TRASTORNO BIPOLAR MIXTO
Resumen
Los estados mixtos están constituidos por una combinación de características de la manía y de la depresión que es necesario diferenciar del trastorno bipolar clásico, así como de otras patologías. El reconocimiento de esta categoría, aunque suele no ser sencillo, es importante para la adecuada selección de recursos psicofarmacológicos.
La enfermedad maníaco depresiva fue reconocida por primera vez cuando Areteo de Capadocia, en el siglo II antes de Cristo, encontró síntomas de euforia y depresión en el mismo paciente. Desde esta antigua descripción, la dolencia ha sido caracterizada por la alternancia de estos dos estados.
Sin embargo, los trabajos de Kraepelin mostraron la existencia de pacientes maníaco depresivos en los que la manía y la depresión no se suceden, sino que coexisten: son los denominados cuadros mixtos o estados mixtos Cuando Kraepelin los observó por primera vez se vio obligado a plantearse: "nuestro agrupamiento habitual tiene que ser modificado si ha de coincidir con los hechos" (Kraepelin 1921).
Ante todo Kraepelin destacó que tampoco los episodios de la enfermedad denominada ahora "pura" o clásica muestran una apariencia completamente uniforme: "los pacientes maniacos pueden aparecer transitoriamente, no solamente tristes y desesperanzados, sino tarnbién quietos e inhibidos ... o el paciente hipomaníaco exultante hace inesperadamente un intento de suicidio".Pero principalmente señaló que es posible encontrar estados que no pueden ser clasificados en maniacos o depresivos, sino que son una combinación de síntomas mórbidos de la depresión y de la manía. Se presentan con mayor frecuencia en las etapas de transición entre una fase y otra:
"algunos síntomas mórbidos se desvanecen más rápidamente, otros más lentamente, y al mismo tiempo otros fenómenos del estado que se está desarrollando comienzan a emerger".
Kraepelin clasificó los cuadros mixtos en base a tres parámetros que consideraba "los tres grandes dominios de la vida psíquica": el pensamiento, el ánimo y la volición (actividad). Pensando que la excitación y la inhibición, características respectivamente de la manía y la depresión, pueden producirse separadamente en cada uno de estos dominios, dividió a los cuadros mixtos en seis grupos:
Cuadro
Los estados mixtos desafían el esquema tradicional de que la depresión y la manía son extremos opuestos, desde el punto de vista semiológico y dinámico. En cambio, lo observado en estos cuadros es que cuando el paciente presente más síntomas maníacos, también aparecen más signos de depresión. Y que con el tratamiento adecuado, tienden a remitir las manifestaciones de las dos series (Goodwin 1990).
La experiencia de los cuadros mixtos tiene importancia desde varios puntos de vista. Uno es el heurístico: ¿cómo se explica, desde un modelo en el que la manía y la depresión son estados que se alejan de la normalidad en direcciones opuestas, la posibilidad de coexistencia? (Kotin 1972). Se ha postulado, sobre la base de una serie de fenómenos clínicos que no pueden ser explicados mediante este esquema, que el trastorno bipolar no consiste en la alternanda de dos condiciones antagónicas, sino de un continuo -de menor a mayor gravedad- entre la depresión y la manía. En este modelo encuentra su lugar el trastorno bipolar mixto. (Court 1972).
¿Son formas de transición? ¿son formas clínicas independientes?¿son consecuencia de iatrogenia con antidepresivos?
La mayoría de los casos vistos por Kraepelin fueron etapas de transición (entre una fase y otra) en el curso de un trastorno bipolar típico.
Sin embargo Kraepelin reconoció que, aunque la mayoría de las veces son fenómenos temporarios, también aparecen cuadros mixtos como "ataques mórbidos independientes", en los que cada uno de los distintos episodios de un paciente presenta esta forma mixta. Las fases pueden estar separadas por décadas: "en un caso de estupor maniaco me asombré en alto grado, cuando recibí la vieja historia clínica de otra institución. Aunque el ataque anterior había tenido lugar hacia veinte años, la descripción era idéntica a la del ataque actual, hasta en los menores detalles". Además existen formas iatrogénicas, por la medicación antidepresiva Es sabido que en los pacientes bipolares los antidepresivos pueden tener efectos adversos: el más conocido es la inducción de manía o "switch maniaco".
Recientemente se ha demostrado que en algunos pacientes estos medicamentos pueden producir un acortamiento de los cíclos, sacando al enfermo de la depresión pero provocando que el siguiente episodio aparezca antes de lo esperable por la evolución espontánea de la enfermedad, empeorando así su curso (Goodwin 1990). También se ha descripto la inducción de estados mixtos, cuando los antidepresivos, en vez de lograr la desaparición de la depresión, causan un cuadro de ansiedad, irritabilidad e insomnio que ha sido entendido como la generación de manía dentro de la depresión (Koukopoulos. 1992).
Por otra parte, los cuadros mixtos deben ser diferenciados del trastorno bipolar clásico por razones de importancia clínica:
1. El pronóstico es peor: son pacientes más graves (Himmelhoch. 1976) y tienen más riesgo de cronicidad (Keller. 1986).
2. El riesgo de suicidio. En los cuadros mixtos coexiste el ánimo depresivo con la agitación: al no existir el retardo de pensamiento y acción que caracteriza a la mayoría de las depresiones y protege del paso a la acción, la probabilidad de suicidio es especialmente elevada.
3. La respuesta al tratamiento muestra diferencia entre los trastornos bipolares puros y los cuadros mixtos. Esto se verá más adelante.
La frecuencia con que aparecen estos cuadros dentro de los trastornos afectivos en general varía según las estimaciones de diferentes autores. Al extraer un promedio llama la atención el hallazgo de que nada menos que un 40% de los cuadros afectivos son mixtos (Goodwin 1990). Claramente, los estados mixtos no son una rareza clínica. Pero sucede que con frecuencia son mal diagnosticados .
Estos cuadros, caracterizados por sus fluctuaciones y su polimorfismo, se confunden frecuentemente con:
Borderline
1. Descompensaciones de un trastorno borderline de personalidad: demasiadas veces este diagnóstico es utilizado como una categoría residual cuando el cuadro "no encaja" dentro de los esquemas nosográficos más clásicos. Debe tenerse en cuenta que el efecto depresivo del trastorno borderline de la personalidad se caracteriza por cambios de un día para el otro (o de una hora para otra), mientras que el acceso bipolar mixto aparece más frecuentemente como un episodio discreto -con un principio y un final bien marcados- y un curso relativamente estable durante el episodio. Las características que más ayuda al diagnóstico diferencial es la reactividad del borderline, cuando se ve que los cambios de ánimo están relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono. Por otra parte, en los enfermos bipolares es más frecuente la alteración marcada del apetito y el sueño (1).
La ausencia de factores precipitantes y la historia familiar positiva para trastorno bipolar también orientan al diagnóstico de trastorno mixto.
Esquizofrenia
2. Esquizofrenia: el diagnóstico diferencial puede ser difícil en el primer episodio, mientras que en los siguientes el curso de la enfermedad brinda una orientación: el buen restablecimiento entre los accesos, la aparición clínica de los mismos, la historia familiar positiva sugieren el trastorno bipolar. Los cuadros mixtos pueden presentar, al igual que otros trastornos afectivos, delirio y alucinaciones (muchas veces de forma autoreferencial), pero es raro que aparezcan delirios de influencia. Como diversos signos de primer orden de Schneider han sido encontrados en el trastorno bipolar, es preciso recordar que no son patognomónicos de esquizofrenia. Por otra parte, cuando el paciente presenta aplanamiento afectivo, el diagnóstico de esquizofrenia se facilita, porque contrasta con la intensa disforia (angustia, depresión o irritabilidad) que acompaña al cuadro bipolar del tipo mixto.
Tratamiento
Diferentes autores han encontrado que la respuesta al tratamiento no es la misma en los cuadros mixtos que en los trastornos bipolares llamados "puros".
Tratamiento:
El litio es el medicamento de primera elección para los trastornos bipolares puros, pues tiene una respuesta favorable en el 60 - 80% de los casos. Los resultados son más pobres en los cuadros mixtos (Murphy. 1974) (Himmelhoch. 1986) (Keller, 1986) (Secunda. 1987) (Post. 1988) (Prien. 1988) (Cohen. 1988). No existe ningún estudio que haya encontrado una respuesta mejor al litio en los cuadros mixtos que en los bipolares "puros".
En cambio, la carbamacepina demostró ser un recurso especialmente útil (Post. 1987 y 1989). El valproato ofrece perspectivas promisorias (Calabrese. 1992).
El diagnóstico de los cuadros mixtos es complicado porque casi no se dispone de criterios sistemáticos para el diagnóstico, tan utilizados para otras categorías afectivas. Su ordenamiento, como se comprenderá, lo es aún más.
Entre los diversos cuadros mixtos, recientemente ha comenzado a despertar interés la denominada Manía Disfórica (Clothier. 1992) (Mc. Elroy. 1992). Esta categoría, que corresponde a la Manía Depresiva de Kraepelin, presenta inhibición (depresión) en la esfera del ánimo, y excitación en las del pensamiento y la actividad.
Es decir que aparece como un cuadro maníaco, pero la elación placentera brilla por su ausencia, y en cambio aparece la sintomatología depresiva. El cuadro muestra ansiedad, agitación e irritabilidad, y se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. En sus antecedentes cuenta con mas cantidad de episodios previos que en los otros cuadros afectivos del grupo de control, lo que apoya la idea de que se trata de una etapa evolutiva más avanzada y de mayor gravedad (2).
Los datos de laboratorio en la manía disfórica también evidenciaron una combinación entre lo maníaco y lo depresivo: se encontró una alteración del eje hipotálamo hipofiso adrenal (DST positiva) como en los enfermos depresivos. Pero también MHPG alto en orina, como ha sido descrito en pacientes maníacos.
Por su parte A. Koukopoulos ha publicado una serie de caso que agrupó bajo la denominación de Síndrome depresivo mixto.
Se trata de enfermos que, a diferencia de los comentados más arriba como Manía Disfórica, no llegan a reunir los criterios diagnósticos necesarios para el Trastorno Bipolar, tipo mixto del DSM-III-R. Son depresivos que solamente presentan ciertas características que los aproximan a los cuadros mixtos: experimentan más irritabilidad que tristeza se muestran muy inquietos y locuaces, y se quejan de una fuerte sensación de tensión interna. Tienen gran labilidad emocional y los trastornos del sueño son constantes. Para Koukopoulos es patognomónica la fuga de ideas con contenido depresivo. El hallazgo de este investigador es que sus pacientes depresivos mixtos no responden bien a los antidepresivos: estas drogas incrementan la agitación, el insomnio y la ideación suicida.
En cambio, los enfermos tuvieron buena evolución cuando fueron tratados con los recursos que habitualmente se destinan al tratamiento de la manía: antipsicóticos, litio, carbamacepina y terapia electro-convulsiva (TEC).
Es decir tratamientos adecuados para las que denomina "patologías de naturaleza excitativa". En definitiva, lo que Koukopoulos plantea es la posibilidad de que las depresiones ansiosas constituyan también formas mixtas de la enfermedad bipolar.
Los estados mixtos están constituidos por una combinación de características de la manía y de la depresión que es necesario diferenciar del trastorno bipolar clásico, así como de otras patologías. El reconocimiento de esta categoría, aunque suele no ser sencillo, es importante para la adecuada selección de recursos psicofarmacológicos.
La enfermedad maníaco depresiva fue reconocida por primera vez cuando Areteo de Capadocia, en el siglo II antes de Cristo, encontró síntomas de euforia y depresión en el mismo paciente. Desde esta antigua descripción, la dolencia ha sido caracterizada por la alternancia de estos dos estados.
Sin embargo, los trabajos de Kraepelin mostraron la existencia de pacientes maníaco depresivos en los que la manía y la depresión no se suceden, sino que coexisten: son los denominados cuadros mixtos o estados mixtos Cuando Kraepelin los observó por primera vez se vio obligado a plantearse: "nuestro agrupamiento habitual tiene que ser modificado si ha de coincidir con los hechos" (Kraepelin 1921).
Ante todo Kraepelin destacó que tampoco los episodios de la enfermedad denominada ahora "pura" o clásica muestran una apariencia completamente uniforme: "los pacientes maniacos pueden aparecer transitoriamente, no solamente tristes y desesperanzados, sino tarnbién quietos e inhibidos ... o el paciente hipomaníaco exultante hace inesperadamente un intento de suicidio".Pero principalmente señaló que es posible encontrar estados que no pueden ser clasificados en maniacos o depresivos, sino que son una combinación de síntomas mórbidos de la depresión y de la manía. Se presentan con mayor frecuencia en las etapas de transición entre una fase y otra:
"algunos síntomas mórbidos se desvanecen más rápidamente, otros más lentamente, y al mismo tiempo otros fenómenos del estado que se está desarrollando comienzan a emerger".
Kraepelin clasificó los cuadros mixtos en base a tres parámetros que consideraba "los tres grandes dominios de la vida psíquica": el pensamiento, el ánimo y la volición (actividad). Pensando que la excitación y la inhibición, características respectivamente de la manía y la depresión, pueden producirse separadamente en cada uno de estos dominios, dividió a los cuadros mixtos en seis grupos:
Cuadro
Los estados mixtos desafían el esquema tradicional de que la depresión y la manía son extremos opuestos, desde el punto de vista semiológico y dinámico. En cambio, lo observado en estos cuadros es que cuando el paciente presente más síntomas maníacos, también aparecen más signos de depresión. Y que con el tratamiento adecuado, tienden a remitir las manifestaciones de las dos series (Goodwin 1990).
La experiencia de los cuadros mixtos tiene importancia desde varios puntos de vista. Uno es el heurístico: ¿cómo se explica, desde un modelo en el que la manía y la depresión son estados que se alejan de la normalidad en direcciones opuestas, la posibilidad de coexistencia? (Kotin 1972). Se ha postulado, sobre la base de una serie de fenómenos clínicos que no pueden ser explicados mediante este esquema, que el trastorno bipolar no consiste en la alternanda de dos condiciones antagónicas, sino de un continuo -de menor a mayor gravedad- entre la depresión y la manía. En este modelo encuentra su lugar el trastorno bipolar mixto. (Court 1972).
¿Son formas de transición? ¿son formas clínicas independientes?¿son consecuencia de iatrogenia con antidepresivos?
La mayoría de los casos vistos por Kraepelin fueron etapas de transición (entre una fase y otra) en el curso de un trastorno bipolar típico.
Sin embargo Kraepelin reconoció que, aunque la mayoría de las veces son fenómenos temporarios, también aparecen cuadros mixtos como "ataques mórbidos independientes", en los que cada uno de los distintos episodios de un paciente presenta esta forma mixta. Las fases pueden estar separadas por décadas: "en un caso de estupor maniaco me asombré en alto grado, cuando recibí la vieja historia clínica de otra institución. Aunque el ataque anterior había tenido lugar hacia veinte años, la descripción era idéntica a la del ataque actual, hasta en los menores detalles". Además existen formas iatrogénicas, por la medicación antidepresiva Es sabido que en los pacientes bipolares los antidepresivos pueden tener efectos adversos: el más conocido es la inducción de manía o "switch maniaco".
Recientemente se ha demostrado que en algunos pacientes estos medicamentos pueden producir un acortamiento de los cíclos, sacando al enfermo de la depresión pero provocando que el siguiente episodio aparezca antes de lo esperable por la evolución espontánea de la enfermedad, empeorando así su curso (Goodwin 1990). También se ha descripto la inducción de estados mixtos, cuando los antidepresivos, en vez de lograr la desaparición de la depresión, causan un cuadro de ansiedad, irritabilidad e insomnio que ha sido entendido como la generación de manía dentro de la depresión (Koukopoulos. 1992).
Por otra parte, los cuadros mixtos deben ser diferenciados del trastorno bipolar clásico por razones de importancia clínica:
1. El pronóstico es peor: son pacientes más graves (Himmelhoch. 1976) y tienen más riesgo de cronicidad (Keller. 1986).
2. El riesgo de suicidio. En los cuadros mixtos coexiste el ánimo depresivo con la agitación: al no existir el retardo de pensamiento y acción que caracteriza a la mayoría de las depresiones y protege del paso a la acción, la probabilidad de suicidio es especialmente elevada.
3. La respuesta al tratamiento muestra diferencia entre los trastornos bipolares puros y los cuadros mixtos. Esto se verá más adelante.
La frecuencia con que aparecen estos cuadros dentro de los trastornos afectivos en general varía según las estimaciones de diferentes autores. Al extraer un promedio llama la atención el hallazgo de que nada menos que un 40% de los cuadros afectivos son mixtos (Goodwin 1990). Claramente, los estados mixtos no son una rareza clínica. Pero sucede que con frecuencia son mal diagnosticados .
Estos cuadros, caracterizados por sus fluctuaciones y su polimorfismo, se confunden frecuentemente con:
Borderline
1. Descompensaciones de un trastorno borderline de personalidad: demasiadas veces este diagnóstico es utilizado como una categoría residual cuando el cuadro "no encaja" dentro de los esquemas nosográficos más clásicos. Debe tenerse en cuenta que el efecto depresivo del trastorno borderline de la personalidad se caracteriza por cambios de un día para el otro (o de una hora para otra), mientras que el acceso bipolar mixto aparece más frecuentemente como un episodio discreto -con un principio y un final bien marcados- y un curso relativamente estable durante el episodio. Las características que más ayuda al diagnóstico diferencial es la reactividad del borderline, cuando se ve que los cambios de ánimo están relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono. Por otra parte, en los enfermos bipolares es más frecuente la alteración marcada del apetito y el sueño (1).
La ausencia de factores precipitantes y la historia familiar positiva para trastorno bipolar también orientan al diagnóstico de trastorno mixto.
Esquizofrenia
2. Esquizofrenia: el diagnóstico diferencial puede ser difícil en el primer episodio, mientras que en los siguientes el curso de la enfermedad brinda una orientación: el buen restablecimiento entre los accesos, la aparición clínica de los mismos, la historia familiar positiva sugieren el trastorno bipolar. Los cuadros mixtos pueden presentar, al igual que otros trastornos afectivos, delirio y alucinaciones (muchas veces de forma autoreferencial), pero es raro que aparezcan delirios de influencia. Como diversos signos de primer orden de Schneider han sido encontrados en el trastorno bipolar, es preciso recordar que no son patognomónicos de esquizofrenia. Por otra parte, cuando el paciente presenta aplanamiento afectivo, el diagnóstico de esquizofrenia se facilita, porque contrasta con la intensa disforia (angustia, depresión o irritabilidad) que acompaña al cuadro bipolar del tipo mixto.
Tratamiento
Diferentes autores han encontrado que la respuesta al tratamiento no es la misma en los cuadros mixtos que en los trastornos bipolares llamados "puros".
Tratamiento:
El litio es el medicamento de primera elección para los trastornos bipolares puros, pues tiene una respuesta favorable en el 60 - 80% de los casos. Los resultados son más pobres en los cuadros mixtos (Murphy. 1974) (Himmelhoch. 1986) (Keller, 1986) (Secunda. 1987) (Post. 1988) (Prien. 1988) (Cohen. 1988). No existe ningún estudio que haya encontrado una respuesta mejor al litio en los cuadros mixtos que en los bipolares "puros".
En cambio, la carbamacepina demostró ser un recurso especialmente útil (Post. 1987 y 1989). El valproato ofrece perspectivas promisorias (Calabrese. 1992).
El diagnóstico de los cuadros mixtos es complicado porque casi no se dispone de criterios sistemáticos para el diagnóstico, tan utilizados para otras categorías afectivas. Su ordenamiento, como se comprenderá, lo es aún más.
Entre los diversos cuadros mixtos, recientemente ha comenzado a despertar interés la denominada Manía Disfórica (Clothier. 1992) (Mc. Elroy. 1992). Esta categoría, que corresponde a la Manía Depresiva de Kraepelin, presenta inhibición (depresión) en la esfera del ánimo, y excitación en las del pensamiento y la actividad.
Es decir que aparece como un cuadro maníaco, pero la elación placentera brilla por su ausencia, y en cambio aparece la sintomatología depresiva. El cuadro muestra ansiedad, agitación e irritabilidad, y se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. En sus antecedentes cuenta con mas cantidad de episodios previos que en los otros cuadros afectivos del grupo de control, lo que apoya la idea de que se trata de una etapa evolutiva más avanzada y de mayor gravedad (2).
Los datos de laboratorio en la manía disfórica también evidenciaron una combinación entre lo maníaco y lo depresivo: se encontró una alteración del eje hipotálamo hipofiso adrenal (DST positiva) como en los enfermos depresivos. Pero también MHPG alto en orina, como ha sido descrito en pacientes maníacos.
Por su parte A. Koukopoulos ha publicado una serie de caso que agrupó bajo la denominación de Síndrome depresivo mixto.
Se trata de enfermos que, a diferencia de los comentados más arriba como Manía Disfórica, no llegan a reunir los criterios diagnósticos necesarios para el Trastorno Bipolar, tipo mixto del DSM-III-R. Son depresivos que solamente presentan ciertas características que los aproximan a los cuadros mixtos: experimentan más irritabilidad que tristeza se muestran muy inquietos y locuaces, y se quejan de una fuerte sensación de tensión interna. Tienen gran labilidad emocional y los trastornos del sueño son constantes. Para Koukopoulos es patognomónica la fuga de ideas con contenido depresivo. El hallazgo de este investigador es que sus pacientes depresivos mixtos no responden bien a los antidepresivos: estas drogas incrementan la agitación, el insomnio y la ideación suicida.
En cambio, los enfermos tuvieron buena evolución cuando fueron tratados con los recursos que habitualmente se destinan al tratamiento de la manía: antipsicóticos, litio, carbamacepina y terapia electro-convulsiva (TEC).
Es decir tratamientos adecuados para las que denomina "patologías de naturaleza excitativa". En definitiva, lo que Koukopoulos plantea es la posibilidad de que las depresiones ansiosas constituyan también formas mixtas de la enfermedad bipolar.
https://youtu.be/8IjWHBGzsu4 Zaz -On Ira-
http://www.alcmeon.com.ar/3/9/a09_04.htm Alejandro J. Lagomarsino
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