Psicoterapias. Sistémicas (Familiares)

· TERAPIAS DE FAMILIAS Y MODELOS SISTÉMICOS.
Históricamente los distintos modelos de terapia familiar se han desarrollado en torno a un concepto básico común: el concepto de sistema. La familia es vista así como un sistema donde cobran especial importancia las características de la interacción entre los miembros. La Terapia de Familia es considerada desde la perspectiva del Modelo Sistémico como una terapia centrada en la modificación de patrones de interacción personal frente a lo intrasubjetivo del Psicoanálisis, la modificación de conducta, etc. La Terapia de Familia surge en los EEUU durante los años cincuenta. Los primeros autores que se adentraron en ella provenían o bien del trabajo con niños, pacientes psicóticos o estudiosos de la comunicación. Entre los pioneros se encuentran:
- Frieda Fromm-Reichman: que cuña el término madre esquizofrenógena, constituyendo la primera alusión a la importancia de las relaciones en el desarrollo de los trastornos mentales.
- Ackerman: desarrolló una terapia integrativa en la que tanto los factores intrapsíquicos como los intrapersonales tenían la misma relevancia. Para él, el conflicto interpersonal procedía al conflicto intrapsíquico. Su Psicoterapia comparte un elemento común: ninguno o la mayoría de sus miembros ha desarrollado los recursos y habilidades personales necesarios para funcionar como adultos autónomos.
- Adler habla de constelación familiar y resalta el orden de nacimiento.
- Bowen, psiquiatra y psicoanalista, trabajó primero con niños psicóticos y luego incluyó a sus madres.
- Bateson, uno de los primeros colaboradores del Grupo de Palo Alto, estudió la comunicación de los enfermos psicóticos junto con Watzlawick, Haley y Weakland, desarrollando la hipótesis del doble vínculo: un trastorno de la comunicación que se consideraba factor etiolológico de la esquizofrenia. Por el desarrollo del doble vínculo se precisaba:
o Que el sujeto estuviera en una relación intensa y duradera con otras personas y en dicha relación fuera vital discriminar los mensajes.
o Un mandato negativo primario.
o Un mandato secundario en conflicto con el primario, a un nivel más abstracto y transmitido por medios no verbales.
o Un mandato negativo terciario que prohíbe al sujeto escapar de la relación ni metacomunicar la incongruencia de los dos niveles.
o Hablan también del paciente identificado como expresión de la disfunción familiar.
- D.D. Jackson funda el MRI (Mental Research Institute) considerado como un importante foco de terapia familiar donde colaboraron Watzlawick, Haley y Weakland.
- Wynne desarrolló el concepto de pseudomutualidad, que se refiere a un tipo de relación encontrada frecuentemente en las familias de jóvenes con cuadros psicóticos agudos. La pseudomutualidad se trataría de un esfuerzo de adecuación realizado a expensas de la diferenciación de la identidad. Dicho esfuerzo se debería a que en estas familias la divergencia es percibida como destructora de la relación.
- Mara Selvini-Palazzoli contribuye al estudio de la familia esquizofrénica con el concepto de juegos psicóticos para explicar la dinámica de interacción, pertenece a la Escuela de Milán.
- Minuchin, la estructura familiar es el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia. Un concepto muy importante para analizar la estructura familiar es el de sistemas triádicos: los sistemas se organizan como alianzas y coaliciones, para lo cual se precisa un mínimo de tres miembros.
Características generales:
1) El concepto básico es el de sistema, y el marco conceptual fue proporcionado por Ludwig von Bertalanffy con su Teoría General de los Sistemas. Este autor define un sistema como un complejo de elementos en interacción.
Los terapeutas que siguen este modelo distinguen entre sistema abierto y sistema cerrado. Las características de un sistema abierto son: 1) mantiene continuos intercambios con el entorno; 2) puede alcanzar su estado final independientemente de las condiciones iniciales; 3) patentiza una cierta manera de mostrar una “voluntad propia”. Las características de un sistema cerrado son: 1) no mantiene ningún tipo de intercambio con su entorno; 2) el estado final depende de las condiciones iniciales de dicho sistema; 3) hay un aumento de entropía en su seno, un empobrecimiento energético y con ello. Una pérdida constante de calidad.
Los sistemas se autorregulan por medio de mecanismos de retroalimentación (feedback), gracias a los cuales mantienen sus parámetros básicos de funcionamiento.
2) Los fundamentos de la Teoría de la Comunicación Humana propuestos por la Escuela de Palo Alto son los siguientes:
a. Es imposible no comunicar.
b. En toda comunicación se puede distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) y aspectos relacionales (nivel analógico).
c. La incongruencia entre los dos niveles de la comunicación da lugar a mensajes paradójicos (paradojas pragmáticas).
d. La definición de una interacción viene establecida por las puntaciones que introduce el participante. Puntuar es una forma de ordenar los hechos para que formen una determinada secuencia; en general, para decidir cuál es la causa y cuál el efecto (la noción contraria es que las secuencias son recurrentes y la causalidad es circular).
3) Los terapeutas sistémicos dan un gran valor a las reglas que regulan la interacción familiar. Aunque hay peculiaridades de lenguaje y de escuela, en general, los tipos de regla son las siguientes:
a. Reglas reconocidas.
b. Reglas implícitas.
c. Reglas secretas.
d. Metarreglas (reglas que regulan o modifican el uso de las reglas).
4) Otro concepto fundamental es la cibernética introducida por Norbert Weiner: La cibernética es el estudio del control y comunicación en los Sistemas Complejos: organismos vivos, máquinas y organizaciones. Especial atención se presta a la retroalimentación y sus conceptos derivados.

Escuela de Palo Alto (Bateson, Watzlawick; Teoría de la Comunicación).
Surgida en torno al grupo de Palo Alto y las investigaciones de Bateson, quizá sus representantes más conocidos son Watzlawick, Beavin, Jackson y Weakland.
Además de las carácterísticas señaladas sobre los principios de la comunicación humana por este grupo es muy importante el estudio del doble vínculo como un fenómeno especial e importante de la comunicación. El fenómeno del doble vínculo se ha estudiado particularmente dentro de la comunicación familiar con relación a la esquizofrenia. Este trastorno se ha tratado de poner en consonancia con dimensiones comunicacionales. Así, también Wynne (pseudomutualidad) ha estudiado los trastornos de pensamiento en función de la comunicación desviada como sistema de categorización de la interacción familiar.
El objetivo terapéutico- a alcanzar por medio de una terapia breve- es neutralizar la solución aplicada al problema que contribuye a perpetuarlo, es decir, la solución ensayada en otras ocasiones hace “más de lo mismo” y contribuye a mantener el problema. Esto se le explica a la familia. Giorgio Nardone en Europa es un representante actual de esta idea.
Utilizando la teoría de los tipos lógicos establecen, como distinción fundamental en su modo de operar, dos tipos de cambio: cambio 1 y cambio 2: Cambios 1 son cambios que no suponen una modificación de la estructura del sistema y de su funcionamiento cibernético; cambios 2 son cambios que afectan a los parámetros del sistema.

Escuela Estructural (Minuchin) y Estratégica (Haley).
Para Salvador Minuchin la familia, desde el punto de vista estructural es el principal ámbito de intervención. Así, al abordar el tratamiento de las diferentes problemáticas, el terapeuta implica habitualmente en el tratamiento a los miembros de una familia que viven en una casa o tienen contacto regular con la familia inmediata. Dentro los sistemas triádicos se establecen alianzas y coaliciones. a) Una alianza se define por la proximidad de dos miembros en contraste con un tercero más distante. No suelen ser negadas por la familia. b) Una coalición consiste en la unión de dos miembros en contra de un tercero. Las coaliciones entre miembros de distintas generaciones (un hijo y el padre contra la madre) se llaman triángulos perversos. Son negadas por la familia.
Minuchin habla de límites entre subsistemas y de fronteras con el exterior. Éstos pueden ser difusos, rígidos o claros, y según como sean definirán la estructura y posibles disfunciones familiares. Minuchin utiliza para describir esta estructura los llamados mapas estructurales de la familia.
El objetivo de la terapia es cambiar la estructura del grupo familiar, esperando así modificar las posiciones de los miembros con respecto al grupo y, como resultado de ello, modificar las experiencias de cada individuo. Se tratará de modificar el estilo y la organización familiar (jerarquías, fronteras y límites). Haley hace especial hincapié en la jerarquía familiar.
El terapeuta trata de entrar en el sistema uniéndose a él para posteriormente utilizar técnicas de reestructuración tales como:
- Desafío a las definiciones que da la familia y redefinición positiva del síntoma.
- Prescripción de tareas a ciertos miembros de la familia para provocar alianzas alternativas y reelaborar límites.
- Desequilibración, aliándose el terapeuta con un subsistema para provocar una reestructuración de límites.
- Intervenciones paradójicas (Haley).

Escuela de Milán: Selvini-Palazzoli.
Esta escuela se ha centrado en el tratamiento de familias con organización muy rígida, llamadas de transacción rígida, o también de transacción psicótica. Básicamente se han dedicado al estudio de la anorexia y de las psicosis.
La terapia en este enfoque se focaliza en el cambio de los parámetros dentro de los cuales es parte la integrante la conducta disfuncional. La conducta disfuncional se defina como expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales.
En este enfoque se proponen tres directrices básicas para la conducción de la sesión de terapia: hipotetización, circularidad y neutralidad.
a) Hipotetización: Se trabaja desde el principio con una hipótesis sobre la familia perfilada en una ficha telefónica antes del contacto. Establece el punto de partida para la investigación. La hipótesis debe ser sistémica e incluir a todos los miembros de la familia.
b) Circularidad: Por este concepto se entiende la capacidad del terapeuta para conducir la sesión basándose en los “feedbacks” que recibe por parte de la familia, en respuesta a la información que él solicita en términos relacionales y, consiguientemente, en términos de diferencia y cambio.
c) Neutralidad: Este concepto se refiere a un específico efecto pragmático que el comportamiento total del terapeuta ejerce en la familia durante la sesión. El terapeuta está más interesado en dar feedback y en recoger información que en confirmar o rechazar por medio de juicios. No se alía con ninguno de los miembros del grupo. Suele trabajar con los padres del paciente identificado.
Entre las técnicas empleadas está la connotación positiva, las intervenciones paradójicas como la prescripción del síntoma (en lugar de pedir que se elimine el síntoma se permite que se desarrolle en una situación o lapso de tiempo), la prescripción de no cambiar,, prescripción que se cambie lentamente.
Son interesantes las consideraciones finales de su obra Juegos Psicóticos en Familia sobre el control de las propias teorizaciones. Proponen organizarse con la familia en un metasistema terapéutico de tal modo que la aclaración del conocimiento del juego de la familia pudiera ser considerada dedsde dentro como objeto, y por tanto, controlar este conocimiento con alguna objetividad.

Enfoque ecosistémico: De Shazer.
Este enfoque propone incluir, junto a la familia, a los terapeutas, coterapeutas y equipo terapéutico tras el espejo unidireccional (elemento común de todas las terapias sistémicas) en un suprasistema. Acostumbrarse a pensar, percibir y decidir según la propuesta anterior es lo que para Steve de Shazer caracteriza el enfoque ecosistémico.
Este trabajo, dentro de la terapia familiar, ha estado básicamente orientado en el campo de la terapia breve. En este terreno De Shazer aporta una gran cantidad de técnicas e intervenciones para facilitar el cambio, partiendo de la premisa de que sólo se necesita un cambio penqueño inicialmente. La idea de que sólo se necesita un meta pequeña y razonable facilita, según este autor, la relación cooperativa entre terapeuta y cliente.
Para intervenir en las verbalizaciones generalmente abstractas acerca de la definición del problema según la familia emplea la técnica de la confusión de Milton Erickson, en la que el terapeuta admite abiertamente su confusión para provocar que ellos planteen una meta, que es lo que dará sentido a la intervención. Otras técnicas son:
- Estar atento a los éxitos pasados del paciente.
- Búsqueda de excepciones.
- Dado que los pacientes se manejan con certezas, la técnica introduce la regla de certidumbre.
- Muchas quejas son sólo parte de una pauta más amplia. Es posible la pauta “cabeza abajo” y construir el problema sobre una base diferente.
- Cuando los clientes describen el problema como “esto o aquello” se redefine como “esto y aquello”.
- En la terapia breve el terapeuta necesita creer la expectativa de cambio, de modo que su actitud general tiene que excluir el deseo y reemplazarlo por la certidumbre. No dice “si ocurre el cambio…”, sino “cuando ocurra…”.