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Paz y Ciencia

sábado, 5 de abril de 2008

Especializaciones de Psicoterapia en función de la estructura de personalidad.

Especializaciones de Psicoterapia en función de la estructura de personalidad

La psicoterapia comienza donde termina la eficacia del sentido común. Otto Kernberg.

Existen tantas psicoterapias como psicoterapeutas, aquí tomaremos un número reducido de ellas, todas ellas de inspiración psicoanalítica.

Otto Kernberg propone un “psicoanálisis modificado” para los pacientes con organización límite de personalidad, el perfila 3 tipos de psicoterapia, tres momentos que se relacionan inextricablemente con la estructura de personalidad, con su organización, con su capacidad reflexiva, abstracción, tendencia al “acting”, conciencia de enfermedad, entorno ambiental, familia, sintomatología y toda la constelación de referentes psicodinámicos y fenomenológicos. Para ello propone la “entrevista estructural”, que representa lo que pudiera llamarse una “segunda generación” de la previa “entrevista dinámica”[1], que reflejaba el impacto de un marco de referencia psicoanalítico en la entrevista diagnóstica de la psiquiatría descriptiva.

El tipo de psicoterapia está en función de 3 ejes propuestos por Gill (1954): a) la neutralidad técnica del analista; b) la interpretación como herramienta técnica y c) su facilitación del deasarrollo de una neurosis de transferencia plenamente desplegada y de su resolución psicoanalítica sólo por la interpretación.

Los tres tipos de psicoterapia de Kernberg, que serían el psicoanálisis (modificado para borderline, no modificado para neuróticos), la psicoterapia expresiva para borderlines con funcionamiento justamente apropiado de sus relaciones objetales y psicoterapia de apoyo para aquellos pacientes que tienen organización borderline con estructura prepsicótica, postpsicótica o psicóticos bella y angustiosamente floridos.
Existiría otra forma no determinada por el que nos acercaríamos al “case management” winnicottiano, esta cuarta implicaría hacer intervenciones por el mismo terapeuta-analista en el mundo externo del paciente. Kernberg delega estas funciones en un asistente social psiquiátrico o en un psicólogo. Consideramos que tiene un lugar suficientemente bueno como para valorar este tipo como una forma más de psicoterapia.

Como habéis podido inferir de lo leído ahora y antes, de la clínica de ahora y del pasado el psicoanálisis de diván se considera para lo neurótico, todas las demás, la amplía mayoría, tendrían modificaciones postmodernas de la primigenia idea genial de Sigmund Freud. Según Otto Kernberg se harían “cara a cara” porque de otro modo, tradicional se puede favorecer las regresiones psicóticas y despertar, por tanto reacciones paranoides, relativamente frecuentes en el océano borderline que plantea Otto Kernberg en psicoanálisis y Luigi Cancrini en Psicoterapia Sistémica de corte dinámico (Mara Selvini Palazzoli, Margaret Mahler son sus referentes teóricos).

Así pues hemos llegado a estas variaciones de la melodía principal que compuso Freud.[2]. Psicoanálisis freudiano, Psicoanálisis modificado, Psicoterapia Expresiva, Psicoterapia de Apoyo y Manejo de Caso.


Obviando el método freudiano, ampliamente tratado en la obra del propio Freud, recomiendo “Esquemas del Psicoanálisis”(1938). Empezaremos de manera sucinta con el Psicoanálisis modificado para la organización borderline que propone Otto Kernberg, centrándonos más en la Psicoterapia Expresiva y de Apoyo. Comentaremos también el “Case Management”.

Otto Kernberg expone que la contención de Bion y el sostén de Winnicott son dos aspectos fundamentales comunes a toda psicoterapia. La contención supone que el terapeuta haga de contenedor del material verbal del analizando y se le de cuerpo y forma, desnudándolo y dejándole ser y significarse; el sostén de Winnicott supone un marco de confianza, de seguridad, de soporte emocional. Por tanto son, para Kernberg dos partes complementarias, Bion desde lo cognoscitivo y Winnicott desde lo emocional. Juntos funcionan como urdimbre afectiva y espacio de seguridad para abordar el terror sin nombre. Afectos y razones quedarían abrazados cuando el analista tuviera la humildad suficiente de leer a Bion, a Winnicott y ser capaz de entrelazarlos para proveer al analizando el encuadre necesario pero no suficiente.

PSICOANÁLISIS

Dice Kernberg que la mayoría de pacientes borderline logran mejor resultado con un análisis modificado pero que existen algunos que pueden analizarse sin modificaciones de la técnica. Además del potencial “actino out” grave inicial y del grado al que hay un yo observador, quizá los criterios más importantes para saber si un paciente límite puede ser analizado son primero, el nivel al que existe integración del superyó y el grado al que las relaciones objetales han evolucionado de modo que cuando menos algunas transferencias neuróticas, avanzadas, estén disponibles. Esto descarta tendencias antisociales manifiestas. De aquí que cuando los rasgos edípicos diferenciados están fuertemente presentes desde el principio del tratamiento y están disponibles clases de transferencias integradas y realistas además de las caóticas, puede estar indicado el psicoanálisis. Este es particularmente el caso con personalidades infantiles con rasgos histéricos funcionando a un nivel límite.
El psicoanálisis es el tratamiento a elegir para los pacientes que sufren de personalidad histérica, obsesivo-compulsiva y depresivo-masoquista.
En resumen, el psicoanálisis es el tratamiento a escoger para los pacientes co organización neurótica de la personalidad, para personalidades narcisistas que no están funcionando en un nivel límite abierto, y para pacientes que manifiestan algunas estructuras histéricas e infantiles mezcladas.

PSICOTERAPIA DE EXPRESIÓN

Aquí entraré primero en describir en qué consiste la psicoterapia de expresión y después en exponer para qué momentos está indicada.
Kernberg nos explica que la regla general para la interpretación de Fenichel (1941) –proceder de la superficie a la profundidad- aplica ciertamente a los pacientes límite. Idealmente la clarificación de la realidad y la interpretación en profundo debería integrarse, pero a menudo eso no es posible.
En esencia, la neutralidad técnica, la interpretación de la transferencia, la exploración introspectiva del terapeuta de su contratransferencia, y la atención sobre las percepciones del paciente en la sesión, son herramientas técnicas íntimamente ligadas. Aquí es útil la distinción entre Contraidentifiación Proyectiva de León Grinberg y Contratransferencia Complementaria de Racker. La primera corresponde con lo que proyecta en nosotros el analizando y su posible “acting in” por el analista, la segunda corresponde con esos puntos ciegos propios de un análisis personal insuficiente por parte del analista. Sujetos falibles por tanto.
Kernberg (1975) explica que es necesario profundizar el nivel de interpretación rápidamente cuando el paciente comienza el “actino out”. Aunque hay un riesgo de intepretar más allá del nivel de comprensión emocional a la que el paciente ha llegado el tal punto.
Otro aspecto importante del análisis de transferencia de trastornos límite es la naturaleza tenue de la alianza terapéutica comparada con la de los pacientes neuróticos en psicoanálisis. La alianza terapéutica (Zetzel 1956, Greenson 1965) liga al analista con la parte observadora del yo del paciente, por limitada que esta sea, en la situación de tratamiento. En cuanto haya una parte suficientemente observadora del yo del paciente neurótica, la alianza terapéutica es algo ya dado y ordinariamente no requiere demasiada atención. En otros casos puede verse abrumada la capacidad observadora del yo del paciente.
En opinión de Kernberg, centrarse en el uso o naturaleza defensiva de las distorsiones de las percepciones del paciente, particularmente en sus distorsiones de las interpretaciones del terapeuta, es el mejor medio de reforzar el yo observador del paciente sin cambiar de un modelo esencialmente analítico. Por tanto, Kernberg considera que los mecanismos defensivos primitivos debilitan el yo.
El “insight” auténtico es una combinación de un entendimiento intelectual y emocional de las fuentes más profundas de las experiencias psíquicas de uno, acompañadas por un interés y un impulso por cambiar los aspectos patológicos de esas experiencias. Bion y Winnicott son la base de toda psicoterapia.
Es en especial importante mantener una actitud consistente de “abstinencia” –en el sentido de no ceder a las demandas del paciente por gratificación en la transferencia- sino, en vez de esto interpretar estas demandas completa y consistemente. La humanidad del terapeuta, su calidez e interés, saldrán naturalmente en su atención continua al paciente, en su trabajo con las dificultades del mismo en la transferencia, y en su capacidad para absorber, aunque sin reaccionar a las demandas que nacen de las necesidades primitivas sexuales, agresivas y de dependencia, del paciente.

La psicoterapia de expresión es el tratamiento a elección para la mayoría de los pacientes con organización límite de la personalidad, específicamente para aquellos con personalidad infantil, narcisista con rasgos límite abiertos, narcisista con condensación del self grandioso patológico con agresión, y para quienes presentan un trastorno mixto de personalidad narcisista y paranoide. La personalidad esquizoide, paranoide y sadomasoquista con una predominancia de autodestructividad y sin rasgos sádicos que amenacen la vida son otros tipos apropiados. Los pacientes con seria autodestructividad (intentos de suicidio, cortes y anorexia nerviosa) son apropiados para este tipo de trabajo analítico.
Las personalidades hipomaniacas y las “como si” con seudología fantástica, tienen un pronóstico menos prometedor para la psicoterapia de expresión, particularmente en los casos de seudología fantástica, a causa de la tendencia a mentir. Opina Kernberg.
Los pacientes candidatos a este tipo de psicoterapia deben estar dispuestos a abstenerse de drogas y alcohol, y de otras conductas físicamente autodestructivas. Por último, una inteligencia normal como prerrequisito para participar en la comunicación verbal altamente simbólica y abstracta que es parte de la psicoterapia de expresión.

El tratamiento debe realizarse con la mínima estructuración de las horas de sesión[3]. Si se da estructura externa, el tratamiento deberá realizarse por un equipo, de modo que la neutralidad técnica del terapeuta pueda mantenerse. En otras palabras, el terapeuta no debería intervenir directamente en la vida del paciente y cualquier intervención que se haga necesaria deberá ser responsabilidad del otro miembro (o miembros) del equipo.

PSICOTERAPIA DE APOYO.

Antecedentes: Schilder (1938), Levine (1942), Alexander y cols (1946); psicólogos del yo: Gill (1951), Knight (1952-1953).
Gedo (1964), de acuerdo con Grinker y cols (1961), recomendaba la psicoterapia de apoyo para pacientes “cuya capacidad integradora del yo es suficiente para tolerar la ansiedad generada por interpretaciones derivadas del inconsciente, cuyas relaciones objetales consisten predominantemente en transferencias cuya irracionalidad son incapaces de percibir, y cuya representación del self es la de un niño que carece de autonomía.
Una ventaja importante de la terapia de apoyo es que la frecuencia de las sesiones puede adaptarse, de dos a tres por semana (expresión) a una por semana, una cada dos semanas o incluso menos. Sin embargo, en tanto menos frecuentes sean las sesiones, más importante es evaluar el trabajo que el paciente realizó entre los horarios de tratamiento y lo que se ha aprendido entre sesiones. Lo más importante es que el terapeuta relacione en forma activa los contenidos de una sesión con otra. Ésta es una forma no interpretativa de trabajar con el mecanismo de escisión.
Contra lo que se suele pensar, la psicoterapia de apoyo requiere más destreza a la hora de aplicar los principios psicoanalíticos.
Aunque la interpretación de la transferencia dentro de la psicoterapia de expresión de los trastornos límite, no puede ser sistemática, la interpretación de las defensas primitivas en la interacción terapéutica debiera ser tan sistemática como sea posible.
Un último concepto erróneo es que mientras más enfermo el paciente, menos puede esperarse que participe activamente en la psicoterapia. Por lo tanto, casi por definición, los pacientes que están en psicoterapia de apoyo, no se debe esperar que se responsabilicen de sí mismos o que participen en el proceso de tratamiento. Este concepto erróneo fomenta la pasividad del paciente y da significado a los estancamientos del tratamiento.
La técnica básica del la psicoterapia de apoyo consiste en explorar las defensas primitivas del paciente en el aquí-y-ahora, con el objeto de ayudarlo a lograr control sobre sus efectos por medios no analíticos y propiciando una mejor adaptación a la realidad ayudando a darse cuenta de los efectos desorganizadores de estas operaciones defensivas.

Como regla general, la indicación de psicoterapia de apoyo es en aquellos pacientes en los que no procede o existen dificultades externas para una psicoterapia expresiva. Con pacientes con buena fuerza del yo, se indicaría la psicoterapia de apoyo sólo si el paciente carece de motivación o atención psicológica o carece de la capacidad o voluntad para participar en las dos o tres sesiones por semana que se requieren como mínimo para la psicoterapia de expresión.
Esta psicoterapia hay que distinguirla de la psicoterapia expresiva a corto plazo (Davanloo, 1980).
Está indicada en pacientes con un pasado de intervenciones previas no fructíferas, rasgos antisociales crónicamente graves, en graves patologías del carácter.
La mentira y la ganancia secundaria de la enfermedad son contraindicaciones para este tipo de tratamiento.

MANEJO DE CASOS[4]

Este tipo de aproximación psicoterápica se da en pacientes psicóticos y consiste en proveer los suficientes cambios para cubrir las necesidades del entorno del paciente.
…el manejo de casos es llevado a cabo por "manejadores", quienes a su turno mantienen un registro completo de las interacciones con anotaciones cada equis tiempo en el registro del caso mismo (Sullivan, 1981, p. 120)
Winnicott usó el término de manejo para describir las intervenciones directas con el ambiente que facilitaran la curación (healing) y la maduración de individuos perturbados, un uso claramente compatible con la práctica contemporánea del manejo de casos. Extractando experiencia de sus años de práctica pediátrica, su concepto del manejo reflejó la manera muy personal en que padres suficientemente buenos ayudan a sus hijos a adaptarse al gran ambiente externo. Haciendo esto, Winnicott fue más allá del foco clásico freudiano y kleiniano sobre los aspectos instintuales de la relación padres-hijos, examinando en cambio las menos dramáticas funciones regulatorias del quehacer parental cotidiano.
En este tipo de psicoterapia, el terapeuta podría llamarse más “intervencionista”, más “directivo”, incluso emplear puntualmente alguna técnica de modificación de conducta o de terapia familiar, por ejemplo paradójica. Otto Kernberg habla de delegar estas funciones en una enfermera psiquiátrica, asistente social u otros, Winnicott desempeñaba esa función él mismo, con “preocupación psicoterapéutica corriente”[5].
5. COMENTARIOS
Claro que aquí no figuran todas las variaciones a la melodía originaria de Freud, por ejemplo, podríamos hablar de las Consultas Terapéuticas, y eso puede demostrar que la intensidad de la psicoterapia no tiene porqué ir siempre unido a la eficacia del tratamiento. Aquellos que hayan leído los casos clásicos de Freud se habrán dado cuenta de que sus intervenciones son cortas en el tiempo y poco ortodoxas en el sentido moderno. Alguna, como la de Hans (Juanito) es un psicoanálisis vincular, familiar. Podríamos concluir, sin decir nada nuevo, que toda psicoterapia depende de tres factores, el analizando, el analista y el mundo externo. Como escribió el genial León Grinberg, “El psicoanálisis es cosa de dos”. 1996. Valencia. Promolibro.





[1] Ver Joan Coderch: Teoría y Técnica de la Psicoterapia Dinámica.
[2] Para recordar la organización límite de personalidad según Otto Kernberg: http://psicoletra.blogspot.com/2008/04/organizacin-lmite-de-personalidad.html
[3] Un ejemplo de estructuración sería el tomo II de “Diamantes en Bruto” de Dolores Mosquera. Ed. Pléyade.
[4] “Management de pacientes psicóticos basado en lo comunitarioContribuciones de Donald W. y Clare Winnicott”Joel Kanter. Psicomundo. Seminarios de Winnicott.
[5] “Preocupación Psicoterapeutica Primaria”Dr. Rafael Sibils Psicomundo. Seminarios.Psiquiatra PsicoterapeutaMiembro habilitante de A.U.D.E.P.P.

1 comentario:

Anónimo dijo...

Me gustó el artículo, da una guía para poder investigar más sobre el tratamiento a elegir según el caso. La redacción es muy buena.