Trastorno Obsesivo Compulsivo

 

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta. Zaragoza. Online y Offline. Teléfono: 653 379 269 Gran Vía 32.            Página Web: www.rcordobasanz.es.          Instagram: @psicoletrazaragoza

¿Qué es el trastorno obsesivo compulsivo?

Todos presentamos obsesiones y compulsiones ‘normales’, como dudar y regresar para verificar que cerramos la puerta con llave, o por ejemplo una mujer puede desarrollar obsesiones y compulsiones ligadas a la limpieza porque acaba de tener un bebé; pasará mucho tiempo limpiando la casa por miedo a los microbios. Cuando el bebe crece ella puede darse cuenta que su bebé no se enfermará y que puede disminuir sus rituales de limpieza. Por el contrario, en los casos de trastorno obsesivo compulsivo, la persona empieza a experimentar que estas obsesiones y compulsiones invaden significativamente su capacidad de conducir su vida diaria satisfactoriamente, y que realmente no puede evitarlo.

La diferencia que existe entre una acción ‘normal’ como la labor doméstica de limpieza y la limpieza compulsiva no es solo una diferencia de grado (no es que las personas que sufren TOC hacen lo mismo pero de forma excesiva), sino principalmente una diferencia de tipo: las personas que sufren de TOC no pueden elegir tener o no estos pensamientos y compulsiones. La diferencia es que las personas que no sufren de TOC pueden elegir y controlar sus pensamientos y sus conductas, y las personas que sufren de TOC se sienten forzados a realizar ciertas acciones y pensamientos.  La diferencia es entre elección y necesidad. En otras palabras, no es porque las obsesiones y compulsiones aparecen como irracionales, anormales y excesivas que podemos hablar de un trastorno o de una enfermedad, sino porque ocurre una pérdida de libertad y control en la persona de sus propios pensamientos y conductas. Una persona que sufre TOC no puede elegir verificar o no repetidas veces si cerró la puerta con llave, ni limpiar o no constantemente las cosas por miedo a contaminarse.

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad potencialmente invalidante. Como su nombre lo indica, se caracteriza por la presencia de obsesiones (pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos) y de compulsiones (formas de conducta aparentemente desprovistos de sentido y extremadamente difíciles de controlar).

Las obsesiones son pensamientos relacionados con la prevención de peligros, principalmente el miedo de dañarse a sí mismo o a otros, y usualmente producen sentimientos de ansiedad, culpa o pánico. Sus contenidos usualmente tienen que ver con contaminación, enfermedad, violencia, muerte, destrucción, desorden, asimetría, inmoralidad y blasfemia.
Las compulsiones son comportamientos que la persona está forzada a realizar, usualmente en respuesta directa a los pensamientos, imágenes e impulsos obsesivos. Cuando las compulsiones acompañan a las obsesiones, tienden a 1) neutralizar la ansiedad o incomodidad producida por el pensamiento obsesivo, imagen o impulso, y a 2) prevenir el desenlace o el desastre que la obsesión anuncia. No es de extrañarse, por tanto, que las compulsiones y las obsesiones nunca son agradables, y frecuentemente adquieren un caracter repetitivo y ritualístico el cual puede ser interminablemente prolongado y refinado.

De este modo, las compulsiones deben verse como prácticas llenas de sentido,  diseñadas para recobrar el sentido de tener control del ambiente externo propio que de alguna manera se ha perdido.

Características del TOC

★     Mientras que la forma clásica en la que se presenta el TOC es bastante estable (obsesiones y/o compulsiones están casi siempre presentes), además de que parece ser una enfermedad global, presente en muchas partes del mundo, el contenido de las obsesiones y compulsiones puede estar relacionado con casi cualquier faceta de la existencia de la persona, por lo que se puede decir que está moldeado por factores culturales: en los años 70 el miedo al asbesto estaba muy presente en los síntomas del TOC (debido al hallazgo de que la exposición al asbesto podía producir cáncer), y en los años 90 fue el miedo al sida).

★     El trastorno afecta tanto a hombres como a mujeres por igual. La adolescencia y la adultez temprana son los periodos clave en los que el TOC tiende a desarrollarse, y su aparición está particularmente asociada con estrés traumático. Además, el TOC puede presentarse en diferentes momentos de la vida, como durante el embarazo o el alumbramiento. Es muy raro que el trastorno se presente después de los 35 años. En general, se manifiesta progresivamente.

★     El impacto del trastorno obsesivo compulsivo en la calidad de la vida de la persona puede ser sumamente alto. Cada uno de los aspectos de la vida pueden ser afectados, incluidos su manera de pensar, sentir y comportarse. En casos severos, que constituyen el 20% de las personas diagnosticadas, las obsesiones y compulsiones pueden ocupar el día entero dando lugar a una profunda inhabilitación.

★     La intensidad de de los síntomas del TOC puede ser leve o severo, pero si se trata de un caso severo y no es tratado, puede llegar a destruir la capacidad de funcionar en la escuela, en el trabajo e incluso en casa. Los que sufren de TOC suelen intentar ocular su condición en vez de buscar ayuda. Una consecuencia desafortunada de esto, es que no reciben ayuda profesional y ellos mismos no atienden el problema, y con el tiempo, habrán aprendido a llevar sus vidas (trabajo, escuela, familia) alrededor de rituales. Con el tiempo, la resistencia se debilita, y cuando sucede los síntomas de TOC se vuelven tan severos que los rituales llegan a consumir demasiado tiempo, haciendo imposible por ejemplo continuar su vida fuera de la casa.

★     Aunque sea raro que exista una cura completa, la aplicación de un tratamiento especializado permite con frecuencia aliviar los síntoma por un largo periodo.

★     A pesar que el TOC “viene de familia”, no se han encontrado genes que comprueben que se trata de una condición hereditaria. Es probable que se trate de una condición aprendida o transmitida en las relaciones familiares y/o sociales. Como la obsesión por la pulcritud en una mujer que ha visto siempre a su madre obsesionada por la limpieza.

Causas del trastorno obsesivo compulsivo

Existen diversas teorías que proponen explicar el desarrollo de esta condición, sin embargo no hay un común acuerdo entre los distintos enfoques del mundo de la psicología y psiquiatría.

Factores biológicos y genéticos

Hemos sido testigos, desde los años 60, de miles de declaraciones en psiquiatría, que anuncian el descubrimiento de genes asociados a trastornos mentales, y hemos visto también que estas declaraciones no sobreviven los intentos de replica, es decir la comprobación.

Como afirma el científico John Horgan desde el 2004:

“En los últimos 15 años, los investigadores han anunciado el descubrimiento de “genes para” el trastorno de déficit de atención, el trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia, autismo, dislexia, alcoholismo, adicción a la heroína, alto IQ, homosexualidad masculina, tristeza, extroversión, introversión, impulsividad, agresión violenta, ansiedad, anorexia, trastorno afectivo estacional y ludopatía. Hasta ahora, ninguno de estas declaraciones ha sido confirmada”.

Con esto no se niega la posibilidad de que existan genes o desequilibrios bioquímicos involucrados en los trastornos mentales - se llama la atención a ver los nuevos descubrimientos en este campo a la luz de esta historia, que exige un poco de escepticismo justificado y saludable.

Desde los años 80, el enfoque psiquiátrico se ha vuelto cada vez más un enfoque bio-médico, que propone “culpar al cuerpo” de las eventuales enfermedades mentales que puedan presentarse (información genética o desequilibrios bioquímicos). Con esto, se propone ver el trastorno mental como si fuera  una condición como la diabetes u otra enfermedad orgánica.

La psiquiatría actual cree, de acuerdo al el Manual de Diagnóstico DSM V, que únicamente dos de los 374 trastornos mentales registrados en el manual (el trastorno de estrés-post-traumático y el trastorno de identidad disociativo) son causados por circunstancias traumáticas. El resto, o la gran mayoría de los trastornos son, para la psiquiatría, entidades bio-médicas de causas desconocidas.

A pesar de que existe en la actualidad un extenso cuerpo de evidencia que vincula los trastornos psiquiátricos considerados como más graves (alucinaciones auditivas, psicosis, por ejemplo) a eventos de trauma y abuso, tanto sexual como físico, racial, a la pobreza, el abandono y el estigma.

Si bien se concede un valor a las investigaciones genéticas y biológicas, es importante que no se haga a un lado los esfuerzos por comprender las experiencias de “enfermedad mental” dentro del contexto de la historia de la vida de la persona. Ya que no son cosas incompatibles.
Los estudios de investigación indican que los padres, hermanos o hijos de una persona con TOC tienen mucho más probabilidad de desarrollar TOC que alguien que no tiene una historia relacionada con este desorden. En casi la mitad de los casos existen patrones familiares, es decir que tiende a  “darse en familias”.

Esto ha llevado a los psiquiatras a pensar que hay factores genéticos implicados en el desarrollo del TOC, sin embargo realmente se ignora si es así y se desconoce tambien el supuesto modo de transmisión.

El hecho de que el TOC tiende a darse en familias puede indicar que se trata de algo aprendido,  y ha dirigido las investigaciones en arrojar evidencia psicológica que muestra cómo los eventos de la vida, el sentido y el valor que le damos a tales eventos nos conducen a estos comportamientos (obsesiones) y pensamientos (compulsiones) inadecuados. Más que preguntar a la persona que sufre de TOC ¿Qué es lo malo contigo? debemos preguntar ¿Qué te ha sucedido?

Factores psicológicos

El enfoque sistémico propone entender el TOC como un trastorno de tipo fóbico. Es decir que existe un miedo no dominado o evitado subyacente al trastorno obsesivo compulsivo. Por esta razón la persona comienza a desarrollar comportamientos con el fin de combatir el miedo incontrolable. Estas acciones tienen todo el sentido del mundo en la medida en que lo hacen sentirse protegido, le dan una sensación momentánea de control sobre lo que teme. De modo que  estas acciones tienden cada vez más a repetirse y a adquirir el carácter de compulsión. En este punto, podemos ver que el intento de solucionar el problema (hacer algo para controlar el miedo) se ha convertido en el problema mismo (la compulsión).  Por esta razón, para el enfoque sistémico no importan las causas en la medida que son algo del pasado, sino más bien eso que sigue causando el malestar, eso que es actual y que hace que el problema perdure en el tiempo.

El enfoque conductual propone explicar el TOC mediante una teoría del aprendizaje en la que el trastorno obsesivo compulsivo es aprendido por un proceso de condicionamiento. Supone que las personas con TOC asocian ciertos objetos o ciertas situaciones al miedo y aprenden a evitar lo que temen o a adoptar ritos que le ayudan a disipar sus miedos. Las obsesiones son producidas cuando un objeto que antes era neutro (polvo de gis o tiza) es asociado con un estímulo que produce miedo (ver a un compañero tener un ataque epiléptico). El polvo de gis termina conectándose con el miedo a la enfermedad (aunque el polvo de gis no haya tenido un rol de causa).

El enfoque cognitivo propone que las las personas con TOC han interpretado mal sus propios pensamientos, al punto de que eventualmente llegan a temerles.

El enfoque psicoanalítico afirma que los síntomas obsesivo-compulsivos son intentos de mantener fuera de la conciencia conflictos e impulsos inconscientes. Es decir, las obsesiones y compulsiones reflejan respuestas mal adaptadas a conflictos no resueltos que vienen arrastrándose de tiempo atrás (de las etapas del desarrollo psicológico). Los síntomas del TOC dan cuenta de los esfuerzos inconscientes por controlar impulsos que son inaceptables a nivel consciente.

La tendencia a describir conjuntos típicos de obsesiones y compulsiones pone en riesgo que pasemos por alto la naturaleza altamente individualizada del TOC. Es necesario tener cuidado de no caer en un reduccionismo al seguir modelos que se basan principalmente en la sobreproducción del neurotransmisor serotonina para explicar el TOC. Queremos advertir que con el recurso frecuente de mostrar el esquema típico de una lista de obsesiones y compulsiones se corre el riesgo de presentar el trastorno como si fuera un conjunto abstracto de síntomas, en lugar de pensamientos o prácticas que tienen lugar y se desenvuelven en el contexto de la vida diaria y que interactúan con los otros aspectos de la vida de los demás.

El trastorno obsesivo compulsivo tiene una evolución lenta. Comienza con algunas obsesiones y poco a poco se convierten en rituales. Las personas que sufren TOC usualmente tienen una fuerte preocupación por la limpieza y temen la contaminación. Sus comportamientos repetitivos, por ejemplo lavarse las manos, comienzan en un inicio lentamente, pero se vuelven difíciles de controlar a medida en que se transforman en ocupaciones cada vez mas frecuentes, meticulosas y prolongadas.
Entre los síntomas y signos más comunes de TOC:

•     Tener pensamientos o imágenes repetidos acerca de diferentes cosas, como miedo a los gérmenes, suciedad o intrusos; actos de violencia; lastimar a seres queridos; actos sexuales, etc.

•     No poder controlar pensamientos y comportamientos indeseados.

•     No obtener bienestar al realizar estos comportamientos o rituales, sino únicamente un alivio breve de la ansiedad que causan los pensamientos

•     Prestar una excesiva atención a las supersticiones

•     Fijación al orden, a la simetría y en que todo esté “correcto”

•     Revisión excesiva de las cosas, como documentos, cerraduras,

•     Acumulación de objetos que no son útiles por el miedo a que se llegue a necesitar

•     Pasar un tiempo excesivo lavando o limpiando por miedo a contaminación

•     Miedo injustificado de causar daño a otros o a sí mismo

•     Preocupaciones angustiantes por ideas morales o religiosas

•     Pasar al menos 1 hora al día en pensamientos y rituales, lo cual causa malestar e interfiere con el día día.

Obsesiones comunes:

✤     De contaminación: El miedo a la contaminación, por polvo, microbios, líquidos orgánicos o por enfermedades.

✤     De prevención: La duda constante y miedo que ocurra algún daño (por ejemplo, verificar repetidas veces el gas por miedo a incendio, la puerta por miedo a un robo);

✤     De De orden y organización: Preocupación excesiva por el orden y la exactitud; miedo a que las cosas no estén “justo en su punto”, a que se desorganicen.

✤     De agresividad: Temor a hacer daño, a sí mismo o a otros

✤     Miedo a decir obscenidades en público

✤     De sexo: Imposibilidad en controlar pensamientos, imágenes o impulsos sexuales prohibidos o no deseados.

✤     De religión: miedo a tener pensamientos blasfemos, preocupación con imágenes o ideas religiosas.

✤     Necesidad de constancia: seguir cada día el mismo camino para ir al trabajo, o atravesar la calle exactamente en el mismo punto cada día.

Compulsiones comunes:

✤     De limpieza o de lavado: lavarse las manos, dientes o bañarse constantemente,  limpiar artículos u objetos de forma excesiva.

✤     De verificación: revisar una y otra vez que no se haya cometido algún error en un documento, al cerrar la llave del gas, al cerrar la puerta al salir, etc.

✤     De orden o de organización: asegurarse que todo está ordenado según un orden específico y ciertas reglas;

✤     De acumulación: coleccionar objetos sin valor aparente, como papel, alambre, toallas, restos o basura.

✤     De repetición o de cuentas: repetir palabras o contar, por ejemplo el número de escalones al subir escaleras, tocar cierto número de veces la mesa antes de sentarse.

Diagnóstico

Todos tenemos preocupaciones y hábitos y rutinas, por ejemplo preocupaciones por problemas en el trabajo o en la casa, por salud o por dinero, o nos lavamos las manos antes de comer, cerramos con llave la puerta y cerramos la llave del gas antes de salir de casa. Lo que caracteriza al trastorno obsesivo compulsivo es que estas preocupaciones o estos rituales son suficientemente severos como para conllevar :

•     Pasar mucho tiempo pensando o evitando obsesiones y/o realizando acciones compulsivas.

•     Sentirse ansioso o nervioso durante el día.

•     y/o un sentimiento marcado de sufrimiento,

•     y/o un impacto negativo significativo en el funcionamiento personal o social del individuo.
En la mayoría de los enfoques clínicos se afirma que las obsesiones y compulsiones  ‘normales’ se convierten en TOC cuando empiezan a invadir significativamente la habilidad de la persona de conducir su vida diaria satisfactoriamente. De esta forma, el TOC es definido no por la irracionalidad ni la naturaleza incontrolable de sus obsesiones y compulsiones, sino por la manera en que éstas cruzan un cierto umbral cuantitativo y cualitativo de intrusión. (Podemos cuestionar los dualismos como normal/anormal y considerar en cambio la salud mental en términos de un continuo complejo de estados de ser de la persona.)

Más importante que entender las causas, un modelo que enfatice en el sentido y el valor de estos comportamientos puede permitirnos entender por qué estas conductas son tan resistentes al tratamiento. Estos pensamientos y conductas tienen un sentido y un valor en el contexto en el que la persona intenta adaptar sus respuestas a un ambiente particular tal como lo percibe.

¿Cómo sé si yo tengo TOC?

Como mencionamos arriba, todos de vez en cuando tenemos pensamientos que causan molestia o que aparentemente carecen de sentido. También es usual que repitamos ciertas acciones, como verificar más de una vez si cerramos el gas antes de salir. Estos casos no son un motivo para preocuparse, pueden llamarse obsesiones y compulsiones ‘normales’ o frecuentes en nuestra sociedad.

¿Cuándo un pensamiento es una obsesión?

•     Cuando estos pensamientos, imágenes o impulsos perturbadores ocurren frecuentemente aun cuando trates fuertemente de no tenerlos.

•     Cuando los pensamientos, imágenes o impulsos consumen mucho tiempo. Las personas que sufren de TOC pasan al menos una hora al día pensando en sus obsesiones.

•     Estos pensamientos, imágenes o impulsos causan mucha ansiedad y malestar, e interfieren con la vida diaria.

•     Las obsesiones usualmente conducen a compulsiones. Los pensamientos perturbadores que no son síntomas del TOC no conducen a conductas ritualísticas o compulsivas para ‘aliviar’ o remediar la obsesión.

¿Cuándo una conducta es una compulsión?

•     Usualmente, las compulsiones están relacionadas con las obsesiones. Por ejemplo, si tienes obsesiones de contaminación por gérmenes, se tendera a lavarse las manos compulsivamente repetidas veces, para reducir el miedo a ser contaminado al tocar algo ‘sucio’.

•     Las compulsiones son repetitivas. Usualmente se realizan de una forma muy específica, por ejemplo al lavarse las manos frotar las manos un número específico de veces, o siempre con agua caliente. Si la acción o el ritual no es realizado de forma correcta o completa, se necesitara realizarlo nuevamente.

•     Las compulsiones consumen tiempo, por lo menos toma a la persona una hora al día realizar estos rituales.

•     Las compulsiones son deliberadas, puesto que se tiene la impresión de que éstas pueden efectivamente reducir la ansiedad. Sin embargo, el alivio es muy breve. Una persona con miedo a contaminarse que se lava continuamente las manos reduce su ansiedad significativamente, sin embargo momentáneamente y a costa de sacrificios evidentes.

•     Las compulsiones crean dependencias a largo plazo. A pesar que las compulsiones tienen la intención de lidiar con las obsesiones, tienden a generar dependencia al punto de poder sentirse esclavo de sus propias compulsiones.

Tratamientos para el trastorno obsesivo compulsivo

El tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo consiste en la utilización de técnicas de psicoterapia y, en ocasiones, de medicamentos antidepresivos.

Recomendamos tener extremo cuidado con algunos psiquiatras que consideran electroshocks y lobotomía (destrucción del lóbulo frontal) como “terapia” para el TOC, ya que  estos procedimientos carecen de cualquier sustento científico, y además han sido  considerados desde hace muchos años (décadas) faltos de ética.

Existen numerosos tratamientos en terapia individual para personas que sufren TOC.

     •     Terapia sistémica breve - ayuda a las personas que sufren de TOC a controlar adecuadamente el miedo que subyace a los pensamientos obsesivos y las acciones compulsivas. El intento de solucionar el problema (lavarse las manos para controlar el miedo de contaminarse) se convierte en el problema mismo, en la medida en que se trata de una arma falsa, que termina haciendo al miedo más fuerte y apremiante.

     •     Terapia cognitivo conductual - ayuda a las personas que sufren del TOC a cambiar la manera de pensar, percibir y responder a los pensamientos obsesivos y situaciones que generan ansiedad sin recurrir a comportamientos compulsivos.

     •     Terapia psicoanalítica - ayuda a las personas que sufren de TOC a trabajar con fuerzas inconscientes que conducen a pensamientos obsesivos y sentimientos de ansiedad y miedo.

  •     Terapia humanística/existencial - ayuda a las personas que sufren de TOC a reducir y a superar los pensamientos obsesivos y acciones compulsivas al crear un cambio significativo en la manera de la persona de verse a sí mismo y al mundo alrededor.

Tratamientos farmacológicos para trastornos de ansiedad

La mayoría de los psicólogos modernos e investigadores están de acuerdo en que no se debe depender únicamente en tratamientos medico-farmacológicos para tratar la ansiedad. En primer lugar, muchas drogas tienen efectos secundarios que resulta que sea insano tomarlas por el resto de la vida. Además, el medicamento no enseña a lidiar adecuadamente con la ansiedad, y de hecho a la larga puede hacer más difícil el enfrentar y asimilar la ansiedad en el futuro, en la medida en que se olvidan las habilidades de lidiar y asimilar eventos, por depender tanto de medicamentos.

Con esto no decimos que los medicamentos sean malos. Algunos son muy efectivos para el alivio a corto plazo de la ansiedad, y es recomendado para ayudar a sobrellevar tiempos muy difíciles y complicados de la vida. Sin embargo, recomendamos que se acompañe con un proceso de psicoterapia. De lo contrario, el tratamiento únicamente médico de la ansiedad puede resultar que en un futuro sea más difícil reducir la ansiedad.

- Los medicamentos que han mostrado tener efectos para el TOC son los llamados “inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina” (ISRS), antidepresivos como Paxil, Prozac y Zoloft. Los efectos del fármaco se presentan después de 8 o 10 semanas de iniciado el tratamiento.