2. Mayor actividad del terapeuta.
3. Tolerancia a la hostilidad del paciente.
4. Conseguir que las conductas autodestructivas sean poco gratificantes.
5. Establecer una conexión entre las acciones y los sentimientos en el presente.
6. Bloquear las exoactuaciones (acting out)
7. Centrar las carificaciones y las interpretaciones en el aquí y ahora.
8. Prestar especial atención a los sentimientos de contratransferencia.
Adaptado de Waldinger, 1987.
Los estudios prospectivos han reflejado que la terapia conductual dialéctica y la psicoterapia centrada en la transferencia refleja moderado éxito. La primera es de corte cognitivo-conductual, la segunda psicoanalítica. Autores como Gunderson consideran que el éxito de estas psicoterapias, lideradas por Marsha Linehan y Otto Kernberg, respectivamente, se deben más a los "factores inespecíficos" que al adiestramiento del terapeuta siguiendo esos modelos de terapia. Por tanto, tanto Linehan como Kernberg muestran una personalidad carismática, firme, flexible y que proporciona seguridad y comprensión al paciente. La personalidad es el instrumento de trabajo del terapeuta y esto, según los estudios y la propia experiencia clínica dice más de la eficacia de un tratamiento que el modelo teórico seguido.
En cualquier caso es imprescindible seguir las indicaciones arriba expuestas. Ofrecer un marco de trabajo firme y justificado, ser más directivos de lo que el psicoanálisis (que fue el que creo el constructo límite) promovía en los años 30. Desde entonces se han introducido otros modelos y técnicas para trabajar con estos pacientes.
Los resultados arrojan que es más eficaz el trabajo con una función de apoyo, menos interpretadora, con mayor validación y empatía. Así pues, la psicoterapia de apoyo, en fases iniciales es más pertinente y evita huidas del tratamiento por no sentirse suficientemente arropados. Tengamos en cuenta que estos pacientes han sido deprivados afectivamente y muchos no han desarrollado la capacidad de poner nombre a sus emociones ni tienen capacidad de mentalización (Peter Fonagy), que es la capacidad de conceptualizar en la mente estados mentales propios y ajenos, esto según Fonagy se hace durante la infancia del paciente.
Winnicott habla de los objetos transicionales (1967), por ello es interesante entender la función que va desarrollando el terapeuta a medida que transcurre el tratamiento y el papel que puede desempeñar las interrupciones por vacaciones y los sustitutos del terapeuta.
Gunderson propone que una psicoterapia será tanto más eficaz en función de la conexión lógica entre el número de sesiones por semana, se estima que dos sesiones por semana es lo más razonable según un modelo de costes-beneficios.
Kernberg y Masterson son, ya por los 70, los que más han trabajado e investigado sobre la psicoterapia psicoanalítica en pacientes límite, los resultados de investigadores independientes indican que la psicoterapia expresiva es menos eficaz que la psicoterapia de apoyo, probablemente, en estos pacientes. Quizá se deba a la disregulación emocional que ayuda a entender que tengan "hemorragias" emocionales y regresiones en un encuadre analítico ortodoxo. Aunque Kernberg cambió el modelo de trabajo del psicoanálisis ortodoxo promueve la interpretación de la transferencia y esto debe hacerse en fases avanzadas del trabajo analítico.
La adherencia de los analistas a los clásicos y el hecho de ser una escuela bastante cerrada hace que los resultados con psicoanalistas ajenos a la psicoterapia diseñada por Kernberg sea menos alentadora que otras específicas como la Terapia Conductual Dialéctica.
En España Dolores Mosquera ofrece en su trabajo "Diamantes en Bruto II" un manual de tratamiento psicoeducativo, que es la alternativa a la terapia. Pero no debemos olvidar la diferencia entre psicoterapia y tratamiento, esto último puede abordar la psicoeducación, el manejo de casos, la farmacología y las hospitalizaciones.
El tratamiento con más tradición para trabajar la idea de aprender a conocerse a uno mismo para poder crecer, que es el factor de curiosidad con el que se tiene que empezar una psicoterapia y esto debe verbalizarse por el terapeuta porque no siempre queda claro, es la psicoterapia.
Gunderson recomienda combinar la psicoterapia con la psicoeducación y la farmacología, también avisa de la eficacia y resistencias por parte de los pacientes a una terapia grupal interpersonal.
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