Diagnóstico estructural

Daniel Lagache escribe:” Antes de existir en sí mismo, por sí mismo y para sí mismo, el niño existe para y por el prójimo, que es ya un polo de esperas, de proyectos, de atributos” (“El psicoanálisis y la estructura de la personalidad”, p. 11)

La hipótesis estructural permite examinar las formas diversas que pueden adoptar los síntomas en distintos momentos sin perder de vista lo que es permanente y definitorio. La "clínica estructural" que promueve Lacan va en esa dirección, y evidentemente se alarma con aquellos pacientes que en las clínicas hospitalarias han recibido varios diagnósticos a lo largo de los años.

La idea que promueve esta forma de diagnóstico es establecer un diagnóstico estructural. Freud, hace años, consideró que la patología era tanto una enfermedad como un intento de curación ante un conflicto psíquico. ¿Por qué en psiquiatría nos encontramos con esa forma de establecer diagnósticos?

Bibliografía: "Las posiciones subjetivas en la clínica estructural". Instituto de Altos Estudios Universitarios

Desde hace algunas décadas, la investigación en nuevos fármacos (en particular, desde el descubrimiento de la imipramina) ha cambiado el referente fundamental de la clínica psiquiátrica.

En realidad, en vez de estudiar los cuadros patológicos en sí mismos, se tiende a dar un lugar cada vez más decisivo en el diagnóstico a las respuestas obtenidas tras la administración de distintas substancias. Esto se hace a veces inconscientemente, otras veces de forma totalmente consciente. Así, el descubrimiento acerca de que determinados fármacos tienen efectos significativos en cuadros que anteriormente pertenecían a categorías clínicas distintas puede llevar, siguiendo una lógica bastante natural, a poner en cuestión los límites que separan a dichas categorías, o al menos a relativizarlos.

Desde el psicoanálisis, tanto para la indagación de las causas como para encauzar el tratamiento se da prioridad al síntoma, fenómeno más estructurado que el estado de ánimo que puede acompañarlo.

La "medicalización" de la sociedad, la reabsorción de la psiquiatría como una rama más de la medicina, la equiparación entre enfermedad orgánica y trastorno mental y entre los diferentes trastornos mentales entre sí, la negación de la frontera cualitativa entre estructuras desde supuestos antisegregacionistas, son algunos de los factores que están influyendo en la difuminación de las diferencias fundamentales entre los grandes dominios de la clínica mental clásica.

Las consecuencias pueden ser paradójicas y graves: intervenciones quirúrgicas, innecesarias medidas de segregación, terapias agresivas criticadas y denostadas ya hace décadas, que reaparecen, reconvertidas, para ser aplicadas "democrática e igualitariamente"

No es pertinente situar en un mismo nivel los síntomas patológicos y las inclinaciones sexuales. Eso no impide establecer una categoría clínica, la perversión, definida por una relación del sujeto con el inconsciente en la cual la satisfacción sexual ocupa un lugar particular. Freud ya dijo que no se puede equiparar la psicopatología con la sexualidad, hacer esfuerzos por cambiar la sexualidad de un individuo es una pérdida de tiempo, consideraba Freud.

Ahora bien, hay que advertir que el propio Freud fue avanzando a medida que se lo permitía, y a la vez se lo exigía, la experiencia concreta con sus pacientes. Freud conocía de entrada, a la perfección, la nosología psiquiátrica, por lo que la distinción entre neurosis y psicosis le era familiar y constituía para él un punto de referencia. Sin embargo, dado que se encontraba inmerso en el proceso de construir (o reconstruir) desde cero el edificio de la clínica a partir de una nueva experiencia, la del inconsciente, no dio por sentado el alcance exacto de la mencionada distinción, a la espera del momento de poder fundarla en razón. Dicho de otra manera, Freud conocía muy bien la diferencia entre una neurosis y una psicosis, pero lo que le importaba verdaderamente era conocer cuál era el mecanismo en virtud del cual un neurótico tenía síntomas neuróticos y un psicótico, síntomas psicóticos, es decir el mecanismo inconsciente capaz de justificar las diferencias entre ambos tipos de síntomas. Y, de entrada, no consideraba obvio a qué nivel se podían situar las diferencias en los mecanismos causales respectivos. De ahí que, en una primera etapa de su obra, se aprecie la tendencia a poner en serie neurosis y psicosis, como se ve por el término mixto que acuñó, el de "psiconeurosis".

Luego, progresivamente, Freud se fue convenciendo de la profundidad del hiato que separaba a ambos grupos de trastornos y dejó de usar el término en cuestión. Paralelamente, se dedicó a buscar, sin resolver del todo el problema, las causas respectivas de las psicosis y las neurosis. Pero esta evolución en el pensamiento de Freud es un proceso complejo, como no puede dejar de serlo una trayectoria que se basa en una verdadera investigación y no en un conjunto de prejuicios.

La clínica estructural parte de tres grandes ámbitos de trastornos, fenómenos o síntomas que se definen como estructuras clínicas y que corresponden a las neurosis, las psicosis y las perversiones, dominios que contienen, a su vez, una variedad de diferenciaciones internas.

La diferencia entre estos tres grandes dominios de la clínica es, tanto para Freud como para Lacan, inseparable de la cuestión de la causa de los fenómenos psíquicos.

Entre Neurosis y Psicosis la diferenciación estructural es neta: el neurótico dispone de una serie de referencias simbólicas, leyes suficientemente reguladas como para poder orientarse en un mundo compartido y que le permiten dar un sentido a la vida y a las relaciones con los demás; el psicótico, cuando delira, habita ese delirio propio, único, y que ha tenido que organizarse para reconstruir un mundo desmoronado.Se encuentra con un mundo sin ley -las leyes no pudieron funcionar o dejaron de hacerlo en medio de una catástrofe subjetiva- cuyo orden no se sostiene y le incumbe la tarea de reconstruirlo, de inventar un orden nuevo que vuelva a dar sentido a la vida y a los objetos.

También hay que hablar del término usado en psiquiatría, patoplastia, esto explica porqué una persona puede recibir distintos diagnósticos. Y es que el trastorno mental es móvil, no se mantiene como una estructura clara, aunque haya, en cuanto a estructura de carácter una cierta firmeza. La patoplastia es el concepto con el que se encuentra el diagnóstico estructural ya que la propia psicoterapia y la farmacoterapia puede cambiar el diagnóstico. Aunque la estructura, en términos psicoanalíticos sea la misma. Por eso estructura y síntomas llevan a distintos caminos. Es el jardín de senderos que se bifurcan, citando una excelente obra de Borges.

Bibliografía: Instituto de Altos Estudios Universitarios. Itinerario en Psicoanálisis: "Las posiciones subjetivas en la clínica estructural".