Qué difícil que es comenzar a escribir a cerca de la problemática narcisística, cuando en nuestro trabajo nos acercamos las más de las veces a las psicosis y a las neurosis. Cómo poder insertar, a través de la observación, en la psicopatología y en la clínica criterios para detectar con claridad los casos Borderlines.
Cuando se habla de Borderline, hablamos de borde, límites, un mas allá, de modo ajeno y desconocido, una frontera que en un determinado momento, en diversos autores, como ser el caso de Greenson, planteaban la problemática del uso de dicho término: Transición entre neurosis y psicosis, clasificación que hasta ahora entendemos imperfectamente. De aquella época hasta ahora, César Merea sostiene que las enfermedades narcisísticas son actualmente uno de los ejes por donde pasan las mayores diferencias en el campo de la psicopatología y de la clínica, sabemos que hay una gran cantidad de clasificaciones y características clínicas descriptas... para decir que las neurosis narcisísticas las diferenciamos de las psicosis. Norberto Carlos Marucco aplicó dicho término para comprender que estas fronteras marcan un punto de deslinde pero a su vez de confluencia, como una demarcación que une más que separar ya que encuentra manifestaciones que corresponden al narcisismo en toda neurosis transferencia ¿éste seria el punto de confluencia de una multiplicidad de formas y manifestaciones en que el narcisismo podría ser observado.
A nuestro entender existe una gran cantidad de clasificaciones para ubicar estos cuadros y de características clínicas, descriptas por diferentes autores que han trabajado sobre dicho tema como es el caso de Otto Kernberg quien con su claridad mental hace muy apropiada los tres niveles o criterios estructurales para diferenciar la organización de personalidad: nivel neurótico, nivel limítrofe o borderline y nivel psicótico, mediante una observación sistemática y microscópica ayuda a detectar criterios para su utilización en el campo psicoanalítico.
En esta división que Otto Kernberg realiza de las patologías del carácter, considera como fundamental en el nivel neurótico la correspondiente organización del funcionamiento mental basada en una buena integración de la identidad del yo, en imágenes contradictorias del sí mismo y de los demás integradas en concepciones comprensivas es decir que tienen capacidad empática: pudiendo explorar en profundidad aspectos de su personalidad. Otra característica que vamos a encontrar en las organizaciones neuróticas es el criterio de realidad. La capacidad de dicha prueba estará dada por la preservación de la diferencia entre el yo y el no yo, capacidad para evaluarse y evaluar a los demás en forma realista y en profundidad, en forma estructurada, hablar de su relación con las personas importantes para él, de su vida, estudios, trabajo, relaciones sociales pudiendo dar luz de manera integrada sus autoexperiencias subjetivas que las experimentan en forma egodistónicas o ajenas al yo.
En este despliegue se pueden ver predominios de defensas avanzadas y de alto nivel del yo, clásicamente descriptas por Freud, las cuales protegen al neurótico de sus conflictos intrapsíquicos pudiendo mediatizar su conflictiva entre el mundo interno y externo.
En su contrapartida, encontramos la organización psicótica, cuya problemática estaría ligada a develar el vacío estructural dentro de su personalidad. Como dice Jaime Luttenberg: «A la luz de la dinámica de la transferencia comprobamos que aquello que el analizando no puede semantizar verbalmente durante la sesión puede deberse tanto al efecto intrapsíquico de la represión (esfuerzo de desalojo de la conciencia) como a que detrás de la palabra ausente solo hay vacío mental...». El poder discriminar entre estas problemáticas marcaría una diferencia en la postura técnica del analista donde se intentaría, en el caso de la psicosis, con la finalidad de poder organizar esta estructura psíquica que esta ausente. A través de la contratransferencia nos encontraríamos con un material psíquico arcaico, con un predominio de defensas primitiva las cuales surgen ante la amenaza narcisista de disgregación yoica, como ser la proyección masiva como defensa psicótica patognomónica y de bajo nivel. Dicha defensa intentaría evitar el registro de emociones, y la capacidad de poder pensar en éstas. En este proceso se construyen objetos externos
bizarros (alucinaciones y delirio) que condensan el mundo interno del paciente, expresión de sus deseos y ausencia de frustración. ( Bion)
Estos pacientes graves conviven con su patología escindiendo o fragmentando su yo en distintas parcialidades que no interactúan entre sí, dichas parcialidades alojan una concepción mental del mundo interno y externo que resultan incompatibles con las otras, con una perdida del juicio de realidad.
Según Otto Kernberg: «Esta difusión de la identidad se representa por un concepto pobremente integrado del sí mismo y otros significantes que en las estructuras psicóticas se evidenciaría por una falta de diferenciación entre las representaciones del sí mismo y de los objetos, incapacidad para transmitir sus interacciones con los demás no pudiendo empatizar emocionalmente ó expresando una conducta inapropiada, bizarra y desconcertante.
Empezaremos a mencionar las características predominantes del nivel limítrofe o borderline. En primer lugar es necesario tener en cuenta lo dicho por Cesar Merea con respecto a la problemática narcisística:
o es una patología del yo, intrayoica. O entre el yo y los objetos... las patologías narcisísticas muestran hasta que punto los objetos influencian o hacen depender de ellos el equilibrio narcisístico del sujeto... Es una falta o una falla del aporte narcisístico de los padres en tanto somos narcisados por nuestros padres... por falta o falla en esa narcización lleva a la necesidad de autoengendrarse... Esas personas eran queridas por motivos narcisísticos de los padres, estos padres no se fijan en ellos ya sea en alguna parte de ellos o en el todo de ellos por lo tanto los hijos dedican toda la vida a tratar de autoapuntalar su narcisismo de las maneras mas bizarras... Esto es algo que se produce ya en el inicio mismo de las relaciones de objetos... Ellos son su propio ideal en tanto que la renuncia al narcisismo en la infancia sana se produce por obra de la instalación de un ideal... ellos son restituciones de ellos mismos donde se nota poco la escisión del yo a diferencia de las psicosis..."
Propone Rosenfeld que ¿estas personalidades han introyectado en forma omnipotente un objeto parcial, primitivo, totalmente bueno y/o han proyectado en forma omnipotente su propio si mismo hacia dentro de tal objeto negando así cualquier diferencia o separación entre el si mismo y el objeto? Esto permite a dichos pacientes negar cualquier necesidad de dependencia del objeto externo. La dependencia implicaría la necesidad de un objeto amado y potencialmente frustrante que también es intensamente odiado... evitar sentimientos agresivos causados por la frustración y darse cuenta de alguna manera de la envidia. Aquellos objetos externos que el paciente necesita en forma realista son usados a menudo para la proyección en que todas las partes indeseables del paciente...?
El paciente limítrofe, en su estructura posee defensas primitivas como son la identificación proyectiva, la disociación primitiva de aspectos contradictorios de la experiencia de sí mismo, la negación, la fragmentación de afectos... Dicha mecánica defensiva estaría puesta al servicio de los conflictos intrapsiquicos del paciente liberándolo, pero al costo de debilitar el funcionamiento de su Yo, adaptabilidad y funcionalidad en la vida cotidiana. Este debilitamiento traerá como consecuencia la dependencia no consciente y labilidad en el sostenimiento de sus relaciones con los demás en tanto las mismas son caóticas y huecas. Niegan, según Otto kernberg las diferencias entre el si mismo y el objeto, a diferencia de las estructuras psicóticas en donde se encuentra una perdida real de diferenciación entre el sí mismo y el objeto.
En la clínica, el tratamiento con estos pacientes desarrolla un tipo de relación con el terapeuta a la que Rosenfeld llama Analista Lavatorio, relación absolutamente gratificante para el paciente ¿porqué todo lo desagradable se descarga con el analista y el paciente se atribuye a sí mismo todo lo bueno que resulte de la relación?. Esta relación paciente-analista dará lugar a una transferencia terapéutica negativa, ¿voy a jugar al que pierde gana? (Dr. Andre Green)
A menudo estos pacientes fallan en los conceptos comprensivos que el analista le da a las vivencias, vínculos, interacciones, sentimientos tratando de esta manera de destruir las construcciones ofrecidas y dadas por el analista. En este ir y venir el paciente y el analista deben aguantar para poder ir enfrentado la realidad, que ¿les muestra hasta que punto los objetos influencian o hacen depender de ellos el equilibrio narcisístico del sujeto?
Las relaciones intimas se encuentran contaminadas por la condensación de sus conflictos genitales y pregenitales, esto lleva al paciente limite a la dificultad de poder pensar acerca de sí mismos (difusión de identidad: aspectos contradictorios de sí mismo y de los demás pobremente integrados y mantenidos aparte), a la incapacidad de conservar la empatía con los criterios sociales de la realidad, la no-integración de la visión Interna de sí mismo y de los demás, pero manteniendo la prueba de realidad.
Para culminar diremos que las características principales de los trastornos limítrofes se encuentran representadas por la diferenciación de las representaciones objetales del sí mismo, mantenimiento de la prueba de realidad y la falta de integración en la síntesis del sí mismo y de los demás significantes, entendiendo al sí mismo como la suma total de representaciones integradas del sí mismo de todas las etapas del desarrollo "...La integración de las representaciones del sí mismo buenas o malas en un concepto realista del sí mismo que incorpore más que disocie las variadas representaciones componentes del sí mismo es un requisito para la carga libidinal de un sí mismo normal. Este requisito explica la paradoja de que la integración de amor y odio es un prerrequisito de la capacidad para el amor normal" (Otto Kernberg).
http://www.drwebsa.com.ar/emergencias/nro_09/em09_07.htm
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