspiró por una profanación que se había dado un poco antes de comenzar el libro en Aragón.
Los dos jóvenes corren aventuras endiabladas para sortear la inseguridad de su empresa y algo les frena sobre manera, el comienzo del libro nace de un error no meditado por los protagonistas, el padre de Óscar, el compañero del protagonista es vendedor ambulante en festejos de pueblos y ciudades. Entre los artículos del padre dejan el cráneo escondido pero no cuentan con que el padre se marcha sin avisar a trabajar y se quedan sin el cráneo del poeta. Lo que sigue es una interesante y a veces hilarante historia con un toque de inocencia e ingenuidad que despierta curiosidad e invita a leer.
También aparecen otras historias a modo de secuencias, como la de un programa de televisión que recuerda al de Íker Giménez ("Ultramundo") y un cansado policía encargado de dirigir la investigación.
Como en todo relato queda patente, proyectado en el texto, la personalidad del autor, que con más de 50 años sigue conservando un gusto por las chifladuras de los jóvenes y denota una gran curiosidad.
Es un texto destinado a jóvenes pero lo puede leer todo el público. Hay amor, intriga, humor, crítica social y suavidad en el argumento. Los cuentos sirven para dormir a los niños y despertar a los adultos, tal y como dice Jorge Bucay.

sábado, 27 de agosto de 2011

Freud y los Trastornos de Personalidad




Conseguir que la vida sea dulce depende en gran medida de la persona protagonista de su vida, de aquella que tiene un guión de vida, como decía Eric Berne.


Sin embargo, parece que de algún modo, desde Freud hasta formulaciones más modernas estamos sometidos a fuerzas incontrolables. Descubrimiento que cambió la cultura y la ciencia.

En una psicoterapia se trata de hacer consciente lo inconsciente, en palabras de Sigmund Freud. Los cognitivistas hablan de lo automático, es cuestión de emplear palabras para alejarse de la raíz del concepto y asimilar un concepto que incluye el legado de Freud.

A toda persona le puede venir bien explorar en su inconsciente para reconstruir significados y modular la imagen mental de esa persona. La cura del habla es una cuestión muy seria y muy eficaz, pero no sólo depende de la habilidad del terapeuta sino de la actitud de la persona.

Sobre este tema se ha escrito relativamente poco, casi me atrevería a decir que se ha llevado a la etiqueta. Me refiero a que los pacientes "difíciles" han sido catalogados en el grupo de trastornos de personalidad. Son, según dicen algunos, estilos de vida otros creen a pies juntillas en la idoneidad del eje II y son muchos los que consideran que no son correctos los criterios o que son muy laxos.

Los Trastornos de Personalidad son en muchos casos un resultado de la relación vivida con el terapeuta. Es cierto que existen pruebas psicométricas como el IPDE o el MCMI, o el MMPI... Pero lo relevante es que la persona se sienta entendida y no catalogada. No creo que sea revelar nada nuevo ni para pacientes ni para terapeutas que una misma persona puede recibir diagnósticos distintos en función del tiempo y del tratamiento psicoterápico y farmacológico. Por ejemplo, una persona con esquizofrenia en un inicio puede ser diagnosticada de trastorno esquizoafectivo más adelante por otro profesional, además del filtro personal del profesional están otras variables que interfieren en la permanencia del trastorno. Con lo cual se refuerza la idea de que estos diagnósticos son orientativos pero no deben ser más que facilitadores de la comunicación y en todo caso del diseño del tratamiento. Algunos pacientes (muchos) quieren saber qué les pasa pero también es cierto que otros confunden lo que les pasa con lo que son y eso les mediatiza en su progreso y en su crecimiento mental.

Desde luego que lo que han convenido científicos del área de la salud mental tiene toda la validez pero el uso que hay que hacer en consulta de psicoterapia es bien distinto. Distingamos nuestra labor, que modo decía antes, es ayudar a que la persona pueda pensar y saber cómo se siente y por qué siente y piensa lo que piensa, también que de sentido y significado a su vida, a su existencia.

LLorar

El llanto es una manera de expresar sentimientos, en la sociedad donde vivimos y en especial en algunos grupos y en función de contextos, el llorar está visto como algo ligado a lo femenino. Nada más lejos de la realidad.


LLorar es un acto de salud, es una manera de drenar los sentimientos, de expresar y de sacar hacia el exterior el reflejo de nuestra alma.

Escribir de un modo impersonal supone un excurso pseudointelectual vacío de sentido.

LLorar es algo sano, se puede llorar por situaciones extraordinariamente bellas como el deleite por la naturaleza o de contemplar la emoción de otra u otras personas y se puede llorar por sufrimiento personal o ajeno.

LLorar, dicen los más biologicistas, también corre paralelamente a la expulsión de ciertas catecolaminas que contribuyen a recuperar la homeostasis del organismo.

LLorar también puede ser un gesto indicativo para pedir auxilio, lo que alguno llamaría "histrión", es decir, que existen personas que, si me permiten comentar algo que me está viniendo a la memoria, relaciono el libro de Thomas Szasz: "El mito de la enfermedad mental", donde muy resumida y esquemáticamente se puede decir que la histeria es un trastorno de la comunicación. Szasz se refiere a los síntomas conversivos como una semiótica errada.

Esta también puede ser una veta del llanto, no obstante esto se ve en un determinado tipo de personas sufrientes.

Por lo común, llorar no tiene este tipo de significados y hay que verlo como el correlato de un sentimiento que se despierta ante un estímulo reactivo.

Voy a contar un pequeño detalle clínico del significado a nivel psicopatológico del llanto; la vida, la naturaleza está llena de ejemplos de reacciones espontáneas.

El ejemplo es el siguiente: Una joven de 25 años refiere que llora para que le den un abrazo, para que le den cariño, para que le presten atención, para que le quieran. Transmite que su novio tiene una forma de esquizofrenia, maticemos que la frialdad es una característica de este joven compañero.

La historia es la de un padre con trastorno obsesivo compulsivo y una madre que comenzó con una profunda depresión que no ha remitido desde el nacimiento de la joven mencionada. Ella vive con su madre, sus padres están separados y tras los inicios del tratamiento piensa en no quedarse a vivir ni con su madre ni con su padre, piensa en la posibilidad de irse a vivir sola "por sus manías". Sin embargo no tiene recursos económicos para hacerlo.

Comento sucintamente la historia porque considero vital importante la atmósfera donde ha crecido esta joven, en la que no ha sentido amor, no ha visto amor y como diría Albert Bandura, el padre del concepto de aprendizaje observacional, el modelado de esta joven ha sido el transmitido. Es fácil pensar (aunque con cierto determinismo) que su padre le ha dejado como legado su carácter obsesivo y su madre el componente victimista.

Siguiendo con este ejemplo puedo ir tirando del hilo y comentar que se suele dar en personas deprimidas el pensar que la responsabilidad de su cura está fuera de ella, lo que se llama "locus de control externo". El trabajar para que la persona se vea protagonista de su tratamiento es parte de los inicios del trabajo que se pueden demorar en el tiempo en función de lo refractario que se muestre el paciente.

Como podemos ver el llanto tiene muchas vertientes; un llanto de alegría, un llanto de tristeza, un llanto de llamada de auxilio.

LLorar también forma parte de la sensibilidad de la persona, un sentimiento es la representación mental de una emoción, una imagen mental que despierta una serie de reacciones fisiológicas que da como resultado el llanto. Para ello, la persona ha de acercarse a esa imagen mental y reaccionar, conectando esa representación mental con los contenidos de sus módulos mentales, con sus recuerdos y como no, de una manera concéntrica al self.

Por ello, una persona que ha perdido alguien significativo en su vida, o que ha vivido en el pasado situaciones ambiguas o difíciles, o dolorosas, tiene una fuerte conexión que se manifiesta de manera muda en unos casos y otras con la aparición del llanto. Es decir, la psicobiografía es fundamental para entender quién es la persona en ese momento, esta es la razón por la que los psicólogos y algunos psiquiatras tienen la paroxística imagen en el cine de indagar el pasado.













miércoles, 24 de agosto de 2011

La virtud: el justo medio

"En las adversidades sale a la luz la virtud."
"Enseñar no es una función vital, porque no tienen el fin en sí misma; la función vital es aprender."
Aristóteles.






Ayudar a una persona que no es ni más ni menos lo que una asistencia clínica tiene como finalidad, una ayuda para que se cure una persona o ,en función de la psicopatología, se alivien sus síntomas y pueda disfrutar de la vida es sólo la parte del trabajo de la psicoterapia. Esto suele ser el trabajo de la psiquiatría que aborda el dolor psíquico y lo aplaca con psicofármacos. Hay que decir que muchas patologías requieren de estos principios químicos, en otros muchos casos se puede prescindir de la medicación con una psicoterapia.
Lo que hay que matizar es que la psicoterapia no se debe quedar en los puntos ciegos o escotomas del paciente, hay que ayudarle a pensar, a reflexionar sobre qué le pasa, a asistirle de manera que pueda descubrir la interpretación y se pueda dar cuenta de lo que le está pasando, de lo que le ha pasado y no se repita aquello que Freud llamaba la compulsión a la repetición, lo que los expertos en terapia breve explican como dificultad para el cambio. "Cambio" es una obra de la Escuela de Palo Alto que versa sobre este tipo de asuntos.
Lo que quiero enfatizar es que si una persona se siente subjetiva o de manera objetiva mirada sólo a través del prisma de la psicopatología se le está ofreciendo una cara de ella que no ayuda a fortalecer sus puntos fuertes, sus facetas de salud. Con lo cual, tenemos que trabajar con los potenciales de salud y reforzar, si se me permite la expresión, el lado sano del paciente. Todas las personas tienen una alta capacidad de reorganización y búsqueda de la homeostasis, incluso pacientes con patologías graves como las psicóticas.
Tal vez estos pacientes requieran de una mayor dedicación psicoterápica pero todas las patologías, abordadas desde esta doble vertiente que explico arriba pueden mejorar notablemente. Es una cuestión de actitud del terapeuta el aproximarse a la persona desde ambos ángulos, la psicopatología, porque en definitiva la persona sufre y la capacidad creativa, que es la virtud de la inteligencia, ya los clásicos decían esto, por ejemplo Aristóteles en su "Ética a Nicómaco".

domingo, 21 de agosto de 2011

Ternura



La ternura según la rae, en el sentido que comentaba en el post de abajo es la siguiente definición: 5. adj. Afectuoso, cariñoso y amable.
Freud insistió en abandonar la sugestión y con ello centrarse en el psicoanálisis, una disciplina que fue avanzando a medida que su clínica y formación se engrosaban. Sin embargo además de los trabajos sobre el amor en la transferencia y los consejos al médico existen pocos artículos que traten de la actitud a tomar por el terapeuta en la cura psicoanalítica. Hay que dejar primero claro que el terapeuta es un profesional que recibe unos honorarios, ya sea por el Estado o por el propio paciente para ayudar a curarse y que no resulta ético emplear medidas de seducción. Por eso hay que ser sobrios, serenos aunque generosos en afectos cuando sea necesario pero sin paroxismos. Yo creo que eso hay que medirlo bien y que puede hacer mucho
bien al paciente pero es un arma de doble filo que hay que saber valorar.
En según que patologías puede surgir la transferencia erótica, independientemente de la relación entre terapeuta y paciente, por eso hay que tener cuidado con el empleo del lenguaje y de la conducta no verbal.
Las personas necesiten alguien que les comprenda, les ayude a comprenderse y les acepte incondicionalmente, sin ambages. Se trata de que la persona pueda crecer libre de los condicionamientos impuestos durante la infancia y su trayectoria vital para ser y convertirse en una persona libre, por ejemplo de miedo, de inhibiciones, de una manera de valorarse negativa o de una forma de concebir el mundo como hostil o amenazante.
Esa agradable paciente que hablaba en relación a la ternura está inscrita en una situación delicada y se arrima a aquellas personas que le puedan brindar algo de cariño. El terapeuta no está para ser un marido sustituto, si me permiten el comentario algo obvio, sino para ayudarle a sentirse mejor consigo misma y a tomar medidas para cambiar su estilo de vida. El humano es un animal que evita el cambio, le cuesta mucho cambiar. Sólo cuando el "darse cuenta" o el "insight" se alcanza, ligado a una comprensión emocional, la persona puede "mover ficha" en su vida y empezar a dar algunos giros en su vida. Mejorar su calidad de vida, sus habilidades sociales, su aceptación de la realidad, su aceptación de sí misma y un mayor nivel de gozo y disfrute.




Generosidad

La generosidad es un elemento fundamental de la salud, a nivel individual y a nivel vincular. Podemos observar que alguna suerte de pacientes no piensan demasiado en el otro. Otros sin embargo piensan más en los otros para eludir el contacto con su situación. En vacaciones y en las parejas que podemos llamar "modernas" la reciprocidad es mayor que la clásica relación de hace 50 años. Donde el papel de la mujer estaba supeditado al del hombre, siendo una posición de asumir las actitudes y hasta órdenes del marido. Es la tradición española de una familia donde el padre tiene el control de lo que pasa en la familia, desde la mujer, los hijos y los nietos.


La generosidad en vacaciones es fundamental para evitar conflictos, la familia moderna debe trabajar la reciprocidad, buscar puntos intermedios y negociar qué hacer. Mucha parte del malestar se da cuando una persona esta supeditada al otro. Ahora, la mujer y el hombre son trabajadores, además tienen que cuidar de sus hijos y la empresa privada no ayuda a conciliar la maternidad excepto los meses de baja por maternidad, lo demás corre con un descenso en los ingresos.

En verano, a veces se dan casos de desencuentros entre parejas por vivir más intensamente que durante el resto del año, cuando se está trabajando y no hay tanto contacto y comunicación.

Ser generoso es ceder también al deseo del otro, en España decimos, "darle gusto". Es bello tener una relación consolidada donde se puedan hablar las cosas y disfrutar del tiempo compartido. Programar las vacaciones supone ceder en algunas cosas, renunciar a otras y disfrutar de muchas otras. La vida en pareja consiste en ser generosos con el otro. Dar amor y no hacer daño es, en definitiva, un breve resumen de lo que dicen los mandamientos. Y eso ha ido trascendiendo en nuestra cultura.

El problema de no ser generoso consiste en no pensar en la otra persona, en no tener en cuenta sus necesidades o deseos. Recuerdo a una paciente que dijo: "no es el amor ni el sexo lo importante, sino la ternura".

Aunque esta última faceta puede ser confundida con la seducción en un tratamiento creo que transmitir en un ambiente de confianza una sana naturaleza humana es fundamental para el progreso y evolución en el tratamiento. A veces nos obcecamos en seguir los preceptos de los clásicos pero dejamos atrás las necesidades del paciente individual, sujeto singular, al que hay que amoldar una técnica, no el paciente a ésta. No soy amigo de recetarios de tipo programas estandarizados para determinadas patologías porque cada persona tiene su historia y sufre por motivos singulares. Creo que hay que emplear todos los recursos disponibles y trabajar en diversos focos, en función de la necesidad que pueda tener en un momento determinado.

La psicoterapia es interesante cuando no resulta predecible, repetitiva y encorsetada, es muy importante el ambiente generado en el binomio terapeuta paciente.

EL enfermar psíquico muchas veces corre con un alegato en contra de la generosidad, un ensimismamiento en los propios problemas y un olvido de las necesidades de otros. Desde llamadas intempestivas (desesperadas) a los terapeutas hasta movimientos histriónicos para llamar la atención dirigidos a la familia.

Comprendiendo bien las raíces de la generosidad podemos obtener mucha información sobre una persona, es mala señal cuando todo gira en torno a ella. Es un indicativo de que algo funciona mal. La persona, para curarse, necesita un componente de actitud que depende exclusivamente de ella misma. Otro tanto por ciento depende de la personalidad del terapeuta, de su experiencia, sus conociemientos, y lo que es más importante, la relación que se desarrolla entre paciente y terapeuta.

Por ello este trabajo es hermoso, se aprenden diferentes ópticas de la vida y es también una forma de conectar con otras personas de una manera profunda para resolver intelectual y emocionalmente los problemas que pueda tener la persona que solicita ayuda.

Esto ha sido una "morcilla" al hilo de la generosidad y los problemas veraniegos en la familia, espero que sirva para pensar sobre lo bonito y operativo que resulta el hacer un esfuerzo de cambio de actitud para ser más generoso con el otro. Es un tema que tal vez solape la ética con la psicología y desde luego que se podría hablar mucho más extensamente sobre este tema que imbrica la psicología con otras disciplinas y que dice mucho de la naturaleza humana y de sus elementos vinculares.

domingo, 14 de agosto de 2011

Saludos desde Viena

Hola lectores eventuales, frecuentes o como quiera que sea.
Me he recogido en Viena por unos dias, donde advierto que los teclados me tienen algo "mareado", como es logico. Aviso que la puntuacion no sera la correcta pero es suficiente para entendernos.
Hoy he visitado la casa y consultorio de Freud, un lugar emblematico y emocionante. Alli estan algunas piezas de museo como algun baston, los adornos que Freud tenia encima de su mesa, figuras historicas muy interesantes. Fotos y un recorrido biografico y bibliofilo con los primeros volumenes de sus obras. En la pequena tienda hay libros muy interesantes en aleman que se encuentran con dificultad en nuestro idioma. Es muy hermosa la casa aunque probablemente alguien que no tenga una especial inclinacion por el psicoanalisis le parezca que esta lejos de la zona mas turistica y que conserva pocos objetos.
Lo unico que permanece casi inalterado es la sala de espera, donde estan colgados los titulos de Freud, el obtenia siempre sobresalientes, fue un alumno eficaz y destacado. Tambien tiene una sala de transicion hacia la epoca de su sucesora Anna Freud, su hija, una de las pioneras del psicoanalisis de ninos. Hay que decir que Freud tuvo que irse a Londres por la llegada de los nazis y se llevo alla todas sus pertenencias.
En definitiva, es un lugar para amantes de la psicologia y curiosos. Da la sensacion de que esas paredes han albergado a grandes figuras del nacimiento del psicoanalisis. Como decia Freud, tambien se aprende mucha psicologia trabajando con los pacientes y superando las dificultades que el tratamiento propone. Es la forma de curtirse en este precioso trabajo.
No me olvido de ustedes, un abrazo.
Rodrigo.

viernes, 5 de agosto de 2011

Relatividad en el ser humano

La dualidad onda-partícula se puede explicar a un perro, de eso trata algún libro de divulgación de física. La física-átomos no son lo que parecen, aunque parezcan, por ejemplo el de incertidumbre de Heissenberg y la dualidad de los átomos que se comportan como ondas y como partículas a nivel microscópico. La básica cuántica se basa en probabibilidades. Cuando mides algo ya no está en la misma situación del inicio, es lo que se llama la incertidumbre, por ejemplo el gato de Schrödinger. Marcus du Sautoi ha escrito un libro la música de los números primos, que se puede bajar por internet el enigma de los números primos. Toda la criptografía de internet y cuentas bancarias se utilizan con números primos. Es muy divertido como ven. El otro libro va de simetrías, habla del número aureo, es un número matemático como puede ser "pi" y lo curioso es que puede estar presente en la distribución de una caracola entre otras cosas.
Janine Puget habló del Principio de Incertidumbre, para referirse a la situación vincular que se da en una familia o pareja y su transferencia con el analista.
Como ven, las ciencias convergen y existen "robos" como los que mencionaba el mismo Winnicott, quien sabía que en parte de sus aportes había mucho de otros autores, se me ocurre citar a Melanie Klein, con quien tuvo una relación algo convulsa.
Como veían antes, una situación puede cambiar en función del contexto, del tiempo, de las condiciones internas, el ser humano es muy complejo y reducir esto a clusters es harto difícil y una reducción quizá esquemática y operativa pero humanamente muy pobre. Si hablamos de los átomos con toda su riqueza infinita de indeterminación, como no podemos hablar de un sujeto que no se define sexualmente, le vamos a etiquetar de inestabilidad emocional porque reune otros criterios en relación a su identidad sexual y a su estado de ánimo y autoimagen o vamos a tratar de comprender el fenómeno y a construir una relación terapéutica con él para que pueda crecer, elegir y ser libre fuera de condicionamientos.

jueves, 4 de agosto de 2011

Cuestiones sobre Psicoterapia, algunas ideas

Muchas personas quieren alguien "bueno", al decir de Winnicott, esto es, una persona que se "porte bien" y esté en su rol de profesional escuchando y tratando de intervenir para ayudar a la persona que sufre.
El sufrimiento necesita de cierto tipo de explicaciones, cada escuela lo hace de una manera diferente, pero lo relevante es que esa persona pueda conectar con el terapeuta, desde una distancia terapéutica, valga la paradoja, para poder ayudar a pensar a la persona afectada. En esa tesitura, los artificios como los cuestionarios, los test y otras cuestiones como hojas de autorregistro pueden estar muy bien como feedback y como una forma de que en la terapia se está haciendo algo útil. Algunas personas que han estado con otros modelos de psicoterapia lo estiman así.
La palabra es muy poderosa, se puede construir esperanza, alegría y también se puede hacer daño, por ello hay que tener cuidado con la sensibilidad con la que acude un profesional a consulta. Es otra cuestión importante intervenir para no generar confusión cuando existen o han existido otros terapeutas en el recorrido del paciente, cuestión frecuente, hay que procurar delimitar el marco de trabajo, el estilo y no generar confusiones.

miércoles, 3 de agosto de 2011

Perspectiva Psiquiátrica del trastorno de inestabilidad emocional

Trastorno límite de la Personalidad, por el Dr. Vicente Rubio Larrosa





Es, con toda seguridad, el concepto más desafortunado para denominar este trastorno, la denominación limite es secuela histórica de cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y las neurosis. En la clasificación CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad concepto que nos parece mas afortunado y más descriptivo de lo que en realidad es este trastorno si bien en esta y en otras ocasiones he defendido y propuesto otras denominaciones como Trastorno global de la personalidad, Trastorno generalizado de la personalidad, Trastorno mórbido de la personalidad o trastorno deteriorante de la personalidad.



Según nuestras propias investigaciones hemos llegado a la conclusión, y así lo he debatido en múltiples foros, como el trastorno limite de la personalidad seria el paradigma de todos los trastornos de la personalidad, así el mismo Kernberg habla de una estructura limite de la personalidad que serie la base de los posteriores diferentes trastornos, considerando pues que la patoplastia de cada uno de los diferentes trastornos seria una diferenciación biosocial del trastorno limite.









•Epidemiología.- Parece ser que afecta al 2% de la población, siendo dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clínicas puede llegar a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de sustancias.





•Manifestaciones clínicas.- Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un animo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de animo. Hay una notable alteración de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre ante temas vitales, como orientación sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensación de vacío y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Ademas de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante y chantajista, afectación de la imagen de sí mismos, con alteraciones de la conducta alimentaria, se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas, sus relaciones interpersonales pasan de la idealización a la devaluación, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicotico de presentacion atípica y corta duración.

Según nuestra experiencia clínica hemos apostado por subdividir el denominado trastorno limite de la personalidad en cuatro subgrupos que recogerían las características Sintomáticas de cada uno de ellos facilitando así la orientación terapéutica. Así pues tendríamos:



Subtipo psicótico o desrealizado



- Episodios esquizoides, psicóticos y/o disociativos.

- Corta duración.

- Evolución atípica.

- Excesivamente llamativos.

- Sin deterioro aparente ni residuo.

- Estancamiento.

- Simultaneidad de normalidad y anormalidad.

- Tendencias místicas y esotéricas.



Subtipo descontrol de impulsos



- Muchos antecedentes familiares.

- Inicio temprano.

- Onicofagia, piromanía.

- Trastornos de conducta alimentaria.

- Adicciones comportamentales.

- Autolesiones.

- Consumo de drogas y alcohol.

- Acciones violentas (trastorno explosivo intermitente).



Subtipo hipotímico



- Bajo estado de animo.

- Tono esquizoafectivo.

- Sintomatologia depresiva.

- Inicio tardío.

- Baja autoestima.

- Sentimientos de culpa.

- Labilidad emocional.

- Desesperanza.

- Episodios disfóricos no maníacos.



Subtipo distócia del Yo

- Aparatosidad.

- Egolatría.

- Afán de protagonismo.

- Tendencias manipuladoras.

- Tendencias seductoras.

- Tentativas autolíticas claramente chantajistas.

- Nula resistencia a la frustración.

- Euforia superficial.





•Diagnostico diferencial.- La diferenciación respecto a la esquizofrenia y a otros trastornos psicóticos se fundamenta en la breve duración de los episodios psicóticos.

Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este trastorno tiene con el resto de los trastornos de la personalidad, así como con otros trastornos psiquiátricos. En estudios realizados por nosotros apreciamos como la dificultad diagnóstica es manifiesta ya que estos pacientes, hasta que son diagnosticados de trastorno de personalidad han recibido un promedio de 8 diagnósticos diferentes.





•Curso y pronostico.- El trastorno es estable a lo largo del tiempo, se aprecian mejorías según el paciente llega a los 35-40 años. Un porcentaje significativo llega al suicidio cuando el trastorno se asocia a enfermedad depresiva. El deterioro de sus relaciones interpersonales y la inestabilidad emocional le llevan a un aislamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia.





•Tratamiento.- Psicoterapia, - Será de utilidad la de orientación dinámica siempre que sea focalizada en el aquí y ahora, evitando la regresión y las interpretaciones profundas del inconsciente. La terapia cognitiva ayudara a su control de impulsos y el entrenamiento en habilidades sociales mejorará la relación interpersonal.





•Farmacoterapia.- En función de la sintomatologia que predomine será conveniente la aplicación de diversos fármacos así para los episodios psicóticos serán interesantes los antipsicóticos atípicos a dosis bajas siendo el mas contrastado la Risperidona. Los anticomiciales como la carbamacepina y mas recientemente la gabapentina. La naltrexona para la mejora del control de impulsos y los serotoninérgicos y la venlafaxina para los episodios depresivos.





•Hospitalización.- Se ha comprobado como el ambiente protector de un medio hospitalario con ingresos de duración media (2 meses) y con un abordaje terapéutico que determinamos en llamar inmersión terapéutica, mediante la aplicación de diversas técnicas psicoterapéuticas, grupales, psicofarmacológicas, ocupacionales, etc.

Posteriormente el paciente puede ser derivado a recursos tipo comunidad terapéutica con ingresos de larga duración o ser insertado en centros de día siendo de interés la aplicación de técnicas cognitivas como la terapia de conducta dialéctica de M. Linehan.

Clínica Borderline, un apunte winnicottiano

Del libro Donald Winnicott: Vocabulario Esencial, de Javier Lacruz Navas he podido hallar una descripción bastante precisa de la clínica borderline desde la visión de Winnicott y la interpretación del autor del libro, dice así:

La clínica borderlibe se caracteriza, esquemáticamente, por una intensa sensación de vacío, angustia persecutoria y predominio de las defensas disociativass, impulsividad y rabia, tendencia al daño y a la destrucción, alteración del sentimiento de identidad y, en consecuencia, la fragilidad e inestabilidad de las relaciones interpersonales. El estado límite supone la existencia de un núcleo psicótico-central y rígidas defensas, cuya descompensación establece como resultante una depresión con sentimiento de vacío, en la que predominan el aburrimiento y el hastío.

En la conferencia titulada "El trastorno psiquiátrico en términos de los procesos infantiles de maduración" (1963), Winnicott destaca la importancia del encuadre (como sostén) para los pacientes borderline, esquizoides y psicóticos. En el epígrafe titulado "Modificaciones de la Técnica", dice:

Me queda hablar de algo importante: la modificación de la técnica que hace falta  cuando estamos tratando un caso límite. La base del tratamiento es la técnica clásica, con la particularidad de que la piedra angular de la técnica modificada  la constituyen cosas que se dan por sentadas en el psicoanálisis de los psiconeuróticos.
En el psicoanálisis el encuadre se acepta como cosa natural. El analista se porta bien, se entrega en bien del paciente durante la sesión analítica, haciendo caso omiso de todo lo que no sea fundamental, es decir, de todo salvo los detalles de la neurosis de transferencia. El analista cree en el paciente y cuando este lo engaña, cree en los motivos por los que lo ha hecho.

Triste Noticia

Isidoro Berenstein, quien participó en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales deja un legado muy importante en el psicoanálisis y específicamente en el psicoanálisis vincular. En el tratamiento a familias desde la óptica del psicoanálisis siendo un pionero de esta perspectiva.
Psicoanalista. Miembro Titular en Función Didáctica de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires.


Co-Director Científico del Departamento de Familia y Pareja de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires.

Director Científico del Departamento de Familia de la Asociación Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupo.

Mary Sigourney Award 1993 por destacadas contribuciones al Psicoanálisis.

Presidente desde 2008 del Grupo de Trabajo de IPA, Family and Couple Perspectives.



Libros publicados, entre otros:



"Psicoanalizar una familia". "Lo vincular" (en col. con la Dra. Janine Puget). "El sujeto y el otro". "De la ausencia a la presencia", "Devenir otro con otro(s)". "Ajenidad, presencia e interferencia".

Entrevista concedida a elsigma.com




- A poco de haber obtenido su título de médico psiquiatra, en la década del ‘60 formó parte de “un grupo entre operativo y terapéutico” coordinado por el Dr. Enrique Pichón Rivière. ¿Cuáles fueron los aspectos más significativos de esa experiencia?







- ¡Hace tantos años! En ese grupo se hablaba, cada uno de lo suyo y Pichón también hablaba de lo que decíamos pero él enlazaba un hecho con otro, o sea pensaba en relaciones, aunque creo que en esa época no me daba cuenta. Quiero decirlo con una anécdota. Un colega contó que iba con su mujer en un tren y en el asiento de enfrente había una señora sordomuda. Lo que al marido le llamó la atención fue que su mujer se comunicara, se entendiera con ella, con palabras pero no solo, también con gestos, con movimientos corporales. Nuestro colega insistía en lo que para él era un misterio. Pichón Rivière le dijo-preguntó, pregunta que es una forma de decir, si su mujer estaba embarazada. No que supiera, hasta ese momento, dijo nuestro compañero, pero efectivamente lo estaba. ¿Ser psicoanalista es ser adivino? Me parece que no. Es establecer relaciones entre dos personas: la mujer de mi colega estando embarazada, sabiéndolo o no todavía, y como sin saberlo, desde el contacto con el propio cuerpo y con el otro, se encuentra con otra mujer que se vincula de otra manera, no de la manera convencional. Percibí que era posible conectarse con los otros no solo a través de las palabras, que frecuentemente dan a conocer y también permiten ocultar la conexión, también rige el deseo de captar y ser captado, no solo de entender. Entender se acerca a saber el significado que tienen las palabras y captar es hacer con el sentido que transportan en ese momento, en el ahora.



Pichón Rivière me marcó en los 60 en relación a tener una idea de conjunto, nunca de uno solo y a intentos de explicar un sector conjunto, como ser una comunidad. En una oportunidad nos llevó a hacer una investigación social sobre un hecho curioso: en esos momentos apareció en el conurbano oeste (Morón, Ramos Mejía) el rumor de que un hombre vampiro atacaba a las chicas y les chupaba la sangre. Hablando con los vecinos muchos decían con bastante convicción como era: si alto o mediano, si corpulento o delgado, si hombre o mujer. Pero nadie lo había visto. El asunto estaba muy difundido y un miedo real envolvía a la comunidad. Hablándolo con Pichón se concluyó que las condiciones de precariedad social, la falta de trabajo registradas principalmente como falta de comida, amenaza de hambre, se relacionaban con esa producción social. El rumor transformado generaba en el imaginario a un depredador que se valía de las chicas para “chuparles la sangre”. Un “chupasangre” era una expresión de aquella época para denominar popularmente a un explotador, aunque éste fuera una situación social.







- Son frecuentes sus referencias a Ignacio Lewkowicz, ¿Qué significó para usted el vínculo con el historiador y filósofo argentino?







- La relación con Ignacio comenzó poco antes de los ‘90 y se extendió hasta su muerte en 2004. Con las ideas surgidas de nuestro vínculo, y las ideas derivadas, la relación continúa.



Desde jovencito quise leer y conocer más profundamente eso que se llama “historia”. Entonces Ignacio era historiador. Pero las relaciones comienzan y si se permite tienen su propio recorrido, dicho de otra manera cambian a las personas relacionadas. El que comenzó siendo para nosotros historiador, fue siendo menos “historiador” y yo que era un psicoanalista formado en los ‘60 fui siendo menos un estereotipo del psicoanalista clásico de los ‘60. Él decía que cambió su modalidad de pensar y otro tanto podía decir yo. De historiador de los hechos del pasado a historiador de las ideas y luego de las mentalidades. Después el intento de historiar los hechos actuales, lo cual nos acercaba a la política. Mucho tiempo pasamos leyendo el libro de Romero. Creo que se llama Historia de la mentalidad burguesa, un libro breve si se quiere, finito, no de dos o tres tomos. Entre ambos se fue dando el sacudimiento de un pensamiento único, central, monocéntrico. Crisis de la noción de “mono” con toda su implicancia social, religiosa, política, y por lo tanto de mi forma de pensar.



La vinculación con Ignacio me significó dar lugar a las formulaciones de la presencia en su relación con la ausencia, de la interferencia en relación con la transferencia, entre sexualidad y poder como dos universos en relación. Ignacio tenía la llave de entrada al espacio donde moraba Badiou y el acontecimiento, su interpretación de San Pablo, sus ideas sobre el amor, la política y la poesía. Por ahí, cerca de Badiou andaban las ideas de Foucault, Levinas. Antes de eso me había hecho la cabeza con Levi Strauss, aunque eso que era antes en mi cronología viene después a ocupar su lugar en estas cuestiones y está bien, no hay porque seguir el mismo orden.



Varios y cada uno de nosotros tuvimos una relación singular con Ignacio aunque todos y cada uno pensáramos que era una relación única. Es lo cuestionable de lo único y debiéramos preguntarnos qué es lo único y que finalidad cumple. ¿Por qué deberemos ser queridos como únicos? La respuesta convencional de que madre hay una sola tiene que ser cuestionada y revisada como una creencia, quizá occidental, quizá mística, quizá de naturaleza biológica. Solemos decir que el amor de una madre es único pero, sin restarle un ápice de valor, creo que no es así. Es uno de tantos amores “únicos”, distintos entre sí. Quizá haya una escala de condicionalidades.







- ¿Qué motivó su interés en el tratamiento de familias y parejas?







- Se me pierde que me motivó inicialmente. Preferiría responder que me motiva ahora. Me despierta una enorme curiosidad desentrañar qué y cómo hacen dos personas (una pareja, o algunas más si son una familia y luego, aparte, un conjunto de personas, tales como un conjunto social o político), para decidir estar y hacer juntos. Respecto de las parejas y familias también me motiva el conocer que los lleva a no separarse a pesar del sufrimiento, grande a veces, que surge de estar juntos. Es decir, me motiva el misterio de los vínculos. Como mi perspectiva es psicoanalítica se añade como motivación el buscar herramientas clínicas para tratar a las parejas y familias con dificultades derivadas no solo de lo individual sino de la modalidad de estar ligadas.











- ¿Cuáles son las resistencias más arraigadas que aún en la actualidad persisten en relación al psicoanálisis que no sea individual?







- Una precisión sería que resistencia es la oposición del yo a lo que proviene del mundo pulsional, de las representaciones inconscientes prontas a hacerse conscientes. Lo que se opone en la relación entre dos personas prefiero llamarle “obstáculo”. Un obstáculo para pensar lo vincular es considerar al otro como una prolongación de lo individual, llámese identificación proyectiva, proyección de un aspecto del yo o del superyó, de un objeto total o parcial. Difícil hacer algo con otra persona con una marca de ajenidad. Pero esto no solo es una resistencia del psicoanálisis llamado individual, también es de nuestro mundo occidental como bien se puede ver en la noción de ciudadanía. Son ciudadanos no todos los que viven en un país sino los que pertenecen a esa nacionalidad. Los otros, los extranjeros que trabajan, intervienen en la economía, los que no pertenecen al estado aunque viven, trabajan y tienen hijos en él, son ajenos y obligados a vivir en el borde. En caso de apremio se puede impulsar el hecho de adjudicarles las dificultades del estado y tratar de expulsarlos o eliminarlos. Otro tanto sucede desde el punto de vista religioso, son ajenos los de la otra confesión y eso trae como efecto el movimiento de convertirlos, no de establecer una relación con ellos, relación “entre”. O sea que el psicoanálisis forma parte de esta modalidad de cultura.







- ¿Cuáles los obstáculos más difíciles con los que se ha encontrado?







- Se derivan de la respuesta anterior y agregaría que las inconsistencias de la noción de “representación”. Actualmente está habiendo una crítica en filosofía, historia, sociología y en parte, reciente todavía, en psicoanálisis. Nuestras ideas de vínculo trascienden la noción de representación en tanto monocéntrica, como única manera de pensar la relación con el otro y con los otros. Esto se da cuando se piensa al otro como una proyección del yo y de sus imágenes y sentimientos internos, derivados de las vivencias del mundo infantil. Lo que decimos es que a esa constitución del otro, proyectiva, se le agrega la presencia del otro, que tiene lugar y poder como una entidad con vida propia y ajena a nuestras imagos, a la que tendremos que hacer lugar en nuestra vida, no solo como algo que investimos desde nosotros sino como algo con valencias propias, que tratarán de hacer un lugar en nosotros, lugar que no había previamente al encuentro con ese otro.







- En el año 1992 recibió en Estados Unidos el premio Mary S. Sigourney por contribuciones sobresalientes al campo del psicoanálisis y la psiquiatría. ¿Podría resumir brevemente sus aportes más destacados?







-Diría que fue un premio a la obra que consistió hasta el 93 en un reconocimiento a los estudios y la apertura del campo de las familias y las parejas así como su difusión a través de los libros que había publicado hasta ese momento. Para mi significó haber logrado crear un lugar para un área que hasta ese entonces no lo tenía en el ámbito psicoanalítico, cuyo desarrollo y riqueza era el conocimiento de las capas profundas de la mente. Ahora podría agregar el conocimiento de las áreas profundas de las relaciones con los otros, que eso es el vínculo.







- En Del ser al hacer, hace referencia a desarrollos de Melanie Klein, Levi Strauss, Lacan y Levinas como influencias en su recorrido, pero aclara que “vínculo”, “lo vincular” es “independiente de ese punto de partida... es una idea propia”. ¿Qué es lo propio de estos conceptos?







- En este momento no puedo recordar exactamente lo que dije en el libro para señalar la diferencia entre origen y punto de partida. Cuando se piensa en el origen todo lo que sigue lleva esa marca en el orillo. El punto de partida es lo que el sujeto comienza en otros momentos de su vida, pensando que este comienzo no es derivado de aquello llamado origen. La vida de cada vínculo tiene un momento originario, perdido y recuperado por los relatos míticos. Y cada vínculo tiene puntos de partida de experiencias que no había tenido antes. El tema es que las personas pueden no admitirlo y lo cuentan como derivado de un origen. La vida vincular está llena de estas superposiciones.







- En Familia y Enfermedad Mental refiere que hasta el momento (la última edición del libro es del año 2001) había podido sistematizar 3 etapas siempre presentes en el desarrollo de la estructura familiar. Luego agrega que “la investigación de estas etapas nos permitiría profundizar el estudio evolutivo de la organización del grupo familiar ¿ha podido avanzar en su anhelo y de ser así a qué nuevas conclusiones ha arribado?







- Puede ser que en esa época hubiera persistido en mi pensamiento una marca de lo “evolutivo”, criterio importante de lo que llamé anteriormente “psicoanálisis clásico de los 60”. El libro Familia y Enfermedad mental tuvo su primera edición en 1976 y llevó dos o tres años escribirlo. Solo anecdóticamente le diré que originalmente había escrito un libro con una parte I: Estructura de la Familia y una parte II: Estructura del complejo de Edipo. Pero el editor de la entonces Paidos, Jaime Bernstein -que me trató con muchísimo cariño y además me señaló como autor primerizo que era, el camino editorial, el de escribir libros- me dijo que así con tantas páginas no convenía editarlo. Para que el lector tenga la idea de que lo va a leer, la cumpla después o no, convenía que contenga alrededor de 200 páginas. Entonces fueron dos libros. El segundo, Complejo de Edipo. Estructura y significación me parece que es importante pero no tuvo la difusión, extensión e impacto del primero, Familia y Enfermedad mental.







- Usted le otorga una importancia fundamental a la familia materna y establece una estrecha vinculación entre esta y los síntomas del hijo, ¿Por qué? Por otra parte, hasta donde he podido seguir sus textos siempre se trata de varones ¿Sería lo mismo si fuera una hija?







- La pregunta acerca del porque de la importancia de la familia materna me despierta ternura. ¡Tantas veces me lo preguntaron, aquí y en el extranjero, tanto en Suecia como en Israel, en Italia y España como en la costa este u oeste de EEUU¡ Esto me llevó a preguntarme porque las personas se sorprendían tanto con esta cuestión de la familia materna y preguntaban por qué no la familia paterna. ¿Cuál es la necesidad de la simetría? Hombres y mujeres son seres humanos, pero eso no nos explica mucho. Hombres y mujeres son semejantes, diferentes y a la vez ajenos entre sí y con eso han de tener que hacer.



¿Por qué la familia materna? Uno, porque es un observable, tanto más cuando el funcionamiento familiar es más regresivo, más cerca de las leyes de la naturaleza y más lejos de las de la cultura. Aunque no me gusta la denominación pero para los que tienen predilección por las clasificaciones psicopatológicas se trataría de aquellas familias con un funcionamiento psicótico o, menos me gusta aún, allí donde hay un miembro psicótico. Dos: porque hay argumentos antropológicos basados en la localidad de la pareja, como se llama en las tribus primitivas, al lugar donde residen, distribuidas a predominio del clan materno (matrilocales) o de algún representante paterno (patrilocales). Dado el embarazo y su duración, para que el hijo-nuevo miembro, pertenezca a esa comunidad, la madre debería quedarse más tiempo con su clan, persistir en la matrilocalidad. Quien embaraza a la madre puede irse a su clan porque cumplió su papel de fecundador. A los efectos de tener y retener al hijo hay un predominio de la tendencia matrilocal. Tres: porque el lugar del representante materno es simbólico, quiere decir que no es una persona precisa sino alguien que cumple un papel: dador de la mujer. Recordemos aquello de “pedir la mano de la hija” al dador de la hija. Y cuatro: desde los trabajos de sexualidad femenina, se sabe en la conceptualización freudiana que el complejo de Edipo del varón es diferente al de la nena. Quizá por eso, dice Freud, las hijas a diferencia de los hijos, quizá nunca terminan de cortar el lazo con su familia de origen.







- En Del ser al hacer señala que -voy a enunciarlo muy brevemente- en el análisis de familia hay dos caminos: uno el de la determinación histórica y el origen, el otro el de los efectos producidos por el trabajo realizado por los miembros de la familia y el terapeuta. Luego agrega: “creíamos que este segundo efecto derivaba del primero como su consecuencia implícita, y hoy pensamos que son dos caminos que se acercan asintóticamente” ¿Qué lo hizo cambiar de parecer?







- Hay un pensamiento, psicoanalíticamente mayoritario que dice que las experiencias infantiles, los traumas tempranos llevan a la mente a una suerte de repetición en la elección de objeto para la conformación de una pareja y luego en la transmisión transgeneracional a los hijos. Comparto esta visión, la trabajo y ayudo a aliviar el sufrimiento por el camino de la elaboración. Y digo que también hay un sufrimiento derivado de la pertenencia a esa pareja o a esa familia derivado de las opciones que hicieron y más aún analizando la persistencia de ellas. Incluyo un espacio para el azar allí donde se obstruye por la explicación de la repetición. También mostrando las diferencias que nunca pasarán a semejanza, el duro trabajo de y con la ajenidad del otro, la apertura del campo de las decisiones ayudando a aceptar las nuevas marcas por pertenecer a esa pareja y no a otra, a esa familia y no a otra.







-En el mismo texto consigna que: “Se requiere haber pasado por un análisis vincular para adentrarse en el análisis de los conflictos vinculares de las relaciones entre otros, uno de los cuales es el propio sujeto”. ¿Cómo sería ese análisis vincular?, ¿Sería necesaria la presencia de esos otros con quienes el analista teje sus vínculos?







-Efectivamente la presencia de los otros dibuja otro campo diferente al de la representación de esos otros tal como aparece en las sesiones individuales. Y la relación con los otros se hace en un análisis vincular.







- ¿Se podrían situar marcas epocales en las consultas que sobre familia y pareja se realizan en la actualidad, diferentes a las de sus comienzos en la práctica clínica? De ser así ¿cuáles destacaría?







- Solo podría dar una impresión descriptiva. Se me presenta en esta última época lo derivado de la dependencia a las drogas. Por otra parte el modelo de separación de pareja -ante los padecimientos e infortunios del vínculo- lleva a que las entrevistas de pareja estén más presentes. También, derivados por algunos juzgados se presentan, en algunos lugares con experiencia, los sufrimientos vinculares efecto del abuso sexual y de ello lo que con mucha experiencia judicial llaman “el abuso del abuso”. Hay una mayor amplitud en los terapeutas, así como en las personas en relación a que el tratamiento vincular de pareja o de familia es una posibilidad además de la terapia individual.







- Otro de sus planteos apunta a diferenciar las relaciones familiares de la estructura familiar. Las primeras estarían dadas por lo diverso o singular, lo explícito y perceptible por la conciencia, mientras que la segunda constituye lo unificador, general, implícito que ubica en términos de lo inconsciente. ¿Las familias monoparentales tendrán incidencia en estos universos? y de ser así ¿cuáles podrían ser las más destacadas?







- Las familias monoparentales son una forma de familia, entre otras. Pasa que los acontecimientos ocurren y las explicaciones vienen luego. Al comienzo las explicaciones derivan de las formas familiares anteriores. Lo que intento decir es que vamos a tener que esperar a saber más para responderle. Por ejemplo me viene a la memoria que una colega acaba de hacer una tesis, donde me tocó intervenir, publicado luego como libro sobre ese tema.







- En Devenir otro con otros propone -a partir de lo vincular- que las nociones de presencia, ajenidad e imposición relativizan la idea de desamparo inicial como central en el origen del psiquismo. ¿De qué manera esta concepción incide en la práctica clínica?







-Amplía las herramientas conceptuales y técnicas. Me doy cuenta que es difícil aceptar que éstas pueden incluir junto a las ideas iniciales del psicoanálisis, las basadas en la concepción freudiana de desamparo originario, las de que el “ahora” da lugar a elementos psíquicos nuevos, que no tenían origen previo. Hay momentos de interpretación en base a desamparo originario y nociones derivadas: puntos de fijación, series complementarias, naufragio del complejo de Edipo, transferencia, reconocimiento de las diferencias, etc. Y hay momentos de la misma sesión, de otra u otras sesiones donde se deberá trabajar el “ahora”, pero no solo el ahora transferencial sino el ahora de la interferencia, el hacer con la otredad y las presencias, la del paciente y la del analista, con las peculiaridades del vínculo, pensado en sus diferencias de la relación de objeto, etcétera.







- Sus ideas lo han llevado a reformular la noción de asimetría entre analizando y analista, ¿Esto introduciría cambios en la técnica?







- Voy a decir, brevemente, que de los planteos vinculares deriva considerar la asimetría y la simetría entre ambas presencias, del analista y del paciente. Así mismo deberemos considerar la relación madre-hijo como simétrica, por ejemplo que el hijo determina a la madre como esta lo hace con aquel. Y también deberemos trabajar con la asimetría entre, por ejemplo, pecho-pezón y boca. De la misma manera se podría ampliar la comprensión de lo que se da en una pareja en su simetría y asimetría vincular







- Siguiendo el planteo anterior a la hora de pensar la transferencia sugiere incluir la noción de interferencia, ¿Cómo surge este concepto?, ¿Qué elementos de la clínica lo han llevado a su formulación?







- El último capítulo de El Sujeto y el otro: de la ausencia a la presencia trataba sobre la transferencia y me preguntaba si considerarla hecho nuevo o repetición. Me rondaba la idea que si era un hecho nuevo habría que buscar otro nombre. Como derivaba de lo que se producía en el espacio “inter”, el nombre apropiado me pareció “interferencia”. Describe todo otro campo que no excluye ni saca del medio la transferencia sino que amplía el campo psicoanalítico. En el futuro se tendrá acceso a otras áreas de la mente así como del campo terapéutico. A veces solemos enfatizar esta multiplicidad sugiriendo sustituir la “o” por la “y” de las alternativas que lleva la primera a la exclusión y a las opciones únicas y la segunda a la inclusión de distintas producciones.

martes, 2 de agosto de 2011

La Erotomanía

Año XV, vol 12, N°1, Marzo de 2005




La erotomanía



La expresión clínica del delirio de “ser-amado”



Lucio E. Bellomo1







- “¡ Oh, ya veo que los locos no tiene oídos!”



Romeo: - “¿Cómo van a tenerlos cuando los



cuerdos carecen de ojos?” (Acto III, esc. III-83)



Introducción







Hace ya algunos años vengo estudiando la naturaleza íntima del fenómeno delirante paranoico, proceso mórbido realmente apasionante dentro de la patología psiquiátrica (4- Bellomo, l995, l996). Confieso que ninguno de los cuadros delirantes estudiados me ha proporcionado más asombro que el llamado “delirio de ser amado” (délire d’être aimé) según la Escuela Francesa y denominado así por su principal y genial descriptor más difundido Gaetan Gaitan De Clérambault [1872-1934]. Su sinonimia la podemos reducir simplemente a “erotomanía” o “delirio pasional amoroso”. El llamado Delirium (Whan) paranoico, constituye aún hoy un enigma que va desde su fenomenología, cómo y cuándo se presenta, su trama y textura delusiva, su mecanismo y sistematización.



Su temática predominante, su forma de actuación en “sector o en red” sobre la realidad, y lo que es aún más obscuro de saber, el porqué de tal caótico y colosal trastorno, que utiliza casi los mismos elementos de la razón y de la pasión humanas, para finalizar y desembocar en un delirio de amor tan imposible como erróneo y equívoco. Pues bien, podemos con absoluta seriedad científica colocar a la erotomanía dentro de la paranoia y de una manera genérica, con las salvedades que iremos acotando respecto de la misma. El Delirio estructurado (Whan, de los alemanes) proviene de delirare (de: fuera; lirare: ruta) que significa “apartarse del camino, de la senda, de la huella, o de la ruta”.



Todas ellas son acepciones posibles, y que ya hemos intentado explicar sobre su posible significado en relación al apartamiento del camino cogitativo lógico del ser humano (opus. cit.-4). El elemento constitutivo fundamental del delirio lo constituye la idea delirante “whan”, que Tellembach le otorga el significado de “expectación”.



La idea delirante ha sido definida por Karl Jaspers (1883-1969), como una idea devenida al Yo por vía patológica, sustentada con gran vigor afectivo (catatimia), que mueve al Yo a la acción, y que no rectifica jamás a la convicción lógica del pensamiento(46). El conjunto ensamblado de ideas delirantes conforman el Delirium (Whan) al cual nos abocaremos.



Ahora bien, para entrar de lleno al tema tan intrincado y complejo de la erotomanía, realizaremos una breve reseña histórica del mismo desde sus orígenes hasta su descripción formal por el citado Gaetan Gaitan De Clérembault (1872-1934); luego estudiaremos el aspecto clínico del delirio, proporcionando algunos ejemplos, y su problemática actual nosográfica tanto en materia neurobiológica como psicogenética.







Historia







Según la interesante Tesis de Ferdière(33) desde un inicio, Hipócrates de Cos (-460 AC), Galeno (131-202/3) y Plutarco (46/50-120), hasta la primera treintena del siglo XVIII, la erotomanía estuvo confundida con la ninfomanía, que resulta de la exaltación desenfrenada del instinto sexual en la mujer. Su equivalente en el hombre lo constituye la satiriasis.



Recién Jean-Etiénne Dominique Esquirol [772-1840] en 1837(81) las diferencia como tales, considerando la erotomanía como una monomanía intelectual, por la cual una mujer tiende a enamorarse perdidamente de un hombre considerado como superior.



“La locura de amor -dice Esquirol- no respeta ni a sabios ni a locos”...el enfermo es un juguete de la imaginación”... “el amor los posee en sus sueños y semejan ser iguales a los íncubos o los súcubos de las antigüas demonopatías”...aún cuando la ninfomanía es a la erotomanía, algo similar a las enfermedades del corazón respecto del cuerpo, “pero castas”(30, 31).



Agustín Benedict Morel (1809-1873)(81), en 1853, define ésta monomanía como “délire d’amour” imprimiéndole también el sesgo de un amor platónico, reafirmada por Charles Ball como una “persecución amorosa del amor casto”.



Jacques Joseph Valentin Magnan (1835-1916), en 1893 (57, 81) por primera vez conjetura que la erotomanía obedece a un trastorno del lóbulo frontal del cerebro.



Carl Wernicke (1848-1896), en sus célebres Lecciones de Psiquiatría -hoy accesibles al habla hispana por la magnífica traducción de nuestro Prof. Diego Outes(93)- adscribe a la hipótesis de la “sejución” -(sejunctionshypothese) escición de la fluidez del pensamiento, con la aparición de ideas autóctonas, prevalentes y sobrevaloradas, las cuales mediante su emergencia, dan lugar a los delirios paranoicos, a veces con tonalidad erotomaníaca, tal como se glosa en el ejemplo de la Lección XV [pp. 150] de la obra citada.



La obra del autor alemán es altamente medulosa y compleja en su aspecto teórico neuropsiquiátrico y exige del lector una profunda concentración y versación neuroanatómica y neurológica. Brevemente, trataremos de compendiar el criterio científico de Wernicke para el delirio.



La unidad del Yo, según Wernicke depende de la actividad asociativa cerebral. Existen asociaciones subcorticales, corticales y transcorticales; las alucinaciones afectarían la vía psicosensorial (sA), mientras que las ideas patológicas erróneas -como las ideas delirantes de mención-tendrían su asiento y génesis en la vía intrapsíquicas (AZ) (Lección II, pp. 21-28; y Lección XII, pp. 117-126, de la obra citada-93).



Todo ello está íntimamente asociado a la cualidad receptora y fonético-expresiva del lenguaje así como de la psicomotricidad, y de la función mnésica que juegan un papel protagónico, para la reproducción de los engramas patológicos.



Sérieux, P. (1864-1947) y Capgrás (1873-1950), en 1909(82) -especialmente J.Capgrás (11-12-13) en trabajos posteriores, descriptos como delirios pasionales- vinculan a la erotomanía como una forma del delirio sistematizado (folie raisonnante) interpretativo y reivindicativo, a temática erótica, cuya trama sobre la realidad se realiza “en red” y no sectorialmente o en cuña sobre el Objeto, a diferencia de los delirios querulantes persecutorios.



Los autores dedican todo el capítulo II, parágrafo V, de la obra citada(82) para explicarlos detenidamente y los definen como delirios lúcidos, ausente de alucinaciones, con conservación de la actividad psíquica, con evolución extensiva de las interpretaciones, incurabilidad, sin evolución demencial.



Emil Kraepelin (1856-1926), en 1921 describe la Paranoia (Verrütheit). Como tipos clínicos primarios comprende a los delirios paranoicos de celos, de grandiosidad y de persecución; y consagra diversos “subtipos clínicos” de la paranoia -cinco fundamentales entre ellos: 1-los delirios erotomaníacos; 2- de los “los altos ascendientes” (megalomaníacos); 3- de los inventores; 4- de los “profetas y santos” (místicos) y 5- los de temática hipocondríaca(48, 49). También se adjuntaron a estos subtipos los deliros que la escuela francesa llamaba de “autoacusación”, que aparecían en la evolución de la melancolía, llamada lipemanía por Esquirol, en la cual la monomanía era parcial y no global.



La vinculación de la descripción científica de los delirios erotomaníacos de las dos escuelas, alemana y francesa, por el saber histórico, se hizo casi simultáneamente. La desconexión entre las dos escuelas, sólo puede atribuirse por algunas razones que exceden el presente trabajo. Sí, puede afirmarse que el eslabón se hizo posible gracias a la persona de Paul Julius Moëbius (1853-1907) el cual al traducir al alemán la obra de Magnan, hizo factible la vital vinculación entre ambas escuelas.







La naturaleza de la pasión amorosa







Veamos. Por definición, el amor representa una corriente afectiva fluida y centrífuga de entrega que va del Yo al Objeto de la realidad(65). El amor “mueve a”... “es irradiación psíquica del amante a lo amado”... “es amor a”... y tiende a desear el Bien de lo que ama, pero también aquí comienzan sus infortunios. Sin entrar a convertirnos en un filósofo (no hay peor tentación para un psiquíatra que ello) solamente expresaremos que el amor está íntimamente ligado a la pasión amorosa (V. Cabello, 10). Por su etimología, la palabra pasión (del latín “passio-passionis”) deviene “ab-initio” de la acción pasiva, aunada a un estado afectivo de padecer y de sufrir.



¿Por qué y de qué, sufre y padece el que ama? Pues, contestaríamos, casi tautológicamente, que de eso mismo, de lo que ama. O mejor aún, que se halla muy precavido y dispuesto, hasta el sufrimiento -y sufrimiento de muerte si se brindara la posibilidad- para que el Objeto de su amor halle el Bien, o su bienestar. Es esclavo de lo que ama.



No obstante, el amor fascina e insufla al Yo aumentando el sano narcisismo del que lo practica, por identificación introyectiva del objeto amado, tal como lo refiere la terminología psicoanalítica.



Aun así, paradojalmente, el narcisismo extático e hipnótico que produce el amor, no está exento de una cierta mística -señalada por la mayoría de los autores- lo que provoca un ensanchamiento de las emociones básicas y de los sentimientos, provocando un bienestar inefable. Es un “desasimiento” donde se “embebe” el Espíritu, como proclaman San Juan de la Cruz y Santa Teresa de Jesús.



Se produce luego -o casi simultáneamente- un deseo de proteger al Objeto amado, lo cual se halla gestado por el deseo de su Bien y entonces, se genera la Oblación. La Oblación es el sacrificio de la lucha por el Bien del amor en pro de una creencia estimada como superior(20). Esta segunda instancia de lucha por el deseo de bienestar del Objeto amado, es protagonizada y defendida con ardor, fogosidad, entusiasmo, vehemencia y representa de manera genérica, lo que vulgarmente se entiende por pasión amorosa, o directamente por amor pasional. No se cae en la cuenta que el amor, primero duele o hiere al Yo gratamente y de manera narcisística; secudariamente, el Yo (ya entrampado por el movimiento afectivo hacia el Objeto) lucha apasionadamente por el su Bien, con todo su corazón, con su Alma y con todas sus fuerzas. Será por ello, quizás, que la Escolástica define a la pasión como un movimiento apetitivo de los sentidos (Passio est motus appetitus sensitivi, 91).



Ahora bien, esta corriente fluida de entrega necesita de la correspondencia del Objeto. Nadie ama de veras sin la esperanza de ser amado, dice Stenthal ( personne n’ aime pas sans l’ espoir d’ être aimé, 89). Necesita vitalmente del “sí” del Objeto que excita e incentiva la lucha. La negativa del Objeto amado sume al Yo normalmente en sentimientos de soledad, teñidos de envidia, de celos, de rencor y de resentimiento. Es más, el ¡NO! del Objeto, puede llevar al sujeto a padecer de los sentimientos de su par antitético: el odio; y vivir la aspiración que el Objeto odiado se destruya, se muera, que sufra, cayendo en el “enodiamiento”, como opuesto del sentimiento amoroso.



El ‘no-te-quiero’ o el ‘no-te quiero-más’ (como es sabido) es equivalente a una de las respuestas más amargas y más trágicas que puede recibir una persona, con sus concomitantes médico-legales como lo hemos observado(4). No olvidemos que el amor ‘tocó’ el corazón, hiriéndolo y dilatándolo a la vez. El sujeto cuando se enamora, cae (to fall in love) de bruces frente a una realidad interna ineludible e ineluctable de la cual su psiquismo no se puede apartar, como ocurre con las “ideas fijas” descriptas por Pierre Janet. Al respecto decia Ribot, “la pasión representa en el orden afectivo lo que la idea fija representa en el orden intelectual” [la passion est dans l’ordre affectif ce que l’idée fixée est a l’ordre intellectuel-(72)].



Se pueden yuxtaponer fantasías sexuales en el Objeto, inicialmente como destellos efímeros y poco eficaces, pero lo común es que el amante en un inicio no los atienda. El sujeto idealiza primero al Objeto tratándolo como un ser asexuado.



El instinto intenvendrá posteriormente y cuando la díada amorosa se consolide lo hará cada vez más y más. El primer arrobamiento amoroso no parece hacer caso de la pulsión sexual casi aletargada en esta primera fase. Luego, cuando la vicisitud instintual sexual se despierta y la misma juega el papel correspondiente (bien satisfecho) el vínculo en el curso de la pasión amorosa hallan su cumbre, su acmé.



Entonces, sí, en éstas instancias el Yo disfruta de su amor, está... “loco de amor”. Proyectos, iniciativas, metas, fines, y objetivos acuden espontáneamente a su voluntad para el logro de tales anhelos. Pero la pasión amorosa, además del padecimiento de la lucha por el mutuo bienestar, que cuenta con la amalgama de la voluntad del sujeto y la del Objeto; pues también el otro (l’autre) no sólo desea “estar-con-él/ella”, sino que desea fundirse con él/ella.



En otras palabras desea ‘ser-el-otro’ poseyéndolo; y se entiende entonces, que el amor sea pura otreidad, como dice Octavio Paz(66).



La gran desilusión que sigue en los años venideros, y que propende a languidecer estas emociones y sentimientos tan primarios del amor de sus fases iniciales, es imaginar que con la posesión del otro se logra la plenitud y se vence la soledad. Tal falacia proviene de ignorar que el otro posee su propia mismidad, su propia vida, y su propio Destino que cumplir. Sigue en pie, el “sentimiento de incompletud” que admirablemente describiera Pierre Janet (1859-1947) tanto para la vida normal como para el psiquismo desequilibrado(45). Como residuo final queda que ambos amantes se acompañen en el ocaso de su vida, con los vestigios ardorosos del amor primitivo que los unió, que de tanto en tanto aparecen, cuando los fines materiales y espirituales proyectados se van cumpliendo.



¿Qué había ocurrido entonces en esas etapas iniciales del amor que en el atardecer de la existencia se recuerdan con añoranza? Pues, simplemente, respondemos que fueron necesarias, inherentes al ser humano, y producidas -entre muchas otras cosas- para evitar el sentimiento de soledad, una de las condiciones más íntimas y hasta despreciada como existente por el ser humano de manera genérica. Invitaríamos al lector a buscar aquellas páginas tan sabias escritas por Octavio Paz, respecto de la “Dialéctica de la soledad”. En ellas encontrará, creemos, la respuesta de la búsqueda amorosa: “sólo la interioridad del otro mitiga la soledad” (op. cit.- 67). Pero ésta interioridad -nos damos cuenta después- es inasible, sabemos que está dentro del Otro, pero no podemos ser el Otro. El (ella), el otro(a), el Objeto, está allende a nosotros y si cada amante no claudica en el efecto de mitigar su soledad por la acción del otro, y no transita por su propia soledad, la armonía misma entre ambos se pone seriamente en peligro, colocándose los dos, al margen de la insoportabilidad. No es amor, es apego; la vida se vuelve efímera y vacía de contenido.



Soledad y vacío, son sinónimos, vienen del vocablo “orphanos” (orfandad), y por la etimología sabemos que la soledad se halla estrechamente relacionada con “la añoranza y con el dolor de ausencia”(16, 67, 19, 26). Los hombres sabios y prudentes, necesitan de la soledad, como del oxígeno, para rescatarse y poder crecer en el Espíritu. Pero, como decía Juan Ramón Jimenez en “la soledad se halla lo que a la soledad se lleva”(59), y por lo general se lleva desesperanza. No quisiera ser tan sartreano de pensar que el amor humano es sólo una ficción o un mero antídoto ineficaz contra la soledad, y que sólo la Nada o nuestras ilusorias fantasías, son el motor de nuestros desvelos amorosos. Jacques Lacan concibe también un concepto pesimista del amor. Cuando estudia el Banquete de Platón(38,39), hace un correlato entre el Objeto del deseo, al cual llama “carencia del ser” (manque à-être) y termina finalmente rematando su pensamiento con una fórmula genial, cáustica, triste e irremediable: “el amor es dar lo que uno no tiene a alguien que no lo quiere” (¿¡) “L’ amour est donner un chose qui ne l’ont pas a quelqu’un qui ne veut pas l’accepter”(51,75).



Biológica, psíquica y espiritualmente necesitamos de la esperanza del amor y de la Oblación, de la lucha pasional a que nos lleva y de la alegría a la que nos transporta. Se puede entender entonces su máxima expresión, en el Pobre de Asís...que estaba (¿enfermo?)... “loco de Amor y de Alegría”(40).



Intuitiva y cognitivamente, por los tres factores invocados antes: biológicos, psíquicos y espirituales, el hombre entre amar y sentirse insatisfecho o decepcionado por el amor que no cumplió con el cometido de quitar su soledad, prefiere amar a quedarse solo.



Decía Paz, que el amor es un sacrificio sin virtud... “hoy diría que es una apuesta insensata de la libertad, no la mía, sino la ajena” (opus. cit.67, pp.60). La soledad (desolada) improductiva, nos hace transitar en la mayor de las miserias, en el tedio, el egoísmo, el aburrimiento y la desesperanza; la cual -repetimos- necesariamente padecemos en algún momento de la vida(73).



Amar es “des-centrarse”, salirse de sí- mismo, y conlleva algo de locura y de alienación. Pone a la gente también “fuera de sí” como le pasaba al Quijote, que sólo veía el Bien y el Amor, allí donde todo el mundo corroboraba la burla, el escarnio, y la maldad humana(59). El Objeto de su amor inexistente -Dulcinea- sumada a su condescendencia y perdón a los demás, en la plena locura frente a las diatribas y vejámenes que soporta, lo transforman en ése personaje extraño, que Unamuno magistralmente llamó de la Triste Figura; pues nunca se vió tan claramente el hecho que ‘su razón era tan necia y al mismo tiempo que su locura era tan cuerda’(92).



Sólo nos quedaría decir que amar representa la conjunción necesaria de varios sentimientos gratos y dolorosos a la vez, confluentes hacia el Bien del Objeto amado y que además, nos distancian de manera significativa del sentimiento de la soledad y de las penurias del vivir. Representa la excitación simultánea del entusiasmo y del dolor por sabernos y sentirnos vivos, deseando sólo el Bien de lo que queremos. Necesitábamos creo, éstos conceptos básicos sobre la naturaleza del amor pasional, para comprender mínimamente, la patología pasional amorosa, que como veremos, resulta ser tan interesante.







El delirio erotomaníaco (De Clérambault)







En la famosa Enfermería Especial de la Prefectura de París (Dépôt) que funcionó con sucesivos Jefes de a talla de Laségue (de 1850 a 1883), de Legrand du Saulle (hasta 1886), de Garnier (hasta 1905), de Dupré (hasta 1920) y por De Clérambault desde 1921 hasta su muerte en 1934, fue el lugar elegido de estudio por el último autor, de dichos delirios.



Como toda institución a la que llegan toda clase de marginales traídos por la Policía, allí se veían desfilar prostitutas, locos, alcoholistas, personajes de la vagancia, intoxicados con hidrato de cloral, haschich y gente del mundo bohemio de la noche parisina, debiéndose hacer un informe médico-legal sumarísimo, con el fin de informar respecto al punto álgido de la pregunta, de si estos personaje eran o no alienados.



La obra de De Clérambault es muy extensa; casi repetitivamente el autor estudia casos clínicos de manera exhaustiva, parte de cuyo historial se hallan publicados y discutidos en los Anales Médico Psicológicos de la época, de la Sociedad Clínica de Medicina Mental y de la Semana de los Hospitales, que van desde 1899 hasta 1935(5, 22, 23, 24, 25).



En tales publicaciones se hallan descriptos los casos clinicos más interesantes, sobre los que De Clérambault concebía desde sus análisis semiológicos, la teoría del delirio de amor, el “automatismo mental” y sus famosos “postulados”.



Recién en 1942 se edita su Obra Psiquiátrica(25) con la consiguiente divulgación de su magna tarea. Su labor está asimismo teñida por las características biográficas del gran psiquiátria francés, el cual para extraer las manifestaciones delirantes de un presunto enfermo alienado, no tenía empacho de emplear semiotécnicamente las más ocurrentes extravagancias para lograr su cometido. Se disfrazaba, gritaba, seducía, atacaba al enfermo hasta hacer que éste hablara de su delirio.



Era, propedéuticamente hablando, un verdadero provocador de reacciones en el paciente, tal como nos enseña Vallejos Nágera, que un psiquiatra debe ser durante la entrevista. Su vida fue un ejemplo de estudio clínico y ostracismo científico que le sirvió para obtener una objetividad en sus dictámenes realmente encomiables, aún cuando le valió quizás su malogrado fin, y que la perfidia de la prensa francesa obtuviera el margen perverso que necesitaba, tal como refiere Paul Bercherie (op.cit-5-pp. 9-25). Los certificados de De Clérambault se distinguieron prontamente por su genialidad basada fundamentalmente en su laconismo y precisión científica. Los mismos eran tomados como sagrados para el Juez de turno por su maestría y renombre.



De Clérambault halló que el delirio “d’être aimé”, era más frecuente en mujeres, las cuales se sentían amadas por un hombre generalmente superior, médico famoso, Juez, artista de prestigio, etcétera. Se sustentaba en el “automatismo mental” psíquico y se nutría de postulados fundamentales, a los que luego la enferma adhería fervorosamente para nuevas demostraciones delirantes. Partía siempre de uno o varios postulados.



Pero, ¿qué es un postulado? pues respondiendo de manera simple con el clásico Diccionario de Lalande u hoy día, con el de la Real Academia, decimos que se trata de una “verdad simple, espontáneamente creíble, que no requiere demostración ni pruebas”.



Sólo por parecer evidente a la razón, y constituir la base de nuevas demostraciones y de nuevos postulados(26) hace posible una conducta posterior congruente con lo creíble.



Por sí mismos, los postulados no son delirantes; constituyen los paradigmas o lemas básicos de una conjetura lógica verosímil y posible, y que normalmente mueve la conducta. El tema central es saber cuando se constituyen en delirantes.



En el caso del delirio de ser amado, el núcleo mórbido pasional transforma por sus “postulados” la propia naturaleza del amor en su revés y en su antípoda, como veremos. Para entender cómo los postulados se transforman en delirantes, debemos recorrer de manera diacrónica las distintas etapas o fases que se suceden en el psiquismo del enfermo, que hacen posible que éstos lemas o axiomas se conviertan en el eje axial de su existencia.



Según De Clérambault el trastorno comienza y tiene su fundamento con lo que él llamaba el “automatismo mental”, descripto por el Maestro en una psicosis tóxica que data de 1905(81, 7) y concuerda bastante a los hallazgos observados por Moreau de Tours en los drogados por haschich. La alteración tiene tres características principales: 1) es de carácter “neutro” pues carece de hostilidad para con el sujeto; 2) es “sensorial” y 3) aparece al comienzo de la psicosis como estado “pre-delirante” (1942, T2. pp. 492-493/ Lanteri-Laura, 53-54- pp.141).



Existe un enturbiamiento de la conciencia provocado por la aparición confusa de recuerdos, abstracciones, ideorrea, psitacismo ideoverbal, vacío del pensamiento, etcétera, que remendan un estado confusional -aún cuando no es un estado puro de confusión mental- que invade poco a poco el estado consciente del individuo hasta vencer e imponerse al proceso mismo del pensamiento, desembocando luego en los postulados delirantes (1942-T2, pp. 519-550).



El proceso descripto se refiere al “pequeño” automatismo en contraposición al “gran” automatismo mental: ideoverbal, sensorial y psicomotriz, que se desencadena por ejemplo, en la psicosis esquizofrénicas, y no en los delirios erotomaníacos; he aquí la diferencia que muchos autores confunden.



El desorden predelirante se une a una alteración del humor, de la timia -Wahnstimmung, de Jaspers, l913(46) y de la cenestesia alterada(15) sumado a la “désagrégation psychique”- disolución del sistema intelectual como explicaba Moreau de Tours, conducentes al descubrimineto del ‘hecho primordial’ (le “fait primordial”) Henry Ey, 1950-(32).



¿En qué consiste ése nudo vital, particularmente, en el caso de la erotomanía? Pues en la relación de un percepto normal vinculado a una inferencia errónea (Dromard, 28) o el equivalente scheneideriano(78) de la “percepción delirante primaria (PDP)” de... “sentirse amado”.



Es notable como Wilheim Griesinger (1817-1868) en 1861, se daba la mano con Gäetan de Clérambault, en l905, sobre la génesis diacrónica de los delirios. El primero afirmaba como Eugen Bleuler (1857-1940), que el estallido psicótico iba precedido de una confusión de sueños y hechos reales. De Clérambault, más contundente afirmaba... “en el momento en que el delirio aparece, la psicosis ya es antigua. El Delirio no es más que una superestructura”(7, 25). (On peut dire qu’ au moment ou le délire apparait la psychose est déjà ancienne. Le délire n’ est pas qu’ une superestructure).



Todo este estado pre-delirante descripto, como decíamos, -que algunos autores modernos como Berrios y Fuentenebro, llaman “magma primordial” (Delirio, 7- pp. 146) desemboca y finaliza en la convicción delirante de vivir el amor proveniente de alguien, como una estación final salvífica, de tal estado que claudica en el propio postulado erróneo. La convicción e ilusión delirante de “sentirse amado” representa el primer postulado del delirio. Es centrípeto, y va del Objeto al Yo y de éste a su significado patológico: primera diferencia con el amor normal (centrífugo) que va del Yo al Objeto, con la correspondencia posible del amor. Luego, siguen los postulados derivados del éste amor inicial: la fase de esperanza (éspoir):



* El Objeto no halla goce ni valor sin su amor;



* el Objeto amado está preso, y no puede manifestar su amor;



* el Objeto necesita de su protección.







Curso, evolución y formas clínicas







De Clérambault, continúa la descripción del delirio, caracterizado por la tríada del orgullo sexual, del deseo y la esperanza del amor, con las fases esperanza, de despecho y de rencor (epoir, dépit et de rancune). Lagache y Ellemberger no creen que sea sistemática, tal evolución. El primero, Daniel Lagache, define la erotomanía como “la relación amorosa, cuyo componente activo amar, se halla disminuído en favor de su componente pasivo: ser-amado”(52).



El Maestro de la Enfermería Especial, en cambio, creía en las formas puras y mixtas de erotomanía; la forma ‘pura’, decía, cursaba como la describimos, sin evolución demencial. Las ‘mixtas’ se unían en el tema, a la parafrenia y la esquizofrenia, misticismo y manía. Capgrás, sostenía la formación de una erotomanía “paranoica” y otra “pasional”; la primera más interpretativa que la segunda, de tipo reivindicativo. De todas maneras, como concepto original y primario, la Escuela Francesa participó de la idea que la erotomanía formaba parte de una forma polarizada de las tendencias paranoicas de la personalidad (Genil Perrin, 36-Lacan, 50).



En cuanto al objeto del amor persistía a través de toda la vida no hallando substituto vicario, como una fusión cristalizada de muchos objetos vinculares amorosos entre sí(33).



La misma concepción, distinguía asimismo por su temática la erotomanía de la celotipía. La primera comportaba una díada (sujeto-objeto) en la cual el sujeto desestimaba como jerarquizada una tercera persona vinculada al Objeto amoroso. En la celotipía la tríada es insoportable e inadmisible. El Objeto es deseado con denuedo, en la forma más terebrante de los celos, pues se halla unido al sentimiento de la existencia de un tercero en competencia al acecho y próximo a apoderarse del Objeto de su amor.



En el primer caso el sujeto lucha para corresponder al máximo el amor sentido desde el Objeto; en cambio en los celos el sujeto ama y lucha por obtener la fusión imposible con el amor de un Objeto, en el cual jamás tendrá la certidumbre de su correspondencia. En primero, hay seguridad y garantía del amor, en el segundo existe peligro y riesgo de poder perderlo.







Ejemplos clínicos







Durante casi el lapso de quince años estuve estudiando dos casos de erotomanía mixta internadas en mi Servicio San Juan del H. Moyano.



Las dos pacientes poseían cualidades clínicas diferentes pero guardaron siempre una uniformidad sorprendente en la organización delirante en su conjunto. El primer caso -que llamaré Beatriz (H.C. No.57778)- de 67 años de edad, comenzó a los 37 años, con la ‘divulgación inocente delirante’ de Falret a sentirse perdidamente amada de un famoso Director de un Canal de TV, que lo llamaré M.



Afectada de una telepatía y mensajería inalámbrica, siente a M. por todo su cuerpo (especialmente en los genitales). Lo escucha por uno y otro receptor acústico (“voces bilaterales antagónicas”) que la influencian, que le provocan todo tipo de sueños, le proporcionan promesas, visitas, casamiento, relaciones íntimas futuras, y vínculo matrimonial. Siente que por el amor de M. ‘le han hecho un lavado cerebral con el líquido menstrual de su vagina’ pues también ‘huele su perfume’...la insultan y se burlan de ella y de M. tocándole el ‘nervio’ del dolor hasta el cerebro... y ‘aunque vencerá al Mundo con el saneamiento de la ecología’... (¡!) (sic). Divide la especie humana en dos partes, por arriba de un arco iris luminoso, se halla el mundo ecológicamnete celeste y estelar y por debajo.. ‘el mundo de la contaminación y todo lo podrido de las pasiones’ y a tal efecto dibuja un cuadro sobre el tema. En suma: ideación difuminada megalomaníaca, persecutoria, alucinaciones cenestésicas, olfatorias y acústico-verbales, con polimorfismo delirante a temática predominante erotomaníaca, que conformaban un cuadro delirante crónico, algo tardío en su manifestacion, a temática erótica, cósmica e inhalámbrica. Mantuvo, y mantiene aún el Objeto de amor incólumne y su sintomatología. Es hoy día que le compra a su amado comida, revistas, colecciona fotos, adquiriendo videos sobre la naturaleza del Espacio y del Cosmos, buscándolo por los pasillos y jardines del Hospital.



Ahora bien, además de su cuadro endógeno delirante, que no cedió jamás con ningún tratamiento, es interesante destacar, la psicopatologia delirógena de Beatriz y sus reacciones vivenciales de tipo histórico-diacrónicas.



Criada en un medio austero de padres mayores y docentes con una elevada concepción moral de la vida, Beatriz se formó sola educativa y afectivamente, aprendiendo idiomas, historia de la cultura olmeca y tolteca mexicana, manualidades, llegando a ser incluso una virtuosa del piano. No tuvo contacto alguno con el mundo, ni tuvo nunca relaciones sexuales. Con la pérdida del padre a los 37 años, debuta con su delirio que se mantiene encapsulado y sostenido precariamente con terapia ambulatoria, hasta que fallece la madre, donde se produce el verdadero estallido psicótico con la búsqueda y persecución a M. en el canal de TV., llamadas telefónicas, acoso erótico constante al personaje, hasta que la intervención policial y judicial practique su internación definitiva.



b- El segundo ejemplo es similar. Se trata de una parafrenia sistemática, a temática erotomaníaca, que llamaremos Noemí (HC.Nº 53778) de 60 años de edad. Es casada-separada, con una hija y fue internada en el hospital hace 15 años por una erotomanía selectiva con un médico cirujano que llamaremos Dr. S el cual había operado a su abuela 15 años atrás antes de su internación. Noemí, consultó al citado Dr. en una o dos oportunidades por razones clínicas y no habiendo tenido relaciones íntimas con él, sintiéndose inmediatamente amada por S.



Se casó a los 19 años con un hombre al que conoció en circunstancias normales, mantuvo su delirio encapsulado y tuvo a su hija a los 29 años, o sea 10 años después. A poco de haber nacido su hija explotó su estado delirante, con alucinaciones y el citado delirio erotomaníaco y fue internada; tenía a la sazón 45 años de edad.



La extraordinaria fijeza por el amor del Objeto, se mantiene actualmente con una claridad meridiana, como cuando ingresó. Pausada y tranquilamente comenta que el Dr. S le habla contantemente de sus preocupaciones, de sus mujeres, lo oye todo el día a su lado, diciéndole ‘pillerías’, que otras le envidian su amor, porque es bello, suave, generoso; algún día se acordará de ella y la llevará del Hospital a vivir con él, dice tristemente porque ‘es el único que la entiende y que le perdonó su infidelidad’. Alguna vez soñó que el Dr. S le preguntaba recriminatoriamente ¿por qué estás tan sola?...



En suma, parafrenia sitemática, a temática erotomaníaca mixta (alucinaciones y delirio de infuencia), con incoecibilidad y fijeza del Objeto amado.



c- El tercer ejemplo me tocó observarlo como Psiquiatra Forense (Causa Civil No. 191925), en una erotomanía pura interpretativo-delirante de De Clérambault. Se trataba de una inteligente Sra. casada, de 42 años de edad, con hijos, obstetra, que comenzó su delirio erotomaníaco a los 34-35 años, de tipo analucinatorio sostenido por percepciones e intuiciones delirantes interpretativas, que la llevaron a la convicción total de sentirse amada por un eximio Profesor de Obstetricia varios años mayor que ella. Se sintió amada por éste, cuando cursaba su carrera, comenzando una verdadera persecución pasional amorosa por el Objeto de su amor. No cejó jamás en el requerimiento de su cariño; según ella el Objeto no podía ser libre, estaba preso de su familia y de sus hijos, y estaba convencida que no era vulnerable a sus pedidos. Los reclamos de amor eran continuos y permanentes, en su casa y en el ámbito laboral del Profesor, léase: cartas, flores, mensajes, obsequios, hasta llegar a pancartas escritas en la puerta su domicilio (!). Nunca dudó de ser correspondida e su amor, jamás rectificaría su delirio y jamás renunciaría a su amor, justificado por sus percepciones e intuiciones delirantes, hubiera sido inútil una confrontación con la realidad.



Es más, muerto ya el Prof. lo participó públicamente en un aviso fúnebre en que le preguntaba. “¿Porqué te fuiste sin decirme adónde vas?”. Actualmente se halla escribiendo las Memorias de su amor imposible, y en un último escrito me manifestaba su certeza de que ‘el profesor no había muerto...pues todo era una patraña’ (sic).



En suma, erotomanía pura, analucinatoria, con contenido interpretativo delirante persecutorio sistematizado, basado en percepciones e interpretaciones delirantes.







Reflexiones en torno a la bibliografía actual







Trataré de modo sumario exponer las diversas concepciones actuales y contemporáneas sobre la bibliografía en torno al tema, para luego reflexionar sobre ello. La literatura no muestra distinta forma nosológica del delirio tal como la expusiera el famoso maestro francés. Casi todos los autores confirman que aparece frecuentemente en las mujeres solteras más que en el hombre, después de los 30 años de edad, que es una forma crónica e irreductible, como subtipo de la delirios crónicos interpretativos [Eje I 297]- DSM IIIR, DSMIV, Segal, 1989(80) y Aktar, 1990(1)- que el Objeto de amor es considerado superior socialmente, y raramente vicario o substitutivo, excepto Segal ya citado.



Analizando los distintos autores, vemos que algunos coinciden en considerar la forma pura de erotomanía, o la forma “mixta”. Entre los partidarios de la primera se hallan Rudden y col. 1980(76); Seeman, 1978(79); Hollender y Callahan, 1979(43); Raskin y Sullivan, 1974(69); Bastie Y., 1973(3) y Taylor y col, 1983(90). Los partidarios de las formas ‘mixtas’ son varios los autores que tratan a la erotomanía como formando parte de tal o cual entidad nosológica, como veremos.



El delirio unido a psicosis maníaca o bipolar, lo describe Guirguis y col. 1981(42), Remington y Jeffries,1994(71), Signer, 1991(84, 85) y Evans y col., 1982 (Mennig.Clin,46-507-20).



Asociado a la esquizofrenia, lo observan Raschk y col. 1978(68), Mann y Foreman, l996(58). Vinculado al consumo de drogas y daño cerebral, lo observan Lowett-Doust y Christie, 1978(56), Signer y Cummings, 1978(86). Boast y Coid, 1994(8) vieron el cuadro erotomaníaco en un paciente con SIDA. Greyson y Akhter, 1977(41) la vincularon a la oligofrenia, como así también Collacott y Napier, 1991(17) que la observaron en un síndrome de Down, ligado al síndrome de intermetamorfosis de Frégoli(21), anexado al “Delirio del sosías de Capgrás”. En 1976, Steinembrunner y Scharfetter(88) realizaron un estudio muy interesante comparativo de 100 casos de estados delirantes en 1912, con respecto a 101 casos registrados en 1973. Comprobaron que las psicosis paranoides a base persecutoria e hipocondríaca se mantenían estables estadísticamente, en cambio las erotomanías habían descendido de forma significativa. Otros autores, como Y.Y. EL Gaddal, 1989(35) observan que una erotomanía estalló posteriormente de una intervención quirúrgica cerebral por hemorragia subaracnoidea en una paciente de 25 años, evolucionando con daño cerebral y delirio.



Recientemente, John, S. y Osvsiev, F. 1996(47) observaron la aparición de un delirio erotomaníaco posterior a severo daño cerebral, sin remisión del cuadro clínico, en un joven de 31 años de edad. Drevets y Rubin, 1987(27) la hallaron en una paciente con demencia de Alzheimer de 75 años de edad.



Muchos encontraron un enlace entre la erotomanía y el delirio del “sosías” de Capgrás(11, 14, 9) entidad en el que el enfermo cree ver un doble que lo persigue; en el caso observado por Sims y White, 1973(87) el paciente creyó que el Objeto de su amor era su madre, quien se hacía pasar por su sosías o doble. Esto mismo fué intuído magistralmente por J. Falret y Ch. Lasègue, en la “folie-à-deux”(6,55), y tambien fue advertido por el propio De Clérambault(5).



Existe consignado un caso raro de erotomanía bisexual asociada a ovario poliquístico, consignado por Michael, Zolen y Dinal, en l996(60); fue Dunlop, 1988(29) que detentó la posibilidad de delirio erotomaníaco en el amor lésbico, y Taylor, Mahedra y Gunn, l983(90), entre homosexuales masculinos.



Goldar, 1993(37) relaciona la corteza prefrontal y frontal con las áreas asociativas cerebelosas también vinculadas al lóbulo límbico y prelímbico; estas áreas se hallarían vinculadas a la axiología del deseo, al amor y al odio. De acuerdo a éstos criterios, pueda coexistir el citado delirio con trastornos cerebrales aún no muy bien determinados, que quizás puedan revelar aún más, acerca de la génesis del delirio en cuestión, desde el punto de vista neurobiológico.



Respecto a la psicopatología cabe mencionar a Guy Rosolato, 1980(74), el cual analizando la erotomanía cree ver que el narcisismo del sujeto construye la base pasional del delirio en la medida que el Objeto representa el polo de la identificación narcisística por una identificación proyectiva con el Objeto. Tal como expone Fedière, la erotomanía y los celos se excluyen, pues en los celos “no se posee lo que se desea” [on en se possede pas ce qu´on désire] en cambio, en la ilusión de ser amado, “no se desea lo que ya se tiene” [on ne désire pas ce que l’on a].







Reflexiones finales







¿Qué es entonces la erotomanía ? ¿es acaso un epifenómeno intercurrente en el desarrollo de un delirio que irrumpe con su la temática erótica, patoplásticamente condicionada según las condiciones prexistentes embrionarias y latentes de la constitución y vivencias infantiles del sujeto?



¿Puede haber acaso algún disparador neuroquímico y genético que patogénicamente se ponga de manifiesto según mecanismos aún ignorados? ¿Por qué la fijeza y rigidez en la conservación del Objeto amoroso en delirio erotomaníaco puro, a través de años y años de evolución aún negando su muerte?



Todos estos interrogantes etiopatogénicos no han podido ser contestados científicamente de manera fehaciente. Podemos sí, hacer una sutil referencia en relación a la psicogénesis de la pasión amorosa, tal como la hemos analizado antes, poniendo relieve en el factor de la soledad. Nos preguntamos seriamente si en el círculo timopático del delirio podría existir un brevísimo instante de reflexión crítica que determinara una entrega manifiesta y voluntaria a aceptar para siempre un amor ‘obligado’ como forma y modo, de continuar viviendo. Y ello entonces... ¿porqué? Jugará... quizás en el enfermo el factor unívoco de la soledad, tan mentada por Nacht(63, 64) y por otros autores más modernos(18).



El axioma...”mejor delirar...que estar sólo”...sigue siendo un enigma. El drama del niño del cuento -que todos hemos vivido alguna vez, enamorado de su maestra- y que no es correspondido y para peor mal interpretado, enloquece de amor y de pasión. Su legítima aspiración no llega jamás a hundirse en el fárrago del Delirio. Sólo sabemos que fallece antes(2).



Al revés, en la erotomanía el enfermo se impone “amar” para “ser amado”, felicidad fatua de un amor inexistente, pero que le obliga y sirve para “compartir” una vida ficticia. Al fin y al cabo “vive”, aún cuando ésta Vida sea una ilusión delirante.



En el delirio persecutorio querulante, el enodiamiento de apodera del sujeto; sólo quiere la destrucción del Objeto.



En la paranoia del amor, se intenta poder vivir, amar, sin importarle siquiera al sujeto si el propio amor, realmente existe como tal en el Objeto; da por cierto que es así. Es más. Da por hecho delirantemente la verosimilitud del mismo, sin importarle la burla o el vejamen de las críticas. Es amado y vive para su amor...in eternum.



Así considerado, el delirio erotomaníaco, resulta ser una relación cuasi mística del sujeto con el Objeto de su amor, creación psicopatológica absurda, pero apasionadamente ingenua y legítima, como expresión de un amor puro, ilusorio y pleno de esperanza.



Extraña condición autoimpuesta para continuar viviendo.







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Nota al pie:







1 Prof. Adjunto de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Jefe de Servicio Psiquiátrico