Fenomenología en la esquizofrenia

Os dejo un fragmento interesante sobre el tratamiento en el grupo de enfermedades llamadas esquizofrenias.  Con ello un interesante pensamiento de Maslow: "En realidad, las personas autorrealizadas, las que han llegado a un alto nivel de madurez, salud y autosatisfacción, tienen tanto que enseñarnos que, a veces, casi parecen pertenecer a una especie diferente de seres humanos"

DORR, Otto. El papel de la fenomenología en la terapéutica psiquiátrica con especial referencia a la esquizofrenia. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2002, vol.40, n.4 [citado 2011-09-24], pp. 297-306 . Disponible en: . ISSN 0717-9227. doi: 10.4067/S0717-92272002000400002.




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En la entrevista diagnóstica, tanto en su momento pre-verbal como en su momento verbal, la actitud hermenéutica y el método fenomenológico resultan ineludibles. Basar ese primer encuentro con el paciente en una serie de preguntas dirigidas a "extraer" síntomas o a la aplicación de cuestionarios significa traicionar la naturaleza del objeto de nuestra ciencia, que es el hombre mentalmente enfermo. Si no sabemos reconocer la riqueza del momento pre-verbal, se nos escaparán quizás los hechos más específicos, al menos en los cuadros psicóticos. El no adoptar una actitud fenomenológica durante la etapa verbal del encuentro implicará necesariamente la entrega a una teoría previa, lo que se traducirá en un comprobar en el paciente justo lo que hemos proyectado en él. Ahora bien, una vez hecho el diagnóstico atmosférico, de una esquizofrenia en este caso, se tratará de lograr un verdadero encuentro con el paciente al nivel que sea posible y ganar con ello un mínimo de confianza. Es fundamental, por cierto, no discutir con él el tema del delirio a un nivel racional sino, por el contrario, aceptar su contenido con la mayor naturalidad. El paciente va a estar agradecido de ello y aceptará de mucho mejor grado alguna suave interpretación psicodinámica de corte muy general que se nos ocurra en ese momento, con lo cual se establecerá un vínculo que puede ser fundamental para futuras intervenciones. El abandono de la actitud de "entrevistador" para adoptar la actitud de aceptación total del otro ha sido llamado por Benedetti "positivización" (Positivierung) (16). Este autor describe siete formas de "positivización", entre las cuales destaca la de descubrir el lado creativo del paciente a través de sus procesos (cognitivos) deformados. Y con esto pasamos al tema de los métodos terapéuticos propiamente tales, que de alguna manera derivan de la fenomenología.




Las psicoterapias hermenéuticas



Es hermenéutico todo método que no pretende "explicar" algo sino sólo "comprenderlo", vale decir, que no pretende recurrir a otro nivel causal sino simplemente hacer que lo que está ahí delante, en el caso de la psicoterapia un paciente, se manifieste en plenitud. El punto de partida de toda psicoterapia hermenéutica es el colocarse más allá de la alternativa normal-anormal, loco-cuerdo. Por medio de la epoché fenomenológica debemos suspender el realismo ingenuo de la conciencia cotidiana. La primera consecuencia de esta actitud es el renunciar, en el caso de la esquizofrenia, a la aspiración a una restitutio ad integrum con plena recuperación del sentido común, en el sentido de Blankenburg (17). Es necesario comprender las perturbaciones del paciente como una señal inminente de algo nuevo, de un nuevo tipo o forma de relación con el mundo.



La psicoterapia analítico-existencial



El análisis existencial pretende comprender al hombre enfermo en el marco de la totalidad de su existencia, tanto en el corte transversal de su actual vivenciar y comportarse como en el corte longitudinal de su biografía, considerada ésta no sólo desde el pasado sino en su proyección hacia el futuro. "En lugar de hablar de conceptos teóricos como principio de realidad y principio del placer, el análisis existencial investiga y trata al hombre psíquicamente enfermo en lo que respecta a las estructuras, elementos estructurales y modificaciones estructurales de su existencia (...) más acá de la distinción entre consciente e inconsciente, alma y cuerpo..." (18).



El lenguaje tiene una particular importancia en el análisis existencial, no sólo porque éste emplea muchas de las expresiones preposicionales de Heidegger (5), como ser-en (In-sein), ser-con (Mit-sein), ser-cabe (Sein-bei), sino porque intenta tomar literalmente las palabras del paciente, con lo cual logra una correspondencia con el pensamiento "concretístico" de los esquizofrénicos. En cierto modo el análisis existencial comienza allí donde el resto de los sistemas psicoterapéuticos ve su meta, a saber, la compleja estructura de la totalidad. Los métodos analítico-condicionales parten necesariamente del aislamiento de determinados factores y se elevan desde ahí hasta las estructuras más complejas. Los métodos orientados hacia la totalidad, como el análisis existencial, siguen el camino inverso y, partiendo de una visión sintética de grandes complejos o estructuras generales, "descienden" hacia sutiles análisis de estructuras particulares. De ahí que el paso del análisis existencial hacia algo así como una psicoterapia "constitutiva", como le ocurrió a Binswanger (19, 20), es una consecuencia necesaria. Es cierto que, en su intento de aplicar el análisis fenomenológico de la constitución, la preocupación de Binswanger fue en principio teórica, pero los desarrollos ulteriores de la investigación fenomenológica no podían sino tener una influencia determinante sobre la psicoterapia. La pregunta fundamental sería "¿cómo se constituye algo en cuanto algo para alguien?" o "¿cómo se constituye alguien en cuanto tal para alguien?". En el marco de esta pregunta por un constituirse recíproco de sí-mismo y mundo se produce una separación de ambos, de modo que la pregunta por la realidad experimentada por el paciente nos lleva de vuelta a la pregunta por los procesos intersubjetivos de constitución de la realidad. Con esto y en palabras de Blankenburg (21), se logra una suerte de "arqueología" de la constitución de la realidad para el paciente en cuestión. La gran dificultad para el terapeuta consistirá, entonces, en tener que hacer esta reconstrucción (de la constitución de la realidad del paciente en la cual fue posible el delirio) en la misma situación terapéutica y no a posteriori. Las relaciones con el psicoanálisis son evidentes, aun cuando el punto de partida del análisis existencial es más radical, al poner entre paréntesis el carácter objetivo de la realidad, algo impensable para el psicoanálisis o para cualquier otra forma de investigación positivista. Una interesante coincidencia entre ambas escuelas es la que se da, en el campo del autismo esquizofrénico, entre lo que Benedetti (22) llama "ocupación excesiva de una débil conciencia del yo" y lo que Blankenburg ha interpretado como "intercambio de roles entre el yo natural y el yo trascendental" (23). Otro paralelismo evidente es el que se da entre el concepto de "contra-identificación" de Benedetti (22) y el de "hacerse cargo" de Binswanger (18).



Blankenburg (21) ha desarrollado un esquema comparativo entre las psicoterapias hermenéuticas y las analítico-condicionales, que es sumamente ilustrativo. Entre las primeras pone como ejemplo extremo el análisis existencial y entre las segundas la terapia cognitivo-conductual. En esta contraposición se puede observar cuán diferentes y polares son ambos métodos terapéuticos, lo que vale tanto para sus fundamentos teóricos, como para su metodología, sus ventajas y desventajas. El psicoanálisis ocupa una posición en cierto modo intermedia dentro de esta polaridad, por cuanto por una parte se preocupa de los elementos "explicativos" (interpretaciones genético-causales y deterministas) y por otra, su praxis está marcada, a no dudarlo, por el momento comprensivo. Su ubicación ambigua en relación con la comprensión y la explicación la define muy bien Kohut (24) con las siguientes palabras: "Mientras la introspección mística puede comprender, pero no explicar y la psicología científica explica, pero no comprende, el psicoanálisis explica lo que comprende".



Otras aplicaciones psicoterapéuticas de la

fenomenología



El perspectivismo



Una de las realidades más incuestionables que ha permitido poner en evidencia el análisis fenomenológico del mundo intersubjetivo es la perspectividad. Entendemos por tal el simple hecho que el ser humano está ligado necesariamente a un determinado punto de vista, desde el momento que es un cuerpo que está siempre situado y que contempla al mundo y a los otros desde ésa su perspectiva. Esta fijación puede ser hasta cierto punto superada por el hombre por medio de un cambio de lugar o de punto de vista. En la fisiología de los sentidos esto ocurre a través del círculo de percepción y movimiento (Gestaltkreis), descrito por Von Weizsäcker (25), el cual permite una perfecta interacción con el mundo. Pero esto no es válido para los juicios.



Para un sano "juicio de realidad" se requiere de una forma especial de movilidad, cual es la de colocarse en la perspectiva del otro, el de tratar de ver la realidad "con los ojos de los otros". Pero como a su vez los otros tienen que tratar de verla con mis ojos, resulta de ello un natural intercambio de perspectivas. El ponerse en la perspectiva del otro significa necesariamente tomar distancia con respecto al propio punto de vista y esto pareciera ser una conditio sine qua non de una relación sana con el mundo. Wulff (26) sostiene que la dialéctica entre dejar-ser y actuar-modificante estaría en la base de toda relación no delirante consigo mismo y con el mundo. Así como el hombre sólo puede relativizar su necesaria fijación a un punto en el espacio cambiando libremente de lugar, así también en otros ámbitos sólo podrá superar la dependencia de su propia subjetividad en la medida que sea capaz de relativizar su percepción, modificándose a sí mismo. El ser relativizado por la intencionalidad del otro significa para el hombre sano no una amenaza, sino una auténtica ayuda en el proceso de relativizarse a sí mismo, que al mismo tiempo implica tanto rectificación como enriquecimiento de la propia perspectiva. El paciente esquizofrénico, en cambio, carece de la espontaneidad como para colocarse activamente en el lugar del otro; él no puede desprenderse de su propia perspectiva ni tampoco, por ende, de sí mismo.



Las consecuencias terapéuticas de lo antedicho son inmediatas. En primer lugar se pueden elaborar técnicas de tipo cognitivo-conductual que faciliten el desarrollo del "intercambio de perspectivas". Blankenburg (27) habla en este contexto de "promover la interpersonalidad por medio de un training en movilidad de las perspectivas". Se estimula al paciente a contemplar los objetos de su entorno de todos los lados posibles y tomar así conciencia de cuán distinta puede verse una cosa según desde donde se la mire. Luego se puede complejizar el ejercicio, llevándolo de los objetos a las personas y en este caso, ya no tanto referido al aspecto físico (que también será algo distinto según la perspectiva), sino más bien al mundo del otro, a su profesión, a sus valores e intereses. Lo mismo se puede hacer en grupos y por medio de videos. En el caso de los pacientes agudos estos ejercicios son, por cierto, difíciles de aplicar. Ahí tendrá que ser más bien el terapeuta el que se esfuerce por ponerse en el lugar del paciente y tratar de comprender cómo y desde dónde él ve el mundo como lo está viendo. Esto se puede hacer incluso en forma concreta, poniéndose el terapeuta al lado del paciente y no al frente, con lo cual las miradas se hacen paralelas y se alivia ese natural temor que embarga siempre al esquizofrénico ante el encuentro frontal. Pero en general vale para el terapeuta de esquizofrénicos el imperativo de compartir la perspectiva de ellos, aunque esto signifique aceptar el contenido de un delirio o la inadecuación de una conducta. Esta actitud tiene particular valor en el trato con el paciente y su familia. Sabemos cuán anormal es la interacción entre los miembros de la familia esquizofrenógena y cómo el paciente está expuesto permanentemente no sólo al conocido "double bind", sino también a verdaderas descargas de agresividad muy destructivas de parte de los otros miembros de la familia. El sentir que el terapeuta comparte su perspectiva y no la de los otros puede significar un enorme alivio justo en situaciones donde la tensión emocional lo habría empujado a refugiarse en síntomas aún más severos, como es el caso de las alucinaciones auditivas o la disgregación.



La perspectiva dialéctica



La cuestión de la positividad de lo negativo se remonta a Hegel. Para él lo negativo "es el principio absoluto que rige toda vida natural y espiritual" (28). El primero que intentó aplicar en forma sistemática la dialéctica en psiquiatría fue Wolfgang Blankenburg (29). Su punto de partida es la hipótesis de que en la anormalidad o enfermedad mental (lo negativo) debe encerrarse una cierta positividad. Blankenburg recuerda el caso del cristianismo, donde este tipo de pensamiento aparece una y otra vez: los últimos serán los primeros, hay que morir para resucitar, etc. También nos recuerda que la obra de Heidegger está llena de estructuras dialécticas, como por ejemplo ser proyectante y estado de yecto, desocultamiento y ocultamiento, mundanización y desmundanización, etc. Dentro de esta perspectiva desarrolló en detalle los aspectos positivos de la histeria, mostrando de qué manera todos sus rasgos podrían interpretarse no como una mera conducta desviada sino como un movimiento de la existencia en contra de una estructura opuesta, caracterizada por exceso de autenticidad, de identificación con el rol, de rigidez, etc. Siguiendo la línea iniciada por Blankenburg, intentamos nosotros a partir de 1986 (30, 31) aplicar este modelo a todos los síndromes psicopatológicos no orgánicos, resultando que al ordenarlos en polaridades adoptaban naturalmente una estructura semejante a la que tiene el rectángulo de las oposiciones en la lógica del juicio de Aristóteles, con formas contrarias (polares), contradictorias (que se excluyen la una a la otra) y subalternas (unas formas serían versiones más atenuadas o más estructuradas que las otras). No podemos aquí tratar esto en detalle, pero sí quisiéramos destacar que esta perspectiva es sin duda más cercana al hecho clínico de las múltiples transiciones entre los distintos síndromes psicopatológicos. Y es muy distinto acercarse a un paciente poniendo la atención en sus aspectos negativos y deficitarios que hacerlo en la actitud contraria, de considerar cuánta positividad encierra ese modo de ser o ese vivenciar o comportarse desviado de la norma. Extrema es la validez de esta perspectiva en el caso de los genios, pero al igual que Blankenburg descubrió la positividad de la histeria (32), podría hacerse lo mismo con la obsesividad, con la depresión, la manía y la misma esquizofrenia. El esquizofrénico muestra un nivel de autenticidad, de radicalidad en su búsqueda de la verdad (aunque esto parezca una paradoja si pensamos en el delirio), de facilidad para acceder a la dimensión trascendente y de originalidad en sus apreciaciones de la realidad que superan con mucho los niveles alcanzables por los llamados normales.



Las consecuencias terapéuticas son evidentes. Fuera de lo que se gana en el contacto con el paciente al adoptar esta perspectiva, se han desarrollado en los últimos años técnicas terapéuticas para los esquizofrénicos que no pueden ser sino consideradas dialécticas. Pensemos por ejemplo en la ya mencionada "positivización" de Benedetti (20), en la intención paradojal de Mara Selvini Palazzoli (33), en el "reconocimiento proyectivo" de Wulff (34) o en las "estrategias dialécticas" desarrolladas por Stierlin (35) en las psicoterapias con familias de esquizofrénicos. Todas éstas son técnicas inspiradas indiscutiblemente en el pensamiento dialéctico y, como tales, emparentadas tanto con la fenomenología como con la hermenéutica. Dialéctica, fenomenología y hermenéutica se distinguen de cualquier otra forma de teoría por su absoluta referencia a lo que es originario y primordial. El objeto de nuestro trabajo como psiquiatras y terapeutas es el ser humano mentalmente enfermo, es decir, la más compleja realidad del universo, puesto que lo que enferma es justamente aquello que hace posible el conocimiento y la cultura. Ello hace que la tentación de caer en interpretaciones reduccionistas del fenómeno humano constituya una amenaza permanente. La complejidad aludida y el hecho que en cada momento de nuestro quehacer estemos siendo cuestionados nosotros mismos nos obliga a mantenernos lo más abiertos posibles y nada mejor para alcanzar esta meta que adoptar una actitud hermenéutica y aplicar el método fenomenológico, por medio del cual podemos descubrir las estructuras dialécticas del ser humano.



En rigor fue Platón el primero que vio la relación esencial entre hermenéutica y dialéctica. La "apertura" que caracteriza a la hermenéutica se materializa en la pregunta. "No es posible realizar experiencias cuando falla la pregunta previa", dice Gadamer (13). Pero hay una cierta negatividad inherente a toda pregunta. Sócrates llevó esta negatividad a la dimensión más radical en su famosa sentencia "sólo sé que nada sé". Y esta negatividad de la pregunta hermenéutica es isomorfa con la negatividad de la experiencia dialéctica. Cada experiencia debe pasar por el fracaso para alcanzar su verdadera dimensión. Preguntar partiendo de una actitud lo más abierta posible y realizar la experiencia de la negatividad son ambos elementos sustantivos de la práctica psiquiátrica y psicoterapéutica cotidiana. No es posible ejercer nuestra vocación sin saber cómo preguntar, cómo fracasar y cómo rescatar dialécticamente algún conocimiento y alguna ayuda para el paciente desde ese mismo fracaso.



La fenomenología es un método de descripción y, por ende, de conocimiento de realidades complejas. A primera vista no parece haber una relación, entonces, entre este método y la terapéutica. Sin embargo, este nexo existe en al menos dos sentidos. Primero, porque la actitud fenomenológica es fundamental para el correcto diagnóstico de las enfermedades endógenas, esas que carecen de un substrato al que se puede acceder por medio de exámenes de laboratorio o por imágenes. La "sensación praecox" (Praecox-Gefühl) es sólo un ejemplo de diagnóstico fenomenológico de la esquizofrenia. Existen incluso investigaciones empíricas que demuestran que la mayoría de los psiquiatras emplea en la práctica clínica el diagnóstico "atmosférico", sin saber siquiera que éste tiene una fundamentación teórica. En segundo lugar, la fenomenología está vinculada al tratamiento de la esquizofrenia a través de ciertas formas de psicoterapia que han nacido a su amparo, como es el caso de la psicoterapia existencial (Binswanger) y de la hermenéutica (Blankenburg). Más que una revisión de los aportes de las psicoterapias mencionadas, el autor se propone mostrar en este trabajo de qué manera la actitud fenomenológica puede traducirse en formas prácticas y originales de ayuda al paciente esquizofrénico. Es el caso, por ejemplo, del carácter terapéutico que puede tener la primera entrevista, el alivio que puede significar para el paciente una actitud del terapeuta que esté libre de prejuicios como la distinción entre normal y anormal, cuerdo o loco, real o irreal, etc. Y por último, la asunción de una perspectiva dialéctica que permita descubrir en cada paciente lo positivo de su negatividad.