Hacia un intento de definición del espectro bipolar
Dr Gustavo Héctor Vázquez
Vice-Presidente Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica Profesor Titular de Neurociencias Universidad de Palermo
Los manuales oficiales de diagnóstico en psiquiatría han denominado como trastorno bipolar a la entidad clínica que había sido conocida durante la mayor parte del siglo pasado como psicosis maníaco depresiva. Sin embargo Kraepelin había incluído bajo ese mismo rubro a los cuadros depresivos recurrentes que presentaban episodios alternantes de exaltación de menor intensidad (hipomanía), aquellos que mostraban temperamentos de tipo ciclotímico, irritable o maníaco (o hipertímico), o incluso aquellos pacientes depresivos con antecedentes familiares de enfermedad maníaco depresiva.
La definición actual del trastorno bipolar brindada por el DSM-IV y el ICD-10 es bastante más estrecha que el concepto original de la entidad descripta por Kraepelin. La importancia de la detección de un episodio maníaco agudo, generalmente con síntomas psicóticos, en el curso de una enfermedad con episodios depresivos, es fácilmente compartida por los especialistas como la piedra fundamental para el diagnóstico del trastorno bipolar I. Aunque también la hipomanía es reconocida como un cuadro determinante para el diagnóstico de bipolaridad (en este caso trastorno bipolar II) muchos autores (Akiskal, Angst, Hirschfeld) consideran que el umbral diagnóstico para esta entidad particular es demasiado alto y que además tiene muchos criterios de exclusión. Por tal motivo, las publicaciones sobre trastornos afectivos que se generan con la utilización de instrumentos o a partir de investigaciones con estos criterios conservativos estiman que la bipolaridad está presente en el 1% de la población, y que sólo representa el 10 al 15% de todos los trastornos del ánimo (Weissman, 1996). En las últimas dos décadas, la importancia del trastorno bipolar ha ido creciendo a instancias de un concepto clínico más amplio de la enfermedad, conocido con el nombre de “espectro bipolar”. El mismo abarca, entre otros, a los cuadros depresivos con hipomanías de muy corta duración, los episodios depresivos recurrentes breves de curso cíclico, los episodios depresivos disfóricos (entendidos como cuadros mixtos), etc. El rápido reconocimiento clínico del espectro bipolar no debería ser tomado como un preciosismo diagnóstico ya que constituye un problema sanitario mayor. A pesar de contar con nuevos y mejores tratamientos, el subdiagnóstico y la demora en el diagnóstico definitivo son tan habituales en nuestro medio como en los países más avanzados (Strejilevich). Por eso resulta de vital importancia que los especialistas en salud mental tengan presente la posibilidad de que al encontrarse frente a un enfermo depresivo pueda tratarse de un potencial paciente que padece de un trastorno bipolar.
A pesar que la conexión entre melancolía y manía había sido observada por los griegos hace 2000 años atrás, los primeros en documentar la enfermedad bipolar completamente fueron los alienistas franceses Baillarger y Falret (1854) durante el siglo XIX. El psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1921) nos brindó descripciones completas y detalladas de las formas depresivas que alternaban con las excitaciones maníacas, en algunos casos psicóticas y en otros más atenuadas. La distinción entre enfermedad unipolar y bipolar, propuesta por Angst y Winokur (1966/68) fue muy útil para la investigación clínica, pero dejó muchas condiciones afectivas sin definir en el medio de los dos constructos. Basados en las observaciones clínicas y en estudios familiares, Akiskal y Mallya (1987) estimaron que alrededor del 5% de la población general pertenecía a un espectro bipolar donde predominaba la sintomatología depresiva con excitaciones menores que la manía e incluía a las depresiones cíclicas.
En el año 1976, Dunner identifica estos cuadros de excitación leve que no necesitan ser hospitalizados como bipolares II y reserva el término de bipolar I para los pacientes cuyos estados de euforia eran de tal gravedad que requerían de una internación especializada. A pesar que el argumento de la internación es un criterio artificial para la clasificación del estado maníaco, representa un importante avance para el reconocimiento de la gran población de pacientes que se mantienen ambulatorios durante los períodos de euforia. El espectro bipolar “soft” (“leve” o “suave”) es el término más amplio de los trastornos bipolares, y más allá de la manía clásica, modifica los conceptos actuales de trastorno bipolar II ya que incluye, según Akiskal (1996), a las depresiones con episodios hipomaníacos breves, con rasgos hipertímicos y ciclotímicos, con historia familiar de bipolaridad, y con períodos de hipomanía inducida por farmacoterapia (bipolar III). El concepto de espectro bipolar se ha visto enriquecido por los estudios epidemiológicos de Angst (1998), quién demostró la alta prevalencia de episodios hipomaníacos que duraban menos que los 4 días requeridos por el DSM-IV para ese diagnóstico particular. Finalmente podemos decir que los candidatos para conformar el llamado espectro bipolar incluyen el trastorno esquizobipolar, la manía, los estados mixtos, las depresiones con hipomanías (indistintas de su duración), hipomanías inducidas farmacológicamente (antidepresivos o drogas de abuso), depresiones instaladas sobre temperamentos ciclotímicos e hipertímicos (bipolar IV), y depresiones recurrentes con historia familiar de bipolaridad o respondedoras al litio (y por extensión a los demás estabilizantes del ánimo).
Es evidente que ante tal cantidad de entidades clínicas diferentes habría que tener una gran experiencia y conocimiento propio de los posibles indicadores clínicos de bipolaridad. Es por ello que para facilitar la detección y en un intento por operacionalizar el diagnóstico del espectro bipolar, Nassir Ghaemi (2003) propone una serie de criterios que siguen las directrices principales de los autores mencionados anteriormente, y que permiten, más allá de los criterios tradicionales del DSM-IV para los tipos I y II, realizar el diagnóstico de un paciente bipolar. Se ha sostenido muchas veces que el principal desafío en el diagnóstico del trastorno bipolar lo constituye la posibilidad de detectar los episodios de hipomanía en el transcurso de una enfermedad depresiva recurrente, que en general no son referidos por los pacientes ni los familiares como un episodio de alteración anímica. Sin embargo, parece ser que en realidad debemos enfrentarnos con una tarea más difícil aún: llegar a realizar el diagnóstico de enfermedad bipolar no desde la fase de euforia, sino a partir del polo opuesto, es decir, a partir de los episodios depresivos.
A continuación se enumeran los criterios diagnósticos propuestos por Ghaemi para la detección del espectro bipolar (complementan el tipo I y II del DSM-IV):
El estado hipomaníaco es un punto crítico para la definición de las condiciones bipolares del espectro que se encuentran por debajo del umbral de la manía. La mayoría de los estudios sobre hipomanía derivan de pacientes en los cuales se hallan presentes rasgos ciclotímicos o hipomanías breves recurrentes. Y es en este punto donde el concepto del espectro bipolar toma uno de los matices más interesantes. Las tasas elevadas para el espectro bipolar en los estudios realizados con la comunidad están en consonancia con los conceptos clásicos de la enfermedad bipolar derivados de los trabajos de Kraepelin (1921) y Kretschmer (1936), quienes pensaron a las enfermedades afectivas como una amplia gama de estados diversos, que van desde los más severos a los más leves, para entrar sin un límite muy preciso en el terreno de la predisposición personal o temperamento. Ambos autores describieron a los individuos con ciclotimia como pacientes que padecían manifestaciones afectivas de baja intensidad que oscilaban habitualmente desde los estados subdepresivos a la hipomanía a lo largo de todas sus vidas. Mientras que en la literatura clásica, especialmente alemana (Schneider, 1955), la ciclotimia se refiere a todas las manifestaciones del espectro maníaco depresivo, en su concepción actual está limitada a las condiciones bipolares más leves, que podemos considerar a nivel del temperamento. En algunos ciclotímicos predomina el estado depresivo o iritable, en otros los rasgos hipomaníacos (o temperamento hipertímico). Estos estados pueden mantenerse durante la vida de los individuos sin progresar hacia episodios afectivos mayores; en otros casos llegan a representar estados prodrómicos o predisponentes de una enfermedad afectiva más severa. Luego de la recuperación del episodio mayor, los pacientes vuelven a su temperamento de base.
En un estudio italiano, Placidi et al (1998) detectó que el 6,3% de una población de más de 1000 estudiantes sanos poseía un temperamento ciclotímico, es decir que oscilaba entre períodos subdepresivos e hipomaníacos, representando un grupo de alto riesgo para el desarrollo de enfermedades afectivas mayores. Otro estudio americano, desarrollado en estudiantes de Nueva York (Klein et al 1986), detectó un 4-6% de sujetos que cumplían con los criterios de ciclotimia. Además de que la ciclotimia está presente de manera significativa en los descendientes de los pacientes bipolares en comparación con los sujetos control sin antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos, es importante destacar que este estudio, de manera prospectiva, determinó la tendencia de la mayoría de los estudiantes con ciclotimia a desarrollar episodios depresivos y/o intentos de suicidio así como abuso de sustancias, apuntando esta población en la dirección del espectro bipolar. Otro de los temperamentos fundamentales, el hipertímico, también ha sido vinculado estrechamente con el trastorno bipolar. Eckblad y Chapman (1986) estudiaron una población de estudiantes de la Universidad de Wisconsin donde detectaron que el 6% presentaban criterios permanentes de tendencias hipomaníacas, y que muchos de estos casos se asociaban con depresiones muy breves. En el estudio colaborativo de Pisa y San Diego (Akiskal et al 1998), también desarrollado entre estudiantes, el 8% pudo ser categorizado como hipertímico sobre la base de siete rasgos hipomaníacos permanentes (como por ejemplo la extroversión, la desinhibición, o la grandiosidad). Estos rasgos establecidos psicométricamente y replicados actualmente en casi todo el mundo, están validados sobre la base de una historia familiar positiva de bipolaridad significativamente mayor que la de los pacientes unipolares sin estas características temperamentales, y que son prácticamente indistinguibles de los pacientes bipolares II (Cassano et al 1992). La inclusión de estos pacientes “hipertímicos que se deprimen” dentro del espectro bipolar reduciría la unipolaridad en un 10 a 20% (Cassano et al, 1992). Los datos actuales son inciertos en cuanto a la frontera real entre el temperamento hipertímico y la normalidad, sin embargo este temperamento debería ser considerado “anormal” sólo si se aparece un cuadro depresivo. De todas maneras el terreno de los temperamentos en enfermedades afectivas es un campo prometedor tanto para la investigación clínica como la genética.
Las investigaciones epidemiológicas más recientes sobre trastornos afectivos demuestran que el trastorno bipolar tiene una prevalencia mucho mayor del 1% de la población que se cita clásicamente. Si tomamos en cuenta el concepto de espectro bipolar, esta cifra supera holgadamente el 5%. Los estudios clínicos indican que los trastornos bipolares podrían llegar a ser casi tan frecuentes como la depresión unipolar. El moderno espectro bipolar, impulsado por Akiskal y Angst entre otros, está en concordancia con la postura de Kraepelin, quién propuso una enfermedad maníaco depresiva que en un extremo se tocaba con la psicosis y en el otro se sumergía en los temperamentos afectivos. Incluso los pacientes dentro del espectro, especialmente cuando la recurrencia es elevada y los períodos interfásicos no están libres de síntomas afectivos, pueden llegar a cumplir criterios para el diagnóstico de trastornos de personalidad (por ejemplo, borderline). La clínica de las enfermedades afectivas bipolares, basada en una extensa literatura al respecto, parece desafiar las convenciones de los sistemas de clasificación tradicionales (DSM-IV e ICD-10), que imponen múltiples barreras para el diagnóstico acertado de varios subtipos del trastorno bipolar. La posibilidad de poder enfocar el problema desde el modelo de un espectro de condiciones clínicas relacionadas, que varían desde la manía psicótica hasta las formas ambulatorias más leves, potencia tanto la práctica de la especialidad como la calidad de la investigación.
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