TITULO: Los Episodios Maníacos Mixtos son Frecuentes y de
Difícil Tratamiento
AUTOR: González Pinto A, Aldama A, Mosquera F y González
Gómez C
TITULO ORIGINAL: Epidemiology, Diagnosis and Management of
Mixed Mania
MICRO: Los episodios maníacos mixtos se observan en un
porcentaje significativo de pacientes con trastorno bipolar, especialmente en
los que tienen síntomas graves y resistentes a la terapia.
Introducción
Si bien la manía y la depresión son cuadros de polaridad
opuesta, se hallan relacionados y pueden coexistir. La presencia simultánea de
síntomas maníacos y depresivos puede observarse con frecuencia. Estos cuadros se
describen como estados mixtos, manía mixta, manía disfórica, manía depresiva o
trastorno bipolar mixto. La manía mixta puede pasar más inadvertida que la manía
pura al inicio del trastorno bipolar. No obstante, su diagnóstico es importante
debido a que se asocia con aumento del riesgo de suicidio. Estos pacientes
responden menos al tratamiento farmacológico en comparación con los sujetos con
manía aguda. En consecuencia, el episodio se prolonga y aumenta el riesgo de que
se torne crónico.
Diagnóstico y características clínicas
Los criterios actuales para el diagnóstico de manía mixta
requieren la presencia simultánea de episodios depresivos y maníacos durante al
menos 1 o 2 semanas. Se recomienda utilizar una entrevista semiestructurada para
realizar el diagnóstico. No obstante, los síntomas depresivos presentes en
pacientes con episodios maníacos no son similares a los observados en casos de
depresión pura. Además, hay algunos síntomas depresivos especialmente
importantes en caso de episodios mixtos. Existen limitaciones diagnósticas al
emplear los criterios incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-III-R) y en la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (CIE-10). Se informó que algunos pacientes con manía mixta son
diagnosticados erróneamente como maníacos puros. Además, la presencia de
síntomas depresivos que no constituyen un síndrome depresivo mayor no permite el
diagnóstico de episodio mixto según los criterios actuales.
En este momento se considera la utilización de definiciones
intermedias y amplias en comparación con las incluidas en el DSM y la CIE. En
las definiciones intermedias se propone que la manía mixta puede diagnosticarse
ante la presencia de manía aguda acompañada por algunos síntomas depresivos. Las
definiciones amplias requieren sólo algún síntoma de depresión emergente de la
enfermedad o la presencia de un temperamento opuesto al estado maníaco. Esto es
importante, dado que los pacientes bipolares con episodios mixtos tienen más
probabilidades de poseer un temperamento depresivo en comparación con los
sujetos con manía pura. Algunos autores proponen el empleo de una definición
intermedia entre la manía disfórica y la manía mixta. La primera se diagnostica
ante un episodio maníaco y al menos 2 síntomas de depresión. Esta cantidad de
síntomas depresivos es suficiente para confirmar la presencia de un episodio
mixto. Los estados mixtos caracterizados por un episodio depresivo mayor
completo e hipomanía no se incluyeron en los sistemas diagnósticos
convencionales. De todos modos, se sugiere que en estos casos debe hacerse el
diagnóstico de manía mixta en el contexto de un trastorno bipolar de tipo II. La
presencia de hipomanía leve en pacientes depresivos aumenta el riesgo de
suicidio.
Otra alternativa diagnóstica propuesta en caso de estados
mixtos es el estudio dimensional de la fenomenología maníaca mediante análisis
factorial. De acuerdo con los estudios efectuados, existe una dimensión
depresiva en la manía pura. Generalmente, la sintomatología de la manía aguda
incluye el hedonismo, la disforia y la activación y se acompaña de factores
depresivos y psicóticos. En la mayoría de los estudios al respecto se halló que
la dimensión depresiva de la manía incluye principalmente síntomas de depresión
y ansiedad. La presencia de un factor depresivo sugiere la importancia de
evaluar la depresión durante los episodios maníacos. Según lo mencionado, los
cuadros mixtos se definen mejor por la presencia de síntomas depresivos
significativos más que por un episodio depresivo mayor. No obstante, son
necesarios estudios adicionales para determinar si la dimensión depresiva y el
empleo de definiciones más amplias permiten diferenciar entre ambos tipos de
manía.
Por último, si bien los síntomas depresivos son la diferencia
principal entre la manía pura y mixta, se informó que los pacientes con manía
mixta presentan menos síntomas de activación y euforia característicos de la
manía pura. Asimismo, se describió la presencia de más síntomas psicóticos en
los episodios mixtos. No obstante, en otros estudios no se hallaron las mismas
diferencias.
Epidemiología
La prevalencia de manía mixta informada en los diferentes
estudios es variable. No obstante, se calcula que aparece en el 30% a 40% de los
pacientes bipolares. Se observan más casos en mujeres que en hombres. En
general, estos episodios se asocian con una edad mayor al inicio del trastorno y
en el momento de la primera internación. Sin embargo, los adolescentes tienen
una probabilidad superior de presentar episodios mixtos. El curso y pronóstico
son más desfavorables en comparación con los episodios de manía pura. La
respuesta a la monoterapia es inadecuada, el riesgo de recurrencia y
rehospitalización es elevado y la duración de la enfermedad es mayor. Además, la
comorbilidad con el abuso de sustancias y el riesgo de ideación suicida son
frecuentes.
Tratamiento
Los episodios mixtos agudos son difíciles de tratar. Es
esencial realizar el diagnóstico correctamente, iniciar el tratamiento lo antes
posible y tener en cuenta, además del tratamiento agudo, la terapia de
mantenimiento. El tratamiento adecuado puede disminuir considerablemente la
morbilidad y mortalidad. No obstante, el tiempo necesario para la recuperación
es mayor que lo observado en los episodios puros. Si el primer episodio es
mixto, habrá un riesgo mayor de depresión, suicidio, cronificación y ciclado
rápido. Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta para escoger el
tratamiento.
Los objetivos del tratamiento eficaz consisten en mejorar la
adhesión, minimizar el deterioro funcional, disminuir los síntomas maníacos,
depresivos, psicóticos y cognitivos lo más rápido posible y prevenir nuevos
episodios. La buena relación médico-paciente es fundamental. Para lograrla se
debe brindar información sobre la enfermedad y su tratamiento y ayudar al
paciente a reconocer los síntomas prodrómicos para tratarlos lo antes
posible.
De acuerdo con las recomendaciones actuales, debe emplearse
litio o ácido valproico combinado con un antipsicótico, preferentemente atípico.
En episodios leves, la monoterapia con litio, valproato u olanzapina puede ser
suficiente. El riesgo de suicidio debe evaluarse minuciosamente. El tratamiento
antidepresivo debe suspenderse ya que exacerba la sintomatología y aumenta la
labilidad y el riesgo de viraje. Si es posible, debe evitarse el uso de
antidepresivos en todo momento. Las benzodiazepinas pueden emplearse ante la
presencia de ansiedad o insomnio.
Litio
Los autores describen los resultados de los estudios
disponibles sobre el uso de litio en episodios mixtos. Se informó que la
respuesta al litio es inferior en comparación con la obtenida al administrar
valproato. Además, los pacientes con episodios mixtos pueden tener una
disminución de la tolerancia a la droga, lo cual es un obstáculo debido a que en
estos casos se requieren concentraciones elevadas. No obstante, se informó la
utilidad de combinar litio con olanzapina en caso de episodios mixtos
resistentes. Respecto de la terapia de mantenimiento, se informó que la
monoterapia con litio no es eficaz para prevenir las recaídas. En un estudio de
comparación frente a lamotrigina, el litio resultó más útil para prevenir las
recaídas mixtas en comparación con las recaídas depresivas. En otro estudio, la
olanzapina fue superior al litio para prevenir las recaídas maníacas y mixtas.
La superioridad de la olanzapina se debería a su mayor eficacia en las primeras
etapas de la enfermedad. En cambio, en pacientes con un trastorno más crónico,
no se hallaron diferencias entre la olanzapina y el litio respecto del
tratamiento de los episodios mixtos. La eficacia del litio sería similar a la de
la carbamazepina y el valproato para prevenir los episodios mixtos. En
conclusión, la mayoría de los datos avalan el uso de tratamiento combinado con
antipsicóticos atípicos. En cuanto a la prevención, el litio puede ser útil en
episodios mixtos. No obstante, la adhesión inadecuada al tratamiento con este
último puede afectar los resultados.
Drogas antiepilépticas
El ácido valproico es el antiepiléptico más eficaz en caso de
episodios mixtos. Se informó su superioridad frente al placebo en pacientes
maníacos y con respecto al litio en caso de depresión inicial y manía posterior.
La droga es una opción adecuada para combinar con antipsicóticos. Recientemente
se halló un índice elevado de interrupción del tratamiento con ácido valproico
en pacientes con manía disfórica. Este cuadro predispone a la aparición de
efectos adversos más graves durante la terapia de mantenimiento. No se hallaron
diferencias de respuesta al tratamiento o en la aparición de recaídas en
comparación con el litio. Asimismo, la interrupción del tratamiento con ácido
valproico seria inferior que con litio. En resumen, el ácido valproico es
efectivo para la terapia a corto plazo de los episodios mixtos y es una droga
adecuada para combinar con antipsicóticos. Respecto del tratamiento de
mantenimiento, no se detectaron diferencias de eficacia entre el ácido valproico
y el litio.
La monoterapia con carbamazepina de liberación prolongada sería
efectiva para el tratamiento de los episodios maníacos en pacientes con
trastorno bipolar de tipo I. De acuerdo con los resultados de un estudio
anterior, la mejoría de los síntomas maníacos y del funcionamiento global en
pacientes con episodios mixtos, en comparación con el placebo, fue
significativa. Asimismo, la mejoría de los síntomas depresivos fue superior que
con placebo. No obstante, la interrupción del tratamiento debido a los efectos
adversos fue mayor al administrar carbamazepina. La droga es una opción de
segunda línea en pacientes que reciben múltiples fármacos debido a sus
potenciales interacciones. No obstante, la tolerabilidad a largo plazo es buena
y debe considerarse su administración ante la intolerancia o respuesta
inadecuada a otros fármacos.
La oxcarbazepina es un derivado de la carbamazepina. Su
metabolismo por una vía diferente de la utilizada por esta última impide la
formación de 10,11-epóxido, molécula responsable de diversos efectos adversos.
Además, provoca menos inducción enzimática. No existen datos sobre su uso en
caso de manía mixta.
La lamotrigina es eficaz en sujetos bipolares con depresión y
en cicladores rápidos. No obstante, no existen datos respecto de su uso en
pacientes con episodios mixtos. La incidencia de erupciones graves al
administrar la droga es del 0.1%. Para minimizar este efecto adverso debe
titularse la dosis durante 6 semanas. La lamotrigina no ocasionaría aumento de
peso. Si se administra junto con carbamazepina y ácido valproico debe
modificarse la dosis.
El topiramato no sería efectivo como monoterapia en caso de
manía aguda o episodios mixtos en pacientes adultos con trastorno bipolar de
tipo I. No obstante, no desestabilizaría el estado de ánimo, es decir, no
exacerbaría la manía ni provocaría depresión.
Por último, no se pudo demostrar la utilidad del gabapentín
como complemento del tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo en caso
de manía mixta.
Antipsicóticos
La eficacia de la olanzapina para el tratamiento a corto plazo
de los pacientes con manía mixta fue documentada en todos los estudios clínicos
al respecto. Es más, la olanzapina es el antipsicótico más estudiado para el
tratamiento de los episodios mixtos agudos. La droga produciría una disminución
sintomática significativa desde la primera semana de tratamiento. También es
útil al combinarla con litio o ácido valproico, con mejoría de la sintomatología
y de los índices de suicidio en comparación con la monoterapia con un
estabilizador del estado de ánimo. También es de utilidad para prevenir las
recaídas mixtas, con resultados superiores que el valproato y el litio. Es
decir, la olanzapina es una opción de primera línea para el tratamiento agudo y
preventivo de los pacientes con manía mixta.
En cuanto al aripiprazol, es el segundo antipsicótico más
estudiado en casos de episodios mixtos. Se informaron resultados favorables
desde el cuarto día de tratamiento en síntomas maníacos y depresivos, con una
tolerabilidad adecuada. Asimismo, la droga sería efectiva para prevenir las
recaídas maníacas, pero no mixtas. Aún no existen datos acerca de la utilidad de
la risperidona para el tratamiento de la manía mixta. La quetiapina también
sería efectiva para tratar a los pacientes con episodios mixtos, pero son
necesarios estudios adicionales para confirmar este dato. También se demostró su
efectividad para el tratamiento de los episodios depresivos. Del mismo modo, se
necesitan estudios para evaluar la utilidad de la ziprasidona y de la clozapina.
Terapia electroconvulsiva
Se informaron resultados favorables a corto plazo al aplicar 9
sesiones de terapia electroconvulsiva a pacientes que cursaban un episodio
maníaco. Esta estrategia se comparó frente al litio y los resultados fueron
especialmente satisfactorios en los sujetos con cuadros mixtos. A largo plazo,
las diferencias entre el litio y la terapia electroconvulsiva no fueron
significativas.
Normativas terapéuticas publicadas
En general, existe concordancia acerca de evitar el uso de
antidepresivos y la utilidad del empleo de benzodiazepinas. En caso de episodio
mixto grave, se recomienda el tratamiento combinado con litio o ácido valproico
y un antipsicótico, preferentemente atípico.
Recomendaciones terapéuticas
El tratamiento de la manía mixta aguda debe ser inmediato.
Generalmente se requiere la combinación de fármacos. Los antidepresivos deben
evitarse. Las opciones de primera línea para los episodios leves son la
olanzapina, el ácido valproico o el aripiprazol. En caso de mayor gravedad se
requerirá combinar litio o valproato con un antipsicótico, preferentemente
atípico. Puede ser necesario administrar dosis elevadas y la remisión se
observará más tardíamente en comparación con los casos de manía pura. Puesto que
los pacientes con episodios mixtos presentan más efectos adversos, es necesario
brindar una psicoterapia de apoyo e información sobre el tratamiento.
En caso de dificultades de adhesión al tratamiento debe
escogerse el ácido valproico o un antipsicótico atípico. Estos agentes también
son de elección ante el abuso de sustancias como comorbilidad. Ante una recaída,
el tratamiento combinado es la regla. El diagnóstico de trastorno de ansiedad
como comorbilidad es crucial. De ser necesario se recomienda el uso de
benzodiazepinas. Si la enfermedad no fue estabilizada luego de 5 años, el litio
es una opción adecuada. La carbamazepina debe reservarse para los pacientes con
aumento ponderal significativo o intolerancia a otros tratamientos. Ante la
presencia de síntomas muy resistentes puede ser necesario usar más de 2 drogas.
Las mejores estrategias deben incluir la evaluación de la función tiroidea,
evitar el uso de antidepresivos y establecer una alianza con el paciente.
Ante la presencia de recaídas depresivas frecuentes durante la
terapia de mantenimiento en pacientes con manía mixta a los cuales ya se
administraron las opciones terapéuticas mencionadas, se recomienda agregar
lamotrigina o quetiapina. La lamotrigina es buena para la prevención de las
recaídas de depresión y puede combinarse con litio. La quetiapina es una opción
viable debido a su perfil antidepresivo y su utilidad para el control de los
episodios maníacos. En caso de resistencia elevada, la terapia electroconvulsiva
es una alternativa.
Conclusión
Los episodios maníacos mixtos se observan en un porcentaje
significativo de pacientes con trastorno bipolar, especialmente en los que
presentan síntomas graves y resistentes. El tratamiento es difícil pero no
imposible y puede requerirse el uso de más de un agente farmacológico.
Ref: PSIQ
Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo
http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/psiqweb534.htm
publicado por la fuente editorial.
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