Patologías basadas en el déficit

En el psicoanálisis tradicional, la psicopatología es conceptualizada en términos de conflicto intersistémico. Esto implica diferentes patrones de oposición entre los tres sistemas estructurales de la personalidad –ello, yo, superyó- y la realidad. Además, la formula principal de la evolución patológica es la siguiente: deseo pulsional edipico – represión – regresión – formación de sintomas.
Ampliación de la teoría clásica: dos mecanismos patológicos; el del conflicto y el del déficit. A diferencia de la patología típica, basada en el conflicto, la patología basada en el déficit se caracteriza por las fallas intrasistemicas, como una estructura defectuosa del sí-mismo, la falta de constancia del objeto, la difusión de la identidad, la escisión y la falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos, es decir, que la propia evolución de la estructura del yo ha sido dañada.
En líneas generales, tres posiciones teóricas respecto al concepto de conflicto parecen ser las predominantes en el psicoanálisis contemporáneo:

1. El conflicto debe ser concebido como existente desde el nacimiento. En última instancia, toda la psicopatología se basa en el conflicto intrapsiquico. El psicoanálisis como procedimiento terapéutico es aplicable, en principio, a toda la gama de patologías. Esta sería la posición Kleiniana.
2. El conflicto debe ser restringido al conflicto intersistémico tradicional. El tratamiento psicoanalítico también de estar restringido a la patología basada en conflictos. El déficit evolutivo, perteneciente a las primeras etapas evolutivas indiferenciadas, estrictamente hablando, cae fuera del dominio teórico específico del psicoanálisis. Esta parecer ser la posición de Anna Freud.
3. El concepto de conflicto debe ser complementado por el concepto de déficit dentro de una teoría amplia de la evolución estructural. El psicoanálisis en su forma clásica no puede enfrentar toda la gama de patologías estructurales encontradas en la práctica clínica. Por lo tanto, se necesita ampliar los alcances de la técnica analítica.

Dos estrategias Terapéuticas:

El concepto de conflicto intersistémico presupone cierto grado de diferenciación entre los sistemas del ello, el yo y el superyó. Además, debe producirse una diferenciación dentro del propio yo.
Dadas estas características estructurales, podemos imaginarnos a un niño capaz de experimentar que cierto evento “malo” tuvo lugar por una razón determinada y que el mismo tuvo algo que ver con que ello sucediera, pero sabiendo simultáneamente que no era totalmente culpable. El yo se ha desarrollado hasta un nivel en el que es capaz de experimentar y representar la intencionalidad primaria. Es decir, se ha designado a la representación del sí-mismo como centro responsable de los impulsos, acciones y sentimientos propios del niño. Este niño, al ser capaz de concebirse a sí mismo, por lo menos de una manera rudimentaria, como un agente de su propia vida, también tendrá la capacidad de atemorizarse antes sus propias malas intenciones. En consecuencia, el yo establecerá mecanismos para engañarse a sí mismo, principalmente la represión, con el fin de evitar descubrir de quién teme qué. De esta manera, podemos conceptualizar la esencia de la patología basada en conflictos como una patología de significados ocultos.
La principal diferencia entre conflicto y déficit puede ser formulada en términos de representación del significado intencional. Así, el déficit hará referencia a una patología donde no existe una intencionalidad primaria. El yo ha sido dañado en un momento en el que su capacidad para representar causas y efectos y su capacidad para experimentar al sí mismo como un centro estratégico no se han desarrollado todavía. El resultado de esta falta de diferenciación del yo es un estado de confusión y de sentimientos amorfos de vergüenza y culpa. Por lo tanto, en la patología basada en el déficit no se trata de defenderse contra la angustia relacionada con las malas intenciones, por ejemplo, necesidades, fantasías y sentimientos prohibidos dirigidos hacia el objeto, como sucede en el conflicto. Contra lo que uno se defiende es, fundamentalmente, contra la angustia de fragmentación, es decir contra la perdida de la propia sensación de identidad.
¿Qué implicancias tiene esta diferenciación entre conflicto y déficit para la estrategia terapéutica y el tipo de intervención? En lo que respecta a la patología basada en conflictos, la tarea del analista es apoyar al yo en la arriesgada aventura de enfrentarse a impulsos y afectos arcaicos, hacia representaciones objetales internalizadas que son proyectadas en el analista. Tal empresa presupone una alianza entre el analista y el paciente para descubrir, es decir, buscar los significados ocultos. Sin embargo, en lo que respecta a la patología basada en el déficit, el esfuerzo terapéutico no se dirige principalmente a revelar los significados ocultos sino más bien a ayudar al yo a experimentar el significado mismo. No se trata de encontrar algo más, sino de sentir que algo existe.
Al trabajar dentro del dominio del material basado en conflictos, el analista espera que el paciente se alié a él para investigar tanto el conflicto como la resistencia contra el propio esfuerzo de investigación. La perspectiva terapéutica será principalmente topográfica y las intervenciones serán de tipo interpretativo.
Sin embargo, al trabajar con derivados del déficit, el analista no puede esperar que el paciente experimente sin más ni más su invitación a investigar como un benevolente acto de ayuda. Es más probable que sea interpretada en términos de crítica, provocación o ataque. Esto debilitará la alianza de trabajo y en última instancia constituirá una amenaza para la continuación de la terapia. Por lo tanto, con respecto al material basado en un déficit, la perspectiva terapéutica no es principalmente topográfica sino que busca corregir y separar las representaciones si-mismo-objeto distorsionadas o difusas y producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales que todavía no se ha alcanzado en la evolución previa. Con este propósito, las intervenciones del analista deben tener no una naturaleza interpretativa sino una naturaleza afirmativa.
Las características de una intervención afirmativa son: 1. El elemento de existencia, 2. El elemento de relación, 3. El elemento de valor y 4. El elemento de validez de la experiencia.
Las intervenciones afirmativas, como categoría amplia, también incluye términos como “contener” (Bion, 1962) y “sostener” (Winnicott, 1965). Si bien estos términos engloban más aspectos y hacen también referencia a otros aspectos más implícitos del comportamiento del analista, contribuyen al establecimiento de la calidad de significación a lo experimentado. Ciertamente, lo afirmativo no depende de las palabras; puede ser transmitida por medio de un silencio pertinente.
Para concluir, a nivel de principios podemos distinguir entre dos tipos de estrategias terapéuticas: 1. La revelación de significados y 2. La creación de significado; siendo la primera pertinente principalmente en contextos de conflicto y la segunda en contextos de déficit estructural.

Dos patrones de Transferencia:

Dentro de la tradición Kohutiana, se hace la distinción entre transferencia del objeto y transferencia del objeto si-mismo. En líneas generales, la primera hace referencia a la transferencia derivada de un conflicto, mientras que la otra hace referencia a derivados de un déficit. Sin embargo, para los propósitos del presente trabajo, puede cuestionarse la utilidad del concepto de transferencia del objeto-si-mismo. En la medida que hace referencia solo a tres patrones de transferencia narcisista, “imagen especular”, “idealización” Y “hermano gemelo”, el concepto parece demasiado limitado como para abarcar todos los tipos de transferencia de relaciones objetales distorsionadas que se asocian a la patología basada en el déficit, como por ejemplo la transferencia – fusión. Además, no solo el contenido de la transferencia es de interés clínico, sino también aspectos formales como la coherencia, la diferenciación, la rigidez y la estabilidad de la transferencia, los cuales son tremendamente relevantes. En última instancia, el analista no solo actúa como una “comadre” en el nacimiento de una representación coherente del sí mismo sino que también es el modelo para una amplia gama de funciones del yo. En lo sucesivo utilizare los términos transferencia de conflicto y transferencia de déficit, respectivamente.
Según el nivel de diferenciación estructural involucrado en el conflicto, la transferencia que se origina en un conflicto también será de una naturaleza diferenciada. En el conflicto, nos enfrentamos con impulsos y afectos dirigidos hacia representaciones internalizadas de objetos emocionales que anteriormente fueron importantes en la vida de la persona. Estas representaciones y las diferentes necesidades asociadas a ellos son proyectadas inconscientemente en el analista con la esperanza de recibir una gratificación por parte de él. Formalmente, ellas constituyen representaciones objetales completas, independientes y especificas, inmersas en patrones complejos de relaciones objetales. Además, están estructuradas en base al impacto del principio de realidad, por lo que no perturbaran seriamente la alianza terapéutica ni encubrirán el aspecto de realidad de la situación terapéutica.
A traves de la internalización de aspectos del objeto y de su “transmutación” en estructuras despersonalizadas, duraderas, el individuo obtiene una independencia relativa de la presencia y gratificación directas del objeto. Así, la dependencia compulsiva de la aprobación del objeto disminuirá en la medida que se estructuren las funciones afirmativas del objeto. Si la internalización de las representaciones del objeto y de sus funciones no ha sido completada, el individuo se mantendrá más o menos dentro de una relación pre estructural (funcional) con el objeto. Esa es la esencia de la transferencia que se origina en el déficit. A diferencia de la transferencia de conflicto, la transferencia de déficit no está cargada con un contenido representacional específico. Se trata más bien de una externalización directa o de una repetición de una estructura subdesarrollada o distorsionada.
Así, en principio, la transferencia de conflicto hace referencia a la repetición de necesidades dirigidas hacia las representaciones del objeto, mientras que la transferencia de déficit hace referencia a la repetición de necesidades dirigidas hacia objetos que no han sido internalizados.
Desde un punto de vista terapéutico, podemos decir que el paciente con una transferencia de déficit es una persona que necesita un objeto capaz de suministrarle las condiciones apropiadas para corregir las representaciones objetales distorsionadas y para internalizar las funciones del objeto.
Sin embargo, la diferencia (entre los tipos de transferencia) se da más a nivel conceptual que a nivel de la observación clínica. Por definición, la transferencia de déficit hace referencia a una orientación emocional sin un contenido específicamente dirigido al objeto. Sin embargo, en la práctica clínica no se presentara así. Como la transferencia de conflicto, la transferencia de déficit estará cargada de significados que son proyectados en los objetos.
Lo que denominare intencionalidad secundaria puede servir como ejemplo. Se introdujo el concepto de intencionalidad primaria en referencia a la capacidad rudimentaria del yo del niño para experimentar la representación del sí mismo como responsable de sus necesidades y sentimientos. Se supone que esta diferenciación estructural constituye un prerrequisito para el desarrollo de una patología a nivel de conflictos. Sin embargo, las patologías que se originan a nivel de déficits también pueden presentar como característica la intencionalidad pero en este caso como un fenómeno secundario.
Podemos hablar de dos tipos de sentimientos de culpa: 1. Uno basado en las malas intenciones que desde un inicio se experimentan como propias y 2. Uno basado en las malas intenciones que son autoimpuestas posteriormente para eliminar una confusión. Los dos tipos tienen fuentes diferentes pero, a nivel clínico, pueden parecerse mucho y pueden tener efectos dinámicos semejantes. Es sólo a traves de aspectos sutiles de la transferencia que se puede rastrear la diferencia en el origen.
La intencionalidad secundaria muestra como el déficit adquiere significado al ser interpretado en términos de conflicto. Los derivados del déficit también pueden crear o iniciar un conflicto. En general, el déficit estructural tendera a intensificar los conflictos evolutivos comunes. Así, la angustia de castración del conflicto edipico puede adquirir una dimensión equivalente a un desastre o a un fracaso total cuando se añade a la figura un sí mismo previamente fragmentado.
La transferencia de conflicto y la transferencia de déficit, parece más adecuado considerarlas como expresiones de cualidades diferentes de la transferencia antes que como formas diferentes de transferencia.

Killingmo, Bjorn: “Conflicto y déficit – Implicancias para la técnica” en Libro anual de psicoanálisis del Int. J. Psychoanalysis, vol. 70,Londres, 1989, pág. 111-126.