Un intento de correlación entre la psicoterapia del trastorno borderline y los hallazgos de la neurociencia
Publicado en la revista Aperturas Psicoanalíticas nº036
Autor: Garnés-Camarena Estruch, Oscar
Introducción
El trastorno de personalidad borderline es una entidad clínica severa y crónica, que se manifiesta hasta en el 2% de la población general. Globalmente se caracteriza por una falta de control de impulsos, conductas autolesivas y suicidas, dificultad en las relaciones sociales y alteraciones emocionales. Desde un punto de vista dinámico cabe añadir la desorganización del self y el uso de defensas primitivas.
Debido a que algunos de los síntomas son compartidos con otras entidades, el establecimiento de la categoría diagnóstica borderline ha sido -y sigue siendo- un proceso en constante cambio. Los diferentes modos de entender el comportamiento de estos pacientes han guiado las estrategias terapéuticas de una forma centrífuga durante décadas, disponiendo en la actualidad de un amplio repertorio de teorías y técnicas, basadas cada una en diferentes hipótesis sobre los fundamentos fisiopatológicos de la enfermedad.
Gran parte de la dificultad de descifrar estos mecanismos reside en la dualidad con que se estudia el comportamiento humano. Por una parte, a un nivel macroscópico se evalúa lo fenomenológico, tratando de deducir mecanismos psicológicos ocultos de orden menor cuya combinatoria regiría el comportamiento (del todo a las partes). A nivel microscópico, la neurociencia estudia cómo pequeñas alteraciones estructurales o funcionales pueden devenir en síntomas o en enfermedades, ensamblando sus resultados en argumentaciones del tipo ‘de las partes al todo’. Sin embargo, cualquier intento de correlacionar estas dos posturas epistemológicas, reduciendo el nivel de complejidad de cada una de ellas a sus elementos más simples, lleva implícito un riesgo, el de perder durante este proceso su capacidad explicativa (Kendler, 2001). Esta opuesta direccionalidad, o esquema de causalidad (del todo a las partes y viceversa) no es la única discrepancia metodológica que dificulta la integración de la neurociencia y la psicoterapia, ya que, además, ambas disponen de lenguajes propios no equivalentes (dualismo explicativo de Kendler, 2001). Por otra parte, un controvertido tema de debate en la neurociencia actual es el que enfrenta a los partidarios de correlacionar estructuras anatómicas y funciones específicas, frente a quienes plantean el modelo de patrones o redes neurales de activación (que, por analogía, nos recuerda a las discrepancias que en el siglo XIX mantuvieron los partidarios del localizacionismo propuesto por Joseph Gall, frente al funcionalismo de Jean Pierre Flourence y Hughlings Jackson).
Por tanto, las posibles correlaciones que se puedan establecer entre psicoterapia y neurociencia son, hoy por hoy, sugerentes líneas de investigación, más que asertos al amparo de la evidencia científica.
En la primera parte de este trabajo (publicado en el número anterior de Aperturas), expuse una revisión histórica del concepto de la enfermedad borderline y un resumen del sistema de neuropéptidos implicado en esta patología. La crítica hacia tal modelo se centró en el aparente reduccionismo con que se trata de explicar una fenomenología tan compleja por medio del estudio aislado de una de sus partes: los mediadores de las funciones neuronales.
Bajo esta perspectiva, en este segundo trabajo pretendo ofrecer un paso más hacia una visión integrada de la neurociencia y la psicoterapia del trastorno de personalidad borderline. Expongo algunos conceptos propios del lenguaje psicoanalítico y su posible correspondencia con los descubrimientos recientes de la neurociencia de las emociones, la memoria y el lenguaje, aplicándolo a la patología borderline. En una segunda parte presento un resumen más ampliado y específico del funcionamiento normal y patológico de las diferentes estructuras cerebrales implicadas.
Por razones de espacio, la exposición de este segundo capítulo se limita a la neurociencia de estructuras o redes neuronales de asociación, obviando la mayor parte de las veces su relación con los neuromoduladores y péptidos expuestos en el capítulo anterior. El déficit que esto conlleva es la falta de integración entre dos niveles epistemológicos cuya interacción permitiría comprender mejor la fisiopatología y la terapéutica farmacológica del trastorno de personalidad borderline.
Psicoterapia
En esta sección expongo con algo más de detalle algunos conceptos que se mencionan a lo largo del texto y que son un común denominador para alguna de las dos disciplinas. El énfasis está puesto en las posibles relaciones entre los descubrimientos de la neurociencia y algunas formulaciones que ocupan un primer plano en la teoría y técnica psicoanalítica. El estudio se ha centrado en los modelos teóricos propuestos por Kernberg, Fonagy, Bleichmar, la Psicología del Yo y alguna mención a los modelos intersubjetivos.
Las redes neuronales se ‘entrenan’ durante un proceso en el cual la intensidad de la señal de las conexiones sinápticas se refuerza por estimulaciones repetidas, o se deterioran por falta de estimulación. De este modo se constituyen patrones neuronales condicionados, cuya activación se ve facilitada ante la presencia de determinados estímulos -tanto internos como externos-. Este fenómeno se conoce como ‘plasticidad cerebral’ y es la base de la adaptación cerebral al medio. A mayor intensidad de señal, mayor la probabilidad de ser reactivadas, y a mayor número de reactivaciones, mayor la experiencia que conduce al aprendizaje (Spitzer, 1999).
Schore (2003) opina que “diferentes tipos de estrés no regulados que ocurren durante el periodo de crecimiento crítico de la corteza orbitofrontal, actúan como una fuente generadora de apego inseguro” (p.6). Por otra parte, Sowell (2003) considera que la maduración de los lóbulos frontal y parietal continúa durante la edad adulta. De ambas posturas se traduce que el cerebro tiene la capacidad de adaptarse a su entorno. Esta adaptación podrá variar en función de las experiencias vivenciales posteriores. Sin embargo, el patrón de adaptabilidad será más o menos flexible dependiendo del nivel de desarrollo tisular y de los condicionamientos que dirigen al individuo a repetir patrones. De este modo, así como el juego es el escenario ‘fisiológico’ para el aprendizaje durante los años formativos, Gabbard (2000) sostiene que el encuadre seguro que ofrece la psicoterapia también es un escenario donde se pueden reforzar determinadas redes neurales, como parte de un aprendizaje. En este sentido, Kandel (2000) considera que “un tratamiento psicoterapéutico que tenga éxito [...] debe también producir un cambio estructural en el sistema nervioso” (Kandel 2000, p.1275).
Estrechamente ligado con el anterior, el principio de asociabilidad (propuesto por Jeffrey y Reid en 1997. Citado en Gabbard 2000), consiste en la capacidad del tejido neural de establecer combinaciones, remodelado y eliminación de extensas conexiones neuronales que trae como consecuencia la generación y/o asociación de nuevas redes, pero de una complejidad mayor. Como se menciona en otros lugares del texto, hay una creciente tendencia en neurociencia a considerar la producción mental como la consecuencia de la activación de redes neuronales, siguiendo patrones cuya configuración es dependiente del entorno y, por tanto, flexibles. Cuando tratemos el tema de las defensas, veremos cómo Northoff considera que su génesis está mediada por el principio de asociabilidad de varias redes neuronales.
Una representación, en neurociencia, se corresponde con un patrón de activación neuronal único, cuya activación ha quedado ligada a la exposición a un estímulo concreto. La posterior asociación de distintas representaciones dará como consecuencia un procesamiento simbólico cada vez más elaborado. Tales representaciones son almacenadas como memoria y, en función del número de activaciones previas, su recuperación será más o menos accesible (Pally, 2000). El significado psicodinámico de ‘representación’ incluye aspectos más amplios, propios del self y del objeto, formados a través de la experiencia. “Con la maduración se elaboran los núcleos de las representaciones del sí mismo y de los objetos, que pueden hacerse accesibles a la consciencia” (Moore y Fine 1997, p.364). Dado que la representación self y objeto proporcionan la base de los pensamientos o ideas (representación ideativa), habremos de incluir en el concepto de representación propio de la neurociencia aquellas aportaciones semánticas que completan la simbolización de nuestras percepciones, para que así ambos términos sean más equivalentes.
Durante el proceso de consolidación y edición de una unidad de memoria, se establecen múltiples asociaciones entre aspectos fragmentarios propios del objeto o del suceso a memorizar, que han sido percibidos por el individuo. Esto incluye vínculos relacionales con otras memorias previamente almacenadas que se han reactivado ante el nuevo estímulo. Por el proceso de asociabilidad descrito anteriormente, las unidades de memoria quedan configuradas como redes, vinculadas unas con otras. Durante la exposición a una situación concreta, la percepción de determinados elementos por parte del sujeto puede desencadenar la activación de algunas memorias por pura analogía con alguna de sus partes. A esto se le conoce como ‘patrones concordantes’ (‘matching patterns’). Por tanto, a mayor número de conexiones durante la estructuración de la memoria, mayor la flexibilidad para asociar con otros recuerdos previamente almacenados, y mayor la facilidad y riqueza de las asociaciones que luego surgen en la consciencia.
Los fenómenos transferenciales-contratransferenciales están directamente implicados con la memoria y el lenguaje. Los ‘patrones concordantes’ puede ofrecer un modo de entender la transferencia no como una y única, sino como múltiples modos de manifestarse, dependiendo del particular encuadre paciente-analista, ya que cada una refleja diferentes representaciones y diferentes patrones de activación neuronal (Gabbard 2000). Dicho de otro modo, la percepción de aspectos concretos del terapeuta evocaría representaciones diferentes en cada paciente, basadas en su repertorio de memoria emocional y episódica, así como en sus patrones de relación.
Paralelamente, la contratransferencia parece regirse de un modo similar: aspectos parciales del paciente, o situaciones concretas que suceden durante la sesión, conllevarían la evocación de determinadas representaciones por parte del terapeuta. Representaciones cuyo origen puede ser variado (Paniagua 2010), desde aquellas concernientes a su mundo interno (contratransferencia vera), hasta aquellas en las que su modo de actuar estaría condicionado por una dinámica inducida por el paciente (respuesta de rol, identificación proyectiva). A su vez, las devoluciones del terapeuta (bien sea un contenido declarativo o procedimental, implícito o explícito) podrán -o no- ser percibidas y procesadas por el paciente de una manera concreta (la suya). De este modo, durante el tratamiento se crea una dinámica de percepciones e influencias mutuas que ha servido a las nuevas corrientes de psicoanálisis para identificar nuevos modos de entender la acción terapéutica (Lyons-Ruth 1998).
La complejidad de la neurociencia expuesta en este trabajo referente a los circuitos activados en paralelo, las representaciones de signo contrario almacenadas como memoria declarativa o procedimental implícita, así como la implicación de las neuronas espejo en los procesos mentales inconscientes, sugieren que la contratransferencia es un fenómeno complejo, aún por descifrar, en cuya génesis intervienen paciente y terapeuta. Una exposición más detallada del tema excede el propósito de este trabajo.
Memoria
La memoria puede ser implícita o explícita (inconsciente o consciente) atendiendo al modo de recuperarla, mientras que conforme al tipo de contenido, la memoria puede ser declarativa o procedimental (conocimiento de ‘algo’ vs conocimiento del ‘cómo hacer algo’) (Gabbard 2002). El hallazgo de los diversos tipos de memoria ha constituido un gran avance en materia de integración de la psicoterapia y la neurociencia. Así, encontramos hasta un total de cuatro tipos de memoria: declarativa explícita (contenido fáctico consciente), declarativa implícita (memoria reprimida y expectativas preconscientes), procedimental explícita (i.e., conocimiento consciente del ‘como hacer algo’ y la defensa de la supresión) y procedimental implícita (modos de relación interpersonal, relaciones de objeto internalizadas, mecanismos de defensa).
Además, se cree que la codificación de una memoria tiene lugar por una doble vía (Kandel 2000): experiencia cognitiva, mediada por la corteza prefrontal e hipocampo (componente declarativo de la memoria), y experiencia emocional, mediada por la amígdala y sistema límbico (componente declarativo). Esto implica un nivel de complejidad mayor que los compartimentos aislados expuestos, ya que un evento será -en condiciones normales- codificado como un conjunto de características, algunas procedimentales y otras declarativas. En los pacientes borderline se ha observado un déficit en la capacidad de recuperar aspectos cognitivos asociados a experiencias emocionales. Se cree que la razón para este fenómeno reside en una comunicación alterada entre corteza prefrontal y amígdala (Brendel 2005).
Este intento de describir los diversos tipos de memoria, separándolos en compartimentos diferenciados, se complica cuando se observan desde una perspectiva dinámica, ya que los recuerdos reprimidos del paciente (declarativo implícito) se hallan estrechamente ligados a los mecanismos defensivos (procedimental implícito) empleados de manera inconsciente para escapar de afectos indeseables (Gabbard 2000). Por otra parte, las representaciones del objeto internalizado, la representación del self, o los patrones relacionales internalizados (procedimental implícito) también activan recursos defensivos con los que evitar afectos displacenteros asociados a dichas representaciones. En los pacientes borderline predominan las defensas primarias (escisión, negación, proyección), las cuales están directamente involucradas con la falta de integración de esas representaciones, conduciendo a sentimientos de vacío o fragmentación.
Respecto al uso de la memoria en la psicoterapia, Ross (2003) considera que la activación de memorias emocionales inconscientes (procedimentales), relativas a experiencias interpersonales tempranas, puede favorecer el recuerdo de aquellas memorias declarativas que quedaron asociadas a las procedimentales. Es decir, a través de la reactivación emocional tendría lugar la aparición del recuerdo (¿reprimido?). De este modo, según este autor, se podría reconsolidar la memoria con nuevas asociaciones más adaptativas. Como expongo más detalladamente en el apartado de neurociencia, el tipo de memoria que se constituirá a partir de la exposición a un suceso dado, será función, entre otros, de las capacidades cerebrales propias del estadio evolutivo en el que se halle el sujeto cuando es expuesto a tal suceso, de los recursos que su funcionamiento cerebral le permita para incorporar un estímulo externo de un modo integrado, y de las asociaciones (o condicionamientos) que el sujeto vaya formado en torno a tal experiencia. Por tanto, para que haya capacidad de almacenar una memoria declarativa, las áreas implicadas en la codificación y consolidación de estímulos deben estar disponibles y funcionar coordinadamente. Como veremos, los modelos de neurociencia sostienen que en los pacientes borderline estos sistemas no funcionan adecuadamente.
¿Qué sucede entonces con las experiencias emocionales intensas de estos pacientes, que tienen lugar a edades muy tempranas, en las que está poco desarrollado el almacenamiento como memoria declarativa? En una revisión sistemática de artículos sobre el desarrollo fisiológico del sistema de memoria, Richmond y Nelson (2007) ofrecen resultados al respecto. Si bien gran parte de la formación hipocampal se constituye durante la gestación, la circunvolución dentada (que forma parte de la formación hipocampal, junto con el subículo y el hipocampo) no llega a estar plenamente desarrollada hasta los dos años de edad. Del mismo modo, la mielinización de las estructuras cerebrales implicadas en el proceso de consolidación y recuperación de la memoria declarativa no se completa hasta los 12-24 meses de edad. Durante este tiempo, la velocidad de mielinización no es constante, siendo mucho mayor durante los primeros 6 meses de vida postnatal. En base a este tempo del desarrollo neurobiológico, los autores consideran que la codificación y almacenamiento de la memoria declarativa por debajo de los dos primeros años de vida es un proceso rudimentario, al tiempo que el proceso de recuperación es altamente específico. Es decir, debido al escaso repertorio de habilidades cognitivas disponibles a esa edad, la cantidad y calidad de las ‘entradas’ con las que se asociará una unidad de memoria serán muy escasas, por tanto altamente específicas. Lo que equivale a decir que predominará la escasez de ‘patrones concordantes’ que ayuden a enlazar un evento del entorno con el contenido de la memoria. Añadido a esto hay que considerar que no toda memoria declarativa se mantiene indefinidamente. Aquellas que no sean de uso frecuente, serán escasamente activadas y, por tanto, no se constituirán como memoria a largo plazo (según el proceso de extinción de la memoria, expuesto en la sección de neurociencia).
De ser esto así, ¿qué memoria declarativa estaría recordando el sujeto durante un proceso psicoterapéutico basado en la reactivación de ciertas memorias procedimentales? Puede que durante el desarrollo evolutivo del individuo, la exposición a situaciones que sean muy similares a aquellas en las que tuvo lugar la consolidación de una unidad de memoria, permita que ésta entre en estado lábil y sea resignificada, esta vez con el potencial neurobiológico y simbólico propio de la etapa del desarrollo en la que se encuentre. Así, el efecto continuado de las distintas reediciones que tienen lugar durante el desarrollo de un individuo desembocará en la constitución de una memoria con una carga asociativa mucho mayor que la original, es decir, con una elaboración posterior mucho mayor.
Actualmente existe consenso sobre el concepto de ‘memoria en estado lábil’ que sobreviene al recordar un evento. Sin embargo, a partir de aquí hay autores que consideran que esta memoria -en estado frágil- se resignifica con información adicional del entorno, pasando a recodificarse como una memoria diferente de la original (Nadel, Sara 2000, citado en Bleichmar 2001), mientras que otros autores, replicando los mismos estudios (Taubenfeld 2001, Tronel 2005), opinan que los procesos de consolidación (incorporación de memoria nueva) y reconsolidación (recuperación de una memoria) están mediados por estructuras anatómicas diferentes y por procesos bioquímicos distintos, concluyendo que la adición de una nueva característica a una memoria antigua tendrá lugar por medio de una nueva codificación, por tanto sin alterar la memoria original.
Aplicando este razonamiento a la patología borderline, en numerosos estudios de neurociencia se ha mostrado la incapacidad de estos pacientes de controlar sus emociones, su mayor sensibilidad a la detección de caras con carga afectiva, a la malinterpretación emocional del contenido verbal que perciben, a su dificultad para establecer memorias de tipo semántico, y su dificultad a la hora de manejar simbolizaciones. Debido a que la memoria declarativa está alterada por cambios estructurales y funcionales de áreas como el hipocampo, corteza frontal dorsolateral, temporal izquierda y orbitofrontal, el modo de almacenar recuerdos dependerá fundamentalmente de las distorsiones afectivas propias de la amígdala y sistema límbico. En la sección de neurociencia expongo más detenidamente cómo la actividad anormal de la corteza orbitofrontal y del hipocampo de los pacientes borderline es incapaz de regular los automatismos del sistema límbico y la tendencia a almacenar sus impresiones como memoria procedimental. Estos resultados sugieren la aplicación de un encuadre técnico en el que predomine lo procedimental, como vía de comunicación con un tipo de paciente en el que las funciones yoicas están tan comprometidas.
En este punto procede comentar un modelo que sitúa la acción terapéutica a través de lo procedimental. Es el modelo sugerido por Bleichmar (2001), conocido como ‘acoplamiento de experiencias’. Según este modelo, el proceso de cambio terapéutico tiene lugar por medio de la generación -durante la terapia- de nuevas memorias procedimentales, nuevos valores asociados a los condicionamientos preexistentes. Para conseguirlo, el autor plantea en un primer paso reactivar la ‘memoria afectivamente dependiente’. Este tipo de memoria, definida como “[aquel recuerdo] que corresponde a un estado emocional similar al que tiene el sujeto en el momento de recordar” (Ibid, p.52), parece conceptualmente contenida dentro de los ‘patrones concordantes’. Equivale a decir que el sujeto recordará eventos cuya conexión con el presente viniera condicionada por un tipo de ‘entradas’ concretas, las afectivas. Una vez esta memoria es lábil, el paso siguiente será intervenir, aportando nuevos elementos que quedarán asociados de forma implícita a dicha memoria. “Hay que lograr que el paciente recuerde con carga vivencial [...] el momento del deseo. […] En el momento en que esto sucede, sí valen las interpretaciones de las motivaciones […], pues se acoplarán y reestructurarán la memoria” (Ibid, p. 53).
Según los modelos de neurociencia vigentes, la memoria ‘reestructurada’ podrá almacenarse suplantando a la anterior (modelo de la reconsolidación) o como una nueva codificación en la que la memoria antigua no se destruye pero queda asociada a un nuevo enlace (ya sea una simbolización, experiencia emocional, etc.). En el encuadre propuesto por Bleichmar encontramos un paralelismo directo con el primer modelo (teoría de la reconsolidación). Sin embargo, también se puede hallar una correlación con el segundo: mediante el acoplamiento de experiencias, se generan nuevas asociaciones con la memoria primitiva, asociaciones que, tanto por la intensidad de lo vivido, como por la repetición a que son sometidas durante el tratamiento, conducen a reforzar un patrón de activación concreto. Este nuevo patrón contribuye a la consolidación de la memoria. Actualmente existe evidencia de que a mayor activación de un circuito neuronal, mayor refuerzo de sus conexiones y por tanto, mayor la tendencia a que un circuito sea predominante (Spitzer, 1999).
Sea como fuere, cualquiera de las dos modalidades de almacenamiento de memorias permite albergar la hipótesis de que los recuerdos infantiles primitivos (ya sean procedimentales o declarativos) están ensamblados en un sistema de memoria rudimentario, y expuestos a procesos de cambio durante la experiencia vital del individuo, con lo que adquieren un grado de complejidad creciente. Si aceptamos como válida la hipótesis formulada por Tronel y col., podríamos argumentar que la exposición -durante el desarrollo del individuo- a situaciones en las que los recuerdos entran en estado lábil, permite la codificación de diferentes representaciones que no anularán a las anteriores y que podrán ser contradictorias (self, objeto self, patrones de relación, representación del deseo, modos de defensa frente a conflictos, representación de una carencia, etc). La presencia de pares de representación opuestos nos permite incluir de una manera coherente los conceptos de déficit y conflicto dentro del modelo expuesto en este trabajo.
Conflicto
Si aceptamos que la memoria se puede codificar en paralelo, con interconexiones frecuentes entre memorias declarativas e implícitas, si aceptamos que las experiencias tempranas se consolidan como memoria procedimental hasta que el cerebro dispone de la logística necesaria para simbolizarlas (consciente o inconscientemente), de manera diferente según el estadio del ciclo vital en que se encuentre el individuo, si aceptamos que esta simbolización posterior (confabulación) sirve para integrar aspectos fragmentados del self (cuya carencia es prototípica de los borderline), si aceptamos que las diferentes representaciones así formadas pueden ser de signo opuesto y que esto puede dar lugar a un conflicto que genera emociones displacenteras, entonces podemos plantear la utilidad de tomar como foco terapéutico los mecanismos de defensa usados para mitigar las consecuencias de un desarrollo alterado.
Uno de los modelos que opera con las defensas (desde la perspectiva de las relaciones objetales) es el propuesto por Kernberg y col. Aunque la aplicación de su modelo al tratamiento de la personalidad borderline se expone en otros apartados de este trabajo, aquí hago especial mención a la integración que ofrece entre la teoría de las relaciones objetales y la del conflicto.
Kernberg, Clarkin y Yeomans (1999) consideran que es la interacción entre factores constitucionales y ambientales lo que determina la estructura psíquica de la patología borderline. Según estos autores, el desarrollo normal infantil supone la integración de experiencias relacionales que configuran, como resultado, un mundo interno repleto de patrones, en ocasiones conflictivos. Si estas representaciones internas se pueden integrar, el resultado será una visión del entorno más realista y adaptativa, donde los objetos de relación son percibidos al mismo tiempo como satisfactorios y frustrantes. Sin embargo, el desarrollo patológico propio del trastorno borderline supone una falta de integración de los aspectos parciales de los objetos. Las razones que estos autores aportan implican una alteración que se puede localizar a diferentes niveles: alteraciones neurobiológicas de los centros reguladores de los afectos, trauma infantil temprano y/o déficit en la capacidad de proveer autorregulación por parte de las figuras parentales.
Otros trabajos de neurociencia que parecen estar en relación con la falta de integración de objetos son los ofrecidos por Brendel (2005) y Jones y Herbert (Jones y Herbert 2006, citado en Richmond 2007). En el primero se sugiere que la corteza orbitofrontal está implicada en la discriminación de memorias que se consideran irrelevantes y que han sido activadas ante la similitud entre alguna entrada del entorno y una memoria emocional procedimental (vía ‘patrones concordantes’), permitiendo con ello una respuesta más racional y adaptativa al aquí y ahora. Por otra parte, Jones y Herbert sugieren que el hipocampo inmaduro (o quizá también el patológico) establece conexiones débiles entre las diferentes entradas de memoria, quedando éstas como unidades rígidas, aisladas y altamente específicas, en lugar de memorias flexibles susceptibles de asociación. Para la patología borderline, las consecuencias que sugieren ambas posturas son, por una parte, defectos en el proceso de asociación y estructuración jerárquica entre las diferentes memorias (o representaciones), y por otra, una mayor dificultad para percibir conscientemente una unidad de memoria (por ejemplo, una emoción). Dicho de otro modo, al paciente le cuesta más trabajo se consciente de sus percepciones (tanto internas como externas) y ponderarlas luego en función del contexto, para así emitir una respuesta (verbal/motora) más adecuada. La rigidez vendría dada por la activación automática de patrones relacionales implícitos (mediados por el sistema límbico) ante aspectos de la realidad que son percibidos de un modo fragmentado.
Añade Kernberg que el déficit en la regulación afectiva y control de impulsos durante el desarrollo temprano puede conducir a experiencias conflictivas con las figuras significativas, quedando almacenadas como patrones relacionales internalizados. Brendel y col. (2005) sostienen que estos conflictos pueden a su vez implicar un feedback sobre las alteraciones neurobiológicas, reforzando unos patrones de activación (sistema límbico) o debilitando otros (corteza prefrontal). La opinión de estos autores resulta compatible con el concepto de plasticidad cerebral expuesto anteriormente, en el cual, a mayor intensidad de señal, mayor la probabilidad de ser reactivadas determinadas redes de asociación y, con ello, mayor la experiencia que conduce a un aprendizaje concreto (Spitzer, 1999).
Otro modelo de análisis de defensas es el propuesto por la psicología del yo. Dentro de esta corriente de pensamiento, para los fines de este trabajo cabe mencionar las concepciones propias de la psicología del yo moderna, la cual considera que los conflictos pueden ser tanto de constitución intrapsíquica como relacional. Bajo el concepto de ‘integración del yo’, Marcus (1999) describe los procesos de síntesis de que dispone el yo para integrar sus patrones relacionales, formaciones de compromiso, y su self. Este punto de vista supone un avance desde la psicología del yo hacia el modelo integrador expuesto en este trabajo, en la medida en que permite centrar el foco terapéutico en función de los aspectos conflictivos (intrapsíquicos y relacionales) o deficitarios.
Desde la perspectiva de la psicología del yo, se busca que el paciente obtenga sus propias conclusiones, usando para ello sus recursos yoicos. Dado que los pacientes borderline presentan un nivel de integración yoica reducido, la analizabilidad de los conflictos parece un objetivo difícil de alcanzar, o cuanto menos, un objetivo a largo plazo.
Por otra parte, aquellos pacientes que sí disponen de una suficiente integración yoica, la psicología del yo moderna permite abordar la dimensión conflictiva intrapsíquica y relacional. Este foco de tratamiento permite que el paciente refuerce determinados patrones de activación, como aquellos encargados de discriminar las percepciones consideradas como poco adaptativas (Brendel 2005), así como las redes neurales prefrontales encargadas de modular las descargas amigdalinas. El procedimiento por el que estos fenómenos tendrían lugar resulta coherente con la dinámica de la ‘plasticidad cerebral’ expuesta previamente.
Un aspecto definitorio de la psicología del yo es su posicionamiento respecto a la co-construcción de narrativas. Si bien la construcción conjunta de narrativas persigue la modificación de las memorias destructivas, proveyendo al paciente de nuevos modos relacionales implícitos con los que adaptarse al medio, el modelo que ofrece la psicología del yo consiste en abordar los conflictos que impiden que el paciente perciba las dinámicas inconscientes que subyacen a esos modelos de relación alterados. De este modo, es el propio paciente el que va resignificando su pasado y presente, siguiendo como guía las contradicciones que va descubriendo a través del análisis de sus defensas. Por tanto, para este modelo teórico, la construcción conjunta de narrativas en el espacio paciente-terapeuta es entendida como un nuevo y sofisticado mecanismo de defensa que el paciente usará para evita el abordaje de sus conflictos.
Sin embargo, teniendo en cuenta la constelación de alteraciones neurofisiológicas observadas en los pacientes borderline (en especial las que atañen a estructuras relacionadas con la memoria declarativa, con las áreas del lenguaje y con las funciones ejecutivas del neocórtex), no es de extrañar que las funciones yoicas estén subdesarrolladas. Dado que esto dificulta la escisión del yo observador que facilite un trabajo de superficie y su correspondiente proceso de elaboración, parece que la aplicación de aquellas técnicas centradas en lo procedimental se ajusta más a las reducidas capacidades yoicas de estos pacientes. Pero, ¿sería posible una intervención secuencial? Como sugiere Kandel, “un tratamiento psicoterapéutico que tenga éxito [...] debe también producir un cambio estructural en el sistema nervioso” (Kandel 2000, p. 1275). Por tanto, en la medida en que se vayan modulando por lo procedimental las alteraciones de aquellas redes neuronales hiperactivas, y se vayan desarrollando nuevos recursos en el cerebro ejecutivo -mediado por el proceso de la plasticidad cerebral-, el resultado esperable (hipotéticamente) será una mayor predisposición del paciente para abordar su dimensión conflictiva. Dicho de otro modo, en la medida en que se promueva un control emocional de ‘abajo a arriba’ estaremos en mejor predisposición de abordar un control cognitivo y conductual ‘de arriba abajo’. (Estos dos sistemas de regulación han sido formulados por aquellos que consideran las funciones cerebrales jerarquizadas en tres niveles de complejidad creciente: reptiliano, paleomamario y neomamario (Hart 2008). Serán expuestos con más detalle en la sección de neurociencia).
Cozolino (2010) sostiene que hacia los 3 años de edad el predominio funcional del hemisferio derecho se invierte, observándose un creciente patrón de activación en el hemisferio izquierdo (así como en áreas prefrontales). Éste contiene la mayor parte de las estructuras necesarias para el lenguaje y, por tanto, para el procesamiento de percepciones de un modo simbólico, lo cual parece un interesante punto de encuentro entre la neurociencia y la psicología del yo, ya que ésta considera el paso del individuo por la fase edípica como un elemento fundamental en la constitución del psiquismo (en especial el ideal del yo).
Kernberg considera que los valores internalizados en los pacientes borderline son contradictorios e incluso ausentes (Clarking, Yeomans, Kernberg 2006). Enlazando esto con lo expuesto en la siguiente sección sobre las alteraciones observadas en la corteza prefrontal dorsolateral de pacientes expuestos a trauma infantil, autores como Hart, Schore y Rüsch sostienen que estas experiencias tempranas de humillación o rechazo implican el desarrollo de un sentimiento de vergüenza, típico del paciente borderline. En efecto, si posicionamos la vergüenza en un punto entre “un polo externo u objetal, ante el cual el sujeto siente vergüenza, y un polo interno en la esfera del self del que uno se siente avergonzado” (Wurmser 1981, citado en Moore y Fine p. 468), la falta de integración de ambos elementos constituye un ideal del yo poco estructurado. Dado que el ideal del yo se va formando durante el desarrollo yoico, en base a las identificaciones con las figuras significativas, es de esperar que los pacientes borderline sean deficitarios en esta área.
Moore y Fine (1997) consideran que “algunos de los modos más importantes de defensa contra los afectos de vergüenza son los de la vuelta de estos sentimientos contra otros objetos, que llevan al sujeto a encontrar despreciables o ridículas a otras personas, en vez de a sí mismo” (p. 468).
Si se llevaran a cabo estudios conjuntos de neurociencia y psicoterapia, centrados en niños de esta edad con antecedente de trauma infantil, quizá se podría comprender mejor cómo influye el cambio a nivel cerebral que describe Cozolino, atendiendo a los déficits que se observan en los pacientes borderline, tanto a nivel del uso del lenguaje, como del estancamiento en el desarrollo de defensas más evolucionadas.
En línea con lo anterior, la neurociencia y la psicología del yo se aproximan al tratar la similitud entre el ‘sistema de búsqueda - recompensa’ y el concepto de pulsión. Si en la corteza prefrontal se integran las percepciones internas y externas que han sido procesadas emocionalmente por la amígdala, que se han podido almacenar como memoria declarativa o procedimental, y que también han podido ser simbolizadas por mediación de las áreas del lenguaje, podemos sospechar que es en el cerebro ejecutivo donde tiene lugar gran parte del pensamiento, tal y como lo concebimos. El pensamiento se compone básicamente de representaciones unidas por criterios de causalidad y temporalidad (Solms 2002). Estas representaciones se organizan -al menos a un nivel simbólico- en los diferentes sistemas motivacionales del individuo. La psicología del yo ha centrado su interés en los dos sistemas motivacionales que definen al psicoanálisis clásico: sexualidad y agresividad. Según la definición de Moore y Fine (1997), la diferencia entre un instinto (animal) y una pulsión instintual (humana) sería que la primera implica “una fuerza motivacional que invariablemente se expresa en un patrón específico de conducta”, mientras que la pulsión es entendida como “la totalidad de las representaciones mentales que pueden asociarse a un proceso somático determinado... [implicando] tanto connotaciones evolutivas como madurativas” (p. 344-345). Dicho de otro modo, una pulsión podría ser entendida como aquellas redes neurales que se activan ante la presencia de determinadas entradas (deseos, necesidades homeostáticas del medio interno) y cuyas manifestaciones serán tan variables como flexible sea la activación de las representaciones con las que se asocie por medio de patrones concordantes. El hecho de que se haya implicado al sistema dopaminérgico prefrontal en los procesos de búsqueda y recompensa, abre la posibilidad a la investigación conjunta entre neurociencia y psicoanálisis, en lo referente al principio del placer y a los sistemas motivacionales.
Según lo que conocemos respecto a la fisiología de la corteza prefrontal (detallado en la sección de neurociencia), parece que la capacidad simbólica propia de la especie humana permite que aquellas tendencias que se cree condicionadas por una pulsión, sean de fin abierto. Es decir, la intencionalidad de las pulsiones podría ser simbolizada, desplazada de su destinatario inicial. Brenner sostuvo que las pulsiones instintuales eran innatas, aunque sólo se podían expresar a través de la experiencia. Sin embargo Jacobson apuntó que las pulsiones instintuales eran producto del desarrollo (Moore y Fine 1997).
Tanto si las motivaciones individuales son innatas como adquiridas, se pueden encontrar elementos comunes en ambas posiciones, pues las dos generan deseos, impulsan acciones y están expuestas a prohibiciones (a su vez endógenas o exógenas). En definitiva, son capaces de generar conflicto. Como apunté anteriormente, el manejo del conflicto (entendido como pares opuestos de representaciones mentales) exige la disposición por parte del individuo de modos de neutralizarlo, para así evitar sentimientos displacenteros. El repertorio escaso y disfuncional de estos métodos de neutralizar tendencias o deseos no admitidos es un rasgo prototípico de los pacientes borderline, en los cuales predominan las defensas primitivas (identificación proyectiva, negación y escisión).
Los mecanismos de defensa han sido estudiados desde la perspectiva de la neurociencia por Northoff y col. (2003, 2004, 2006). Estos autores plantean la hipótesis de que las defensas son la consecuencia de la activación de patrones neuronales de signo opuesto, localizados en las cortezas prefrontal medial y lateral, y que su activación tendría lugar durante la interacción emocional-cognitiva. Describen la ‘modulación recíproca’ entre estas dos áreas cerebrales como el procedimiento por el cual la corteza prefrontal medial se activa al recibir un procesamiento emocional, mientras que la corteza prefrontal lateral se activa durante los procesos cognitivos. De este modo “la inclusión de un componente emocional [durante la ejecución de] una tarea cognitiva conduce a un menor descenso de activación en la corteza prefrontal medial y, al mismo tiempo, a un menor incremento en la activación de la corteza prefrontal lateral” (Ibid. p. 8). Respecto a la patología borderline, destacan estos autores que aunque se han estudiado mucho las alteraciones funcionales y estructurales de la corteza orbitofrontal y sistema límbico, aún no se ha evaluado la modulación recíproca entre las regiones prefrontal y lateral en estos pacientes.
El modelo planteado por Northoff está relacionado con el concepto de ‘integración neuronal’ (citado en Cozolino 2010), que sostiene que para que un sistema funcione, no basta con la operatividad aislada de sus componentes, sino que es preciso que su conectividad y plasticidad también estén preservadas. Como apuntó Damasio (1999), “el cerebro es un sistema de sistemas. Cada sistema está compuesto por una elaborada interconexión de pequeñas pero microscópicas regiones [...], constituidas por circuitos locales microscópicos, los cuales están a su vez formados por neuronas, las cuales están interconectadas por medio de sinapsis” (p. 331).
Hasta la fecha, la regulación cerebral se ha descrito de diversos modos: ‘arriba-abajo’, ‘hemisferio izquierdo-derecho’, ‘actividad frontal-dorsal’. A estos esquemas, propios de la neurociencia, se podría añadir otros dos, más propios del trabajo psicoanalítico: ‘regulación consciente-inconsciente’ y ‘regulación emocional-cognitiva’. El modelo expuesto por Northoff para la génesis de las defensas quedaría representado por ambos.
Volviendo al tema de las defensas, de todos los mecanismos descritos la escisión ha sido el mejor estudiado por la neurociencia. La descripción de Kernberg de que “en los pacientes en los que predomina la escisión, cada parte escindida tiene acceso a la conciencia, aunque de un modo discontinuo, abrupto y disociado... [experimentando] pensamientos, afectos y conductas contradictorias” (2006, p.18) se correlaciona con el fenómeno conocido como ‘cerebro dividido’ estudiado por Ruesch et al. en pacientes con antecedentes de trauma psíquico (2007), y también con la idea de Wingenfeld (2010) de que los episodios disociativos podrían tener una función neutralizadora de ansiedad, en la medida en que ralentizan la descarga endocrina asociada al estrés.
La escisión, entendida como elemento que aísla representaciones mentales almacenadas como memoria declarativa o procedimental, también se puede correlacionar con el sistema de regulación ‘arriba-abajo’, en el que la corteza prefrontal controla las descargas del sistema límbico. Dado que en los pacientes borderline este sistema de regulación está alterado, podemos plantear que presentan una escisión cognitiva-emocional (‘arriba-abajo’). En Kernberg leemos que “los pacientes borderline están bajo la influencia de emociones primitivas e intensas, que no están integradas y no pueden controlar; estas emociones se activan junto con su correspondiente sistema cognitivo. Estos individuos no sólo manifiestan agresividad, sino que piensan que hay buenas razones que lo justifican” (Kernberg 2006, p.16-17). Además, la descripción de Kernberg también hace eco de la compleja fisiología del mundo representacional, en cuanto que las descargas agresivas (amigdalinas) no son estrictamente el resultado de una activación automática (vía procedimental), sino que su procesamiento incluye la participación de diferentes áreas, desde la activación inmediata del sistema límbico hasta la paso final por las áreas prefrontales con las que se otorga significado a una experiencia. El aspecto sintónico de las racionalizaciones con que los pacientes borderline otorgan sentido a sus percepciones no integradas, nos muestra el carácter intrapsíquico de su procesamiento. Como sostiene Gabbard (2000), las emociones fuertes pueden activar una red neuronal que conecte con una representación de índole negativa, obteniendo como resultado una conducta evitativa de aquellos procesos racionales propios del neocórtex, y consecuentemente, la evitación de un self más global del paciente. La escisión que supone esta conducta evitativa podría ser entendida como un desbordamiento de la capacidad de contención emocional propia de la patología borderline.
Déficit
En línea con el modelo de codificación de la memoria expuesto anteriormente, el déficit puede ser entendido bien como la consecuencia de haber inscrito en la memoria la representación de una carencia, o bien porque no se haya constituido una representación, que a su vez resulte necesaria para integrar otras representaciones. La primera hipótesis recuerda al proceso de duelo, mientras que la segunda supone un modo de ser sin la percepción de que algo falta. La importancia que tal distinción implica para la psicoterapia estriba en las diferencias que hallamos en cuanto a la técnica, pues la percepción de una falta, aún siendo estrictamente un déficit, puede devenir en conflicto (envidia, autoestima, rabia, etc.).
Según Adler (1979, citado en Gabbard 2002), el trastorno de personalidad borderline está basado en un modelo de déficit en el cual predomina el fracaso del paciente para desarrollar un objeto interno sostenedor. Esto condiciona su tendencia a la regresión en contextos que perciben como amenazantes. Además, está documentada la tendencia de estos pacientes a percibir estímulos neutros como amenazantes, reforzando la actitud anterior.
Lecours (2007) considera que las intervenciones de apoyo permiten simbolizar elementos psíquicos propios de las patologías por déficit, en las cuales los distintos elementos no están constituidos en el inconsciente reprimido y, por tanto, son ajenos a la interpretación. Estas intervenciones de apoyo quedan englobadas en las llamadas ‘intervenciones afirmativas’ (Killingmo 1989), y se considera que pueden reforzar el aprendizaje procedimental de nuevos modos de relación, en los que las conductas impulsivas y agresivas vayan dando paso progresivamente a estados de menor ansiedad basal. Según la escuela intersubjetiva,
“es la relación terapéutica el agente fundamental para [las] posibilidades de evolución, aunque [...] no podemos prescindir de las interpretaciones explicativas, precisamente para que la comprensión de esta relación permita el necesario fortalecimiento del self. Estos pacientes [...] sienten las interpretaciones como una agresión o rechazo, sin que el enunciado de la interpretación sea determinante de la respuesta.[...] En las intervenciones de tipo interpretativo, es en las que más radicalmente se pone de manifiesto la separación entre el self y el objeto [...] constituyéndose en un argumento demoledor de las fantasías de omnipotencia y de fusión con el objeto” (Coderch 2007, p.367). Este autor añade una consideración al concepto de déficit, a saber, “[la] inhibición de las funciones del yo ocasionada por el déficit estructural del self” (Ibid. p.365).
Este concepto, denominado ‘defecto’, encuentra eco en la psicología del yo donde, como mencioné previamente, tradicionalmente ha constituido un foco terapéutico central. A su vez, la opinión de este autor respecto al impacto de las interpretaciones, es en parte similar al modelo de la psicología del Yo.
Aplicado a los pacientes borderline, en los que hay una marcada tendencia a distorsionar las percepciones de contenido emocional, huelga decir el carácter intrusivo que tales interpretaciones pudieran tener. Sin embargo, la terapia basada en la transferencia de Kernberg ha mostrado ser un tratamiento eficaz en esta patología, lo cual sugiere, una vez más, discrepancias entre los posicionamientos teóricos y en los resultados obtenidos por los diferentes métodos de estudio.
Los estudios epidemiológicos de Zanarini (2000) refuerzan la hipótesis de que situaciones de abuso o abandono durante la infancia están implicadas en el desarrollo de la personalidad borderline. Bajo tales condiciones de abandono o trauma, Schore considera que no se forman conexiones sinápticas adecuadas entre la corteza orbitofrontal y el sistema límbico (Schore 2003), con lo cual el proceso madurativo de estas áreas cerebrales queda retenido.
Fonagy y Target (2002) han propuesto un modelo basado en la mentalización, en el que la capacidad de regulación afectiva del niño se promueve en el contexto de la interacción estrecha con los cuidadores. Es un modelo de retroalimentación en el cual las aportaciones especulares de los cuidadores, en lo referente a los estados emocionales del niño, contribuyen a que éste desarrolle progresivamente la capacidad de representar sus propios estados subjetivos internos, distinguiéndolos de los ajenos. Ambos pueden ser procesados de forma implícita o explícita, e incluyen tanto percepciones como deseos o pensamientos.
Defectos en la capacidad de mentalización suponen una dificultad para percibir los estados emocionales internos, y por tanto también para controlarlos. Asimismo, la percepción y correcto entendimiento de las actitudes ajenas también está mermada, hecho que concuerda con lo expuesto en otros puntos de este trabajo, concretamente con los defectos hallados en la corteza orbitofrontal y en las áreas del lenguaje del hemisferio derecho (percepción de la prosodia), que ocasionan fallos en la regulación ‘de arriba a abajo’ e ‘izquierda-derecha’, predominando la tendencia a malinterpretar tanto los estados internos como las percepciones del exterior.
Además, según se comenta en la sección de neurociencia (Hart 2008), en los pacientes borderline se ha hallado alteraciones de la tríada fisiológica del apego (que implica a los neurotransmisores oxitocina, vasopresina y opioides), lo cual permiten formular la hipótesis de que las conductas típicas de estos pacientes (fluctuación emocional, impulsividad y agresividad) están mediadas por los neurotransmisores citados.
Según Bateman y Fonagy (citado en Eizirik y Fonagy 2009) hay tres principales vías por las que se llega a desarrollar la patología borderline: uso de defensas para proteger al individuo frente a los estados mentales de los cuidadores que muestran malevolencia hacia ellos; alteración de circuitos neuronales implicados en la mentalización, en situaciones traumáticas; e hipersensibilidad del sistema de apego. Por tanto, la ‘terapia basada en la mentalización’ creada por estos autores consiste en “desarrollar un proceso terapéutico en el cual las percepciones del paciente acerca de su propia mente y de las mentes ajenas, sea el foco de tratamiento” (Ibid p. 73). Por tanto, ofrecer insights al paciente acerca de los supuestos motivos que han guiado sus percepciones o comportamientos no es un objetivo de la terapia basada en la mentalización, como tampoco lo es el análisis del conflicto (intrapsíquico ni relacional). Cuando lo aplicamos a la patología borderline, encontramos estudios estadísticos que sugieren la utilidad de la terapia basada en la mentalización (Bateman y Fonagy 2008), pero también encontramos evidencia de que la terapia basada en la transferencia es efectiva (Kernberg 1999), aunque con ninguna de las dos no se ha conseguido la remisión de la enfermedad [...]
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