Psychoanalytically Informed Approaches to the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, vol. 21, no. 2, p. 208-221 (2001). Copyright © 1999 de Melvin Bornstein, Joseph Lichtenberg & Donald Silver. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.
Traducción: Mª Rosa Salanova García-Mauriño
A medida que la investigación en neurociencia ha descubierto las bases genéticas / biológicas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), se ha llegado a un amplio consenso de que los tratamientos de elección para esta enfermedad son la terapia conductual y un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. No obstante, los enfoques de orientación psicoanalítica tienen todavía mucho que ofrecer en un plan de tratamiento general. Los síntomas determinados biológicamente tienen significados inconscientes para el paciente que pueden llevarle a dedicar mucho esfuerzo en mantener los síntomas. También los factores psicodinámicos pueden estar involucrados en provocar que los síntomas se desencadenen y exacerben. Además, las compulsiones y los pensamientos obsesivos tienen casi siempre significados interpersonales que hay que abordar. Los miembros de la familia y otras personas, lo que incluye a los terapeutas, pueden sentirse forzados a acomodarse a la enfermedad respondiendo a comportamientos coercitivos del paciente. Finalmente, en muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a debilitar los esfuerzos terapéuticos y puede ser necesaria una terapia de orientación psicoanalítica para tratarlos.
Históricamente se ha considerado a dos entidades clínicas, la neurosis histérica y la neurosis obsesivo - compulsiva, las condiciones modelo para el tratamiento psicoanalítico. Mientras que el psicoanálisis nació de las experiencias con la histeria, el escrito clásico de Freud de 1909 sobre “El hombre de las ratas” introdujo la neurosis obsesivo-compulsiva en la literatura psicoanalítica con una formulación psicodinámica rica y convincente de los síntomas. Desde ese momento, la formulación clásica, comúnmente aceptada en los círculos analíticos, fue que la ansiedad provocada por la situación edípica producía en el neurótico obsesivo-compulsivo la regresión a una constelación de defensas de la fase anal que incluían la formación reactiva, hacer y anulación y el aislamiento del afecto. Con frecuencia se consideraba que esta regresión era más probable por la presencia de las fijaciones anales de larga data resultantes de las alteraciones durante la fase de entrenamiento de control de esfínteres (Nemiah, 1988).
A pesar de la tradición de larga data de tratar la neurosis obsesivo-compulsiva con psicoanálisis, los informes sobre curas sintomáticas con tratamiento psicoanalítico son virtualmente inexistentes (Zetzel, 1970; Malan, 1979; Jenike, Baer y Minichiello, 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988).
De forma paralela a la toma de conciencia de que el psicoanálisis no altera los síntomas obsesivo - compulsivos, se ha dado una creciente tendencia dentro de la psiquiatría a considerar que el trastorno tiene una etiología con mucha base biológica. De hecho, el cambio de la nomenclatura en el DSM-III de neurosis obsesivo-compulsiva a trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refleja un punto de vista ampliamente mantenido de que los mecanismos neuróticos, tal como los definía tradicionalmente la teoría psicoanalítica, no guardan una relación específica con la etiología del TOC.
La evidencia de los componentes biológicos en la etiología es convincente. Los pacientes con TOC exhiben (en comparación con los sujetos control normales) un incremento del metabolismo en la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada anterior y el núcleo caudado (Baxter et al., 1987; Swedo et al., 1989). Otras líneas de evidencia incluyen una tasa mayor de concordancia de TOC en los gemelos monocigóticos y dicigóticos, un incremento de la prevalencia en pacientes con el síndrome de Tourette (y en sus familias) y una respuesta dramática en algunos pacientes a la psicocirugía (Elkins, Rapopart y Libsky, 1980; Lieberman, 1984; Turner, Bieder y Nathan, 1985). Además, Luxenberb et al. (1988) demostraron con el uso de la tomografía computarizada que el volumen del núcleo caudado es significativamente menor en los pacientes con TOC al compararlos con individuos sanos usados como control. Los pacientes con TOC también muestran de forma significativa más signos de disfunción del sistema nervioso central que los controles (Hollander et al., 1990). Uno de los últimos resultados más sorprendentes sobre los pacientes con TOC, que también sugieren un componente biológico, en la etiología es el hecho de que no existe ninguna respuesta placebo (Mavissakalian, Jones y Olson, 1990). Este resultado está en marcado contraste con condiciones como el trastorno de pánico que pueden tener de un 25 a un 40 por ciento de respuesta placebo (Gabbard, 1992).
Ahora están surgiendo modelos animales para el TOC que sugieren que las anormalidades de la serotonina tienen un peso importante en la patogénesis del TOC (Greist y Jefferson, 1995). Muchos de estos, como el lamido de las patas, una conducta de acicalamiento en perros grandes, que es muy similar a la conducta obsesivo-compulsiva de los humanos, parece responder a potentes inhibidores de la recaptación de la serotonina (Rapaport, Ryland y Kriete, 1992). Además, los inhibidores potentes de la recaptación de la serotonina son también efectivos en el tratamiento del TOC en humanos (Greist y Jefferson, 1995).
Parte de la dificultad en el campo proviene de la diferenciación entre trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva (TPOC), que responde muy bien al psicoanálisis, y el TOC. A pesar de la tendencia histórica a considerar las dos condiciones como parte del mismo continuo de enfermedad, hay ahora evidencia sustancial de que son dos entidades bastante distintas (Pitman y Jenike, 1989; Baer et al, 1990; Stein y Hollander, 1993). De hecho, sólo en torno a un seis por ciento de los pacientes con TOC tienen también trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva. En general, los pacientes con TOC ven sus síntomas de forma más egodistónica y, por tanto, tienen como resultado un mayor sufrimiento. Con frecuencia, los rasgos de los pacientes con TPOC son egosintónicos y pueden causar más sufrimiento en personas significativas para el paciente que en el propio paciente. Esta distinción tiene ciertas limitaciones y los clínicos deberían tener en mente que algunos pacientes con TOC también vivencian sus síntomas de forma algo egosintónica (Rasmussen y Eisen, 1989; McCullough y Maltsberger, 1995). En este trabajo me centraré específicamente en los enfoques de orientación para el TOC más que para el TPOC.
En una época en la que la terapia conductual y los inhibidores de la recaptación de la serotonina se han convertido en tratamientos de elección muy aceptados en los pacientes con TOC (Greist y Jefferson, 1995), corremos el riesgo de relegar a la historia los enfoques de orientación psicoanalítica y, por tanto, privar a muchos de nuestros pacientes de un componente necesario y valioso para el arsenal terapéutico utilizado con los pacientes con TOC. A pesar de la impresionante investigación en las neurociencias sobre las bases biológicas del TOC, los clínicos de orientación psicoanalítica tienen todavía mucho que aportar para un plan global de tratamiento de tales pacientes.
Las estrategias de tratamiento para el TOC que articularé se pueden clasificar de manera amplia en la categoría de psiquiatría psicodinámica (en contraposición a la psicoterapia psicodinámica). He definido con anterioridad la psiquiatría psicodinámica de la siguiente forma: “Un enfoque para el diagnóstico y el tratamiento que se caracteriza por una forma de pensar tanto sobre los pacientes como sobre los clínicos que incluye el conflicto inconsciente, los déficits y las distorsiones de las estructuras intrapsíquicas, y las relaciones objetales internas” (Gabbard, 1994b, p. 4-5). Tal como implica esta definición, el clínico psicodinámico siempre piensa en términos de significado inconsciente, transferencia, contratransferencia y resistencia, incluso cuando no se dedican a la psicoterapia psicoanalítica o psicoanálisis ortodoxos. Por ejemplo, un clínico psicodinámico puede prescribir un inhibidor de la recaptación de la serotonina a un paciente con TOC y a la vez pensar en las interacciones con el paciente desde una perspectiva psicodinámica. Este enfoque de orientación psicoanalítica implica un modelo conceptual particular para comprender la enfermedad del TOC.
El modelo de diátesis/estrés del TOC
Una evidencia creciente sugiere que muchos de los trastornos psiquiátricos principales se pueden comprender mejor en base a un modelo de diátesis/estrés (Gabbard, 1992, 1994a). Aunque es evidente que en la etiología y patogénesis del TOC actúan procesos genéticos, los estresores psicológicos también parecen ser importantes. Los clínicos han observado desde hace tiempo que el aumento del estrés o la reaparición de problemas que ya habían precipitado el TOC pueden empeorar los síntomas, mientras que la reducción de la tensión puede mejorarlos (Black, 1974). Alguna investigación que llama a la reflexión sugiere que los temas relativos al cuidado de los hijos y el embarazo pueden tener una influencia significativa sobre los síntomas del TOC. Por ejemplo, Buttolph y Holland (1889) descubrieron que el 69 por ciento de los pacientes con TOC podían relacionar la exacerbación o aparición de sus síntomas con el cuidado de sus hijos, el embarazo o el parto. En un estudio de 106 mujeres que padecían TOC, Neziroglu, Anemone y Yaryura-Tobías (1992) observaron que el embarazo estaba asociado a la aparición de los síntomas del TOC más que a cualquier otro acontecimiento de la vida. De hecho, el 39 por ciento de aquellas pacientes con niños experimentaron los síntomas por primera vez durante el embarazo. Cinco mujeres del estudio habían tenido un aborto, espontáneo o provocado, y cuatro de esas cinco observaron que los síntomas del TOC surgían o se exacerbaban cuando estuvieron embarazadas.
En mi propia experiencia clínica, con madres jóvenes o embarazadas con TOC, he observado con frecuencia un nexo entre el incremento de la intensidad de los síntomas del TOC y un aumento en la agresión inconsciente o apenas consciente hacia el niño. Por ejemplo, una madre primeriza con TOC de un bebé de seis meses decía que apagaba inmediatamente la televisión cada vez que en las noticias o un programa de entrevistas aparecía un debate sobre el abuso parental a un niño. En el transcurso de la psicoterapia reconoció hasta que punto luchaba contra abrumadores deseos asesinos hacia su hijo. Aunque la forma que adoptaban los pensamientos obsesivos a menudo sugería que un desastre del exterior mataría al niño, la exploración dinámica ayudó al paciente a comprender que la amenaza que temía realmente procedía de su interior más que de fuentes externas.
Parte de este modelo conceptual es que los síntomas, con independencia de la influencia biológica que tengan, tienen significados, conscientes o inconscientes, para el paciente. Como observé en una comunicación previa (Gabbard, 1992), con frecuencia los conflictos psicodinámicos se apropian de las fuerzas bioquímicas del cerebro y las utilizan como vehículo de expresión. En esa comunicación describí a un joven que había controlado completamente la vida de su madre hasta el punto que ella dejó su trabajo para permanecer en casa con él y satisfacer todas sus necesidades. Al mismo tiempo, el padre se vio forzado por el joven a permanecer en una habitación aparte de la casa para no contaminar a su hijo con “gérmenes” del mundo exterior. A este respecto, los síntomas del TOC sirvieron como forma de facilitar un triunfo edípico inconsciente en el cual el joven tenía a su madre toda para él, mientras su padre estaba fuera de escena.
En este caso, era de gran importancia la resistencia del paciente a cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico. Había rechazado acudir al psiquiatra y aceptar medicación con alguna eficacia probada en el TOC. Sólo cuando se pudo encarar y comprender su resistencia el paciente fue capaz de colaborar en un programa de tratamiento global. Por consiguiente, el descubrimiento de la intensa dependencia respecto a su madre y su deseo de continuar en su conflictivo triunfo edípico, obtenido en base a la comprensión dinámica, tuvo que ser encarado antes de que finalmente accediera a toma clomipramina.
Consecuencias para el tratamiento
Al considerar las onsecuencias para el tratamiento del TOC, la viñeta del caso anterior pone de relieve puntos extraordinariamente cruciales - como por ejemplo que muchos pacientes con TOC se aferran a sus síntomas por sus significados especiales y por el control interpersonal que ejercen sobre los demás. Por tanto pueden no mostrar interés en realizar el trabajo de la terapia de conducta o no cumplir con la medicación. De hecho muchas pruebas controladas excluyen a estos problemáticos pacientes por su escasa motivación o su negativa a seguir las instrucciones y, por tanto, la investigación empírica sobre el TOC puede no encarar de forma adecuada a este subgrupo de pacientes.
Incluso cuando los pacientes con TOC siguen las normas del tratamiento, los resultados están lejos de ser ideales. Por ejemplo, en el amplio proyecto multicentro para estudiar la eficacia de la clomipramina, la reducción principal de síntomas tras 10 semanas de tratamiento fue sólo de 38 al 44 por ciento ( Comipramine Collaborative Study Group, 1991). Es más, muchos pacientes tienen recaídas con clomipramina u otros inhibidores de la recaptación de la serotonina si no se ha combinado con terapia conductual (Zetin y Kramer, 1992). La modificación de conducta que incluye la exposición en vivo combinada con la prevención de respuesta parece tener los mejores resultados (Barlow y Beck, 1984), pero también se produce una alta tasa de recaídas con esta modalidad, lo que requiere una amplia cooperación del paciente (Marks, 1981).
Con frecuencia, los pacientes con TOC tienen considerables dificultades en las relaciones interpersonales, tanto con los miembros de la familia como en el trabajo o en otros entornos sociales. El diagnóstico del TOC está asociado con un alto riesgo de separación o divorcio (Zetin y Kramer, 1992). Los enfoques psicodinámicos son muy útiles para ayudar a clarificar y abordar los problemas de relación con los que se topa la enfermedad. La identificación de los estresores y sus significados particulares para los pacientes también puede ayudar, tanto al paciente como a los miembros de la familia, a ser conscientes de los acontecimientos que precipitan el trastorno y a intentar reducir su impacto o evitarlos en la medida de lo posible.
El substrato neurobiológico del TOC conduce a ciertos tipos de pautas inconscientes en las relaciones que, en última instancia, se internalizan como relaciones objetales características del paciente. A continuación éstas se reexternalizan en las relaciones familiares y extrafamiliares para crear una gran cantidad de problemas. La ventaja de la orientación psicodinámica en el tratamiento es que permite examinar la evolución de la transferencia -contratransferencia de manera sistemática como una forma de ayudar a los pacientes a comprender sus problemas relacionales en otros contextos.
El Sr. A era un hombre soltero de 26 años que fue admitido en una unidad de un hospital psiquiátrico porque sus síntomas le estaban convirtiendo prácticamente en un inválido y porque se había negado a cooperar con los enfoques de farmacoterapia y terapia de conducta. Estaba preocupado por la posibilidad de que sus padres hubieran cogido el virus del SIDA en el camino a casa desde sus respectivos trabajos y estaba convencido de que la casa necesitaba una desinfección minuciosa para impedir que él entrara en contacto con el virus. Sus padres se habían aliado con él en su insistencia de que cada mueble fuera pulverizado y limpiado a fondo. Cada tarde realizaban sistemáticamente el ritual de rociar y limpiar gran parte de la casa bajo la dirección del paciente.
Cuando el Sr. A ingresó en la unidad del hospital, pidió a su enfermero los detalles del ocupante anterior de su habitación. El enfermero le explicó que esa información era confidencial y no podía compartirla con él. No obstante, siguió haciendo preguntas, en particular las relacionadas con los hábitos de masturbación del anterior ocupante. Se obsesionó con la idea de que podía haber manchas de semen en su habitación que podían transmitirle la infección del VIH. En mis entrevistas diarias con él, gran parte de nuestras conversaciones se consumía con esa posibilidad. A pesar de lo absurdo de este temor, su insistencia de que discutiéramos la posibilidad de la contaminación del VIH era de un gran poder coercitivo, hasta tal punto que me descubría a mi mismo dedicando grandes esfuerzos para argumentar desde un punto de vista racional y lógico que sus temores eran, fundamentalmente, irracionales. La demanda del Sr. A. de que participara con él en un diálogo sobre el VIH tenía asociada una cualidad de ser obligatoria. Me sentía invadido y empujado a un tipo de folie à deux en la que ninguna otra cosa fuera importante para nosotros dos. En resumen, me había convertido en una extensión del Sr. A.
Una mañana, haciendo la ronda, entré en su habitación y encontré al enfermero del Sr. A con espray desinfectante en una mano y una toalla de papel en la otra “descontaminando” el mobiliario de la habitación del Sr. A. El enfermero parecía bastante avergonzado por haber sido descubierto coaligado con el temor de contaminación del paciente.
Cuando más tarde me reuní con el enfermero le expliqué que podía empatizar con su dilema - es decir, que la necesidad del Sr. A de hablar de su obsesión y de iniciar rituales para asegurarse que la habitación estaba descontaminada era tan sumamente obligante que cualquiera se podía ver arrastrado con facilidad a actuar en connivencia con ello. Señalé al enfermero que, a través de la identificación proyectiva, el paciente lo había tiranizado de la misma forma que había tiranizado a sus padres en casa. Compartí con el enfermero la consagrada visión del hospital psicoanalítico como un lugar donde un paciente recrea su situación familiar (más precisamente, su mundo objetal interno) en el entorno del hospital con diversos miembros de la plantilla (Gabbard, 1988).
Cuando el enfermero se negó a involucrarse en tal alianza tras ese incidente, el Sr. A se indignó mucho. El alcance de lo que él creía su derecho era sorprendente. Claramente tenía la expectativa de que la gente de su entorno debía comportarse como extensiones narcisistas de sí mismo. Negaba de forma masiva la autonomía y subjetividad de cualquier otro en su vida, existían sólo para responder a sus necesidades y su control omnipotente era enormemente deshumanizador.
Empleé buena parte del tiempo de mis reuniones con él en señalar su pauta en las relaciones objetales, tanto en sus relaciones con el enfermero, conmigo en la unidad, como con sus padres en casa. Clarifiqué con él que su sensación de urgencia sobre la naturaleza catastrófica de sus pensamientos en relación con la contaminación del VIH, provocaba que los demás sintieran que tenían que hacer lo que a él se le antojara o habrían consecuencias funestas. Aunque este enfoque no redujo directamente sus síntomas obsesivo - compulsivos, fue de un extraordinario valor para ayudarle a desarrollar una mayor empatía hacia los demás y a considerarlos sujetos en vez de objetos bajo su control omnipotente. En las sesiones del asistente social con los padres y el Sr. A, se realizó un gran progreso en ayudar a los padres a ver que, a largo plazo, aliarse con sus necesidades de “descontaminación” no era lo mejor para él. Los padres sintieron un gran alivio al recibir permiso del trabajador social y, con el tiempo, del Sr. A, para actuar según sus propias necesidades en vez de someterse a la conducta de control del Sr. A.
Otra razón convincente para incorporar nuestras estrategias psicodinámicas con los pacientes con TOC es el hecho de que muchos tienen temas caracteriales que sirven como poderosas resistencias a formas de tratamiento tales como la terapia de conducta o la farmacoterapia. De hecho Baer et al. (1990) descubrieron que la presencia de trastornos esquizotípico, borderline y evitativo de la personalidad, predecían un resultado de tratamiento pobre en pacientes con TOC tratados con clomipramina. Más aun, incluso cuando los pacientes no cumplen todos los criterios del DSM - IV para un trastorno de la personalidad, aún pueden tener rasgos caracteriales importantes que interfieren con la ejecución de un programa de tratamiento amplio.
En otro estudio (Aubuschon y Malatesta, 1994), se trató a 31 pacientes con TOC con un trastorno comórbido de la personalidad con una amplia gama de terapia conductual. Se comparó sus resultados con los de un grupo de pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad comórbida. Se consideró que esos pacientes con trastornos de la personalidad eran más difíciles de tratar y que tenían más posibilidades de finalizar la terapia conductual de forma prematura y que requerirían más hospitalizaciones psiquiátricas que los pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad.
El señor B. era un divorciado de 38 años que había tenido éxito en un puesto directivo hasta que se volvió incapaz de funcionar de forma efectiva en el trabajo debido a la presencia de pensamientos obsesivos y rituales compulsivos. A pesar de que tenía desde hacía tiempo un trastorno paranoide de la personalidad y algunos síntomas leves de TOC, su funcionamiento nunca se había visto afectado hasta que su padre enfermó y murió dos años antes de buscar tratamiento conmigo. Sus obsesiones y conducta ritualista empeoraron de forma dramática a la muerte de su padre, hasta tal punto que no pudo funcionar de forma efectiva en el trabajo.
El paciente se había enfadado con su padre la última vez que lo vio antes de su muerte y se sentía extraordinariamente culpable por el hecho de que su último encuentro fuera uno tan rabioso. El día anterior al funeral de su padre, el Sr. B se había hecho daño en la espalda jugando al baseball y durante el funeral sufrió un dolor lumbar tan grave que necesitó tomar narcóticos. A pesar de que dejó de tomarlos después de varios días, su dolor de espalda continuó junto con el empeoramiento de los pensamientos obsesivos. El contenido de estos pensamientos se centraba fundamentalmente en su daño potencial a otros. Por ejemplo, tenía miedo de que si iba al trabajo abriría la puerta del servicio de caballeros y dañaría gravemente a alguien que saliera, golpeándole con la puerta.
De niño, el Sr. B había intentado anular la rabia hacia sus padres con varias formas de conducta ritualista. El empeoramiento gradual de sus rituales desde la muerte de su padre reflejaba su convicción inconsciente de que había causado la muerte de su padre por la intensidad de su rabia. Una variedad de rituales, que incluía conducir ida y vuelta al trabajo hasta ocho o diez veces, estaban destinados a anular la muerte mediante el incrementar los rituales.
Había visto a dos clínicos antes de acudir a que le ayudara. Inicialmente había intentado una terapia cognitivo-conductual que se centraba exclusivamente en sus síntomas. Finalmente los dejó porque sentía que el terapeuta cognitivo-conductual no le ayudaba. Me dijo que le había explicado repetidamente a su terapeuta que era consciente de lo ridículas que eran las distorsiones cognitivas, pero que la conciencia de su naturaleza irracional no lo ayudaba a cambiar los pensamientos.
A continuación acudió a un psiquiatra que se ofreció a prescribirle clomipramina. Leía todo material que caía en sus manos en relación a la medicación pero rechazaba tomarla. Por su orientación paranoide básica hacia el mundo, estaba convencido de que la medicación le destruiría de alguna forma o que, como mínimo, le causaría efectos secundarios difíciles de controlar.
Cuando finalmente vino a verme pasé mucho tiempo trabajando con él su resistencia a tomar medicación. Señalé que parecía estar muy preocupado de que su ira hubiera herido a su padre. En respuesta a esa observación, afirmaba repetidamente que, de hecho, no era una persona irascible. Con frecuencia, su ira aumentaba a medida que insistía sobre la idea de que había superado cualquier problema con la ira. Finalmente, tras mucho trabajo sobre sus rasgos caracteriales paranoides, estuvo de acuerdo en tomar la clomipramina. Lo hizo durante aproximadamente un año en dosis terapéuticas máximas pero no experimentó cambio alguno.
Entonces pasó por un período de meses en el que se obsesionó acerca de si sería recomendable que probara fluoxetina. Volvió a leer mucho sobre fluoxetina y trabajó conmigo sus ideas paranoides relativas a los efectos secundarios. Tras unos meses de discutirlo, intentó tomar fluoxetina pero, después de dos meses, sintió que estaba cada vez peor y suspendió el tratamiento.
A pesar de su falta de éxito con la farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual, persistió en su terapia psicodinámica individual y, poco a poco mejoró en muchas áreas de su vida. Aunque sus síntomas eran manejables, no desaparecieron. Por otro lado, su personalidad paranoide mejoró de muchas formas significativas. Se hizo menos rígido y muy abierto a considerar ideas que había rechazado con anterioridad. Llegó a ser capaz de formar una confiada alianza terapéutica conmigo y, relacionada con esta confianza, se hizo mucho menos hostil. También fue capaz de tener una relación sexual significativa y mutuamente gratificante con una mujer, algo que con anterioridad había sido impensable por su paranoia. Se volvió mucho menos aislado y creó también otras relaciones. Incluso volvió a trabajar a media jornada a medida que su ansiedad por los síntomas del TOC se hizo menos molesta. En resumen, había hecho una adaptación a sus síntomas que enriquecieron mucho su calidad de vida.
Conclusiones
Estas breves ilustraciones clínicas destacan el papel vigente del tratamiento de orientación psicoanalitica para pacientes que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo. A pesar de la presencia de los determinantes biológicos que pueden generar los síntomas del TOC, estos síntomas son ricos en significado inconsciente, lo que puede causar que los pacientes se esfuercen mucho en mantener sus síntomas. La comprensión psicodinámica del significado de esos síntomas pueden ser de gran ayuda para mejorar el cumplimiento de los programas de tratamiento con fármacos o de terapia conductual.
El TOC es una enfermedad cuya gravedad fluctúa, por lo que una comprensión dinámica de los detonantes psicosociales puede ayudar a manejar al paciente con TOC. Por ejemplo, en el caso del Sr. B, se hizo evidente que la aparición de sus síntomas estaba íntimamente ligada a las preocupaciones por la agresión hacia los demás. En otros pacientes puede contribuir la ansiedad de dañar a niños o a bebés. Sin embargo, en otros son las ansiedades sexuales las que pueden actuar como detonante.
Casi siempre los síntomas del TOC tienen significados interpersonales que se deben tratar. Los síntomas determinados biológicamente pueden servir como el vehículo ideal para expresar conflictos con base psicodinámica. Por tanto, los miembros de la familia y las personas que tienen relaciones significativas con el paciente se pueden encontrar controlados o coaccionados a realizar conductas muy disfuncionales. Las dimensiones de transferencia - contratransferencia de la relación terapéutica con pacientes con TOC pueden aportar pistas sobre estas recurrentes pautas que se pueden encarar con provecho como parte del tratamiento.
En muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a minar los esfuerzos terapéuticos. Confrontar e interpretar las dimensiones caracteriales del paciente puede tener un impacto significativo sobre el manejo global del paciente. Es más, los rasgos de personalidad de los individuos con TOC pueden responder de forma dramática a la psicoterapia dinámica y, por tanto, estos pacientes pueden llevar vidas mucho más gratificantes. El caso del Sr. B demuestra un ejemplo en el cual el ajuste del paciente a la vida mejoró mucho a pesar del hecho de que los síntomas del TOC persistieron.
Finalmente, debemos ser conscientes de que un cierto porcentaje de pacientes no responderán ni a la farmacoterapia ni a la terapia de conducta. Puede ser necesario un enfoque terapéutico psicodinámico para afrontar una situación en la que no hay respuesta al tratamiento, a pesar de que el clínico deba tener objetivos modestos para la mejora de los síntomas per se. El TOC sirve como una enfermedad modelo para demostrar el valor de un enfoque integrado para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos mayores. Las estrategias psicodinámicas continuarán teniendo un papel principal en la psiquiatría tal como ilustran las muchas formas en las cuales el pensamiento psicodinámico se aplica a condiciones tales como el TOC.
