Clasificación de los Trastornos de Personalidad

Clasificación de los Trastornos de Personalidad de Otto Kernberg.

Desde el punto de vista psicoanalítico, uno de los autores que más ha
contribuido al desarrollo del tema de los trastornos de personalidad ha
sido Otto Kernberg. Para Kernberg (1997) el problema de mayor importancia
radica en la comprensión de la psicopatología de los trastornos, es decir,
cómo las diversas características conductuales de cualquier trastorno de
personalidad se relacionan con los otros trastornos de personalidad y con
los factores de predisposición y causales particulares. En este sentido,
plantea que diversas investigaciones empíricas con distintos trastornos han
demostrado que múltiples factores se combinan en el trasfondo de cualquier
trastorno de personalidad y no dan una clara respuesta de cómo estos
factores se relacionan entre sí para codeterminar un tipo específico de
psicopatología.


Por ello Kernberg (1984) formula una clasificación de los trastornos de
personalidad que se fundamenta en lo que denomina criterios "estructurales"
más que en los tradicionales criterios "clínico-descriptivos". Esta
clasificación combina criterios "dimensionales" (diferencias cuantitativas)
dentro de áreas generales: Identidad del Yo, prueba de realidad y
mecanismos de defensa; con criterios "categoriales" (diferencias
cualitativas) entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un
grado dimensional. Esto significa que dentro de las dimensiones se pueden
describir distintos tipos de personalidad según se acerquen o se alejen de
sus polos. Asimismo, también se pueden diferenciar dentro de una misma
dimensión un tipo de personalidad de otro por características que los hacen
claramente diferentes y porque la cantidad hace también que una entidad
nosográfica se pueda distinguir de otra, configurándose un tipo de
personalidad distinto. En otras palabras, existen claramente líneas
evolutivas que relacionan los distintos trastornos de personalidad,
particularmente a lo largo de un eje de severidad. Por ejemplo, el
"trastorno de personalidad narcisista" presenta una línea evolutiva que lo
vincula dentro de un mismo continuo al "síndrome de narcisismo maligno" y
al "trastorno de personalidad antisocial", este último, el de peor
funcionamiento (en el Anexo B se puede observar un recuadro que ilustra la
nosografía de Kernberg respecto de los Trastornos de Personalidad y sus
distintas interrelaciones).
De esta forma, Kernberg (1984) hace agrupaciones de los distintos
trastornos de la personalidad en un continuo de severidad el cual permite
dar cuenta de su gravedad y su estructura motivacional. Kernberg recalca la
importancia de la estructura de carácter subyacente en contraposición a los
intentos por definir un trastorno de personalidad desde aproximaciones
descriptivo-fenomenológicas. Igualmente incluye el punto de vista
descriptivo y lo considera presuntivo para el diagnóstico.
Kernberg (1979) para referirse a los trastornos de personalidad
postula la "organización limítrofe de personalidad" ya que las personas con
trastorno de personalidad presentarían una organización caracterológica
estructuralmente estable y permanente. La organización limítrofe de
personalidad (dentro de la cual diferencia estructuras de nivel superior e
inferior) se distingue de la "organización psicótica" (que representa un
criterio de exclusión para los trastornos de personalidad); de la
"organización neurótica" (donde se encuentran trastornos de personalidad
menos graves) y de la "organización de personalidad normal" (donde no se
encuentran trastornos de personalidad).
Según Kernberg (1979), lo más importante para establecer un
diagnóstico sería el nivel de funcionamiento global del Yo y el nivel de
las relaciones objetales internalizadas (como se vincula el sujeto con los
demás y como ha integrado en su persona a aquellos con los que se ha
relacionado). De este modo establece tres indicadores para reconocer las
organizaciones de tipo limítrofe y diferenciarla de la neurosis y la
psicosis (estos indicadores serán explicados ampliamente más adelante):

1. Grado de integración de la identidad.
2. Mecanismos de defensa.
3. Examen de Realidad.


Sumado a lo anterior, Kernberg realiza un análisis descriptivo,
estructural y genético-dinámico de la organización limítrofe de la
personalidad desde la cual se podrían individualizar los trastornos de
personalidad y puntualizar su gravedad. El "análisis estructural" que
propone para ello, se basa en la consideración del "Yo" como una estructura
general que integra subestructuras y funciones como una forma de explorar
los derivados estructurales de las relaciones objetales internalizadas
(Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004). El análisis estructural considera
los puntos que se describen a continuación:

1. Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica: La labilidad yoica
tendría aspectos específicos como por ejemplo el uso de defensas
primitivas, pero existirían también aspectos inespecíficos, que son
tres:

. Falta de tolerancia a la ansiedad: Una ansiedad mayor a la habitual
provocaría nuevos síntomas, actitudes aloplásticas o regresión
yoica. Más que el grado de ansiedad, importa aquí como el Yo
reacciona frente a una carga adicional de la misma.

. Falta de control de impulsos: Altamente individualizada y forma
parte de una caracterología defensiva, lo que daría una mayor
tendencia a la actuación (acting-out).

. Insuficiente desarrollo de canales de sublimación: Aquí se debe
considerar factores constitucionales como la inteligencia y
comparar sus potencialidades y logros, y el medio estimulante, ya
que un ambiente social carenciado puede mostrar al sujeto como poco
creativo, y tal vez no lo sea, y al revés, un ambiente estimulante
puede tornar adaptado a un individuo y disimular la falta de
creatividad y goce, que son características de la "sublimación".

2. Desviación hacia el pensamiento de proceso primario: Sería el
indicador estructural individual más importante de la organización
limítrofe. Esta evidencia suele no manifestarse clínicamente, pero en
los test proyectivos aparecen muestras del pensamiento de proceso
primario como fantasías primitivas, poca adaptación a los datos
formales del test, y en especial uso de verbalizaciones peculiares, es
por eso que las pruebas proyectivas, como por ejemplo el Rorschach,
son un instrumento indispensable para el diagnóstico de la
organización de personalidad limítrofe (Kernberg, 1979; citado en
Molina, 2004).

3. Operaciones de defensas específicas: Es importante aclarar, antes de
examinar las defensas que el yo temprano debe cumplir normalmente, dos
tareas esenciales: primero, diferenciar entre las imágenes del sí
mismo y las imágenes de los otros (el autor les llama "objetales") que
forman parte de las tempranas introyecciones e identificaciones;
segundo, integrar esas imágenes bajo la influencia de derivados de
instintos libídinales, con las imágenes constituidas bajo la
influencia de derivados de instintos agresivos. En las estructuras
limítrofes de personalidad, existiría una intensificación y fusión
patológica de los procesos de "escisión" (ver la realidad como buena o
mala, sin matices). La necesidad de salvaguardar al sí - mismo bueno,
a las buenas imágenes objetales y a los buenos objetos externos ante
la peligrosa presencia del sí - mismo y las imágenes objetales
totalmente malas, hace entrar en acción una serie de defensas que se
desarrollan en torno a la escisión. Estas son: idealización primitiva
(la persona es totalmente buena hasta que pasa a ser totalmente mala),
tempranas formas de proyección en especial de identificación
proyectiva, negación, omnipotencia y desvalorización (Kernberg, 1979;
citado en Molina, 2004).

4. Patología de las relaciones objetales internalizadas: Consistiría en
una incapacidad para sintetizar las introyecciones e identificaciones
buenas y malas, siendo el principal "factor etiológico" el "exceso de
agresión" primaria o de la agresión secundaria o de la frustración.
Los limítrofes suelen tener una incapacidad para sentir culpa y
preocupación por los objetos, debido a su incapacidad de concebir
objetos totales ( con lo bueno y lo malo). La imposibilidad de
integrar imágenes buenas y malas obstaculiza también la integración de
un "Superyó". La constante proyección de imágenes totalmente malas de
sí mismo y de los objetos perpetúa un mundo de objetos peligrosos y
terribles, de los cuales el sujeto se defiende con imágenes totalmente
buenas de sí mismo(Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004).

Para entender de mejor forma la compleja propuesta de Kernberg en
relación a los trastornos de personalidad y en especial hacia la variante
antisocial, es importante analizar en primer lugar la "organización normal
de personalidad" y sus principales características para luego esclarecer a
qué corresponde la psicopatología de funcionamiento limítrofe.

Inicialmente, desde el punto de vista psicodinámico, la personalidad está
codeterminada por el temperamento[1] y el carácter[2], pero también por una
estructura intrapsíquica adicional: el Superyó. La integración de sistemas
de valores, la moral y la dimensión ética de la personalidad constituyen la
expresión de diversos niveles del Superyó y representan un componente
importante de la personalidad total. La personalidad en sí puede ser
considerada como la integración dinámica de todos los patrones conductuales
derivados del temperamento, el carácter y los sistemas de valores
internalizados. A la estructura de personalidad de un individuo subyacen
"precondiciones estructurales y dinámicas". Además, el inconsciente
dinámico o el Ello constituye el sistema motivacional dominante y
potencialmente conflictivo de la personalidad. El nivel hasta cual la
integración sublimatoria de los impulsos del Ello en las funciones del Yo y
Superyó ha llegado, refleja la normalidad y el potencial adaptativo de la
personalidad (Kernberg, 1997).

La "personalidad normal" se caracterizaría, ante todo, por un concepto
integrado de sí mismo y un concepto integrado de los otros significativos.
Estas características estructurales llamadas en su conjunto "Identidad del
Yo", se reflejan en una sensación interna y una apariencia externa de
coherencia de sí mismo y son una condición previa fundamental para una
autoestima normal y para la capacidad de sentir placer y gusto por la vida.
Una visión integrada de sí mismo asegura la posibilidad de llevar a cabo
los propios deseos, desarrollar capacidades y realizar compromisos a largo
plazo. Una visión integrada de los otros significativos garantiza una
evaluación apropiada de los otros, empatía y una investidura emocional en
los otros que implica tanto una capacidad madura de dependencia como el
poder mantener, al mismo tiempo, un sentido consistente de autonomía
(Kernberg, 1997).

Una segunda característica estructural de la personalidad normal, en gran
medida derivada y a su vez una expresión de la identidad del Yo, es la
presencia de "Fortaleza Yoica", particularmente reflejada en un amplio
espectro de disposiciones emocionales como la capacidad para el afecto, el
control de impulsos y en la capacidad para el investimiento sublimatorio
del trabajo y los valores, a lo cual contribuye también en forma importante
la integración del Superyó. La consistencia, persistencia y creatividad en
el trabajo, así como en las relaciones interpersonales, también derivan en
gran medida de una identidad del Yo normal, como también la capacidad de
confianza, reciprocidad y compromiso con los demás, igualmente está
codeterminada en forma importante por funciones del Superyó (Kernberg,
1997).

Un tercer aspecto de la personalidad normal es un "Superyó integrado y
maduro", que representa la internalización de un sistema de valores
estable, despersonificado, abstracto, individualizado y no excesivamente
dependiente de prohibiciones infantiles inconscientes. Tal estructura
Superyoica se refleja en un sentido de responsabilidad personal, capacidad
de autocrítica realista, así como flexibilidad en el manejo de aspectos
éticos, en la toma de decisiones, compromiso con las normas, valores e
ideales, junto con esto, en la capacidad de contribuir a funciones yoicas,
como ya se mencionaron previamente, tales como reciprocidad, confianza y
relaciones profundas (Kernberg, 1997).

Un cuarto y último aspecto de la personalidad normal es un "manejo
apropiado y satisfactorio de impulsos libidinales y agresivos". La
sexualidad, en un sentido amplio, involucra la capacidad de una expresión
completa de las necesidades sensuales y sexuales, integrada a la ternura y
al compromiso emocional con el otro amado y un grado normal de idealización
del otro y de la relación. Respecto a la agresión, una estructura de
personalidad normal incluye una capacidad sublimatoria para la
autoafirmación, para tolerar los ataques sin una reacción excesiva, para
reaccionar en forma defensiva y para evitar volver la agresión contra sí
mismo. Una vez más las funciones del Yo y el Superyó contribuyen al
equilibrio con la identidad del Yo y el ideal del yo (Kernberg, 1997).

Bajo estos elementos de personalidad normal, subyacen "precondiciones
estructurales y dinámicas" significativas. Las "precondiciones
estructurales" son procesos del desarrollo mediante los cuales las
internalizaciones de las interacciones tempranas con los otros
significativos, o sea las relaciones objetales, llevan a completar una
serie de etapas sucesivas que transforman estas relaciones objetales[3]
internalizadas en la "identidad del Yo normal" (es decir, a la "constancia
objetal" con objetos internalizados totales). En tanto las "precondiciones
dinámicas" se refieren a la organización de los impulsos de líbido y
agresión, que se van activando en las relaciones objetales tempranas (En la
estructura de personalidad normal se da una integración de la agresión y la
líbido, bajo la dominancia de los impulsos libidinales). Kernberg (1984) se
basa en la secuencia de Internalización de relaciones objetales hacia el Yo
en la infancia temprana descritas por Mahler (1984):

1. Fase autística: Serían las primeras semanas de vida intrauterina, aquí
el individuo parece ser un organismo puramente biológico, con
respuestas instintivas a los estímulos que son reflejos y ocurren a
nivel del hipotálamo. Se puede hablar de una fase de aparatos
primitivos y no integrados del yo y de mecanismos de defensa puramente
somáticos.

2. Fase simbiótica: Sería hasta los cinco meses de vida, aquí el infante
concibe a quien cumple el rol de objeto primario amoroso (generalmente
la madre) como una extensión de sí mismo; no hay diferenciación de
representaciones intrapsíquicas del sí - mismo y de la madre.

3. Fase de separación-individuación: Comenzaría alrededor de los cuatro
cinco meses de edad, en el apogeo de la simbiosis y superponiéndose a
ésta hasta los dos años y medio. Esta fase sigue dos direcciones
separadas pero intervinculadas: una es la separación, que llevaría a
la conciencia intrapsíquica de la separación, y la otra la
individuación, que lleva a la adquisición de una individuación
distinta y única. Se han identificado cuatro subfases de este proceso
separación-individuación, aunque éstas se superponen, cada una tiene
sus características propias. Estas son: 1) Diferenciación, 2)
Ejercitación, 3) Acercamiento y 4) Consolidación de la individualidad
y comienzo de la "constancia objetal emocional" (Mahler, 1984).

Kernberg (1997) plantea que este modelo incluye una serie evolutiva de
estructuras psíquicas constitutivas que comienzan con el desarrollo
paralelo de relaciones objetales realistas en condiciones de activación
afectiva baja y de relaciones objetales simbióticas en condiciones de
activación afectiva alta. A esto le sigue la etapa de "separación-
individuación" que se caracteriza por un aumento continuo de relaciones
realistas en condiciones de afectividad baja, pero con uso significativo de
la "escisión" y sus mecanismos de defensa relacionados bajo la activación
de estados afectivos intensos. Esto, finalmente lleva a la fase de
"constancia objetal" en la que se desarrolla un concepto más realista e
integrado de sí mismo y los otros significativos en el contexto de la
"identidad del Yo" y, al mismo tiempo, "la represión" elimina de la
conciencia las manifestaciones más extremas de los impulsos sexuales y
agresivos que ya no pueden ser tolerados bajo el efecto de la "integración
normal del Superyó".

Kernberg (1997) ha sugerido que la patología limítrofe es la consecuencia
de una falta evolutiva que ocurre después de la diferenciación entre el sí
mismo y el otro pero antes de la "constancia objetal". Esta falla se
relaciona con un uso excesivo y precoz de la escisión y trae como
consecuencias limitar la capacidad de enjuiciar la realidad, de tolerar la
angustia y la frustración y de tener una actitud de confianza hacia otro.
La falla específica en el desarrollo infantil se ha ubicado en la "fase de
separación-individuación". En este período normalmente el niño se separa de
la madre lentamente y a medida que adquiere autonomía de ella puede verla
como alguien bueno y malo a la vez. Esta relación puede alterarse, sea por
excesiva distancia (madres ausentes) o por excesiva cercanía (madres
controladoras) y no permite que este proceso se desarrolle en forma
expedita y por lo tanto, hace que el niño posteriormente no desarrolle una
imagen integrada de su madre.

Por otro lado, para Kernberg (1997) la exploración de los trastornos
severos de la personalidad revela consistentemente una predominancia
patológica de la "agresión" y la expresión de afectos agresivos como un
aspecto relevante de su psicopatología.

Según Kernberg (1979) lo más importante para establecer un diagnóstico
sería el nivel de funcionamiento global del Yo y el nivel de las relaciones
objetales internalizadas. Como se vio al principio, establece tres
indicadores para analizar la organización limítrofe de personalidad y
diferenciarla de la neurosis y la psicosis.

1. Grado de integración de la identidad:

El funcionamiento de tipo limítrofe se caracterizaría por el "síndrome de
difusión de identidad" que consiste en una falta en la integración del sí
mismo y de un concepto integrado y estable de objetos totales en relación
consigo mismo. De esta forma, la difusión de identidad es un síndrome
típico de la organización de personalidad limítrofe que no se ve en
patologías del carácter menos severas y en pacientes neuróticos, y que es
consecuencia directa de las introyecciones e identificaciones. La falta de
integración de las imágenes del sí mismo y de los objetos buenos y malos
tienen que ver con el predominio de imágenes del sí mismo y de los objetos
de tipo agresivo, por lo que no ha podido formarse un núcleo yoico
suficientemente fuerte alrededor de una imagen buena del sí-mismo.
Conciliar imágenes del sí mismo y de los objetos significativos
radicalmente opuestas, unas cargadas de amor y otras de odio,
desencadenarían un monto intolerable de ansiedad y culpa, debido al peligro
que ello encerraría para las relaciones de objeto con los objetos buenos
internos y externos (Kernberg, 1976; citado en Molina, 2004).

La consecuencia de esto es que el concepto de "si mismo" no se integra, por
lo que se depende de objetos externos en forma excesiva para poder lograr
continuidad en la acción, pensamiento y sentimiento. Del mismo modo, el
Superyó tampoco se integra como orientador de la identidad quedando los
núcleos superyoicos en estado primitivo manifestando tendencias paranoides
(Gomberoff, 1999; citado en Molina, 2004). La percepción de los otros como
individuos independientes también se ve interferida por la ausencia de una
evaluación realista de los otros, manifestándose en una inhabilidad para
lograr relaciones sociales significativas y empáticas.

2. Mecanismos de defensa:

En estas personas persiste un proceso que utiliza el niño normalmente en
los primeros meses de vida: La "escisión del Yo" para separar los aspectos
internalizados buenos de los malos. Esta escisión, que originalmente se usó
por falta de integración del Yo, se vuelve a utilizar defensivamente
después para proteger al Yo del conflicto psíquico (más bien de la
"ansiedad" producida por aquel). El impulso llega a la conciencia pero es
mantenido aparte de otros segmentos de la experiencia psíquica. Existen
estados del Yo que se activan alternadamente de este modo que se prevenga
la aparición de la angustia. Este uso del mecanismo de escisión impide una
adecuada integración del Yo y el desarrollo de una identidad propia y
estable. En las personas limítrofes se desarrollan adecuadamente los
límites entre el sí mismo y los objetos pero se mantiene la división
interna entre objetos buenos y objetos malos (en la psicosis no hay límites
entre el sí mismo y los objetos y es por eso que el juicio de realidad
falla). La manifestación más típica de este mecanismo es la de dividir los
objetos externos en buenos y malos, con la posibilidad de un desplazamiento
masivo de ellos desde una categoría a otra: el cambio repentino de actitud
o sentimientos hacia alguien es típico de las estructuras con
funcionamiento limítrofe. Estas personas oscilan desde una posición
contradictoria a otra, a veces muy rápidamente (Kernberg, 1984).

Como consecuencia del uso de este mecanismo defensivo, existe una
configuración de imágenes del sí mismo y del objeto "completamente buena",
yuxtapuestas a una organización del sí mismo y del objeto "completamente
mala". Este mecanismo se observa en las continuas oscilaciones que tienen
estos individuos entre conceptos contradictorios de sí-mismo y de los
objetos y en reacciones contradictorias completamente separadas y
desprovistas de ansiedad.

En este mundo de objetos escindidos, hace que también se desarrolle en
estas estructuras el mecanismo de la "idealización", el cual consiste en la
negación de las características no deseadas de un objeto y luego la
exaltación del objeto por la proyección de la propia libido u omnipotencia
dentro de él. Esto permite mantener el objeto completamente bueno separado
de objetos persecutorios, lo cual lo protege del daño y de la destrucción
(Molina, 2004).

La "devaluación" se refiere a la tendencia a despreciar y disminuir la
importancia de los objetos internos y externos. Este mecanismo se encuentra
estrechamente ligado a la envidia y puede ser conceptualizado como producto
o defensa contra ella. Surge de una autopercepción pobre y del deseo de ser
"tan bueno" como el objeto amado, sin embargo, el sentir esto como
inalcanzable hace que el sujeto eche a perder las cualidades del objeto,
quitando así la fuente que le evoca sentimientos negativos (Segal, 1965; en
Molina, 2004). Junto con este mecanismo se encuentra también la
"omnipotencia", en la que existe una representación del sí mismo grandiosa,
superior y todopoderosa, lo que permite evitar que evoquen sentimientos
negativos respecto de sí mismo.

También aparece dentro de la organización limítrofe el mecanismo de la
"negación" el cual es considerado como una de las operaciones defensivas
más primarias del yo y puede darse en distintos niveles, desde el más
primitivo, junto a las introyecciones y proyecciones de la escisión
primitiva, hasta niveles menos graves. Tiene por consecuencia la no
consideración de la realidad ya que ésta es vivida de manera tan angustiosa
que el sujeto anula aspectos de ella o bien su totalidad hasta llegar
incluso a incorporar elementos inexistentes (Molina, 2004).

Ya que los límites yoicos son relativamente precarios, el mecanismo de
"proyección" funciona en un plano bastante primitivo e ineficaz. Se produce
confusión ya que estos pacientes proyectan afuera el impulso que al mismo
tiempo sigue siendo experimentado dentro. Producto de esto surge el
mecanismo de "identificación proyectiva" y la necesidad de controlar a los
objetos en los cuales se proyecta. Este mecanismo se basa en el deshacerse
de contenidos mentales que no son tolerados ni integrados en el aparato
psíquico, en el cual las partes del sí mismo son escindidas en objetos
externos o partes de objetos. Esta operación implica al menos tres
subprocesos: 1) externalización de partes del sí mismo sin considerar las
características del objeto externo, 2) capacidad empobrecida de poner
límites entre el sí mismo y los otros y 3) la excesiva necesidad de
controlar a los otros debido a que la falta de control provoca intensas
ansiedades persecutorias. (Molina, 2004)

3. Examen de Realidad:

Para Kernberg (1979) el paciente limítrofe conserva su criterio de realidad
pero tiende a sufrir regresiones en momentos de afecto intenso. Esta forma
de relación con la realidad, adecuada pero que puede sufrir distorsiones es
producto de su estado de identidad difusa. Las distorsiones se refieren más
bien a la exactitud de la percepción, es decir existe una falta en la
distinción entre la experiencia interna y la realidad externa con una
subsecuente tendencia a sobrevalorar la realidad externa con la propia
connotación afectiva. En otras palabras, como mantienen dificultades en
integrar afectos con pensamientos les es muy difícil controlar y modular su
expresión emocional, por lo que los afectos tiñen la percepción de la
realidad alterando su relación con ella.


Trastorno de personalidad narcisista, síndrome de narcisismo maligno y
trastorno de personalidad antisocial:

La organización limítrofe de personalidad además de presentar el
síndrome de difusión de identidad y manifestaciones de operaciones
defensivas primitivas centradas en la escisión, muestra grados variables de
"deterioro del Superyó" lo que se traducen en "conducta antisocial". Un
grupo particular de estas personas presentan, al mismo tiempo, un deterioro
mayor del Superyó, estos son el "trastorno narcisista de la personalidad",
el "síndrome de narcisismo maligno" y el "trastorno antisocial de
personalidad" (Kernberg, 1997). (Ver Anexo B).


El "trastorno narcisista de personalidad" es de particular interés para
Kernberg (1979) porque, en contraste con la evidente difusión de identidad
de todos los otros trastornos de personalidad incluidos en la organización
limítrofe, la falta de integración del concepto de los otros significativos
va de la mano de un "integrado pero patológico sí mismo grandioso". En la
personalidad narcisista, el sí mismo grandioso y patológico absorbe tanto
las representaciones del sí mismo de objetos reales como idealizados en un
poco realista e idealizado concepto de sí mismo, con un empobrecimiento
paralelo de las estructuras superyoicas idealizadas, una predominancia de
precursores superyoicos persecutorios (como una protección en contra de la
culpa patológica y excesiva) y un consecuente debilitamiento de las
estructuras superyoicas más integradas. De esta forma, el "Superyó"
narcisista desarrolla una patología que se traduce en: incapacidad para
experimentar depresión, tendencia a tener grandes cambios de ánimo,
tendencia a estar regido por vergüenza en lugar de culpa, y cometer actos
antisociales. En este sentido, el temor a que lo pillen determina el ser
honrado y no un sentimiento de una moral interna ya que adolece de valores
éticos propios de los adultos. En consecuencia, según Kernberg (1984) el
"trastorno de personalidad narcisista" siempre presentaría algún grado de
conducta antisocial.
Cuando en una estructura de personalidad narcisista domina la
patología de la agresión y el Superyó sufre graves alteraciones, el sí
mismo grandioso y patológico puede verse infiltrado de agresión
egosintónica dirigida en contra de otros o de sí mismo en forma de
tendencias mutiladoras o suicidas. De esta forma, la grandiosidad se
desarrolla combinada con crueldad, sadismo u odio, lo que se traduce como
"síndrome de narcisismo maligno", el cual consiste básicamente en una
combinación de personalidad narcisista con: conducta antisocial, ausencia
de depresión, tendencias paranoides y agresión egosintónica como ya se ha
dicho. Este "síndrome de narcisismo maligno" representa un nivel intermedio
entre el "trastorno de personalidad narcisista" y el "trastorno de
personalidad antisocial". En este último, se produce un deterioro total o
ausencia de las funciones superyoicas.
El "trastorno de personalidad antisocial" es el estado más grave de la
línea evolutiva del trastorno narcisista. A grandes rasgos esta línea de
trastornos se caracteriza por un sí mismo integrado pero patológico y
grandioso, diferenciándose en el nivel de agresión e integración del
Superyó. Kernberg (1979) plantea que los fundamentos del trastorno de
personalidad antisocial son: conductas antisociales desde la infancia, una
notable incapacidad de vivenciar sentimientos auténticos de culpa y
remordimiento, autorreferencia excesiva, tendencia a la superioridad
exhibicionista, dependencia excesiva de la admiración de los otros,
superficialidad emocional y crisis de inseguridad que alternan con la
grandiosidad usual.
Dentro de sus relaciones de objeto (con los otros) la personalidad
antisocial se caracteriza por presentar una intensa envidia consciente e
inconsciente, una de las formas típicas en que se expresa es a través de la
explotación de los demás, en la incapacidad de depender de otros, falta de
empatía, falta de compromiso interno en relaciones íntimas, es decir, son
incapaces de enamorarse o de mantener una relación de amor como parte de
sus relaciones sexuales, éstas están desprovistas de cualquier tipo de
ternura, muestra una notable incapacidad para involucrarse en una relación
afectuosa con un otro, vínculos de tipo parasitario, incapacidad de sufrir
duelos auténticos con tristeza y melancolía, en lugar de ello surge rabia e
impotencia por haber sido derrotados o descubiertos,

Otra característica que se puede observar en los TAP es la ausencia de
capacidad para planear "a futuro" y muchas veces el individuo actúa, aunque
sea muy inteligente, como si no tuviera ninguna conciencia de las
consecuencias para él mismo de su comportamiento. Muestran indiferencia por
el propio futuro a largo plazo y también exhiben una falta de capacidad de
aprendizaje de sus propios errores, hay una repetición que se autoperpetúa
mediante círculos viciosos de los mismos patrones conductuales. Otro rasgo
importante es la incapacidad de identificación con valores morales. A
veces, el antisocial es un experto en leer las reacciones de los demás, en
adivinar lo que van a necesitar o hacer, pero no pueden captar la dimensión
ética.
 Otto Kernberg

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[1] El "temperamento" según Kernberg (1997), se refiere la disposición
innata a reaccionar de forma particular a los estímulos ambientales,
determinada genéticamente. Específica la intensidad, ritmo y umbral de la
respuestas emocionales. El aspecto temperamental más importante para la
clasificación de los trastornos de Kernberg es la dimensión Introversión /
Extroversión.
[2] El "carácter" según Kernberg (1997), se refiere a la organización
dinámica de los patrones conductuales del individuo; manifestación
conductual de la identidad del yo, determinada por la integración del
concepto de si mismo y de los otros significativos.

[3] El desarrollo de las relaciones objetales está impulsado por los
afectos, es decir, interacciones reales y fantaseadas son internalizadas
como un complejo mundo de representaciones de sí mismo y los objetos en el
contexto de interacciones afectivas; de este modo, constituyen según
propone Kernberg (1997), los determinantes de la vida mental inconsciente y
de la estructura del aparato psíquico.

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