El DSM

Publicado en la Revista Topía, Año XX, No. 59, agosto/octubre 2010, pp. 25-27.


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EL DSM: LA BIBLIA DEL TOTALITARISMO

LOS ORÍGENES DEL DSM-IV

La medicalización de la infancia es un proceso contemporáneo. Actualmente en España, donde no se elaboran muchas estadísticas ni muy fiables, se calcula que un 20 % de la población infantil podría estar siendo medicada con metilfenidato, antidepresivos, anti psicóticos, antiepilépticos y otras drogas similares como consecuencia de diagnósticos fundamentados en el DSM-IV. Sin contar con que la OMS, paradójicamente, advierte permanentemente a las autoridades sanitarias españolas acerca del exceso de consumo de antibióticos y antihistamínicos. Millones de niños "hiperactivos" de generaciones anteriores sanos, pero que dábamos más trabajo a los adultos por nuestra curiosidad, nuestro interés y la intensidad de nuestra actividad, nos hemos salvado de ser diagnosticados y drogados porque el DSM no apareció, afortunadamente hasta 1952.

Según denuncia el British Medical Journal, todos los procesos normales de la vida, nacimiento, envejecimiento, sexualidad, tristeza, infelicidad y muerte, están siendo sometidos a permanente medicación.

Este fenómeno ha sido designado como disease mongering, es decir "promoción de enfermedades". El cansancio, el mal humor, la desgana, la falta de concentración, la timidez, la inapetencia sexual, la impaciencia, las dificultades para relacionarse con la gente, internet, las consolas, la playstation, pueden recibir una descripción terminológica médica y ser diagnosticadas como enfermedades para las cuales existe el correspondiente fármaco.

La complejidad de establecer el límite entre lo normal y lo anormal utilizando el DSM se ha hecho cada vez más difícil y se presta cada vez más a una arbitrariedad diagnóstica peligrosa. Los americanos han declarado "trastorno" la adicción a la computadora, al chat, a la cirugía estética, sin ponerse límites en diagnosticar comportamientos, porque se ha constituido en un negocio muy lucrativo del cual forman parte importante los seguros médicos. El mantenimiento y la proliferación de criterios ya no es obra de consagrados y reconocidos especialistas, sino de los grupos de poder económico, propietarios de las multinacionales farmacéuticas, que exigen diagnósticos, la indicación de sus fármacos y ofrecen cursos de capacitación para que cualquiera pueda llevarlos a cabo.

DSM son las siglas inglesas con las que se conoce al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales aprobado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría, publicado en 1952 y denominado DSM-I. Fue reemplazado por el DSM-II en 1968, por el DSM-III en 1980, por el DSM-III-R en 1983 y por el DSM-IV en 1994. La edición castellana es de 1995. En el 2000 se hizo una revisión: el DSM-IV TR. En Estados Unidos ya está en proceso de pre-publicación el DSM-V.

El intento de clasificar las enfermedades tiene una larga historia que se inició con los griegos y posiblemente antes aún. El antecedente del DSM podemos situarlo en la decisión de obtener datos de tipo estadístico en relación a las enfermedades mentales en la confección del censo de 1880 de los EEUU. En el año 1893 se reunió en Chicago el Congreso del Instituto Internacional de Estadística y aprobó la Primera Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Defunción, basada en una lista de enfermedades preparada por Jacques Bertillon; la que posteriormente se llamaría la CIE-1. La Conferencia de Chicago recomendó que se revisara la clasificación cada 10 años, para mantenerla actualizada. Esta clasificación se fue reproduciendo, con modificaciones introducidas en las revisiones decenales, hasta 1948. A partir de ese año la Comisión Provisoria de la Organización Mundial de Salud (OMS) se hizo cargo de la publicación de la CIE-6 y ediciones posteriores. El cambio sustancial en la organización interna de la clasificación, se produjo, en lo que a nuestro interés respecta, al serle incorporado un capítulo dedicado a los trastornos mentales. A partir de 1955 la OMS produjo las CIE-7, 8 y 9. Estas no introdujeron modificaciones importantes en la estructura básica, aunque a la CIE-9 se le agregó un glosario de términos empleados en el capítulo sobre los trastornos mentales, lo cual contribuyó a su mayor uniformización. En 1992 se publicó la CIE 10 actualmente vigente. No se aprecian en la CIE criterios muy distintos a los que propone el DSM-IV, en cuyas ediciones, al lado de su propia numeración diagnóstica, incluye la del CIE 10.

A mediados del siglo XX la American Psychiatric Association y la New York Academy of Medicine trabajaban en la elaboración de una nomenclatura común, que pudiera ser aceptada por los profesionales

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sanitarios de todo el país y que incluyera a los considerados pacientes con enfermedades psiquiátricas y neurológicas, El resultado de ese trabajo fue la redacción del texto del denominado DSM-I publicado en 1952 y vigente hasta 1968, año en que se establece una nueva edición que desarrolla nuevas categorías diagnósticas, y que se va a denominar DSM-II. Estas dos primeras versiones reflejaron, muy claramente, la influencia que ejercía en aquella época Adolf Meyer en la psiquiatría americana y también su perseverante intento de producir un compromiso entre los psicoanalistas freudianos y las concepciones psico-biologistas que comenzaban a cobrar fuerza y preeminencia. En 1980 se publica una nueva versión que va a reflejar ya la pérdida total de influencia de los psicoanalistas en su elaboración y el progresivo auge de las neurociencias. El DSM-III constituyó una ruptura tan frontal y provocó reacciones adversas de tal magnitud que condujeron, en 1983, a la publicación de una revisión que recibió la denominación DSM-III-R (Revisada). La revisión no modificó sustancialmente los criterios adoptados. La versión actualmente en uso en lengua castellana es de 1995, traducción del DSM-IV publicada en 1994, que mantiene ésa orientación comprometida con las terapias cognitivo conductuales y las neurociencias.

EL DSM, manual del totalitarismo

Autodenominándose el DSM Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, y no existiendo una definición precisa de este concepto, los autores establecieron la siguiente: “Un trastorno mental es un síndrome o un patrón comportamental-psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir, sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad”. Paradójicamente es la aplicación del DSM la que está actualmente poniendo en riesgo la libertad del sujeto y su derecho al malestar. Por ejemplo su derecho a deprimirse como parte del proceso para elaborar una pérdida o a distraerse y no prestar atención en el colegio cuando se siente afectado por una situación conflictiva que lo que requiere es resolución y no medicación.

Al definir el trastorno mental como un síndrome comportamental, el DSM se constituye en un manual de diagnósticos y tratamientos de orientación cognitivos conductuales y medicamentosos, y ese es el resultado de su aplicación, el cual ha conducido a que en los Estados Unidos actualmente seis millones de niños estén medicados con metilfenidato (Ritalina, Concerta). El DSM-IV ha dejado de ser estrictamente el manual estadístico y diagnóstico inicial para constituirse en el manual de psiquiatría generalizado, no sólo para uso de psiquiatras sino de médicos generalistas y de familia, personal sanitario en general, psicólogos y pedagogos. La sociedad neoliberal globalizada necesita evaluarnos y cuantificarnos en nuestros actos, nuestras conductas, nuestros discursos, nuestros pensamientos y padecimientos, infiltrando una ideología totalitaria en nuestras sociedades democráticas.

Para ello nada mejor que aprovechar las nomenclaturas clasificatorias del DSM e irlas ampliando continuamente para responder al surgimiento continuo de fenómenos que aún no estén contemplados en las mismas. El objetivo del DSM de abarcar todo fenómeno es explícito y así lo establece en la presentación en la que especifica que: “Es imposible que la nomenclatura diagnóstica abarque cualquier situación posible. Por este motivo, cada clase de diagnóstico cuenta por lo menos con una categoría no especificada y algunas clases en particular incluyen varias categorías no especificadas”. Supongo que con el muy probable objetivo de que ninguna conducta humana, que pudiera resultar molesta al establishment, escape a la posibilidad de ser diagnosticada, tratada y medicada.

Este abordaje permite a la “falsa ciencia” prescindir de toda singularidad y borrar toda la subjetividad del individuo sometiéndolo a un cuestionario “para todos”, en el que debe hacer cruces en casilleros, para luego pretender definir la generalización de su padecimiento indicando por ejemplo: siempre, frecuentemente, a veces, nunca. Cuestionario para cuya lectura no se requiere de sujeto alguno, ya que la puede efectuar el propio programa del ordenador. El sujeto es transformado así en objeto para ser diagnosticado, e incluso medicado, por otro objeto: el ordenador. El objetivo de la “falsa ciencia” al servicio del poder es la eliminación de la subjetividad. El sujeto es transformado en objeto destinado a ser diagnosticado, clasificado y medicado por otro objeto.

El DSM-I que en 1968 contenía la descripción de 119 conductas diagnosticables como patológicas las ha ampliado en la edición del DSM-IV a 886 e incluye, entre ellas, algunos comportamientos tan generales que cualquiera puede ser encuadrado en sus diagnósticos y ser en consecuencia medicado, incluso de por vida. Es

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el caso de la prescripción de Prozac (Fluoxetina, Floxet, Foxetin, Luserpal, Mitilase, Neupax, Sostac) y Rubifen (Ritalina, Concerta). Tal es lo que actualmente ocurre con diagnósticos tales como TDAH o depresión, entre muchos otros. Para ello no se requieren pruebas médicas “objetivas” de ninguna naturaleza. A pesar de lo cual miles de millones de dólares en drogas psiquiátricas son recetadas cada año, para “tratar” manifestaciones como éstas que incluyen conductas que los psiquiatras de la American Psychiatric Association, votan para incluirlos en el DSM.

Ello a pesar de que en una declaración de setiembre de 2003 la propia American Psychiatric Association reconoció que: “La ciencia del cerebro no ha avanzado al nivel en que los científicos o clínicos puedan señalar ya las lesiones patológicas o las anormalidades genéticas que en si mismas sirvan como biomarcadores confiables de una enfermedad mental dada”. La inexistencia de biomarcadores debería conducir a la científica conclusión de que esos síntomas no tienen causas biológicas o somáticas.

EL DSM, un manual anticientífico, pagado por la industria farmacéutica.

La investigadora Nancy Coover Andreasen, en un libro editado por Oxford University Press, hace notar la amplia utilización actual, en la medicina, de las técnicas de imágenes tales como resonancia magnética nuclear, tomografía axial computarizada (TAC) y tomografía por emisión de positrones (SPEC). Y señala que, a pesar de la publicidad mediática, en la literatura médica profesional, el valor potencial de la información por imágenes para detectar auténticas lesiones cerebrales, es dudoso. Afirma que en ciencia neurológica un biomarcador puede ser la fisiopatología, la histopatología o la presencia de microorganismos patógenos en el sistema nervioso. Finalmente reconoce que no se ha podido demostrar ninguno de estos biomarcadores en los principales trastornos del manual DSM. Este cuestionamiento al valor científico del DSM ha sido emitido por la más prestigiosa neuróloga, Presidenta de la Academia Nacional de las Ciencias (USA), Medalla Nacional de las Ciencias (USA) y Jefa de Redacción del American Journal of Psychiatry.

Pero los intereses económicos y la corrupción tienen totalmente invadido el campo. Un estudio publicado en abril de 2006 en Psychotherapy and Psychosomatics reveló la relación entre los laboratorios y el DSM. Lisa Cosgrove, psicóloga de la Universidad de Massachussets, y Sheldon Krimsky, profesor en la Universidad Tufts, realizaron un estudio publicado bajo el título de Nexos Financieros entre los Miembros del Panel del DSM-IV y la Industria Farmacéutica. El estudio reveló que más de la mitad de los 170 miembros del panel de responsables del DSM tenían nexos financieros ocultos con los laboratorios. Y más alarmante aún, que el 100 por ciento de los “expertos” del panel sobre trastornos de la personalidad del DSM tenían vínculos económicos-financieros con la industria farmacéutica.

Según ese estudio los “trastornos de la personalidad”, entre los cuales incluyen la “depresión”, el trastorno “bipolar” y la “esquizofrenia” son tratados con un volumen tal de fármacos que, sólo en los EEUU en 2004, las ventas de antidepresivos ascendieron a más de 20 mil millones de dólares y las de neurolépticos a más de 14 mil millones de dólares . Asimismo el estudio denunció que en 2003 la industria farmacéutica le pagó a la revista de la American Psychiatric Association 7,5 millones de dólares en concepto de publicidad, y que esa cantidad fue incrementada en un 22% hasta llegar a la suma de 9,1 millones de dólares en 2004.

“Neuropatólogos, neurofisiólogos y radiólogos coordinarán su trabajo para mejorar el diagnóstico y tratamiento de los enfermos mentales en la Unidad de Psicopatología Neurofisiológica del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia, siguiendo el modelo del Hospital de Toronto en Canadá. La unidad contará con técnicas instrumentales que facilitarán el control de alteraciones asociadas a la enfermedad mental, como la

afectividad, la atención o la memoria, que permiten un diagnóstico más preciso, orientar mejor el tratamiento y predecir qué fármacos serán más eficaces para cada paciente. El codirector de la Unidad, el psiquiatra Pepe Salazar, anticipó que es posible que en un par de años se pueda ampliar esta unidad para tratamientos infantiles. En la nueva unidad del sueño se tratarán, entre otras, patologías, el síndrome de piernas inquietas, el de apnea obstructiva, el sonambulismo, y el insomnio, además de otros trastornos pasajeros como el jet-lag que se sufre después de un largo viaje en avión o los problemas provocados por estilos de vida que repercuten en el sueño, como son cambios de turno en el trabajo". (ABC 11.09.08)

En 1880 se consideraban ocho categorías diagnósticas de los ya denominados "trastornos mentales". En el primer DSM publicado en 1952 se establecen 106 categorías diagnósticas, en el DSM-II (1968) pasan a ser

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182, en el DSM-III (1980) a 265 y en el DSM-IV (1994) a 297. Aunque en los lenguajes médico, profano y mediático, se haga referencia a estas categorías como "enfermedades psiquiátricas o mentales", los redactores del DSM han tenido la inteligente y sutil precaución de mantenerse en la menos comprometida denominación de "trastornos mentales".

EL DSM, un ataque a la subjetividad

Autodenominándose el DSM Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, y no existiendo definición precisa de este concepto, sus autores establecieron la siguiente: "Un trastorno mental es un síndrome o un patrón comportamental-psicológico de significación clínica que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir, sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad". Pero paradójicamente es la aplicación del DSM la que está actualmente poniendo en riesgo la libertad del sujeto y su derecho al malestar. Por ejemplo su derecho a deprimirse como parte del proceso normal para elaborar una pérdida o a distraerse y no prestar atención en el colegio cuando se siente afectado por una situación conflictiva que lo que requiere es escucha, desciframiento y resolución y no medicación.

Anna Bielsa, presidenta de la Societat Catalana de Psiquiatría Infantil envió una airada respuesta a la entrevista que me hiciera La Vanguardia de Barcelona intentando "proteger a los padres de niños con enfermedades psiquiátricas". Preocupado por mi ignorancia terminológica, recurrí al diccionario Espasa de Medicina publicado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, donde encontré que define la enfermedad como "Alteración patológica de uno o varios órganos, que da lugar a un conjunto de síntomas característicos". La lectura me tranquilizó porque ni en el TDAH (trastorno por déficit atencional), ni en la depresión, ni en el trastorno bipolar hay patología orgánica o funcional constatada.

Actualmente 2,3 millones de adolescentes norteamericanos consumen metilfenidato y benzodiacepinas. En el Reino Unido se ha pasado de 3.000 niños tratados con metilfenidato en 1993 a 220.000 en 2002. En España el consumo de antidepresivos a cargo de la Seguridad Social ha pasado de 7.285.182 envases en 1994 a 21.238.858 envases en 2003. En 2005 los medicamentos más consumidos han sido psicofármacos. En 1990 había menos de un millón de diagnósticos de hiperactividad entre los niños de los Estados Unidos. Actualmente hay más de cinco millones Entre 1991 y 2003, el número de prescripciones de anfetaminas a los niños aumentó un 500 %. Entre 1995-96 y 2001-2002, la prescripción de antipsicóticos a los niños se ha multiplicado por cinco, alcanzando 5,7 millones de prescripciones, el 53 % de ellas fueron recetadas para problemas de comportamiento o problemas afectivos.

El prospecto1 del metilfenidato indica como posibles efectos secundarios: sequedad de boca, vértigo, dolor de cabeza, insomnio, náuseas, nerviosismo, palpitaciones, reacciones cutáneas y alteraciones de la presión arterial. Según algunos estudios, puede llegar a producir la muerte súbita del niño. Un dechado de virtudes. El mismo prospecto indica que no debe administrarse a niños menores de 6 años y advierte a su vez de que su uso puede generar dependencia de tipo anfetamínico. El metilfenidato, inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina, noradrenalina y serotonina, está considerado como una de las drogas más adictivas. La página web de la Agencia Antidroga Norteamericana (DEA) indica que las reacciones a la cocaína, anfetamina o metilfenidato cuando se administran de la misma manera a dosis comparables producen efectos casi idénticos. Los científicos críticos con los enfoques del TDAH lo denominan cocaína pediátrica.

En un artículo titulado Cometiendo un asesinato Fred Baughman informó que la Universidad del William B. Carey de Pennsylvania demostró que lo que se describe como TDAH es un juego de variaciones conductuales normales sin validez diagnóstica alguna y que una serie de estudios realizados con Resonancia Magnética indicaron que el "tratamiento" con Ritalina y otras anfetaminas estaba provocando atrofias cerebrales y que el TDAH no constituye enfermedad desde un criterio médico. Baughman envió una carta a la entonces Fiscal General de Estados Unidos, Janet Reno, denunciando que el Trastorno de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH) se había constituido en el mayor fraude que se hubiera cometido en el cuidado de la salud de la infancia, en la historia americana, al ser diagnosticada como si fuera una enfermedad real y estar conduciendo a la drogadicción a millones de niños normales.

1 Ver el Farmanuario 2010, Uruguay, p. 639.

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El TDAH es un enorme negocio para las farmacéuticas. El valor bruto de la producción anual de metilfedinato en 2005 se ha multiplicado al menos diecisiete veces comparado con el correspondiente a 1990, pasando en ese período de menos de 2 toneladas anuales a más de 30. El National Center on Addiction and Substance Abuse, de los Estados Unidos, emitió un informe según el cual 15 millones de norteamericanos estaban tomando medicamentos analgésicos y drogas psiquiátricas tales como alprazolam2, metilfenidato y anfetaminas/dextroamfetaminas (Adderall en Estados Unidos), abusando de estas drogas más que de la cocaína, la heroína y las metanfetaminas combinadas, y que 2,3 millones de adolescentes hacían lo mismo. El informe concluyó que el abuso en la adolescencia de estas drogas médicamente prescriptas producía 12 veces más probabilidades de consumir heroína, 14 veces más de consumir éxtasis y 21 veces más de consumir cocaína.

Peter R. Breggin, médico psiquiatra de Harvard y Director del Centro Internacional para el Estudio de Psiquiatría y Psicología (ICSPP) ha denunciado que: “Millones de niños en Norteamérica son diagnosticados con Trastornos de Déficit de Atención e Hiperactividad y tratados con psicoestimulantes como el metilfenidato, la dextroanfetamina y la metanfetamina, que producen una continua toxicidad en el sistema nervioso central que empieza con un aumento de energía, hiperatención y sobrefocalización en las actividades de la repetición y progresa hacia actividades obsesivo-compulsivas o perseverativas, insomnio, agitación, hipomanías, manías y ataques. También producen apatía, retiro social, depresión emocional, docilidad, abandono físico, rechazo, dependencia, inhiben el crecimiento y producen diversos trastornos cerebrales, algunos de los cuales pueden volverse irreversibles”. Breggin ha declarado ante el Congreso de Estados Unidos sobre los efectos de la ritalina y ha apoyado con su testimonio científico las demandas de padres que consideran responsables de la muerte de sus hijos a este medicamento. www.ritalindeath.com es una web que fue creada por sus padres en memoria de los niños que han muerto como consecuencia del uso de drogas para tratar el Desorden de Déficit de Atención e Hiperactividad, y de las muchas familias que quedaron atrás sufriendo sin encontrar responsables y cuya consulta recomiendo.

EL CORRUPTO NEGOCIO DEL TDAH Y LA DEPRESIÓN

La FDA ha informado que en 2005 los médicos extendieron 31 millones de recetas de ritalina a 2,5 millones de niños y 1,5 millones de adultos, provocando la muerte de 25 personas. Hay colegios que exigen a los padres que soliciten el medicamento bajo amenaza de echar a los niños. La Cámara de Representantes ha aprobado un proyecto de ley para prohibir este inmoral procedimiento, proyecto que se está actualmente tramitando en el Senado. En la información que ofrecen los laboratorios fabricantes de fluoxetina, se advierte acerca de las posibles reacciones adversas que su ingestión puede producir y que son las siguientes: ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, astenia, temblor, sudoración, anorexia, náuseas, diarrea, mareo, cefalea, sequedad de boca, dispepsia, vómitos, síncope, arritmia cardíaca, anomalías en las pruebas de función hepática, hipo e hipertiroidismo, aumento del tiempo de hemorragia, síndrome cerebral agudo, convulsiones, prurito, urticaria, reacción anafilactoide, vasculitis, síndrome neuroléptico maligno, foto-sensibilidad, secreción inadecuada de hormona antidiurética, equimosis, reacciones maniacas, alteraciones del sueño, de la concentración o del pensamiento, problemas miccionales, priapismo, disfunción sexual, alopecia, visión borrosa y midriasis. Con posterioridad a su autorización la FDA ha advertido acerca de la posibilidad de que la fluoxetina pueda aumentar conductas suicidas en niños y adolescentes.

"La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) fijó su posición el 29 de junio de 2004 en una nota informativa en la que se hacía constar que 'aunque ninguno de los ISRS disponibles en España tiene aprobada la indicación en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, los datos disponibles sugieren que estos medicamentos son prescritos a este grupo de población'. 'Los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos para menores de 18 años para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, por lo que la AEMPS considera necesario recordar que los ISRS no deben ser utilizados en este grupo de población" Esta indicación que ya no era respetada por una gran mayoría de médicos que siempre habían prescrito ISRS a niños y adolescentes, queda ahora derogada por el nuevo dictamen de la EMEA, aceptado por la Comisión Europea, que será ejecutado sin rechistar por las agencias nacionales.

2 Marcas de laboratorios de alprazolam son: Aceprax, Alplacin, Alprazolam, Kentium, Tresanil, Ondil y Tranquinal. (Ver Farmanuario 2010, pp. 813-814).

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Todo ello sin que haya habido ninguna nueva investigación cuyos resultados pudieran haber hecho cambiar la decisión del 2004. Muy por el contrario las autoridades sanitarias británicas han insistido en prohibir la prescripción de ISRS a menores de 18 años. Los estados depresivos pretenden ser reducidos a desórdenes químicos, criterio del cual el medicamento es inseparable. El medicamento puede o no suprimir el síntoma depresivo. Cuando lo consigue es probable que condene al sujeto a vivir toda su vida drogado, sometido a su poder adictivo y a sus minusvalidantes efectos secundarios. Lo que no conseguirá es que el sujeto descubra la causa y cumpla el proceso depresivo que el duelo exige, para permitirle desprenderse afectivamente de los objetos perdidos y quedar así con capacidad para poder libidinizar nuevos objetos.

A pesar de la carencia de datos sobre su seguridad y eficacia, cada año se prescriben en Estados Unidos más de 500.000 recetas de estos inhibidores de la serotonina a niños y adolescentes. El 57% de los pediatras encuestados reconoció haber recetado este tipo de fármaco para diagnósticos distintos a la depresión tales como el desorden de hiperactividad con déficit de atención, desorden obsesivo compulsivo, desorden de conducta, agresividad y enuresis.

Los medicamentos más vendidos actualmente en USA incluyen antipsicóticos como la risperidona, la quetiapina, la olanzapina, el aripiprazol y la ziprasidona, y actualmente son prescriptas a más de medio millón de niños, con la justificación de ayudar a sus padres a manejar problemas de comportamiento, a pesar de sus riesgos y de que además de no haber sido aprobadas para ser usadas en menores, están contraindicadas.

El malestar del ser humano es la señal de alarma de su psiquismo de que hay algo de lo emocional que debe afrontar y resolver y que se manifiesta como ansiedad, depresión, angustia y estrés, en sus diferentes denominaciones, y que es lo que puede provocar disminución de la presencia activa de dopamina, de noradrenalina o de serotonina, reguladora de una extensa gama de funciones psíquicas y orgánicas que influye en el sueño, en los estados de ánimo, las emociones, los estados depresivos, todo tipo de desequilibrios mentales, el funcionamiento vascular, el de las vísceras y los músculos, la frecuencia del latido cardíaco y regula la secreción de hormonas como los estrógenos, testosterona y la del crecimiento. Se ignora qué consecuencias puede acarrear en el crecimiento y en las manifestaciones del desarrollo sexual su ingestión durante la pubertad. La Comisión Europea reconoce que hasta un 90% de todos los fármacos autorizados nunca ha sido evaluado para su consumo infantil, lo cual corrobora la realidad de que los niños no participan en los ensayos previos a la comercialización. Sin embargo, una vez en el mercado, éstos se administran en la infancia sin prever las mayores y riesgosas reacciones adversas que puedan llegar a provocar en sujetos tan diferentes a los adultos.

La propuesta que hacemos los psicoanalistas es escuchar al sujeto, descifrar las causas de la ansiedad, angustia, depresión o estrés y dirigirlo a su elaboración y resolución. Intentar resolverlo recetando ISRS es como intentar eliminar el miedo con un inhibidor de adrenalina. El TDAH no es una entidad nosológica, es una descripción de conductas. No existe prueba de que los niveles de serotonina, dopamina o noradrenalina tengan relación con esas conductas ni tampoco que el metilfenidato las mejore. En lugar de lo que para el psicoanálisis es el sujeto, con su particular relación con el deseo, el goce y sus objetos, el DSM establece una clínica de los trastornos y la pone en manos de profesionales a los que se les concede autorización para decidir cuáles de nuestras ideas o conductas deben ser rotuladas, diagnosticadas, tratadas, medicadas e incluso drogadas. El sistema democrático tan trabajosamente conquistado corre el riesgo de estar dando paso, muy veladamente, a un nuevo tipo de estado totalitario que pretende clasificarnos en adicto, angustiado, depresivo, fóbico, anoréxica, bulímica, atacado de pánico, bipolar, asmático, epiléptico, hiperactivo, etc., borrando así de un plumazo todos los derechos y libertades individuales por cuya consecución han luchado e incluso sacrificado sus vidas generaciones enteras de seres humanos que sentaron las bases de la sociedad en la que vivimos.

EL GRAN HERMANO NOS VIGILA ¿QUIÉN CONTROLA AL GRAN HERMANO?

En abril de 2002, el gobierno norteamericano nombró una comisión de expertos, la New Freedom Comission on Mental Health (NFC) con la misión de investigar la situación de la salud mental en el país. Su diagnóstico fue sin ambages: "del 5 al 9 % de los niños sufren un problema emocional agudo" – lo que representaría mas de 4.000.000 de niños de menos de 14 años. El informe recomendaba un examen médico preventivo

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sistemático en los colegios y fue puesto en marcha por el plan de salud mental de julio de 2004. Un programa, basado sobre el modelo creado por la universidad de Columbia y bautizado "Teen screen", rastrea en los alumnos señales de alerta de seis enfermedades mentales (fobia social, ataques de pánico, estado de ansiedad generalizado, depresión mayor, abuso de alcohol y de drogas, impulsos suicidas). A finales de 2005 se contaban 460 aplicaciones de test en 42 estados. Los lazos entre los promotores del programa y los laboratorios farmacéuticos eran muy estrechos. Muchos piensan que esos chequeos preventivos son operaciones esponsorizadas por los laboratorios farmacéuticos con vistas a construir el mercado de psicotrópicos en la infancia. El test "Teen screen", destinado a los niños a partir de los nueve años, se presenta bajo la forma de un cuestionario con catorce preguntas que deben ser respondidas en diez minutos y seguido de una entrevista. Entre las preguntas planteadas encontramos: "Durante los últimos tres meses, ¿te has sentido a menudo muy nervioso (a) cuando debías hacer algo delante de otras personas?" ó "¿Has sentido que no podías hacer nada correctamente o que eras menos guapo (a) o inteligente que los demás?" o incluso "¿Con qué frecuencia tus padres se han sentido molestos o preocupados a causa de lo que sentías o del modo en que te comportabas?". Al principio el Teen screen era aplicado sin la autorización paterna. Ante el aumento de las protestas suscitadas por esta práctica, se empezó a exigir el consentimiento paterno. En 2005, 55000 niños fueron testados en 42 estados. El caso de Chelsea Rhodes, 15 años, ha alimentado la crónica judicial. La niña, testada sin el acuerdo de sus padres fue diagnosticada de sufrir TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) y trastorno ansioso social después de haber respondido que no le gustaban mucho las fiestas y que prefería hacer la limpieza.

La fiscalizadora FDA está siendo fiscalizada por varias comisiones del Senado que investigan su eficacia. El escándalo provocado por los efectos secundarios graves de medicamentos a los que ha tenido que cancelar la autorización concedida, prohibir su comercialización y exigir su retirada del mercado, como han sido los casos del Vioxx (Merck, Sharp & Dome), del Cholstat (Bayer), del Redux y del Ponderal (Servier), confirma la denuncia del doctor Graham, hace sospechosa la "irresponsabilidad" de su superior, el doctor Galson, pero ratifica además la afirmación inicial del primero, de que la FDA es incapaz de proteger a los Estados Unidos de la desidia y voracidad de la industria farmacéutica. ¿Serán capaces las administraciones sanitarias de nuestros países de protegernos de esa desidia y esa voracidad? ¿Será capaz la Agencia Española del Medicamento de protegernos de esos riesgos? Seguramente no.

Ya en el siglo pasado, un médico ilustre, Michael Balint, escribía que "el principal medicamento que un médico receta es a sí mismo". Son minoría los médicos que continúan otorgándole valor a esa aseveración. Por la misma época Aldous Huxley, con una visión de futuro quizás más realista, anticipando la deshumanizada sociedad que ya se perfilaba, escribía que "la medicina había avanzado tanto que ya nadie sería considerado sano". Confirmando este lamentable pronóstico, a principios del siglo XX un médico francés llamado Knock pregonaba que "toda persona sana es un enfermo que ignora que lo es".

Los seres humanos, lógicamente, no queremos envejecer ni asumir la inevitable disminución de facultades que el avance de la edad trae aparejadas. Por ello, cual modernos Ponces de León, somos fáciles candidatos a que nos timen ofreciéndonos pócimas de eterna juventud. Al precio del mismo riesgo en el que incurrió el conquistador español, y descubridor de lo que hoy es la península de Florida, en los Estados Unidos, Juan Ponce de León, que en su aventurera búsqueda de la fuente de la eterna juventud encontró prematuramente la muerte que le produjo la flecha de un indígena. Que nos sirva de lección.

LOS INVENTORES DE ENFERMEDADES

Este título es el de un libro escrito por Jörg Blech, biólogo y bioquímico alemán, redactor médico y científico de Stern, Zeit y Der Spiegel, en el cual desarrolla, una vez más, su tesis-denuncia que yo comparto, de que la función de la medicina actual es fundamentalmente hacer creer que la naturaleza nos tiene sometidos a nuevas enfermedades que sólo los médicos pueden curar, y que sólo pueden hacerlo mediante medicación. Blech escribe de una manera muy documentada, y citando permanentemente sus fuentes de información, que son los propios laboratorios e instituciones creadas y financiadas por la industria farmacéutica. Esta globalizada sociedad de consumo intenta transformarnos a todos en sumisos consumidores, los laboratorios farmacéuticos, mediante la utilización de técnicas de marketing, se dedican a crear permanentemente enfermedades que debemos prevenir y curar consumiendo las sustancias de su producción industrial. Para ello la industria farmacéutica, sus instituciones, publicaciones y portavoces han convertido en enfermedades todas

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las manifestaciones normales de nuestra vida cotidiana. Es fundamental reconocer también, que afortunadamente son muchos los científicos, médicos y publicaciones médicas que se rebelan y denuncian permanentemente toda esta corrupción y que se han constituido en los depositarios y los abanderados de una tradición médica que los honra y que todos los profesionales deberían reivindicar, rompiendo las cadenas de sumisión que los han transformado en agentes comerciales del negocio farmacéutico que está envenenando a la población mundial. El Director de la Oficina de Seguridad de los Fármacos de los Estados Unidos, David Graham, ha denunciado la intimidación de la que ha sido objeto por sus informes negativos respecto a ciertos medicamentos como por ejemplo el antiinflamatorio Vioxx que ha sido consumido por millones de personas, medicamento al que le atribuyó 30.000 muertes y 139.000 pacientes a los que ha producido afecciones coronarias hasta que Merck-Sharp & Dome retirara el producto del mercado. Las demandas de indemnizaciones contra el fabricante ascienden a más de quince mil millones de euros sólo en Estados Unidos (El País, 26.12.04).

Blech denuncia que: “Los grupos farmacéuticos que operan globalmente y las asociaciones de médicos conectadas internacionalmente definen de nuevo nuestra salud: los altibajos naturales de la vida y los comportamientos normales son tergiversados de forma sistemática y convertidos en estados patológicos. Las empresas farmacéuticas patrocinan la invención de cuadros clínicos completos, y consiguen así nuevos mercados para sus productos”. Y agrega que: “En la actualidad, las empresas Jenapharm y Dr. Kade/Besins de Berlín intentan dar a conocer una enfermedad que, al parecer, afecta a millones de hombres en la flor de la vida: el Aging Male Syndrome, la menopausia masculina. Estas empresas contrataron a institutos de demoscopia, empresas de relaciones públicas, agencias de publicidad y catedráticos de medicina para dar a conocer al público la andropausia. En diversas conferencias de prensa se lamentó la 'lenta pérdida' de la producción de hormonas masculinas. El motivo de la campaña son dos preparados de hormonas que llegaron al mercado alemán en abril de 2003”.

“El 'síndrome de Sissí' apareció por primera vez en 1998, en un anuncio a toda página de la empresa Smith-Kline Beecham (ahora Glaxo-Smith & Kline). Según la empresa, los pacientes afectados son depresivos y, llegado el caso, deben tratarse con psicotrópicos. No obstante, su abatimiento quedaba encubierto por un comportamiento especialmente activo y positivo ante la vida. El síndrome recibió el nombre de la emperatriz Elisabeth ('Sissí'), pues ella encarnaba a la perfección el tipo de paciente que padecía el trastorno. Desde entonces, el término ha conquistado los medios de comunicación y es propagado por algunos psiquiatras. En Alemania existen tres millones de personas que padecen el 'síndrome de Sissí'.

“Los médicos de la clínica universitaria de Münster desenmascararon esta popular supuesta enfermedad en mayo de 2003 como una invención de la industria. Su análisis de la bibliografía especializada ha desvelado que el cuadro clínico carece de base científica. La presencia mediática del síndrome de Sissí, sobre todo a través de un promocionado libro de divulgación sobre el tema, nos conduce precisamente hasta Wedopress, una empresa de relaciones públicas de Oberursel, que fue contratada por GlaxoSmithKline. La propia Wedopress se vanagloria de que para la 'introducción de una nueva depresión' en los medios desplegó 'toda su artillería' con el síndrome de Sissí.”

“Un empleado de la agencia de relaciones públicas de Dusseldorf Ogilvy-Healthcare estima que entre un '70 y 80%' de todos los artículos e informes sobre temas médicos que aparecen en los medios de comunicación provienen de oficinas contratadas por los propios laboratorios farmacéuticos.”

“A finales de los años noventa, Roche quería comercializar su antidepresivo Aurorix, que pretendía ser de ayuda contra la fobia social, una supuesta forma patológica de la timidez. Una nota de prensa patrocinada por Roche afirmaba que más de un millón de australianos padecían este síndrome 'aniquilador de almas', tratable mediante terapia del comportamiento y medicamentos.”

Nadie manifestó desconfianza alguna cuando en abril de 2002, el psicólogo Alexander Dröschel de Saarlouis anunció ante la agencia de noticias Deutsche Presse-Agentur que entre Stralsund y Constanza, alrededor de 'un millón de niños' padecían una enfermedad psiquiátrica: el Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Su declaración fue divulgada por toda Alemania, a pesar de que Dröschel no poseía fuentes concretas, tal como se demostró al preguntarle sobre el tema y su respuesta fue: 'Circulan todo tipo de cifras, y yo seleccioné unas de tipo medio'. Las correspondientes empresas farmacéuticas quedaron encantadas con

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la especulación pública de Dröschel, pues ya tenían listos los psicofármacos para conseguir que los niños inquietos funcionaran en la familia y en la escuela mejor de cómo los había dotado la naturaleza. Se inició una lucha encarnizada por los jóvenes pacientes. La empresa Novartis, con sede en Nuremberg, ha publicado incluso un libro ilustrado sobre el tema TDAH, en el cual intenta que 'la pastillita blanca' sea apetecible para el lector infantil.

UNA PERSONA SANA ES QUE HA SIDO MAL EXAMINADA

“En neurología, la transformación de las personas sanas en enfermas funciona especialmente bien, sobre todo porque 'no escasean teorías, según las cuales prácticamente ninguna persona está sana', como señala con suficiencia el psiquiatra hamburgués Klaüs Dörner. Ya se ha mencionado un ejemplo ilustrativo: lo que hasta ahora pasaba por timidez, la empresa Roche lo ha bautizado 'fobia social' y pretende curarlo con un antidepresivo. La agencia de publicidad encargada del tema designó como pacientes a millones de ciudadanos alemanes. Desde entonces, se patrocinan congresos y grupos de autoayuda de esta dolencia. Una publicación especializada de marketing describe la campaña como 'ejemplo positivo' sobre cómo 'moldear la opinión pública respecto a una enfermedad'. Asmus Finzen, neurólogo del Hospital Universitario de Basilea, afirma lo siguiente: 'Algunos psiquiatras basan sus diagnósticos en el hecho de que, al fin y al cabo, todos tenemos algún problema mental'. El número de trastornos reconocidos oficialmente revela esta tendencia: en Estados Unidos, el número de enfermedades anímicas existentes aumentó de 26 a 395 a partir de la Segunda Guerra Mundial.

El Consejo Nuffield sobre Bioética, un elitista círculo británico formado por quince filósofos, médicos y científicos, considera que la medicalización de nuestras vidas es la tendencia imperante. Este comité asesor mundialmente respetado, en un informe publicado en 2002, pronostica lo siguiente: “Parte del problema radica en la extensión del diagnóstico o en la tendencia a definir los trastornos de un modo tan amplio, que cada vez hay más y más individuos atrapados en la tela de araña del diagnóstico”. Estos precursores británicos ven el afán de lucro como la fuerza motriz de esta tendencia. “Al desarrollar medicamentos que producen un determinado efecto en una característica del comportamiento, es posible que esta característica sea contemplada como un trastorno o como algo que debe ser tratado y cambiado mediante el medicamento” .

Una de las estrategias de la industria farmacéutica es crear y subvencionar asociaciones de afectados por los males para los cuales ellos tienen oferta de medicación. Prominentes conocidos de la opinión pública son contratados y muy bien remunerados por la industria farmacéutica para figurar en campañas publicitarias que alertan acerca de alarmantes trastornos que deben ser consultados al médico para ser medicados. Así Pelé, el futbolista nº 1 de todos los tiempos, aparece presumiendo de lo útil que le ha sido consultar al médico por su disfunción eréctil. Se trata de una campaña de Laboratorios Pfizer, fabricante del Viagra. La actriz Cybill Shepherd reveló en un programa de TV de máxima audiencia en USA dirigido por la presentadora Oprah Winfrey, el nombre del fármaco que se administra contra las molestias de la menopausia.

Ya en los 70, ese extraordinario hombre-denuncia en que se constituyó, en su época, Iván Illich escribió y publicó que: “La clasificación de enfermedades que adopta la sociedad refleja su organización social. Las enfermedades que produce la sociedad son bautizadas por el médico con nombres amados por los burócratas. La 'incapacidad de aprendizaje', la 'hiperquinesia', o la 'disfunción cerebral mínima' explican a los padres la razón por la cual sus niños no aprenden, sirviendo así de coartada para la intolerancia o la incompetencia de la escuela; la alta presión arterial sirve de coartada a las tensiones crecientes, la enfermedad degenerativa a la organización social degenerante. Mientras más convincente sea el diagnóstico y más valiosa parezca ser la terapéutica, más fácil resultará convencer a la gente de que necesita ambas cosas y con menos probabilidad se rebelarán contra el crecimiento industrial. Los obreros sindicalizados exigen la terapéutica más costosa posible, aunque sólo sea por el placer de recuperar parte del dinero que han pagado en impuestos y seguros, y se engañan creyendo que esto significa una mayor igualdad”. También en 1970 un médico francés, Guy Caro, publicó el libro La medicina impugnada denunciando a los médicos de hospitales que, teniendo participación financiera en los laboratorios, aceptaban además pagos por realizarles las pruebas e informes clínicos de sus productos.

En un momento mucho más reciente Philippe Pignarre, profesor en la Universidad de París, que durante 17 años tuvo cargos directivos en la industria farmacéutica denunció en su libro El Gran Secreto de la Industria

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Farmacéutica lo que conoció desde adentro: “Para los países occidentales, y sobre todo para los Estados Unidos, la industria farmacéutica es la joya de la corona. Es, de lejos, su industria más rentable: los márgenes brutos giran en torno al 70% y hasta al 90% y, según los expertos, su tasa de ganancias promedio es la más elevada de todas: alcanza el 18,6%, contra el 15,8% de los bancos comerciales, que aparecen en segunda posición, por delante de índices mucho más bajos para los demás sectores de la industria. En el mundo occidental, el costo total del gasto en medicamentos recetados aumenta cada año del 6% al 20% según los países, es decir, a un ritmo mucho más veloz que el conjunto de gastos en salud”. Es hora de profundizar y aumentar la denuncia de estos fraudes y mentiras que incrementan desmesuradamente las ganancias de la industria farmacéutica y sus cómplices a expensas de la salud, la vida y la economía de la población en su conjunto.

Lo hacen, por ejemplo, mediante la administración y consumo masivo de ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina) para incrementar los niveles equilibrados de presencia activa de serotonina en las sinapsis de las áreas neuronales implicadas. Los estudios e investigaciones realizados indican que lo que determina naturalmente desde su inicio los niveles equilibrados de presencia activa de serotonina es una infancia serena, equilibrada, atendida y estimulada. Durante ese período el cerebro tiene plasticidad. Las neuronas se conectan unas a otras en parte por influjo de la serotonina. Su disminución incrementa los niveles de ansiedad, angustia o estrés desde la infancia. Y también incrementa la posibilidad de que esta angustia se exteriorice a través de todas las manifestaciones sintomáticas que se pretenden suprimir luego artificialmente mediante los ISRS.

HACIA DONDE VAMOS

Como en los platos de comida de las cartas de los restaurantes chinos, cada una de estas descripciones clasificatorias del DSM tiene un número. Así, el retraso mental leve es un F70.9, el trastorno de la lectura es un F81.0, el tartamudeo es un F98.5, el trastorno negativista desafiante es un F91.3, el trastorno de ansiedad por separación es un F93.0, la dependencia a la nicotina es un F17.2x, el deseo sexual hipoactivo F52.0, las pesadillas son un F51.9, la simulación es un Z91.1, los problemas religiosos o espirituales son un Z71.8, los trastornos del estado de ánimo no especificado un F39, fingir un trastorno F68.1, los problemas paternofiliales son Z63.8, los problemas conyugales Z63.0, los de relación entre hermanos los F93.3. Todos estos trastornos tienen tratamiento cognitivo conductual y especialmente medicamentoso. Antes de discutir con sus familiares, entrar en crisis religiosa, que se le note un tartamudeo o inapetencia sexual, será mejor que se lo piense, porque corre el riesgo de que alguien con la Biblia DSM en mano esté presto a diagnosticarlo, tratarlo y medicarlo. Y si viviera en USA y se resistiera a que su hijo fuera drogado con metilfenidato podría ser privado de la tutela de sus hijos. Hay jurisprudencia al respecto. Corremos el riesgo de estar alcanzando Un Mundo Feliz tal como lo predijera Aldous Huxley.

El malestar del ser humano es señal de alarma de su psiquismo de que hay algo de lo emocional que debe afrontar y resolver y que se manifiesta como ansiedad, angustia y estrés, en sus diferentes denominaciones, y que es lo que provoca la disminución de la presencia activa de serotonina que es un regulador de una extensa gama de funciones psíquicas y orgánicas que influye en el sueño, en los estados de ánimo, las emociones, los estados depresivos, todo tipo de desequilibrios mentales, el funcionamiento vascular, el de las vísceras y los músculos, la frecuencia del latido cardíaco y regula la secreción de hormonas, por ejemplo la del crecimiento. La propuesta del psicoanálisis es dirigirse a las causas de la ansiedad, angustia o estrés, lo cual permite que puedan volver a restablecerse niveles normales de presencia activa de serotonina. Intentar resolverlo recetando ISRS (Inhibidores selectivos de los receptores de serotonina) es como intentar eliminar el miedo con un inhibidor de adrenalina, una auténtica locura. El diagnóstico del TDAH y medicar ésta inventada enfermedad con Ritalin, Rubifen, Concerta, Strattera, Medikinet o antidepresivos es también una auténtica locura. EL DSM es el manual de instrucciones de los locos que nos gobiernan.

¿Como ofrecer resistencia a tan poderosa ofensiva, destinada a destruir nuestra subjetividad, desencadenada por los dueños del mundo? Las técnicas de evaluación pretenden transformarnos y diluirnos en un número en la estadística, diagnosticarnos con un número de los del DSM-IV, colocarnos bajo el poder de las neurociencias, la psiquiatría oficial y las TCC y someternos mediante sus drogas: el soma de Un Mundo Feliz de Aldous Huxley y el 1984 de George Orwell. Domesticarnos como a animales para así devolvernos a esta

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servidumbre de la gleba, en la que están intentando transformar el mercado de trabajo, y arrojarnos a un pasivo papel de consumidores.

El DSM refleja el intento, más universal que haya existido, de ataque a la subjetividad y de intromisión totalitaria en la vida de los individuos pretendiendo someternos genérica, universal y colectivamente a la condición de trastornados, destinados a tratamientos cognitivos-conductuales y medicación, por cuenta de la autoridad de los burócratas del estado, con derecho para intervenir, incluso coercitivamente, en nuestra intimidad. Es parte de un proceso de transformación totalitaria de las sociedades democráticas, instrumentado por la industria farmacéutica a través de funcionarios de la OMS (Organización Mundial de la Salud), las agencias nacionales de medicamentos, una parte del colectivo médico, psiquiatras y docentes.

La medicalización de la vida es un problema político de primer orden que requiere respuesta política. El gobierno no es el poder. Independientemente de los gobiernos de turno, el poder está en manos del neoliberalismo, una concepción economicista para la cual no hay sociedades, ni naciones, ni pueblos, ni tradiciones, ni culturas, ni humanidad, ni sujeto. Sólo existe el mercado, y para imponer sus "leyes" todos los medios son "lícitos". Ese neoliberalismo es el que orienta las políticas de la industria farmacéutica. Por eso esta lucha es política, y por eso la salida es política: fortalecer un movimiento ciudadano que pretende conseguir que los profesionales y la población se conciencien contra la validez del DSM y los intentos de someternos a la pretensión de medicalizar nuestra vida y la de nuestra infancia. En esto hay un psicoanálisis y psicoanalistas que estamos comprometidos con la lucha por la libertad, la democracia, la justicia y los derechos y la dignidad humanas que el neoliberalismo y la sociedad de mercado están poniendo en grave riesgo. Dijo Albert Einstein "El mundo es un lugar muy peligroso, no tanto por las personas que hacen el mal, sino por las que se sientan pasivamente a ver que pasa". Hacia donde vayamos será responsabilidad de cada uno de nosotros.

Juan Pundik

Psicoanalista

jpundik@arrakis.es

Madrid, 29 de junio de 2010

Primeras tomas de contacto

Llamamos ansiedad muchas veces a lo que es miedo. En una primera consulta la persona se siente vulnerable porque está abriendo las puertas de su mundo interno, su pesar, su malestar, sus problemas a otra persona que, es desconocida. Cada vez más proliferan los contactos por recomendación (derivación) o a través de escritos o artículos. Esto sirve para diluir tenuemente el vector confianza-desconfianza que genera este trabajo. Las personas sufren y acudir a un profesional les resulta difícil, eso es miedo, un miedo que tiene sentido, miedo que puede ser cautela o prudencia a otros niveles, pero cuando paraliza o inquieta es miedo.
La atención clínica a un paciente, una vez pasada la primerae entrevista atenua mucho la angustia, el paciente conoce al profesional y tiene una imagen que se está formando de él. Esa imagen puede estar preconstruida, antes del contacto profesional, en el mundo interno de la persona, que se entrelazará con otras relaciones pasadas y con otras personas de su biografía. Así pues, podemos entender a una persona según el canal de comunicación desde el que transmite su demanda y cómo la hace. Sus preguntas, sus dudas y sus demandas,
ahora se pide que el terapeuta se ajuste a las necesidades del paciente, pero eso no siempre es posible porque existen criterios inexorables como es una agenda que cumplir y un horario que respetar. El profesional también tiene sus necesidades aunque deba amoldarse, en la medida de lo posible, a las necesidades del paciente, sobre todo en aspectos de encuadre y en estos tiempos teniendo un poco más de miramiento en lo que se trata de los honorarios. Creo que en una democracia toda persona tiene derecho a pedir ayuda y recibirla, con ciertos márgenes de sentido común se puede atender a aquellos que lo necesitan, respetando los límites.
El miedo se va resolviendo con el vínculo terapéutico, es la barrera junto a la resistencia que nos encontraremos para explorar ciertos aspectos profundos del mundo interno del paciente. Con una actitud colaboradora de ganas de explorar, curiosidad y cooperación se va tejiendo la red asistencial, un vínculo emocional entre paciente y terapeuta que tiene mucho peso en la recuperación del paciente.

Fernando Savater

Pensar es cambiar el modo de pensar. Fernando Savater.

Este autor, que tanto ha dado en la ética y en la divulgación, nos da una clave que sirve para la cotidianidad y para el proceso de cambio en psicoterapia. Reflexionar sobre lo que nos sucede y cambiar la interpretación que hacemos de la realidad supone un cambio en el modo de pensar, esto trasciende al modo de vivir y al modo de construir la realidad. Por esto es exquisito lo que nos dice este autor al margen de adherencias políticas. Lo verdaderamente jugoso es llevar al plano de la relación los contenidos de la psique y cambiarlos, para ello, como vienen viendo en los post, existen muchas técnicas, algunas más superficiales y otras más profundas. Pero me adscribo al legado de Watzlawick: "hay que ajustar la técnica al paciente".
Reflexionemos.

Giorgio Nardone y la Terapia Breve. Problem Solving Estratégico

La solución más simple suele ser la más plausible



Guillermo de Occam




ARTÍCULO

J. Porter, W. (2007) GIORGIO NARDONE Y LA TERAPIA BREVE: CIBERNÉTICA Y COMUNICACIÓN EN EL PROBLEM SOLVING ESTRATÉGICO. Texto publicado en la Revista Comunicologí@: indicios y conjeturas, Publicación Electrónica del Departamento de Comunicación de la Universidad Iberoamericana Ciudad de México, Primera Época, Número 8, Otoño 2007, disponible en: http://revistacomunicologia.org/index.php?option=com_content&task=view&id=187&Itemid=87
Foto de Giorgio Nardone

Wallace J. Porter


Gregory Bateson revolucionó la psicoterapia al introducir un enfoque constructivista que se apoyaba en la teoría general de sistemas. Incorporar la teoría físico-matemática, que causó conmoción en los años 40s, a la psicología resultó en un cambio de paradigma en los años 60s cuando comienza a operar la Escuela de Palo Alto, uno de los institutos que más aportó a los estudios de la comunicación interpersonal.



Todos los miembros de la Escuela de Palo Alto basaron sus afirmaciones teórico-prácticas en las teorías de Bateson. Se puede decir que cada quién interpretó a su modo los postulados de este autor para así dar origen a distintas aproximaciones, metodologías, estrategias y formas de terapia. Actualmente Giorgio Nardone sigue la tradición de la Escuela de Palo Alto al desarrollar nuevas técnicas de terapia basadas en las teorías de Bateson y en el enfoque constructivista.



I. EL CONSTRUCTIVISMO





Las verdades son ilusiones que hemos olvidado que son ilusiones.



Nietzsche





El constructivismo se puede definir como una serie de teorías psicopedagógicas sobre el aprendizaje y la comprensión. El punto en común de esta serie de teorías es la creencia en que la gente construye activamente su conocimiento del mundo y de sí misma. Esta aplica a la percepción así como al razonamiento de alto orden y la resolución de problemas. En consecuencia, el constructivismo rechaza la perspectiva que sostiene que las experiencias preceptúales de la gente son directas, que la respuesta al estímulo es inmediata. En su lugar, argumenta que la percepción involucra procesos de interpretación que pueden ser abreviados en instancias de rutina de reconocimiento. Además, el constructivismo pone en duda que el recordar implique la “abstracción” directa de información almacenada en la memoria. En su lugar sostiene que el recordar es un proceso reconstructivo en el que nos remitimos a incidentes y eventos pasados en términos de nuestro entendimiento actual.



En el libro La crítica de la razón pura, Emmanuel Kant identificó lo que llamó “las categorías fundamentales del pensamiento y conjeturas propuestas sobre su origen”. Aquí planteaba que conceptos básicos como los números, la causalidad y la probabilidad no se adquieren mediante la percepción ni son puestos en nuestra estructura mental como formas a priori de experimentar el mundo. Estos conceptos son estructurados en base a la experiencia para dar estructura y coherencia al pensamiento y a la acción.



El análisis filosófico kantiano dio material para llevar a cabo la investigación del más significativo contribuidor a la teoría constructivista. Jean Piaget, conocido como psicólogo, se describía a sí mismo como un epistemólogo genético. En este contexto el término “genético” remite a génesis o cambio, evidenciando el interés de Piaget por el proceso mediante el cual el conocimiento crece y evoluciona. Su trabajo es reconocido por psicólogos y educadores por haber identificado una secuencia invariable de etapas por las cuales progresa el pensamiento de los niños. Pero su aporte al constructivismo fue la explicación del proceso por el cual se desarrolla el pensamiento de los niños. En su teoría, perturbaciones o contradicciones experimentadas en el racionamiento de los niños sirven al desarrollo intelectual. Estas perturbaciones pueden surgir de las diferencias en la interpretación de una situación o de una diferencia entre las anticipaciones del resultado de una acción y las observaciones subsecuentes. En cualquier caso, Piaget resaltó que era crucial que el niño experimente estas diferencias como contradicciones. Solamente así reorganizaría su proceso racional para eliminar la perturbación. Ernst von Glasersfeld demostró que la caracterización del desarrollo como un proceso de autoorganización de Piaget anticipó muchas de las ideas centrales de la cibernética contemporánea.



1.1 EL CONSTRUCTIVISMO Y LA PSICOLOGÍA



El constructivismo es validado en un gran número de disciplinas que incluyen las matemáticas, el arte, la crítica literaria y la psicología. En términos de esta última el constructivismo no es visto como una escuela sino como un acercamiento para entender a la gente. Las raíces del constructivismo en la psicología pueden encontrarse en la epistemología, una rama de la psicología que se ocupa del crecimiento histórico del conocimiento y la justificación de éste como verdadero. El constructivismo se ve como una metateoría que engloba diversas teorías clínicas contemporáneas como psicoanálisis, psicoterapia existencial-humanista, terapia cognitiva y terapia sistémica familiar.



La siguiente cita da un panorama general del constructivismo en psicoterapia al explicar su aplicación: “El objetivo es articular, elaborar y revisar aquellas construcciones que utiliza el cliente para organizar su experiencia y sus actos” (Neimeyer, 1998: 18)



El constructivismo busca la relación, conexión y mutualidad de significados entre mundos fenoménicos mediante la base común que establece el lenguaje.



Algunos constructivistas enfatizan en el papel del individuo de “proclamar” significados; al hacerlo, recurre a las convenciones lingüísticas y narrativas culturales (Neimeyer, 1998: 18-19). Desde esta perspectiva, la mente está distribuida a través de redes socio-lingüísticas muy amplias en las que “los individuos operan como focos organizados de actos comunales de creación de significados” (Neimeyer, 1998: 19). Esto facilita la terapia comunal, como sería el caso de la terapia familiar.



Los constructivistas, a la manera de Kant, creen que la realidad es en última instancia noumenal, es decir, que está más allá de cualquier teoría personal o científica. Lo que nosotros imponemos en el mundo de nuestra experiencia es una construcción humana apoyada por la búsqueda, individual o colectiva, de un poco de orden y predictibilidad.



El constructivismo, como psicoterapia, propone analizar la narrativa del sujeto y cambiar los significados que se encuentran en ésta.



Para constructivistas como los de la Escuela de Palo Alto, el buscar un diagnóstico clasificante lleva a una trampa de explicación. Visto desde su perspectiva, determinar un diagnóstico resulta en buscar una solución mediante una percepción que puede ser inadecuada al problema. Es innecesario el llegar a un diagnóstico para empezar a tratar el problema. Marcelo Ceberio observa que: “categorizar implica estancar las construcciones de realidad que aquejan a los seres humanos. Actuar sobre éstas sugiere elaborar un universo alternativo que contribuya a ver la vida desde otra dimensión “ (Ceberio, 1997 en Nardone 1997: 19). O, como sostiene Alejandro Salvini: “El fenómeno no puede ser ni reducido a la palabra que designa su síntoma” (Salvini, 1997 en Nardone, 1997: 31).



1.2 EL CONSTRUCTIVISMO SOCIAL



Nardone toma la idea de la construcción de una realidad relativa del budismo zen y del constructivismo social. Este apartado está dedicado al constructivismo social, en especial el postulado por Peter Berger y Thomas Luckmannn en el libro “La construcción social de la realidad”.



El constructivismo social es una aproximación epistemológica encargada de estudiar el por qué cierto conocimiento es valido en una sociedad. Aquí la realidad es considerada como una construcción social. Para comprender mejor esto debo aclarar que para el constructivismo social la realidad es “una cualidad propia de los fenómenos que reconocemos como independientes de nuestra volición” (Berger y Luckmannn, 1978: 13) y que el conocimiento “es la certidumbre de que los fenómenos son reales y poseen características específicas” (Berger y Luckmannn, 1978: 13). Esto pone a consideración que lo que es real para una sociedad X no lo será para una sociedad Y. El conocimiento, y por tanto la realidad, se dan en contextos. El objeto de estudio del constructivismo social no es la validez del conocimiento sino los procesos por los cuales se llega a éste. El constructivismo social se ocupa del análisis de la construcción social de la realidad. La importancia de esta idea para los fines de Nardone es que la gente opera en base a la concepción que tiene el individuo de la realidad según su sociedad.



La vida cotidiana se presenta como una realidad interpretada por los hombres y para ellos tiene el significado subjetivo de un mundo coherente (Berger y Luckmann, 1978: 36). El mundo se origina a partir de pensamientos y acciones y se sustenta por medio de éstos (esto funciona a la manera del efecto de causalidad circular, del que hablaré en el siguiente capítulo). Existe una realidad por excelencia que va por encima de las demás realidades, la realidad que se origina a partir de la construcción intersubjetiva (Berger y Luckmannn, 1978: 39-40). Esta intersubjetividad de la que surge la realidad común se da a partir del contacto y la comunicación con los otros al propiciar una correspondencia dentro de los significados (Berger y Luckmannn, 1978: 41).



La vida cotidiana se presenta en sectores: uno de ellos es el de los acontecimientos rutinarios y el otro es aquel en el cual se presentan problemas, al que llamaré “contingente”. Los problemas se incorporan a la realidad a fin de que esta siga su curso de forma ininterrumpida y así se enriquece el conocimiento. Esto es dar soluciones (significado) a la nueva situación. El papel que juega el lenguaje en todo esto consiste en que da significado a las cosas o eventos. Berger y Luckmannn llaman “zonas limitadas de significado” o “saltos” a aquellas cosas, situaciones o eventos que son nuevos para el individuo o la sociedad. Estos saltos, para adquirir un significado, se “traducen” al lenguaje cotidiano. Así se llega a creer en el significado que adquiere al atribuirlo al lenguaje común (Berger y Luckmann, 1978: 44-45). Para el constructivismo social el lenguaje permite objetivar experiencias (Berger y Luckmann, 1978: 57), permitiendo tanto construir como recuperar símbolos y significados (Berger y Luckmann, 1978: 59).



II. BATESON Y EL MENTAL RESEARCH INSTITUTE





La interacción entre distintos niveles lógicos produce un

fenómeno que no se ve en dichos niveles.



Gregory Bateson





El Mental Research Institute, conocido informalmente como la escuela de Palo Alto, tiene sus orígenes en una serie de innovadoras teorías que cautivaron al antropólogo Gregory Bateson, entre ellas la teoría general de sistemas de Von Bertalanffy. Esta postula que un sistema está conformado por muchos elementos que interactúan juntos como parte del entero de una estructura. Cada elemento no puede ser considerado o examinado de forma individual, sino que debe ser estudiado en el contexto de sus interacciones. Podemos definir la cibernética como un marco teórico que se enfoca en el feedback como elemento que mantiene la estabilidad en un sistema complejo. Para términos del constructivismo, Paul Watzlawick y Marcelo Ceberio dan la siguiente definición:



“La cibernética es la ciencia de la comunicación en el hombre y la máquina. Etimológicamente deriva del término griego kybernetike, que significa el arte del timonel o el arte de gobernar (...) La cibernética estudia de qué manera los procesos de cambio determinan diversos órdenes de estabilidad o control” (Ceberio y Watzlawick ,1998: 46 y 51).



La teoría cibernética empleó el término homeostasis para describir el proceso por el cual el sistema de las máquinas se regula para mantener un estado estable. Este sistema de prevención del cambio se conoce como cibernética de primer orden. De esta teoría se toma la aplicación de loops de retroalimentación, tanto positiva como negativa, para mantener en orden un estado estable de homeostasis. Por lo tanto la comunicación humana, cuyos sistemas abiertos operan en dos direcciones con la habilidad de aprender y evolucionar, puede verse limitada por un estado de homeostasis. Este punto es muy importante cuando se considera en problemas familiares y su falta de habilidad para resolverlos.



Aquí es indispensable aplicar nueva energía (comunicación) para facilitar el cambio. Los loops de retroalimentación son el punto clave en el cual se puede introducir esa nueva energía o mantener la situación tal cual. Puede haber un cambio en el proceso o contenido de la comunicación recibida y la respuesta puede variar según la nueva información. Este concepto de retroalimentación, el aprender y adaptarse a respuestas, es lo que se conoce como cibernética de segundo orden. La visión terapéutica que aplica los loops de retroalimentación de la cibernética se sustituye por loops ínter- subjetivos de diálogo. Esto lleva a que la conversación sea el principal medio utilizado en la terapia.



Partiendo de este hallazgo, Bateson hizo una gran crítica a Freud por haber hecho analogías con principios físico-químicos de la energía y la mente humana, pues se percató que las teorías sobre energía no daban una explicación satisfactoria del funcionamiento de los procesos psíquicos. Bateson observa que las explicaciones freudianas con base en principios físico químicos solo eran una estrategia del psicoanálisis para ganar prestigio y confianza científica de la misma forma que lo hacía la física. Lo que hacía falta era algo como la cibernética para explicar el paso de la información y los procesos implicados en su tratamiento (codificación, clasificación, modo de organización, etc).



Gregory Bateson y Jay Haley hicieron una serie de estudios junto Milton Erickson y quedaron fascinados por su teoría y la eficacia de sus terapias. De aquí nace la idea de formar un instituto de investigación enfocado al estudio de las familias de esquizofrénicos desde el punto de vista de las teorías de la comunicación de Bateson.



Una de las teorías pilares de Bateson, que más tarde será retomada por Giorgio Nardone, es la doble coacción o doble vínculo. Haciendo una explicación algo anacrónica de las teorías de Bateson y la Escuela de Palo Alto, partiré de la causalidad circular para llegar a la doble coacción. La causalidad circular representa uno de los más importantes cambios de paradigma científicos al poner en duda la causalidad lineal: A causa B. La causalidad circular está relacionada con el funcionamiento en un sistema.



Para términos de terapia se utiliza al inferir que si el medio influye de alguna manera, el individuo también actúa de forma que esta secuencia se vuelva a repetir. Con esto se desea señalar que el efecto puede pasar a actuar como causa de otra conducta y por ende mantiene la situación presente. La doble coacción se explica planteando una situación donde hay una víctima y un coaccionante. Éste envía un doble mensaje a la víctima. Por “doble mensaje” se entiende una paradoja comunicativa. Ya que es algo confuso de explicar, recurriré al ejemplo de “prohibido prohibir”. Aquí hay una orden en la que se pie al sujeto que simultáneamente haga y no haga la misma acción. Este tipo de mensajes causa una inestabilidad en el receptor, quien no sabe cómo reaccionar ante el mensaje por la naturaleza del mismo. La víctima buscará la forma de actuar de forma que satisfaga las peticiones del mensaje y la conducta de la persona formará parte de una secuencia con otras conductas del medio, que a su vez son influyentes para la misma. Recordemos que las conductas de un elemento del sistema influyen en las conductas de los demás.



El MRI comienza a gestarse en 1958 de forma paralela al proyecto de Bateson. La idea original era crear un centro de investigación basado en la doble coacción de Bateson enfocado en la terapia familiar. En la etapa inicial del instituto se contaba con personalidades como John Weakland, Jules Riskin, psiquiatra interesado en el estudio de la esquizofrenia; Virginia Satir, terapeuta familiar que contribuyó a la parte de “formación” del MRI y Don Jackson, quien fungió como director hasta su muerte en 1968. Gregory Bateson nunca trabajó realmente para el MRI debido a discrepancias con Jackson. Tampoco deseaba que se le identificara con el instituto, pero acudía a él con frecuencia como consultor.



Cuando el instituto recaudó suficiente dinero, se empezó a trabajar en terapia e investigaciones. Satir se interesaba solamente en la práctica y por distintos medios mostraba a sus compañeros del instituto la forma en que trabajaba. Es aquí que aparecen los medios audiovisuales en el MRI y se estudia a los pacientes y la estrategia de la terapia en si. A esto se le conoce como “formación”.



En la década de 1960 se asocia al instituto un personaje crucial para el desarrollo de éste, es Paul Watzlawick un trotamundos de origen austriaco especializado en lenguas modernas y filosofía interesado en la obra de Batseon, quien llega al MRI durante una improvisada visita al continente americano. El nuevo integrante muestra gran interés en el estudio de los fundamentos batesonianos de la comunicación, pero muestra desinterés por los trabajos de “formación” de Virginia Satir, quien desarrolla su técnica de conversación terapéutica junto a Jackson. Watzlawick escribió Pragmática de la comunicación humana, una antología en la que las ideas de Bateson aterrizaran en un instrumento pragmático. La obra, emblemática en la investigación teórica del MRI, trata de los efectos de la comunicación en el comportamiento.



Entre 1963 y 1968 se produce el periodo al que muchos se refieren como la edad de oro del MRI. En este sentido se observan cinco orientaciones fundamentales en las aportaciones del instituto:



• La formación

• La investigación sobre familia y enfermedad mental

• La terapia familiar

• La investigación sobre la teoría de la comunicación

• La investigación sobre el proceso de cambio



Probablemente el mayor aporte al estudio de la comunicación por la Escuela de Palo Alto sea la distinción entre dos niveles de comunicación: los niveles de relación y de contenido. Estos son considerados axiomas de la comunicación, por lo que son necesarios e irrefutables en el marco conceptual que operan. El nivel de contenido es el mensaje explicito y objetivo de lo que se entrega. El nivel de relación es el mensaje que establece como ha de ser entendida la comunicación y define cómo ésta se está presentando. Este nivel puede expresarse en la forma verbal y no verbal (se puede definir la relación a través de la comunicación no verbal, ya sea en el tono de la voz, las posturas, gestos, etc.), a diferencia del nivel de contenido que sólo se da en forma verbal. Podemos decir que en el nivel de contenido se da un mensaje objetivo mientras que el nivel de relación se presta a interpretaciones. Lo relacional puede presentarse solo, sin nivel de contenido, como sería una mirada hostil o una sonrisa. Estos niveles sirven para reconocer el valor de la conducta y las intenciones en la comunicación. Los antecedentes que llevaron al MRI a estos conceptos son:



1. El paralelismo en que se desarrolla el aprendizaje, referido a la adquisición de respuestas. Cuando aprendemos alguna materia para una prueba, además de los contenidos en particular, aprendemos las formas más efectivas, que se adecuan a cada uno para adquirir conocimientos. Es decir, se aprende a aprender.



2. Otro antecedente surge de considerar el comportamiento de los animales. Todos hemos visto jugar a los perros, de hecho podemos distinguir cuando lo están haciendo de cuando no es así, cuando juegan no se lastiman. Y es que habría un acuerdo implícito entre los animales que juegan, que consiste en pelear entre ellos, pero sin producirse daño. El mantenimiento de esta relación sería el resultado de la acción de señales que serían entregadas por cada animal y que definirían el comportamiento de ambos como juego, distinto de una pelea.



3. Un tercer antecedente se revela en las investigaciones hechas en familias de pacientes con esquizofrenia. Las familias pueden tener distintos discursos en su comunicación afectados por su propia historia de vida, nivel de educación, etcétera, observando que entre sus miembros algunas señales que definen su comunicación en forma implícita. Este tipo de comunicación fue denominado como una forma de comunicación paradójica (doble vínculo). La siguiente cita de Paul Watzlawick ayudará acomprender mejor el doble vínculo:



“Estudiando la comunicación, es posible identificar las ‘patologías’ de la comunicación y demostrar que ellas son las responsables de las interacciones patológicas. Puede suceder que un individuo se encuentre sometido a dos órdenes contradictorias vehiculadas por el mismo mensaje: un mensaje paradójico. Si la persona no puede desvincularse de este doble vínculo, su respuesta será un comportamiento interactivo patológico” (Watzlawick, 1976, en Nardone 1992: 196).



El doble vínculo fue observado por el grupo de Bateson como una forma de comunicación disfuncional en familias que enfrentaban situaciones patológicas. Un sujeto que está inmerso en un sistema de comunicación de esta naturaleza, sea cual sea su manera de responder al imperativo, entra en un estado de culpa y disonancia del cual no se puede librar por la misma forma en que el mensaje lo acorrala (Nardone y Watzlawick, 1992; 62).



La edad de oro del instituto llega a su fin en 1968. Los eventos que llevaron a esto son diversos. Por un lado, la competencia entre los integrantes por ser figuras de altura internacional llevó a protagonismos que anularon el trabajo en equipo. Todos estaban demasiado interesados en sus teorías y proyectos. Nadie en el instituto parecía interesarse en el trabajo práctico de Virginia Satir, quien decide marcharse al perder totalmente el sentido de identidad con el instituto. Más tarde, Haley recibe una oferta de trabajo y deja el MRI para irse a Filadelfia. El evento que cierra este primer ciclo de la escuela de Palo Alto es la controversial muerte de Don Jackson en 1968.



Aunque esto marcó el fin de la edad de oro del instituto, éste siguió adelante con una racha de apogeo en los setenta; en los ochenta fue dirigido por Carlos Sluzki, quien se involucró en el instituto desde tiempos de Jackson, y actualmente es dirigido por Wendel Ray, quien domina la obra de Jackson, a quien considera su mentor. En materia internacional, el Centro di Terapia Strategica es el único representante de la escuela de Palo Alto en Italia, lugar donde opera Giorgio Nardone.



III. GIORGIO NARDONE





En vez de descubrir la verdad, la tarea del

psicólogo es la de transformar una vida.



Jerome Brune





Giorgio Nardone es un psicólogo y psicoterapeuta que se formó en terapia sistémica estratégica en Palo Alto. Fue aquí donde entró en contacto con Paul Watzlawick, el teórico más significativo de la pragmática batesoniana aplicada a la comunicación interpersonal. Las habilidades como investigador de Nardone lo llevaron a trabajar junto a Watzlawick dando como resultado 3 libros en colaboración, además de impulsar la de un instituto de investigación y terapia en Italia, el cual se fundó en 1989: El Centro di Terapia Strategica (CTS), reconocido como el único representante italiano del MRI. Actualmente, Nardone ejerce como director de esta clínica, coordinador del postgrado en terapia breve estratégica en el CTS y coordinador de la Escuela de Comunicación y Problem Solving de Arezzo, Milán. También es profesor de psicoterapia breve en el postgrado en psicología clínica ofrecido por la Universidad de Siena en Italia.



Nardone es actualmente reconocido como uno de los más significativos investigadores de la Escuela de Palo Alto por dar continuidad al desarrollo de la terapia breve con enfoque cibernético. Su investigación clínica ha dado modelos efectivos para tratar problemas como fobias, ataques de pánico, desórdenes obsesivo-compulsivos y alimenticios; problemas en los que se especializa a nivel general el CTS.



En materia de comunicación, Nardone ha desarrollado técnicas avanzadas que han demostrado ser efectivas en consultoría, coaching, pláticas motivacionales y propedéuticos laborales.



La obra de Nardone cuenta con elementos de teoría constructivista como los ya expuestos, pero están totalmente enfocados a la pragmática terapéutica. De hecho, la parte teórica busca justificar las “descabelladas” técnicas terapéuticas de Nardone.



3.1 APROXIMACIÓN AL PROBLEMA



Nardone nombró su particular técnica de terapia “problem solving estratégico”, y es un tipo de terapia breve (aproximadamente cinco sesiones) enfocada a la solución de problemas de forma rápida y precisa. Él considera que su problem solving estratégico es un modelo terapéutico enfocado en la comunicación y la forma cómo ésta se da en el momento así como el discurso y narrativa utilizados por el paciente (Nardone y Watzlawick,1992: 60).



Los acontecimientos pasados que se cuentan no tienen importancia como hechos. La perspectiva constructivista rechaza la aproximación causa-efecto o causalidad lineal en la solución de un problema (Nardone,1997: 61). Esto es considerado un buen ejercicio intelectual pero poco útil cuando se busca la obtención de resultados. Para esta corriente, una vez desencadenado el problema en un proceso circular, deja de haber un principio o un fin para darse un sistema de interdependencia de influencia recíproca entre los elementos que están en juego. El fenómeno debe estudiarse de forma integral considerando todas las variables y su posible relación en el contexto. El aislamiento de una variable, como se da en la terapia de aproximación causa-efecto, lleva al reduccionismo y por lo tanto a distorsiones cognoscitivas. Después de todo, la teoría general de sistemas indica que la suma de las variables no es igual al total (Nardone y Watzlawick,1992:60). El aislamiento de variables imposibilita que se haga una reconstrucción de la interacción entre los factores (Nardone, 1997: 62-63). La pregunta central en la terapia del problem solving estratégico no es “por qué” existe un problema sino “cómo” funciona, haciendo una transición del análisis de contenido al análisis de proceso, que encaja más con la teoría explicativa causal propia de la cibernética.



El relato del paciente es la primera “traducción” de la realidad desde la perspectiva de la situación actual del sujeto (Nardone, 1997: 64). La segunda traducción es la del terapeuta. La sucesiva interpretación entre el paciente y el terapeuta distorsiona la realidad permitiendo la construcción de una nueva realidad. El terapeuta se introduce en la narrativa del cómo está construyendo el paciente su realidad y aprovecha su introducción como nuevo elemento para detonar el cambio. Se pasa de una cibernética de primer orden (el paciente y su constante problema) a una de segundo orden (introducción de un nuevo elemento que propicia el cambio).



La homeostasis, o resistencia al cambio, que sugiere Nardone son las soluciones ensayadas. Estas son soluciones que en algún momento ayudaron al paciente a suavizar el problema y que, por lo mismo, sigue utilizando. Estas soluciones tienen una trampa: mantienen el problema. La terapia de Nardone utiliza muchos recursos narrativos y metafóricos. El que mejor explica las soluciones ensayadas es la anécdota del borracho que pierde las llaves de su casa. Este no es lo grave; el verdadero problema está en que el borracho busca constantemente las llaves debajo del farol porque ahí es donde hay más luz. En el caso de un paciente que sufre de agorafobia (miedo a los espacios abiertos) las posibles soluciones ensayadas serían a) no salir de la casa y b) pedir ayuda. Al pedir ayuda, el sujeto teje una red de relaciones interpersonales dependientes. Al recibir ayuda está confirmando el mensaje “tienes un problema”, lo que oficialmente hace real el problema en la realidad del sujeto. Así, el problema se convierte en el resultado de un proceso de retroacciones entre el sujeto y su realidad (Nardone,1997: 71-75). En las palabras de Paul Watzlawick: “El diagnóstico inventa la enfermedad” (Nardone,1997: 76). El sujeto no desarrolla estrategias para resolver el problema, sino que recurre a reacciones o soluciones ensayadas que manteniendo el problema lo hacen olvidarlo en el momento. La gente toma como referente la anterior funcionalidad y en el momento de la crisis representa la única salida disponible. El tener una sola opción que no funciona es un evidente homeostato. La solución que propone Nardone es cambiar la percepción y así llegar a un cambio de acción.



3.2 LA INTERVENCIÓN



Las características de una intervención terapéutica de problem solving estratégico son:



a) La capacidad de romper el círculo vicioso de retroacción homeostática entre persistencia e intentos de solución del problema;

b) la capacidad de poner cerco a la resistencia al cambio, típica de cualquier sistema, y más fuerte aún en los sistemas complejos, como los humanos, haciendo cambiar el sistema sin que el sujeto se dé cuenta;

c) la capacidad de producir experiencias concretas de cambio en la percepción y reacción frente a la realidad temida; y,

d) la capacidad de hacer que, tras el cambio, la persona pueda recuperar sus propios recursos personales, emotivos y comportamentales y la propia autoestima (Nardote,1997: 85-86).



Debido a que Nardone contextualiza todos los casos, pues desde su perspectiva la taxonomía de los problemas no funciona y está más enfocado a la ejecución de estrategias que al aspecto teórico, es difícil hablar de alguna aportación intelectual de su parte.



Para Nardone existen cuatro planteamientos en la terapia estratégica a los que denomina “herejías” (utilizando el sentido etimológico de la palabra, el cual hace alusión a la capacidad de elegir). La primera es que existen tantas realidades como puntos de vista sobre las mismas (Nardone y Watzlawick, 1992: 34). La segunda, exhorta a cambiar la aproximación al problema de un saber “por qué” a un saber “cómo” (Nardone y Watzlawick; 1992, p. 37). En tercer lugar indica que la primera solución que viene a la mente no es necesariamente la más efectiva ni la única; sugiriendo en cambio hacer prescripciones directas o indirectas de comportamiento así como utilizar paradojas y trampas comportamentales para hacer que el paciente cambie su conducta y perspectiva (Nardone y Watzlawick, 1992: 45), las cuales desarrollaré más adelante. Por último, Nardone descarta la idea de que el pensamiento da lugar a la conducta, proponiendo un cambio en el actuar como principio de modificación de la forma de pensar (Nardone y Watzlawick, 1992: 48). Estas herejías rechazan por completo las técnicas de psicoterapia tradicional que busca el insight, en tanto, observa Nardote, éste pone en advertencia al sistema de que existe una posibilidad de cambio, lo que refuerza la homeostasis.



Las fases de una terapia de problem solving estratégico son:



1) Primer contacto e iniciación de la relación terapéutica



En esta fase, además de la presentación terapeuta-paciente de manera formal, se pretende establecer el rapport entre los elementos que participan en la terapia. El objetivo principal, en términos de estrategia, es observar, aprender y hablar el lenguaje del paciente (Nardone y Watzlawick, 1992: 75), como se mencionará de forma desarrollada en el punto 5.



2) Definición del problema



El paciente acudió a terapia porque tiene un problema. El trabajo del terapeuta consiste en determinar cuál es ese problema. Para lograrlo, Nardone propone tres categorías de interacciones interdependientes del sujeto:



a) El sujeto y sí mismo

b) El sujeto y los demás

c) El sujeto y su mundo (refiriéndose al ambiente social, valores y normas que regulan el contexto del sujeto) (Nardone y Watzlawick, 1992: 77).



Una falla en cualquiera de estas categorías hará que las demás comiencen a fallar de forma sistémica circular. Una vez que no existe el arriba y abajo, da lo mismo en dónde se suscitó la falla inicialmente. Lo importante para el terapeuta es observar la circularidad entre las fallas de las categorías, esto es, cómo una falla hace que la siguiente secuencia también falle y así sucesivamente (Nardone y Watzlawick, 1992: 75).

El terapeuta, una vez que conoce el pasado del paciente, debe concentrarse en (Nardone y Watzlawick; 1992: 73):



I. qué sucede en el interior de las tres clases de interacciones interdependientes del sujeto. La siguiente cita ilustra la la importancia de la interacción: “el comportamiento psicopatológico no existe en el individuos aislado, sino sólo en cierta clase de interacción patológica entre individuos” (Watzlawick, 1967: 23, citado en Nardone y Watzlawick 1992);

II. cómo funciona el problema que se presenta en el interior del sistema relacional;

III. cuáles han sido las soluciones ensayadas por el paciente;

IV. cómo es posible cambiar esta situación problemática de forma rápida y eficaz.



3) Acuerdo sobre los objetivos de la terapia



Está etapa es muy simple y cumple dos funciones. La primera proporciona al terapeuta una guía para los procesos y procedimientos del caso; mientras la segunda sugestiona positivamente al paciente de que sí es posible lograr un cambio. Puede parecer tan sencillo que resulta insignificante, pero las esperanzas y fuerza del paciente aumentan una vez que se establecen objetivos de manera formal.



4) Individualización del sistema perceptivo - reactivo que mantiene el problema



Esta etapa consiste en identificar los puntos en los que se apoya el problema (además de la identificación del problema explicada en el punto 2) y elegir entre éstos, aquel que pueda ser el foco de intervención con mayor posibilidad de éxito. De esta manera se identifica qué es lo que no ha funcionado como solución, permitiendo que se desarrolle una estrategia que permita un cambio real (Nardone y Watzlawick, 1992: 80). Después de todo, el cambio más pequeño altera todo el sistema (Nardone y Watzlawick, 1992: 81-82). Nardone pone énfasis en el contexto de cada paciente, dejando en claro que la estrategia a poner en práctica debe adaptarse totalmente a las necesidades del problema del sujeto. “La terapia debe adaptarse al paciente y no el paciente a la terapia” (Nardone y Watzlawick, 1992: 83). Ya que la estrategia es relativa en cada caso, lo más importante es que el terapeuta cuente con gran flexibilidad mental.



Durante esta etapa, el terapeuta decide si es mejor alterar el sistema perceptivo-reactivo disfuncional del paciente en forma individual y directa, produciendo así una modificación en todo su sistema interpersonal como reacción en cadena, o si es más eficaz intervenir sobre el sistema de relaciones interpersonales familiares, añadiendo más sujetos a la terapia (Nardone y Watzlawick, 1992: 81). De esta forma el cambio en la secuencia interactiva de varias personas puede llevar al cambio en la percepción del paciente. Recordemos que la Escuela de Palo Alto clásica apunta a una comunicación disfuncional entre el sujeto y los demás miembros de su grupo referente como la raíz del problema (Nardone y Watzlawick, 1992: 61).



5) Programación terapéutica y estrategias de cambio



Esta etapa es la más importante en términos de los estudios de la comunicación. La propuesta de Nardone se teje sobre la posición retórica racionalista de Descartes (Nardone y Watzlawick, 1999: 81-83) y la posición sugestiva no racionalista de Pascal (Nardone y Watzlawick, 1999: 83-84). La primera deriva de la postura aristotélica que dice que la persona al conocer lo “verdadero” evita las contradicciones y busca la coherencia. Descartes añade que al cambio de entendimiento sigue un cambio de conducta y de costumbres. Nardone observa, sin embargo, que a veces las costumbres están demasiado enraizadas y propone que para corregir el actuar, el entendimiento debe vigilar la conducta hasta que los nuevos hábitos sustituyan a los anteriores. En resumen, los hábitos mentales y los comportamientos se cambian por una modificación de la conducta vigilada por la razón.



A este tipo de terapias se les conoce como imperativas y sugestivas (Nardone y Watzlawick,1999: 83). La terapia de Nardone cae en esta categoría, ya que la aplicación de la estrategia comienza cuando el terapeuta asigna al paciente una tarea que debe cumplir para la resolución del problema.



Para lograr persuadir al paciente, es indispensable aprender a hablar en su lenguaje. Una técnica es imitar el lenguaje corporal del paciente y otras acciones relacionadas con la programación neurolingüística. El propósito es convencer al paciente de algo utilizando sus mismos argumentos al comprender su forma de “traducir” la realidad (Nardone y Watzlawick, 1992: 86).



En lo que refiere a la ejecución de la estrategia, es importante que se le pida al paciente hacer cosas que en apariencia resulten simples, ya que si se le pide algo que pueda considerar complicado se le cargará de un sentimiento de responsabilidad que puede llevar a la inseguridad.



En lo que respecta a la “reestructuración” o “codificar de nuevo la percepción de la realidad de una persona” (Nardone y Watzlawick; 1992, p. 88), se proponen algunas acciones que el terapeuta puede aplicar dentro de la intervención:



El uso de la paradoja, que Bateson apuntaba como causa de los problemas psicológicos en el individuo, resulta muy útil. Esto se debe a que la paradoja tropieza con la lógica racionalista (Nardone y Watzlawick, 1992: 96) y se basa en la lógica de “lo semejante se cura con cosas semejantes”. Esta técnica funciona bien con desórdenes obsesivo-compulsivos en los que el razonar con el paciente no da resultado. Un ejemplo de cómo aplicar la paradoja se encuentra en el caso que relata Nardone (2002: 90 - 94) sobre un matrimonio que lo visita para pedir ayuda, pues su hija padecía de bulimia. La indicación que él les dio fue preguntar a la chica todas las mañanas “qué le apetecería comer para vomitar después ese día”. Al cabo de una semana la hija se encontraba tan desconcertada e irritada por la conducta de sus padres que comenzó a cambiar sus hábitos.



Para los pacientes que muestran una mayor resistencia al cambio, recomienda utilizar esta resistencia para activar un doble vínculo. En caso que el paciente se asuma incapaz de resolver el problema, el terapeuta debe decir algo como “existe una solución al problema, pero no creo que puedas librarte de él debido a tu situación”. El paciente se verá retado y reorientará la fuerza de la resistencia en dirección del cambio (Nardone y Watzlawick, 1992:100-101).



Nardone utiliza mucho la prescripción de comportamientos. Esta se basa en trampas comportamentales que terminarán por cambiar la percepción del paciente ante la lógica de que la acción puede cambiar la razón. Las prescripciones directas (Nardone y Watzlawick, 1992: 106) son ordenes concretas y asertivas que se utilizan con pacientes colaboradores. En una ocasión, relata Nardone, que atendió a una pareja que parecía no parar de discutir. Nardone les indico que cada que comenzaran una pelea se dirigieran a una habitación específica que sería el escenario de cualquier discusión. La pareja siguió la indicación al pie de la letra y después de entrar al “cuarto de las peleas” un par de veces se dieron cuenta de lo absurdo de su conducta (Nardone y Watzlawick, 1992: 73).



Las prescripciones indirectas (Nardone y Watzlawick, 1992: 107) pretenden desviar la atención del síntoma a la tarea asignada. Nardone asignó a una paciente con miedo a salir sola, que fuera al supermercado a comprar una manzana pero cada 50 pasos debería realizar una pirueta (Nardone, 2002: 55-58). La mujer, cuya atención estaba enfocada en realizar piruetas cada 50 pasos, fue al supermercado sola y se dio cuenta de que tenía la capacidad de salir sin compañía sin que le pasara algo.



Las prescripciones paradójicas consisten en indicar al paciente que haga voluntariamente algo que hace involuntariamente (Nardone y Watzlawick, 1992: 108). La lógica de esta técnica reside en que el paciente hace voluntariamente algo que siempre ha intentado evitar pero considera incontrolable. Las prescripciones paradójicas e indirectas poseen la cualidad de burlar o aprovecharse de la resistencia al cambio. En alguna ocasión Nardone fue visitado por un joven con un desorden obsesivo-compulsivo que se manifestaba por una sistemática necesidad de esterilizar todo para evitar contagios (Nardone, 2002: 72-75). Nardone pidió al paciente que cuando fuera a ejecutar un ritual de limpieza lo hiciera cinco veces. A los pocos días el paciente se cansó y abandonó la manía.



6) Conclusión del tratamiento



El objetivo de la última sesión es consolidar la autonomía de la persona tratada. Se le explica qué fue lo que se hizo y con qué fin, incluso las disparatadas instrucciones que se le dieron durante el tratamiento. También se hace entender al paciente que el cambio en su conducta fue producto de una intervención sistemática y científica. Pero lo más importante es subrayar la capacidad que ha demostrado el paciente al realizar con constancia el trabajo que se le exigió y la capacidad que adquirió para superar por sí solo el problema. Este incentivo es fundamental para autonomía y autoestima del sujeto. Finalmente, el paciente desarrollo capacidades y cualidades que le permitieron resolver un problema y se le hace ver que, con la perspectiva adecuada, es capaz de afrontar cualquier situación que se le presente a futuro (Nardone y Watzlawick, 1999:111-112).



IV. POSIBLES APORTES AL ESTUDIO DE LA COMUNICACIÓN



Nardone confirma en la dimensión terapéutica las teorías de comunicación interpersonal del MRI de Bateson. Las disfunciones comunicativas entre un individuo y sus lazos sociales inmediatos derivan en problemas psicológicos. Por otro lado, la paradoja comunicativa hace que el individuo reaccione de una forma que parece solucionar la ilógica premisa a la que se enfrenta. Posteriormente esta conducta se convertirá en la causa del problema más que en el efecto. El doble vínculo se da en la categoría de interacción interdependiente del sujeto y los demás cuando éstos dan un mensaje paradójico al sujeto y se teje una red de relaciones interpersonales que mantiene o incluso son el problema.



Más allá de estas confirmaciones, podemos extraer del problem solving estratégico una serie de posibles aportaciones al estudio de la comunicación interpersonal enfocada a terapia. La paradoja lleva a problemas psicológicos, pero también puede ser utilizada para causar un desequilibrio en la lógica del sujeto permitiendo una apertura para inducir un cambio en su estructura mental. El doble vínculo teje una red conflictiva, pero puede ser aprovechado para crear una relación entre terapeuta y paciente en la que el segundo encuentra motivación o simplemente se vuelve susceptible al cambio por necedad, al percibir que el terapeuta es quien lo está estancando. El terapeuta, al conocer la forma en que se crea y mantiene un doble vínculo, tiene la habilidad para, en un momento determinado, establecer una relación de este tipo con el paciente y encausarla a que éste busque satisfacer las demandas de un mensaje paradójico. En este caso, la mente del paciente desarrolla y recurre a una táctica que no había considerado para solucionar su problema. Finalmente la clave está en jugar con la percepción de la realidad del paciente al introducirse en ésta mediante técnicas retóricas. La comunicación es el medio por el cual las realidades se comparten en la búsqueda de un consenso. Como apuntaba la Escuela de Palo Alto, el mensaje tiene un nivel de relación que no solamente depende del mensaje bruto. Nardone también considera que el mensaje depende igualmente del contexto en el que se está dando. Es una externalización de la realidad subjetiva del individuo. Esta es la ventana que permite interpretar cómo puede estar armada la realidad del otro en el preciso momento (recordemos que la memoria es una reconstrucción de hechos pasados bajo el lente de la experiencia actual) y así sintonizar en ésta mediante el uso de la comunicación adecuada. Una vez logrado esto, alguien tiene la capacidad de reestructurar la percepción ajena de la realidad. Así, la comunicación es para Nardone el elemento clave de su estrategia, pues le permite ponerse en común con sus pacientes así como darles instrucciones o simplemente desestabilizar sus conflictivas estructuras mentales para reconstruir nuevas percepciones.



Estudiando la obra de Nardone abre en el individuo la posibilidad de considerar el proceso comunicativo como un sistema. Esto implica abandonar el estudio de las partes (emisor, receptor, mensaje, canal, etcétera) del proceso de forma aislada y analizarlas como un todo dentro de un contexto aludiendo a la causalidad circular.



Considerando los puntos anteriores, en el lenguaje viciado (como en el caso del doble vínculo) se acortan las circularidades y se reducen las opciones. Nardone propone una forma de utilizar el lenguaje para ampliar el círculo y romper con el sistema viciado que estanca al individuo. La circularidad del lenguaje es otro aporte a tomar en cuenta.



También están los aportes de Berger y Luckmann bajo la perspectiva de Nardone. Cada individuo construye su realidad. El lenguaje es el vínculo por medio del cual los individuos comparten realidades y crean una realidad consensual. El punto de encuentro se da en el diálogo. Esta realidad, la que se construye en la comunicación, es la que debe ser tomada en cuenta y estudiada por los comunicólogos. Esta misma idea sirve para dar un enfoque de investigación en el cual la interpretación del objeto de estudio es una construcción a dos voces entre investigador e investigado. No importa que tanto se distancie el observador, este siempre participará en a construcción de una realidad científica.



Otro punto importante está en las formas ilógicas del mensaje, como la paradoja. Es importante que los estudiosos de la comunicación conozcan el impacto de estos mensajes, que pueden desequilibrar un sistema lógico. Esto resulta útil en la interpretación de discurso y texto, así como en el análisis de situaciones dialógicas.



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Paul Watzlawick

El psicólogo, sociólogo y filósofo austriaco Paul Watzlawick murió el 31 de marzo dek 2007, a los 85 años en su residencia en Palo Alto, California. El intelectual, reconocido internacionalmente a través de su obra 'El arte de amargarse la vida' (1983), entre otras, murió a causa de una larga enfermedad que padecía. Fue uno de los principales autores de la teoría de la comunicación y de la psicoterapia.

Watzlawick había nacido el 25 de julio de 1921 en Villach, Austria. Se formó en psicoterapia en el Instituto C.G. Jung de Zúrich, en Venecia y también San Salvador. Fue profesor de psicología en la Universidad de Stanford.

En 1960 se asentó en Palo Alto, California, y continuó sus investigaciones en el Mental Research Institute, donde desarrolló la teoría de la comunicación que lo hizo famoso.

Watzlawick estableció cinco axiomas para explicar su teoría de la comunicación entre las personas. Entre ellas incluyó la afirmación de que es imposible no comunicarse, porque todo comportamiento es una forma de comunicación, y que la comunicación involucra mucha más información que la que contiene la palabra expresada.

El filósofo, psicólogo y sociólogo escribió 18 libros, traducidos a 85 idiomas, y unos 150 artículos que fueron incluidos en libros.

Su obra más famosa es 'El arte de amargarse la vida', una parodia de los libros de autoayuda, con consejos para personas que siempre quisieron sentirse miserables pero nunca pudieron lograrlo totalmente. El autor dio allí recomendaciones sobre cómo convertir la vida propia y la de los demás en un infierno, cómo sublimar el pasado y el autocumplimiento de las profecías.

Su bibliografía también incluye, entre otros, 'Cambio', escrito junto a John Weakland y Richard Fisch, '¿Es real la realidad?', 'El lenguaje del cambio', 'Teoría de la comunicación humana', junto a Janet Beavin y Don Jackson; 'El arte del cambio', junto a Giorgio Nardone; y 'La construcción del universo', escrito con Marcelo R. Ceberio.

Watzlawick no fue sólo uno de los más grandes científicos de la comunicación en Estados Unidos sino también un psicólogo reconocido en todo el mundo.
En el marco de la psicología desarrolló la denominada terapia sistémica constructivista, en la que descartaba por principio el trabajo y la investigación del pasado de un paciente. "No busco las causas en el pasado, sino que investigo la situación aquí y ahora. Para mí es decisiva la aguda presión del sufrimiento que padece el paciente", dijo una vez.

Dolor

Fue ese cuchillo el que se clavaba una y otra vez

el sudor derramado empapaba la sangre

era el reducto de esa alma maltrecha que quejosa

remontaba batallas imaginarias

allí se encontró con una cruel escena

repetición de cientos de escenarios descoloridos

el afán de crecer con un cruel desmoronamiento

ataviado de una túnica dorada

estaba ese señor crepuscular bendiciendo la mesa

vida dolorosa, vida cansada, una vida endemoniada

El estilo en psicoterapia

En el ámbito "psi" considero que hay que huir de determinismos, sean psicológicos o biológicos. Existe un enlace de factores que influyen en el padecer psíquico. Cada escuela lo enfoca de una determinada manera, es decir, desde la perspectiva familiar, desde la historia personal del sujeto, a través de condicionamientos, etc. Existen cientos de escuelas pero quizá lo más exacto es que existen tantos modos de psicoterapia como psicoterapeutas. El estilo es algo personal, un proceso terapéutico es distinto a otro aunque se busque el mismo modelo. A veces puede suceder que un determinado estilo del sujeto que pide ayuda no "cuadre" con el modelo sugerido en el dispositivo por el terapeuta. Es en estos casos cuando tenemos que discernir qué elementos pertenecen a la resistencia y qué variables dependen de un modelo que no encaja con el modelo de personalidad del paciente.
Por ello, creo que aunar los distintos aportes teniendo un esquema de referencia claro es más operativo que los modelos rígidos que chocan con distintas disposiciones caracteriales.
El objetivo es generar un espacio donde se puedan reflexionar y vivenciar las emociones, entenderlas y entrelazar la razón y la emoción. Crear un ambiente confiable es lo esencial, si para eso hay que renunciar a distintos postulados técnicos creo que el "abandono" de la praxis ortodoxa será por una buena causa, siempre y cuando el terapeuta sepa manejarse en ese terreno tan resbaladizo como es la ida y vuelta de la transferencia-contratransferencia. Los distintos terapeutas que más relevancia técnica han tenido son personas firmes y flexibles que transmiten confianza, cordialidad pero también una alta cuota de autoridad.