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Paz y Ciencia

viernes, 11 de marzo de 2011

Algunas ideas de Kohut

El Dr. Jorge Schneider pertenece a la Sociedad Psicoanalítica Americana, es analista didáctico del Instituto de Psicoanálisis de Chicago, miembro titular de la Sociedad Psicoanalítica, y psiquiatra del Departamento de Psiquiatría de Chicago, en el Hospital de Michael Reed.
Ha sido presidente de la Asociación de la Adolescencia, en Chicago, y pertenece en este momento a la Sociedad Psiquiátrica de la Adolescencia.



Kohut hizo todos sus trabajos de investigación en el área del narcisismo, vamos a empezar definiendo el narcisismo sumariamente, desde el punto de vista del que él lo hizo.
Primero definió el narcisismo desde el punto de vista energético, como si fuera la catexia del self. Naturalmente, hay que precisar como él consideraba el self.
Hizo una división bien clara entre el self y el yo. Al self lo definió como una representación interna del individuo, ubicado muy cerca de la experiencia y en relación con cómo el individuo se percibe.
Como dije el otro día, probablemente es la mejor manera de referirse al trabajo de Sandier, cuando éste escribió sobre objetos en el mundo representacional.
El self, desde el punto de vista psicológico, Kohut lo describió como si fuese un elemento del aparato psíquico, diferente del yo, del ello, del superyó, con sus propias características, roles, etcétera.
Desde el punto de vista del desarrollo genético del niño, Kohut siguió más o menos donde Freud había dejado, el punto de vista del narcisismo.
Él dijo que el niño nace con un sentimiento, con una sensación de perfección, como Freud había escrito también. Y que a consecuencia de frustraciones, que forman parte del mundo externo, el niño tiene que abandonar su sensación de perfección de alguna manera. Pero como no la quiere perder, trata de conservar esa sensación de perfección, por medio del establecimiento de una imagen del self grandioso y exhibicionista.
Si quieren considerarlo desde el punto de vista clínico, podría ser que el niño no deja la perfección sino que crea esa fantasía, una fantasía omnipotente, y la llamó imagen del self grandioso y exhibicionista. Y esa parte tiene la relación más directa con el yo y con el self del niño. La otra manera por la cual el niño trata de mantener la sensación de perfección es otorgándola a un objeto, que naturalmente es el padre o la madre. Y eso lo llamó la Imago parental idealizada, si consideran fantasía, el self grandioso y omnipotente y la imago parental idealizada.
que va a ocurrir es que progresivamente va a ser integrada a la personalidad adulta y proporcionará la energía instintiva para nuestras ambiciones y propósitos egosintónicos, y va a ser un aspecto importante para la autoestima.
Entonces, esa fantasía grandiosa va a ser integrada a través de los años de una manera dosificada. Si la frustración es óptima; óptimo es difícil de definir: porque no es demasiado frustrante ni muy estimulante, para describirlo de esa forma.Ese aspecto del narcisismo, la fantasía omnipotente, va a ser parte, va a formar y a proveer la energía de nuestras ambiciones. Las ambiciones normales necesitan un desarrollo óptimo para que puedan ser constructivas y no ser destructivas. Vamos a explicar esto un poco más.
La otra estructura psíquica narcisista, la imago parental idealizada, se va a integrar también en la personalidad adulta, introyectada como nuestro superyó idealizado. El superyó tiene todas las características consecuentes a la internalización de los padres, particularmente desde el punto de vista de órdenes, del "no", del "sí", etcétera. Pero la idealización, es la que va a proveer la parte, digamos, de ideales, a diferencia de las ambiciones y constituirá parte del superyó idealizado. Este otro camino del narcisismo, que también puede describirse en términos de fantasía, corresponde a la imago parental idealizada. Si el niño sufre traumas narcisísticos, Kohut habla de traumas narcisísticos y trauma en general, no es que la madre o el padre sean empáticos con el niño, o de repente se enojan, o lo que fuere. Tiene que ser una privación o una estimulación crónica y constante. Una enfermedad o un fallecimiento en general no provocarán un problema narcisístico grave, a menos que haya una personalidad en el padre que tenga una relación narcisística con el chico de manera crónica y constante.
Eso es para él lo que va a provocar una personalidad narcisística, una perversión, una adicción, etcétera. Si hay un grave trauma narcisístico que afecta al self grandioso o a la fantasía omnipotente, el self grandioso no se funde con el resto de la personalidad, con el yo. En cambio, queda retenido en forma inalterada como una fantasía arcaica, inconsciente. Y eso constantemente presiona.
Una comparación desde el punto de vista de las relaciones objetales edípicas, por ejemplo, sería comparar represiones de conflictos edípicos, que están reprimidos pero siguen actuando, generando presión y creando neurosis. Esto sería comparable pero del lado narcisístico.
También trató de definir qué es una personalidad narcisística. No vamos a insistir sobre este punto, pero sí sobre cuáles podrían ser los síntomas de una personalidad narcisística.
Decía que uno de los principales problemas lo constituían los pacientes que venían con sentimientos de vacío y de depresión, de soledad. Gente que, aparentemente, son muy exitosos en diferentes campos, algunos tremendamente exitosos pero siempre insatisfechos, vienen con problemas depresivos, se sienten solos, con sensaciones de vacío y les es prácticamente imposible estar solos por su cuenta, siempre necesitan a alguien con quien estar; puede no haber entusiasmo en el trabajo, no se contactan con sus emociones y claramente no son problemas de inhibición, o no son problemas conflictuales de inhibición.
No es que interiormente entren en conflicto competitivo con el padre, digamos de un profesional exitoso que recibe un ascenso y entra en depresión. Entonces diríamos: bueno, inconscientemente está en un problema competitivo con el padre que no ha sido resuelto. Kohut diría que en una persona narcisística el problema no es entrar en competición con el padre, sino el miedo de perderlo. Como ejemplo, en una relación al presente con el jefe, éste es la representación del padre. Pero no es competir lo que le da temor. El problema es que el jefe está idealizado, y si él se hace jefe va a perder el objeto idealizado.
 Otro síntoma muy característico de personalidades narcisístas, en general, es la hipocondría: las preocupaciones con respecto al cuerpo.
Otro síntoma importante es la tendencia de las personalidades narcisísticas a erotizar, a sexualizar. ¿Qué es lo que sexualizan? Son los deseos narcisísticos, el deseo de tener una persona que lo admire, o el deseo de idealizar otra persona. Eso, muy comúnmente, se erotiza. Naturalmente, en las perversiones la erotización es un síntoma común. Y eso significa que tanto en la forma clínica como en la de diagnóstico tienen que ser evaluados los significados de reaseguramiento narcisístico de ciertos deseos sexuales.
Antes de empezar con las transferencias narcisísticas descritas por Kohut, y si queremos compararlas, tenemos que diferenciar cuál es el problema de ansiedad en el neurótico y en la personalidad narcisística.
En el neurótico, él diría que la ansiedad principal es la angustia de castración, o el miedo a la pérdida del amor del objeto. En la personalidad narcisística, la angustia está relacionada con la vulnerabilidad del self y el miedo a la pérdida del objeto, del self object, porque necesitan el self object para mantener cohesionado al self. Eso lo vamos a ver desde el punto de vista clínico: la importancia de las interrupciones cuando uno trata con personalidades narcisísticas, pues el terapeuta se convierte en el self object porque la angustia y la ansiedad principal es que el self object no va a estar ahí para, por lo menos, equilibrar el déficit narcisístico del paciente. Kohut describió una serie de transferencias narcisísticas. Mi desarrollo será muy esquematizado, pero si uno sigue lo que describí antes no es difícil de comprender.

1) En el tratamiento hay una movilización terapéutica de la imago parental idealizada, que llamó: la transferencia idealizadora.
Es decir, el terapeuta tomará la posición de esa rama del narcisismo que él describió como el self object idealizado. Y eso, entonces, va a construir la transferencia idealizadora.
Ésa es la movilización terapéutica de la imago parental idealizada, una de las ramas en que se ubican las transferencias narcisísticas.

2) La movilización en la terapia o en el análisis del self grandioso y exhibicionista va a activar la transferencia especular. Es decir, el paciente busca del terapeuta apoyo en cuanto a que él puede sentirse orgulloso de sus éxitos, de su conducta, y no, digamos, repetir lo que los padres hacían cuando él era chico, y que no fue hecho, según Kóhut, de manera apropiada.
Eso es lo que él llama el "mirror", es decir, como mirarse al espejo y que el espejo refleje al paciente, eso es lo que espera del terapeuta, y ésa es la transferencia especular.
Dentro de la transferencia especular, él describió tres tipos de transferencia, desde la más primitiva a la más madura. A la más primitiva él la llamó fusión arcaica a través de la extensión del self grandioso. Es lo que clínicamente se podría describir como lo que en general llamamos fusión, lo que Mahler llamaba fusión o simbiosis; probablemente el concepto de Bleger sería una apropiada ilustración de esta modalidad. Hay una fusión muy primitiva en la cual el terapeuta se ve constantemente como una parte del self, no hay diferenciación, y hay una constante demanda, no hay algo que pueda satisfacer al paciente. Después describió una transferencia que llama gemelar, dentro de las especulares, que es cuando el paciente se refiere al terapeuta como si fuera él, espera del terapeuta que sea una persona idéntica a él. Eso también se ve clínicamente: se escuchan pacientes para quienes es muy importante que uno sea, actúe y se conduzca de una manera idéntica a ellos, no pueden tolerar si hay diferencias.
La última, la más madura, es la transferencia especular en sentido estricto, que es la que describí al principio. El mirror, la necesidad constante de que el terapeuta le diga qué bien que hiciste, estoy orgulloso. Es como si fuese una adicción, y hay pacientes que constantemente necesitan esa especie de feed back, si lo quieren llamar así, y cuando no aparece, hay problemas.
En los últimos años, él cambió un poco esta disposición, y prácticamente no habló más de la fusión arcaica y de la transferencia especular en sentido estricto, habló de tres transferencias, nada más. La transferencia idealizadora, la transferencia gemelar, que tomó una posición mucho más importante, y la transferencia especular. En su último libro, él reformó un poco lo que sería clínico.
Vamos entonces a los factores curativos y criterios de curación. Naturalmente, de las transferencias se puede hablar uno o varios días, las preguntas pueden ser cómo maneja él específicamente eso, y van a surgir cuando discutamos los factores curativos en el análisis o en la terapia.
Kohut afirmó que en una personalidad narcisística, cuando está en terapia, especialmente en análisis, la transferencia se ve y hay que interpretarla, y se interpreta de la misma manera como se interpreta cualquier otro tipo de transferencia.
Por ejemplo, en un caso clínico, se anuncia una interrupción, el terapeuta se va y el paciente empieza con problemas hipocondríacos dos semanas antes de irse, hipocondría y depresión, con una sintomatología paranoide.¿Cómo lo interpretaría él? Va a decir, hay una transferencia idealizante. El paciente necesita del terapeuta en la transferencia para mantener su equilibrio narcisista. Cuando existe la amenaza de que el terapeuta se va a ir, el paciente empieza a regresar con problemas sintomáticos. Los síntomas generalmente son del tipo depresión, hipocondría e ideación paranoide.
Entonces, ¿cómo se interpreta? Se interpreta la interrupción, es decir: usted está empezando a tener estos síntomas porque sabe que yo me voy a ir y me necesita, me necesita a mí para mantener su autoestima, para mantener su integración. Si la interpretación es adecuada, el paciente va a tener memoria de situaciones del pasado, de cuando era chico, en las que, por ejemplo, la madre se fue al hospital para tener otro bebé o se enfermó, o lo que fuere. Eso sería una correspondencia desde el punto de vista genético, confirmatoria de una interpretación correcta.
Ahora, en la clínica cotidiana desde el punto de vista del proceso psicoanalítico o terapéutico y reflexionando nuestro día de trabajo, siempre se está al tanto de cómo hablamos, cómo hacemos las interpretaciones, cómo se reacciona ante el paciente, el por qué éste es tremendamente sensitivo al desaire. Por ejemplo, haciendo una interpretación con una voz fría, Kohut diría: el paciente no querrá hablar con usted por dos días. En cambio, el punto de vista clásico diría: la interpretación no fue correcta, o el contenido de la interpretación no fue correcto. Kohut diría: lo importante no es el contenido de la interpretación sino la manera en que fue dicha la interpretación. Fue hecha con una voz fría e impersonal, eso fue lo que hizo reaccionar al paciente, no el contenido. Siempre se tiene que enfatizar que el terapeuta es una función, una función muy primitiva, que el contenido muchas veces no tiene significado, es cómo uno habla y cómo uno se comporta ante lo que tiene significado.
Desde el punto de vista de criterios de curación, él dijo que hay transformaciones terapéuticas en el análisis de personalidades narcisísticas, una parte de la transformación es lo que describí antes. Es decir, si uno continúa con esas interpretaciones de todos esos detalles, eso va a ser la curación del paciente.
Es lo que él llama "la internalización transmutadora", cada vez que uno hace una interpretación correcta; "usted está teniendo estos síntomas porque yo me voy", y después viene el recuerdo de cuando la madre se fue, la interpretación en sí misma es para él una frustración óptima. Kohut dice que no hay manera de darle una actualidad a lo que el paciente necesita, siempre va a haber una frustración, lo único es que ésta va a ser una frustración óptima. Por medio de la interpretación y de una reconstrucción, diciéndole al paciente por ejemplo: "Usted se siente conmigo de esta manera porque cuando tenía 2 años ésta fue la manera en que se sintió cuando su madre se fue al hospital".Entonces, esa intervención va a provocar la frustración óptima, porque el terapeuta no se queda por el paciente, de todas maneras se irá y además le está dando una interpretación. Eso provocará una transformación interna, que él llama transformación transmutadora, y un depósito de estructuras psíquicas. Es lo que en la parte clásica sería un tipo de sublimación; acaso no sea lo más indicado pero es una aproximación. Repitiéndolo durante varios años de interpretación, de frustración óptima, etc., la función de calmarse, la interrupción, serán algunos de los problemas que el paciente tendrá; la ansiedad vendrá porque piensa que si se va su self object no podrá calmarme a sí mismo, entonces empiezan todos los síntomas.
Pero si eso se hace repetidamente, hay un agregado de estructura psíquica y el enfermo empezará a poder calmarse por su cuenta, aunque sea por pocos minutos, pero se dará un proceso potenciado y se irán sumando esas experiencias. Esto es lo que él ve como el cambio terapéutico más importante.
Especialmente en los últimos dos años, Kohut no creyó que el insight fuera importante para el cambio en terapia. Dijo que no creía en él. Es decir, cuando uno termina un tratamiento, tratar de pensar cuáles son nuestros sueños tiene cierto valor, pero no es ahí donde realmente se expresa. Es en la transformación, internalización transmutadora, donde se da el cambio; si es eficaz, puede conceptualizarse.
También dijo que había cambios específicos y no específicos en el tratamiento.
Cambios no específicos son las transformaciones del narcisismo que mencioné al principio. En un buen tratamiento hay aumento y expansión del amor objetal. ¿Por qué? Porque hay una removilización de lazos afectivos libidinales, que anteriormente habían sido bloqueados tras una muralla de narcisismo regresivo. Pero no se trata de que el narcisismo fuera defensivo, sino que era tanta la patología en el área narcisista que no había suficiente energía para relacionarse con el objeto desde el punto de vista amoroso o del instinto. Y también porque hay más libido idealizadora para el amor. Sin duda, una característica del amor es la parte de idealización y de admiración. Si hay problemas en el ámbito narcisístico de la parte idealizadora, va a haber problemas amorosos también.
Si eso se trabaja en el tratamiento, va a haber mayor libido idealizadora que va a hacer posible que el sujeto se sienta más confortable con el amor. Esos son cambios no específicos. Además el self va a estar más cohesivo también, eso va a facilitar la relación objetal con un sujeto percibido más autónomo e independiente. Los cambios específicos más importantes ocurren en el área de la imago parental idealizada y habrá mayor capacidad en las funciones neutralizadoras del yo. Una de las vicisitudes de la fantasía del self object idealizado es formar parte del superyó idealizado, pero también tiene una función muy importante en neutralizar instintos a la altura del yo. Especialmente la tendencia narcisística de erotizar, de sexualizar; eso en las perversiones se ve claramente, y se ve también en el tratamiento clínico de las perversiones.Es decir, constantemente los deseos narcisistas se sexualizan. Es típico de las parejas homosexuales. Cuando se pusieron en práctica estas ideas, se observaron cambios en la modalidad de erotización porque la transferencia narcisista reemplaza todos esos deseos. Parte del tratamiento es cuando se hace el trabajo de actuación de la transferencia idealizadora, parte de esa energía ahora a disposición va a ayudar a neutralizar la parte erotizante que el paciente usa constantemente. Naturalmente, es una descripción de un nivel metapsicológico muy alto, por eso es quizás difícil de entenderlo. Pero es una manera en que él trató de integrar la parte teórica.
Y otro importante cambio en el área de la imago parental idealizada es que el sujeto tiene los ideales más claros, tiene una percepción del futuro, de lo que le gustaría ser, de lo que le gusta creer. Es decir, el polo idealizador está más maduro. Eso es parte del cambio.
En el área del self grandioso, la grandiosidad infantil se transforma en ambición madura, que es lo que estaba tratando de explicar anteriormente. En vez de ser una ambición primitiva, arcaica, el sujeto tiene ambiciones apropiadas, se siente confortable con sus ambiciones. Su autoestima será mejor porque no está siempre tratando de considerar lo inalcanzable.
Y siente más placer en sus acciones y en sus éxitos, no necesita constantemente que alguien externo le diga que hizo un buen trabajo para que pueda sentir su autoestima elevada. Se siente satisfecho con lo que hace.Naturalmente, esto es muy ideal, pero sirve para darse cuenta de cuáles son los cambios que Kohut espera en el tratamiento.
Los demás cambios son los que describe aparte, como maduración normal. La capacidad de empatía está mucho más mejorada, la persona puede tener sentimientos por otras personas, sin envolverlas, y puede sentir lo que al otro le está pasando; si está sufriendo, etc., puede ser un amigo más apropiado.
La creatividad también está mejorada. Una serie de descripciones clínicas de pacientes artistas en los cuales no hubo cambios en el área de la creatividad es un capítulo en sí mismo.El humor está mucho más apropiado y la parte de sabiduría está también mejorada.Esos son algunos de los criterios de curación, el énfasis está puesto en el área narcisista.

Quería decirles que en los últimos años, desde un punto de vista clásico, cambió mucho el criterio de curación. Fui diciendo anteriormente que, para él, curación no es insight, no es tanto hacer consciente lo inconsciente, no es tratar de que el paciente haga una mejor diferencia entre fantasía y realidad. Para él eso es educativo. Cuando uno hace una interpretación diciendo: "Usted está reaccionando con relación a mí como si fuese su padre, pero en realidad usted vio que yo no soy de la misma manera que es su padre", para él eso es educativo, es tratar de educar al paciente en cuál es la realidad y cuál es la fantasía, eso no sería curación. Curación, según lo que dije antes, es específicamente comunicar en la transferencia, por medio de una explicación, por intermedio de la comprensión, como él dice, y después por la explicación de la experiencia que el paciente está teniendo en la situación terapéutica, y cómo se relaciona en ese sentido a otras experiencias que tuvo anteriormente. Y la transmutación, o la internalización transmutadora, con adición de estructura psíquica por medio de lo que se realiza a nivel inconsciente, eso es lo que él llama criterio de curación, y lo mencionó especialmente en los últimos dos o tres años.

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