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Paz y Ciencia

miércoles, 17 de febrero de 2021

El Maestro de la estructura borderline

 



Nació en Viena en 1928. Inicio su formación académica en Chile, donde se graduó de médico y posteriormente de psicoanalista.
Dedico su mayor esfuerzo en perturbaciones de la personalidad, sobre todo los cuatro fronterizos y la teoría de las relaciones objétales.
Director del “Instituto de trastornos de la personalidad” del New York Presbyterian Hospital; profesor de psiquiatría y analista supervisor en la universidad de Cornell y Columbia (New York). Co-director del “Instituto de estudios de la personalidad” (práctica privada). Entre otros cargos ha sido presidente de la IPA, autor y coautor de numerosos libros y artículos.
En 1972 publica los primeros datos del  “Proyecto de investigación en psicoterapia y psicoanálisis de la Fundación Menninger” (donde fue director médico). Este trabajo destaca la importancia de identificar a aquellos pacientes con fragilidad yoica y adaptar el método psicoanalítico clásico a sus peculiaridades
En 1975 publica “Desordenes fronterizos y narcisismo patológico” donde definía con el término de “organización fronteriza de la personalidad” a aquellos pacientes que presentan una organización patológica de la personalidad, específica y estable. Inicia entonces sus primeras aportaciones a la psicoterapia psicoanalítica para estos pacientes.
Las contribuciones principales de Otto Kernberg se refieren especialmente a la descripción, desde una perspectiva psicoanalítica, de las características clínicas de los  pacientes borderline en relación con su psicogénesis, caracterizados por la difusión de identidad y predominio de mecanismos defensivos primitivos.
Propone una clasificación y un análisis exhaustivo de la estructura de la personalidad para el diagnóstico, todo ello a través de su “entrevista estructural” (STIPO) y por último, ha desarrollado la “Psicoterapia focalizada en la transferencia” (TFP).
La  TFP la desarrolla junto con su equipo en el año 1997, actualmente está “manualizada” a  partir del análisis minucioso del material clínico compartido en supervisiones y grabaciones. Uno de sus últimos libros, de gran valor clínico, describe con todo detalle este tipo de psicoterapia.
La TFP podríamos definirla como una psicoterapia psicoanalítica centrada en la interpretación de la transferencia manteniendo un encuadre altamente estructurado que protege al paciente y al tratamiento de los actings prácticamente inevitables en estos pacientes.

TEORÍA

1º LOS PACIENTES CON TRASTORNOS FRONTERIZOS DE LA PERSONALIDAD
Las alteraciones fronterizas son constelaciones psicopatológicas estables. Algunos síntomas típicos son el uso de mecanismos de defensa primitivos, una patología específica de las relaciones objétales internalizadas y rasgos genético-dinámicos contantes. El síndrome fronterizo no es un estado transitorio que fluctúa entre la neurosis y la psicosis.
Descripción clínica. Sintomatología típica.
Se caracteriza por dos o más de los siguientes síntomas:
a)      Ansiedad difusa, flotante y crónica.
b)      Neurosis que se expresa en elementos fóbicos, obsesivo-compulsivo, histéricos o hipocondriacos. (se combinan)
c)       Tendencias sexuales perverso-polimorfas caóticas y múltiples, sado-masoquismo, actuaciones homosexuales.
d)      Personalidad esquizoide, paranoide, ciclotímico hipomaniaco.
e)      Desordenes caracterológicos.

2° NIVEL ESTRUCTURAL. DEFENSAS CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD FRONTERIZA.
KERNBERG, influido por Klein y Fairbairn, propone que los pacientes con desórdenes fronterizos de la personalidad utilizan predominantemente mecanismos de defensa primitivos. Menciona en especial, la escisión, la identificación proyectiva, la idealización primitiva y la negación.
Ø  La escisión: principal mecanismo de defensa en la patología fronteriza, intenta mantener separados los aspectos buenos de los objetos, de los malos.
Ø  La identificación proyectiva: externaliza los aspectos intolerables del sí-mismo y los proyecta en un objeto externo.
Ø  La idealización primitiva: consiste en mantener la disociación entre objetos buenos y malos, concentrando los aspectos buenos en un objeto externo e interno.
Ø  La negación: La negación de los pacientes límite consiste en la incapacidad de reunir dos áreas de conciencia emocionalmete contradictorias, realizando una función de reforzamiento de la escisión. Es como si su vida estuviera repleta de "cosas que pasan", no de cosas que él vive y siente.
Otros mecanismos defensivos de los que recurren los pacientes fronterizos son la omnipotencia y la desvalorización del objeto. Melanie Klein describió estos procesos como defensas maniacas.
  • La cohesión del yo en el síndrome fronterizo
Además de los mecanismos de defensa primitivos que son señales especificas de la debilidad del yo, Kernberg reconoce indicios clínicos más fáciles de observar:
-Falta de tolerancia a la ansiedad
-Falta de control de impulsos
-Insuficiente desarrollo de los canales de sublimación

3º NIVEL GENÉTICO-DINÁMICO. UNA HIPÓTESIS ETIOPATOGÉNICA.
 KENBERG.. Piensa que la mente humana se estructura a partir de la internalización de los objetos importantes de la vida del bebe. Esto introyecta el estado afectivo que caracterizo al vinculo.        
Cada una de las internalizaciones constituye un estado yoico, por ende la mente humana contiene diversos estados yoicos disociados, en los que se identifica un objeto, un tipo de vínculo y un afecto predominante.
  • Tanto los objetos “totalmente malos” como los “totalmente buenos” son proyectados, contrayéndose así representaciones persecutorias e idealizadas. (esto explica la incapacidad de los pacientes fronterizos para establecer vínculos realistas y empáticos con los demás.)

TÉCNICA

El método o técnicas utilizados en la entrevista estructural son la clarificación, confrontación e interpretación.
-Clarificación: Se refiere a la exploración, con el paciente, de la información que el paciente ha proporcionado, que son vagos, poco claros, contradictorios o incompletos. Ello se realiza a través de preguntas, abiertas o cerradas, respecto a aquello que nos suscita dudas. Pretende evocar material consciente y preconsciente sin imponerle un reto al paciente.
-Confrontación: Es el segundo paso en el proceso de la entrevista y consiste en presentar al paciente las áreas de información que parecen contradictorias o incongruentes, la confrontación requiere conjuntar el material consciente y preconsciente que el paciente presentó por separado. Para ello es importante prestar atención tanto a la información verbal como no verbal, puesto que pueden existir incongruencias.
Se explora:
-Integración del concepto de sí mismo y los demás
-Aumento o disminución de la conciencia de la realidad a través de las respuestas.
-Empatía con el entrevistador.
-Interpretación: Al contrario que en la confrontación se pretende establecer lazos entre el material consciente y preconsciente, y las funciones o motivaciones inconscientes del aquí y ahora asumidas o bajo hipótesis. Se centra en ansiedades subyacentes y conflictos activados, y trata de resolver la naturaleza conflictiva del material presentado.
La confrontación conjunta y reorganiza lo que se ha observado; la interpretación añade una dimensión hipotética de causalidad y profundidad.
Para poder utilizar esta técnica, hay que haber establecido previamente una buena alianza, para evitar rechazos o ausencias continuadas a citas.
-Interpretación de la Transferencia: Transferencia es la presencia, en la interacción diagnostica, de una conducta inapropiada que refleja la reconstrucción de las relaciones patogénicas y conflictivas con los demás significantes en el pasado del paciente.
El diagnostico estructural depende en gran medida de cómo maneje el paciente las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones.
Las fases de la entrevista estructural
-Fase Inicial: consiste en una primera evaluación de los síntomas del paciente y permite contrastar la existencia de:
1º- Problemas cognitivos y perceptivos que indicarían un síndrome de origen orgánico.
2º- La pérdida del criterio de la realidad que haría pensar en un diagnóstico de psicosis.
El entrevistador comienza por pedir al paciente un breve resumen de sus razones para venir a tratamiento, sus expectativas de este y la naturaleza de sus síntomas predominantes, problemas o dificultades. Permite evaluar:
1º- La capacidad del paciente para entender y contestar una serie de preguntas (atención, orientación, consciencia, comprensión verbal, juicio, inteligencia, memoria)
2º- Capacidad para hablar de síntomas neuróticos y dificultades en el desenvolvimiento social.
3º- Permite al entrevistador evaluar indirectamente la conciencia del paciente sobre su enfermedad y la necesidad de tratamiento. (Conciencia de enfermedad)
4º- La naturaleza realista o no de sus expectativas sobre dicho tratamiento (criterio de realidad).
5º- Reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas. (Transferencia).
-Fase Media: se llega una vez que los resultados de la primera fase indican que el paciente posee un criterio de realidad conservado. Se centra en:
1º- La difusión de la identidad (se representa clínicamente por un concepto pobremente integrado de sí mismo y otros significantes)
2º- La utilización de mecanismos primitivos (las personas con trastorno de personalidad pueden presentar operaciones defensivas primitivas: identificación proyectiva, negación, etc… Sin embargo, el mecanismo de defensa esencial de estos
-Fase de terminación de la entrevista: El entrevistador deberá reconocer ante el paciente que ha completado su tarea.
Deberá invitar al paciente a darle información relativa a puntos adicionales que este considere importantes o que el entrevistador debe conocer.
Es una oportunidad para:
1º- Evaluar la motivación del paciente para continuar el proceso diagnóstico, el tratamiento o ambos.
2º- El manejo de peligros graves diagnosticados que requieren acción urgente (riesgo de suicidio).
3º- El grado en el que el paciente puede tolerar y responder en forma positiva a las declaraciones respecto a sus problemas según los percibe el entrevistador.
En próximos post haremos una distinción entre las diferentes estructuras de personalidad (Neurótica, Psicótica, Limite) siguiendo los criterios de clasificación y evaluación clínica (grado de integración de identidad, el tipo de operaciones defensivas y la prueba de realidad).

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta Zaragoza. Psicólogo Presencial / Online rcordobasanz@gmail.com  Tfno.: 653 379 269. Página Web: www.rcordobasanz.es

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