Psicoterapias. Cognitivismo.

· Terapias Cognitivas

Son un grupo de procedimientos heterogéneos en cuanto a sus modelos, fundamentos teóricos, a los factores cognitivos considerados, a las estrategias de intervención, a la importancia dada a las técnicas conductuales, al grado de estructuración de sus procedimientos, áreas de explicación. No obstante, todas ellas aceptan el papel de los procesos cognitivos en el desarrollo de conductas y emociones, así como el papel del aprendizaje para alterar tales cogniciones y modificar las conductas y los estados emocionales. Se considera a Kelly el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad y un enfoque de la clínica según la terapia cognitiva. Aporta la Técnica de la Rejilla y la Teoría de los Constructor Personales. Para él, la anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del sujeto.
Según Mahoney y Arknoff existen tres grandes grupos de terapias cognitivas:
Terapias racionales o de reestructuracíón cognitiva: el papel de estas técnicas es identificar y modificar cogniciones desadaptativas.
- Terapia Racional Emotiva de Ellis.
- Reestructuración Racional Sistemática de Goldfried y Goldfried.
- Terapia Cognitiva de Beck.
- Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum.
Técnicas para el manejo de situaciones evocadores de estrés:
- Desensibilización Sistemática como técnica de control de Goldfried.
- Modelado Encubierto de Cautela.
- Inoculación de estrés de Meichenbaum y Cameron.
- Entrenamiento en manejo de ansiedad de Suinn y Richardson.
Técnicas destinadas al entrenamiento para el análisis y abordaje de problemas:
- Técnica de Resolución de problemas de D´Zurilla y Goldfried.
- Técnica de Resolución de problemas Interpersonales de Spivack y Shure.
- Ciencia Personal (SCIENCE) de Mahoney.
- Existen otras técnicas cognitivas no incluidas en la clasificación anterior, tales como: la terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti, terapia de valoración cognitiva de Wessler y Wessler, la terapia de constructos personales de Kelly, la terapia multimodal de Lazarus y otras.

Terapia Racional Emotiva de Ellis.
Fundada por Albert Ellis a comienzos de los setenta es la pionera de las terapias de reestructuración cognitiva.
Las personas tienen ideas irracionales y filosofías de la vida que mantienen como dogmas y les producen perturbaciones emocionales y conductuales.
El elemento principal del trastorno psicológico es la interpretación o creencia irracional y poco funcional que realiza el sujeto. Ellis empezó a formular su terapia racional emotiva cuando observó clínicamente el uso que hacía la gente del lenguaje que les lleaba a definir las cosas como temibles e insoportables.
Korzybski es un autor considerado un antecedente de Ellis en su consideración de la tendencia humana hacia la generalización y la importancia de ser adecuados en el lenguaje que utilizamos para que se ajuste al máximo a la realidad que intenta reflejar.
Las creencias racionales son probabilísticas, preferenciales o relativas y se expresan en forma de deseos, gustos, etc. Por el contrario, las creencias irracionales son dogmáticas y se expresan en forma de necesidad, obligación: “debo de”, “tengo que”, “necesito”.
Son estas ideas irracionales “núcleo” las que están en la raíz de la mayor parte de trastornos emocionales. Las alteraciones psicológicas se explican así por la tendencia de los seres humanos a realizar evaluaciones de carácter absoluto. Mantener estas creencias da lugar a dos tipos de perturbaciones psicológicas:
- La ansiedad del yo: la persona se condena a sí misma por no satisfacer las peticiones que se impone a sí mismo a los otros y al mundo, conlleva incompetencia y descalificación personal.
- La ansiedad perturbadora: cuando no se satisfacen peticiones dogmáticas que crean bienestar y condiciones de vida cómoda y que el sujeto se ha dirigido a sí mismo, a los otros o al mundo.
El estilo del terapeuta es activo, directivo y en gran parte, educativo. El terapeuta racional-emotivo debe: aceptar incondicionalmente a sus clientes como personas falibles, ser genuino, abierto. Es necesario mostrarse activo-directivo ya que los pacientes necesitan un estilo vigoroso, didáctico, es decir comportarse como un buen profesor que explique a los clientes los mecanismos generales de sus perturbaciones; debe ser un modelo racional de sentir y comportarse; deberá dar gran importancia a la correcta utilización del lenguaje y usará el humor como medio didáctico.

El proceso de la TRE:
1 Explicación del esquema A-B-C: se explica a sujeto que A (acontecimientos activadores) son experiencias reales de sus vidas; B los pensamientos irracionales que puede suscitar y C las consecuencias, esto es, malestar emocional.
2 Detección de las ideas irracionales: Ellis entiende por irracionales todos aquellos pensamientos, emociones y comportamientos que no nos permiten ser felices. Para detectarlos hay que buscar las afirmaciones imperativas que el paciente se hace a sí mismo (debería, tengo que…)
3 Debate, distinción y discusión de las ideas irracionales (LA D): Discusión o disputa racional principal enfoque terapéutico de la TRE. El método seguido para debatir es el lógico-empírico, esto es, cuestionar y debatir científicamente la cuestión. Los objetivos del debate son que el sujeto diferencie entre lo que se quiere y lo que se necesita.
Las nuevas creencias racionales adaptativas que surgen de la discusión de creencias irracionales están representadas por la letra E.
4 Consecución de un nuevo efecto o filosofía (LA F): Se trabaja con el fortalecimiento del hábito. El paciente debe interiorizar las nuevas creencias, con los procedimientos utilizados en el entrenamiento así como enfrentarse el mayor número de veces posible a los acontecimientos activadores para poner en práctica lo aprendido.
Técnicas de Tratamiento:
- Cognitivas: Entrenamiento en detección de creencias irracionales. La “flecha descendente o hacia abajo”: pedir a los pacientes que consideren el significado personal de sus pensamientos manifiestos para llegar a las creencias subyacentes. Técnicas de persuasión verbal, Entrenamiento en autoinstrucciones, Utilización de la TRE con otras personas.
- Conductuales: Ensayo de conducta/entrenamiento en HHSS. Exposiciones a las situaciones temidas. Refuerzos y castigos.
- Otras: Imaginación racional emotiva (Maultsby): trata de entrenar al paciente para que pueda cambiar las emociones negativas inapropiadas (C) por otras más adecuadas a las situaciones (A) en las que suelen aparecer. Técnicas humorísticas. Escuchar y debatir grabaciones. Biblioterapia.
La Reestructuración racional sistemática de Goldfried parte de la TRE. Consiste en enseñar a las personas a pensar bien. Se trata de enseñar HHSS de afrontamiento y manejo de situaciones problemáticas que les permitan adoptar perspectivas más razonables sobre los acontecimientos perturbadores. En comparación con la TRE es una terapia que trata de especificar más el procedimiento y adecuarlo a un procedimiento de autocontrol.

La Terapia Cognitiva de Beck.

Formulada y desarrollada por Aaron Beck. Ha tenido su mayor desarrollo en el tratamiento de la depresión unipolar. La terapia cognitiva es un método educativo y estructurado en el marco de un esfuerzo de colaboración entre paciente y terapeuta. El elemento fundamental es que en los trastornos emocionales existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la información fruto de la activación de esquemas latentes.
Centrándose en la depresión, Beck dice que existe una predisposición para ella que consiste en elementos de vulnerabilidad cognitiva, preexistentes, bastante estables y habitualmente no conscientes. Estos elementos de vulnerabilidad serían conceptos o esquemas negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro (tríada cognitiva), adquiridos durante la infancia a través de experiencias negativas y de la identificación con personas significativas. En psicoterapia cognitiva, la noción de esquema designa patrones cognitivos relativamente estables. Estos esquemas constituyen la “diátesis” (predisposición) de la depresión.
Las distorsiones cognitivas son los errores de procesamiento de la información que los depresivos cometen debido a los esquemas negativos activados, son las que explican cómo se mantienen las creencias sobre la validez de sus conceptos negativos.
- Inferencia arbitraria: Tendencia a sacar conclusiones sin evidenciar la evidencia externa. Ej.: un paciente que padece SIDA, al llegar a la piscina siente cómo el socorrista le dirige su mirada y piensa que ha notado su enfermedad.
- Abstracción selectiva: Valorar una experiencia centrándose en un detalle específico extraído fuera de su contexto e ignorando otros más relevantes. Ej.: Tendencia a sacar conclusiones de una situación sin existir evidencia que las apoyen o incluso con evidencia en contra de las conclusiones. Se selecciona la información de modo consistente con un esquema disfuncional.
- Generalización excesiva: extraer una conclusión general a partir de hechos aislados y aplicarlas indiscriminadamente.
- Magnificación y Minimización.
- Personalización: Tendencia a atribuirse sucesos externos sin base para realizar esta conexión. Ej.: un becario de investigación ve una nota en el corcho de anuncios y considera que está dirigida específicamente a él por su incapacidad.
- Pensamiento absolutista y dicotómico: de todo o nada, sin tener en cuenta grados intermedios, tonalidades intermedias.
Por tanto, la terapia cognitiva es una técnica activa, directiva y orientada hacia los problemas concretos del paciente. Es una terapia estructurada, de tiempo limitado que se utiliza para tratar depresión unipolar, trastornos de personalidad, ansiedad, fobias, trastornos de la alimentación, problemas sexuales y otros. Con respecto a los trastornos de personalidad, Beck argumenta que la principal característica relativa a los esquemas que diferenciaría estos trastornos del eje I es la valencia. Grado de la activación de los esquemas en un momento dado. El nivel de activación de o valencia oscila entre los extremos de “latente” e “hipervalente”, como por ejemplo los trastornos de personalidad.
El estilo socrático (racional), característico de la terapia cognitiva, consiste en que el terapeuta evita contestar una pregunta del paciente y ante ella le plantea otra pregunta esperando que sea él mismo quien llegue a la conclusión. Recordemos a Sócrates dando largos paseos con sus discípulos y planteando preguntas “a la gallega”.



R.E.T (ELLIS)
C.T (BECK)
1.Las creencias disfuncionales se convierten rápidamente en el blanco terapéutico
1. Las creencias disfuncionales se trabajan como último blanco terapéutico tras el manejo de las distorsionescognitivas

2. Se utiliza, sobretodo ,el método del debate racional para contrastar la validez de las creencias disfuncionales (con el apoyo de técnicas conductuales)
2. Se utiliza sobretodo, el método de verificación de hipótesis, en base a la evidencia real, para contrastar lascreencias disfuncionales (con el apoyo de técnicas conductuales)
3. La tendencia innata a la irracionalidad y la baja tolerancia a la frustración aconsejan centrarse rápidamente en las creencias disfuncionales
3. La dificultad en detectar las creencias disfuncionales reales del paciente, y no las inducidas por el terapeuta, aconsejan un método inicial centrado en las distorsiones cognitivas, para reunir datos sobre ellas
4. Énfasis filosófico y humanista, junto con el científico
4. Énfasis científico, aunque no antihumanista
5. Relevancia de la autoaceptación frente a laautovaloración
5. Autoevaluación realista frente a la distorsionada
6. Conceptos de "ansiedad del ego" y "ansiedad perturbadora"
6. Conceptos de "Supuestos primarios" y "Supuestos secundarios" o derivados
7. Concepto de "síntoma secundario" o "perturbación por la perturbación primaria"
7. Carece de ese concepto o similar
8. Diferencia entre emociones apropiadas e inapropiadas
8. Trabaja las emociones perturbadoras para el sujeto ysu base cognitiva

· Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum.
- El punto de partida de las investigaciones sobre autoverbalizaciones fueron los estudios sobre el papel del lenguaje en el desarrollo infantil de Luria y Vygotsky. (Según Luria los niños pasaban por ciertos estadios al aprender a emitir o inhibir sus respuestas motoras voluntarias: en el primer estadio la conducta del niño es controlada por las instrucciones que le dan los adultos; en el segundo estadio: el niño va dándose instrucciones semejantes a las que se dan los adultos para dirigir su conducta; en el tercero el niño regula su conducta mediante autoinstrucciones vocales encubiertas).
- El fallo en la regulación verbal del comportamiento hace que el niño se retrase porque pierde la capacidad de concentrarse y se distraiga fácilmente.
- Meichenbaum asume que una parte importante de las cogniciones humanas pueden ser consideradas como “pensamientos automáticos”. Por tanto, para modificar una conducta hay que analizar la secuencia de pensamientos automáticos que la conforman. Para ello cree necesario “desautomatizar” la conducta del individuo utilizando cogniciones deliberadas en forma de autoinstrucciones. Por tanto, la modificación de ese diálogo interno en la reducción de las conductas maladaptativas es clave para los niños hiperactivos e impulsivos.
- Posteriormente se produjeron cambios que dieron lugar a un nuevo procedimiento de intervención que Meichenbaum denominó “inoculación de estrés”, en los setenta para el tratamiento general de las fobias.

· Técnicas para el manejo de situaciones de estrés y técnicas de resolución de problemas.
1. Desensibilización Sistemática como Técnica de Autocontrol.
Goldfried introdujo unos cambios a la DS de Wolpe, tanto en el ámbito de su lógica como de su procedimiento. Así, planteó el uso de una lógica activa frente a una lógica pasiva en la que se trata de aprender una habilidad y no de realizar un contracondicionamiento. Se trata de mantener las escenas ansiógenas en imaginación mientras uno maneja la situación y consigue disminuir la ansiedad.
2. El modelado encubierto de Cautela.
Es una de las seis técnicas de condicionamiento encubierto que consiste en el aprendizaje de nuevas conductas o en la modificación de las ya existentes por medio de la observación imaginaria de los comportamientos de otras personas, y en las consecuencias que de ellos se derivan.
3. Inoculación de Estrés de Meichenbaum y Cameron.
Concebido por Meichenbaum en los setenta para el tratamiento general de las fobias, después se generaliza a los problemas derivados del estrés. Técnica para dotar a la persona de HH y destrezas que le permitan disminuir la actividad fisiológica y sustituir las antiguas interpretaciones negativas por pensamientos positivos que le ayuden a hacer frente a momentos difíciles. Consideran que son varios los factores que producen el malestar, tienen una influencia recíproca: afectivos, fisiológicos, cognitivos, conductuales y socio-ambientales. Meichenbaum expuso en su libro “Modificación de la conducta cognitiva” que una respuesta de miedo o cólera puede concebirse como una interacción entre 1) una elevada activación fisiológica y 2) pensamientos que interpretan la situación como peligrosa.
El tratamiento comprende tres fases: 1) Reconceptualización de los problemas del paciente, fase educativa: es fundamental prever la dificultad del paciente para adherirse al tratamiento. El modelo explicativo de Jaremko es un buen modo de sistematizar la fase educativa de la inoculación de estrés; 2) Adquisición y ensayo de HH (fase práctica): desarrollo de HH de afrontamientos necesarias y/o comienzo de la intervención ambiental. Las técnicas son: entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva de Beck, entrenamiento en solución de problemas de D´Zurilla y Goldfried. El afrontamiento frente al estrés puede estar focalizado en el problema (resolución de problemas) o focalizado en la emoción.
Meichenbaum se basa en el modelo de Lazarus y Folkman de afrontamiento del estrés. Recordemos que éstos hablaban de dos fases: evaluación primaria, en la se evalúa el peligro y una secundaria donde se valoran las habilidades del sujeto para hacer frente a las demandas. Por tanto, desarrollando habilidades estamos alterando específicamente la valoración secundaria en términos de Lazarus y Folkman.
3) Aplicación y consolidación: en ella se da al sujeto la aoportunidad de poner en práctica, en situaciones reales de estrés. En esta fase las técnicas a emplear son: la utilización de modelos, el ensayo imaginario, el ensayo conductual, los juegos de roles, etc…
4. Técnicas de Resolución de Problemas.
Antecedentes que facilitaron el surgimiento de las técnicas de solución de problemas:
- Interés por la creatividad.
- El rechazo del modelo médico y el cambio a un modelo de competencia.
- El desarrollo de la perspectiva cognitivo-conductual.
- Desarrollo del modelo transaccional de estrés de Lazarus y Folkman.
- Dentro de las terapias de solución de problemas se distinguen tres: 1) Terapia de solución de problemas de D´Zurilla y Goldfried; 2) Solución de problemas cognitivos interpersonales de Spivack y Shure; 3) Ciencia personal de Mahoney (SCIENCE).