Tratamiento psicológico del trastorno bipolar
Publicado
en la revista nº023 en Aperturas Psicoanalíticas
Autores: Franco, Carolina - Johnson, S. - Leahy, R.L.
Reseña: Psychological Treatment of
bipolar disorder. Autores: Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy. New York,
The Guilford Press, año 2004, 338 páginas.
INDICE
1.
Introducción
2.
Objetivos del
tratamiento.
3.
Medidas psicoterapéuticas
más efectivas en el tratamiento del trastorno
bipolar
3.1.
Terapia
cognitiva-conductual (TCC)
3.2.
Terapia Interpersonal y
del ritmo social (TIRS)
3.2.1.
Eficacia de la
TIRS
3.3.
Terapia Familiar
(TF)
3.3.1.
Estrategias terapéuticas
en TF
3.3.2.
Eficacia de la
TF
3.4.
Psicoeducación
(PE)
3.4.1.
Estrategias Terapéuticas
en Psicoeducación
3.4.2.
Eficacia de la
psicoeducación
4.
Conclusión
5.
Tablas
6.
Figuras
7.
Referencias
1.
Introducción
Los autores, Sheri L. Johnson y Robert
L. Leahy, comienzan con una introducción en la que plantean que aunque existen
guías terapéuticas actualizadas sobre el trastorno bipolar, los
especialistas no tienen una guía de referencia en la que se incluya no solo el
tratamiento médico sino también los factores sociales y clínicos que influyen el
trastorno bipolar. Los autores consideran que, como en otros trastornos
psiquiátricos, es necesario hacer un abordaje multidisciplinar del trastorno
bipolar. Afirman que el objetivo de redactar este libro es aportar al
profesional la idea que en el tratamiento del trastorno bipolar es necesario
realizar un abordaje integral de todos los posibles factores que pueden influir
en el paciente.
Los autores, en el capítulo primero,
comienzan con una revisión de las características clínicas y diagnósticas del
trastorno bipolar así como revisan brevemente la comorbilidad, las bases
biológicas y el abordaje farmacológico.
Sheri L. Johnson hace mención a que el
trastorno bipolar, conocido como psicosis maniaco-depresiva, ha sido un tema de
estudio desde la antigua Grecia y en la actualidad sigue siendo un enigma.
Señala que la hipomanía con euforia se ha descrito como un elixir, y no existe
otra enfermedad en la que los pacientes tengan “ansia” de volver a tener
síntomas. Dice Sheri L. Johnson que en el mundo del arte,
la pintura y la literatura existen artistas con una creatividad
característica y diagnosticados de trastorno bipolar como Vicent van Gogh,
Martin Luther King, Tchaikovsky, Robert Schumann, John Berryman, Amy Lowell y
Anne Sexton pero a pesar de esta genialidad artística el trastorno
bipolar es un de las enfermedades psiquiátricas más severas.
Para la definición de la enfermedad,
Sheri L. Johnson nombra a Kraepelin (1921) como el clínico que observó las
características clínicas y el curso de la enfermedad. Dice Johnson que él en su
momento ya describió la heterogeneidad de los diferentes tipos de síntomas, el
patrón evolutivo de los episodios, y el nivel de funcionamiento de los pacientes
y que la descripción que hace Kraepelin de los síntomas coincide
con los términos que actualmente se incluyen como criterios diagnósticos de
trastorno bipolar según el DSM-IV-TR.
Sheri L. Johnson revisa los dos subtipos
más importantes de trastorno bipolar según la DSM-IV-TR: Tipo I y Tipo II. “El
trastorno bipolar tipo I se diagnostica en función de la presencia de un único
episodio maniaco o mixto. Hace referencia a que si bien se habla de trastorno
bipolar, el episodio depresivo no es criterio diagnóstico. La autora dice que
los síntomas de manía varían de una persona a otra y si bien el síntoma cardinal
es la euforia o ánimo expansivo, la irritabilidad cambiante en el tiempo, los
criterios diagnósticos de manía suponen al menos tres de siete síntomas (cuatro
si es irritabilidad) durante una semana o con cualquier duración si complica con
la necesidad de ingreso hospitalario y origina una importante alteración en el
funcionamiento del sujeto”. Johnson menciona otros síntomas que consisten en:
sentimientos de gran autoestima, disminución de la necesidad de dormir,
verborrea, fuga de ideas, distracción, aumento de actividades, incluso aquellas
de riesgo. La autora también revisa la clínica del episodio mixto que consiste
en síntomas depresivos y síntomas de manía simultáneos en el mismo paciente, que
tiene una duración mínima de una semana y que provoca una alteración en el
funcionamiento del sujeto. Johnson tampoco olvida la definición de
trastorno bipolar tipo II e hipomanía:
“El trastorno bipolar tipo II se diagnostica por la
presencia un único episodio de hipomanía, combinado con un episodio de depresión
mayor. El episodio de hipomanía incluye al menos tres de los síntomas descritos
para la manía (cuatro si es irritabilidad) de unos cuatro días de duración y que
no provoca alteración en el funcionamiento del sujeto”.
La autora menciona los otros tipos
clínicos que se incluyen dentro del espectro bipolar según el DSM-IV-TR
como son la ciclotimia, los trastornos del estado de ánimo inducidos por
sustancias y el trastorno bipolar no especificado. Afirma que “los
síntomas psicóticos pueden ocurrir tanto en los episodios maniacos como en los
depresivos”. La autora hace referencia a los estudios de Judd (2002) donde se
observa que estos síntomas psicóticos pueden aparecer en un tercio o en la mitad
de los pacientes con trastorno bipolar tipo I, sobre todo en episodios de manía,
y tienden a ser breves, generalmente una a dos semanas de duración (p.
4,5).
Sheri L. Johnson revisa la prevalencia
de los trastornos bipolares y dice que éstos tienen una prevalencia aproximada
del 0.8%, según los trabajos de Kessler (1994) y Weissman (1996). La autora
señala que los trastornos dentro del espectro bipolar son más frecuentes
(ciclotimia y bipolar II) y menciona que aunque, según los trabajos de Kessler
(1994) y Loranger (1978), la edad media de aparición es en torno a los 20 años
existen trabajos actuales como el de Géller (1997) que indican que actualmente
la prevalencia del trastorno bipolar en los adolescentes es mayor de lo que se
pensaba.
Sheri L. Johnson afirma que “el curso de
los síntomas en el tiempo en trastorno bipolar es tremendamente heterogénea”.
Hace mención a los resultados de los estudios de Keller (1992) y Sachs (1994)
sobre este tema y resume que en la evolución del trastorno bipolar
la mayoría de los pacientes tienen episodios múltiples y severos a lo largo de
su vida a pesar del tratamiento con estabilizantes del humor. También dice que
las recaídas con frecuencia acaban en múltiples hospitalizaciones y éstas son
cada vez más frecuentes a lo largo del tiempo, independientemente en muchas
ocasiones del tratamiento medico con estabilizantes del humor. La autora cita
los trabajos de Judd (2002) y dice que aunque la gran mayoría de los pacientes
en tratamiento refieren síntomas de manía y de depresión, los síntomas de
depresión son tres veces más frecuentes que los de manía y es más habitual que
los pacientes busquen tratamiento para los episodios de depresión que para los
episodios de manía. La autora dice que independientemente de los episodios
mayores, es importante tratar los síntomas prodrómicos y subsindrómicos. Estos
síntomas tienen un inicio rápido y es por este motivo por lo que son tan
importantes los programas de psicoeducación en los que se ayuda al paciente a
identificar los síntomas prodrómicos. Johnson asegura que incluso en muchos
casos los síntomas no tienen el ciclo clásico establecido y, para hacer más
énfasis en la importancia de los programas de psicoeducación, menciona los datos
obtenidos en el estudio de Judd (2002) donde se ha observado que en el trastorno
bipolar puede darse una media de seis cambios por año en el nivel de los
síntomas y los síntomas subsindrómicos son tres veces más comunes que episodios
mayores.
En el capitulo primero la autora comenta
que la presencia de comorbilidad es la regla en la enfermedad y aporta datos
concretos sobre este aspecto obtenidos en los estudios de investigación. La
autora hace referencia a Bown (2001), Chengappa (2000) y Zarate
(2001) y dice que en el trastorno bipolar el abuso de alcohol y otras drogas
aparece en más de un 50%. Luego menciona los resultados de Goodwin (2002) y dice
que los trastornos de ansiedad suponen un 60% y los trastornos de personalidad
en torno a un 33-50% según Uecok (1998). Según Jonson, es fundamental detectar
la presencia de esta comorbilidad ya que este factor se asocia a mayor tiempo de
recuperación, recaídas más rápidas, mala adherencia terapéutica y suicidio y, en
este aspecto, hace referencia a los trabajos de Dunayevich (2000), Vieta (2001),
Uecok (1998) y Frangou (2002).
Johnson en éste capitulo inicial
menciona las bases biológicas del trastorno bipolar (TB). La
autora dice que el TB es una de las enfermedades psiquiátricas con más base
genética conocida. Y las únicas enfermedades comparables son el autismo y
trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Los familiares de primer
grado tienen un riesgo del 10% de desarrollar trastorno bipolar comparado con la
depresión unipolar. La autora dice que esta vulnerabilidad genética implica una
desregulación de la homeostasis de neurotransmisores como serotonina, dopamina y
adrenalina y de sistemas moduladores de la neurotransmisión como son el GABA y
las proteínas g. También hace referencia a la influencia de la alteración del
ritmo ciclo sueño-vigilia. Hace referencia a los resultados de estudios en
anatomía patológica como los realizados por Vawter (2000) en los que
no se han observado cambios en la densidad o cantidad neuronal en ninguna
región anatómica concreta aunque en estudios postmortem se ha observado menor
densidad de células gliales. Y, por otro lado, menciona al trabajo de
Drevets (2001) según el cual se han observado cambios neurofisiológicos
en la actividad cerebral en función del tipo de episodio. La autora resume que
en fases de manía aparece una activación frontal, mientras que en fases
depresivas aparecen cambios en la amígdala, cortex prefrontal, y cíngulo
anterior durante tareas con implicación
emocional.
Al final del primer capitulo, la autora
revisa la aproximación terapéutica del trastorno bipolar y afirma que
clásicamente la base del tratamiento del trastorno bipolar ha sido el
tratamiento farmacológico con estabilizantes del estado de ánimo y a pocos
individuos se les ha ofrecido psicoterapia. Menciona el litio como el
estabilizante del estado de ánimo de primera elección y considera, como se ha
visto en múltiples estudios, que es el único con el que se reduce la mortalidad
y que su abandono es el predictor más importante de recaídas en el trastorno
bipolar. La autora subraya que el gran inconveniente del litio es la lista de
efectos secundarios. Menciona también otros fármacos antiepilépticos como el
valproato, también efectivos como estabilizantes del estado de ánimo pero con
menos efectos secundarios. Si bien estos fármacos controlan bien los episodios
de manía son menos efectivos en el tratamiento de los síntomas depresivos.
Posteriormente, la autora revisa
importancia de la aproximación psicoterapéutica en el trastorno bipolar. Dice
que la importancia creciente de los modelos vulnerabilidad-estrés en los
trastornos mentales permite aceptar la influencia de los factores sociales y
ambientales en el transcurso de la enfermedad bipolar. Enumera los factores
psicosociales más frecuentemente implicados que son: los acontecimientos vitales
estresantes, la conflictiva familiar (incluyendo los altos niveles de emoción
expresada), inestabilidad cronobiología (interrupción del ritmo circadiano) y la
falta de cumplimiento terapéutico. Todos estos factores pueden tratarse con
intervenciones psicológicas de diverso corte (ver Tabla 2). La autora dice
que las terapias psicológicas pueden ser útiles como tratamiento complementario
en pacientes con esquizofrenia o con trastorno depresivo importante.
Inicialmente, la terapia psicosocial era la única opción existente pero en la
actualidad hay un creciente interés en el desarrollo de un tratamiento
psicosocial y en la investigación de la eficacia de estas intervenciones. Hasta
la fecha, los estudios que evalúan la eficacia de del tratamiento psicosocial
son limitados; muchos no son bien controlados, otros utilizan una muestra muy
pequeña y otros no obtienen resultados a largo
plazo.
Al final del primer capítulo la autora
revisa y resume la importancia del tratamiento psicológico en trastorno bipolar.
Johnson sostiene que aplicar un tratamiento combinado en el que se incluya el
abordaje farmacológico y el uso de la psicoterapia es importante
por los siguientes motivos:
1.
Aporta psicoeducación
sobre los síntomas.
2.
Promueve la adherencia al
tratamiento.
3.
Identifica problemas
comórbidos
4.
Disminuye el sentimiento
de estigma y la baja autoestima que implica el diagnóstico de la
enfermedad.
5.
Promueve y mejora el
ajuste social y ocupacional del sujeto.
6.
Reduce el riesgo de
suicidio.
7.
Identifica y reduce los
factores desencadenantes que pueden aumentar el riesgo de recaída incluyendo los
conflictos familiares y los estresantes de la vida
diaria.
Según la autora, “quizás
la razón más importante para aplicar la psicoterapia como tratamiento adyuvante
es el resultado obtenido en los ensayos clínicos actuales que aportan la
evidencia que la psicoterapia alivia y previene los síntomas de la enfermedad” y
en este sentido la autora remite al capítulo 11 del libro escrito por
Scott.
A lo largo del libro los autores
realizan un repaso sobre la aproximación psicosocial y el
tratamiento terapéutico del trastorno bipolar. En la parte I del libro abordan
los hallazgos en los predictores psicosociales del trastorno bipolar. En la
Parte II resume aquellas aproximaciones terapéuticas que tiene una base empírica
demostrada. Y en la última parte revisa aspectos concretos del tratamiento el
suicidio y la adherencia terapéutica.
2.
Objetivos del tratamiento
En los últimos años los hallazgos sobre
el impacto del TB sobre la calidad de vida y el funcionamiento social, cognitivo
y ocupacional obliga a cambiar los objetivos de recuperación sintomática por los
de recuperación funcional. La recuperación funcional será por tanto el nuevo
objetivo terapéutico. Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy junto con autores de
todo el mundo han llegado a la conclusión que esta nueva meta implica la
necesidad de un tratamiento combinado en el que la farmacología es lo esencial y
el tratamiento psicológico permite no sólo abordar los problemas secundarios
relacionados con el trastorno sino también mejorar los resultados para el
paciente bipolar. La mayoría de las intervenciones contienen elementos
psicoeducativos en los que se promueve el cumplimiento terapéutico, la
identificación precoz de los síntomas, se hace hincapié en la importancia de la
estabilidad en el estilo de vida, y se evalúan las creencias del paciente sobre
su salud y la conciencia de su trastorno (Ver Tablas 1 y 2). Es más, las
guías clínicas terapéuticas actuales incluyen la aplicación regular de la
psicoterapia como parte integral del
tratamiento.
3. Medidas
psicoterapéuticas más efectivas en el tratamiento del trastorno
bipolar
En general, los enfoques terapéuticos
beneficiosos para el tratamiento del trastorno bipolar incluyen Psicoeducación
(PE), Terapia Cognitivo Conductual (TCC), Terapia Interpersonal (TI), Terapia
Familiar (TF).
Robert L. Leahy, en el capítulo 7,
revisa la aplicación de la TCC en el trastorno bipolar del trabajo de Albert
Ellis y Aarón Beck en los años 70. El autor dice que la premisa básica de esta
terapia se basa en la teoría que emociones intensas, disfuncionales y crónicas
tienen origen en pensamientos distorsionados e irracionales. Estos pensamientos,
según dice el autor, están internalizados pero tienen impacto en la conducta y
patrones de comportamiento social del individuo. El autor, basándose en el
trabajo de Ellis y Beck, expone que las percepciones de las situaciones de la
vida diaria pueden producir problemas emocionales y comportamentales que pueden
exacerbar los síntomas del TB y su impacto en la respuesta
terapéutica.
Robert L. Leahy, de acuerdo con la TCC,
dice que los “eventos activadores” (desencadenantes situacionales) llevan a
creencias (pensamientos irracionales y distorsionados) que originan
consecuencias emocionales y conductuales (depresión, ira, intentos de
suicidio).
3.1.1 Estrategias terapéuticas de
TCC
Según describe Robert L. Leahy citando a
Lam (2000), el modelo cognitivo conductual se focaliza en la experiencia
individual tanto en las fases maniacas como en las depresivas,
pero sobre todo en éstas últimas. Según este modelo, la predisposición
genética para el TB está influida por los acontecimientos vitales
tanto positivos como negativos que son filtrados por los esquemas cognitivos
individuales del sujeto. Estos esquemas cognitivos se reflejan en el contenido y
la forma de los pensamientos automáticos y conclusiones desadaptativas y
deformadas que caracterizan tanto a la fase depresiva como a la maniaca.
A lo largo del capítulo, Robert L. Leahy
explica en qué consisten los pensamientos automáticos aplicados al TB. El autor
sostiene que el contenido de los esquemas cognitivos varían en función del
estado de ánimo -por ejemplo, ansiedad (miedo y peligro), enfado (humillación y
dominación), depresión (perdida y privación) y manía (oportunidades y
habilidades especiales). Inmediatamente aparecen los pensamientos automáticos,
pensamientos espontáneos, creíbles, y con alta probabilidad de
estar asociados a una disfunción. Leahy afirma que tanto los individuos en manía
como en depresión comparten las mismas distorsiones cognitivas, siendo lo único
que los diferencia el contenido de pensamientos que varían en función del estado
de animo (hacia lo positivo en la manía o hacia lo negativo en la depresión)
(Ver Tabla 3). El autor sostiene que los pensamientos automáticos se filtran a través
de las distorsiones cognitivas individuales, que son reglas rígidas, irreales,
aplicadas independientemente de sus consecuencias y cuyo contenido dependerá del
estado de ánimo. Siguiendo lo que dice el autor, las deducciones depresivas
reflejan como temas principales el rechazo inevitable y la pérdida, mientras que
las deducciones maniacas hacen referencia a
oportunidades ilimitadas, excitación, capacidades ilimitadas (Ver Tabla 4). El autor sostiene que estos pensamientos automáticos y
distorsiones cognitivas apoyan el esquema cognitivo individual en función
también del ánimo (deprimido/maniaco), y reafirman lo que la persona piensa de
sí misma (“no valgo nada/soy el mejor del mundo”). Según explica Leahy, en la
fase depresiva el esquema personal se activa junto con las distorsiones
cognitivas y los pensamientos automáticos en la polaridad negativa (p.e “él
piensa que soy un perdedor, y si a nadie le gusto es porque soy un
perdedor”) mientras que en la fase de manía los esquemas personales están
polarizados en el lado opuesto. Robert L. Leahy señala que varios autores han
propuesto que estos esquemas pueden alternar en polaridad en un mismo individuo
en función de la fase de la enfermedad en la que esté. En función de la
polaridad de los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas, el
individuo tendrá un comportamiento compensatorio con unas estrategias de
afrontamiento interpersonales características para poder manejar estos
pensamientos (ver Tabla
5).
El autor hace referencia a
otro trabajo suyo y sostiene que, aunque los pensamientos automáticos, las
distorsiones cognitivas, los esquemas y las conductas compensatorias tienen
contenidos opuestos, mantienen similitudes desde el punto de vista estructural
que consisten en:
–Filtro y evaluación selectiva de la
información.
–Atribución exagerada a un factor personal como
elemento causal.
–Ausencia de critica
(diferenciación).
–Dependencia de pensamientos que son secundarios al
estado emocional.
–Saltos inferenciales de la información disponible en
ese momento.
–Tendencia a malinterpretar y
sobregeneralizar.
–Sobreutilización del razonamiento
deductivo.
Además, Leahy hace mención al trabajo de
Scott (2000) en el que exponen que los individuos con TB tienen una memoria
biográfica excesiva y pobres recursos y habilidades para la resolución de
problemas.
Leahy considera que en TCC la en el TB
se debe establecer un plan de tratamiento con unos pasos y que la secuencia de
los pasos y prioridades dependerán de la “fase” en la que se encuentre el
paciente. Incluso, en muchas ocasiones, el autor dice que el tratamiento
inicialmente debe de centrarse en prioridades como el tratamiento de la
comorbilidad (consumo de drogas, suicidio, control de la agresividad) y del no
cumplimiento farmacológico. En la tabla 6 (ver tabla 6) se expone el plan
general de tratamiento tanto para la fase de depresión como de manía. El autor
señala que en pacientes con una fase maniaca como último episodio, el
tratamiento debe aplicarse en estado de eutimia, sólo así se podrá revisar los
síntomas de la última fase e idear un plan para minimizar el riego de fases
maniacas futuras. En el tratamiento de fases maniacas es importante desarrollar
la estrategia del “precompromiso” y hacer hincapié en ésta. Así, la sensación de
urgencia en hacer algo, típica de la fase maniaca, se puede controlar con el
precompromiso. Tanto en el tratamiento de fase de manía como de depresión es
importante la técnica de inoculación contra el pensamiento distorsionado. Este
proceso debe de realizarse en la fase de eutimia. El autor explica que el
paciente y el terapeuta deben de valorar conjuntamente el riesgo-beneficio de
los actos impulsivos realizados durante el episodio. Leahy dice que se deben de
revisar los pensamientos distorsionados que tenía el paciente y que justificaron
su conducta. Generalmente se escriben en cartas y el paciente las revisa
diariamente. Según el autor, el objetivo de esta fase es encontrar en la eutimia
la normalidad media. Considera que para realizar esto es necesario que el
paciente reconozca una serie de situaciones y pensamientos. El objetivo final es
animar al paciente a evitar el pensamiento que bien son los superiores o
inferiores a la norma. También en esta técnica de inoculación el terapeuta puede
utilizar el rol-play.
Leahy señala que otra parte del proceso
terapéutico es realizar un programa de toma de decisiones realista en función de
la polaridad del ánimo en ese momento. El objetivo clínico en esta fase será
señalar al paciente las fuentes y recursos de que dispone desde un punto de
vista realista. Así por ejemplo, en la fase maniaca el pensamiento es
extremadamente positivo, con sobrevaloración de los recursos, de sus
capacidades. El terapeuta debe detectar el pensamiento de “alto riesgo” y
señalar los medios adecuados para su control, las capacidades reales del
paciente etc.
Leahy hace mención al trabajo de Basco y
Rush (1996) y considera que los objetivos de la TCC en el tratamiento del TB
incluyen:
1)
Enseñar sobre la
enfermedad, opciones terapéuticas y las dificultades más comunes asociadas a la
enfermedad.
2)
Medios para monitorizar
las recaídas, severidad, y el curso de los síntomas depresivos y maniacos y los
cambios de comportamientos necesarios y la utilización de la resolución de
problemas como una alternativa.
3)
Estrategias para la
adhesión al tratamiento.
4)
Manejo de estrategias
cognitivo-conductuales para manejar los problemas cognitivos, emocionales, y
afectivos. Por ejemplo, reducir las cogniciones y emociones disfuncionales
asociadas con síntomas que llevan a un comportamiento desadaptado. (p. ej.:
pensamientos de desesperanza que llevan a un comportamiento suicida). Manejar
factores estresantes que pueden interferir con el tratamiento o precipitara una
fase maniaca y/ o depresión.
3.1.2 Eficacia de
TCC
En el capítulo undécimo, Jan Scott
señala que en los últimos años varios estudios han demostrado que la TCC es
eficaz para mejorar el cumplimiento terapéutico. Scott hace mención a los
resultados obtenidos en un estudio realizado por su grupo en 2001, en el que
valoran que el impacto del tratamiento sobre los síntomas maniacos fue menor
aunque se observó un número menor de episodios de manía y de depresión durante
el tiempo de TCC y en el año posterior a éste. También, Scott revisa los
resultados obtenidos del estudio llevado a cabo por el grupo de
Lam (2003) en el que estudiaron a 103 pacientes con TB tipo I que aleatoriamente
recibieron TCC o simplemente sirvieron de grupo control. Todos los pacientes
estaban eutímicos, bajo tratamiento con estabilizantes de ánimo. A la mitad de
la muestra se les aplicaron 20 sesiones de TCC durante 6 meses. Como resultado,
este grupo de pacientes presentó un número menor de episodios de trastorno
bipolar, con menor número de hospitalizaciones, mejor funcionamiento social y
mejor cumplimento terapéutico así como un mejor afrontamiento de los pródromos
maniacos a los 6-12 meses de seguimiento.
3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo
social (TIRS)
Los autores explican que la TIRS es una
técnica terapéutica individual, de corta duración y centrada en el presente.
Según los autores, la técnica deriva de la terapia interpersonal utilizada en el
tratamiento de la depresión por Klerman (1984). Los autores dicen que la terapia
interpersonal supone que para aquellos individuos con tendencia genética al TB,
eventos interpersonales estresantes pueden contribuir al inicio de los síntomas,
particularmente a los síntomas depresivos y hacen referencia a la teoría
integral del trastorno bipolar basado en el” modelo de la instabilidad que
aporta Goodwin (1990).
Frank y Swartz señalan la relación que
existe entre factores psicosociales estresantes y no estresantes y los cambios
en los ritmos biológicos. Basados en las investigaciones sobre el ritmo
circadiano y como éste se altera por factores exógenos, y que en individuos con
cierta vulnerabilidad se precipitan episodios afectivos, los autores consideran
que acontecimientos vitales mayores y menores pueden actuar como precipitantes
mediante la inducción de una disrupción del ritmo circadiano que tiene una
relación directa con las características biológicas de los episodios afectivos.
Señalan que acontecimientos de la vida diaria no necesariamente estresantes pero
que originan una alteración de la vida rutinaria están asociados tanto a
episodios maniacos como depresivos. Los autores hacen mención a trabajo
de Brown (1973) en el que se describe cómo factores psicosociales
precipitan un episodio depresivo al provocar la desincronización debido a la
capacidad que tienen las relaciones interpersonales y las demandas sociales de
sincronizar los ritmos biológicos. Los autores proponen un modelo sobre cómo los
acontecimientos de la vida diaria están relacionados con la alteración en el
ritmo social y, en último lugar, con la alteración del sueño. La aparición de la
inestabilidad y los síntomas somáticos está determinada por el equilibrio entre
factores de vulnerabilidad y protectores en la esfera psicosocial y biológica
así como por la flexibilidad en el reloj biológico, la capacidad de adaptación
al cambio de horarios, las habilidades sociales, el soporte social, el sexo,
etc. El desarrollo de los episodios afectivos depende del grado de
vulnerabilidad, de forma que aquellos individuos muy vulnerables ante los
mínimos cambios de rutina pueden precipitar episodios afectivos de forma que
quedan con una vulnerabilidad biológica persistente en la que la
desincronización del ritmo biológico es continua. En aquellos individuos no
vulnerables, los cambios en el ritmo biológico son autolimitados y se
manifiestan con síntomas somáticos muy leves.
Los autores revisan el origen de la
TIRS. Mencionan que esta técnica se desarrolló para la depresión unipolar, con
el objetivo de mejorar la cualidad y cantidad de las relaciones interpersonales.
Explican que esta terapia se centra en el contexto interpersonal en el que
emergen los síntomas depresivos. Además, señalan que permite regular la
actividad social diaria y resolver problemas sociales e interpersonales.
Mencionan también la ayuda que aporta la técnica al individuo en la
identificación de aquellos patrones sociales problemáticos y en la asociación de
estos patrones con sus cambios en el estado de ánimo. Es este último aspecto lo
que señalan los autores como la diferencia principal entre la TIRS
y el otro tipo de psicoterapia como es la psicoeducación.
Los autores explican que la TIRS se
administra en 4 etapas y en cada una es preciso que el terapeuta aplique otras
estrategias terapéuticas asociadas como psicoeducación, terapia de ritmo social
y psicoterapia interpersonal. Los autores comentan que en la primera etapa el
terapeuta formula el caso y fija los objetivos terapéuticos así como valora la
necesidad del tipo de tratamiento necesario. Para ello se recoge la historia
clínica y se registran los síntomas y aspectos interpersonales de los episodios
iniciales, sobre todo los del último episodio. Los autores consideran que se
tienen que registrar también aquellos factores que irrumpieron en la estabilidad
y la rutina diaria del paciente y en su ritmo social. Para los
autores, es fundamental y útil distinguir entre factores externos que originan
disrupción de la conducta y síntomas prodrómicos de episodios afectivos. Es
necesario reconstruir la evolución longitudinal de la enfermedad. Consideran que
se debe de incluir el número de episodios, tratamientos recibidos, duración de
los mismos, eventos estresantes asociados, precipitantes,
etc.
De forma paralela a este proceso, los
autores dicen que en la primera etapa se educa al paciente en el trastorno
bipolar. Se completa el cuestionario interpersonal, esto es, se revisan las
relaciones interpersonales pasadas más significativas del paciente así como la
naturaleza, los factores positivos y negativos, y la persistencia de éstas en el
episodio más reciente. Adicionalmente, se identifican los problemas
interpersonales susceptibles de tratamiento. Los cuatro problemas
interpersonales más comunes son: duelo no resuelto en el que se incluye el duelo
por la pérdida del “Yo sano”, discusiones interpersonales, cambio de rol debido
a un acontecimiento vital (primer trabajo, matrimonio, paternidad...) y déficits
interpersonales. La psicoterapia se tiene que abordar
diferenciando el “antes de mi enfermedad” y el “después de ésta “.
Se revisan los aspectos interpersonales que son centrales en el estado de ánimo
actual y, por otro lado, el paciente aprende los medios para resolver los
problemas actuales y prevenir su recurrencia.
Los autores explican y dan pautas para
cada etapa:
1) Duelo ante la perdida (pérdida del “yo sano”). El terapeuta examina la
presencia de un sentimiento anormal de “dolor”. En muchas ocasiones es el
sentimiento de dolor ante la perdida del Yo sano, o por las oportunidades que se
pierden por la enfermedad. (p. ej. “no haber podido terminar la carrera”) o
duelos retrasados. Este sentimiento de dolor anormal mantenido durante dos a
cuatro meses puede exacerbar un episodio de depresión bipolar. El objetivo en el
tratamiento de la depresión en este caso sería facilitar que se rehaga el duelo
y ayudar al paciente a establecer nuevos intereses y relaciones que sustituyan
la pérdida.
2) Conflictos interpersonales. El paciente puede presentar conflictos de relación
con las personas significativas de su entorno que pueden exacerbar los síntomas.
Los objetivos del tratamiento en este caso consisten en identificar las
disputas, generar un plan de actuación con varias opciones, modificar de los
patrones de comunicación y/ o revisar las expectativas para resolver el
conflicto.
3) Cambio de roles (cambio de puesto de trabajo o de situación
familiar). El terapeuta debe trabajar con el paciente en un cambio de roles
cuando una persona presenta dificultades en el manejo de los cambios de roles
que surgen a lo largo de la vida. Debe de facilitar la expresión de sentimientos
de enfado, culpa o pérdida, así como el desarrollo de nuevos grupos de apoyo.
4) Estrategias interpersonales
deficitarias (p. ej.: dependencia,
escasas habilidades sociales). La terapia interpersonal identifica aquellos
aspectos deficitarios en la relación interpersonal que pueden contribuir a la
aparición de síntomas o cambios afectivos. El objetivo de esta terapia consiste
en reducir el aislamiento social y ayudar al paciente en la adquisición de
estrategias/recursos que le permitan establecer relaciones interpersonales
estables y duraderas. El clínico revisa las características de las relaciones
previas exitosas, como por ejemplo aquellas que se crearon en función de
intereses comunes, e incentiva al paciente a iniciar algún tipo de actividad que
permita al paciente interaccionar socialmente.
En la segunda etapa, los autores
explican el proceso y se basan en las pautas marcadas por Monk (2002) en uno de
sus trabajos. En esta etapa se determina un problema en concreto; es la fase
intermedia del tratamiento. Consideran que en esta etapa es necesaria la eutimia
del paciente gracias al tratamiento con fármacos eutimizantes. Los objetivos son
la regularización de los ritmos sociales del paciente y la resolución de
problemas. Para la regularización de los ritmos sociales del paciente, los
pacientes tienen que realizar una tabla donde registren las actividades y los
horarios a lo largo del día. Se le solicita al paciente que la
rellene de forma semanal. Las primeras 3-4 semanas se estabiliza al paciente en
sus actividades basales. Los autores explican que posteriormente, y una vez
identificados los patrones de irregularidad, se empieza a trabajar realizando
cambios graduales y secuenciales en los hábitos del paciente. El objetivo a
largo plazo es monitorizar la frecuencia y la intensidad de las interacciones
sociales e identificar la relación existente entre el ánimo y el nivel de
actividad. La tercera etapa, que puede durar años, se centra en el mantenimiento
de los ritmos sociales, la anticipación y resolución de problemas
interpersonales antes que originen estrés y el mantenimiento del ánimo eutímico.
La cuarta y última etapa, se centra en el proceso de
terminación.
Los
autores enfatizan que uno de los retos de este tipo de terapia es generar la
motivación suficiente para que el paciente participe activamente en el
tratamiento y cambie hábitos. Hacen referencia que esta tarea es especialmente
complicada en pacientes jóvenes. Señalan que estos pacientes habitualmente
tienen dificultades para asimilar y asumir que tienen un problema que durará
toda la vida. Y otro problema añadido es la mala adherencia terapéutica en estas
edades. Señalan que es necesario distinguir entre el no cumplimiento terapéutico
de forma voluntaria y los síntomas prodrómicos de un episodio afectivo. También
otro problema que dificulta el tratamiento es la inestabilidad afectiva sobre
todo cuando el ánimo es irritable, ya que dificulta en gran medida
el tratamiento. Y, por último, la existencia de comorbilidad con otras
enfermedades psiquiátricas y rasgos de personalidad, sobre todo trastorno
de personalidad del cluster B y trastornos de ansiedad y consumo
de tóxicos.
Los
autores concluyen que son claras las implicaciones clínicas del modelo de
inestabilidad y el papel que tienen los eventos estresantes de la vida diaria en
los ritmos sociales en la inestabilidad afectiva del paciente.
Enfatizan que el clínico debe intervenir de forma precoz y contundente,
enfatizar el tratamiento a largo plazo y facilitar la estabilidad de los ritmos
circadianos del paciente. Señalan que, de acuerdo con este modelo, existen tres
vías que originan una posible recaída en pacientes que están estabilizados con
tratamiento médico. Estos tres factores son: 1) abandono del tratamiento; 2)
eventos estresantes; y 3) interrupción del ritmo social. Con la TIRS se consigue
que el paciente acepte la naturaleza crónica de la enfermedad y se disminuye la
negación que el paciente suele hacer de su problema y
consecuencias.
Los
autores concluyen que TIRS es una técnica psicoterapéutica con tres objetivos
claros: 1) dismimuye la incidencia de nuevos episodios; 2) aumenta la
estabilidad interepisódica; y 3) disminuye el riesgo de suicidio. Los autores
señalan éste último objetivo como el más
importante.
3.2.1. Eficacia de la TIRS
En el capítulo undécimo, Scott hace una
revisión del trabajo de Frank (1999) en lo que se refiere a la eficacia de TIRS
en el tratamiento del TB. Su grupo ha demostrado en varios estudios, y así lo
indican los resultados publicados hasta el momento, que TIRS ayuda a los
pacientes a obtener ritmos sociales y de sueño más estables, promueve el
mantenimiento del estado de eutimia en el TB y disminuye la probabilidad de
desarrollar un episodio depresivo.
3.3 Terapia Familiar (TF)
El modelo de TF creado por Goldstein y
Miklowitz es la intervención familiar más estudiada. Miklowitz revisa en el
capitulo nueve la intervención familiar aplicada al TB. El autor considera que
la TF es un tratamiento psicoterapéutico que asume que el ambiente donde el
paciente vive influye en las recaídas. Y señala que la TF se aplica una vez que
el paciente se estabiliza de la fase aguda de un episodio. Según el autor, el
objetivo de la terapia es mejorar el funcionamiento familiar mediante la
educación del paciente y su familia sobre la naturaleza, los síntomas, el curso,
el tratamiento de la enfermedad. La finalidad última es que tanto el paciente
como su familia adquieran un buen manejo de la enfermedad. Adicionalmente, se
ayuda a los miembros de la familia a adquirir recursos en comunicación y
resolución de problemas que ayudarán a disminuir la tensión en el ámbito
familiar. El autor señala que existen múltiples estudios controlados que evalúan
la TF y es la intervención terapéutica mejor conocida y válida para el
tratamiento del TB.
Miklowitz
explica que la TF consiste en 21 sesiones a lo largo de 9 meses, que se aplican
adicionalmente al tratamiento farmacológico. El autor indica que el tratamiento
intensivo se hace en las 3 primeros meses (un total de 12 sesiones repartidas a
ritmo de una sesión /semana) seguidas de una sesión cada dos semanas durante los
siguientes tres meses y 1 sesión /mensual durante los últimos tres meses. Para
pacientes adolescentes, las sesiones de mantenimiento son trimestrales seguidas
de tratamiento activo durante 9 meses. El autor añade que también se pueden
asociar sesiones de recuerdo. En las sesiones participan el paciente y al menos
un familiar significativo (p.ej.: padres, esposa, amigo íntimo, cuidador). El
autor explica los tres pasos necesarios en el tratamiento: psicoeducación
familiar, habilidades en comunicación, y entrenamiento en resolución de
problemas. Considera que es especialmente importante en la planificación de las
intervenciones familiares de pacientes con trastorno bipolar, valorar el
nivel de expresión emocional [(EE) actitudes muy criticas y
hostiles de los cuidadores)] que tienen en el ambiente familiar o marital.
Elevados niveles de EE en la actitud de los cuidadores son los indicadores
principales de la vida familiar después de los episodios y se ha asociado un
mayor índice de recaídas en aquellos pacientes con mayores niveles de
EE. Estos niveles elevados hace que se originen ciclos de escalada
negativos tanto verbales como extraverbales, así como atribuyen un
comportamiento negativo a factores controlables y personales del
paciente más que a factores incontrolables (enfermedad bipolar). De
acuerdo con el modelo de terapia de familia, el aumento de la eficiencia y el
tono emocional en la comunicación familiar y el estilo en la resolución de
problemas y fomentar la tolerancia fomenta la estabilidad afectiva del paciente
a lo largo del tiempo.
A lo
largo del capítulo, el autor aporta pautas terapéuticas a realizar en cada
etapa:
1) Psicoeducación familiar: en esta etapa el autor señala que se debe revisar
el material educacional sobre la enfermedad, síntomas, factores de riesgo,
factores protectores, origen de la enfermedad, tratamiento médico y
psicoterapéutico así como automanejo de la enfermedad. Se abordará también la
influencia biológica y genética de la enfermedad desde la teoría
vulnerabilidad-estrés y se enfatiza que para una persona con dicha
vulnerabilidad genética el estrés ambiental puede influir en la aparición y
severidad de los episodios. Se debe hacer hincapié en la importancia del
cumplimiento médico, se aporta información sobre las recaídas y su prevención,
se educa para identificar los signos precoces de alarma y se desarrolla un plan
para prevenir las recaídas.
2)
Habilidades en
comunicación: En esta etapa,
Miklowitz considera que el paciente debe adquirir habilidades en la comunicación
para poder manejar el estrés familiar. Estas estrategias en comunicación
incluyen: a) escucha activa, entrenamiento para escuchar atentamente e
incorporar el significado verbal, los sentimientos, emociones, y lenguaje
corporal que aparece en el discurso. En la escucha activa se puede parafrasear
lo que se ha dicho previamente para asegurar la comprensión correcta del
mensaje; b) expresión de sentimientos positivos y negativos; c)
solicitar cambios adaptativos en la conducta de otro. Esta técnica permite
solicitar cambios en la conducta de sus seres queridos sin hacer uso del ataque
verbal. Estas estrategias en comunicación se adquieren mediante
rol-playing y estudios del comportamiento.
3)
Entrenamiento en
estrategias de afrontamiento y resolución de problemas: es la etapa final. En
ella, según el autor, se identifican, definen, y solucionan problemas familiares
concretos relacionados con el TB (Ver Tabla
7)
Miklowitz también hace referencia a que entre las sesiones
el paciente y la familia deben trabajar en casa los aspectos tratados en las
sesiones terapéuticas.
El autor
explica la última etapa del proceso, la etapa 5 o terminación (p.200). Considera
que en las últimas sesiones se revisa los progresos
de la familia en los objetivos planteados al inicio del tratamiento. Se debe de
repasar el plan de prevención de recaídas y si es necesario modificarlo. Y
también aporta la opción de discutir con el paciente la continuidad del
tratamiento médico. Esta última sesión, según el autor, permite discutir con la
familia y el paciente el seguimiento y evolución del tratamiento. El autor
aporta la indicación de hacer alguna sesión de recuerdo en los meses posteriores
y ofrecer la disponibilidad del terapeuta si en algún momento es
necesario.
3.3.2
Eficacia de la TF
En el
capítulo undécimo, Scott hace una revisión del trabajo de Van Gent (1998) y
comenta que la terapia de pareja mejoró el conocimiento sobre la enfermedad y al
final de las sesiones habían mejorado las habilidades en el manejo de la misma.
También menciona los resultados de Glick (1994) y señala que la terapia supuso
una mejora en el funcionamiento social, laboral y familiar del paciente. También
añade que la terapia de pareja facilita el cumplimiento terapéutico y la
adaptación social. También comenta el estudio más amplio realizado en este tipo
de terapia, realizado por Miklowitz (2000). En este estudio compara la terapia
estándar con una intervención familiar breve en dos sesiones; los sujetos que la
recibieron experimentaron una mejoría de los síntomas depresivos en comparación
con el grupo control así como una menor incidencia de recaídas. Pero el autor
comenta que sólo se observaron estos resultados en los episodios depresivos. Sin
evidenciarse influencia en las fases de manía. Pero Scott hace hincapié en que
los mayores beneficios de la TF es para aquellos individuos que tiene un entorno
con altos niveles de EE.
3.4.
Psicoeducación
Miklowitz, en el capítulo noveno, revisa
los fundamentos de la psicoeducación (p. 189-194) y la encuadra dentro de la
terapia de familia como un pilar de este tipo de intervención. Según el autor,
la psicoeducación consiste en mostrar a los pacientes con TB y a sus familias
las opciones terapéuticas disponibles, y cómo reconocer los signos de recidiva
de forma que puedan acceder al tratamiento antes que el cuadro empeore o
recurra. Además, el autor señala que este tipo de terapia aconseja al paciente
la posibilidad de aprender técnicas de resolución de problemas y estrategias de
afrontamiento para poder ayudar a sus familiares en el manejo del TB. Tiene un
enfoque integrativo que selecciona diversos abordajes dependiendo de las
características individuales del paciente.
3.4.1. Estrategias Terapéuticas en
Psicoeducación
La Psicoeducación, según Miklowitz,
puede centrarse en uno varios de los siguientes
aspectos:
1)
Cumplimiento terapéutico.
Miklowitz considera que se puede prestar ayuda al paciente a entender como el
cumplimiento terapéutico mejora los síntomas y el curso de la enfermedad,
potencialmente prolonga los periodos de normalidad y reduce o minimiza los
síntomas afectivos cuando aparecen. Además se puede incluir los motivos más
habituales del abandono de la medicación y las posibles consecuencias de dicha
decisión.
2)
Entender los factores de riesgo
que pueden precipitar una recidiva. En este enfoque, los pacientes, según el
autor, aprenden qué sucesos estresantes pueden precipitar una recaída, por
ejemplo dejar la medicación o un simple cambio de domicilio. Con este
conocimiento los pacientes adquieren mayor capacidad para identificar y
anticipar los síntomas emergentes de una posible
recaída.
3)
Aprender el reconocimiento
de los signos de recaída. Los pacientes adquieren la capacidad para identificar
sus signos de alarma individuales.
4)
Aprenden el manejo de
situaciones estresantes de la vida diaria. Se ayuda al paciente a identificar
qué acontecimientos de su vida son especialmente estresantes y a desarrollar
técnicas que faciliten el manejo de dichas situaciones (p. ej.: ejercicio,
llamar a un amigo, etc.)
5) Identificación de factores protectores. Los pacientes
aprenden a conocer qué factores facilitan el cumplimiento terapéutico y el
manejo de los síntomas del TB. (p. ej.: contacto diario con un familiar, o tener
un grupo de apoyo).
Miklowitz aporta ideas para la práctica
diaria de la psicoeducación y considera que puede desarrollarse de varias
maneras. Según el autor, una forma muy sencilla y directiva es comentar con la
enfermera la nueva medicación pautada o, de una forma más compleja, mediante el
uso de material visual, escrito e interactivo sobre el TB y su tratamiento. El
autor reconcluye que, con la psicoeducación, el paciente aprende a reconocer los
síntomas y signos de la enfermedad y a seguir los pasos adecuados para evita un
nuevo episodio. Miklowitz subraya que una herramienta muy útil es la utilización
de una tabla de actividades diarias, en la que el paciente registre todos los
cambios en su estado de ánimo y cómo se relacionaban éstos con acontecimientos
estresantes.
3.4.2 Eficacia de la
psicoeducación
En el capitulo undécimo del libro, Scott
cita el estudio de Colom y cols (2003) en el que a partir de una
muestra aleatoria de 120 pacientes de los que a un grupo se le aplicaron 21
sesiones de psicoeducación grupal frente a otro grupo al que se realizaron
sesiones grupales no estructuradas. Y señala que estos investigadores observaron
que la psicoeducación era significativamente más eficaz que la intervención no
estructurada en la prevención de recaídas tanto de manía como de depresión, el
tiempo de aparición de recurrencias era mayor para el grupo de psicoeducación y,
a lo largo de los dos años, el numero de hospitalizaciones y su duración fue
significativamente menor en el grupo de la psicoeducación que en el grupo
control.
4.
Conclusión
A lo largo del libro, los autores
abordan con detalle las distintas técnicas psicoterapéuticas
aplicadas al TB y aportan datos contundentes sobre el papel de la
psicoterapia asociada al tratamiento farmacológico. La idea que trasmiten
Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy es que la psicoterapia mejora sustancialmente
la adherencia al tratamiento y facilita la recuperación clínica y funcional del
paciente. Además, reduce los síntomas e incrementa los periodos de estabilidad
de la enfermedad. Quizás los autores no dejan suficientemente claro el tipo de
terapia que es necesario aplicar en cada etapa de la enfermedad, aunque sí
señalan que, a pesar de todos los estudios existentes hasta la fecha, no hay una
evidencia definitiva sobre el tipo de terapia a aplicar en el tratamiento del
TB. La idea que los autores trasmiten de la enfermedad es que cada una de estas
intervenciones asume que los dominios cognitivos, conductuales, emocionales e
interpersonales están interrelacionados e interactúan con factores biológicos,
lo que influye en la recurrencia y persistencia de los síntomas. Y que las
opciones terapéuticas deben incluir los cinco dominios como objetivos para
cambio (ver
fig.2) pero el énfasis en un aspecto o en
otro permite al clínico elegir entre las distintas aproximaciones terapéuticas.
Los autores señalan que,
como en todos los abordajes terapéuticos, la opción de aplicar psicoterapia debe
valorarse previamente en una conversación con el paciente y su núcleo de apoyo.
Es necesario hacer una valoración de los posibles riesgos y beneficios de la
intervención.
En resumen, tanto los autores como las
investigaciones recientes han demostrado que la psicoterapia es útil como
tratamiento adyuvante al tratamiento farmacológico del TB. La psicoterapia
reduce los síntomas agudos, previene nuevos episodios, aumenta el cumplimiento
terapéutico con la medicación y disminuye los índices de hospitalización. Por
otro lado, el tratamiento psicológico ayuda al paciente a adquirir estrategias
que le permiten manejar los acontecimientos estresantes de la vida diaria,
incrementar su red de apoyo social, regularizar el ritmo sueño-vigilia, e
identificar y controlar aquellos mecanismos psicológicos que pueden precipitar
la aparición de un episodio agudo.
Las intervenciones psicoterapéuticas son
muy variadas y utilizan diversas técnicas que están orientadas para el
tratamiento individual del paciente. La gran mayoría de estas intervenciones
psicológicas incluyen ciertos aspectos de la psicoeducación (enseñar al
paciente/ familia sobre la enfermedad, el tratamiento y la prevención de
recaídas).
Las intervenciones que tienen evidencia
científica de su efectividad en el tratamiento del TB son la TCC, TIRS y TF. La
diferencia fundamental entre las distintas intervenciones es que las primeras
son más breves (alrededor de seis a nueve sesiones en lugar de las 20 a 25 de
las segundas) y habitualmente ofrecen un paquete terapéutico genérico más que
una aproximación individualizada. Aunque también se ha visto que las
intervenciones muy breves no son tan eficaces en el tratamiento de la depresión
del TB pero ofrecen un método eficaz de prevención en síntomas maniacos aislados
que evolucionan a un episodio maniaco completo. Estas tres terapias breves (TCC,
TIRS y TF) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los trastornos
unipolares (TCC, TIRS) y en la esquizofrenia (TCC y TF).
En mi opinión, el trabajo de los autores
cubre y cumple los objetivos expuestos en la introducción del libro. Aportan una
idea clara, práctica y sencilla del abordaje terapéutico del trastorno bipolar
con la finalidad última en todo momento de mejorar la calidad de vida del
paciente.
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