Dra. Gioconda Batres Méndez.
Directora:
Programa Regional de Capacitación contra la Violencia de Género y Trauma Instituto Latinoamericano de Naciones Unidas para la Prevención del Delito y Tratamiento del Delincuente
Disociación: un conocimiento central
En esta ponencia iniciaré la discusión teórica sobre la disociación, con el estudio de varios autores, especialmente aquellos que han escrito sobre el TID.
Modelo propuesto por Paul Dell
En el 2006 este autor afirmó que la definición de Trastorno de Identidad Disociativo ubicada en el DSM-IV-R es deficiente porque omite la mayoría de sus manifestaciones disociativas y lo describe más bien como un fenómeno de personalidades alternantes; para él, su modelo subjetivo - fenomenológico es más complejo y se caracteriza por hacer intrusiones disociativas recurrentes en todos los aspectos del sentido de sí misma y del funcionamiento ejecutivo.
Él considera que los siguientes síntomas disociativos francos son importantes para reconocer el TID: amnesia, conversión, voces, despersonalización, estados de trance, alteraciones del yo, desrealización, conciencia de la presencia de otras personalidades, confusión de identidad yflashbacks. También Dell (1998, 2006) anota manifestaciones disociativas similares a las padecidas por los psicóticos, como alucinaciones auditivas y visuales. Igualmente se incluyen en este trabajo las manifestaciones de primer rango mostradas por Schneider (citado por Dell, 2006), que en mi experiencia son mucho menos frecuentes: acciones y sentimientos “impuestos”, voces que discuten o comentan, robo e inserción de pensamientos. Estos son síntomas más frecuentes en la psicosis paranoide y por lo tanto, pueden generar más confusión en el diagnóstico diferencial.
Si se revisa nuevamente la descripción clínica del TID, puede notarse que solo aparecen dos de los 13 síntomas descritos por Dell. En mi experiencia, la sintomatología encontrada es una gama extensa de conductas y sensaciones y abarca todos los fenómenos disociativos reportados por Dell, como vamos a comprobarlo en el apartado de este trabajo en donde se relata la experiencia clínica y la metodología de trabajo psicoterapéutico.
Coincido con Dell en que los pacientes, en cierta etapa del tratamiento, suelen describir que escuchan pensamientos como si no fueran de ellos. Este autor denomina a esto “Intrusiones disociativas”. Aunado a esto, hace un planteamiento teórico del modelo subjetivo - fenomenológico donde destacan los siguientes puntos:
* La disociación patológica puede afectar todos los aspectos de la experiencia humana. Es usual que los pacientes con TID presenten muchas dificultades internas y por tanto, resulta notorio que sus pensamientos estén altamente distorsionados. Las alteraciones son también físicas, pues sus sentidos auditivo y táctil son también afectados.
* La mayoría de los fenómenos disociativos resulta invisible para las demás personas. Los síntomas de los pacientes con TID suelen pasar inadvertidos, incluso entre los familiares cercanos.
* Existen dos tipos de disociación patológica: intrusiones y amnesias. A las disociaciones que no están totalmente separadas de la conciencia, como las voces internas, las conversaciones y las opiniones que no parecen las del paciente, Dell las denomina intrusiones. En cambio, a los fenómenos disociativos, completamente separados del conocimiento consciente, él los denomina amnesia.
La mayoría de los síntomas disociativos no se separa de la conciencia completamente. Esta es una disociación parcial. En mi experiencia, la despersonalización, los pensamientos intrusivos y los sentimientos de origen desconocido, son percibidos por el paciente pero este no los describe por temor a la evaluación externa.
En mi opinión, esta propuesta diagnóstica amplía lo establecido en el DSM-IV, pues tan pocos elementos incluidos en este manual hacen muy difícil la posibilidad de establecer un diagnóstico clínico.
La teoría de la disociación estructural de Onno van der Hart
Van der Hart y sus colaboradores (2005) conceptualizan su teoría a partir de la afirmación de que la personalidad de los seres humanos traumatizados se disocia en partes que coexisten y alternan entre sí: aquella parte que se quedó con los recuerdos traumáticos congelados y permanece en estado de alerta para detectar amenazas, la denominaron Personalidad Emocional (PE), nomenclatura que en mi opinión, lleva a confusión.
La otra parte es la llamada Personalidad Aparentemente Normal (PAN), según la cual se intenta llevar una vida normal y evitar los recuerdos traumáticos. Para lograrlo, el paciente puede recurrir a diferentes grados de desapego, insensibilización, despersonalización y amnesia parcial o total.
En la disociación terciaria por su parte, la vida cotidiana se vuelve insoportable, ya que pueden desarrollarse otras PAN, con funciones o acciones específicas. Esta explicación parece responder parcialmente mi interrogante de que por qué pacientes con TID, muy caóticas, funcionaban bien como madres o trabajadoras.
Los autores enfatizan que la disociación, más que un mecanismo de defensa, es un déficit de la capacidad integradora. Justamente por eso, los pacientes con TID que hemos observado tienen comportamientos tan rígidos, desadaptados, desregulados y sin conexión. Este cuadro les dificulta el crecimiento y el aprendizaje global y ocurre especialmente en quienes tienen mal pronóstico, como se explica más adelante en esta ponencia.
Ellos además han planteado como base de la teoría de este fenómeno la disociación estructural, fundamentada en las propuestas hechas por Pierre Janet en 1898 sobre el tratamiento en fases, tal como lo plantean Herman (1992) y Batres (1997).
La disociación estructural se refiere al tipo de respuestas psicofisológicas dadas después de los diversos traumas. La personalidad se divide y cada parte disociada tiene una serie de tendencias a la acción diferentes, las cuales pueden entrar en conflicto. Algunas partes se quedan fijadas en el pasado, incapaces de experimentar el presente, pero otras evitan recordar el trauma.
Los autores Steele, Van der Hart y Nijenhuis (2005) por su lado, clasifican la disociación en primaria, secundaria y terciaria. Además, aseveran que la disociación estructural significa que en lugar de existir una integración natural y evolutiva de la personalidad, esta se inhibe, se desregula y además, dificulta la habilidad de autorregulación mental y conductual (Steele, 2009, Herman, 1992, Batres, 2008).
En este tipo de disociación existe una falta de conexión entre las partes de las personalidades.
Por otro lado, en la disociación primaria se crean divisiones básicas: la parte de la personalidad aparentemente normal (PAN) y la parte traumatizada (PE). Las formas más complejas de disociación estructural, llamadas secundaria y terciaria, implican una mayor cantidad de partes disociadas y son variaciones de la disociación estructural primaria de la personalidad.
En la disociación secundaria, cuando el trauma es abrumador y prolongado, pueden ocurrir más divisiones de la personalidad traumatizada (PE), pero la parte de la personalidad aparentemente normal (PAN) se mantiene intacta.
Para esta revisión nos interesa la disociación terciaria que se da en el TID. En este caso la PAN también se divide por fuerza de traumas severísimos que hacen la vida cotidiana insoportable. Tal segmentación puede crear sistemas sanos de una sola acción (PAN), por ejemplo ser madre o trabajador. En todos los casos tendrán autonomía (Batres, 2008).
