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Paz y Ciencia

domingo, 31 de agosto de 2014

"Odiarse": Fernando Colina



FERNANDO COLINA/ EL NORTE DE CASTILLA 19 DE MARZO DE 2005
Muchas de nuestras definiciones del hombre tienden a ser muy sencillas. Gustan además de establecer paralelismos cabales con la naturaleza. Baste recordar aquellas tan felices que hablaban del hombre como bípedo implume, junco pensante o riente bestia.
Una muy actual consiste en definir al hombre como el único animal capaz de odiarse. Para ello tiene que contravenir las concepciones más antiguas, pues en tiempos pasados no era imaginable la existencia de ningún animal que pudiera odiarse y menos el hombre. Sin embargo, la modernidad ha cambiado mucho las cosas y en algunas materias ha invertido la perspectiva. No deja de ser curioso que ahora juzguemos también a alguien por la intrínseca enemistad con que se tutea. De muchos decimos que no se aguantan, y del más renegado y agrio de entre ellos nos atrevemos a decir que se odia, incluso llegamos sospechar que lo hace con saña. Todo parece indicar que nuestra valoración del hombre ha caído en picado, como si no pudiéramos ya respetarnos y querernos con el sentimiento que parecía más seguro y genuino del alma.
Un pagano antiguo escrutaba al hombre para juzgar sobre todo los excesos de vanidad, de orgullo o de engreimiento. Las condenas morales se dirigían antes que nada a la inmodestia, la altanería o la arrogancia. La inclinación a amarse a sí mismo era un postulado sobre la lógica humana que nadie discutía. Tan solo se dudaba de la poca resistencia que ofrecemos, que nos hace caer fácilmente en la presunción, la fatuidad o la pedantería. Cualquiera podía resultar desgraciado por infortunio o por falta de afecto de los demás, pero nunca porque su aversión y aborrecimiento apuntaran al propio corazón. Y del mismo axioma parte luego el cristiano, pues a la hora de reducir los mandamientos a dos, uno de ellos dicta que debemos amar al prójimo igual que nos amamos por dentro, dando por seguro que no hay inclinación más indomable y natural que esta que nos procuramos, a veces hasta quedarnos boquiabiertos. El alma podía sentirse sucia, culpable o despreciada, pero era difícil encontrar en su interior signos de odio o de autorresentimiento. Si el suicidio en ciertas condiciones estaba bien visto no era tanto por justificarse con una vida o una muerte dignas, como ahora se propugna, sino para no dejar de tratarse con cariño hasta el último momento.
Los modernos, en cambio, hemos descubierto que nos odiamos con una facilidad que no entraba en nuestros cálculos. Nos destruimos no por error o desesperación, sino por odio íntimo y expreso. No es tanto que nos deshagamos porque una conjura de tribulaciones nos vaya haciendo pedazos, sino porque nosotros mismos nos aplicamos con frecuente fruición un saqueo sombrío y cruel que nos arrasa. Una herida irrestañable, la del odio, sangra en cuanto nos descuidamos, y por encima de envanecernos y obligarnos a atacar a los demás, como hasta hace poco se creía, declara la guerra antes que nada al otro interior con quien compartimos casa. Y no hablo con esto de masoquismo o cosas parecidas, que no dejan de ser manifestaciones más o menos habilidosas del erotismo. Me refiero mejor y por encima de todo a los propios arbitrajes del espíritu, cuya primera decisión parece consistir en atacarse en su fuero interno.
El odio a sí mismo es anterior a todo. Representa como ninguna otra experiencia el fracaso humano, el mal, la imposibilidad. El amor, en este sentido, ni siquiera es la cura del odio, que no admite esa reparación emocional. A lo sumo es su prolongación culta. El amor es solo un descuento de odio, una tregua de placer que nos regalamos en momentos de altura de miras y generosidad.

Lo Psicosomático: una encrucijada



"El rey de Macedonia, Perdicas II, afectado por una cruel dolencia declarada incurable por los frustrados médicos macedonios lo hizo llamar (a Hipócrates). Cuando éste llegara a la corte real, su colega de la escuela rival de Cnidos, el brillante Eurífone, le había ya precedido, llevando a cabo un tratamiento organicista que demostró ser ineficaz. Después de su examen y de su coloquio singular con Perdicas, seguido quizás de un estudio de sus sueños, estuvo Hipócrates en condiciones de revelarle que su enfermedad consuntiva tenía por causa un amor rehuido por la bella Phila, concubina de su padre. El rey se enfureció apenas oyó esta revelación. Pero pasada su reacción agresiva, reconoció que era acertada. Satisfizo su pasión y sanó".

                       Martiny, M. "Hippocrate et la Medicine". Fayart, París 1964


Como podemos ver en la viñeta que precede, la compleja interrelación entre mente, cuerpo y vínculos era intuida desde los albores de la terapéutica, seguramente desde mucho antes del episodio que relata Martigny. Desconocemos cómo entendía Hipócrates esta interrelación, que por otra parte forma parte del imaginario social en muy diferentes culturas, pero la comprensión de que como  humanos somos esencialmente psicosomáticos y formamos parte de una estructura vincular puede verse claramente en ella.

El Psicoanálisis, que se origina en el estudio de las neurosis, sólo tardíamente se enfrenta con la necesidad de conceptualizar teóricamente la patología psicosomática. Las primeras ideas teóricas (relativamente) organizadas las hallamos en los escritos pioneros de Groddeck, Ferenczi, Simmel, Felix Deutsch y màs tarde Balint , todos ellos con una amplia experiencia en la medicina clínica. Pero fueron las décadas del 50 y el 60, con la fenomenal expansión del movimiento de Salud Mental  ( Mental Health) y la llegada del psicoanàlisis a los ámbitos asistenciales más amplios, las del auge de la Psicosomática: la escuela de Chicago y luego la de Rochester en EE.UU., los trabajos de P.Marty en Francia, de Winnicott y Balint en Inglaterra, en las que se formularon las primeras sistematizaciones teóricas.

Desde entonces hasta nuestros días, han sido muchos los intentos teóricos con que el Psicoanálisis trata de dar cuenta de estos fenómenos tan complejos; mencionaré tan sólo a título de ejemplo las ideas de Piera Aulagnier, Joyce McDougall, W.Bion, P.Marty, G. Pankow  Sami Alí y  David Liberman cuyo énfasis en la relación corporal y la vincularidad aporta una dimensión que complejiza aún más el tema.

Esta diversidad de teorías da cuenta de la complejidad del problema; lo psicosomático es una verdadera encrucijada en la que se plantea la duda si es posible dar cuenta con una única teoría,  si sólo es posible comprenderla desde la interdisciplina o si constituye una disciplina por derecho propio. La inclusión en el cuerpo teórico del Psicoanàlisis la comprensión de la estructura intersubjetiva da una nueva dimensión a estos fenómenos, al extender la noción de psiquismo mas allá de los confines unicorporales, lo mismo que nuestra reciente comprensión de la importancia de fenómenos transgeneracionales  y la de la determinación de la enfermedad somática a partir de los lazos sociales.

Todos los que nos hemos ocupado del tema a lo largo de un cierto tiempo (en mi caso 30 años), hemos adquirido una perspectiva histórica de las muchas teorías con que se ha intentado dar cuenta de esta compleja relación entre mente, cuerpo, afectos, vínculos y entorno social que constituye nuestra vida. No es mi objetivo en este trabajo hacer un estudio histórico de estas distintas teorizaciones (que considero sumamente importante metodológicamente), sino de señalar ciertos nudos conceptuales. Ciertos interrogantes  y  encrucijadas   tienden a recurrir y replantearse regularmente en diversas teorías, formuladas de acuerdo al paradigma científico de cada época. Cuando uno se interroga acerca del porqué de estos avances y retrocesos, se hace evidente que para el pensamiento humano, la integración mente- cuerpo  despierta formidables resistencias: la idea que lo que ocurre en mi mente o en la mente del otro del vínculo pueden determinar mi enfermedad corporal o muerte  son sumamente amenazantes. Estas resistencias no dejan de influir en nuestro modo de conceptualizar psicoanalíticamente, o de privilegiar determinadas teorías. 

Quiero detenerme en algunas de estas interrogantes y encrucijadas que me parecen particularmente relevantes para  ver que significan para nosotros al posicionarnos hoy frente a lo psicosomático. 

Así por ej. la idea de “detención” (una transformación inconclusa, coartada, en una trayectoria que va desde lo corporal  hacia lo mental (es decir las vicisitudes de la mentalización de lo pulsional cómo un proceso unidireccional), implicando la idea de fijación y regresión,  es uno de los ejes de distintas conceptualizaciones teóricas, contrapuesta a la idea de  "disociación vs. integración psicosomática”, que enfatiza la participación  corporal en la vivencia afectiva o la disociación de la misma.

Esta problemática hace a un nudo clínico fundamental: si lo que ocurre en el cuerpo es pensado como vía de expresión del acaecer psíquico (otorgando de este modo una “centralidad” a lo psíquico), o sí “eso” que ocurre, ocurre simultánea y sincrónicamente en psique y soma. Esta diferencia no es sólo teórica: implica modos diferentes de plantearse el abordaje clínico, como espero mostrarlo en la discusión de una viñeta. La raíz del primer tipo de conceptualización la podemos hallar en la carta 52 de Freud, en la que habla de traducciones que no se produjeron o completaron porque el monto de angustia liberada era excesivo ; Bion, desde una perspectiva vincular, ubica esta falla en la traducción en el pasaje por el otro (la función reverie de la madre). De este modo lo que se manifiesta como fenómeno somático es aquello que rebalsa, por no poder acceder al proceso de psicologización. La idea de falla o defecto de la capacidad de simbolizar es un elemento frecuente de este modelo de teorización; Pierre Marty sería un autor paradigmático en este sentido. 

La idea de disociación psicosomática tiene sus raíces en el Spaltung freudiano, pero fundamentalmente se origina en las ideas de Ferenczi, retomadas por Winnicott. Enfatiza que la vivencia afectiva y vincular normalmente ocurre en psiquis y suma simultánea y sincrónicamente, y trata de comprender el fenómeno psicosomático a partir de los distintos mecanismos disociadores de esta integridad. Frecuentemente los autores que proponen este tipo de teorización otorgan al concepto de trauma un lugar relevante en su edificio conceptual.

Estas distintas conceptualizaciones no son solamente teóricas; implican distintos enfoques (o énfasis) en la tarea clínica, de entender la transferencia y de conceptualizar el lugar del analista; volveremos a esto luego. 

Esto nos lleva a otro nudo teórico-clínico fundamental, que es el tema de la especificidad en psicosomática; es decir si existe un determinado tipo de constelación psíquica que corresponde preferencialmente a determinadas maneras de somatizar. Al hablar de especificidad no se piensa en una relación simbólica entre una organización fantasmática determinada y el síntoma, como ocurre en una conversión histérica. Pero hay líneas de pensamiento que adscriben especificidad psíquica a determinadas manifestaciones somáticas, aunque esta especificidad es considerada pre-simbólica, mientras que otras posturas teóricas tienden a verlas como un efecto inespecífico de la insuficiencia del aparato psíquico para mentalizar, o de la disociación psicosomática .

Obviamente, estos dos vértices implican dos maneras diferentes de pensar la cura: en la primera  la tarea interpretativa tenderá al nexo específico del síntoma (a “interpretar el síntoma”, aunque esta interpretación no sea  “simbólica”). Aquí parece fundamental la diferencia entre  “significado” y “ sentido “ del síntoma; si se considera que el síntoma "dice" o se considera el sentido que toma en la configuración vincular o tranferencial. Desde la segunda perspectiva, la labor analítica apunta a la creación de estructuras mentales “simbolizantes”, y a la fantasmatización secundaria; Evidentemente la concepción de la transferencia y la contratransferencia también serán muy diferentes.

Desde la clínica, se pueden observar distintas modalidades de organización de la enfermedad: desde organizaciones sintomáticas más lábiles y fluctuantes, que involucran distintos órganos en diferentes momentos, que muchas veces aparecen ante una situación de crisis vital, a constelaciones de mucho mayor fijeza y rigidez (como en las psoriasis o las colitis ulcerosas por ej.),con una mayor identificación del paciente con su propia enfermedad, y muchas veces con configuraciones transferenciales bastante específicas. En los pacientes en análisis, por ej, uno asiste a la manifestación de distintas manifestaciones orgánicas a lo largo de un tratamiento analítico que en algunos casos coinciden con las vicisitudes del proceso terapéutico; también existen manifestaciones corporales o hipocondríacas contratransferenciales correlacionables con determinadas estructuras transferenciales, aunque su registro por parte del analista puede verse dificultado por la cualidad amenazante que tienen.

Para quien, como yo, llegó a lo psicosomático  desde su estudio en niños, en los que la participación somática en lo afectivo y la vincular es más natural y esperable, es decir que son más psicosomáticos, (en el sentido de McDougall o Winnicott), la idea de que quizás hablamos de una población heterogénea en cuanto a modos de somatizar me parece muy digno de considerarse. Habremos de plantearnos pues, si el tema “especificidad o no” corresponde a diferentes modelos teóricos, o si hay un espectro de manifestaciones somáticas que van de lo inespecífico a lo muy específico, y al circunscribirnos a una sola gama de este espectro condicionamos visiones parcializadas.

También el contexto clínico va a influir en nuestra visión: como recientemente lo señalara Joyce Mc Dougall, el ver pacientes en una clínica psicosomática, derivados por un clínico por sus síntomas, genera una visión muy distinta de la patología que si el mismo paciente viene a psicoanalizarse y sus síntomas son un emergente más de una demanda de ayuda psicoanalítica, o incluso a veces ellos aparecen durante el proceso analítico. Con los primeros se tiende más a “medicalizar” la situación terapéutica; se los ve mas “alexitímicos” que los que llegan a analizarse.

En este sentido es importante tener en cuenta que el contacto con la enfermedad corporal a veces nos lleva imperceptiblemente a una “medicalización” de nuestro pensamiento analítico; la idea de “ etiología”, tan fuertemente presente en la Medicina que aprendimos, se desliza a la búsqueda de “la teoría causal”, presionados por la demanda de nuestros pacientes y muchas veces de los clínicos que nos los envían, en espera de soluciones no muy diferidas.

Una dificultad adicional que se nos plantea para cotejar la clínica con la teoría, es lo difícil que resulta definir que entendemos por “somático“ u “orgánico”. En las primeras épocas de la psicosomática, esto se refería a “lesión anatomopatológica demostrable”. ¿En nuestra era de resonancias magnéticas funcionales, potenciales evocados y alteraciones a nivel molecular, cómo definimos que es "orgánico"?. Por ej., una neuralgia del trigémino lo consideraríamos una somatización? Desde esta perspectiva, creo que la diferencia entre lo psicosomático y lo hipocondríaco como dos categorías excluyentes debiera revisarse (Boschan, 1995) especialmente si consideramos que en ciertos pacientes psicosomáticos, el hecho de que aparezcan fantasías hipocondríacas en el curso del análisis es un indicador de evolución, reemplazando la negación y megalomanía previas referidas a su cuerpo.

También influye en estas consideraciones, el hecho de no existir una correlación clara entre el uso de determinadas líneas teóricas y los resultados terapéuticos. Todos hemos visto mejorar a pacientes psicosomáticos con tratamientos individuales y familiares apoyados en teorizaciones que hoy consideramos superadas. En mi experiencia personal como analista y como supervisor, tanto en la actividad privada como en la hospitalaria, me parece que la efectividad terapéutica está más relacionada con la experiencia y la capacidad analítica del terapeuta, la participación del paciente y los efectos del contexto, que con la teoría a la cual se adscribe el analista. En este sentido es importante tener en cuenta la variable personal del clínico en las teorías que elige y como las utiliza.

Si todos estos elementos parecen complejizar la problemática más que clarificarla, esto ciertamente se parece a lo que la clínica hace con la teorización; confrontarla con la complejidad del problema, señalando los puntos poco claros, lo hechos de los que aún no se dió cuenta, en síntesis, la falta. Considero que frente a las manifestaciones psicosomáticas,  la relación que tiene el clínico con las teorías es mucho más  flexible, compleja y difícil que en las neurosis, y aun en la perversión o la psicosis.  “Lo psicosomático” es una encrucijada en la que hasta cabe cuestionarse si se puede intentar dar cuenta de estos complejos fenómenos desde una única teoría, como el psicoanálisis, si requiere inevitablemente una comprensión interdisciplinaria, o si la psicosomática es una disciplina por derecho propio (autonomía disciplinar). Cada clínico en su trabajo cotidiano, realiza su propia selección o recorte de las teorías, que esperablemente se vayan modificando bajo el impacto de la experiencia. Sin pretender generar una conceptualización teórica, me siento justificado en exponer mi propio modo de hacerlo.

A mí me resulta clínicamente útil pensarlo en términos de relación psicosomática, que el sujeto mantiene consigo mismo, con su realidad interna y externa. Relación que se inicia siendo un cuerpo, en realidad formando parte de un otro cuerpo que es el de la madre, lo que hace que la primera discriminación ocurra en lo biológico, entre este otro cuerpo y el cuerpo propio; los pasos discriminativos siguientes  se asentarán en la mentalización de una doble discriminación: entre la madre y sí mismo, y entre el propio cuerpo y la propia mente, discriminación que nunca es absoluta ni completa.

Pero este cuerpo se inserta en una trama vincular que existe desde antes que él; que tiene expectativas y anticipaciones con respecto a él aún antes de haberlo engendrado.

Estas ansiedades, expectativas, prohibiciones y deseos sobre el cuerpo del hijo, esta imaginarización de su cuerpo, van a ser inscriptos en la libidinización de ese cuerpo por parte de los padres y serán incorporados por el sujeto, que los internaliza como su relación con su propio cuerpo, con sus propios afectos, con su integridad psicosomática, del mismo modo que lo será la aceptación o no de la alteridad de ese cuerpo con respecto al cuerpo en el que se generó. Pero esta internalización nunca es definitiva, cómo nunca lo es la discriminación; sigue apoyándose en las tramas vinculares que forman la intersubjetividad de cada uno de nosotros, tan central en la creación y mantenimiento de las significaciones. En las familias en las que la exteriorización del afecto está interdicta, el cuerpo queda anclado como mediador y clave única del intercambio afectivo. Así, no pensaría en sujetos alexitímicos, pero sí en estructuras vinculares alexitímicas que interfieren con la posibilidad de integración psicosomática de sus miembros. Incluso esta interferencia puede ser una característica general, o estar vigente para determinados afectos: por ej. en un duelo patológico. Esta interferencia en la posibilidad de integración psicosomática, coloca al sujeto en una situación que he denominado vulnerabilidad psicosomática, que puede  no manifestarse cómo enfermedad existente sino cómo potencialidad, pero cuya detección es sumamente importante en la prevención (Boschan 1997).

El hecho mismo de la imposibilidad de psicologizar determinados afectos mientras puede hacerse con otros, es sustancialmente incompatible con la idea de alexitimia tal como lo plantea Marty. A su vez, las experiencias traumáticas que pueden inducir escisiones o fragmentaciones, tendrán una fuerte incidencia en la integridad mental del sujeto y por ende, el registro mental de sus experiencias emocionales o las fallas en el poder hacerlo. Esto tendrá un efecto fundamental en las modalidades del procesamiento afectivo, tanto a nivel individual cómo vincular. En este sentido, es fundamental la diferencia entre la consideración teórica del afecto desde un punto de vista estrictamente económico, de entender su función vinculante y la significación que deriva de esta.

También creo importante enfatizar un aspecto muy central en la clínica, el papel de las identificaciones en la somatización. En este sentido, me parece importante señalar que una modalidad de identificación con los vínculos de los que se participó, es ubicando identificatoriamente un polo de este vínculo no en el Yo, como sucede en la melancolía, sino en alguna parte del cuerpo; esto, que se ve muy claramente en algunos hipocondríacos, puede darse también en ciertas somatizaciones. Corresponde con lo que G. Pankow describe como “destrucciones corporales” que corresponden a ciertas zonas de destrucción en la estructura familiar. En esto sujetos, este polo identificatorio ubicado en el cuerpo no deviene self corporal (no se asimila, quizás por los mecanismos disociativos?), sino que queda como un “objeto corporal”. Esto es lo que Peter Kutter describe, con el (a mi juicio poco feliz) nombre de triángulo no edípico, en el que participarían el self, el cuerpo y el objeto.

Pensar lo psicosomático de este modo  lleva a procesar los datos de la clínica considerando interacciones complejas, más que de una causalidad lineal; el modelo se asemeja más a una multideterminación en red, (estructura) en la que distintos eventos van ejerciendo efectos recíprocos que se potencian mutuamente. Esto contribuye a que una exposición de este tipo, que requiere una linealidad discursiva, suene muy complicada y difícil de seguir; es el mismo problema que nos plantea la clínica psicoanalítica del paciente psicosomático. Las enfermedades psicosomáticas no son pasibles de ser “explicadas” de un modo simple; hay muchas variables complejas involucradas en tan complejos procesos.

Quisiera para ilustrar algunos de estos conceptos relatarles un sueño de un paciente mìo, en lo que yo entendì un momento sumamente importante en la evoluciòn de su anàlisis. Este hombre presenta somatizaciones desde muy pequeño:  la  primera de ellas una úlcera gástrica a los siete años. Además de un muy adecuado desempeño profesional, que quizàs en un sentido permitirìa considerarlo dentro de la categorìa de self ambiental sobreadaptado de Liberman, es una persona con buenos lazos afectivos y una creatividad artística bastante desarrollada. Recientemente comienza a presentar trastornos corporales que son consecuencias alejadas de su enfermedad crónica,  que creìa tener " totalmente controlada" cuando inició este su tercer tratamiento psicoanalítico.

El sueño relata una escena: "...en lo que en el sueño era mi casa, en la zona del puerto, en medio de barcos, diques.  En el cielo aparecen tres helicópteros amarillos en vuelo rasante, tiran bombas; eso era todo normal, nadie se hallaba sorprendido; yo pregunto (con indiferencia) que estarán bombardeando? De golpe sobrevuelan mi casa, uno tira una bomba, la casa se estremece, siento el sacudón en el cuerpo. Ahí me doy cuenta, aterrado, que estoy involucrado, me agarra temor; no hay sótano donde refugiarse.

 Me parece que en este sueño se ilustra un momento de cambio: la primera parte muestra la disociación psicosomática, donde el bombardeo y la destrucción son vistos con indiferencia,  vividos cómo normales. En un momento, al "sentir el sacudón en el cuerpo", corresponde a un momento de integración, con la sensación de terror y de estar inerme; la inexistencia de un "sótano donde refugiarse" revive angustiosamente la falta de continencia a su terror, que probablemente pesó en el establecimiento de las disociaciones psicosomáticas tan intensas. A partir de su reconstrucción en la transferencia, podemos inferir una estructura vincular en la que probablemente había una fuerte interdicción de la exteriorización de los afectos displacenteros, creando las condiciones descriptas por Liberman de vulnerabilidad psicosomática por sobreadaptación.
Aperturas Psicoanalíticas

Bibliografia

Aulagnier P. :  La violencia de la interpretación .Del pictograma al enunciado.Amorrortu, Bs.Aires ,1977

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Alexander F. French T. Pollock G: Psychosomatic Specifity U.Chicago Press, 1968

Berenstein I. Puget J: Lo vincular. Clínica y técnica psicoanalítica. Paidós, Bs. Aires 1997

Bion W. : Transformaciones. Centro Editor de América Latina, Bs. Aires 1972

Boschán P.J. (1995): " Hipocondría". III Jornada Interhospitalaria de Medicina Psicosomática", Bs. Aires

--------------- (1996): " Trauma, Inconciente y los caminos de la terapia psicoanalítica"  Panel,  1er. Encuentro de la Asoc. Psicoanalítica de Rosario

----------------(1996):   "Convergencias teórico-clinicas actuales en Psicosomática" II  Jornadas Internacionales de Psicosomática y Psicología Médica, Bs. Aires.Rev. del Instituto Psicosomático de Buenos Aires 4:4,17 1997

--------------(1997): " Prevención de las enfermedades psicosomáticas". Panel de "La prevención  en Psiquiatría" XIX Congreso Latinoamericano y XIII Congreso Argentino de Psiquiatría, Mar del Plata, Argentina

Ferenczi S(1929): El niño mal recibido  y su instinto de muerte.Psicoanalisis Madrid, Espasa Calpe

Freud S: carta 52.

Ferrari Hèctor A. Salud Mental en Medicina. Lopez editores, Bs. Aires1996

Groddeck G: El libro del Ello  Barcelona, Taurus 1973

Marty P: L'ordre psychosomatique  Paris, Payot 1980

McDougall J: Un cuerpo para dos. En Lecturas de lo psicosomàtico, M. Bèkei (ed) Lugar editorial Bs. Aires 1991

Liberman D. et al: Del cuerpo al símbolo. Ananké, Bs. Aires 1993

Lipton E.L.,et al. (1961) "Autonomic functions in the neonate" Psychosomatic Medicine 23

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Winnicott DW (1966)"Psychosomatic illness in its positive and negative aspects" IJPA 47:510-516 

Joyce McDougall: historia de una luchadora



Joyce McDougall tiene como psicoanalista un prestigio indiscutible. Escribiendo siempre con lenguaje sencillo pero profundo a la vez abarcó una amplia gama de temas psicoanalíticos. Surgida del ámbito del psicoanálisis francés, a pesar de su origen anglosajón, sus trabajos psicoanalíticos han llegado desde Francia a diferentes puntos del planeta y no solamente para un público psicoanalista, sino también con temas de difusión del psicoanálisis.
Casi por azar  llegó a Francia, ya que en realidad nació en Nueva Zelanda de una madre inglesa que emigró a esa tierra para casarse con su padre que era tercera generación de neozelandeses.
De pequeña solía viajar de Dunedin, donde vivía con sus padres, a la casa de sus abuelos  en la isla del sur de Nueva Zelanda. Ellos tenían allí una granja en la que criaban, entre otros animales, unas vacas Jersey que eran el orgullo familiar; pero según decían, la leche de esas vacas provocaba en la pequeña Joyce, una urticaria tan llamativa que toda la familia hablaba de ella. Curiosamente, la misma leche bebida en otro lugar  que no fuera la casa de su abuela no le producía absolutamente ningún trastorno. Ella sabía bien que la razón  de esta molestia no era la leche de las vacas, sino la presencia de su abuela paterna a la que todos llamaban Mater y a la  cual ella no quería en absoluto. Ya de pequeña tuvo conocimiento de lo que era una psicosomatosis y dice: “Tenía cinco años cuando descubrí que el cuerpo tiene su propio lenguaje”. (Teatros del cuerpo”, Cáp.  I  Mater)
En el club de teatro de la Escuela Normal de la Universidad de Otago conoció a Jimmy McDougall, quien sería su marido y con quien tuvo sus dos hijos. Ambos tenían la idea de viajar a Gran Bretaña, él para continuar con la educación de adultos a la que se dedicaba, y ella para analizarse y tal vez algún día poder realizar una formación psicoanalítica. Así  fue que luego de la Segunda Guerra  Mundial partieron con sus dos pequeños hijos hacia el viejo continente.
Al llegar a Inglaterra envió cartas a todas aquellas personas de  las que había leído sus libros y además consiguió un lugar de trabajo en el Maudsley Hospital de Londres. Se entrevistó con Ana Freud quien se sorprendió que alguien que venía de Nueva Zelanda conociera a su padre (Sigmund Freud) ya que éste no era conocido en Inglaterra, ni estudiaban su obra en la universidad inglesa. Luego comenzó  a hacer un curso sobre psicoanálisis de niños de cuatro años de duración, que dictaba la misma  Ana Freud, en la Hampstead Clinic.
Cuenta que por ese entonces había una  profundísima división entre kleinianos y anafreudianos, y cuando unos entraban a un lugar, los otros se iban irremediablemente.  Tácitamente estaba casi prohibido ir a escuchar a Melanie Klein si se estudiaba con Mis Freud, pero para Joyce  que había viajado tantos kilómetros hasta Inglaterra era también importante conocer lo que decía y lo que opinaba  Frau Klein, y  le resultó sumamente interesante e inteligente lo que ella enseñaba.
Acordando con su temperamento eligió un psicoanalista del Middle Group y asistió también a los seminarios dictados por Winnicott en el Paddington Green Childrens Hospital de Londres quien dejó en ella una impresión profunda y duradera.
Luego de dos años de permanencia en Londres, su esposo consiguió un trabajo para la UNESCO en París. Le resultó muy difícil convencer a Mis Freud que tenía que abandonar el curso ya iniciado y que recién estaba por la mitad, y luego de lograrlo Mis Freud le dio una carta de recomendación para la princesa Marie Bonaparte a quien luego visitó. Viajó finalmente a Francia para acompañar a su familia e instalarse allí con todos ellos.
Una vez en la capital francesa se encontró con que la asociación francesa se estaba fragmentando, y a pesar de su poco dominio del idioma francés se entrevistó con Lacan y con Nacht para decidir a quién seguir. Finalmente decidió quedarse al igual que su analista didáctico de entonces, el Dr. Schlumberger, en la Sociedad Psicoanalítica de París (S.P.P), de la que aun es miembro y en la que ha ocupado diferentes funciones, asociándosela generalmente con el ala más liberal de dicha institución.
Desde París invitó a destacados psicoanalistas ingleses como Winnicott, Bion y otros, a dar conferencias y supervisiones. Y fue justamente Winnicott quien escribió el prefacio  a la edición inglesa de su libro Diálogo con Sammy, publicado en Francia en 1960. Su condición de extranjera y por ende su manejo del idioma inglés, le permitió analizar a este niño norteamericano quien decidió de una manera despótica, luego de observar que ella tomaba notas en sus sesiones, que Joyce debía anotar textualmente todo lo que él decía. Este libro que fue primeramente un caso presentado en un seminario de Serge Lebovici (quien además escribió el prefacio de la edición francesa), es la descripción minuciosa de las sesiones de un niño con trastornos psicóticos y algunas notas sobre el análisis de la madre de Sammy.
Establecida su residencia en Francia con su esposo e hijos, viajó a diversos lugares del mundo. Fue convocada por el Dalai Lama a viajar al Tibet para hablar sobre psicoanálisis y tuvo que explicarle a Su Santidad algunos términos psicoanalíticos como el inconciente y  la represión; también éste le preguntó por qué las personas quieren psicoanalizarse a lo que contestó que las personas quieren psicoanalizarse porque tienen problemas, sufren y no saben cuál es la causa de ese sufrimiento. Pero sobre todo y lo primero que tuvo que explicarle fue quién era Sigmund Freud, del que sólo sabía que había sido una persona importante en occidente.
Ha tenido una presencia constante en congresos y jornadas; Ha dado conferencias y supervisiones en distintas  partes del mundo, visitó nuestro país en varias ocasiones y mantiene lazos con nuestras instituciones; ha escrito y publicado libros, y ha colaborado también en libros de varios autores; en suma ha participado de todo tipo de manifestaciones psicoanalíticas,
Su obra es una confluencia del pensamiento kleiniano, neo-kleiniano, el de Winnicott, Bion, y también del de Lacan del que siguió sus cursos y naturalmente de sus propias concepciones.
Sus trabajos son netamente clínicos y sobre ellos basa todas sus reflexiones teóricas. Un dato característico de su producción es el de narrar también aspectos personales que surgen en el desarrollo de su contratransferencia, en esas referencias permanentes a la clínica. Su lenguaje es  profundo y encierra una gran complejidad, pero expresado de manera clara, sencilla, llana y directa. Siempre resulta accesible a todo aquel que desee leer y comprender sus concepciones sobre el psicoanálisis y la cura psicoanalítica.
Ha tenido relación con otros psicoanalistas importantes  como André Green, Bela Grumberg, Casseguet Smirgel y sobre todo su gran amiga Piera Aulagnier, a quien  conoció a propósito del libro sobre Sammy, a la que, según sus palabras, extraña diariamente.
Ha publicado los libros “Diálogos con Sammy” en 1960 (Francia), primer relato del analisis de un niño; “Alegato por cierta a normalidad” en 1978 (Francia) donde introduce su concepción del antianalizando en análisis; “Teatros de la mente” en 1982 (Francia) donde habla de los momentos tempranos del psiquismo humano; “Teatros del cuerpo” en 1989 (Francia) en donde explora los trastornos psicosomáticos; y “Las mil y una caras de Eros” en 1996 (Francia) en donde retoma el tema de la sexualidad y de las neosexualidades. Todos ellos traducidos al castellano
Joyce McDougall es sin duda una autora que ha recorrido un largo camino desde su Nueva Zelanda natal hasta su destacado lugar en Francia y en muchos otros países. Desde su tierra en donde descubrió a Freud hasta el encuentro con sus pacientes que le permitieron llegar a ser la mujer y  la psicoanalista que los entendió y nos trasmitió su invalorable  experiencia.



sábado, 30 de agosto de 2014

La Invención de las Enfermedades Mentales: Jose María Álvarez


El volumen estudia la transformación de "la locura" en "enfermedades mentales" al examinar los resultados de dos siglos de clínica y confrontarlos con la vida del famoso juez Paul Schreber, autor de "Memorias de un neurópata", cuya locura fascinó a Freud o al Nobel Elías Canetti, entre muchos, constituida en paradigma.

El texto nació en 1995 cuando un eminente impulsor de la nueva psiquiatría, Manuel Desviat, hasta hace pocos meses director médico del prestigioso Instituto Psiquiátrico Jose Germain, de Leganés, escuchó a este autor en una conferencia que trató ese asunto y le invitó a dedicarle un monográfico.

Álvarez se puso a la tarea, que duró cuatro años y se completó en 400 páginas. En ellas se interroga, "con miras prácticas", sobre el saber edificado en el terreno de la psicosis y propone centrar la atención en "la experiencia concreta" del loco.

Jose María Álvarez (León 1960), miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (APM) y especialista en Psicología Clínica del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, ciudad en la que ejerce la clínica y la docencia, es autor de otros títulos como "Estudios sobre la psicosis" (2006).

En el periodo transcurrido entre la primera edición y esta segunda, Álvarez recuerda que junto con Fernando Colina, Ramón Esteban, Pepe Eiras y Chus Gómez pusieron "en marcha la Otra psiquiatría", y con Fernando Martín Aduriz, el Espacio del Instituto del Campo Freudiano en Castilla y León.

En el prólogo, Colina llama "inculta" a la psiquiatría que olvida enlazar sus ideas con las nociones que provienen del resto de las ciencias humanas: psicoanálisis, antropología, lingüística, historia, literatura o filosofía.

Y reclama "el hombre de palabra": "la dimensión ética que subyace al pathos humano y que ha sido olvidada por el discurso de las enfermedades mentales".

El psiquiátrico de Leganés, antiguo manicomio Santa Isabel que acogió a poetas como Blas Infante o Leopoldo Panero, ha sido las últimas décadas, bajo la dirección de Manuel Desviat -destituido por el gobierno de la Comunidad después de 30 años al frente-, referencia de la Reforma Psiquiátrica en España y en Latinoamérica.

Y aquella conferencia de 1995 germinó en este libro, que ahora Álvarez ha reescrito en un estilo más claro y añadiéndole extensión, hasta superar 500 páginas en las que intenta articular la clínica tradicional con el psicoanálisis.

En los primeros capítulos analiza las visiones desgranadas por los especialistas sobre la locura maniaco-depresiva, la paranoia, la demencia precoz y la esquizofrenia, para después mostrar cómo la locura de Schreber da al traste con todos los intentos de explicar la enfermedad mental.

El título del ensayo anuncia el contraproducente resultado que ha tenido la sedimentación de esas construcciones culturales, razón por la cual se exhorta a "reanudar el diálogo con el alienado y a pensar de otro modo la locura".

La gran telaraña de su portada ya sugiere lo que acaba por afirmar: "si se quiere revitalizar la investigación psicopatológica, es necesario salirse de los equívocos de la comprensión y dejar de colocarse como garantes de la realidad y de las ideas correctas", o lo que es lo mismo, quitarse telarañas para ver.

Álvarez propone seguir la estela del psicótico, poner los cinco sentidos sobre sus manifestaciones para ver cómo afectan a quien las sufre, qué le aportan esos fenómenos o por qué son esos, precisamente, los que padece.

Su delirio nos enseña que "detrás de esas ideas, tan raras como amadas, alguien bracea para aferrarse a la vida", escribe.

El psicoanalista concluye con una reflexión de Séneca universalmente humana: "Nadie por sí mismo tiene fuerza para salir a flote. Precisa de otro que le alargue la mano, que le empuje hacia afuera".

Cultura y locura


Cultura y locura

Acción Cultural y Reforma Psiquiátrica

Este trabajo trata de una experiencia muy exitosa para el movimiento antimanicomial. Con este trabajo queremos demostrar como las manifestaciones culturales asociadas al movimiento antimanicomial son un agente transformador de la actual ideología globalizante y excluyente de nuestra sociedad. El seminario realizado en 5, 6 y 7 de abril del 2005 en el Centro Cultural Banco do Brasil, con curadoría del Dr. y Maestro Paulo Amarante, levantó muchas preguntas, como por ejemplo, ¿La experiencia de la locura puede producir genialidad? ¿Cuál es la relación entre arte y locura? ¿Las obras artísticas producidas por locos son más expresivas que las obras producidas por personas dichas normales? ¿O la locura implicaria mucho más en sufrimiento y dolor para quien ya pasó o pasa por ella?
Este trabajo pretende demostrar como la producción de cultura es fundamental para la Reforma Psiquiátrica que, en nuestro entendimiento, es mucho más amplia que solamente la reorganización de los servicios psiquiátricos (Amarante, 2003).
Para Franco Basaglia “Lo que debe cambiar, para que se puedan transformar en la práctica las instituciones y los servicios psiquiátricos (como también todas las instituciones sociales), es la relación entre el ciudadano y la sociedad, en la cual se insiere la relación entre salud y enfermedad” (Basaglia, 2005, 231). Según este autor, la enfermedad en sí no es la cuestión y sí la persona y su vida en sociedad. A eso Basaglia llama una conciencia política adentro de una acción técnica.
Justamente imbuida de esa conciencia política que surge a fines de los años 70 en Brasil el Movimiento por la Reforma Psiquiátrica. Se vivía una época gris de dictadura militar donde las personas no tenían libertad de ir y venir, ni libertad de expresión. Mucha gente se fue del país, mucha gente fue asesinada,  mucha gente fue torturada, mucha gente estuvo mucho tiempo en prisión. Y mucha gente también se organizó y luchó en contra de la dictadura. En San Pablo un grupo se organizó y creó el Centro Brasileño de Estudios de Salud (CEBES) para organizar el pensamiento y las prácticas de la salud colectiva. Un poco después, en Rio de Janeiro fue creado el Movimiento de los Trabajadores en Salud Mental (MTSM) para denunciar las condiciones inhumanas a que eran sometidos los pacientes psiquiátricos, tales como camas-piso, “picaña eléctrica”, pasar hambre, comer comida podrida, tortura psicológica, violencias físicas, humillaciones. Después de esta denuncia, 260 profesionales de salud mental fueron echados de sus trabajos. Ellos organizaron la primera huelga del sector público en la dictadura militar. A esta huelga se sumaron otras más por todo el país hasta que el gobierno, por el Decreto ley 1632, prohíbe la huelga. Pero el MTSM no se tiró, siguió su lucha, las personas se reunían cada vez más para discutir las prácticas y la teoría psiquiátrica. El Congreso Brasilero de Psiquiatría de 1978, conocido como el “Congreso de la Apertura” fue muy importante para el movimiento de la reforma psiquiátrica porque las discusiones salieron del plano técnico para convertirse en discusiones políticas. Según Paulo Amarante “la locura salía del interior de los muros del hospicio para el dominio público”.[1]
            Por este comienzo, como un movimiento político, es que la Reforma Psiquiátrica brasileña fue distinta de la mayoría de las reformas internacionales anteriores, que se limitaban a discutir las cuestiones técnicas. Así, la Reforma Psiquiátrica Brasileña no es una modernización de las técnicas terapéuticas ni tampoco una humanización del manicomio: “si tanto autores cuanto técnicos consideran lo que se denomina por reforma psiquiátrica como un proceso restricto a la reorganización de los servicios, vinculándola a la pura reestructuración del modelo asistencial psiquiátrico, se puede concluir, en otras palabras, que consideran reforma psiquiatrita sinónima de modernización de técnicas terapéuticas. Es común todavía verla considerada como humanización de las características violentas y perversas de la institución asilar, lo que constituye una lucha y una transformación muy importantes, pero que seguro reduce la amplitud del proceso en cuestión”. (Amarante, 2003, 46).  La  reforma psiquiátrica es un proceso social complejo de varias dimensiones. Esta noción de proceso social complejo viene de Franco Rotelli (1990, 18). “Por proceso se entiende algo que está en constante movimiento, que no tiene un fin determinado, ni un objetivo último u óptimo. Apunta para la constante innovación de actores, conceptos y principios que marcan la evolución de la historia. Un proceso social nos apunta que existen actores sociales envueltos y, por eso, que existenventajas y formulaciones en conflicto, en negociación. Y, en fin, un proceso social complejo se configura en la y por la articulación de varias dimensiones que son simultaneas e inter-relacionadas, que envuelven movimientos, actores, conflictos, y una tal trascendencia del objeto del conocimiento que ningún método cognitivo o teoría pueden captar y comprender en su complejidad y totalidad.” (Amarante, 2003, 49).
La primer dimensión dice respecto al campo epistemológico o teorico-conceptual: “es el conjunto de cuestiones que están en el campo de la producción de los saberes, que dice respecto a la producción de conocimientos, que dan fundamento y autorizan el saber /hacer médico-psiquiatra” (idem, idem). Trata de los conceptos esenciales de la ciencia hasta los conceptos específicos producidos por la psiquiatria tales como alienación mental, aislamiento terapéutico, tratamiento moral, degeneración, normalidad/anormalidad. “Basaglia propone la desistucionalización como las múltiplas formas de tratar el sujeto en su existencia y en relación con las condiciones concretas de la vida. Así, desinstitucionalización se torna desde entonces una desconstrucción, que significa, en la interpretación de Jacques Derrida, un proceso de deshacer: de hacer el camino a la inversa para entender y capturar la logica con la cual los saberes fueron construídos y así (si es posible), no reproducirlos más. (idem, 49-50).
La segunda dimensión es la técnico-asistencial. El modelo asistencial está apoyado por una teoría que considera la locura como una incapacidad de la Razón y del Juicio. “El manicómio se torna la expresión de este modelo que se basea en la tutela, en la vigilancia panóptica, en el tratamiento moral, en la disciplina, en la imposición del orden, en la punición correctiva, en el trabajo terapéutico, en la custodia y en la interdicción.” (idem, 51-52). Como persona sin razón y sin juicio, la persona loca es incapaz de tomar decisiones, o sea, es incapaz para decidir si quiere ser internada o no, por eso, otras personas, las sanas, son las capaces de decidirlo. Entre las sanas están la familia del loco y el psiquiatra como detentor de todo y cualquier saber a respecto de la locura en general y de cada loco en particular. Es el campo epistemológico el que justifica la tomada de actitud de considerar una persona loca y por eso internarla. Internarla también significa aislarla de las personas de su convivio y de toda la sociedad. Este aislamiento se justifica en nombre de una pesquisa de laboratorio con el intuito de conocer todas las variables de la locura. Además de la pesquisa, el loco está aislado para recibir un tratamiento terapéutico. “El asilo, mientras espacio ordenado en bases científicas, como propusieron Pinel y Esquirol seria, por lo tanto, el lugar ideal para el ejercicio del tratamiento moral, de la reeducación pedagógica, de la vigilancia y de la disciplina”. (idem, 52)
La tercera dimensión de la Reforma Psiquiátrica abarca el campo jurídico-político. De este campo se formularon las nociones de periculosidad, irracionalidad, incapacidad, irresponsabilidad civil. Estas nociones pasaron a ser inerentes de la locura. La importancia de esta dimensión es discutir y redefinir las relaciones sociales y civiles en términos de ciudadanía derechos humanos y sociales.
La cuarta dimensión es la socio-cultural. Muchas personas tienen mucho prejuicio en relación a la locura. Este prejuicio es fruto del imaginario social que nos hace actuar sin pensar. Lo que justamente esta dimensión propone es que pensemos sobre la construcción de este imaginario, como fue creado, porqué, en que bases fue creado, a quien le interesa que esta construcción de pensar y actuar siga funcionando de esta manera. Si nos damos cuenta de que el imaginario social de la locura fue construido de esta forma para beneficiar algunos grupos y  para excluir  muchas personas, podemos desconstruirlo y crear otro imaginario social, un imaginario que no segregue las personas, que las incluya en la sociedad por medio de muchos dispositivos sociales, políticos y culturales. Una persona, para vivir en sociedad, necesita de auto-estima, de confianza, de trabajo, de arte, de un techo, de amor y de respeto. “El principal objetivo de la reforma psiquiátrica es poder transformar las relaciones que la sociedad, los sujetos y las instituciones establecieron con la locura, con el loco y con la enfermedad mental, conduciendo tales relaciones en el sentido de la superación del estigma, de la segregación, de la descalificación de los sujetos o, incluso, en el sentido de establecer con la locura una relación de coexistencia, de cambio, de solidariedad, y de cuidados.”(Amarante, 2004, 127). “Al escuchar, acoger, cuidar, interaccionar e inserir (en el lugar de secuestrar, disciplinar, medicalizar, normalizar) se están construyendo nuevas relaciones entre la sociedad y la cultura” (Amarante, 2003, 62). 
La cuarta dimensión es la que denominamos de “sociocultural”, y que expresa el objetivo mayor del proceso de reforma psiquiátrica, o sea, la transformación del lugar social de la locura. De esta forma, el aspecto estratégico de esta dimensión dice respecto al conjunto de acciones que visan transformar la concepción de la locura en el imaginario social, transformando las relaciones entre sociedad y locura.” (Amarante, 2003, 53). El objetivo de realizar el seminario “Cultura y Locura” es justamente su inserción como estrategia de intervención en el campo de la dimensión sociocultural.
El Seminário “Cultura y Locura” fue realizado en 2005 en el “Centro Cultural Banco do Brasil” (CCBB), Rio de Janeiro, Brasil. El CCBB es un centro de referencia nacional e internacional; abarca el cine, el teatro, los seminarios, la música, la danza, la parte educacional. Parte expresiva de la vanguardia de los movimientos estéticos e intelectuales surgen en el CCBB para después difundirse en otros medios culturales. Grandes muestras temáticas abarcando todas las áreas de actuación como Surrealismo, Africa, Por ti América, Cuba. El área de seminarios es muy intensa y variada. Los seminários son sobre literatura, poesía, filosofía, ciencias sociales. En el área de la filosofía se propusieron seminarios tales como Descartes, Deleuze, Nietzsche, Foucault, Los Existencialistas y Einstein dentre otros. El CCBB es el más visitado de Latinoamérica, con una visitación de 1 millon y 800 mil personas por año. La entrada es gratuita, o sea, todos tienen derecho al acceso. Inviste muchísimo en publicidad para que todos sepan lo que está en cartelera y para que todos puedan compartir la cultura existente, poder discutirla y crear más cultura y cada vez más ciudadanía para todos los brasileños. Es un centro formador de opiniones, de saberes, de conocimientos y de lucha.
En 16 años de existencia, nunca hubo en el CCBB un seminario cuyo objeto sea la cuestión cultural de la locura y la locura como punto de partida de la cultura. El seminario tuvo una frecuencia mediana de 450 personas por día, en tres días consecutivos de seminario, totalizando cerca de 1350 personas.
Se entiende que la razón para que haya sido frecuentado por un público diversificado fue su carácter multidisciplinar. Esta multiplicidad de enfoques ayudó a publicitar la cuestión de la locura trayendo para el gran público y tornando oficial para los grandes centros culturales la importancia de la cuestión de la locura par allá del campo psiquiátrico. Lo que importa dejar claro acá es que no hay una contradicción entre la dimensión política de la lucha antimanicomial y la dimensión cultural, ellas se complementan. La dimensión socio-cultural es una de las dimensiones de la reforma psiquiátrica. El éxito de este evento cultural en el CCBB fue una consecuencia de la lucha obstinada e incansable del movimiento antimanicomial y por así decir una consecuencia del movimiento que no se confunde con el propio movimiento y sí una irradiación de él para le campo cultural. Es un éxito creciente en cambiar el imaginario social y las practicas en curso en lo que se refiere a la locura.
Por primera vez se trajo a un gran centro cultural la discusión del movimiento antimanicomial. El seminario fue de enorme importancia porque trajo el discurso antimanicomial del plano político para el plano cultural. Nunca tantos excluidos estuvieron juntos en un gran centro cultural discutiendo sus cuestiones. La platea era formada por usuarios, por familiares de usuarios, por intelectuales, periodistas, filósofos, amas de casa, profesores. Los conferencistas invitados eran filósofos, directores de cine, psiquiatras, directores de teatro, musicos, periodistas y  activistas del movimiento antimanicomial.
La repercusión del “Cultura y Locura” en la midia fue muy grande. Fueron publicados varios reportajes en los diarios de mayor circulación del país. Salieron reportajes de página entera en el periódio O Globo, de circulación nacional, leído por 4 millones de personas, en la Revista O Globo, revista dominical más leída en el país, en la Folha de São Paulo, periódico importantísimo para todo Brasil, todos los intelectuales de todas las partes del país leen diariamente este periódico. En la televisión hubo llamadas en noticiarios y todo un programa dedicado a la lucha antimanicomial: el programa “Almanaque”, de la Globonews(cable de la TV Globo) transmitido para todo país, para algunos países de Latinoamérica, Europa y Norteamérica.
            Concluyendo, lanzamos esta reflexión de la importancia que tiene la intervención cultural en la transformación de las relaciones entre sociedad y locura. Asi como los varios grupos de música, grabaciones de cds, grupos de teatro, películas, exposiciones de pintura y escultura, producción de remeras que hacen que los sujetos piensen sobre los prejuícios en relación a la locura.       Esa producción cultural en el ambito de la Reforma Psiquiátrica tiene un principio de presentar obras e iniciativas no como “patológicas” o “dementes” o “pequeñas”, pero como estrategias, o como obras revolucionarias de la producción cultural.  El seminario se propuso a ser una estrategia de ‘producción de sentidos’[4] positivos, incluyentes y solidarios.


Bibliografía
AMARANTE, Paulo, 2003, A (clínica) e a reforma Psiquiátrica. In Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial, Rio de Janeiro: Nau.
AMARANTE, Paulo, 2004. Locura y Acción Cultural: Sobre los campos de la Reforma Psiquiátrica en el Brasil. In Salud Mental y Derechos Humanos. Buenos Aires: Ediciones Madres de la Plaza de Mayo.
BASAGLIA, Franco, 2005. A utopia da realidade. In Escritos selecionados em Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica. Rio de Janeiro: Garamond. (1974).
ROTELLI, Franco, 1990. Desinstitucionalização. Hucitec: São Paulo.
SPINK, Mary Jane, 2000. Práticas Discursivas e Produção de Sentidos no Cotidiano. São Paulo: Editora Cortez, 2ª. Edição.


Grupos psicoterapéuticos para padres


Grupos psicoterapéuticos para padres

Una herramienta terapéutica y preventiva


Introducción.
El propósito de este trabajo es poder transmitir desde donde, por qué y cómo intervenimos con nuestra práctica clínica en instituciones públicas1. Presentamos una modalidad de trabajo grupal, con especial referencia a los  tratamientos psicoterapéuticos de padres e hijos. Promovemos el abordaje grupal a partir de una concepción “relacional” del desarrollo psíquico, particularidad que nos lleva a repensar nuestra experiencia vivencial y formación como psicoterapeutas.
Desde donde y por qué.
Partiremos exponiendo nuestro E.C.R.O., que por su naturaleza dinámica esta en permanente cambio, y que por su naturaleza psicoanalítica está en continuo análisis. Reflexionamos entonces desde donde vivimos la psicología clínica; cómo pensamos-sentimos-actuamos con nuestros pacientes. Bleger (1985) considera el ECRO como “conjunto de experiencias, conocimientos y afectos con los que el individuo piensa y actúa1”; sustenta la idea de Operatividad  que implica la posibilidad de producir cambios, de promover una modificación creativa de la realidad a nuevos sentidos que la enriquezcan dialécticamente.
Ese conjunto de experiencias tuvo lugar a partir de un psicoanálisis que se desarrolló en el interior del país y que desde sus inicios centró el interés en ir reformulando los recursos terapéuticos sin apartarse del pensamiento psicoanalítico. Se partía de la idea que en ese momento el psicoanálisis se presentaba como muy rico en su teoría y pobre en su técnica, y que su versión clásica  no era aplicable en el contexto o  realidad sociocultural en la que vivíamos pacientes y terapeutas.
De ese modo nuestro enfoque incluyó la psicoterapia psicoanalítica individual y de grupo, y los aspectos filosóficos y técnicos del psicodrama. En este desarrollo influyeron las ideas y relecturas del Dr. Alberto Samperisi2, quien formó (y continúa haciéndolo), varias generaciones de psicólogos y médicos en nuestro medio (San Luís, Mendoza, Río IV, San Juan, Córdoba).
De un modo resumido, podríamos decir que este desarrollo “psi” se apoya en una visión profundamente diádica, relacional, vincular, del desarrollo humano, donde la escisión y la identificación proyectiva son considerados los arquitectos del psiquismo.  
Psiquismo abierto y complejo.
Lo conceptual o teórico de nuestro ECRO está signado por esta concepción “relacional” del desarrollo psíquico. Encontramos en R. Fairbairn (1966), con su mundo vincular/vivencial internalizado, una teoría altamente dinámica de las relaciones interpersonales. Teoría relacional que va más allá de la concepción de instinto (de vida o de muerte) o de la noción de “relaciones de objeto” con asiento en la deflexión de la pulsión de muerte, y que también podría denominarse vincular. Cobran relevancia los aportes de  D. Winnicott con su concepción de madre suficientemente buena (holding, handling, mostración de objetos) y espacio transicional, especialmente en el modo en que vamos modulando la técnica; sin desconocer las divergencias entre estos autores, atentos siempre  a la coherencia epistemológica necesaria en el trabajo psicoanalítico.
Fairbairn, Winnicott, Balint, Bion, entre otros, resultan esenciales para comprender el desarrollo humano,cuyo denominador común,es la importancia de las primeras relaciones bebé-mundo (madre o representante de sus funciones); de un bebé que necesita de otros para sobrevivir, para integrarse, para personificarse. Ya sea por acción u omisión, por conflicto, trauma, identificación o déficit, el papel de los otros significativos es crucial para el anclaje de las bases de la mente. Una teoría relacional del desarrollo humano, que destaca el papel de los fenómenos vinculares/intersubjetivos en la consolidación de lo intrapsíquico, pone el  acento en mecanismos centrales como la Escisión -básicamente de experiencias gratificantes o “buenas” y de experiencias frustrantes o “malas”- y su correlato estructural. Trabajamos la Identificación Proyectiva en sus aspectos sanos y enfermos que se manifiestan en los fenómenos transferenciales, en plena articulación  con la idea de lo nuevo, lo instituyente, lo sorpresivo, lo no repetitivo, lo imprevisto, lo que permite la posibilidad de cambio, la apertura de sentidos, lo que hace girar la espiral, y se despliega con todo su esplendor en el proceso terapéutico.
Mantenemos la idea de operatividad, de un psiquismo abierto, en permanente intercambio en las relaciones con los demás.
Un paréntesis sobre el apego.
En nuestro enfoque de  los grupos de padres, son una herramienta clave los aportes J.  Bowlby (1952) quien da por sentado que los cuidados maternos van a proveer la salud mental, y describe tres causas del fracaso del núcleo natural del hogar en el cuidado del niño: a) Núcleo natural del hogar no establecido nunca (ilegitimidad); b) Núcleo natural del hogar que permanece intacto pero que no actúa en forma eficaz: condiciones económicas que llevan al desempleo del  encargado de ganar el pan y por consiguiente a la miseria. También podría deberse a enfermedad crónica o incapacidad, inestabilidad o psicopatía del padre; c) Núcleo natural del hogar deshecho y por consecuencia sin funcionamiento: calamidades sociales (guerra, hambre)  o en otros casos el fallecimiento, enfermedad, hospitalización, abandono del hogar de uno de los padres. Separación  o divorcio, ocupación del padre en otra ciudad o empleo de la madre a horario completo.
Todos y cada uno de estos factores pueden apreciarse en los  grupos psicoterapéuticos de padres estudiados clínica y empíricamente (Toranzo 2004; Taborda y Toranzo, 2007) en mayor o menor medida y  combinados entre sí. Y si bien estas descripciones corresponden  a  circunstancias  comunes de los años cincuenta, es significativo que  persistan y se hayan acentuado en la actualidad, a pesar de los desarrollos en salud mental..
Psicoterapia psicoanalítica de Grupo.
Incursionar en el tema de la psicoterapia de grupo, implica un recorrido desde W. Bion en Inglaterra de 1941, Foulkes en Alemania de 1948, J. Moreno en Europa y EE.UU. de  1945, cuando sentaron las bases de la psicología de los grupos. Y aportes en nuestro país, de la mano de A. Fontana y E. Rodrigué (1956), el gran maestro E. Pichón Rivière (1968); E. Torras de Beà (1986) en España, y  muchos otros.
Bion muestra cómo la psicología individual de la época no puede ser trasladada a la comprensión de los grupos. Describió dos actividades, una primera: racional y consciente, que dependía de la voluntad de los miembros y de la cooperación entre ellos  para la realización de la tarea, era el “Grupo de trabajo”. La segunda actividad era irracional e inconsciente, emocionalmente intensa, se originaba en forma instantánea e involuntaria. Ambas actividades se contraponen, y más bien la segunda entorpece la primera, se trata del “Grupo de supuesto básico”.
Por su parte, Foulkes (1966) entiende que la enfermedad mental y emocional tiene una base social que surge de las tempranas experiencias del individuo en su familia, la cual, a su vez, está inmersa en su propia historia  generacional e imbricada en la matriz de la sociedad en su sentido más amplio. Destaca la importancia del proceso de comunicación en el tratamiento, como un prerrequisito del proceso analítico, donde el trabajo dirigido a una comunicación cada vez más amplia y profunda, va paralelo con el proceso de análisis. La terapia de grupo representa la creación de un espacio en donde esto es posible; donde un grupo cara a cara pueda alentar la expresión verbal e inhibir la acción. Supone una transferencia en la que los procesos inconscientes de proyección, identificación proyectiva, introyección e identificación se  descargan en el grupo, que las sostiene hasta que puedan traducirse en procesos psíquicos comunicativos y compartibles. Todas las comunicaciones se producen dentro de la matriz de desarrollo grupal, base operativa de las relaciones intrapsíquicas e interpersonales; gracias a la misma el grupo tiene la capacidad de recibir, contener, y finalmente integrar de manera gradual, en un nivel más elevado de funcionamiento, la producción de cada paciente.
En nuestro país, E. Pichón Rivière desarrolla su “psicología social” de la cual hemos tenido diversas lecturas. Su concepción del enfermo mental como portavoz de la ansiedad y conflictos del grupo inmediato o familiar, da importancia a la necesidad de trabajar con los miedos y ansiedades básicas que surgen en los intercambios grupales, teniendo como guía terapéutica ir haciendo explícito lo implícito, promoviendo una buena red de comunicaciones, que ayude a los integrantes a pensar y enriquecerse dialécticamente.
En esta retrospectiva, ponemos en relación a J. Moreno, R. Fairbairn y E. Pichón Rivière porque desarrollaron un modelo de la salud y de la enfermedad, pero también de un  modo de abordarla psicoterapéuticamente, centrado en el vínculo como estructura .relacional compleja. Consideran como pilares de toda psicoterapia, a la introyección del modelo relacional, vínculo que pasará a formar parte del mundo interno del paciente y que condicionará el tipo de relación que establezcamos con el mundo (Bustos 1974). Técnicamente el “aquí-ahora” que introdujo Moreno a través del psicodrama y que la psicoterapia psicoanalítica pone en el centro, se aplica a lo grupal, favoreciendo una mayor integración de lo afectivo, la acción y el pensamiento como áreas de expresión de la conducta que se manifiestan en la experiencia emocional correctiva. Se aprovecha el fenómeno “tele” que se da en todo encuentro o contacto genuinamente humano, e involucra la totalidad de las distintas comunicaciones, concientes, inconscientes, cognitivas, emocionales, y afectos.
Finalmente, tomamos los aportes de E. Torras de Beà (1986), especialmente en lo que se refiere a los grupos psicoterapéuticos de padres; planteados como una modalidad terapéutica complementaria del tratamiento de sus hijos denominado grupo paralelo. Nos centramos en la relación con los hijos y la dinámica de las interacciones en la familia y sus círculos viciosos, donde se despliegan complejos procesos de identificación proyectiva que exploramos lo más profundamente posible. Su objetivo fundamental es que a través de ésta, se desarrolle o aumente la capacidad de los padres para darse cuenta de los sentimientos de los otros, especialmente de sus hijos, de entender sus propias reacciones y las dinámicas interpersonales. Si los padres pertenecen a una población de riesgo, con diagnóstico reservado; se requiere de una mayor homogeneidad en el grupo a los efectos de que puedan tolerar la herida narcisista que traen por efecto de la situación traumática (por ej.abuso) más la que provoca el grupo mismo. 
Dónde y Cómo trabajamos
Realizamos nuestra actividad en el ámbito público, en un Centro de asistencia a la mujer de la ciudad de Córdoba, que asiste a madres de niños victimas de abuso; y  en el Centro Interdisciplinario de Servicios (perteneciente a la U.N.S.L.) donde se brinda atención psicológica a niños, adolescentes y adultos que no posean el beneficio de una cobertura social.; a partir de la derivación de instituciones educativas o médicas. Los motivos manifiestos de los padres suelen coincidir: “Vengo porque mi hijo no anda bien en la escuela…”, detrás de los cuales se esconden problemas emocionales de diverso tipo y conflictos relacionales que incluyen a los padres. Luego de realizar una minuciosa labor diagnóstica con los padres mediante : Entrevista inicial y Entrevista clínica para Padres o Cuestionario para padres basado en las teorías del apego, consideramos la posibilidad del ingreso de los mismos a psicoterapia de grupo, focalizada en la relación con sus hijos.
Las intervenciones clínicas del psicólogo en este enfoque de abordaje grupal recorren un espectro que va desde la simple  pregunta, afirmaciones, rectificaciones, ratificaciones, clarificaciones, todas destinadas a desglosar la situación conflictiva de manera que quede a la vista y se de la posibilidad de integrar los aspectos superficiales y profundos del problema. Se procura tomar lo que los participantes sienten y piensan, transmitiendo la información que sea necesaria, sin socavar la confianza en si mismos, y  encaminar la relación de diferentes esquemas referenciales de los participantes del grupo a partir del reconocimiento de diferencias y similitudes de vivencias.
El objetivo esencial que buscamos a) Responsabilizarlos y de este modod ayudarles en  la posibilidad de reparar. El bienestar del niño depende en gran parte de lo que ellos hicieron y hacen como padres con/para/por su hijo. b) Salir del sentimiento de unicidad, en el que no son los únicos que tienen dificultades con sus hijos. c) Desarrollar sentimientos de seguridad al saber que cuentan con un lugar propio donde poder expresar sus angustias, miedos, necesidades y deseos.
La modalidad de trabajo de los grupos de padres implica que  funcionan paralelamente al tratamiento de los niños, el cual puede ser individual o grupal. Las sesiones de grupo tienen una frecuencia semanal, y duran aproximadamente 90 minutos. Por cuestiones económicas y de adherencia al tratamiento, procuramos que los encuentros grupales se den en el mismo horario de atención que el de sus hijos.
 En el primer encuentro, los coordinadores nos presentamos y damos algunas indicaciones de cómo va a funcionar la psicoterapia grupal, aclarando cuestiones básicas del encuadre de trabajo (día, hora, roles, modalidad de trabajo, etc.). Luego de esta breve presentación les pedimos a los padres que se den a conocer y que vayan contándonos por qué están en el grupo y qué expectativas tienen. Los objetivos básicos que perseguimos con esto es que puedan comunicarse, ir bajando los niveles de ansiedad (altamente persecutoria) y poniéndose en conocimiento de la modalidad de trabajo grupal, corrigiendo expectativas distorsionadas, como por ejemplo la que expresa un padre en un primer encuentro: “Nosotros venimos acá porque siempre es bueno que nos digan qué tenemos que hacer, escuchar algún consejo que nos ayude con nuestro hijo”.
Las funciones de los terapeutas en el grupo de padres son variadas en calidad e intensidad de acuerdo al momento del proceso y a la situación emocional que se esté vivenciando. Podemos hablar de funciones básicas que van desde intervenciones directivas (“proveedoras”  de cuidado o información), a silencios creativos o interpretaciones profundas, y que implican una amplia gama de herramientas o modos de promover la salud psíquica/emocional. 
Conclusiones.
Consideramos que la psicoterapia psicoanalítica de grupos de padres  nos pone frente a la problemática de la transmisión transgeneracional, y que no puede quedar únicamente reducida a la relación padres e hijos, sino que incluye la familia extensa y a la cultura misma. Mediante la psicoterapia,  los padres tienen una segunda oportunidad de reparar sus propios dolores de la infancia, por los desaciertos de los padres. Ahora,  cuando intentan adjudicar a sus hijos sus propios fantasmas y éstos se resisten o cuando se quedan atrapados en la propia infancia y no pueden acompañar el crecimiento sin temores.
El fracaso del hijo, exacerba los sentimientos de culpa, los hace más propensos a la pérdida de firmeza y desorienta a los padres acerca de las verdaderas necesidades del mismo. En este sentido  la psicoterapia individual al niño y en algunos casos sólo a sus padres, la psicoterapia de grupos  paralelos (padres y niños en grupos simultáneos) o grupos de padres paralelos al tratamiento individual del niño; grupos de madres de niños abusados; ayudan a identificar los problemas y de ese modo se inicia el camino de elaboración del dolor psíquico, y de l prevención para la futura salud mental de los hijos.
La asistencia psicoterapéutica grupal a diferentes poblaciones requiere de una teoría y técnica psicoanalítica relacional flexible, que procuren un camino hacia una especificidad de las intervenciones que permitan respuestas más eficaces a las complejas problemáticas actuales en salud mental. 
Bibliografía.
Bion, W. (1963). Experiencias en grupos. Buenos Aires. Paidós
Bleger, J. (1985) Entrevista y grupos. Paidós
Bleichmar, H. (1997) Avances en psicoterapia psicoanalítica. Paidós.
Bowlby, John (1940) (1969) (1990) La pérdida afectiva  Bs. Aires: Paidós. También: El vínculo afectivo, Bs. As., Paidós. (1976).
Bustos, D. (1974) “Que es la psicoterapia psicodramática”. Rev. Momento Bs. As.
Marrone, M. (1992) La teoría del apego y sus aplicaciones a la Psicoterapia Revista Argentina de Psiquiatría VERTEX, 3 (9),
Fairbairn, R. (1966) Estudio psicoanalítico de la personalidad. ED. Horme
Pichón Rivière E., El proceso grupal. Del psicoanálisis a la psicología social, Tomo I, II y III. Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, año 1985.
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