Alianza y Límites

Es imprescindible delimitar una cuestión que gravita en torno a la idiosincrasia del sujeto. En cuanto a los sujetos singulares.
La técnica analítica dispone un marco de trabajo estable y fijo donde se trabaja con unos límites estrictos para pacientes que tienen conductas que interfieren en el tratamiento. Estas conductas pueden ser cambios de hora, faltas de asistencia, problemas de comprensión dentro de la sesión, donde el terapeuta tiene que trabajar para explicar, analizar y dilucidar los motivos. En psicoterapia psicoanalítica se trabaja con lo que ahora en los universidades españoles se llama motivación y emoción.
Esos son los puntales de un trabajo que tiende a sacar a la luz aspectos ocultos de la identidad del sujeto y que siguen operando generando en la superficie los síntomas, el malestar.
Esos límites en psicoterapia se ponen clásicamente de diferentes maneras, no es infrecuente el analista que cobra las sesiones a las que no acude el paciente, esto tiene un claro sentido, el de responsabilizar en el tratamiento, en el compromiso y en el respeto al paciente. Pero hay otros pacientes que esto no lo pueden entender, su transgresión es algo característico y pueden vivirlo como una penalización y una falta de sostén, de comprensión y de apoyo. Cada paciente tiene sus características y como decía Winnicott hay que proveer al paciente de un marco suficientemente bueno donde pueda crecer con una atmósfera de sostén, sobre todo en pacientes psicóticos, en aquellos deprivados emocionalmente con tendencia antisocial, en patologías borderline y otros casos que el terapeuta irá descubriendo en su experiencia clínica.
Es importante no ser estrictos y no confundir señales de alianza con falta de límites.
Hay que encontrar un término justo medio que esté entre una puesta de límites a partir del cual podremos establecer una correcta alianza de trabajo. El analista o terapeuta tiene también sus límites, tiene su agenda y atiende a otras personas, no puede agotarse mentalmente en uno o varios pacientes para disponer horas a su arbitrio.
Es una labor difícil la de que el paciente interiorice esas normas o variables fijas que son el horario, los honorarios y el clima de mutuo respeto, así como las reglas propias de la asistencia, por ejemplo, la asociación libre del paciente y la regla de abstinencia y neutralidad por parte del analista.
Dice Dolores Mosquera sobre los límites en casos de TLP: "En el tratamiento del trastorno límite es importante que el paciente sepa lo que se espera de él y lo que puede esperar del terapeuta. Esto guarda relación con los límites, y creo que para que funcionen han de ser claros, pero flexibles a la vez".
No debemos erigirnos en un superyo estricto y severo, como un padre intransigente creador de culpas e incitador de sentimiento de culpa. Estos pacientes ya acuden al tratamiento muy "quemados" porque muchos terapeutas no quieren hacerse cargo de ellos y porque han tenido una trayectoria vital muy difícil con un problema que les hace sentirse extraños a veces con respecto a sí mismos y otras veces con respecto al mundo.
Por tales motivos según un estudio de la Unidad de Intervención Familiar de la Universidad de la Coruña se establecen cuatro pivotes para encardinar la alianza terapéutica: el enganche (rapport) en el proceso terapéutico, la conexión emocional con el terapeuta, la seguridad y el sentido de compartir el propósito de la terapia en la familia. Dimensiones cruciales para una sólida alianza terapéutica.
Describo las cuatro dimensiones, las tres primeras corresponden a un tratamiento individual la cuarta a la participación de la familia, a veces ineludible.
1. Enganche en el proceso terapéutico: El cliente le ve sentido al tratamiento, se transmite la sensación de estar involucrado en la terapia y trabajando coordinadamente con el terapeuta, percibe que los objetivos y las tareas en terapia pueden discutirse y negociarse con el terapeuta, que tomarse en serio el proceso es importante, que el cambio es posible.
2. Conexión emocional con el terapeuta: El cliente ve al terapeuta como una persona importante en su vida, casi como un miembro de su familia; tiene la sensación de que su relación se basa en la confianza, afecto, interés y sentido de pertenencia, de que al terapeuta le importa de verdad y que "esta allí" para el cliente, de que el cliente y el terapeuta comparten una visión del mundo (por ejemplo que tienen perspectivas vitales o valores similares), que la sabiduría y experiencia del terapeuta son relevantes.
3. Seguridad: El cliente ve la terapia como un lugar en el que puede arriesgarse, estar abierto a nuevas cosas, ser flexible; sensación de confort y expectación hacia las nuevas experiencias y aprendizajes que pueden ocurrir, de que hay cosas buenas que se alcanzan por estar en la terapia, que el conflicto dentro de la familia puede manejarse sin hacerse daño, que no es necesario estar a la defensiva.
4. Sentido de compartir el propósito de la terapia: Los miembros de la familia se ven a sí mismos como trabajando en colaboración para mejorar la relación familiar y conseguir objetivos comunes para la familia; sentido de solidaridad en relación con la terapia ("estamos juntos en esto"), de que valoran el tiempo que comparten en la terapia; se trata, especialmente, de un sentimiento de unidad dentro de la familia en relación con la terapia.

Biografía:
Datos de la Conferencia emitida en el V Congreso Europeo de Trastornos de Personalidad, celebrado en Zaragoza en el 2004. Dolores Mosquera interpretado.