Akiskal. Autoridad en Bipolaridad

"La enfermedad maniaco-depresiva serviría así como reservorio genético de la grandeza es costoso, pero parece residir en la transición subsindrómica que se encuentra entre los temperamentos afectivos y la enfermedad bipolar, según la hipótesis vertida por Aristóteles"
Akiskal
Los límites de la normalidad

Trastorno Bipolar: unas notas

La psicosis maníaco-depresiva o trastorno bipolar se caracteriza por cambios drásticos en el estado de ánimo que pueden ir de una alegría exagerada hasta un estado de tristeza profundo.

Son varias las formas en que se manifiesta esta alteración, aunque la más frecuente es la denominada tipo I, que es "su forma clásica", determinada por fases de manías y depresión intensa que generalmente requieren hospitalizar al paciente.

Se considera que la genética desempeña un papel fundamental en la génesis de este padecimiento y wue los factores ambientales pueden actuar como precipitantes de las crisis. Existe una predisposición hereditaria. Afecta por igual al sexo masculino y al femenino y se presenta generalmente en las edades comprendidas entre los 15 y 25 años. Su prevalencia es del 1%.

Los principales síntomas en la etapa maníaca son la euforia, el aumento de la sociabilidad, la marcada actividad, disminución de la necesidad de dormir, irritabilidad al contradecirlos, locuacidad, ideas de grandeza, gastos excesivos e inapropiados, aumento exagerado de los deseos sexuales y proyecto de planes irrealizables, mientras que la sensación de tristeza, baja autoestima, falta de ilusión y de concentración, enlentecimiento del pensamiento y de las acciones, deseos de morir, despertar en la madrugada, somnolencia, cambios en el apetito, ideas suicidas, de culpa o de ruinas, nos revelan una depresión.

Con relativa frecuencia se asocia al consumo de alcohol u otras drogas, lo que empeora los síntomas. En la fase depresiva existe un alto riesgo de suicidio.

El diagnóstico debe ser realizado por un especialista y se fundamenta en el criterio clínico. No existen aún pruebas específicas para esta enfermedad.

La enfermedad suele evolucionar por episodios. Los estabilizadores del ánimo son el tratamiento de elección. Pueden emplearse otros fármacos siempre bajo la estricta observación del psiquiatra. La terapia con eutimizantes es efectiva en la depresión que no mejora con psicofármacos. Existen fármacos que tienen ese síntoma como diana de su actuación. 

Es esencial la Psicoeducación, no sólo del afectado sino también de los familiares con los que vive el afectado.

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Psiquiatría Biológica: Espectro Bipolar

Hacia un intento de definición del espectro bipolar Dr Gustavo Héctor Vázquez Vice-Presidente Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica Profesor Titular de Neurociencias Universidad de Palermo 1. Introducción. Los manuales oficiales de diagnóstico en psiquiatría han denominado como trastorno bipolar a la entidad clínica que había sido conocida durante la mayor parte del siglo pasado como psicosis maníaco depresiva. Sin embargo Kraepelin había incluído bajo ese mismo rubro a los cuadros depresivos recurrentes que presentaban episodios alternantes de exaltación de menor intensidad (hipomanía), aquellos que mostraban temperamentos de tipo ciclotímico, irritable o maníaco (o hipertímico), o incluso aquellos pacientes depresivos con antecedentes familiares de enfermedad maníaco depresiva. La definición actual del trastorno bipolar brindada por el DSM-IV y el ICD-10 es bastante más estrecha que el concepto original de la entidad descripta por Kraepelin. La importancia de la detección de un episodio maníaco agudo, generalmente con síntomas psicóticos, en el curso de una enfermedad con episodios depresivos, es fácilmente compartida por los especialistas como la piedra fundamental para el diagnóstico del trastorno bipolar I. Aunque también la hipomanía es reconocida como un cuadro determinante para el diagnóstico de bipolaridad (en este caso trastorno bipolar II) muchos autores (Akiskal, Angst, Hirschfeld) consideran que el umbral diagnóstico para esta entidad particular es demasiado alto y que además tiene muchos criterios de exclusión. Por tal motivo, las publicaciones sobre trastornos afectivos que se generan con la utilización de instrumentos o a partir de investigaciones con estos criterios conservativos estiman que la bipolaridad está presente en el 1% de la población, y que sólo representa el 10 al 15% de todos los trastornos del ánimo (Weissman, 1996). En las últimas dos décadas, la importancia del trastorno bipolar ha ido creciendo a instancias de un concepto clínico más amplio de la enfermedad, conocido con el nombre de “espectro bipolar”. El mismo abarca, entre otros, a los cuadros depresivos con hipomanías de muy corta duración, los episodios depresivos recurrentes breves de curso cíclico, los episodios depresivos disfóricos (entendidos como cuadros mixtos), etc. El rápido reconocimiento clínico del espectro bipolar no debería ser tomado como un preciosismo diagnóstico ya que constituye un problema sanitario mayor. A pesar de contar con nuevos y mejores tratamientos, el subdiagnóstico y la demora en el diagnóstico definitivo son tan habituales en nuestro medio como en los países más avanzados (Strejilevich). Por eso resulta de vital importancia que los especialistas en salud mental tengan presente la posibilidad de que al encontrarse frente a un enfermo depresivo pueda tratarse de un potencial paciente que padece de un trastorno bipolar. 2. Reseña histórica. A pesar que la conexión entre melancolía y manía había sido observada por los griegos hace 2000 años atrás, los primeros en documentar la enfermedad bipolar completamente fueron los alienistas franceses Baillarger y Falret (1854) durante el siglo XIX. El psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1921) nos brindó descripciones completas y detalladas de las formas depresivas que alternaban con las excitaciones maníacas, en algunos casos psicóticas y en otros más atenuadas. La distinción entre enfermedad unipolar y bipolar, propuesta por Angst y Winokur (1966/68) fue muy útil para la investigación clínica, pero dejó muchas condiciones afectivas sin definir en el medio de los dos constructos. Basados en las observaciones clínicas y en estudios familiares, Akiskal y Mallya (1987) estimaron que alrededor del 5% de la población general pertenecía a un espectro bipolar donde predominaba la sintomatología depresiva con excitaciones menores que la manía e incluía a las depresiones cíclicas. En el año 1976, Dunner identifica estos cuadros de excitación leve que no necesitan ser hospitalizados como bipolares II y reserva el término de bipolar I para los pacientes cuyos estados de euforia eran de tal gravedad que requerían de una internación especializada. A pesar que el argumento de la internación es un criterio artificial para la clasificación del estado maníaco, representa un importante avance para el reconocimiento de la gran población de pacientes que se mantienen ambulatorios durante los períodos de euforia. El espectro bipolar “soft” (“leve” o “suave”) es el término más amplio de los trastornos bipolares, y más allá de la manía clásica, modifica los conceptos actuales de trastorno bipolar II ya que incluye, según Akiskal (1996), a las depresiones con episodios hipomaníacos breves, con rasgos hipertímicos y ciclotímicos, con historia familiar de bipolaridad, y con períodos de hipomanía inducida por farmacoterapia (bipolar III). El concepto de espectro bipolar se ha visto enriquecido por los estudios epidemiológicos de Angst (1998), quién demostró la alta prevalencia de episodios hipomaníacos que duraban menos que los 4 días requeridos por el DSM-IV para ese diagnóstico particular. Finalmente podemos decir que los candidatos para conformar el llamado espectro bipolar incluyen el trastorno esquizobipolar, la manía, los estados mixtos, las depresiones con hipomanías (indistintas de su duración), hipomanías inducidas farmacológicamente (antidepresivos o drogas de abuso), depresiones instaladas sobre temperamentos ciclotímicos e hipertímicos (bipolar IV), y depresiones recurrentes con historia familiar de bipolaridad o respondedoras al litio (y por extensión a los demás estabilizantes del ánimo). Diagnóstico del espectro bipolar. Es evidente que ante tal cantidad de entidades clínicas diferentes habría que tener una gran experiencia y conocimiento propio de los posibles indicadores clínicos de bipolaridad. Es por ello que para facilitar la detección y en un intento por operacionalizar el diagnóstico del espectro bipolar, Nassir Ghaemi (2003) propone una serie de criterios que siguen las directrices principales de los autores mencionados anteriormente, y que permiten, más allá de los criterios tradicionales del DSM-IV para los tipos I y II, realizar el diagnóstico de un paciente bipolar. Se ha sostenido muchas veces que el principal desafío en el diagnóstico del trastorno bipolar lo constituye la posibilidad de detectar los episodios de hipomanía en el transcurso de una enfermedad depresiva recurrente, que en general no son referidos por los pacientes ni los familiares como un episodio de alteración anímica. Sin embargo, parece ser que en realidad debemos enfrentarnos con una tarea más difícil aún: llegar a realizar el diagnóstico de enfermedad bipolar no desde la fase de euforia, sino a partir del polo opuesto, es decir, a partir de los episodios depresivos. A continuación se enumeran los criterios diagnósticos propuestos por Ghaemi para la detección del espectro bipolar (complementan el tipo I y II del DSM-IV): A - Por lo menos un episodio depresivo mayor B - Sin episodios hipo/maníacos espontáneos C - Cualquiera de los siguientes más dos items del criterio D o los dos juntos más 1 item del criterio D: 1- Historia familiar de 1er grado de Trastorno Bipolar 2- Inducción de hipo/manía por antidepresivos (ATD) D - Si no hay ningún item del criterio C, seis de los nueve items siguientes: 1- Personalidad hipertímica 2- Episodios depresivos recurrentes (>3) 3- Episodios depresivos breves (< 3 meses) 4- Síntomas depresivos atípicos (según DSM) 5- Episodios depresivos psicóticos 6- Inicio depresivo temprano (< 25 años) 7- Depresión postparto 8- Agotamiento de respuesta ATD 9- Falta de respuesta a 3 o más pruebas con ATD Los cimientos del espectro. El estado hipomaníaco es un punto crítico para la definición de las condiciones bipolares del espectro que se encuentran por debajo del umbral de la manía. La mayoría de los estudios sobre hipomanía derivan de pacientes en los cuales se hallan presentes rasgos ciclotímicos o hipomanías breves recurrentes. Y es en este punto donde el concepto del espectro bipolar toma uno de los matices más interesantes. Las tasas elevadas para el espectro bipolar en los estudios realizados con la comunidad están en consonancia con los conceptos clásicos de la enfermedad bipolar derivados de los trabajos de Kraepelin (1921) y Kretschmer (1936), quienes pensaron a las enfermedades afectivas como una amplia gama de estados diversos, que van desde los más severos a los más leves, para entrar sin un límite muy preciso en el terreno de la predisposición personal o temperamento. Ambos autores describieron a los individuos con ciclotimia como pacientes que padecían manifestaciones afectivas de baja intensidad que oscilaban habitualmente desde los estados subdepresivos a la hipomanía a lo largo de todas sus vidas. Mientras que en la literatura clásica, especialmente alemana (Schneider, 1955), la ciclotimia se refiere a todas las manifestaciones del espectro maníaco depresivo, en su concepción actual está limitada a las condiciones bipolares más leves, que podemos considerar a nivel del temperamento. En algunos ciclotímicos predomina el estado depresivo o iritable, en otros los rasgos hipomaníacos (o temperamento hipertímico). Estos estados pueden mantenerse durante la vida de los individuos sin progresar hacia episodios afectivos mayores; en otros casos llegan a representar estados prodrómicos o predisponentes de una enfermedad afectiva más severa. Luego de la recuperación del episodio mayor, los pacientes vuelven a su temperamento de base. En un estudio italiano, Placidi et al (1998) detectó que el 6,3% de una población de más de 1000 estudiantes sanos poseía un temperamento ciclotímico, es decir que oscilaba entre períodos subdepresivos e hipomaníacos, representando un grupo de alto riesgo para el desarrollo de enfermedades afectivas mayores. Otro estudio americano, desarrollado en estudiantes de Nueva York (Klein et al 1986), detectó un 4-6% de sujetos que cumplían con los criterios de ciclotimia. Además de que la ciclotimia está presente de manera significativa en los descendientes de los pacientes bipolares en comparación con los sujetos control sin antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos, es importante destacar que este estudio, de manera prospectiva, determinó la tendencia de la mayoría de los estudiantes con ciclotimia a desarrollar episodios depresivos y/o intentos de suicidio así como abuso de sustancias, apuntando esta población en la dirección del espectro bipolar. Otro de los temperamentos fundamentales, el hipertímico, también ha sido vinculado estrechamente con el trastorno bipolar. Eckblad y Chapman (1986) estudiaron una población de estudiantes de la Universidad de Wisconsin donde detectaron que el 6% presentaban criterios permanentes de tendencias hipomaníacas, y que muchos de estos casos se asociaban con depresiones muy breves. En el estudio colaborativo de Pisa y San Diego (Akiskal et al 1998), también desarrollado entre estudiantes, el 8% pudo ser categorizado como hipertímico sobre la base de siete rasgos hipomaníacos permanentes (como por ejemplo la extroversión, la desinhibición, o la grandiosidad). Estos rasgos establecidos psicométricamente y replicados actualmente en casi todo el mundo, están validados sobre la base de una historia familiar positiva de bipolaridad significativamente mayor que la de los pacientes unipolares sin estas características temperamentales, y que son prácticamente indistinguibles de los pacientes bipolares II (Cassano et al 1992). La inclusión de estos pacientes “hipertímicos que se deprimen” dentro del espectro bipolar reduciría la unipolaridad en un 10 a 20% (Cassano et al, 1992). Los datos actuales son inciertos en cuanto a la frontera real entre el temperamento hipertímico y la normalidad, sin embargo este temperamento debería ser considerado “anormal” sólo si se aparece un cuadro depresivo. De todas maneras el terreno de los temperamentos en enfermedades afectivas es un campo prometedor tanto para la investigación clínica como la genética. Conclusiones. Las investigaciones epidemiológicas más recientes sobre trastornos afectivos demuestran que el trastorno bipolar tiene una prevalencia mucho mayor del 1% de la población que se cita clásicamente. Si tomamos en cuenta el concepto de espectro bipolar, esta cifra supera holgadamente el 5%. Los estudios clínicos indican que los trastornos bipolares podrían llegar a ser casi tan frecuentes como la depresión unipolar. El moderno espectro bipolar, impulsado por Akiskal y Angst entre otros, está en concordancia con la postura de Kraepelin, quién propuso una enfermedad maníaco depresiva que en un extremo se tocaba con la psicosis y en el otro se sumergía en los temperamentos afectivos. Incluso los pacientes dentro del espectro, especialmente cuando la recurrencia es elevada y los períodos interfásicos no están libres de síntomas afectivos, pueden llegar a cumplir criterios para el diagnóstico de trastornos de personalidad (por ejemplo, borderline). La clínica de las enfermedades afectivas bipolares, basada en una extensa literatura al respecto, parece desafiar las convenciones de los sistemas de clasificación tradicionales (DSM-IV e ICD-10), que imponen múltiples barreras para el diagnóstico acertado de varios subtipos del trastorno bipolar. La posibilidad de poder enfocar el problema desde el modelo de un espectro de condiciones clínicas relacionadas, que varían desde la manía psicótica hasta las formas ambulatorias más leves, potencia tanto la práctica de la especialidad como la calidad de la investigación. Referencias Akiskal, H.S. 1996. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol 17 (Suppl 3), 117-122. Akiskal, H.S., Mallya G. 1987. Criteria for the “soft” bipolar spectrum: treatment implications. Psychopharmacol Bull. 23, 68-73. Akiskal, H.S., Placidi, G.F., Signoretta, S., Ligouri, A., Gervasi, R., Maremmani, I. et al. 1998. TEMPS-I. delineating the most discriminant traits of cyclotymic, depressive, irritable, and hyperthymic temperaments in a non patient population. J Affect. Disord. 51, 7-19. Akiskal, H.S., Pinto, O. 1999. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am. 22, 517-534. Amercian Psychiatric Association, 1994. Diagnostic adn Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. APA Press, Washington DC. Angst, J. 1966/1973. The etiology and nosology of endogenous depressive psychoses. Foreign Psychiatry 2. Angst, J., Merikangas, K. 1997. The depressive spectrum: diagnostic classification and course. J Affect Disord 45, 31-40. Angst, J. 1998. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord 50, 143-151. Baillarger, J. 1854. De la folie á double forme. Ann Med Psychol (Paris) 6, 367-391. Cassano, G.B., Akiskal, H.S., Savino, M., Musetti, L., Perugi, G., Soriani, A. 1992. Proposed subtypes of bipolar II and related disorders: With hypomanic episodes (or cyclothymia) and with hyperthymic temperament. J Affect Disord 26, 127-140. Dunner, D.L., Gershon, E.S., Goodwin, F.K. 1976. Heritable factors in the severity of affective illness. Biol Psychiatry 11, 31-42. Eckblad, M. Chapman, U. 1986. Development and validation of a scale for hypomanic personality. J Abnorm Psychol 95, 214-222. Falret, J.P. 1854. Memoire sur la folie circulaire. Bull Acad Natl Med. 19, 382-415. Hirschfeld, R.M.A., Keller, M.B., Panico, S. Arons, B.S., et al. 1997. The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression. J. Am. Med Assoc 277, 333-340. Klein, D.N., Depue, R.A., Slater, J.F. 1986. Inventory identification of cyclothymia. IX. Validation in offspring of bipolar I patients. Arch Gen Psychiatry 43, 441-445. Kraepelin, E. 1996. La locura maníaco-depresiva. En La locura maníaco- depresiva, La catatonía, La hebefrenia. 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St Louis. World Health Organization. 1992. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. WHO, Geneva, Switzerland. http://www.aapb.org.ar/act-cient/Art9.html FUENTE.

El Elogio a la Oscilación: Eduardo H. Grecco

"No soy nada. / Nunca seré nada. / No puedo querer ser nada -dice en este poema Fernando Pessoa, pero luego agrega-:"Aparte de esto, tengo en mí / todos los sueños del mundo".


Al comprender al bipolar no solo en sus límites sino en sus talentos, no solo en su actualidad sino en su historia, no solo en sus síntomas sino en su estructura, estamos abriendo un campo de posibilidades significativo a la hora de diseñar una estrategia terapéutica. Entre las varias cosas sobre las cuales conviene insistir está el tema del sentido y el valor que la oscilación tiene en la vida de un bipolar. Esta cuestión es de una  importancia real, ya que de la comprensión adecuada de lo que ello implica va a depende la orientación terapéutica con que emprendamos un tratamiento.
La vida es vibración, la vida es movimiento, la vida es oscilación. El problema de la persona bipolar no es tanto su inestable oscilación, sino su incapacidad para integrar polaridades, su inhabilidad para detenerse en los gradientes y la intensidad exagerada de los antagonismos emocionales que la dominan. En suma, una polaridad que se presenta como antagónica, excluyente, radical, desmesurada, compulsiva, desarmonizada y exacerbada y que le impide, por lo tanto, detenerse en los puntos intermedios que van de un extremo a otro.
Lo que intentamos sostener, desde hace tiempo, es que la bipolaridad no es un problema de estabilidad (o falta de esta), sino de proporción en el modo que tiene el paciente de alternar sus afectos. El bipolar no debe incorporar a su vida quietud y fijeza, sino tonalidades, ritmo ponderado y consonancia, porque la inestabilidad, el bamboleo y la fluctuación no se curan con estabilidad y fijeza, sino con más movimiento hasta alcanzar el equilibrio y la armonía. Movimiento que está presente en la creatividad, en el don de los matices, el pensamiento en imágenes y la voraz curiosidad del bipolar.
Es por esta razón que los tratamientos "estabilizadores" no debieran ser el objetivo esencial de una labor sanadora, ya que esto conlleva la pérdida o el bloqueo de los auténticos talentos de la personalidad bipolar.
Un hombre de la idoneidad y el reconocimiento internacional en el tema biplar como es el Dr. Hagop Akiskal, y que se encuentra, tal vez, en las antípodas de las ideas contenidas en este libro, afirma al respecto de lo que acabo de enunciar:
El punto final de todo tratamiento no debería ser, insisto en esto, la estabilización del humor; el punto final del tratamiento debería ser obtener un buen funcionamiento que sea compatible con las aspiraciones y deseos de la persona. Y esto no debería ser una imposición, una imposición artificial en cuanto a qué es la enfermedad mental. No debería ser hacer de la persona un vegetal mediocre, promedio, que no tiene ni este estado ni el otro, que anda solo por ahí dando vueltas. Hay algunos colegas que dicen que debemos remover totalmente la depresión, así como uno lo hace con el azúcar en la diabetes. Yo creo que es un criterio equivocado, alguna fluctuación en ese nivel de azúcar en sangre es posiblemente muy importante; entonces, es lo mismo para los estados de ánimo. Debemos ser muy cuidadosos con lo que hacemos porque se removemos los estados de ánimo, quitamos un montón de belleza, y diría también, que un poco de conflictividad que hace interesantes a las relaciones humanas.
Creo que con lo dicho queda sustentado que oscilar no es tan malo. Que vale la pena buscar otros caminos alternativos a la estabilización, con el objetivo de despertar el poder bipolar que yace dormido tras la sintomatología,  y no condenar a la persona a una existencia mediocre e insípida en donde cualquier vaivén está desterrado por "indeseable".
A la hora de diseñar una estrategia terapéutica cambiemos nuestros esquemáticos puntos de vista y empecemos a tomar conciencia de que un bipolar puede ser constructor, creaivo e incluso genial, no a pesar de su bipolaridad sino gracias a ella. Pues la bipolaridad es un don, y si fue convertida en una desventaja, no es porque lo sea verdaderamente, sino porque la sociedad, la escuela y la medicina la han tratado, hasta ahora, como tal.

Eduardo H. Grecco: "Despertar el Don Bipolar". Kairós, 2012, Barcelona. Pp.:34-36.