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Paz y Ciencia

lunes, 22 de julio de 2013

El sufrimiento en la Psicosis

"Aunque esto sea locura,
todavía hay en ella
cierto método"
Shakespeare, Hamlet (II,2)

Polonio: Para definir la locura, sólo haría falta

confesarse loco.Hamlet: Estoy loco cuando sopla el noroest
cuando sopla el sur sé distinguir la
garza del halcón.


El sufrimiento psíquico es central en la vida de los seres humanos así como constitutivo de lo humano en general. Los intentos de comprender su origen y su naturaleza han llevado a todo tipo de teorizaciones. Estas teorizaciones acerca de las enfermedades mentales también pueden tener una finalidad defensiva en la medida en que sirven para poner distancia emocional y preservarse uno mismo del impacto que el sufrimiento ajeno produce en nosotros.

En el campo de la Psiquiatría la enfermedad mental es caracterizada por los síntomas, y en los últimos años, gracias al gran desarrollo de las neurociencias, el enfoque de las enfermedades mentales se centra en el estudio de los mecanismos neurofisiológicos (los aspectos orgánicos) que producen los síntomas. Desde esta perspectiva, en muchas ocasiones, el sufrimiento no es suficientemente tomado en cuenta como el componente que está en la base de toda enfermedad mental. Paralelamente, el tratamiento psicofarmacológico

(aunque de vital importancia en muchos casos) específico para cada síntoma de la enfermedad, deja de lado los mecanismos psíquicos que los producen, entre los cuales el sufrimiento se encuentra sistemáticamente como un factor fundamental. A este hecho se une la dificultad de que no siempre es posible poner en evidencia el sufrimiento que se esconde detrás de los síntomas de la enfermedad, precisamente a consecuencia de los fuertes mecanismos psicológicos de neutralización que a veces las personas instrumentan para controlar su sufrimiento (García Badaracco, 1998).

Por su parte, para el Psicoanálisis el estudiar las causas de la enfermedad y del
sufrimiento mental forma parte de su abordaje terapéutico o manera de trabajar con el paciente. De este modo, el objetivo fundamental del Psicoanálisis es ayudar a las personas a buscar las 'verdades singulares y posibles de su sufrimiento' que le permitan 'poder pensar, y por tanto contener, su propio sufrimiento' (Olmos, 2000) .

Según el psicoanalista francés Roger Perron (2002): <psicosis' apareció en la psiquiatría a mediados del siglo XIX; se formó con el sufijo 'sis', que denota una enfermedad: la psicosis es una 'enfermedad del alma'. Desde entonces se ha hecho un gran trabajo para separar las principales variedades (paranoia, esquizofrenias, psicosis maniaco-depresiva, estados delirantes, etc), además los cuadros nosográficos varían según los autores, las épocas e, incluso, las escuelas de diferentes países. Más que las neurosis y las perversiones, que deben diferenciarse, las psicosis son estados graves marcados por trastornos profundos del funcionamiento psíquico, que conducen a desadaptaciones de la vida relacional y social>>.

Cuando el internamiento se requiere éste es, en primer lugar, competencia del psiquiatra. Sin embargo, el enfoque psicoanalítico de estos '
estados psicóticos' ofrece una vía de acceso insustituible para su comprensión, y, dentro de unos límites, para su tratamiento. Los descubrimientos de los mecanismos psíquicos en juego que se han ido desarrollando a lo largo de la historia del psicoanálisis y de la psiquiatria psicodinámica (aquella que toma en cuenta los descubrimientos y métodos psicoanalíticos) ha permitido que las psicosis entraran en el campo de los tratamientos factibles (Perron, 2002).

Las personas que padecen de
delirios y alucinaciones si algunas veces aparentan no sufrir, esto se debe a que organizan su funcionamiento mental para no sufrir en la medida en que no toleran el sufrimiento. De este modo, las llamadas coloquialmente 'locuras' se forman, en cierta medida, para no sufrir, pues con ellas el paciente trata de tapar y neutralizar el sufrimiento más profundo que siente que le inunda. Sin embargo, todo esto se produce a costa de la pérdida de contacto con la realidad. (García Badaraco, 1998).Como dice el doctor Jorge L. Tizón (psicoanalista y psiquiatra- director de una de las unidades de Salud Mental en Barcelona): "La alucinación y la delusión, cuando logran estructurarse, le dan un sentido al caos y al sufrimiento: el esquizofrénico que ya delira suele presentar un estado menos atormentado e incluso más maníaco que el que el psicótico en trema" (Tizón, 2000)".
 

Lo que caracteriza esencialmente al sufrimiento de los 'estados y momentos psicóticos' es la angustia. Aunque la angustia no sea específica de las psicosis, en estos casos adquiere una intensidad, calidad y efectividad muy particulares (Perron, 2002).
 

Siempre se trata de angustias muy antiguas que pertenecen a momentos muy tempranos del desarrollo y que asemejan el estado de desamparo, indefensión y desvalimiento que siente el bebé cuando no encuentra en ese momento a la mamá que le ayude a contener y rebajar la tensión y el terror
que siente.
Estas angustias, cuidadosamente reducidas y 'encapsuladas' subsisten en todos nosotros y pueden aparecer y estallar cuando el psiquismo es violentamente sacudido por sus propias fuerzas internas o es sometido a una dura prueba por las coacciones y conmociones del exterior que pesan sobre él. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en un momento del desarrollo tan crítico como la adolescencia. El intenso trabajo psíquico que se desencadena en la adolescencia por las conmociones de la pubertad puede conducir a una 'descompensación psicótica' que con frecuencia sólo se trata de episodios que se terminan si se consigue la ayuda apropiada. Sin embargo, es evidente que se trata de sujetos frágiles que corren el peligro de vivir, más adelante, nuevos episodios de este tipo si no se toman las medidas preventivas adecuadas. Mucho después de la adolescencia, unas circunstancias excepcionales (como un duelo, una separación, un conflicto con alguien, un accidente traumático, una enfermedad física, una frustración, etc.), pueden someter al aparato psíquico a una sobrecarga de trabajo de tal magnitud que haga que las defensas cedan y las angustias más primitivas e intensas aparezcan en primer plano, dando lugar a una 'descompensación psicótica' (Perron, 2002). Por ejemplo, la negación de una pérdida conlleva la imposibilidad de que la persona en duelo continúe su desarrollo vital y puede llegar a afectar el contacto y el reconocimiento de la realidad. En caso de pérdidas importantes puede esta negación llevar a 'estados psicóticos' (Paz, 1993). Un magnífico ejemplo de este fenómeno lo tenemos ilustrado por la conducta de Juana La Loca frente a la pérdida de su marido, Felipe el Hermoso, archiduque de Austria. Juana niega totalmente su muerte, cree que está vivo y pasea su cadáver por media España. La ausencia de cadáver, por ejemplo en el caso de las victimas del Holocausto nazi, complicaba en gran medida o impedía el reconocimiento de la pérdida imprescindible para elaborar todo duelo, ya que faltaba una prueba de realidad evidente y palpable. El doctor y psicoanalista Carlos Paz comentó hace varios años en una conferencia sobre 'los procesos de duelo y el desarrollo humano' (1993): "Personalmente he podido verificar el espantoso e indescriptible estado provocado en los familiares de los desaparecidos en Argentina durante la dictadura militar. Pocas veces he visto un estado tal de sufrimiento y tensión, mezclado con irreales esperanzas de reencuentros imposibles, padres que no podían dar por muertos a sus hijos, autoridades que les negaban la confirmación de la muerte, y al pensar que estos estados duraban meses y aún años, todavía me indigno y estremezco ante tamaño sufrimiento. Pocas veces he sentido mi impotencia y la impotencia de esos familiares para poder, por lo menos, llorar y hacer el duelo por sus muertos. Y como psicoanalista me encontraba inerme ante un sufrimiento humano indescriptible, y ante la imposibilidad de ayudarles a elaborar un trabajo de duelo, por más doloroso que éste fuera. Sin alcanzar estos niveles de imposibilidad y horror son frecuentes los trastornos frente a la aceptación de la pérdida en un momento de duelo, por ejemplo no poder aceptar la pérdida de un status social o la pérdida de una amor trascendente".
 

Cuando en el corazón del psiquismo subsisten este tipo de intensas angustias arcaicas o primitivas, éstas pueden ser disimuladas (para los allegados y a menudo para la propia persona que las padece) y el que las sufre tiene que hacer un gran esfuerzo para confinarlas, esconderlas y encapsularlas de forma que no desborden su psiquismo. Para asegurar el confinamiento de estas angustias tan intensas, las personas que las padecen tienen que construir una especie de lugares de escondite o armaduras protectoras que un conocido psiquiatra y psicoanalista inglés llamado John Steiner (1997) ha denominado 'refugios psíquicos´ A veces, es posible observar cómo estas personas salen de estos 'refugios', con gran cautela, tal como lo hacen los caracoles que se asoman desde dentro de su caparazón, para luego volverse a replegar otra vez, si el contacto emocional establecido les hace sentir dolor o ansiedad. Este refugio les sirve como un espacio de la mente donde se puede evitar tomar contacto con la realidad, donde la fantasía y la omnipotencia (que es una defensa contra una extrema fragilidad) pueden existir sin trabas, y donde todo es permitido. Algunas personas pueden desarrollar y mantener relaciones adecuadas en algunas áreas de sus vidas, aunque al mismo tiempo estén atrapados en otros aspectos. Los 'refugios psíquicos' son, entonces, como una especie de santuarios a los que estas personas pueden acudir cuando deben enfrentarse con
ansiedades que no pueden o no quieren tolerar.
 
Como dice Roger Perron (2002): "El sujeto psicótico vive en un mundo que, para él, es real, aunque no lo sea para nadie más: ahí radica el drama. (…) Lo que hace que la movilización de las defensas sea algo vital para el psicótico, es el sentimiento de que una grave amenaza pende sobre su vida. No es falso, pues las angustias arcaicas contra las que lucha con todas sus fuerzas, amenazan efectivamente su vida psíquica. Pero son innombrables (en el sentido estricto: no hay palabras para hablar de ellas), y no son representables (está en la naturaleza misma de la angustia no estar referida a una causa de miedo que pueda representarse).A falta de poder identificar la fuente en el interior de sí mismo, la va a imaginar en el exterior: son los delirios de persecución, y, en algunos casos, las alucinaciones, en las que el sujeto percibe , con toda la apariencia de la realidad, lo que le amenaza". O sea, que para la persona que padece con tanta intensidad de estas angustias primitivas es preferible pensar que la fuente de estas angustias está en el exterior, y no en el interior de su persona, ya que de este modo puede mantener la 'ilusión' de que tiene la fuente de peligro y amenaza más controlada, puesto que siempre es más fácil defenderse de un enemigo exterior que de uno interior. Este fenómeno tiene lugar a través de un mecanismo psicológico que se conoce con el nombre de 'proyección'. Este puede definirse de la siguiente manera (Laplanche, 1971): "[Proceso mental u] operación por medio de la cual el sujeto expulsa de sí y localiza en el otro (persona o cosa) cualidades, sentimientos, deseos, incluso 'objetos', que no reconoce o que rechaza de sí mismo. Se trata de una defensa muy arcaica que se ve actuar particularmente en la paranoia [y los delirios de persecución], pero también en algunas formas de pensamiento'normales', como la superstición".Me voy a servir de dos ejemplos humorísticos que creo que ilustran muy bien este mecanismo. El primero es la afirmación de Groucho Marx cuando con toda seriedad dijo en la divertidísima película 'Una noche en la ópera': "Jamás me haría socio de un club que me aceptara como miembro". El segundo se refiere a la respuesta que el famoso director de cine neoyorquino Woody Allen dio a una periodista cuando ésta le pregunto por los motivos de separación de la que fue su primera mujer (la actriz norteamericana Diane Keaton): "¿Qué por qué me he separado? Pues muy fácil, porque era una mujer muy infantil. Fíjese usted si era infantil, que cuando yo tenía a todos mis patitos enfilados en mi bañera, ella venía y ¡zas! me los quitaba. Semejante infantilismo no se puede tolerar..."
Como sabemos, no todos los delirios (aunque la angustia que esté en su base sea la misma) son del tipo de los persecutorios. Hay formas de delirios que tienen que ver con el tema de la grandeza (como, por ejemplo, identificaciones con Napoleón, Jesucristo, u otras figuras grandiosas del presente o del pasado). Estas identificaciones delirantes van a permitir a la persona crearse la ilusión psicótica de tener acceso a lo imposible, ser invulnerable, inmortal, etc. Esto se debe a que le dan a la persona, ilusoriamente, la omnipotencia atribuída al personaje con el que se identifica y que cree ser. Sin embargo, aunque estas identificaciones lleven a la persona a comportarse de forma omnipotente, más profundamente, el sujeto también se autopercibe carenciado, vulnerable y aterrado (García Badaracco, 1986). Y es justamente por este sentimiento de insignificancia y fragilidad por lo que el enfermo necesita hacer uso de un mecanismo de defensa tan extremo que parecería que tratara de contrarrestar toda esa enorme vulnerabilidad que se esconde por debajo.

Como dice Herbert Rosenfeld (uno de los grandes psiquiatras y psicoanalistas que más ha estudiado y desarrollado el trabajo dentro del campo de las psicosis) :"para que el analista funcione terapéuticamente, es importante que comprenda dos procesos teóricos muy relacionados entre sí: el narcisismo y la identificación proyectiva." (Rosenfeld, 1987). Estos dos conceptos son los que voy a pasar a desarrollar a continuación.

En psicoanálisis el término 'narcisismo' está muy extendido y, dependiendo del contexto y de las distintas escuelas teóricas puede entenderse de diferentes maneras y tomar distintos significados. Sin embargo, cuando se habla descriptivamente de <>, todos los analistas sabemos a qué nos estamos refiriendo. El término "narcisismo" lo introdujo Freud el año 1914 en su conocida obra 'Introducción al narcisismo'. El concepto tiene un pasado mitológico, pues hace alusión al mito de Narciso que con tanta belleza describe Ovidio en su obra 'Las metamorfosis'. Este mito narra la historia de Narciso, un joven de enorme belleza que, incapaz de corresponder al amor que suscitaba, murió víctima de la pasión que le inspiró su propia imagen reflejada en un lago en el cual se ahogó, y en cuyas orillas nació la flor que lleva su nombre: el narciso.

A grandes rasgos podemos decir que las características más sobresalientes de las 'personalidades narcisistas son: la grandiosidad, la exagerada centralización en sí mismos y una notable falta de interés hacia los otros y el mundo que les rodea, a pesar de la avidez con que buscan el tributo y aprobación de los demás (Kernberg, 1975). Y es que, justamente a consecuencia de su enorme y profundo sentimiento de
vulnerabilidad, fragilidad y debilidad
, las 'personalidades narcisistas' necesitan 'refugiarse' en toda una autoimagen de grandeza y una exagerada centralización en sí mismos. Cuando se relacionan con los otros, estas personas no lo hacen desde un vínculo en el que puedan sentir y reconocer a la otra persona con la que se relacionan como una persona separada y diferenciada de ellos, sino que es esencialmente al revés. La persona que padece de 'narcisismo' (patológico) se relaciona con los demás estableciendo vínculos fusionales de extrema dependencia en los que la persona con la que se relaciona es vivida como una especie de prolongación de uno mismo. Es como si (siguiendo a nuestro poeta Antonio Machado en sus 'Proverbios y Cantares') con una fuerte convicción dijera como él:
"Con el tú de mi canción
no te aludo, compañero;
ese tú soy yo."



Y justamente este vínculo de extrema fusión y dependencia al que me estoy refiriendo es el que mantiene el niño con su madre durante el primer año de vida. En este temprano momento del desarrollo, para la mente incipiente del bebé, él y su madre forman una unidad indivisible en la que su madre y él son uno y lo mismo, sin que el infante pueda vislumbrar a su madre como alguien separado y diferenciado de él. Y va a ser precisamente este vínculo el que el enfermo que padece de psicosis (que es un trastorno narcisista o del narcisismo, o sea de la imagen de sí) va a tratar de crear y recrear en sus relaciones con los otros. Por este motivo, hay síntomas esquizofrénicos cuyo significado (latente) aparece siempre del mismo modo en los historiales clínicos de diferentes autores y psicoanalistas. Muestra de ello es el frecuente síntoma denominado 'tendencia a reintegrarse o retornar al vientre materno' (Garma, 1990). Pero esta fantasía de hallarse o desear retornar al vientre materno tiene una doble cara. Por un lado, el enfermo desea retornar porque siente que allí se va sentir protegido de sus intensas angustias, pero…por otro lado, esto también implica volver a una relación de absoluta dependencia como la del bebé con la madre dentro del útero materno. Y en este vínculo de absoluta dependencia que el enfermo establece con los otros de su entorno (tratando de recrear la relación madre-bebé) los límites entre uno mismo y los otros se pierden y se borran y, de la misma manera que el bebé siente a su madre como si fuera una prolongación de sí mismo, el que padece de 'narcisismo, en grado extremo, puede llegar a sentir al otro como si fuera él mismo. Hay autores como Jorge L. Tizón (2002) que llaman a este tipo de estructura u organización relacional que subyace a todo este tipo de trastornos 'organización simbiótico-adhesiva'. Tal y como su nombre indica 'simbiótico-adhesiva', esta relación es simbiótica del mismo modo que lo es la relación del bebé con la madre, y es adhesiva porque tiende a la adhesión con el otro estableciendo una unión de extrema dependencia.
 
Seguidamente (siguiendo a Herbert Rosenfeld), voy a pasar a referirme al segundo de los conceptos y herramientas de trabajo para entender, comprender y poder trabajar terapéuticamente con las personas que se encuentran en un estado psicótico o cuyo modo psíquico de funcionamiento es de estas características. Este concepto es el de 'la identificación proyectiva'.

La noción de 'identificación proyectiva' la introdujo y teorizó una muy conocida psicoanalista inglesa de origen alemán llamada Melanie Klein. Ella tuvo una amplia experiencia clínica como psicoanalista de niños, adolescentes y adultos, tanto de niveles neuróticos como de niveles psicóticos. El hecho de trabajar en profundidad estos distintos momentos evolutivos y diferentes niveles de patología, le permitieron nuevos descubrimientos que influyeron en la teoría y práctica del Psicoanálisis. Esta noción, por tanto, tiene toda una historia dentro de su pensamiento. Ella estaba muy interesada en investigar cómo se relacionaba el niño con el cuerpo de su madre. Este (el bebé) se dirigía a su madre tanto de una manera hostil, como amorosa y placentera, así como con intensa curiosidad para conocerla. El psicoanálisis de niños pequeños, la llevo a investigar el mundo de las fantasías infantiles y a observar cómo aparecía en los niños la fantasía de ubicar, colocar o localizar partes y aspectos propios en la madre con la finalidad de agredirla, poseerla o conquistarla (Olmos,1993). Este es, por tanto, el origen del concepto de 'identificación proyectiva' que aparece por primera vez teorizado en un trabajo suyo leído en Diciembre de 1946 en la Sociedad Británica de Psicoanálisis titulado 'Notas Sobre Algunos Mecanismos Esquizoides'.
 


Melanie Klein también hace hincapié en el aspecto de los procesos proyectivos que se relacionan con el intento de entrada forzada en la otra persona tratando, de este modo, de hacer sentir al otro lo que uno siente, y también hace hincapié en la ansiedad persecutoria
relacionada con este proceso. Esto último es así porque las personas y/ o las cosas sobre las cuales se proyectan los aspectos agresivos del sí mismo se vuelven perseguidoras, y son vividos por la persona que utiliza el mecanismo de la identificación proyectiva como si tuvieran intenciones vengativas y violentas hacia ella. El paciente tiene la impresión de que otras personas le han robado alguna parte de sí mismo o que están implicados en intentos agresivos de dominarle o manipularle.
Sin embargo, a partir de su trascendente obra 'Introducción al Narcisimo' y, muy especialmente, hacia el final de su vida, Freud nos abre importantísimas perspectivas para el estudio y trabajo terapéutico con estas afecciones. Por ejemplo, en el año 1937 en 'Construcciones en el análisis' Freud (1937) llegó a firmar: "No sólo hay método en la locura [recuerden la cita de Shakespeare], sino que ésta contiene un fragmento de verdad histórico-vivencial, lo cual nos lleva a suponer que la creencia compulsiva que halla el delirio cobra su fuerza en esa fuente infantil. (…) [O lo que es lo mismo], el delirio debe su fuerza de convicción a la parte de verdad histórica que pone en lugar de la realidad rechazada". Es decir, que en todo delirio hay un fragmento o una parte de verdad que responde a algo que la persona que lo sufre vivió, de alguna manera y en alguna medida, en el pasado con enorme intensidad (recuerden que les dije anteriormente que todo niño en su evolución pasa por momentos de intensa angustia y sentimientos de desamparo). Y en el delirio estas mismas vivencias (mezcladas con fantasías y los hechos cotidianos de su existir) son las que toman un papel protagonista, alejando a la persona de su realidad actual.

Por otra parte, Freud en su 'Compendio de Psicoanális' del año 1940 agrega un punto de importancia capital (que ya apuntó en su 'Introducción al narcisismo') y que tiene que ver con su descubrimiento de que "en muchos
trastornos psicóticos agudos hay una persona normal oculta en algún rincón de la mente del paciente". Seguidamente, formula que en todos los psicóticos hay una escisión del yo. Esto, en términos coloquiales, lo podemos, quizá, entender como una especie de 'desdoblamiento de la personalidad' de la que han dado cuenta grandes novelistas a lo largo de la historia como: Fedor Dostoyevsky en su genial obra 'Crimen y Castigo' o Robert Louis Stevenson en 'El extraño caso del Dr. Jkyll y Mr. Hyde'. Y, con el advenimiento del séptimo arte, directores cinematográficos como Alfred Hitchcock lo han llevado a la pantalla en películas como: 'Psicosis', 'Frenesí' o 'Marnie, la ladrona'.

Como dice Freud (1940): "Probablemente aceptarán ustedes que en general es cierto que lo que sucede en todos estos casos es una escisión psíquica. Se han formado dos actitudes psíquicas en lugar de una sola: la normal, que tiene en cuenta la realidad, y otra que, bajo la influencia de los instintos, aleja al yo de la realidad. Las dos existen en forma paralela. El resultado depende de la fuerza relativa. Si la segunda es o se vuelve más fuerte, existe entonces la precondición necesaria para una
psicosis. Si la relación se invierte, hay una curación aparente del trastorno delirante". Recuerden a Hamlet cuando le decía a Polonio: "Estoy loco cuando sopla el noroeste: cuando sopla el viento del sur sé distinguir la garza del halcón".

También Freud (1937) nos dijo que entre las neurosis y las psicosis, así como entre la salud y la enfermedad, había un continuum. Por esto mismo, nos llega a decir que en el mundo real las transiciones y los estados intermedios son mucho más corrientes que los estados opuestos y claramente diferenciables; y que el yo del neurótico se aproxima al del psicótico "en esta o aquella pieza, en grado mayor o menor, y [que] el monto de distanciamiento respecto de un extremo de la serie y de la aproximación al otro nos servirá provisionalmente como medida"-dice Freud (1937).

Por este motivo, el surgimiento de un
episodio psicótico no debe generalizarse al conjunto de las realidades de la persona. En consecuencia, un paciente que alucina o delira no debe ser catalogado, sin discriminación, como psicótico (Sopena, 1990).

Sin embargo, aunque Freud formuló la importante noción de la 'escisión del yo' en una parte normal y otra psicótica, no la relacionó con la terapia (Rosenfeld, 1971). De todos modos, cuando Freud planteó su criterio de analizabilidad (accesibilidad al análisis) que deja fuera las patologías graves, también especificó claramente que con adecuados cambios en el método cabía una esperanza futura para el
tratamiento de las psicosis. De esta manera, han sido otros analistas los que, siguiendo el camino iniciado por él, han ido saliendo del inicial pesimismo freudiano acerca del tratamiento de estas afecciones. De esta forma, el desarrollo del tratamiento de las psicosis a partir de Freud justifica, en cierta medida, su esperanza de que, quizá, llegue a ser posible su accesibilidad.

El conocido médico y psicoanalista inglés llamado Wilfred Bion realizó importantísimas aportaciones al estudio y tratamiento de las psicosis. En su conocido artículo del año 1957 titulado: 'Diferenciación entre personalidades psicóticas y no psicóticas', postuló que la
personalidad psicótica no equivale a un diagnóstico psiquiátrico, sino a un modo de funcionamiento mental coexistente con otros modos de funcionamiento. Del predominio de un modo de funcionamiento sobre otro resaltarán a la observación conductas que podrán, ellas sí, determinar un diagnóstico de psicosis o neurosis en sentido clínico. Para el psicoanalista, el diagnóstico psiquiátrico tiene un valor relativo. Este, en cambio, tiene más importancia para aquellas personas que se ocupan de la internación o cuidado físico de los pacientes: psiquiatras, enfermeras, personal especializado, etc. El enfoque psicoanalítico es diferente, sobre todo si supone, como lo hace Bion, que toda persona, aun la más evolucionada, contiene potencialmente funcionamientos mentales y respuestas derivadas de la personalidad o partes psicóticas y que se manifiestan como una seria hostilidad contra la capacidad de pensar, la conciencia de uno mismo y la conciencia de la realidad interna y externa. El objetivo fundamental del psicoanalista es comprender e interpretar todos estos fenómenos que se presentan a su observación (Bion,1957).

Bion (1957), en este mismo artículo mencionado, enumera diversos mecanismos empleados por la
personalidad esquizofrénica y psicótica: preponderancia de los aspectos destructivos que llevan a convertir el amor en sadismo, odio a la realidad interna y externa, miedo a la aniquilación y relaciones con los otros prematuras y débiles, en continuo conflicto entre los aspectos vitales y destructivos de la persona. También dijo que la personalidad esquizofrénica puede llegar a situaciones de enorme fragmentación (en las que subyace una intensa angustia de fragmentación) y que se destruye especialmente la parte encargada de tomar conciencia de la realidad y la capacidad de pensar. De esta manera, la personalidad no psicótica es oscurecida por la parte psicótica de la personalidad. Pero incluso en pacientes extremadamente enfermos existe aún una parte no psicótica de la personalidad. De ahí que el doctor Jorge L. Tizón (2000) llegue a decir: "Incluso en un mundo así cabe la vida y la esperanza, y esas son las bases para los intentos de tratamiento psicológico".

El doctor Carlos Paz (que ha dedicado gran parte de su vida al trabajo con estos enfermos) tiene un formidable artículo sobre 'Las partes no psicóticas en las esquizofrenias'. El les da una gran importancia para el progreso del tratamiento analítico, lo que ilustra con el material de dos pacientes suyos (Sara y Alberto). Dentro de las partes no psicóticas de la personalidad él también diferencia entre partes adultas y partes infantiles. El piensa que es muy importante diferenciar los aspectos psicóticos de los infantiles con los que a veces se pueden confundir. Cree indispensable también comprender e interpretar al niño que hay y que pudo haber dentro de cada enfermo, pero que no pudo desarrollarse adecuadamente. Coincide con el doctor García Badaracco que, en su 'Biografía de una esquizofrenia', integra las partes no psicóticas en una visión total del desarrollo infantil del futuro esquizofrénico. De acuerdo con esta postura, se trataría, de alguna manera, de poder transformar los aspectos más patológicos en un actuar necesidades primitivas sanas. Estas harían cada vez más comprensible la conducta psicótica como formas de buscar, a través de
conductas infantiles, la manera de retomar un crecimiento (yoico) que había quedado detenido (García Badaracco, 1982).

En este mismo artículo el doctor Carlos Paz nos alerta de la necesidad de mostrar e interpretarle constantemente al paciente su agresión. En este sentido nos dice: 'Resulta indispensable no temer su aparición y la posible acción violenta del paciente contra nosotros. Juega aquí una ecuación personal, imprescindible para este tipo de trabajo, pero difícilmente conceptualizable o transmitible. Para analizar esquizofrénicos no les debemos temer, lo que dista de masoquismos e idealizaciones de la tarea; debemos ser capaces de reconocerlos y respetarlos como seres humanos, interesarnos en su drama y estar dispuestos a acompañarlos en su regresión terapéutica'.

El doctor Carlos Paz es también una de las personas que más ha estudiado, investigado y desarrollado la noción de 'analizabilidad', siendo sus aportaciones claves a la hora de pensar en la posible accesibilidad terapéutica de un paciente al tratamiento psicoanalítico, permitiendo la profundización y expansión del psicoanálisis.

El doctor Carlos Paz (1995) define la 'analizabilidad' de la siguiente manera: "[La analizabilidad] es una noción referida al grado en que un paciente determinado y un psicoanalista pueden comprometerse en un proceso analítico, en el cual el paciente pueda evolucionar y eventualmente curar, sin someterse a riesgos o sufrimientos excesivos, y el psicoanalista a su vez se gratifique en su tarea específica: la investigación e interpretación del inconsciente. No creemos que pueda ser un concepto absoluto que permita dividir a los pacientes en analizables o inanalizables de acuerdo a sus estructuras psicopatológicas, como lo han sustentado diversos autores. Para mí es un concepto relativo que surgirá de una consideración multidimensional, que deberá abarcar ineludiblemente al paciente, al posible analista y al ambiente total de ambos. Se trata, pues, de una noción que variará ampliamente de acuerdo a las distintas concepciones de un proceso analítico, de sus limitaciones, de sus expectativas de curación, de los distintos momentos evolutivos y vitales del paciente y del analista, y de sus diferentes circunstancias ambientales".
 
Rodrigo Córdoba Sanz:  Este escrito, que corresponde a una conferencia, me parece muy interesante. Por la abundancia de notas y referencias a otros autores, autores de primera línea en la esfera del psicoanálisis. Por el respeto a la persona sufriente y porque el aporte de la autora es muy correcto, engarzando la teoría de otros con su propia opinión, A decir verdad, es difícil encontrar este tipo de trabajos, de esta calidad, en internet. Debo aclarar que he realizado una labor de compilación y síntesis del trabajo para hacerlo más breve. Saludos.
 
Fdo: © Mercedes Puchol Martínez .Diciembre - 2003

Psicóloga-Psicoanalista.

Conferencia pronunciada en diciembre del 2003 en la Asociación de Familiares y Amigos de Enfermos Mentales de Moratalaz (AFAEMO).


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