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Paz y Ciencia

sábado, 20 de julio de 2013

Conferencia en Monterrey sobre las psicosis

 
 
Psicosis, delirio y cura en la clínica psicoanalítica. Conferencia pronunciada en Monterrey en la UANL por Julio Ortega B. el 19 de noviembre de 2009.
 
 
Comparto un amplio fragmento que sirve, sin lugar a duda, a una aproximación profunda del pensamiento psicoanalítico en relación a la psicosis. A mí me causa estupor el hecho de que se siga mencionando a Freud, o incluso a Kraepelin. Me parece una señal de nostalgia, de no haber superado propuestas teóricas y prácticas decimonónicas. Rodrigo Córdoba Sanz
 Psicólogo y Psicoterapeuta. Zaragoza
 
Afirma Roger Bastide (1969), que la locura no es un hecho sino un problema. El problema en cuestión que se presenta sería el del sin-sentido; la extranjería de las manifestaciones que acompañan a la psicosis y su falta de relación con el contexto cotidiano, sus diversas formas de atentar en contra del mundo biológico y social, consistirían en la materia que definiría, fenoménicamente hablando, a la locura. Éste el punto de vista del psicosociólogo, apegado a una lógica fenomenológica que en búsqueda de la objetividad se queda en el acontecimiento y no se interioriza en la estructura. No lo digo como una crítica lapidaria. Según Lévi – Strauss es precisamente lo más difícil de hacer en una disciplina y no siempre es posible hacerlo al mismo tiempo.
Para la mirada del psicoanalista, la información llamada objetiva no puede ser sino una añaganza total, una mentira mejor contada, a veces, que otras. Tengamos en cuenta de que para el psicoanálisis, la esencia de la composición humana es la subjetividad, y que esta premisa obliga a poner en duda, hoy en día, el primado de un principio de realidad que serviría de brújula a toda situación.
Por supuesto, esto introduce en la discusión, el viejo cuestionamiento a nuestra disciplina y resurge la pregunta de si puede ser considerada ciencia, o si es una técnica a mitad entre la magia y el arte, y por tanto, ideologizada al punto de no poder ser tomada en serio.
Sin embargo, no sería exótico que, al menos en parte, esta situación se jugase en el proceso analítico. Levi-Strauss (1949), es muy explícito en este punto y al comentar la interacción entre paciente y analista nos revela las enormes semejanzas entre la actividad del chamán y la del psicoanalista, resaltando la eficacia simbólica jugada en ambos casos.
Por otra parte, no sería tampoco extraño encontrar una cierta ideología, incluso filosofía en la obra de Freud. Se conocen bien algunos de los trabajos de Assoun que tratan de rastrear los antecedentes filosóficos del creador del psicoanálisis y hacer que éstos den cuenta de su obra; tarea ingeniosa y destinada al fracaso debido a la naturaleza revolucionaria del conjunto de su descubrimiento. Sin embargo, puede bien concedérsele a este autor, que efectivamente, la obra freudiana es un trazo conceptual con antecedentes, como otras disciplinas, contendría así implícita, una cierta manera de pensar ligada a su época que debe mucho al pensamiento de Hegel y de Darwin, y a la mitología científica que también anima dichas ideas: evolucionismo, racionalidad,
Tomemos por caso, a la psiquiatría surgida después del Siglo de las Luces. Desde el comienzo habría tratado de dar un sentido a los fenómenos de la insanía mental, ligándolos a una teoría basada en preceptos científicos. Sin embargo, en este terreno pisaría la ciencia una superficie especialmente movediza y desde los primeros representantes de la medicina hasta los últimos, se hallarían vinculados siempre por fuerza a una determinada ética, y por supuesto, filosofía.
Prueba de ello es que su discurso, se constituirá desde el comienzo - como lo atestiguan los títulos de las primeras obras psiquiátricas - como una rama de la filosofía, tratando de dar cuenta de las relaciones del hombre con la sociedad y con el mundo, los títulos de algunas de esos escritos son más que significativos: La philosophie de la folie (Daquin, 1791), La psycologie morbide dans ses rapports avec la philosophie de l*histoire (Moreau de Tours, 1859), L* aliéné devant la philosophie, la morale et la societé (Lemoine, 1865), Traité médico-philosophique sur la alienation mentale (Pinel, 1809)
Se sabe también, que muchos médicos consagrados al estudio de la locura, aparecen sin ninguna simulación adscriptos a distintas escuelas filosóficas —positivismo, furierismo, eclecticismo— , llegando incluso a desembocar en propuestas de revolución social como único medio para resolver dicha problemática —planteos de esta naturaleza son el antecedente de posiciones consideradas como novísimas en nuestra época. Arena sin memoria, que acepta las ideas de David Cooper, Bassaglia y Laing como originales— afirmándose así que es la sociedad la que sufre de insanía mental.
En el curso de Michel Foucault dictado en el Colegio de Francia entre 1973 y 1974, cita a Françoise Fodéré (1764 – 1835) que imagina que esos hospicios deben construirse en lugares remotos y difícilmente accesibles, a los que el recién llegado bajara se introdujese por medio de máquinas que atravesaran lugares novedosos y sorprendentes dónde los ministros oficiantes usasen vestimenta particular dónde reine el orden, la Ley y el poder. Compara dichos lugares con el castillo de Las 120 jornadas de de Sade, dónde a diferencia de éste, las jornadas no tienen término para los supliciados tal y cómo en el número del 8 de noviembre de 2009 de la revista Proceso, se consigna que acontece para los 334 usuarios recluidos en el Centro de Asistencia e Integración Social Cuemanco del Distrito Federal.
En el informe presentado al ministro del Interior en 1818, Pinel afirma, que en la tarea de cuidar locos, es conveniente:

Un hermoso físico, es decir, un físico noble y varonil, es acaso, en general, una de las primeras condiciones para tener éxito en nuestra profesión; es indispensable, sobre todo, frente a los locos, para imponérseles. Cabellos castaños o encanecidos por la edad, ojos vivaces, un continente orgulloso, miembros y pecho demostrativos de fuerza y salud, rasgos destacados, una voz fuerte y expresiva: tales son las formas que en general surten efecto sobre los individuos que se creen por encima de todos los demás.

La psiquiatría, nacida a finales del siglo XVIII o a principios del siglo XIX, tratará en un segundo momento de conciliar la aparente falta de lógica del proceso de la enfermedad mental, con la teoría evolucionista del progreso. Se aleja de esta manera, del camino abierto por Berkeley (Ursom 1982) que se enfocaría a crear una psicología sensualista y subjetiva. Según la tesis de Morel (1857) ( Bastide Op. Cit.), la locura es un fenómeno de regresión hacia formas inferiores de organización física y mental y esa regresión obedece a una intoxicación del sistema nervioso. No se trata ya del problema de un alma enferma o poseída, tampoco el de la pérdida de la razón, sino el decaimiento de una sustancia corporal. Factores como el paludismo o la parasitosis - más tarde la sífilis -, la apresurada vida de la civilización y los efectos de la industrialización (hoy se dice: la agitada vida moderna), serán identificados como causas etiológicas que otorgan significado a la locura, afirmándose que atacan el sistema nervioso central, produciendo degeneración o regresión.
Paradójicamente, la hipótesis de la regresión (no olvidemos que la teoría del progreso que anima ésta tiene mucho de espíritu romántico), no sólo exalta la pérdida de la razón sino hace hasta lo que pudiera considerarse un elogio, una exaltación de las pasiones implícitas en ciertos tipos de locura. La tesis de Esquirol Sobre las pasiones presentada en 1805 hace una crítica a los tratamientos de metafísicos y moralistas que sólo se han llenado de especulaciones:

Los unos y los otros han perdido de vista el verdadero punto de partida; han descuidado el hombre físico y se han lanzado a vanas teorías. Por otro lado, ¡Cuántos trabajos sobre la anatomía del cerebro, sin otro fruto que una descripción más exacta de este órgano, y la desesperante certeza de no poder asignar jamás a sus partes usos de lo que poder sacar conocimientos aplicables al libre ejercicio de las facultades del entendimiento, o a sus desórdenes!


Pinel su maestro, encontrará en las pasiones el origen de la alienación mental. Bouchez hará culminar la neurología en una moral social basada en un espiritualismo cristiano. Esquirol duda finalmente, en atribuir finalmente la enfermedad a las alteraciones del sistema cerebral y curable por medios físicos, tal y cómo ya se mostraba el asunto en el cuadro del Bosco La extracción de la piedra de la locura (circa 1475), o un acercamiento más espiritual que no convierta en máquina al hombre cómo parecería haberlo concebido Descartes. No hemos avanzado tanto desde ese titubeo en la psicología o la psiquiatría y curiosamente en el tratamiento de la locura, los psicólogos se apartan, cediendo el camino a los psiquiatras, concediendo que la enfermedad mental es un hecho biológico que será mejor estudiado y domado por el médico. La depresión − lo escupen las voces de los especialistas en la radio y la televisión − es una enfermedad, producto de un desbalance bioquímico del cerebro. La falta de oportunidades de empleo, de realización personal, el extremo celo de los padres sobre los hijos o su desinterés total de ellos, el miedo que nos causa la violencia creciente en nuestro país, y el individualismo egoísta de nuestra sociedad, son sólo eventualidades sin importancia.
Sin embargo, el poder psiquiátrico − lo ha mostrado Michel Foucault − se presenta como una práctica en la cual la verdad no se pone en juego, más bien, se trata de articular un poder disciplinario a través de un dispositivo aplicado. No se trata de curar al enfermo, sino de controlarlo, aislarlo y hacerlo dócil a un régimen dietético en el sentido más amplio, se le restringe para probar de la vida a su manera. Se le normaliza en lo que es factible, porque siempre seguirá siendo una fuerza rebelde, o se le aparta de la sociedad para no volverlo a dejar entrar.
Audiffred, discípulo de Comte, ve en el individualismo, característico de los períodos de crisis (opuestos a los orgánicos, dónde impera la paz social y la salud mental) la última causa de los desórdenes mentales. También, insistirá en que la subjetividad, la diferencia — ¿Y su contraparte la locura?—, deberá ser eliminada según los preceptos del espíritu positivo:

(...) la felicidad resulta sobretodo de una inteligente actividad, debe, pues, depender principalmente de la afinidad de los instintos afines, por más que nuestra organización no les conceda una fuerza preponderante; puesto que los sentimientos benévolos son los únicos que pueden desarrollarse libremente en un estado social (...)

Ahora bien, entre esa época, que llamaremos período inicial etiológico y la nuestra se puede distinguir una etapa intermedia. Se trata de un período nosológico, con una fuerte inspiración en las ciencias naturales y concretamente en la biología. La preocupación central ya no es tanto el filosofar acerca del origen, sino describir y clasificar enfermedades mentales con el mismo criterio que el botánico o el zoólogo, se trata de un esfuerzo del que Buffon de seguro se sentiría satisfecho. Se ha terminado con la búsqueda de un significado para la locura; en adelante, la estrategia de definición operará por el acento en el negativo de la norma. La taxonomía establecida, permite la instrumentación de estrategias de rechazo social que segregan a los alienados del resto de la población en hospitales. El paso es paulatino, y, como también demuestra Foucault por razones que detalla en su formidable estudio bien conocido Historia de la locura en la época clásica (1964), la enfermedad mental viene a ocupar un lugar dejado por la lepra ante el advenimiento de un acercamiento higiénico médico moderno.
Puede considerarse a Kraepelein el más célebre representante de cierto período intermedio. Discípulo de Wundt, asistente de Flechsig y admirador de Bismark formó la escuela organicista y neuropatológica alemana del siglo XIX cuyo espíritu formalista correspondía a un carácter lógico y riguroso. Lo esencial de su obra se halla contenido en las ocho ediciones del Tratado de psiquiatría que fueron apareciendo de 1883 a 1915 y en el cual, separándose de los criterios esencialmente sintomáticos de sus predecesores, propuso clasificaciones sucesivas y sin cesar completadas de las enfermedades mentales, fundadas en las nociones de evolución y de estado terminal.
A Kraepelin debemos el concepto de demencia precoz, al que confirió unidad y extensión particulares al agrupar tres tipos clínicos principales, la catatonia, aislada entre 1863 y 1874 por Kahlbaum; la hebefrenia, descrita por Hecker en 1871, y una forma delirante, a la que calificó de paranoide. Esta entidad nueva, muy claramente definida desde la sexta edición del Tratado (1899), tuvo rápidamente amplísimo éxito en el mundo psiquiátrico y preparó el camino para la esquizofrenia de Bleuler. La noción de delirio paranoide lo condujo, así pues, a limitar definitivamente el vasto concepto de paranoia a un sistema delirante restringida "durable e imposible de romper, que se instaura con conservación completa de la claridad y el orden en el pensamiento, en la voluntad y la acción".
Fue también él quien dio carta de ciudadanía a la psicosis maniaco-depresiva hasta entonces fragmentada en cierto número de formas clínicas independientes, pero en ningún momento se preocupó por las hipótesis psicopatológicas y se contentó con consideraciones descriptivas y clasificatorias, pensando que estas afecciones eran psicosis de causa "endógena", cuyo origen debía buscarse en la organización interna predisponente de la personalidad.
La marca de diferencia entre este período y el actual se debe al nacimiento del psicoanálisis y a las repercusiones de este discurso en el campo de la clínica. Uno de los aspectos fundamentales de esta nueva aproximación a la locura es la consideración de que no existen enfermedades mentales en los términos descriptivos inútiles del manual DSM IV que se acercan más a la botánica que a la comprensión del hombre, sino posiciones subjetivas vinculadas a mecanismos de relación con el Otro. También, debemos al genio de Freud (Tres ensayos para una teoría sexual, 1905) el descartar el término: degeneración, tan en boga en su época en función de una penetración de los mecanismos subjetivos que conforman las llamadas patologías.
Con el psicoanálisis se descarta, por fortuna, el determinismo biológico hereditario del siglo XIX y se señala el pasaje a nuestra actualidad. Sin duda, han quedado restos de cada una de las etapas anteriores y se puede incluso observar en ciertos sectores de la Psiquiatría una vuelta a modelos biologicistas. Por lo que hace a la Psicología, el fenómeno de la locura es hoy en día abordado desde modelos conductuales, comunicativos, lógicos y discursos antipsiquiátricos que no interesan al presente trabajo.
Si nos importa hacer notar, que la nosología psiquiátrica, fue enfrentada por Freud desde sus primeros abordajes de la locura. La clasificación de acuerdo a síndromes y síntomas, las recomendaciones morales y las terapias constrictivas o de simple contención, no llenaron sus expectativas de tratamiento hacia sus enfermos. La etiología pareció ser siempre la marca que significó la intención en su obra desde los primeros momentos. Parecía importarle más, el encontrar un mecanismo específico por el cual se crea una vivencia delirante. En su escrito intitulado La Neuropsicosis de Defensa (Freud 1894), leemos por ejemplo:

La defensa contra la representación intolerable tenía efecto por medio de la disociación de su afecto concomitante. La representación permanecía en la consciencia, si bien aislada y debilitada. Pero hay aún otra forma de la defensa mucho más enérgica y eficaz, consistente en que el yo rechaza la representación intolerable conjuntamente con su afecto y se conduce como si la representación no hubiese jamás llegado a él. En el momento en que esto queda conseguido sucumbe el sujeto a una psicosis que hemos de calificar de locura alucinatoria.

Destaca de manera por demás curiosa en este párrafo, que sea precisamente el Yo el agente de la locura, cualquier semejanza con las posteriores concepciones lacanianas, no debe tomarse como producto del simple azar. También es importante en estas líneas, la concepción de que en la locura existe una falta de inscripción de algo esencial, rechazado.
Por otro lado, el antagonismo: esquizofrenia - paranoia, síntesis de una contraposición: desorganización vs. delirio estructurado, tan cara a la psiquiatría alemana, no aparece como esencial al vienés. En la correspondencia de Freud - Fliess, germen de toda concepción psicoanalítica posterior, vemos incluso emerger un concepto más amplio que el de paranoia, retomado de la psiquiatría clásica alemana: dementia precoz.
Lacan por su parte, en el seminario de Las Psicosis (1955-56), cuestiona la denominación de esquizofrenia, de hecho, el término no forma parte del vocabulario lacaniano. Más aún, la mención al término es con motivo de hablar del "dicho esquizofrénico", manierismo común en Lacan que apunta al sarcasmo. Para los lectores no familiarizados con el estilo de este autor es conveniente aclarar que usualmente cuando antepone a categorías y términos establecidos expresiones como: "el supuesto", "el dicho", en realidad pone en suspenso la validez de la expresión a la que se refiere.
Pero, volvamos un poco atrás. El término paranoia tiene un uso muy circunscripto en Kraepelin (Kraepelin 1899), y ocupa un lugar de disimetría con respecto al de esquizofrenia. Podemos ubicar el nacimiento del término paranoia al inicio del siglo XIX. Lo debemos a Griesinger y data de 1845. Es el nombre de una afección llamada primitiva y que como tal no depende de una enfermedad anterior. De ahí será retomado por Kalbaum en 1863 y en un marco de referencia kantiano, en el cual se distinguen, aquellas perturbaciones que involucran a los afectos, de otras que implican los quehaceres del entendimiento y el juicio (Miller 1982 Loc. Cit.). La paranoia en esta división, se encontrará como una afección de estas dos últimas funciones.
Posteriormente, comienzan a multiplicarse las indicaciones sobre las formas secundarias de la paranoia; se hablará de paranoia aguda y la clínica francesa la bautizará con el término de bouffée delirante. Kraepelin en su tratado de 1899 distinguirá de entre los procesos de degradación psíquica: la demencia precoz, la catatonia y las demencias paranoides. A partir de la cuarta edición habrá una rectificación y el término dementia precoz, será la síntesis global de un debilitamiento intelectual general, progresivo e irreversible. Doce años después - 1911 -, Bleuler se refiere a esta enfermedad con el término de esquizofrenia.
Así pues, la definición del término dementia precoz en un período de aproximadamente 15 años, quedará desplazado por el concepto de esquizofrenia. Miller (1982), ha opinado que se trata de una reformulación, en el que la influencia del psicoanálisis, es el estímulo que hará surgir una corriente de respuesta opositora que finalmente se impone. El hecho no nos extrañaría en absoluto, la historia podría ser similar a la del establecimiento del término autismo, que habría devenido de autoerotismo. En este último caso, la nueva denominación evade las consecuencias teóricas y clínicas del asunto .
El debate entre los términos paranoia, esquizofrenia y dementia precoz no se cierra, sin embargo, tan fácilmente. La amplia discusión de esos términos, es una polémica de fondo que será el inicio de un reposicionamiento respecto a la locura. La esquizofrenia bleuleriana impuesta ya totalmente después de la 2ª Guerra Mundial se generaliza - no por azar - con la diáspora freudiana. Sin embargo, los franceses conservaran la división entre la dementia precoz y la esquizofrenia. El mismísimo jefe de Lacan en el internado, su maestro Claude, conservaba la idea de que la primera era una denominación más general y llamaba a las esquizofrenias: esquizoidías. Las aproximaciones de terapéutica psiquiátrica ligadas a estos fenómenos tomaron con el tiempo diversas formas, se intentaron los choques eléctricos, soluciones extremas como la lobotomía y recientemente, merced a una nueva generación de neurolépticos, se ha reducido el delirio y las manifestaciones de depresión y suicidio. Desgraciadamente, es común encontrar entre el mundo médico, cierta certeza de que estos padecimientos son irremisibles en la mayoría de los casos y que lo único que habría de esperarse del tratamiento es, un control no siempre eficaz.
Cabe preguntarse, si Freud consideró posible de tratamiento psicoanalítico a las psicosis. La respuesta es negativa en principio, aunque a esta contestación agregó que no en el estado que él dejaba la teoría. Otras preguntas asociadas a esta inquietud serían: ¿cuáles son los criterios que le han llevado a sostener semejante punto de vista?, y ¿ en qué estado dejó la cuestión de la Locura con L mayúscula? Es importante en este sentido, analizar la práctica clínica de Freud. Su deuda con el asociacionismo inglés es innegable. El método de asociación libre, única regla forzosa del análisis, parte del supuesto lógico de que a través de la serie de palabras hiladas como discurso en el trabajo de diván, irán poco a poco surgiendo las representaciones reprimidas por el Yo y contrarias a sus mandatos. Es así como el analizante, irá encontrando paulatinamente la forma de relacionarse con la parte oculta de su ser, con su deseo. El propósito de la terapia psicoanalítica sería: revelar al enfermo neurótico sus tendencias reprimidas inconscientes, y descubrir con este fin las resistencias que en él se oponen a la ampliación de su conocimiento de sí mismo, finalidad que se alcanza a través del mencionado trabajo asociativo.
Sin embargo, la psicosis, planteará a la teoría y práctica del psicoanálisis problemas de no tan fácil respuesta. ¿Qué pasa en el caso de estos enfermos en los que se puede reconocer una pérdida de nexos asociativos - caso de la catatonia y ciertos tipos de esquiquizoidias - y un no renunciamiento al goce del delirio? Agreguemos una consideración segunda, si la libido está dirigida específicamente al Yo y no hay posibilidad de catexis con objetos externos, entonces la consecuencia clínica es la imposibilidad de establecer una transferencia, condición indispensable para la terapia analítica.
Desde sus primeros escritos, Freud captó en forma la dificultad de algunos de estos problemas. Así encontramos una nota en la Neuropsicosis de Defensa (1894) que nos dice: "(...) el contenido de una tal psicosis alucinatoria consiste precisamente en la acentuación de la representación, amenazada por el motivo de la enfermedad. Puede, por tanto, decirse que el yo ha rechazado la representación intolerable por medio de la huida a la psicosis."
Más tarde, en su correspondencia con su alter-ego al hacer un recuento de sus investigaciones - hoy en día indispensable para conocer las bases que dan lugar al nacimiento del psicoanálisis - , leemos:

Manuscrito H (1895). Paranoia.
La idea delirante se encuentra situada en psiquiatría junto a las ideas obsesivas, como trastorno puramente intelectual, y la paranoia se encuentra junto a la insanía obsesiva, en su calidad de psicosis intelectual. Si las ideas obsesivas pueden ser reducidas a trastornos afectivos y su fuerza atribuida a un conflicto, entonces idéntica concepción ha de ser aplicable también a las ideas delirantes, las que serán asimismo consecuencias de trastornos afectivos que deben su fuerza a un proceso psicológico. Los psiquiatras suelen sustentar la opinión contraria, mientras que el profano se inclina a atribuir la locura a vivencias psíquicas trastornantes. «Quien no pierde la razón por ciertas cosas, ninguna razón tiene que perder».

En sus publicaciones formales de la primera época, también destaca el escrito Nuevas observaciones sobre la psiconeurosis de defensa (1897), dónde el inciso C) Análisis de un caso de Paranoia crónica, revela una hipótesis:


Desde hace mucho tiempo vengo sospechando que también la paranoia -o algún grupo de casos pertenecientes a la paranoia- es una neurosis de defensa, surgiendo, como la histeria y las representaciones obsesivas, de la represión de recuerdos penosos, y siendo determinada la forma de sus síntomas por el contenido de lo reprimido. Peculiar a la paranoia sería un mecanismo especial de la represión, como lo es la represión en la histeria por el proceso de la conversión en inervación somática, y en la neurosis obsesiva la sustitución (el desplazamiento a lo largo de ciertas categorías asociativas).


Nuevamente al examinar la correspondencia a su amigo, encontramos en una referencia al mecanismo de la psicosis que consideramos de importancia:


Viena, 22-12-97.
¿Has visto alguna vez un diario extranjero que haya pasado la censura rusa en la frontera? Palabras, cláusulas y párrafos enteros están tachados de negro, al punto que lo que resta es incomprensible. Tal censura rusa ocurre también en las psicosis, dándonos los delirios, carentes en apariencia de todo sentido.

De estas letras, elegimos saltar a una nota relevante contenida en la obra Interpretación de los Sueños (1900), síntesis de una práctica que ya puede calificarse de analítica:

Inciso: C) La realización de deseos. Subinciso: h) Relaciones entre el sueño y las enfermedades mentales.
Aquellos que hablan de las relaciones del sueño con las perturbaciones mentales pueden referirse a tres cosas: 1ª A relaciones etiológicas y clínicas, cuando un sueño representa o inicia un estado psicótico o queda como residuo del mismo; 2ª A las transformaciones que la vida onírica sufre en los casos de enfermedad mental; y 3ª A relaciones internas entre el sueño y la psicosis; esto es, a analogías reveladoras de una afinidad esencial. Estas diversas relaciones entre ambas series de fenómenos han constituido en épocas anteriores de la Medicina -y vuelven a constituirlo actualmente- un tema favorito de los autores médicos,

En el historial de un caso de histeria, más conocido como el Caso Dora 1900 (1905), nos hará un comentario curioso al respecto de la psicosis y una forma particular de manifestación de dicha entidad, que demuestra una sensibilidad clínica notable:

No llegué a conocer a su madre, pero de los informes que sobre ella hubieron de proporcionarme el padre y la hija, hube de deducir que se trataba de una mujer poco ilustrada y, sobre todo, poco inteligente, que al enfermar su marido, había concentrado todos sus intereses en el gobierno del hogar, ofreciendo una imagen completa de aquello que podemos calificar de «psicosis del ama de casa». Falta de toda comprensión para los intereses espirituales de sus hijos, se pasaba el día velando por la limpieza de las habitaciones, los muebles y los utensilios, con una exageración tal, que hacía casi imposible servirse de ellos. Este estado, del cual encontramos con bastante frecuencia claros indicios en mujeres normales, se aproxima a ciertas formas de la obsesión patológica de limpieza.

En otro momento de su obra, encontramos el escrito Sobre Psicoterapia 1904 [1905], del que extraemos el párrafo:

Las psicosis y los estados de confusión mental y de melancolía profunda (pudiéramos decir tóxica) contraindican así la aplicación del psicoanálisis, por lo menos tal y como hoy se practica. De todos modos, no creo imposible que una vez adecuadamente modificado el método analítico quede superada esta contraindicación y pueda crear una psicoterapia de las psicosis.

Y en el Caso Schreber 1910 (1911), referencia obligada para entender el mundo delirante del psicótico:

(...) el paranoico vuelve, en efecto, a construirlo, no precisamente con mayor magnificencia, pero al menos en forma que pueda volver a vivir en él. Lo reconstruye con la labor de su delirio. El delirio, en el cual vemos el producto de la enfermedad, es en realidad la tentativa de curación, la reconstrucción. Ésta es conseguida mejor o peor después de la catástrofe, pero nunca completamente

Siguiendo un cierto orden cronológico de referencias - no exhaustivo - encontramos ese ejemplar tratado sobre el Padre que conocemos como Tótem y tabú 1912 (1913), en el que afirma:

El estado conocido con el nombre de enamoramiento, tan interesante desde el punto de vista psicológico y que constituye como el prototipo normal de la psicosis, corresponde al grado más elevado de tales emanaciones con relación al nivel del amor a sí mismo.

Proposición que se comprende mejor, si lo ponemos en el contexto de las observaciones hechas en la Introducción al Narcisismo (1914), donde al exponer los tipos de elección de objeto, nos mencionaba que éstos se hallaban determinados conforme a dos clases:

1º. Conforme al tipo narcisista:
a. Lo que uno es (a sí mismo).
b. Lo que uno fue.
c. Lo que uno quisiera ser.
d. A la persona que fue una parte de uno mismo.
2º. Conforme al tipo de apoyo (o anaclítico):
a. A la mujer nutriz.

Constatándose así, en otras palabras, que el narcisismo es la base fundamental de la conducta humana. Es aquí mismo, donde al ocuparse del problema de la parafrenia elige la solución de afirmar que la libido se ha retraído sobre el Yo, siendo incapaz de ser puesta en objetos. Respuesta teórica que ya había ensayado en el Caso Schreber (1911) y que tiene el grandísimo inconveniente de valerse del uso metafórico de una topología de esfera. La cuestión se complica pues en ese escrito fundamental que es Duelo y Melancolia (1915) [1917], se ve obligado a volver sobre sus reflexiones y ocuparse de preguntas íntimamente relacionadas con la pérdida del juicio ante la desilusión amorosa. Leemos:

(...)¿En qué consiste la labor que el duelo lleva a cabo? A mi juicio, podemos describirla en la forma siguiente: el examen de la realidad ha mostrado que el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido abandone todas sus relaciones con el mismo. Contra esta demanda surge una resistencia naturalísima, pues sabemos que el hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones de su libido, aun cuando les haya encontrado ya una sustitución. Esta resistencia puede ser tan intensa que surjan el apartamiento de la realidad y la conservación del objeto, por medio de una psicosis optativa alucinatoria.

Más tarde (en los que se han definido como los dos escritos fundamentales de Freud sobre el tema), encontramos diferenciaciones entre Neurosis y Psicosis 1923 [1924]:

(...) llegamos a una fórmula sencilla, que integra quizá la diferencia genética más importante entre la neurosis y la psicosis: la neurosis sería el resultado de un conflicto entre el «yo» y su «Ello», y, en cambio, la psicosis, el desenlace análogo de tal perturbación de las relaciones entre el «yo» y el mundo exterior.

También un poco más adelante en el mismo escrito:

(…) la demencia aguda alucinatoria forma quizá la más extrema e impresionante de las psicosis; la percepción del mundo exterior cesa por completo o permanece totalmente ineficaz.

Y en La pérdida de la realidad en la Neurosis y la Psicosis (1924):

Ya en un trabajo reciente expusimos como uno de los caracteres diferenciales entre la neurosis y la psicosis el hecho de que en la primera reprime el yo, obediente a las exigencias de la realidad, una parte del Ello (de la vida instintiva), mientras que en la psicosis del mismo yo, dependiente ahora del Ello, se retrae de una parte de la realidad. Así, pues, en la neurosis dominaría el influjo de la realidad y en la psicosis el del Ello. La pérdida de realidad sería un fenómeno característico de la psicosis y ajeno, en cambio, a la neurosis.

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