PEACE

PEACE
Paz y Ciencia

viernes, 5 de febrero de 2010

Factores psicosocioculturales y neurobiológicos de la conducta suicida: Artículo de revisión

Factores psicosocioculturales y neurobiológicos de la conducta suicida: Artículo de revisión.(Psycho-sociocultural and neurobiological factors of suicidal behavior: Review article.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2009; 13(3)

Teraiza E. Meza R.Medico cirujano especialista en psiquiatría. Especialista I del Ministerio para el poder popular de la Salud. Unidad de Higiene Mental Juan Tescaritt Chávez Acarigua edo. Portuguesa. Venezuela Miembro Titular del Colegio Venezolano de Neuropsicofarmacología. Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Psiquiatría.Recibido el 18/08/2009

PALABRAS CLAVE: Suicidio, Marcadores biológicos, Cultura, Sociedad.
KEYWORDS: Suicide, Biological markers, Culture, Society.)página 1
[artículo de revisión] [28/12/2009]

Resumen
El suicidio es considerado como un fenómeno humano universal que ha estado presente en todas las épocas históricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia él, actitudes enormemente variables en función de los principios filosóficos, religiosos, intelectuales y legislativos de cada cultura. Desde el punto de vista psiquiátrico ha sido el acompañante de algunas enfermedades mentales, sin embargo es de hacer notar que aunque la conducta suicida pueda ser el peor pronóstico de algunos cuadros clínicos, esta también se presenta como una conducta voluntaria en sujetos sanos. Desde una perspectiva asistencial los factores descritos por Emile Durkheim siguen teniendo en la actualidad preponderancia. Los estudios realizados en cerebro postmortem de victimas de suicidio ha dado suficientes evidencias para señalar que las alteraciones del sistema serotoninérgico es un factor biológico importante en la conducta suicida, al igual que el dopaminérgico, GABA-érgico y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, junto con otras modificaciones de diversos sistemas. El objetivo del presente trabajo es el de intentar realizar una revisión actualizada de los factores psicosocioculturales y neurobiológicos mas significativos en la conducta suicida.

Abstract
The suicide is regarded as a universal human phenomenon that has been present in all historical epochs. However, different societies have had towards him, attitudes greatly depending on the philosophical principles, religious, intellectual and legislative culture. From the psychiatric point of view has been the companion of some mental illnesses, however it should be noted that although suicidal behavior may be the worst clinical prognosis for some this is also presented as a voluntary behavior in healthy subjects. From a welfare perspective the factors described by Emile Durkheim remain at the present position. Studies in postmortem brains of suicide victims has been insufficient evidence to indicate that alterations in the serotonergic system is an important biological factor in suicidal behavior, like the dopamine, GABA-érgic and axis hypothalamus-pituitary-adrenal along with other changes to various systems. The aim of this study is to conduct an updated review of neurobiological factors psycho-socioculturally and most significant of suicidal behavior.

Introducción
La palabra suicidio tiene su origen en sui: uno mismo y en câedere: matar. Es un fenómeno humano universal que ha estado presente en todas las épocas históricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia él, actitudes enormemente variables en función de los principios filosóficos, religiosos e intelectuales de cada cultura (1). No aparece en el glosario de la American Psychiatric Association y no es considerado como un trastorno mental tanto para el CIE-10 como para el DSM-IV. Lo que si encontraremos son antecedentes de etiquetas del DSM-IV o del CIE- 10 muy diversas. Algunas de ellas tendrán una definición ajustada a trastorno en las categorías correspondientes a los ejes I, II y III, pero será dentro del eje IV del DSM-IV “Problemas psicosociales y ambientales ¨ y en el capítulo XXI del ICD 10 “Factores que tienen una influencia en el estado de salud....¨, donde encontraremos las claves de mayor trascendencia. Así, elementos como: estar sin hogar (Z59.0), una historia familiar de trastornos mentales y de comportamiento (Z81), dificultades para la adaptación a los acontecimientos infantiles (Z61) o para el manejo de los problemas que surgen en la vida cotidiana (Z73), la pobreza (Z59.5) etcétera, formarán parte de la encuesta de investigación forense (2)La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al suicidio como “la muerte ocasionada por la lesión auto-inflingida informada como intencional” (3). La conducta suicida incluyen entre otras: el intento suicida, definido como un acto auto-lesivo con cualquier grado de intención letal; el parasuicidio, o acto no mortal de autolesión deliberada; y la ideación suicida, constituida por pensamientos, planes o deseos persistentes de cometer suicidio (4,5). Según la OMS el suicidio se encuentra entre las 10 primeras causas principales de muerte y el impacto psicológico y social sobre la familia y la sociedad no es mesurable, en promedio un suicidio individual afecta íntimamente al menos a otras seis personas (OMS Ginebra 2000).La prevalencia de ideación suicida en la población, según algunos autores, oscila entre el 10 y el 28 %; y la del intento suicida entre 3 y el 5 %. Estudios internacionales presentan al intento de suicidio como el principal factor de riesgo para el suicidio consumado (6) , siendo mayor el riesgo durante el primer año. La evidencia muestra que del 30 al 60 % de las muertes suicidas han sido precedidas por intentos (7-8-9). Uno de los factores de riesgo que se ha referido en multiplicidad de artículos para la conducta suicida es el de presentar antecedentes de un trastorno mental. La OMS estima que el riesgo de suicidio en personas con trastornos del humor (principalmente depresión) es 6-15%; alcoholismo, 7-15%; y esquizofrenia entre 4-10%. La American Psychiatric Association en la practice guideline for the Assessment and treatment of patients with Suicidal behaviors, noviembre 2003 describe los siguientes factores que pueden aumentan el riesgo de suicidio: Conducta suicida previaIdeación suicidaPlan suicidaConducta suicida no logradaAlta letalidad en el plan y ataque suicidaIntento de suicidioEnfermedad psiquiátrica previaDepresión mayorTrastorno bipolarEsquizofreniaAnorexia nerviosaAlcoholismoAbuso de sustanciasGrupo B de los trastornos de personalidadCo-morbilidad con el eje I y /o IIEnfermedades físicasEnfermedades del sistema nervioso centralEsclerosis múltipleEnfermedad de HuntingtonsTraumatismos cerebralesCáncerHIV/SIDAUlcera sépticaEnfermedad broncobstructiva crónicaTratamiento crónico de hemodiálisisLupus eritematoso sistémicoHechos traumáticos en la infanciaAbuso sexualAbuso físicoAntecedentes familiaresHistoria familiar de suicidioHistoria familiar de enfermedades mentales
Con respecto a las enfermedades mentales la inclusión del diagnostico psiquiátrico debe ser realizado con cuidado ya que si bien es cierto por ejemplo que los pacientes que sufren esquizofrenia tienen un elevado riesgo de suicidio, por lo general este se presenta alrededor de los 6 meses después del alta de una hospitalización, es decir, cuando el paciente se encuentra compensado y en su ambiente familiar. En 1970, Guza y Robins publicaron un trabajo en el cual proyectaba un riesgo de suicidio del 15% a lo largo de la vida en los pacientes afectados de depresión, esta cifra se popularizo aplicándose a todos los pacientes con cuadros depresivos, pero es notable que un individuo desempleado, divorciado, masculino, de 50 años, medico tiene mayor riesgo. Cabe mencionar un estudio realizado por John Michael Bostwick en el 2007, llevado con una excelente meticulosidad y metodología utilizando dos índices importantes, como la fatalidad según el caso, que considera la cantidad de suicidios respecto al numero de individuos y el índice de mortalidad proporcional, en el cual observo que los pacientes afectados por trastorno afectivo, internados alguna vez por ideación suicida, la prevalencia de este a lo largo de la vida es de 8.6%. Para los pacientes internados sin especificación de ideación suicida el riesgo para toda la vida es de 4%. Para el conjunto de la población de pacientes internados y ambulatorios el riesgo es de 2.2%. Observo que el hecho de que un paciente haya sido hospitalizado alguna vez por depresión asociado a ideación suicida constituye un poderoso indicador de incremento del riesgo de suicidarse en algún momento a lo largo de su vida. También señala como un fuerte indicador el grado de susceptibilidad medica es decir el hecho que un profesional haya pensado, en algún punto de la enfermedad que el o la paciente estaba suficientemente grave y era capaz de suicidarse como para justificar su hospitalización (10) . A continuación se describe las teorías más resaltantes encontradas en la literatura con respecto a la etiología de la conducta suicida y los factores neurobiológicos hallados en suicidas.

Aspectos Culturales
Invariablemente para hablar de suicidio es casi imposible saltar cuestiones de tipo filosófico, teológico, bioético, trasculturales, legislativas, religiosas y sociales que son condiciones predeterminantes para la conducta suicida. En un intento de realizar un mero sondeo para poder adentrarnos en los factores neurobiológicos que pueden en determinados casos ser puntuales en el suicidio podríamos señalar que no en todas las culturas es visto como algo inhumano. Los Galios consideraron razonable el suicidio por vejez, por muerte de los esposos, por muerte del jefe o por enfermedad grave o dolorosa. De igual forma, para Celtas Hispanos, Vikingos y Nórdicos, la vejez y la enfermedad eran causas razonables. En los pueblos germánicos (Visigodos), el suicidio buscaba evitar la muerte vergonzosa ("kerlingedale"), lo cual era loable y bien visto. En Grecia y Roma las referencias a los suicidios son innumerables por diversos motivos: por conducta heroica y patriótica, por vínculos societarios y solidarios, por fanatismo, por locura, por decreto (Sócrates) y el llamado suicidio asistido por el senado. Durante la antigüedad clásica, el suicidio de personas con enfermedades incurables era visto como una necesidad; en Roma sólo se penaba el suicidio irracional, prevalecía la idea de que quién no era capaz de cuidar de sí mismo, tampoco cuidaría de los demás, por lo que se despreciaba el suicidio sin causa aparente. Se consideraba que el enfermo "terminal" que se suicidaba tenía motivos suficientes. Se aceptaba pues el suicidio provocado por "la impaciencia del dolor o la enfermedad", ya que según decían se debía al "cansancio de la vida (...), la locura o el miedo al deshonor". La idea de "bien morir" (Eu thanatos) era un Summun bonum: "(...) porque es mejor morir de una vez que tener que padecer desdichas un día tras el otro" (Esquilo, Prometeo encadenado). Séneca filósofo estoico señalaba que la vida debe ser considerada en cuanto a calidad de vida y no en cantidad, morir mas tarde o más temprano “no tiene trascendencia”. Por consecuencia estaría bien visto el suicidio en términos de decadencia moral y/o enfermedad. La aristocracia japonesa veía como honorable el sepuku (hara-kiri) reservado para una clase social alta, el cual es en realidad un ritual suicida, otro es el shinju pacto suicida entre los miembros de una pareja que se precipita desde las alturas atado uno al otro para morir juntos. En la india en Benarés se realiza la muerte por sutee: la viuda se inmolaba en la pila funeraria que consumía al esposo fallecido; en 1984 fueron reportado dos casos de sutee en ese país. En la legislación hebrea talmúdica se permite el suicidio en tres oportunidades: antes de apostar, antes de traicionar la lealtad de un amigo, y antes de someterse al incesto con un progenitor. En el antiguo testamento se señalan varios casos de suicidio tal es el caso del Rey Saúl, el de Sansón el que realiza una inmolación heroica por causas políticas, el de Abimélec militar desertor de la fila de los judíos quien al ser herido con una piedra de molino lanzado por una mujer e impedido el mismo para quitarse la vida le dijo a su escudero “saca tu espada y mátame, para que no puedan decirse que me mató una mujer”. En el nuevo testamento solo se describe el de Judas Iscarlote. La condenación de la conducta suicida en la doctrina cristiana aparece desde el II Concilio de Orleáns en 533, siguiendo las enseñanzas de San Agustín según el quinto mandamiento “No matar” (De civitate Dei, I,20), mas adelante en el Concilio de Hereford en el 673 se les condeno a no recibir ningún rito funerario, y en el de Sínodo de Nimes se prohibió el entierro de los suicidas en el campo santo. El Concilio Vaticano II lo colocó con otros delitos que atentan contra la vida misma, juzgados como “cosas vergonzosas” que “atentan la civilidad humana... y constituyen el más grave insulto al Creador” (Gaudium et spes, 27). La tradición cristiana, la doctrina del Magisterio y la reflexión teológica no han tenido ninguna duda sobre la inadmisiblidad moral del suicidio. Si ha habido alguna evolución ha sido sólo en torno a la valoración de la culpabilidad y responsabilidad subjetiva del que se suicida o intenta hacerlo. El Concilio Vaticano II lo colocó con otros delitos que atentan contra la vida misma, juzgados como “cosas... vergonzosas” que “atentan la civilidad humana... y constituyen el más grave insulto al Creador” (Gaudium et spes, 27). La Iglesia católica solo ha canonizado a una suicida Santa Pelaya quien se lanzo a un abismo antes que permitir que abusasen de ella unos asaltantes. Al comienzo de la edad media en Italia y Francia los cadáveres de los suicidas eran arrastrados desnudos por la ciudad y luego eran colgados desnudos para público escarnio. Mas recientemente esta el caso donde se suicidaron 900 personas pertenecientes a una secta político-religiosa llamada Peoples Temple inducidos a ingerir cianuro, y cuyo director se dio muerte con una pistola de 9 mm. A finales del año 1997 se suicidaron 40 junto a su líder ingiriendo barbitúricos y alcohol, colocándose una bolsa de plástico en la cabeza murieron por asfixia (11,12,13,14,15,16,17) .

Aspectos Legislativos
Desde el punto de vista legal en muchos países como por ejemplo España si un suicidio puede ser evitado por otra persona, debe hacerse. En lo contrario podría ser considerado como un caso de Omisión del deber de socorro, lo que está tipificado como delito en diversas legislaciones. El articulo 139 señala: Será castigado con la pena de prisión de quince a veinte años, como reo de asesinato, el que matare a otro concurriendo alguna de las circunstancias siguientes: Con alevosía. Por precio, recompensa o promesa. Con ensañamiento, aumentando deliberada e inhumanamente el dolor del ofendido (18) .De igual manera, en legislaciones como la chilena, el auxilio al suicidio es punible según señala el Artículo 393 del Código Penal: "El que con conocimiento de causa prestare auxilio a otro para que se suicide, sufrirá la pena de presidio menor en sus grados medio a máximo, si se efectúa la muerte." Aquí la muerte opera como condición objetiva de punibilidad, es decir, sólo será culpable la conducta en la medida que se verifique el resultado de muerte; y siendo así, incurrirá el autor en la pena señalada (541 días a 5 años) (19).En Venezuela el suicidio no es considerado como delito por la legislación venezolana, pero sí la inducción y la ayuda al suicidio, siendo castigados con presidio de 7 a 10 años según el Artículo 414 del Código Orgánico Procesal Penal (20) .

Aspectos Sociales
Emile Durkheim fue el primero en explorar la influencia del contexto social y cultural sobre el riesgo de suicidio, menciona que los factores que pueden influir en la conducta suicida son: falta de lazo familiares o relaciones sociales relevantes, cuando por adversidad económica o social se rompe el vinculo entre el individuo o la sociedad a la cual pertenece, edad avanzada (hombres mayores de 45 años y mujeres después de los 55). En las personas de la tercera edad los intentos son menos frecuentes, pero el éxito es mayor. Con respecto al sexo en la mayoría de los países, el suicidio es mas común en los varones que mujeres (OMS Ginebra 2000). Los varones apelan a procedimientos violentos como horca, armas de fuego y salto al vacío y las mujeres a sobredosis o la inmersión. El suicidio es mayor entre los solteros, divorciados y viudos que en los casados, la ruptura de relaciones significativas ejerce un peso importante en la conducta suicida, la separación marital y el hecho de vivir solo aumenta el riesgo. Los problemas legales o laborales también ha sido implicados (21, 22) . Con respecto a la religión es menos frecuente entre los judíos y católicos que entre los protestantes. El estatus socio económico también influye se describe que mientras mas alto mayor es el riesgo, al igual que en las personas desempleadas estando probablemente mediado en ellos por factores tales como: pobreza, privaciones sociales, dificultades domésticas y desesperanza.. En cuanto a la profesión ciertos grupos ocupacionales tales como cirujanos veterinarios, farmaceutas, odontólogos, granjeros, practicantes de medicina, psiquiatras, oftalmólogos y anestesiólogos tienen un riesgo mayor de suicidio. No existe una explicación obvia para este hallazgo, aunque se sugiere que el fácil acceso a medios letales, la presión en el trabajo, el aislamiento social y las dificultades económicas podrían ser las razones (OMS Ginebra 2000). Otros que cursan con un riesgo considerable son: Los músicos, policías, abogados y agentes de seguro. La migración – con sus problemas anexos de pobreza, vivienda deficiente, falta de apoyo social y expectativas insatisfechas – aumenta el riesgo de suicidio. Ciertos factores sociales, tales como la pronta disponibilidad de medios para cometer suicidio y los acontecimientos estresantes juegan un papel significativo en el aumento del riesgo de suicidio (OMS Ginebra 2000). (21) .

No hay comentarios: