Psicoanálisis Vincular y Desarrollo Psíquico (Artículo extenso)

Se ha intentado construir una mirada diferente a lo que el psicoanálisis clásico aportó. Con la filosofía de Gilles Deleuze (La filosofía es el arte de formar, de inventar, de fabricar los conceptos), Michel Foucalt (Actuar es fácil, pensar es difícil; actuar según se piensa es aún más difícil), Friedrich Nieztsche (Los monos son demasiado buenos para que el hombre pueda descender de ellos), con la literatura de Borges (por ejemplo, Funes el Memorioso), la perspectiva historica y las viñetas polimorfas donde se retrata la realidad de lo posmoderno. Se ha construido un viaducto para que el fluir dinámico de la escucha analítica transcurra hacia lo inevitable, esto es, la presencia de otro que, “enfermo” de subjetividad está presente para descubrir los cortes, las marcas que el paciente siempre en un contexto vincular nos transfiere.

El formato responde a un deseo de integración de lo aprendido con las ideas originales de otros autores que hablaron de un modo u otro de lo vincular. Haré énfasis en el aspecto creativo de la psicoterapia analítica de la mano de los representantes más destacados e intentaré plasmar lo aprendido, un suave y nuevo mirar de los fenómenos clínicos.

Psicología del Yo

Hartmann y Kris estudiaron la regresión como un proceso al servicio del yo, un yo instancia y un yo imagen, representación e identidad. Kris (1952), se basa en La Interpretación de los sueños. Lo que dice también es afín a El Poeta y los Sueños diurnos. El inconsciente está estructurado de acuerdo al proceso primario. El proceso secundario se caracteriza por el hecho de que los afectos están ligados a determinadas representaciones, caracteriza nuestro pensar consciente.
El yo del artista pone a su disposición elementos del proceso primario. La creación que resulta de tal maniobra es, a todas luces, una producción del yo y sirve a los fines que éste se propuso. La asociación libre de los elementos de un individuo o de los elementos de un sistema puede producir la disposición del yo y la colusión de yoes, contribuyendo a entender el conflicto interno y el conflicto vincular, sería hablar de la relación de objetos internos por un lado y la relación entre sujetos por otra.
Richard Sterba (1934), presenta en el Congreso Internacional de Wisbaden en 1932 su trabajo sobre la disociación del yo en el proceso terapéutico. Este autor propone que en análisis existe un yo que se disocia, uno participa en la neurosis de transferencia y otro es capaz de observar lo que sucede en la interacción la interferencia. Sobre este trabajo Elizabeth Zetzel (1956) y después Ralph Greenson(1965) propusieron el término de alianza terapéutica y alianza de trabajo, respectivamente. Para Zetzel, como para la mayoría de los ego-psychologists, el análisis del yo consiste en el análisis de la defensa; respetan el consejo de Freud de que el análisis debe ir de lo superficial a lo profundo, de la defensa al impulso. Anna Freud hizo un excelente trabajo al publicar El yo y los mecanismos de defensa. Greenson define la alianza de trabajo como “la relación racional y relativamente no neurótica que tiene el paciente con su analista”. Parece que para esto se produzca se necesita un “área libre de conflictos” (Hartmann). La Analizabilidad fue introducido por Zetzel (1966). Cuanto mayor tolerancia muestre un paciente a la regresión en el tratamiento y pueda mantener un yo observador de su estado crítico, tanto más analizable será. Criterio muy excluyente.
En cuanto a la regresión en el proceso terapéutico podemos decir que las sesiones cara a cara sirven para disminuir la dependencia del yo frente al ello a través de incrementar su dependencia con la realidad. La regresión sería un producto intencional del setting.

Melanie Klein

El psiquismo se origina en un vínculo intersubjetivo, en primer lugar la relación de objeto del bebé y su madre. Pionera de la corriente de relaciones de objeto tempranas como fundantes del desarrollo psíquico y de la personalidad. Discute con Anna Freud por no coincidir en el tratamiento de niños, la primera aboga por un enfoque más psicoeducativo y Klein explora los conflictos inconscientes introduciendo la técnica del juego infantil. Nos descubre un mundo apasionante: la idea del mundo de los objetos internos, que algún filósofo (J. A. Marina) podría tildar de platónica. Es un espacio mental poblado de objetos que interactúan entre sí, produciendo significados y motivaciones; describe las fantasías inconscientes como los elementos básicos de ese mundo interno o realidad psíquica. La idea de conflicto mental cambia, no es una lucha entre el impulso sexual y la defensa, sino entre sentimientos, en particular de amor y de odio. La utilidad de su concepto de la envidia primaria hace que la agresión sea innata, existe una impronta biológica quizás como homenaje a su querido Freud, él no le profesó el mismo amor.
Descubre el mecanismo de la identificación proyectiva, nos habla de la escisión. Considera las situaciones de ansiedad como el factor principal de las perturbaciones psicológicas y cree que las fantasías agresivas del niño son la causa principal de dicha ansiedad. Los llamados “ambientalistas” promueven una visión más optimista del bebé y destacan la importancia del maternaje. Klein creía en la existencia de un superyó temprano, a los dos o tres años, que se caracteriza por su sadismo, por lo cual una de las funciones del tratamiento sería la de reducir su excesiva crueldad. Propone también la idea del Complejo de Edipo temprano, ubicado en los períodos pregenitales del desarrollo (oral, anal, fálica). Cambia la idea de Freud de que el conflicto edípico y la ansiedad de castración son el complejo nodular de las neurosis. Cuando cristaliza el concepto de envidia primaria cobran sentido las fantasías que quedan proyectadas al exterior, una angustia persecutoria intensa como amenaza de destrucción física, emocional y sexual. Aparece una futura conexión con Winnicott, el juego es como un puente entre la fantasía y la realidad; una manera para el niño de producir símbolos necesarios en el desarrollo mental (Winnicott no cree que sus objetos transicionales sean símbolos).
En cuanto a la posición esquizo-paranoide y la posición depresiva, ambas responden a la gestión de la agresión heterodirigida primero y autodirigida después. La primera se trata de una estructura que organiza la vida mental en los tres primeros meses de vida. Está constituida por:
Ansiedad persecutoria; Relación de objeto parcial; El yo se protege de la angustia persecutoria con mecanismos de defensa intensos y omnipotentes: la disociación (splitting), la identificación proyectiva, la idealización,la introyección y la negación.
La posición depresiva se produce entre los tres y los seis meses, está constituida por:
Ansiedad depresiva: el yo siente culpa y teme por el daño que ha hecho al objeto amado con sus impulsos destructivos.
Relación con un objeto total: la madre ya no está dividida, queda integrada con sus aspectos buenos y malos.
El mecanismo de defensa principal es la reparación. Aquí cobra un valor importante el proceso creativo, donde se intenta cambiar el vínculo con la realidad externa, reconstruir los aspectos dañados o perdidos de los objetos dentro del self.
La teoría de la envidia llevó al alejamiento de Paula Heimann y marcó diferencias para Fairbairn, Guntrip, Winnicott y Balint. Como decía arriba, ellos no coinciden con lo constitucional de la agresión sino como secundaria a una falla ambiental.

Jacques Lacan

Este buen señor, brillante y bizarro quiso retornar a Freud desde los parámetros que mamó, el estructuralismo en lo filosófico, lo antropológico y la lingüística. Los Darwin de Freud fueron para Lacan, Saussure, Lévi-Strauss y la dialéctica de Hegel. Procuraré ceñirme a lo intersubjetivo, del narcisismo, del papel del otro en la constitución del sujeto, quizás hablar del estadío del espejo pueda aportarnos algo.
Antes de eso dos pinceladas, sabiendo que el lienzo quedará sin cubrir, el inconsciente se estructura como un lenguaje, debemos atender entonces a la metáfora (condensación) y a la metonimia (desplazamiento). El proceso metafórico es creador de sentido.
En cuanto al papel del otro y el narcisismo, Lacan piensa que el ser humano tiene una representación fantasmática del cuerpo en la que éste aparece fragmentado. La imago de su esquema corporal fragmentado sigue expresándose durante la vida adulta en los sueños, los delirios, los procesos alucinatorios. El sujeto se identifica con algo que no es, de hecho cree ser lo que el espejo, la mirada de la madre le reflejan. Se identifica con un fantasma, con un imaginario, uno de los tres registros (real, simbólico e imaginario). Para Lacan el complejo de Edipo se desarrolla en tres tiempos: en el estadio del espejo la criatura se identifica con una imago anticipatorio de sí misma. En un segundo tiempo, lo hace con el deseo de la madre. Finalmente, al asumir la castración ingresa al orden simbólico, aceptará la ley (“disolución del complejo de Edipo”). Para finalizar citaré a Ignacio Lewkowicz: “…la vía del estructuralismo ofreció siempre una salida imaginaria que consistía en imaginar precisamente, que cada vez que hay una conexión efectiva entre dos términos, hay una articulación lógica”.

El Grupo Británico: Fairbairn, Guntrip, Balint, (Winnicott)

Fairbairn propuso modificaciones a la teoría pulsional de Freud sobre la base de reconsiderar el papel de la relación de objeto. La líbido y la agresión son subsidiarias de la relación de objeto, deben incluirse definitivamente en una concepción que privilegie el vínculo con la madre. El término acuñado por él de “posición esquizoide” fue adoptado por Melanie Klein.
Los tres autores dan mucha importancia a lo que el analista hace en la sesión. Este resulta ser el heredero de la madre que tiene que reparar el dolor que pudo hacer con el niño.
La estructura endopsíquica de Fairbairn es valorada por Guntrip en 1961 como “una teoría del desarrollo psicogenético de la estructura de la personalidad en términos de relaciones objetales, que son las causas de las diferenciaciones psíquicas internas”.
Balint llegó a la conclusión siguiente: a los pacientes gravemente perturbados les “falta algo”, que debió ser provisto en la más temprana infancia. Acuñó el término de falta básica. Esta falta es un ámbito de la mente basado en una relación objetal primaria, diádica, cuyo sentimiento principal es el amor; los sentimientos de frustración y gratificación; las palabras no tienen tanto valor como significantes (como en Lacan) sino como contacto con el otro. Por tanto, el ámbito de la falta básica es preverbal y también preedípico: se constituye por las relaciones diádicas más tempranas del sujeto. Balint describe otros dos espacioes mentales: el ámbito edípico y el ámbito de la creación.
Aquí debo hacer un paréntesis porque autores inscritos en la fenomenología con formación analítica con R.D. Laing recogieron las propuestas de ámbito de la creación-espacio transicional o el falso self winnicottiano y la identificación adhesiva de Meltzer. “El yo dividido” es una obra de Laing que puede sobrecoger a quienes gusten de atender patologías graves, como preferían los autores de este grupo.

Donald Winnicott

Su teoría nace reformulando la teoría de Freud y Klein proponiendo una nueva tópica. Cuando todo parecía tener su origen en el Complejo de Edipo él destaca el papel del desarrollo emocional durante la infancia. Sus conceptos nucleares son el sostenimiento o holding, el concepto de falso self y los fenómenos y objetos transicionales, estos dos son proceso y producto de una maternación suficientemente buena o no. El psicoanálisis debe reparar la falla ambiental.
Para Winnicott el niño nace no integrado y percibe de manera desorganizada los distintos estímulos que provienen del exterior. La madre que antes y después del parto desarrolla una “preocupación maternal primaria” es la que debe proporcionar amor y desempeñar el papel de “yo auxiliar”, si esto es insuficiente se desarrolla un falso self.
Aquí encontramos analogías con la contención de Bion y sus elementos beta y alfa metabolizados por la madre, la madre sería la pantalla encargada de devolver elaboradas las angustias de la criatura.
Winnicott dice en relación al verdadero self (núcleo) y falso self (corteza, coraza quizás para W. Reich): “Entonces el individuo se desarrolla a modo de extensión de la cáscara más que del núcleo, y a modo de extensión del medio atacante. Lo que queda del núcleo se oculta y es difícil de encontrar incluso en lo más profundo de los análisis…El ser verdadero permanece escondido y lo que tenemos que afrontar clínicamente es el complejo de falso self (un no llevar el corazón en la mano), cuya misión estriba en ocultar el ser verdadero”. El falso self, en especial cuando se encuentra en el extremo más patológico de la escala, se acompaña generalmente de una sensación subjetiva de vacío, futilidad e irrealidad. Como se ha constituido a expensas del núcleo auténtico del ser, obliga a éste a renunciar a sus impulsos, a su esencia.
Con respecto a los objetos transicionales, Winnicott se refiere a ellos como “primera posesión no-yo” del niño y desempeñan un papel de vital importancia, recrear, reparar, unir, vincular el mundo interno del pequeño y su mundo externo. Las obras de arte representan el mundo interno del artista (o niño) para el exterior y para él mismo representan su realidad. Aquí podemos hablar de la coleta del Barón de Münchausen como ejemplo del apasionante mundo de paradoja formal donde se desenvuelve este genial autor.
Winnicott dice al respecto: “…puede surgir alguna cosa o fenómeno que se haga de vital importancia para el pequeño a la hora de acostarse y que sea una defensa contra la angustia, especialmente la de tipo depresivo”.
Para Winnicott el marco psicoanalítico adquiere más importancia que la interpretación ya que sirve para inspirar confianza, favorecer la regresión donde se resuelvan las fallas ambientales que pudieran haber surgido, proporcionar un nuevo sentido del self, descongelar la situación de fracaso ambiental. El paciente en regresión no recuerda su pasado sino que lo vive. Él está en el pasado y en el espacio (transicional) de la psicoterapia ambos, creando una díada se encargan de reconstruir, reparar y disolver la angustia.

Postkleinianos

Son muchos y parten de la teoría de Melanie Klein, aquí podemos hablar de Bion, Meltzer, Liberman, Grinberg, Etchegoyen, Rosenfeld, Segal, Joseph, Bick, Money-Kyrle o Bleger.
Bion: Arriba comentaba la relación continente-contenido, como algo que se expresa como algo complementario entre la proyección del niño y la receptividad materna. La madre es continente de lo proyectado, lo recibe y lo procesa. Bion designa con la palabra rêverie (ensoñación) al estado de receptividad materna.
Bion cree que el niño expulsa las emociones y fantasías que no puede sorportar, que lo hacen sentir en peligro de aniquilación y desintegración. Para poder pensar o tolerar cualquier emoción de cierta intensidad y que involucre un sufrimiento psicológico, es necesario que la madre haya realizado bien su función continente; por identificación con capacidad materna se adquiere la “pantalla interna” que permite el proceso secundario, el juicio de realidad y la demora en la descarga de los impulsos.
Esther Brick (1964) y luego Donald Meltzer (1975) estudiaron la fenomenología clínica de algunos pacientes que, por carecer de un espacio interno donde poder establecer sus identificaciones, necesitan mantener un permanente contacto con personas de las que no pueden separarse. Llaman a este tipo de fenómeno identificación adhesiva, es el resultado de un fracaso en la función continente de la madre. En definitiva, es imprescindible que el terapeuta soporte aquellas emociones que el analizando proyecta sobre él.
Meltzer: En su pequeña gran obra El proceso psicoanalítico describe que el fundamento del proceso analítico es la evolución de la transferencia-contratransferencia, él enumera las etapas que habrá de pasar el analizando: recolección de la transferencia; confusiones geográficas donde acuña un término que da que hablar, pecho-inodoro, como metáfora del proceso que rige las fantasías inconcientes durante este período. Rosenfeld, H en su obra Psychotic States describe un concepto similar: el analista es la pileta o fregadero del paciente. Afortunadamente existen acuerdos tácitos en esta ciencia. La tercera etapa de Meltzer sería la de confusiones zonales que daría pasa al umbral de la posición depresiva.
El encuadre psicoanalítico no se basa principalmente en las constantes de tiempo, número de sesiones, posición del analista y del paciente o tipo de diálogo. La actitud del analista crea la atmósfera en la que el paciente puede traer sus aspectos infantiles a la transferencia y usar su parte adulta para ayudarlos a crecer. El análisis puede ser considerado como un proceso de crecimiento de la parte infantil de la personalidad.
Racker: A comienzos de la década de los 50 tanto Racker en Buenos Aires, como Paula Heimann en Londres comenzaron el estudio de un problema apasionante, el uso de la contratransferencia del analista como instrumento de observación y fuente para la construcción de las interpretaciones. El criterio amplio sustenta que se debe llamar contratransferencia al conjunto de los estados emocionales que tiene el analista dentro del tratamiento. Dicho de otra manera, el problema que se presta al estudio y también a la discusión, es comprender y diferenciar cuánto de lo que le sucede al analista dentro del tratamiento depende del paciente, cuánto de él mismo y cuánto de la interacción entre ambos. Esto se puede conectar con dos autores por lo menos: Por un lado, Françoise Dolto quien escribía que un analista estaba preparado cuando dejaba de pensar en sus angustias en el análisis de sus pacientes y, en otro orden, Janine Puget quien acuña el término incertidumbre aunando los nuevos avances en mecánica cuántica con la observación y escucha analítica, según ella, como Heisenberg, el observador modifica el fenómeno observado siendo agente de los fenómenos, participando de ellos y desconociendo una zona que causa sorpresa y desconcierto. Un concepto intrínsecamente vinculado a la transferencia y contratransferencia. R. Horacio Etchegoyen en su libro Los Fundamentos de la Ténica Psicoanalítica expone su preocupación sobre el análisis del narcisismo en el vínculo con el analista y, consecuentemente, el conflicto del paciente con los procesos de dependencia. Otro tema importante es el estudio cuidadoso de las ansiedades de separación y las angustias que provocan las interrupciones, con sentimientos de celos y exclusión frente a la escena primaria, pertenecientes tanto al complejo de Epido temprano como tardío.
Otros autores, importantes en lo vincular son David Liberman y León Grinberg, el primero integra la teoría de la comunicación con los conceptos fundamentales del psicoanálisis tradicional, en su primer libro La Comunicación en Terapéutica Psicoanalítica (1962), redefine los cuadros psicopatológicos según los modelos comunicativos de Ruesch. Está convencido de que los puntos de fijación libidinales tienen una relación significativa con los modos comunicativos de los pacientes y propone intervenir con “estilos lingüísticos complementarios”.
León Grinberg acuña el concepto de “contraidentificación proyectiva” y enfatiza la “función psicoanalítica de la personalidad”, más allá de los esquemas referenciales utilizados. Con el concepto de contraidentificación proyectiva se refiere al efecto violento que produce en el analista la identificación proyectiva intensa de los pacientes; el terapeuta se ve forzado a desempeñar un papel que se le impone por la depositación de aspectos de la mente del paciente, y se identifica con los aspectos proyectados en él, sin que pueda percibirlo concientemente. Grinberg insiste en que el proceso es unilateral, proviene del analizado y provoca en el analista una reacción tal que éste es llevado pasiva e inconcientemente a cumplir el papel que se le asigna. En este proceso adquiere mucha importancia la comunicación extraverbal.

Margaret Mahler

Su teoría es un modelo de desarrollo emocional del niño, de tal manera que cada cuadro psicopatológico tiene su origen en un momento específico del desarrollo. Estudió el autismo infantil temprano (Kanner, 1968) y lo que denominó psicosis simbiótica. Aquí se percibe claramente la atmósfera vincular: “…inhabilidad sorprendente de parte del niño psicótico, para poder siquiera ver el objeto humano en el mundo externo, no se diga interactuar con él como otra entidad humana separada”, esto se entiende muy bien según lo expuesto en los trabajos de Janine Puget, Sonia Kleiman e Isodoro Berenstein según el efecto de presencia del otro. Estos autores, más que buscar una teoría del desarrollo psíquico atienden a los productos vinculares sin estructurar sus teorías en base a patologías sino analizando el sistema familiar como un todo, un espacio psíquico colmado de fuerzas psicológicas, ahora bien existen factores genéticos, biológicos, constitucionales, instintivos que aportan otros registros a lo diádico. Berenstein escribe: “Considerar al yo como otro entre otros, tiene consecuencias técnicas, metapsicológicas y, casi sin darnos cuenta, abrió el camino para otra ética. Desde ya, este corrimiento llevó también a pensar de otra manera la relación analítica con el paciente individual”.
Seguimos con Margaret Mahlet. La hipótesis elaborada a partir de estas observaciones puede resumirse de la siguiente manera: “Fue la separación emocional de la simbiosis con la madre lo que actuó como disparo inmediato para desconectarse de la realidad”.
Con respecto a la técnica con el paciente, el terapeuta de mostrar: “…experiencia simbiótica correctora, en relación de uno a uno con un terapeuta, que condujera a la reconstrucción de una relación más parecida a la simbiótica con la madre misma...” Harold Searles (1965) aplicó este modelo para tratar pacientes adultos. Recomendamos su obra: Escritos sobre Esquizofrenia. También sería interesante mencionar a Alexander con su concepto de “experiencia emocional correctora”. Pine (1979) plantea que las sensaciones patológicas de soledad o aislamiento son síntomas que manifiestan la ansiedad por la separación. El paciente busca, a través de sus mecanismos defensivos, la vuelta a un estado de unidad dual omnipotente con la madre. Este autor relaciona con dicha patología tres perturbaciones, la folie a deux, los sentimientos de despersonalización y desrealización y la personalidad “como si” (Helen Deutch, 1942). Según esta teoría y técnica, el bebé y sus capacidades innatas tienen tanta importancia como la psicopatología de la madre, razón de más como para intervenir desde un paradigma diferente al clásico. El psicoanálisis vincular intenta tramitar los efectos de la patología en base a sus sistemas de comunicación, significado de síntomas, escotomas, efectos de sorpresa, imprevisto, novedad, incertidumbre y malentendidos. Aborda los productos y los transforma para que no exista repetición sino un nuevo formato de relación y posteriormente un vínculo que obtenga nutrientes nuevos, se señala, confronta, interpreta, clarifica en base a que el sistema familiar, objeto de estudio, descubra nuevos recursos de interacción, placer y equilibrio. “La fantasía inconsciente y la fantasía diurna son producciones internas y recubren la relación con el otro. Su significación corresponde al yo, aunque no del todo porque la cualidad de presencia del otro excede lo proyectado” (I. Berenstein, 2004; Devenir con otro(s). Ajenidad, presencia, interferencia).

Heinz Kohut. Psicología del Self

Para Kohut existen dos mecanismos fundamentales en la práctica del psicoanálisis: la empatía y la introspección. Él se centro en estudiar lo que denominó “Trastorno Narcisista de la Personalidad”, este tipo de pacientes desarrollaban una transferencia particular, tendían a percibir al analista como una parte de su propio cuerpo o como una imagen especular de sí mismos.
El self es algo “análogo a las representaciones de objeto”. En la obra de Kohut los “objetos del self” son los objetos externos: el padre, la madre, el analista…El self se forma a partir de la internalización de los objetos del self arcaicos. Estos objetos pueden ser de dos tipos: un objeto del self grandioso, que proporciona las ambiciones y las metas, y otro llamado por Kohut la “imago parental idealizada”, de cuya internalización surgen los ideales del self. Kohut distingue la líbido de objeto (freudiana) de la líbido narcisista. Ambas clases de energía se diferencian por el tipo de objeto en que se deposita o al que se dirige. La líbido objetal catectiza objetos externos mientras que la narcisista se dirige a los objetos del self. Estos son definidos como: “…objetos que experimentamos como partes de nuestro self; por lo tanto, el control que se esperaba lograr sobre ellos, está más cerca del concepto de control que un adulto espera ejercer sobre su propio cuerpo y mente, que del que espera tener sobre los demás”.
El pilar fundamental de toda observación psicoanalítica es la empatía. Su uso es lo que delimita el campo de lo psicológico del de lo no psicológico. La empatía es tanto más difícil de establecer cuanto más parecidos son observador y observado.
Las funciones de los objetos del self son internalizadas a través del proceso que Kohut llama “internalización transmutativa”.
Kohut dice: “En otras palabras, lo que influye sobre el carácter del self del niño no es tanto lo que los padres hacen sino lo que son. Si los padres no tienen conflitos con sus propias necesidades de brillar y triunfar en la medida en que es posible gratificarlas en términos realistas, si, en otras palabras, la autoconfianza de los padres es firme, entonces el orgulloso exhibicionismo del self incipiente del niño encontrará una respuesta de aceptación.”
I. Berenstein (2007) nos explica lo siguiente: “Aunque la apariencia sea la de un sujeto con algún síntoma, en conflicto con otro con algún otro síntoma, es desde la pertenencia al vínculo que se genera el trastorno y el malestar”.
Por último, mencionar brevemente las bases de su técnica:
-El setting analítico promueve la reactivación de las transferencias narcisistas como parte de una continuación del desarrollo emocional.
-La actitud empática del analista condiciona la estructuración del marco del análisis.
-Las herramientas con que cuenta el terapeuta para promover la cura son la empatía y la interpretación.
El planteamiento de un encuadre que facilite la reactivación de los sistemas de apego es similar a los planteos de Winnicott y al “new beginning” de Balint, los tres coinciden en detectar la herida abierta (falta básica para Balint) y ayudar al paciente a restaurarla, es decir, concretar su “programa nuclear”. La restauración del self puede darse por dos vías: el reforzamiento del polo debilitado o el apuntalamiento de estructuras compensatorias eficaces.

Otto Kernberg

Comparte con Kohut el objeto de su investigación, Desórdenes Fronterizos y Narcisismo Patológico. Otros trabajos suyos son: La teoría del desarrollo normal y patológico (1977) y La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico (1977). Su intención es hacer converger distintos enfoques teóricos.
Se acepta que los pacientes fronterizos desarrollan una transferencia psicótica, aunque existen matices según autor, por ejemplo, Kernberg la señala como una eventualidad del proceso psicoanalítico. En el vínculo transferencial se pierde la distinción de límites entre analizando y analista como resultado de los arcaicos mecanismos de defensa a los que aquél recurre, de tal manera que la relación. Estas alteraciones son constelaciones psicopatológicas estables cuya presentación clínica incluye ciertos síntomas típicos, el uso de mecanismos de defensa primitivos, una patología específica de las relaciones objetales internalizadas y rasgos genético-dinámicos relativamente constantes. Este tipo especial de transferencia impone modificar la técnica, ya que se hace inexcusable una actitud de apoyo, al menos como fase previa. La intensidad de la dependencia transferencial obliga a ocuparse constantemente de ella sin dar mucho espacio para las interpretaciones histórico-genéticas. Esto fue lo que dijo Adolph Stern y después lo retomaría Kernberg.
No entraré en la descripción clínica del trastorno borderline por no ser el foco de atención en este trabajo. Lo importante es decir que existen niveles de organización fronteriza de la personalidad, lo que les diferencia es la presencia de distintas relaciones objetales, en el nivel superior estables, en el intermedio serían ambivalentes o conflictivas y en el inferior pobremente integradas. Para mantener su mundo interno recurrirían a mecanismos de defensa cada vez más primitivos, llegando en el extremo a la escisión, la identificación proyectiva, la negación, la omnipotencia y la idealización.
La propuesta terapéutica de Kernberg es lo que él mismo denomina psicoanálisis expresivo.
El alejamiento de las posturas clásicas de intervención en estos pacientes venía de tiempo atrás, la fragilidad yoica y la potencialidad regresiva que tienen estos pacientes orientó a Schmideberg y otros autores a sugerir que habría en estos casos una formal contraindicación para la aplicación del psicoanálisis clásico. Los psicoanalistas que destacaron la importancia de las relaciones de objeto se ubican en la postura contraria; de hecho admiten en análisis fronterizos y psicóticos. Eissler y Stone proponen la aplicación de una terapia de apoyo seguida del psicoanálisis clásico. Finalmente, Kernberg sugiere la aplicación del psicoanálisis pero piensa que las características dinámicas y estructurales de la personalidad obligan a modificar la técnica clásica enfatizando el “aquí y ahora”.
Kernberg se postula a favor de utilizar la contratransferencia como un instrumento adicional para la comprensión del paciente. En este sentido utiliza las ideas de algunos analistas kleinianos como H. Racker (1948, 1960) y Paula Heimann (1950, 1960). Estos autores proponen que la contratransferencia es producto de dos series de fenómenos: la transferencia del paciente y los conflictos propios del analista. Recomiendan discriminar uno de otro y utilizar la contratransferencia como un elemento para ampliar la comprensión del paciente.

Conclusiones

El psicoanálisis ha avanzado hacia los planteos postkleinianos según los cuales el terapeuta debe distinguir los elementos que le pertenecen de los que pertenecen al analizado y manejar el recurso de las emociones, fantasías, representaciones transferidas para identificarlas y trabajar con ellas. Es una hermosa propuesta. Desde otra corriente epistemológica, la teoría de la comunicación ha propuesto el concepto de retroalimentación como elemento para pensar la clínica desde una perspectiva sistémica, diferente a la linealidad propuesta por Freud en algunos de sus trabajos. La psicoterapia ha ido ligada a las concepciones médicas y la aportación de otras ramas del saber construye otra mirada. Los consultorios no son laboratorios porque están instalados en un discurso social, en la subjetividad del analista, la subjetividad del analizando y el campo psicológico de fuerzas que Kurt Lewin y H.S. Sullivan intuía como espacio de intersubjetividad. La psicología social, hija bastarda de la psicología académica, permanece casi invulnerable al influjo del conductismo porque existe algo más que un sistema de contingencias basado en estímulos y refuerzos para explicar la psique humana, el mundo circundante, la interacción simbólica y pragmática, la masa, la familia y El colectivo (J. Puget). El cognitivismo ha sido asimilado por psicoanalistas como Hugo Bleichmar (1997), quien plantea un enfoque modular-transformacional para diseñar esquemas de intervención específicos para las distintas psicopatologías. Cada estructura tiene, según estas nuevas propuestas, un enfoque teórico más pertinente para entender y tratar.
El psicoanálisis vincular reconoce que el terapeuta es un ser de este mundo, un humano con carencias, dificultades, una personalidad con connotaciones perceptuales que lee la realidad de manera subjetiva, inscrito en un contexto socio-cultural, una marca de época, una biografía, un sistema de relaciones futuras, presentes y pasadas. La elección de una teoría fija y única dice más del terapeuta que del analizando.
En la constitución de una subjetividad se enlaza la subjetividad con uno mismo y la que se produce en el encuentro con otros. En lo vincular existen dos mundos creadores de espacios psíquicos que son el de la representación y el de la presentación.
“La subjetividad en términos de representación se adecua a la idea que el sujeto humano vive en la búsqueda de sentirse reconocido por algún otro, confirmado en su identidad y en su pertenencia a determinados conjuntos y para ello necesita de otro, pero que ese otro sea algo así como un espejo que sepa recalcar algún rasgo que al Yo le resulte pertinente en ese preciso momento” (Puget, 2006). En el tema de la intesubjetividad el Psicoanálisis vincular ha introducido un nuevo principio que da cuenta de la regularidad de lo imprevisible, el Principio de Incertidumbre (Puget, 2001).
La inquietud tiene dos vertientes, la de la representación y la de la presentación, es decir la concerniente a la ajenidad propia y del otro que hace que el vínculo esté siempre a merced de una alteración y, por otro lado, la pulsional en tanto manifiestación de angustia pura, indefinida.
Derrida utiliza la deconstrucción, como modo de reflexionar sobre las ideas presentadas como nodales y propone de esta manera un movimiento, para aquello que quedó estático.
“En las perspectivas dinámicas actuales, el tiempo es entendido como creación, como producción de diferencias, como transformación, como devenir. Noción sumamente diferente a llamada línea de tiempo” (Kleiman, 2007). Con el concepto de hospitalidad , Derrida quiere representar el gesto mediante el cual se dan la acogida, como conjuntamente y de manera simultánea padres e hijos inician un vínculo al mismo tiempo, así se crea una nueva inscripción.
En referencia al cómo entender la sintomatología, ya sea un trastorno del carácter, ansiedad o problemas académicos, la perspectiva vincular tiene una percepción clara. “Aunque la apariencia sea la de un sujeto con algún síntoma, en conflicto con otro con algún otro síntoma, es desde la pertenencia al vínculo que se genera el trastorno y el malestar”. (Berenstein, 2007).
Para finalizar, la propuesta de un sistema de intervención holista debería integrar la escucha para el llamado paciente individual, que jerarquiza determinados elementos observables del mundo interno con la escucha de la estructura vincular que pondera los elementos correspondientes al mundo vincular. Para no caer en explicaciones tautológicas con respecto a lo vincular sería como construir un sintagma familiar, de pareja, esto es, vincular, enlazando como un todo significante, las producciones de cada uno de los individuos y elevar el resultado final al status de frase familiar. Dicho de otra manera, retrocediendo a imágenes pretéritas, los productos en interacción de los sistemas evocan emergentes de una fantasía compartida, los síntomas así cobran otro valor y aportan mayor comprensión.

Bibliografía

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13- Melanie Klein. Sobre la Identificación. O.C. RBA. 2006
14- Norberto M. Bleichmar, Celia Lieberman de Bleichmar y Silvia Winkinski. El psicoanálisis después de Freud: teoría y clínica. Paidós. 1997
15- Winnicott, D. Realidad y Juego. Gedisa. 1997.16- Winnicott, D. El Gesto Espontáneo. RBA. 2006