Psicoanálisis y Psicosis

La problemática de la transferencia y la orientación de la cura en las psicosis

Gabriel Omar Pulice

Introducción: La clínica de las psicosis, entre la psiquiatría y el psicoanálisis.

Daremos inicio a nuestro recorrido con algunas consideraciones acerca de la complejidad del campo que nos proponemos abordar, sobre las cuales conviene estar debidamente advertidos. En este sentido, cabe señalar que lo que vamos a introducir a partir de aquí podemos pensarlo en relación a una interesante metáfora que Lacan propone a propósito de su intento de elaborar conceptualmente ciertos fenómenos subjetivos, y de las dificultades que con frecuencia se presentan para «clasificarlos». Él nos hace notar que cuando miramos las estrellas, tendemos a agruparlas visualmente, por ejemplo, en eso que desde la Astronomía se da en llamar «constelaciones», o desde la Astrología conocemos como «signos del Zodíaco», y a trazar con ellas ciertas figuras con las que nos hallamos debidamente familiarizados. Pues bien, ¿cómo se componen tales figuras? Lo primero que hay que decir es que resulta difícil sostener allí con suficiente consistencia la idea de conjunto, más que en relación al concepto: «estrellas». Lo que no explica, sin embargo, porqué habría de incluirse sólo algunas y excluirse a todas las demás. Por otra parte, en tanto la pertenencia al conjunto sólo se justifica por la configuración de cierta imagen reconocible, bastaría con alterar nuestro punto de vista para que ese conjunto se pierda como tal indefectiblemente. Es decir, en este caso, sólo puede decirse que se trata de un conjunto desde determinado punto de vista: sería imposible componer con las mismas estrellas idénticas figuras para un observador situado en cualquier otro punto del Universo.

Hay algo de esto que podemos pensar en nuestro punto de partida en relación al estudio de las psicosis. Podemos invocar, en apoyo de esta idea, las observaciones que anteceden a la presentación de los historiales clínicos compilados por Juan David Nasio bajo el título de Los más famosos casos de psicosis: «...Si bien es cierto que el psicoanálisis ha mostrado cada vez con mayor precisión los mecanismos comunes a todos los estados psicóticos, oponiéndolos a los mecanismos neuróticos y perversos, hoy se hace evidente la extremada heterogeneidad de las formas clínicas de la locura, cada una de las cuales abarca una entidad que le es exclusiva. En efecto, numerosos trabajos psiquiátricos y psicoanalíticos modernos dedicados a la esquizofrenia, a la psicosis maníaco depresiva o a los delirios nos incitan a pensar que, en los próximos años, la categoría "psicosis" será objeto de una revisión radical (...) No obstante, más allá de la gran diversidad de formas clínicas, el psicoanálisis ha reconocido rasgos innegablemente comunes a las diferentes afectaciones psicóticas 1». Más allá de las formas, la estructura; y ese será precisamente el punto de vista distintivo del psicoanálisis.

Quería introducir con esto lo que vamos a abordar a partir de hoy, y que se sitúa en buena medida en una perspectiva diversa a la de la nosografía clásica, al menos tal como ella se pretende ordenar, por ejemplo, en el DSM4. De hecho, vamos a dejar de lado en algunos momentos la nosografía, y esto de por sí es ilustrativo de lo que nos interesa transmitir aquí, puesto que hay ciertas encrucijadas en los tratamientos en los que no resultaría para nada oportuno centrar la atención en una elucidación propiamente diagnóstica. Momentos en que lo que hay que atender es de otra naturaleza, que requieren de ciertas maniobras que no necesariamente se juegan en relación a una clasificación que por otra parte, en algunos casos, puede no llegar a precisarse jamás. Basta recordar para ello al «hombre de los lobos». Esto no quiere decir que no debamos asignar un valor, incluso muy importante, a la elucidación del diagnóstico estructural de cada sujeto. Por el contrario, ya nos vamos a ocupar de ello, de señalar de manera específica las particularidades de cada uno de los campos que nos interesan, que atañen a nuestro trabajo clínico y a nuestra investigación en el tratamiento específico de la paranoia, la esquizofrenia, la melancolía, los llamados «trastornos bipolares», las psicosis infantiles, los fenómenos de la locura en las neurosis, los delirios y alucinaciones propios de algunas toxicologías... Como verán, aún aquí estamos planteando cierta serie que no determina exactamente una categoría nosográfica. También veremos que pueden realizarse diversos agrupamientos que no llevan implícito un pronunciamiento diagnóstico, aunque sí puede haber un punto de interés que cobra una gran importancia en relación al pronóstico.

Cabe observar, sin embargo, que nuestra puesta en cuestión de los diversos sistemas nosográficos —incluso psicoanalíticos— no obedece a ninguna suerte de capricho ni pretendida «revolución» doctrinaria. Se trata simplemente de tomar nota de algo esencial a la clínica del psicoanálisis, que es la necesaria consideración, por sobre toda especulación teórica, de la «singularidad» del sujeto. Podemos hacer nuestras las palabras de Michel Silvestre, cuando señala que «...el sujeto, como singularidad, desentona en el cuadro de la clínica. Por ciertos lados, es siempre imposible ponerle nombre» 2. En este sentido, podemos decir que la concepción que se tenga del sujeto será determinante respecto del tratamiento que pueda proponerse para su curación, en tanto que de esa concepción se desprenderá la forma de diferenciar su estado «normal», de su «enfermedad» o «estado patológico». No es lo mismo considerar que el conjunto de los fenómenos psíquicos que atormentan a cada uno de nuestros pacientes se debe a un mayor o menor desajuste en su equilibrio neuroquímico, que suponer el origen de esos padecimientos como efecto de un excesivamente accidentado atravesamiento del Edipo temprano. Hace unos días una paciente que comencé a ver unas pocas semanas atrás me contaba, luego de una consulta con su médico —a propósito de ajustar su medicación a partir de una recaída en su estado depresivo—, que se había planteado allí una pregunta en relación a cierto problema de transmisión genética que ella heredó por vía paterna, y que se suele llamar «la anemia del mediterráneo 3». El médico le preguntaba: ¿Está anémica porque está deprimida, o está deprimida porque está anémica? Preguntas como estas, al reintroducir el problema de la causa de la enfermedad, y obligando a pronunciarse por una o por otra, pueden llevar a producir en el seno mismo del tratamiento algunos efectos de ninguna manera deseables.

Durante mucho tiempo, lamentablemente, la oposición exacerbada de estas distintas concepciones ha llevado al empobrecimiento de las terapéuticas entrampadas en esa controversia, condenando a los pacientes a una fragmentación que, más que llevarlos a la curación, termina potenciando su enfermedad, estableciendo un falso divorcio entre esos sujetos y el cuerpo que habitan, con la indeseada consecuencia de marginarlos de su medio social. En este sentido, podemos decir que el tratamiento de las psicosis se ha planteado tanto como un campo propicio para la investigación, como para el desencuentro y la confrontación de esas diversas formas de concebir al sujeto. Lo que da cuenta, en verdad, del hecho de que no ha logrado establecerse hasta el momento ninguna teoría suficientemente sólida que explique su etiología e indique su tratamiento. Desde el encierro manicomial —que aún mantiene su nefasta vigencia—, fueron muchas las teorías y los recursos que se han ido forjando en el intento de dar una respuesta a los diversos problemas que la clínica de las psicosis planteaba, sin que se haya alcanzado su completa elucidación.

El psicoanálisis, por su parte, si bien poniendo de relieve en un principio las dificultades técnicas que obstaculizaban el abordaje de las psicosis desde su doctrina, jamás dejó de pronunciar su interés por ellas, el cual fue llevado por Freud a un punto bien alto a poco del comienzo de su experiencia, en el extenso análisis de las memorias del Presidente Schreber. Esas dificultades técnicas surgían, fundamentalmente, del inadecuado intento de extrapolar al tratamiento de las psicosis el dispositivo desarrollado por él para el tratamiento de las neurosis. Como correlato teórico, tal dificultad se justificaba en la idea de que el enfermo psicótico, en la medida que su vida pulsional quedaba ceñida al propio narcisismo, no podría tratarse por el psicoanálisis, dado que para ello sería necesario que al menos parcialmente tuviera alguna carga libidinal disponible para la transferencia. Este supuesto freudiano —sostenido durante mucho tiempo— ha tenido como consecuencia la instalación de una suerte de convicción en esa imposibilidad en parte de la«comunidad» analítica, a pesar del giro que sobre ello —como más adelante veremos— parece producirse en el pensamiento de Freud sobre el final de su obra.

Recién a partir de que algunos psicoanalistas pueden comenzar a interrogarse por la especificidad de esos tratamientos, es que se abre un campo de trabajo posible. No puede dejar de reconocerse, en este sentido, el trabajo de Melanie Klein y Winnicott, entre otros. Sobre Lacan, podemos incluso decir que su temprano encuentro con las psicosis parece haber tenido bastante que ver con el interés que se despertaría pronto para él por el psicoanálisis. Esos aportes, comienzan a convivir y a conjugarse con el desarrollo de otros recursos que, a la postre, resultarían esenciales para poder avanzar en el trabajo clínico de las psicosis, en particular con el desarrollo de nuevos dispositivos institucionales alternativos a la internación crónica —como el Hospital de día, los Hostales, las Casas de medio camino—y la aparición de los primeros psicofármacos, planteándose a partir de ello la necesidad de comenzar a pensar en un trabajo multidisciplinario convergente. En este contexto, podemos hacer nuestro lo postulado por Roland Broca acerca de que habría que abandonar la idea de que psicoanálisis y psiquiatría serían dos mundos completamente heterogéneos. Porque ello nos lleva en la clínica a una oposición que puede resultar poco útil para hacer avanzar los tratamientos en casos graves como los que estudiaremos aquí. Plantear una oposición que quede reducida simplemente a un plano teórico, sin tener en cuenta el trabajo clínico específico y los obstáculos que se presentan en cada caso, puede conducirnos a una encerrona de difícil solución. Broca dice, en este sentido, que la idea de que el psicoanálisis debía reemplazar a la psiquiatría resultó ser una completa utopía: «Lo que es sorprendente es que uno tiene la impresión de que las ideas del psicoanálisis forman parte de la cultura común, que uno no pueda pensar las cosas de la misma manera después de Freud. Y uno podría pensar que en relación a la psiquiatría no se puede razonar más con las ideas del organicismo clásico. Pero al contrario de esa idea asistimos a un retorno fantástico de las ideas organicistas, con la idea de que la esquizofrenia, la paranoia, todo está en los genes y que un día todo se va a arreglar mediante manipulaciones genéticas o psicofarmacológicas» 4. La cuestión acá, según Broca, es cómo se sitúa el psicoanálisis en este contexto, y ahí hay que «ver si uno tiene los medios de tomar en análisis los 300 pacientes que seguimos en el servicio, si podemos ver 5 ó 6 veces por semana un psicótico que llega en la fase aguda, sin recurrir a la ayuda de la psicofarmacología. Es posible, pero hace falta una presencia constante, permanente, al lado del paciente. La psicofarmacología viene a suplantar el hecho de que no tenemos los medios suficientes para tomar a cargo los psicóticos de una manera satisfactoria». A modo de introducción del material que vamos a desarrollar, podemos citar algunos fragmentos de diversos autores que expresan una posición muy clara respecto de esta problemática, en algunos de sus aspectos más importantes:

«No voy a explayarme sobre el hecho mismo de que existe transferencia en la psicosis, porque me parece evidente que a partir del momento en que un sujeto habla, hay transferencia en juego, porque la palabra siempre vuelve desde el pequeño otro —el semejante— al cual esta palabra se dirige. Por lo tanto, me parece algo establecido que no voy a demostrar, que la transferencia existe en la psicosis tanto como en todos los seres hablantes». (Gèrard Pommier, en La transferencia en las psicosis)
«Finalmente, lo que nos aparece evidente al confrontar las diferentes investigaciones en farmacoterapia de la esquizofrenia —lo que puede hacerse extensivo a las psicosis en general—, es que no hay un tratamiento único aplicable a tal o cual tipo de pacientes. Al establecer un tratamiento medicamentoso, el psiquiatra debe tener en cuenta la individualidad propia de cada uno». (France Turmel, en Tratar las psicosis)
«Es posible tratar al psicótico con un abordaje psicoanalítico con la condición de adaptarlo a las problemáticas particulares que presentan las psicosis» … pero… «Es menester combinar el tratamiento psicoanalítico con un conjunto de intervenciones que atañen a todas las esferas de la vida del psicótico afectadas por las manifestaciones de la psicosis». (Daniele Bergeron y Lucie Cantin, en Tratar la psicosis)

Esta posición aparece justamente sosteniendo el propósito de avanzar por sobre cierta mitología, cierta imaginarización cristalizada en torno del sujeto psicótico, erigida en definitiva como la coartada que ha permitido a muchos analistas evitar la confrontación con el problema que su tratamiento plantea. En este sentido, se escuchan cosas tales como que «no hay sujeto en las psicosis», que los psicóticos «no producen actos fallidos», o que «no hacen chistes», o que si los hacen son una mera repetición de un chiste escuchado que se repite como un loro... Entonces, cuando uno se encuentra con que algo de esto se produce, y uno de estos sujetos «inventa» por ejemplo un chiste, aparece la vacilación acerca del diagnóstico. ¿Es o no es un psicótico? Hace unos meses, en el dossier de una tradicional revista del campo Psi que se publica en Buenos Aires 5, en un número dedicado especialmente a este tema, uno de los autores —entre otras cosas— afirmaba: «El psicótico es un sujeto que habitualmente no habla, que dice poco, sí delira, es ahí que encontramos la riqueza del material que puede permitir orientarnos. Todo es signo para él, es espiado, observado, vigilado y si por casualidad, algo ocurre en ese momento, ese, es un signo, un mensaje que se le dirige a él». Uno se imagina, a partir de esta afirmación, a un sujeto en permanente estado de crisis, todo el tiempo delirando, sin resquicio para ninguna cosa que se ubique fuera del marco de su alienación... Sabemos que, por fortuna, las cosas no suceden así, los psicóticos tienen también momentos —para nada infrecuentes— de estabilización, e incluso, de radiante lucidez... Como ilustración de ello podemos remitirnos a un bellísimo fragmento clínico con el que Élida Fernández introduce su recorrido en Diagnosticar las psicosis6. La anécdota remite a sus primeros años de residencia, y tiene como protagonista a un paciente que ella atendió en el Borda durante cuatro años. Este paciente, de 40 años de edad, jamás había tenido relaciones sexuales. En determinado momento «...sale de permiso, conoce a una chica, y vaya uno a saber por qué cruce de hados hace el amor por primera vez con esta mujer y vuelve al hospital excitadísimo»... a contárselo a la terapeuta. Tal hazaña, hasta ese momento, hubiera parecido imposible. Uno podría preguntarse, incluso, hasta que punto esa hazaña no estuvo dedicada a la terapeuta. No obstante, aquí viene lo más interesante del relato, lo que sucedería inmediatamente después en esa sesión en la que —dice la autora— él lloraba agitado, mientras ella no ocultaba su emoción: «....De pronto interrumpe el relato y me dice: ¿Usted qué se cree, que yo no voy a volver a estar loco, delirando y lleno de Halopidol? ¿O usted cree que ya está, pongo los "espermatolitos" en una vagina y me curé?». El entusiasmo de la por entonces «joven residente», en ese instante, había sido súbitamente desmantelado. No obstante, para su suerte —y luego de un silencio que quién sabe cuanto habrá durado para ella—, el paciente concluye: «Pero ¿sabe qué? Quién me quita lo bailado...».

Hay muchas cosas para pensar a partir de esta anécdota que pronto tendremos ocasión de retomar. Entre ellas, podemos destacar el hecho de que ese movimiento que el paciente logra realizar, él mismo parece ubicarlo —distintos elementos así lo indican— como efecto del análisis, en el marco de la relación transferencial allí sostenida. No obstante, esto no alcanza para evitar la pregunta que inmediatamente a continuación se formula: ¿Cómo operar con eso, allí donde es el mismo sujeto el que advierte al analista de la amenazante y poderosa presencia de algo que está aún por completo fuera de su dominio? Llegamos de este modo a situar aquello que estará en el centro de nuestro interés, en este recorrido: cómo pensar la especifícidad del lugar del analista en el tratamiento de las psicosis, lo cual es correlativo de precisar ciertas cuestiones esenciales acerca de aquellas maniobras que será necesario producir en la transferencia para que el tratamiento de un psicótico avance, y para que el analista no quede subsumido en las constelaciones delirantes del sujeto psicótico, ni extraviado en el inconmensurable mar de los recursos terapéuticos que en su tratamiento deban intervenir.

2. De Schreber, a la posibilidad de «encaminar» un tratamiento.

Vamos a partir de Schreber, obra capital y que marcó prácticamente toda la posición freudiana respecto de las psicosis. No obstante, lo que nos interesa hoy situar como punto de llegada es un viraje casi imperceptible que se produce en Freud, sobre el final de Construcciones en análisis, uno de sus últimos escritos de los que podríamos denominar como «técnicos». Por supuesto, hay entre estos dos momentos, en ese recorrido del pensamiento freudiano, algunas estaciones que van a incidir de un modo muy importante en su concepción sobre las psicosis, y que no podemos dejar de mencionar: Introducción del narcisismo;Más allá del principio de placer; los trabajos de 1924 sobre Neurosis y psicosis, a partir de la introducción de su segunda tópica. Iremos situando algunas referencias sobre ellos en la medida que vayamos avanzando, y verán de qué modo será necesario retomar algunos conceptos freudianos fundamentales sobre el final de nuestro propio recorrido, es decir, podremos ver cómo ellos tienen para nosotros plena vigencia respecto del tema que nos interesa.

Resulta destacable que la referencia más importante, el historial clínico más extenso que Freud presenta respecto de las psicosis, el caso de Schreber, curiosamente es un abordaje «in absentia» 7. En este sentido, el caso del presidente Schreber ocupa un lugar especial dentro de lo que los franceses llaman les cinq psychanalyses. Freud, es sabido, nunca conoció personalmente a Schreber, y sólo lo hizo a través de su libroMemorias de un neurópata, publicado en 1903. A esa altura de su recorrido, para Freud, el enfermo psicótico, en la medida que tiene su vida pulsional restringida a su propio narcisismo, no puede tener acceso al psicoanálisis, dado que para ello sería necesario que al menos parcialmente tuviera alguna carga libidinal disponible para la transferencia. Este supuesto freudiano hace que, en ese momento, la meta terapéutica quede descartada de entrada. ¿Qué es lo que justificaría entonces estudiar el caso Schreber? Además del hecho de que su análisis —en la medida que le brinda él también un modelo de apoyo acerca de sus teorías sobre el funcionamiento del inconsciente— podría ponerse en serie con sus libros sobre los sueños, el chiste, y su Psicopatología de la vida cotidiana, se pueden discernir al menos otras tres razones: 1. Aportar mayor solidez a su teoría de las pulsiones. 2. Avanzar en la elaboración de su teoría del narcisismo. 3. Dar cuenta desde el Psicoanálisis del fenómeno de las psicosis, en términos de su teoría.

El delirio, ante el fracaso del Edipo.

No desarrollaremos aquí lo relativo a la presentación del caso, lo cual dentro de la literatura psicoanalítica, por otra parte, ha sido realizado abundantemente. Situaremos apenas aquellos puntos directamente conectados con lo que vamos a retomar más adelante. Respecto del interés de Freud, podemos decir que lo primero que lo impresionó fue la semejanza de la florida escritura de Schreber con las investigaciones que él mismo estaba realizando, ahí donde la comunidad científica habría rechazado la posibilidad de que tal delirio pudiera tener algún valor clínico. Freud aborda la presentación que hace Schreber de sus síntomas con la misma metodología que ha utilizado frente a los sueños, los chistes, los actos fallidos y demás formaciones del inconsciente. Todo el delirio de Schreber se reduce a un intento de comprender, de dar sentido a la experiencia que lo supera, y esta es la idea de la que Freud parte en su estudio de las Memorias. El texto nos muestra que la complejidad de su trama es el modo que él encuentra de enlazar ciertos acontecimientos que se le presentan de un modo perturbador y desbordante. Se trata de ideas y datos incompatibles, incompatibles además con su sistema de pensamiento, lo que lo obliga entonces a tejer una compleja red allí donde todo amenaza con desperdigarse. En ese punto podemos decir que el delirio es, efectivamente, un intento de curación: mientras que el derrumbe mental y el aniquilamiento del mundo de Schreber es correlativo al retiro de su libido del interés por los objetos, la reconstrucción delirante será pues una progresiva recatexia libidinal.

Ahora bien, en Schreber, la reconstrucción pasa por Dios, y Freud no encuentra dificultades en reconocer allí un modo de sustituir al padre, subrayando además que, por sus características, el padre de Schreber se presta fácilmente a una transfiguración así. «En realidad, lo que Freud comprueba en Schreber es la ausencia o el fracaso de la experiencia de la castración y del Edipo. El hecho de que la irrupción femenina le resulte insostenible debe vincularse con la imposibilidad de inscribir psíquicamente la castración. La representación femenina, afectada de la falta de pene —en el corazón de la neurosis y del deseo, aquí es rechazada en su totalidad. Según Freud, se trata de un repudio masivo de una representación inconciliable. Para Schreber, la posición femenina no se puede elaborar sobre el modo neurótico de la bisexualidad. La pasividad en la relación con el padre no adquiere una forma edípica, ni siquiera la del Edipo invertido. Para él, esta femineidad es radicalmente inaceptable. No puede mediatizarse. Desde el comienzo buscará una femineidad de hecho, una transformación real»8. El trabajo del delirio, entonces, representa el intento de elaborar una construcción que supla la construcción edípica, constituyéndose en un modo de aceptar aquello que se le impone como algo ajeno, encontrándole una justificación en términos de «necesidad universal y divina». De este modo la posición femenina se traduce como una solución beneficiosa, en nombre de la salvación de la humanidad. Solución que restablecerá —aunque aún no haya sido alcanzada— el lazo entre Schreber y el mundo de los hombres.

El problema del narcisismo

A través de la función del narcisismo Freud intenta explicar el lugar que juegan los deseos homosexuales en la problemática de paranoia, a partir de la secuencia del desarrollo libidinal que hasta el momento se hallaba elaborando, y cuyos mojones serían por entonces el autoerotismo, el narcisismo y, por último, el amor objetal. La elección homosexual sería de naturaleza narcisista y, por lo tanto, lógicamente anterior a la elección heterosexual. El primer objeto de amor para el sujeto será, de este modo, él mismo. Lo cual derivaría posteriormente hacia lo social en términos de amistad, compañerismo... En la paranoia, esos lazos sociales están bajo la amenaza de teñirse de sexualidad, impulsando al paranoico a una posición defensiva. Freud explicará esta posición defensiva del paranoico a partir de la formulación de cierta gramática, cuya declinación y funcionamiento a partir de conjugar los diversos modos y personas verbales nos permitirán observar, correlativamente, los diversos modos de la paranoia. La fórmula madre resulta bastante conocida: «Yo (un hombre) lo amo (a él, un hombre). En donde todo el trabajo consistirá en confrontar esta frase según diversas modalidades, por ejemplo: «yo no lo amo, lo odio», que deriva finalmente en «él me odia». Lo importante aquí, mas allá de los juegos gramaticales, debe ubicarse en el tratamiento del lenguaje que Freud revela: él hace hablar al sujeto, y lo que propone allí es un modo de poner en palabras la posición subjetiva que se deduce de eso que el sujeto muestra por la vía del delirio. Su interés declarado hacia las psicosis, a partir de ese texto tan importante, no podemos dejar de señalarlo como punto de partida quizás preliminar, de una clínica de las psicosis de la cual actualmente, a partir del desarrollo de ciertos recursos conceptuales y técnicos, no sólo se la entiende como posible, sino que se espera de ella alguna eficacia. En este sentido, observamos que Freud no se detiene en Schreber, más bien podemos decir que deja abiertos allí una serie de interrogantes que irá retomando cada vez que el desarrollo de nuevas herramientas conceptuales le permite verter nueva luz sobre el problema clínico que la psicosis plantea para la clínica del psicoanálisis. Uno de los momentos clave en que conviene detenernos es allí donde él retoma el interrogante por los mecanismos de formación de los fenómenos y la estructura psicótica, en el intento de establecer su diferenciación con lo que sucede en el campo de las neurosis. Es lo que vamos a elucidar a continuación.

Neurosis y Psicosis.

Abordaremos el tema a partir de dos textos que nos resultan de especial interés porque podría decirse que sintetizan el pensamiento freudiano acerca de la etiología de las psicosis a partir de las conceptualizaciones introducidas en la última parte de su obra, es decir, a la luz de la formulación de su segunda tópica. Ambos son de 1924: Neurosis y Psicosis, y La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis. Lo primero que debemos situar es que la nosografia freudiana va a organizarse de manera distinta que la psiquiátrica: si ésta se ordenaba a partir de la observación sincrónica y diacrónica de los síntomas, lo que encontramos en Freud es que ella se organiza en función de los mecanismos que fundan cada cuadro clínico, los cuales, además, van a ser distintos para cada una de las estructuras que él va a discriminar. En este sentido, entonces, un concepto central para poder pensar desde el psicoanálisis esas diferencias entre las estructuras clínicas va a ser el concepto de castración. Freud va a establecer una distinción entre esos mecanismos, en función del posicionamiento del sujeto respecto de esa problemática, considerando esos diferentes modos de estructuración subjetiva como diferentes respuestas del sujeto al confrontarse con ello. La pregunta sería si operó o no la castración, y cómo. Esto nos va a permitir situar, por un lado, neurosis y perversiones, en tanto en ambas operó la castración, aunque de manera distinta en lo que hace a cómo se posicionó el sujeto respecto de ello. Por otro lado, ubicamos las psicosis, en las que tal registro de la castración, por algún motivo, no alcanza a producirse. Lo sintetizaríamos de esta manera, en un esquema bastante conocido:

Registro de la castración	Ausencia de registro
Neurosis	Psicosis
Perversiones

En primer lugar, vamos a referirnos a las neurosis, para las que Freud especificó como mecanismo propio el de la represión. Este es un concepto que no podrá pensarse fuera de su articulación con el de castración, en tanto que experiencia normativizante: lo que se reprime, es la experiencia de la castración, que en términos de Freud va a remitir, en última instancia, a la castración en la madre. En cuanto a las psicosis, en cambio, Freud abre interrogantes acerca de cuál sería su mecanismo específico, lo que podemos leer en el final de Neurosis y Psicosis; pero no obstante, es claro en cuanto a que no hay una inscripción inconsciente, ni siquiera en el sentido de lo reprimido, de la experiencia normativa de la castración. Allí Freud va a explicar tanto a la neurosis como a la psicosis como resultado de un conflicto en el que entran en juego distintas instancias, a las que denomina como el yo, el ello, y la realidad o «mundo exterior». Neurosis y psicosis son planteadas aquí como distintas respuestas del yo ante un mismo requerimiento del ello. En la neurosis el yo, en vasallaje a la realidad —dice Freud— sofoca un fragmento del ello, de la vida pulsional, reprime la moción pulsional. Mientras que en la psicosis ese mismo yo va a ponerse al servicio del ello, se va a retirar de un «fragmento de la realidad». Esto va implicar que en la neurosis el conflicto se sitúa principalmente entre el yo y el ello, quedando en un primer tiempo de la enfermedad este yo al servicio de la realidad. Para la psicosis, en tanto, el conflicto se sitúa entre el yo y la realidad, estando el yo al servicio del ello en un primer tiempo, que va a ser fundamental para pensar esta estructura. Vamos a presentar este primer paso de la siguiente forma:

Neurosis	Psicosis
El yo al servicio de la realidad en conflicto con: el ello(sofoca un fragmento del ello)	El yo al servicio del ello en conflicto con:la realidad (se retira de un fragmento de la realidad)

Avanzando un poco más en este desarrollo, va a decir, en cuanto a la neurosis, que la represión de una moción pulsional no representa aún la contracción de la enfermedad, es decir, no es todavía este primer momento la neurosis misma. Ella consiste más bien en el fracaso de la represión, y en el consiguiente retorno de lo reprimido, a través de procesos que aportan un resarcimiento a los «sectores perjudicados del ello». Lo que él llama la pérdida de la realidad en la neurosis obedece a este «segundo paso en la formación de la enfermedad». En la psicosis se observa algo análogo, en cuanto a esta presentación en dos pasos. En un primer momento el yo es arrancado de la realidad, en vasallaje con el ello, según lo que habíamos dicho. Aquí también hay un segundo momento que tiene el carácter de una reparación pretendiendo compensar la pérdida de realidad, pero «ya no a expensas de una limitación del ello», como en la neurosis. Freud lo sintetiza así: «Neurosis y psicosis se diferencian mucho más en la primera reacción, la introductoria, que en el subsiguiente ensayo de reparación. Esa diferencia inicial se expresa en el resultado final del siguiente modo: en la neurosis se evita al modo de una huida un fragmento de la realidad, mientras que en la psicosis se lo reconstruye». Y lo va a decir de otra manera: «...Y la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber nada de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla». Las manifestaciones psicóticas tales como el delirio o la alucinación, de este modo, derivan de la lucha entablada por el yo para defenderse contra un dolor insoportable, y son la mórbida expresión del intento desesperado del yo por liberarse de una representación inasimilable que, a la manera de un cuerpo extraño, amenaza su integridad. De este modo, el yo expulsa fuera de su órbita una idea que, por lo excesivo de la carga afectiva que porta, se le ha hecho intolerable. El problema es que al hacerlo, se separa asimismo de aquel fragmento de la realidad exterior que ha sido soporte de esa imagen psíquica. Freud lo dice del siguiente modo: «El yo se sustrae a la representación inconciliable, pero ésta está inseparablemente unida a un fragmento de la realidad, de modo tal que el yo, al realizar esta acción, se ha separado también, en su totalidad o en parte, de la realidad». Esto significa que de pronto, una representación que pasa a tener para el yo una carga excesivamente importante, queda privada de toda su significación con el resultado de que el yo «ha sido perforado en su sustancia, y a un agujero en el yo corresponde un agujero en la realidad». El yo de la psicosis queda escindido, pues, en dos partes: «una repudiada y perdida como un jirón desprendido, la otra que alucina ese jirón como una nueva realidad. Cuando un paciente sufre de alucinaciones auditivas, la voz que lo injuria es un fragmento errante de su yo 9». Freud va hacer recaer el acento en la psicosis íntegramente sobre el primer paso, que va a decir que es en si «patológico», mientras que en la neurosis lo que va a acentuar como «patológico» es el segundo momento, que es el fracaso de la represión o, lo que es lo mismo, el retorno de lo reprimido. Esto sería lo que habíamos situado como aquella «represión de lo intolerable» o, más precisamente, represión de la «dolorosa experiencia de la castración». Volviendo al esquema del comienzo, podemos decir a modo de síntesis que de acuerdo a cómo se posiciona el sujeto en relación a la castración, va a conformarse desde la teoría freudiana su estructura. En este punto, es necesario que podamos situar aquellos elementos que Freud ha podido ir esclareciendo respecto de cómo pensar la etiología de las psicosis en su especifícidad, dado que allí encontraremos las claves para avanzar en su tratamiento.

Un tratamiento que podría hacerse posible...

Desde la publicación por parte de Freud del libro sobre el caso Schreber, el Psicoanálisis se ha debatido entre la profunda atracción ejercida por las psicosis, y las dificultades que plantea su abordaje, para lo cual durante muchos años los psicoanalistas se hallaron inermes, carentes de recursos técnicos específicos que hicieran posible una aproximación a ese campo, no resultando adecuado para tal fin lo desarrollado hasta allí para el tratamiento de las neurosis. Frente a estas dificultades, con frecuencia se ha postulado, a modo de disculpa, la imposibilidad del abordaje de las psicosis desde el dispositivo analítico por el simple hecho de que —supuestamente— «no existe transferencia en las psicosis». Afirmación que no ha hecho más que obstaculizar la posibilidad de elucidar tanto la especificidad de la transferencia en la psicosis, como las particularidades de su tratamiento. Sin embargo, Freud jamás renunció a ello, empeñándose hasta sus últimos días en esa búsqueda: las últimas páginas de sus Construcciones en análisis (1937), por citar un ejemplo, dan perfecta cuenta de ello. Allí, él va a llegar a plantear —cosa que muchas veces se lee un poco a la ligera, pero que es una indicación muy importante y que ha sido retomada en forma muy rigurosa por Lacan—, sobre el final, en el tercer capítulo, va a proponer toda una serie de hipótesis que permiten iluminar alguna perspectiva para pensar un tratamiento posible de las psicosis, a partir del estatuto que parecen adquirir allí ciertos fenómenos hasta ese momento inabordables para el psicoanálisis: «…Probablemente valga la pena ensayar el estudio de los correspondientes casos patológicos siguiendo las premisas aquí desarrolladas, y encaminar de acuerdo con ellas su tratamiento. Así se resignaría el vano empeño por convencer al enfermo sobre el desvarío de su delirio, su contradicción con la realidad objetiva, y en cambio se hallaría en el reconocimiento de ese núcleo de verdad un suelo común sobre el cual pudiera desarrollarse el trabajo terapéutico. Este trabajo consistiría en librar el fragmento de verdad histórico vivencial de sus desfiguraciones y apuntalamientos en el presente real-objetivo, y resituarlo en los lugares del pasado a los que pertenece. En efecto, ese traslado de la prehistoria olvidada al presente o a la expectativa del futuro es un suceso regular también en el neurótico». Freud va a establecer aquí cierta analogía entre las construcciones delirantes y los sueños, los actos fallidos, etc., los va a homologar en relación a la procedencia de los distintos elementos que componen por ejemplo la alucinación, la construcción delirante…

Él plantea allí una hipótesis muy interesante en relación al posible retorno de elementos tales como representaciones visuales e imágenes auditivas muy precoces, es decir, tan precoces que son registradas por el sujeto pero en momentos en donde aún no contaba con elementos del lenguaje que le permitieran articularlas en lo simbólico. Dice así: «…Acaso sea un carácter universal de la alucinación, no apreciado lo bastante hasta ahora, que dentro de ella retorne algo vivenciado en la edad temprana y olvidado luego, algo que el niño vio u oyó en la época en que apenas era capaz de lenguaje todavía, y que ahora esfuerza su ascenso a la conciencia, probablemente desfigurado y desplazado por efecto de las fuerzas que contrarían ese retorno. Y si la alucinación es referida de manera más próxima a formas determinadas de psicosis, nuestra ilación de pensamiento puede dar un paso más. Quizá las formaciones delirantes en que con gran regularidad hallamos articuladas estas alucinaciones no sean tan independientes, como de ordinario suponíamos, de la pulsión emergente de lo inconciente y del retorno de lo reprimido». En donde, de este modo, esas imágenes visuales o auditivas que retornan, lo hacen como desamarradas de lo simbólico por el simple hecho de que están aludiendo a un momento en donde no había aún a nivel del aparato psíquico la posibilidad de darles alguna ligadura con lo simbólico. ¿Por qué? Porque ese sujeto todavía no contaba con los medios para hacerlo, por no haber entrado él mismo como sujeto en lo simbólico. Freud se confiesa seducido por una analogía: «…Las formaciones delirantes de los enfermos me aparecen como unos equivalentes de las construcciones que nosotros edificamos en los tratamientos analíticos, unos intentos de explicar y de restaurar, que, es cierto, bajo las condiciones de las psicosis sólo pueden conducir a que el fragmento de realidad objetiva que uno desmiente en el presente sea sustituido por otro fragmento que, de igual modo, uno había desmentido en la temprana prehistoria. Tarea de una indagación en detalle será poner en descubierto los vínculos íntimos entre el material de la desmentida presente y la represión 10 de aquel tiempo. Así como nuestra construcción produce su efecto por restituir un fragmento de biografía («historia objetiva de vida») del pasado, así también el delirio debe su fuerza de convicción a la parte de verdad histórico-vivencial que pone en el lugar de la realidad rechazada». Freud termina señalando que «no es encomiable tratar —estas cuestiones— de pasada». Al poco tiempo muere y esto queda ahí, pero es una indicación realmente muy importante. En esta dirección, vemos a Lacan retomar ese espíritu freudiano, a partir de su conocida exhortación de no retroceder frente a las psicosis, proclama que de todos modos hay que ver qué es lo que quiere decir. No obstante, cabe señalar que el trabajo clínico realizado desde entonces por los psicoanalistas hace posible aproximar algunas consideraciones acerca de lo particular de la transferencia y de la cura en este campo, cuestiones que a esta altura podemos situar como algo más que meras especulaciones teóricas en la medida en que, a pesar del paso del tiempo, esas hipótesis no sólo se siguen sosteniendo sino que, además, se va verificando su operatividad en términos de eficacia. Vamos a avanzar, entonces, en la articulación que va a introducir Lacan a partir de lo desarrollado por Freud, en particular respecto del mecanismo etiológico propio de las psicosis, y de las consecuencias que esto tiene para poder pensar allí la especifícidad del lugar del analista en la orientación de la cura.

3. El seminario de Lacan sobre las psicosis.

Mucho antes de dedicar su tercer Seminario a la cuestión de las psicosis, Lacan presentaba como Tesis de Doctorado su trabajo acerca del historial clínico de Marguerite Pantaine, conocido tradicionalmente como«el caso de Aimée» 11. Fue el corolario de un intenso trabajo que se extendió al menos durante un año a partir del primer encuentro, ocurrido apenas un par de meses después de que ella intentara asesinar con un cuchillo de cocina a la actriz Huguette Duflos, en la puerta del teatro Saint Georges. Corría el año 1931, y hacía poco tiempo que Lacan había tenido ocasión de descubrir la teoría saussuriana de la lengua a través de la lectura de Delacroix 12 y el método paranoico crítico de Salvador Dalí. Es un momento de inflexión en el pensamiento de Lacan, que marcaría definitivamente su recorrido: «La exposición del caso Aimée servía de pivote y de ilustración al conjunto doctrinal enunciado en la primera parte de la tesis. Al abordarlo, Lacan abandonaba el terreno de la psiquiatría por el del psicoanálisis...». No obstante, se producirían desde entonces —y hasta su seminario sobre las psicosis de 1955/56— nuevas e importantes transformaciones en su pensamiento, pasando por su nuevo estudio sobre la paranoia con el caso de las hermanas Papin —en el que puede percibirse ya el influjo de la fenomenología hegeliana—, el encuentro con el estadio del espejo... En fin, no vamos a interiorizarnos en cada uno de esos momentos —hay un exhaustivo desarrollo sobre ello en el texto de Amelia Imbriano, Las enseñanzas de las psicosis 13—, en todo caso lo que nos interesa señalar es que la entrada de Lacan al psicoanálisis, a diferencia de Freud, se produce por la vía de las psicosis, por eso no sorprende que muy temprano en su enseñanza ponga este tema en el centro de su interés, y no solamente atendiendo a cuestiones relativas a la teoría.

En el comienzo mismo de su clase inaugural, nos hace saber lo que allí se propone: «Partiremos de la doctrina freudiana para apreciar lo que aporta en esta materia, pero no dejaremos de introducir las nociones que hemos elaborado en el curso de años anteriores, y de tratar los problemas que las psicosis plantean hoy. Problemas clínicos y nosográficos en primer término, a propósito de los cuales me pareció que todo el beneficio que el análisis puede producir no había sido obtenido. Problemas de tratamiento también, sobre los que deberá desembocar nuestro trabajo de este año: es nuestro punto de mira 14». Es decir, el punto de llegada que Lacan intentará alcanzar no se limita a la elucidación de los problemas nosográficos; ese punto de mira, más bien, estará puesto en las cuestiones relativas al tratamiento de las psicosis 15. No vamos a hacer aquí un seguimiento exhaustivo del seminario de Lacan sino que extraeremos de él aquellas cuestiones que resultan esenciales a nuestro propio recorrido; del mismo modo, en la medida en que nos sea de utilidad respecto del desarrollo de nuestros temas específicos, iremos retomando lo relativo a la nosografía. Entonces, lo que sí nos interesa situar aquí es, por un lado, el modo en que Lacan despeja el terreno para el abordaje de las psicosis, señalando ciertas coordenadas que orientarán desde entonces ese trabajo clínico llevado adelante por los psicoanalistas que lo sucedieron, quienes fueron sus discípulos y capitalizaron su enseñanza. Por otra parte, nos interesa detenernos en la hipótesis de trabajo más fuerte que Lacan introduce allí, retomando aquello que tiene que ver con la etiología de las psicosis y que Freud había dejado esbozado —sin llegar a precisarlo— en sus trabajos sobre neurosis y psicosis. Me refiero a su postulación acerca de la forclusión del Nombre del Padre, como vía para poder pensar el mecanismo de formación de las psicosis pero también la especificidad de su clínica. Una tercera cuestión que Lacan aborda en este seminario —no menos importante— es todo lo relativo a la concepción del automatismo mental, tomada de aquel a quien reconoce como «su único maestro en psiquiatría»: Gaëtan Gatian de Clérembault. Hay una articulación que Lacan produce allí entre el automatismo mental y el goce del Otro, que resulta crucial para captar algo de lo que se pone en juego en el padecimiento psíquico del psicótico, y en las posibilidades de desactivarlo, o al menos aliviarlo. Conviene, sin embargo, que vayamos avanzando paso a paso.

La «carretera principal» y el paciente norteamericano de Calligaris.

Conviene detenernos, en primer lugar, en aquello que situábamos como la hipótesis de trabajo más fuerte que Lacan introduce en este seminario, y que podemos situar como una respuesta ensayada por Lacan respecto de aquellos interrogantes que, en relación a la etiología de las psicosis, Freud dejara planteados. Tomaremos a modo de ilustración el caso de un paciente presentado por Contardo Calligaris en el comienzo de una serie de conferencias por él dictadas en Porto Alegre en 1988, en la Universidad Federal de Río Grande do Sul. El tratamiento al que se refiere se llevó a cabo durante aproximadamente un año, con la particularidad de haberse llegado al diagnóstico de psicosis en ausencia de toda manifestación de los fenómenos «característicos». Justamente, el interés de Calligaris aparece centrado allí en precisar porqué la clínica del psicoanálisis se diferencia de la clínica focalizada en la problemática del síntoma.

Se trataba de un paciente norteamericano, que llega al análisis más o menos «llevado» por su mujer, quien frecuentaba los medios analíticos. Era un joven de poco más de treinta años, y según Calligaris: «bonito, vagamente parecido a James Dean y no sólo físicamente». Su historia presentaba aspectos muy singulares: «Fue militar combatiente en Vietnam, dejó el ejército norteamericano al finalizar su período pero no fue desertor, nada de eso. Decidió volver a los Estados Unidos de la manera más interesante posible (...) El regresaba, pero no había vuelto a los Estados Unidos, porque volvió a través de Birmania, India. Se quedó en la India durante mucho tiempo. En esa época se había relacionado con drogas y finalmente llegó a Europa». Fue allí donde conoció a esta mujer con la que finalmente se casó, la misma que luego lo impulsa a la consulta. Siendo ella heredera de una importante empresa en París, él pasó a ocupar allí un puesto de dirección en el área de administración. El problema que decidió a esta mujer prácticamente a exigirle que comience un análisis fue el siguiente: «él estaba casado con ella, no tenían hijos y, por otro lado, acabó siendo amante también de su suegra, lo que aparentemente le traía problemas a la mujer, tal vez a la suegra, no sé, pero a él no le planteaba ningún problema». A pesar de ello, asistió al consultorio de Calligaris durante un año, sin que el analista alcanzara a ubicar por qué lo hacía. Iba regularmente, hablaba de su infancia, de su historia, de todas aquellas cosas de las que un paciente habla habitualmente. Hasta aquí, nada especialmente destacable. Lo extraordinario de este sujeto, sin embargo, es que estaba disponible para cualquier cosa; y esto hay que entenderlo no en el sentido de lo que llamamos «docilidad» —desde el cual se podría decir que habría sido fácil manipularlo—, sino en el sentido de que cualquier camino y cualquier dirección eran para él posibles. Esto es lo que encontramos a su llegada a Paris, en donde sin inmutarse puede pasar de ser excombatiente en Vietnam a ser hippie en la India, para luego insertarse en lo mejor de la alta sociedad francesa. Y es lo mismo que podemos ver al final, en el momento en que se interrumpen las entrevistas: luego de pasar un tiempo sin tener noticias de él —sin verlo más y sin saber porqué—, Calligaris se enteró en forma fortuita que estaba frecuentando un bar, «un bar cualquiera y, no sé cómo, algunos bandidos que aparentemente estaban preparando un asalto pensaron que él tenía cara para el negocio, le propusieron que participara en el asalto, él aceptó y se fue con ellos. El asalto salió mal, un asaltante murió y él fue preso. En esta ocasión su mujer me telefoneó y todo acabó con una expresión jurídica (...) Todo ello no salió muy mal para él: un divorcio y un tiempo de prisión relativamente breve antes de su expulsión del país». Lo singular es que todo eso él lo hacía sin siquiera medir la diferencia de valor y de significación en juego entre esas cosas. ¿Por qué aceptó envolverse en el asalto a un banco? La respuesta es: ¿por qué no? Por otra parte, cuando ocupaba su cargo de dirección en el Departamento Administrativo de la empresa, también cumplía perfectamente su papel. Es decir, no encontraba dificultad en particular para funcionar en un registro fálico ordinario y, según Calligaris, «podía referirse a significaciones fálicas distribuidas en un medio súperfálico, como puede ser el medio social de la alta burguesía comercial de Paris». ¿Cómo era esto posible para él? Para ubicar algo en relación con las cuestiones que nos interesan, introduciremos a continuación los datos más relevantes de su historia familiar y de su infancia en los Estados Unidos.

Calligaris sitúa principalmente dos cosas: la primera es una interpretación que, según pudo observar al menos durante el tiempo que duraron esos encuentros, no surtió efecto. Esa intervención estaba relacionada con el hecho de que, entre sus padres, él estaba constantemente en una posición de mensajero, de alguien que llevaba mensajes de uno a otro, de ida y vuelta, sin querer saber nada acerca del contenido de esos mensajes, es decir, sin tener que privilegiar una dirección, un sentido, e incluso uno de los dos polos relacionados por él. Algo que parecía reproducirse en el lugar en que queda situado posteriormente, entre su mujer y su suegra. La segunda cuestión que sitúa Calligaris es la sensación que a él mismo le producía el relato de ese sujeto, en donde su infancia —al igual que todo lo demás— parecía estar situada en un espacio infinito que no era ideologizado, no había posición ideológica alguna relativa a estas experiencias, a pesar de que, sin embargo, todo parecía estar cargado de significación. El diagnóstico de perversión fue prontamente descartado, por el hecho de que este sujeto no planteaba al analista nada en el orden de una confrontación o una manipulación, tal como de inmediato se observa con pacientes perversos. «El análisis era un recorrido, como podía haber sido su recorrido por la India o su recorrido por la alta burguesía de Paris, en el asalto al banco o en la guerra de Vietnam. Desde ese punto de vista había cierta significación, pero una significación de ninguna forma privilegiada». Normalmente, para el neurótico el tipo de elecciones que se producen en una vida como esa siempre son elecciones eminentemente dramáticas. En este caso, la dimensión del drama estaba ausente.... No obstante, lo que nos interesa destacar en este fragmento clínico es la posibilidad de situar allí nuestros interrogantes acerca de cómo pensar la constitución de un sujeto cuyo horizonte de significaciones no estuviera organizado alrededor de «una unidad de medida posible», vale decir, carente de una referencia central que organice su universo de significaciones. Lo que encontramos aquí es un sujeto eminentemente errante, en donde todos los caminos dan igual, y frente a cada uno de ellos él no alcanza a tomar ninguna posición, simplemente los camina a todos por igual. No se trata, evidentemente, de «la errancia circular» de QFWFQ —el protagonista de Las cosmicómicas de Italo Calvino— en la búsqueda de su signo perdido. Ni tampoco, siquiera, de una errancia en procura de algo que podría ser encontrado como significación final, tal como se pone en juego por ejemplo en el Sidartha, de Herman Hesse. Lo que sucede es que no existe para él un lugar a partir del cual pueda medir la significación de lo que va haciendo. Por eso, lo único que queda es recorrer todos los caminos en un recorrido infinito, en donde todo camino no es otra cosa que una traza más en el mapa.

Llegados aquí, es tiempo de retomar el seminario de Lacan. Y no lo haremos por cualquier lugar sino, precisamente, por «la carretera principal». Esa es la figur a con la que él intenta transmitirnos la gravedad, la autonomía del significante en el campo de las relaciones del Otro, situando justamente aquello cuya presencia o ausencia será crucial para su organización. «La carretera, ese sí es un significante que merece ser tomado en cuanto tal: la carretera, la carretera principal en la que ruedan con sus diversos medios de locomoción, la carretera que va, por ejemplo, de Mantes a Ruan. No digo París, que es un caso particular (...) Supongamos que —como ocurre en el sur de Inglaterra, donde son mesurados en exceso con las carreteras principales— tengan que pasar para ir de Mantes a Ruan, por una serie de carreteras secundarias, como la que va de Mantes a Vernon, y luego de Vernon a donde quieran. Basta haber hecho la experiencia para echar de ver que no es lo mismo una sucesión de carreteras secundarias que una carretera principal. No sólo porque los demora en la práctica, sino porque cambia por completo la significación de sus comportamientos ante lo que sucede entre el punto de partida y el punto de llegada. A fortiori, se imaginan una comarca entera cubierta por una red de caminos sin que en ninguna parte exista la carretera principal». Por otra parte, la carretera principal es algo que tiene vida propia, y se reconoce de inmediato. Al salir de un sendero, de un matorral, de una vereda, de una pequeña vía rural, sabemos reconocer de inmediato cuando hemos dado con ella.

Podemos tener la impresión de que se trata de una metáfora banal, que la carretera principal no es más que un medio para ir de un punto a otro. Pero esto sería un error: ella implica más bien una dimensión desarrollada en el espacio, la presentificación de una realidad original. A diferencia del sendero que traza el movimiento de los elefantes a través de la selva ecuatorial, una carretera principal es un lugar donde la actividad se aglutina, hasta el punto incluso de aglomerarse, de volverse viscosa, de convulsionarse. Podemos evocar en auxilio de esta idea, por ejemplo, el valor que en otros tiempos ha tenido el trazado del ferrocarril, dando ocasión a que fueran brotando en los bordes mismos de sus rieles los primeros retoños de lo que luego llegarían a ser importantes pueblos e incluso, en algunos casos, ciudades por completo desarrolladas a partir de haber sido, en el origen, meras estaciones. Es notable el esfuerzo de Lacan en desplegar todo lo posible aquello que se pone en juego en esta figura, y en ese sentido va a proponernos una serie de imágenes que ponen de relieve diversos puntos de interés emanados de ella: «Suceden muchas cosas más en la carretera principal. Sucede que vayamos a pasear por la carretera principal en forma expresa y deliberada, para hacer luego el mismo camino en sentido contrario. Este movimiento de ida y vuelta es también del todo esencial, y nos lleva por el camino de esta evidencia: que la carretera principal es un paraje, en torno al cual no sólo se aglomeran todo tipo de habitaciones, de lugares de residencia, sino que también polariza, en tanto significante, las significaciones. Uno hace construir su casa sobre la carretera principal, y la casa superpone sus niveles y se expande sin otra función más que la de dar a la carretera principal». Podemos pensar, tomando otro ejemplo, en el lugar que tienen en la cultura de occidente las rutas romanas: ellas conservan una consistencia muy diferente de la de esos caminos de comunicación rápida que en el Oriente pudieron durante cierto tiempo mantener imperios. «Todo lo que recibió la marca de la vía romana ganó así un estilo que rebasa en mucho el efecto inmediatamente accesible de la carretera principal. Marca de manera casi imborrable todos los lugares donde ha estado. Las huellas romanas son esenciales, con todo lo que alrededor de ellas se desarrolló, tanto las relaciones interhumanas de derecho, el modo de transmitir la cosa escrita, como el modo de promover la apariencia humana, las estatuas...». Ahora bien, esto tambien nos permite preguntarnos, junto con él: «¿Qué sucede cuando no la tenemos a ella, la carretera principal, y nos vemos obligados, para ir de un punto a otro, a sumar senderos entre sí, modos más o menos divididos de agrupamientos de significación?». Vemos el modo en que esto se enlaza con la problemática puesta de relieve por Calligaris en el caso del paciente norteamericano. No hay que perder de vista, de todos modos, que nos situábamos allí en un momento preliminar al desencadenamiento de la crisis, de una crisis que, en ese sujeto, ni siquiera podríamos aventurar si en algún momento se llegaría a producir. De hecho una de las cosas que destaca Calligaris es que en su errancia, él no había encontrado punto alguno de confrontación con el horror ni con la angustia, es decir, eso no le planteaba hasta ese momento demasiados problemas. Es importante aclarar esto porque, más allá de este caso, lo habitual es que solemos ser convocados para trabajar con pacientes psicóticos en circunstancias bastante distintas, ya sea que la crisis acaba de desencadenarse, ya sea que ha fracasado el último de una serie de tratamientos, por otra parte correlativos de otras tantas crisis... Pronto volveremos sobre ello.

El concepto de forclusión y la metáfora paterna.

Procuraremos ahora avanzar algunos pasos más en nuestro intento de articular estos nuevos elementos con aquella pregunta que heredamos de Freud, acerca de cómo pensar lo peculiar del mecanismo que determina la contracción de las psicosis, y como diferenciarlo de las neurosis y las perversiones. Vamos a introducir un concepto que Lacan toma del discurso jurídico, el concepto de forclusión, que nos permitirá poner en conexión todos estos elementos que venimos desarrollando. Nos remitiremos para ello a un texto de Juan David Nasio, Enseñanza de 7 conceptos cruciales del psicoanálisis, en el que hallaremos una exposición muy clara sobre este tema. El concepto de forclusión —dice Nasio— es una construcción teórica que intenta explicar el mecanismo psíquico que está en el origen de las psicosis. Es el nombre que le damos al defecto de inscripción en el inconsciente de la experiencia de la castración, instancia que —cuando todo va bien— es para el sujeto normativa, organizadora. En términos de Freud, según decíamos, se va a tratar del rechazo de la castración, que es ante todo la de la madre. Para el niño, lo doloroso de la experiencia de la castración es constatar y percibir en el cuerpo femenino la ausencia del pene que se supone que la madre —al igual que el niño y el resto de los seres vivientes— debería poseer. Acá Freud toma como articulador lo que ustedes conocerán como la «premisa fálica», que es esta creencia que él descubre en el niño con carácter universal: la creencia de que «todos lo tienen...». Cabe aclarar que esto no lo inventa Freud, sino que es una de las tantas cosas que él va registrando del discurso de sus pacientes, es decir, más que un invento esto tiene el valor de un «descubrimiento». Bajo el influjo de esta premisa, entonces, el yo tiene distintas formas de defenderse —y de esto dependerá que se trate de una u otra estructura— frente a aquella representación que viene a contradecirla, que no es ni más ni menos que la amenaza de castración. En la neurosis, la defensa se organiza reemplazando esa representación intolerable por otra más aceptable para el yo. Que esta representación sea reprimida es lo que dará lugar a su retorno, bajo la forma propia del síntoma neurótico que llamamos: «solución de compromiso». El problema es que es allí precisamente en donde la realidad, para el neurótico, quedará perdida. Pero, ¿de qué realidad se trata? La realidad sacrificada, dice Lacan, es una parte de la realidad psíquica, agregando a continuación: «...En el momento en que se desencadena su neurosis, el sujeto elide, escotomiza como se dijo después, una parte de su realidad psíquica (...) Esta parte es olvidada, pero continúa haciéndose oír. ¿Cómo? De una manera que toda mi enseñanza enfatiza: de manera simbólica». Esto quiere decir que lo que cae bajo la acción de la represión se expresará en su retorno, de un modo desfigurado, en los síntomas y en los otros fenómenos neuróticos simbólicamente articulados.

En las psicosis, por el contrario, la defensa consiste en una acción más violenta y radical: el rechazo o abolición de toda representación de la castración. La defensa aquí es siempre inapropiada y mórbida, ya que esa representación retornará luego de modo inevitable desde el exterior —digámoslo así en esta instancia—, hacia el yo. Lo que traerá aparejados trastornos típicamente psicóticos. Es decir que la huella de la castración, que fue rechazada de lo inconsciente, retornará entonces, por ejemplo, bajo la forma de una alucinación, u otros fenómenos elementales. Lo que Lacan postula en este Seminario es que eso que se rechaza en las psicosis es un significante, y no un significante cualquiera, sino aquel que a partir de allí va a denominar como: el significante del «nombre del padre». ¿Qué es lo que se designa con esta expresión? Se trata del padre en tanto función, en su función de ser el agente que va a permitir o no simbolizar la castración en la madre. La clave fundamental del problema de la entrada en la psicosis, dice, y de la sucesión de sus etapas y su significación, es que la falta de este significante lleva necesariamente al sujeto a poner en tela de juicio el conjunto del significante, su organización. Es decir que va a ser el padre, en tanto significante, en tanto metáfora, lo que va a permitir despejar —al menos parcialmente— la pregunta acerca de qué desea la madre, qué le falta. Esto quiere decir que si ella algo desea, es porque no está completa, no está satisfecha. A su vez, en la medida en que opere este significante paterno, va a poder pensarse que ese deseo de la madre no podrá ser colmado por el sujeto, dado que su deseo va más allá, no se agota en él. Por lo tanto, es en la medida en que este significante paterno opere que el sujeto va a hallar una referencia para organizar su mundo, el mundo de las significaciones que lo constituyen en sujeto de deseo. Eso es exactamente lo que no funciona en las psicosis: se va a producir allí un rechazo violento, o, en otros términos, lisa y llanamente, la abolición de esa representación de la castración. Es decir, esa representación, ese significante paterno, va a faltar de manera radical, no alcanzará a ser inscripto en modo alguno en el inconsciente. Digamos entonces que en las psicosis no habría, como en las neurosis, sustitución de una representación por otra, lo que quiere decir que el sujeto no cuenta internamente con este recurso. Y esto va a marcar diferencias en cuanto al retorno, tanto como en los efectos que producirá a nivel del sujeto. Porque en las psicosis, ese segundo momento, el del retorno, no se va a dar en forma articulada, sino que se presentará como algo externo, ajeno al sujeto, podríamos decir. Y por supuesto, esto no es sin consecuencias respecto de lo que se pone en juego a partir de allí.

En relación al concepto de forclusión, por último, vale la pena estar advertidos de algo sobre lo que Calligaris, al igual que Colette Soler en sus Estudios sobre las psicosis, llaman nuestra atención. Es el hecho de que si lo propio de las psicosis es la forclusión del nombre del padre, estamos definiendo el conjunto, el universal de psicosis, a través de una afirmación negativa, según la cual la psicosis no es la neurosis. De esta manera, Calligaris plantea que el concepto de forclusión es un concepto preliminar, que permite un abordaje de las psicosis, pero que difícilmente podría ser tomado como constituyendo lo propio de las psicosis; aunque por otro lado esto va a permitir llegar a pensar algún universal de psicosis, es decir que va a permitir hablar de psicosis como un conjunto. Pero va a ser un universal negativo, en tanto que lo que permite este universal es la neurosis, «...lo que funda este universal es lo que hay de universal en la neurosis —la referencia paterna—, en la medida en que falta». La forclusión del nombre del padre, aparece en cuanto tal en el desencadenamiento de la crisis, porque es en este momento en el que existe siempre algo del orden de una imposición al sujeto de referirse a aquello que no fue simbolizado, es decir, que lo que domina la psicosis, cualquier psicosis después de la crisis, es la problemática de referencia imposible a este nombre del padre no simbolizado. Vale la pena detenernos en este punto, y es precisamente lo que vamos a desarrollar a continuación, lo relativo a ese retorno de algo no articulado en lo simbólico que aparece ligado al desencadenamiento de las psicosis. No obstante, esto no quiere decir que no queden abiertos varios interrogantes, especialmente en relación a cómo pensar las psicosis «más acá» de la crisis, es decir fuera —o antes— del desencadenamiento de sus fenómenos característicos, en aquellos casos en que tal eclosión aún no se ha producido. Porque, por otra parte, esta forma en que hasta ahora se ha planteado la problemática de las psicosis, el modo en que se ha pensado desde de la enseñanza de Freud y de Lacan, es decir, a partir de la neurosis o, como muestra Calligaris, por la negativa, vemos que es correlativa a las dificultades que encuentra el psicoanálisis para pensar su tratamiento específico.

Sobre el desencadenamiento de las psicosis.

Hay una interesante analogía que Lacan presenta en otro pasaje del seminario, con la que vamos a poder pensar algunas cosas respecto del «crepúsculo» de las psicosis, es decir, el momento de la crisis. Nos hace notar allí que no todas las mesas tienen cuatro pies; y, en efecto, sabemos que algunas se sostienen con tres. Ahora bien, cuando esto es así, entonces no es posible que falte ningún otro, sino la cosa anda muy mal... «Pues bien —continúa— puede que al comienzo la mesa no tenga suficientes pies, pero que igual se sostenga hasta cierto momento, cuando el sujeto, en determinada encrucijada de su historia biográfica, confronta ese defecto que existe desde siempre». Podemos ilustrar con esta imagen el hecho de que, tal como observamos en el caso de Schreber tanto como en el paciente de Calligaris, el sujeto psicótico puede edificar y habitar durante cierto tiempo —que pueden ser incluso largos años de su vida— un saber en el que de algún modo se sostiene. El problema se produce cuando de pronto se presenta algo, en términos de una imposición a referirse a aquello que, precisamente, falta. Es decir, aquello de lo que el sujeto no dispone a nivel de su sistema simbólico. Lo que sucede allí es que el psicótico se confronta con algo que exige una respuesta a nivel de la función paterna, pero con el resultado de que al no contar para ello con ningún elemento en el universo de sus representaciones, esa respuesta deberá producirse por otra vía. Es preciso aclarar que lo que está forcluido no son los significantes relativos al padre, al marco edípico, sino que lo forcluido es la función organizadora del nombre-del-padre, el amarre en cuanto tal. No se trata de que el psicótico no disponga de significantes para hablar de su padre o del resto de su familia. El problema es que estos significantes —a diferencia de la metáfora neurótica— no ejercen allí esa función de amarre central. Se trata, entonces, de la forclusión de una función, que queda develada cuando, a partir de la imposición a referirse a un amarre central en tanto paterno, esa interrogación que el sujeto se ve precipitado a hacer a su propio saber entra en crisis, precisamente, porque nada en él puede responder. Dadas así las cosas, y ante la falta de respuesta a nivel de lo simbólico, alguna cosa va a hablar en lo real. ¿Qué es eso que va a hablar en lo Real? Justamente, aquellos significantes paternos que forman parte, como cualquiera otros significantes, del saber psicótico: «Lo que va a hablar en lo Real, bajo la forma de alucinación auditiva —dice Calligaris—, es la función paterna. Pero esa función paterna va a hablar con significantes que ya estaban en el saber del sujeto. El padre con el cual el psicótico va a lidiar en lo Real para poder constituir una metáfora delirante no es un padre abstracto, es tal y tal constelación significante paterna».

Gráficos de Calligaris.

a. Neurosis: anudamiento del saber en torno  de un polo central.

b. Prepsicosis: ausencia de ese punto de  referencia central o «carretera principal».

c. Imposición (¿exógena?) referida a la función paterna: ciertos significantes, hasta allí cualquiera,  pasan a ser de referencia obligatoria.

d. El trabajo del delirio: intento de curación orientado a producir  algo análogo al saber neurótico,  alrededor de ese polo central impuesto.

Un interrogante que podemos introducir a partir de lo que podemos ilustrar aquí, es si el tratamiento analítico debe limitarse al fortalecimiento de esas barreras defensivas que el psicótico intenta levantar en torno de ese agujero que, sin embargo, permanece allí albergando en sus aguas a la bestia que tan sólo espera una nueva ocasión para volver a aparecer, o si es sería posible al menos en algunos casos aventurarse al intento de que el sujeto pueda ir confrontándose con ello, con el horizonte de desactivar en algún momento, aunque sea parcialmente, su poder.

4. Acerca de la especificidad de la transferencia y del lugar del analista en las psicosis.

Revisión del concepto de transferencia.

Como paso previo a poder pensar desde el psicoanálisis algunas cuestiones que nos permitan avanzar en lo relativo a la orientación de cualquier intervención en el tratamiento de las psicosis, vale la pena detenernos a precisar algunas cuestiones relativas al concepto de transferencia. Es un paso fundamental para que luego nos resulte posible ubicar algún marco de referencia desde donde situar aquellos elementos específicos puestos en juego en la transferencia psicótica. ¿Qué entendemos por transferencia? En primer lugar podemos decir que es una acción que implica el desplazamiento o la cesión de alguna cosa desde un sitio hacia otro. Es algo que también puede pensarse en términos de un derecho o de un dominio, por ejemplo de la propiedad respecto de algún bien. Por supuesto, para que ello suceda ese «algo» debe ser de algún modo transferible, transmisible, tener algún valor de intercambio. Tiene que haber alguien que lo transfiera, pero a su vez requiere de alguien que esté dispuesto a recibirlo, dado que de lo contrario habría que pensar de qué modo sería adecuado denominar esa transferencia. ¿Qué sería eso que requiere ser transferido para alcanzar algún alivio, para que un sujeto pueda sentir algún alivio respecto de su padecimiento psíquico?

Para Freud, la transferencia es algo que inevitablemente se produce en una cura psicoanalítica, y alcanza su consabido papel en el transcurso del tratamiento: «Todo ser humano —dice—, por efecto conjugado de sus disposiciones innatas y de los influjos que recibe en la infancia, adquiere una especificidad determinada para el ejercicio de su vida amorosa, o sea, para las condiciones de amor que establecerá y las pulsiones que satisfará, así como para las metas que habrá de fijarse. Esto da por resultado, digamos así, un clisé que se repite —es reimpreso— de manera regular en la trayectoria de la vida de un sujeto, en la medida en que lo consientan las circunstancias exteriores y la naturaleza de los objetos de amor asequibles (…) Es entonces en todo normal e inteligible que la investidura libidinal aprontada en la expectativa de alguien que está parcialmente insatisfecho, se vuelva hacia el terapeuta…»16. Siguiendo los pasos de la libido allende lo conciente, penetramos en el ámbito de lo inconsciente. Las reacciones que obtenemos allí develan muchos caracteres de los procesos inconscientes, a semejanza de los que descubrimos por el estudio de los sueños. En contraposición a lo deseable para el devenir de la cura, hallamos el inconveniente de que las mociones inconscientes no quieren ser recordadas, sino que aspiran a reanimarse pero en ese modo enmascarado propio de lo inconciente. Del mismo modo que en el sueño, además, el sujeto atribuye condición presente y realidad objetiva a aquello que no es sino efecto del retorno de sus mociones inconscientes; lo que tiene como consecuencia que se precipite a actuar —agieren— sus pasiones soslayando la situación objetivamente real. «El médico quiere constreñirlo a insertar esas mociones de sentimiento en la trama del tratamiento y en la de su biografía, subordinarlas al abordaje cognitivo y discernirlas por su valor psíquico. Esta lucha entre médico y paciente, entre intelecto y vida pulsional, entre discernir y querer «actuar», se desenvuelve casi exclusivamente en torno de los fenómenos transferenciales. Es en este campo donde debe obtenerse la victoria cuya expresión será sanar duraderamente de las neurosis». Si bien ese propósito de domeñar los fenómenos de la transferencia deparará al psicoanalista las mayores dificultades, es preciso notar que al mismo tiempo son justamente ellos quienes nos brindan, dirá Freud, «el inapreciable servicio de volver actuales y manifiestas las mociones de amor escondidas y olvidadas de los pacientes»; esa manifestación que ahora cobra actualidad es lo que permitirá que esa lucha tenga lugar allí, in situ, permitiendo esa presentificación que se produce en la transferencia un salto cualitativo en la cura: dado que nadie puede ser ajusticiado in absentia o in effigie, entonces será oportuno librar el combate allí, cuando eso se presenta en presencia del analista. Lo que justifica la advertencia que nos hace Freud en su texto de 1914,Puntualizaciones sobre el amor de transferencia: «Acaso todo principiante en el psicoanálisis tema al comienzo las dificultades que le depararán la interpretación de las ocurrencias del paciente y la tarea de reproducir lo reprimido. Pero pronto aprenderá a tenerlas en poco, y a convencerse, en cambio, de que las únicas realmente serias son aquellas con las que se tropieza en el manejo de la transferencia».

Hay una analogía que Freud traza entre el trabajo de análisis y el trabajo del arqueólogo de la que se va a servir en distintos pasajes de su obra, y que en este punto nos resulta oportuno recordar, en particular allí donde él sitúalos límites de esa analogía: «…el analista trabaja en condiciones más favorables que el arqueólogo porque dispone además de un material del cual las exhumaciones no pueden proporcionar correspondiente alguno; por ejemplo, las repeticiones de reacciones que provienen de la edad temprana y todo cuanto es mostrado a través de la transferencia a raíz de tales repeticiones»… Repeticiones que no se dan en la arqueología… ¿Por qué? Fíjense lo que dice a continuación, porque esto es muy importante: «…Únicamente otros dos hechos obstan a este extraordinario privilegio del trabajo analítico, a saber: que el objeto psíquico es incomparablemente más complicado que el objeto material del exhumador…». Freud aquí está dando cuenta claramente de que el objeto psíquico no es un objeto material… «y que nuestro conocimiento no está preparado en medida suficiente para lo que ha de hallarse, pues su estructura íntima…». Es decir, la estructura íntima de este objeto psíquico… «esconde todavía muchos secretos. Y en este punto termina nuestra comparación entre ambos trabajos, pues la principal diferencia entre los dos reside en que para la arqueología la reconstrucción es la meta y el término del empeño, mientras que para el análisis la construcción es sólo una labor preliminar…». Va a haber, además, otro elemento que hay que destacar, que es también muy importante, y es que a diferencia del objeto de la arqueología —va a decir Freud— el objeto del psicoanálisis, el objeto del que aquí se trata, ese objeto tras cuyos indicios el analista está lanzado en su pesquisa en cada tratamiento, eso que se escabulle y de lo que sólo podemos ir detrás, y sólo podemos encontrarlo a partir de sus indicios, eso… ¡con frecuencia se anima! Es decir, no se trata de algo que ha sido olvidado, no se trata del pasado olvidado del sujeto, sino de algo que habita al sujeto, y que no sólo lo habita sino que además se va a poner en acto —generalmente cuando él menos lo espera—, y en esto va a consistir la transferencia: en la puesta en acto de esto que Lacan va a ubicar en términos de la realidad sexual del inconciente. Y en donde Freud, a lo largo de toda su obra, pero especialmente a partir de Recordar, repetir y reelaborar, va a dar cuenta de que no se va a poder pensar un análisis, no se va a poder pensar una cura simplemente en términos de «darle al sujeto la interpretación», sino que se va a tratar, precisamente, de confrontarse en el transcurso del análisis, de luchar el analista con eso que habita al sujeto, que se va a poner en acto en la transferencia, y que tiene ver con lo que el sujeto padece, porque es precisamente aquello que lo divide subjetivamente. Freud sobre esto es muy claro. Porque en la medida que lo que el sujeto padece, eso que lo desgarra, no es un simple recuerdo, no es algo reprimible, sino que tiene plena actualidad, entonces va a ser necesario tramitarlo en el análisis, en la transferencia. Precisamente por esto el psicoanálisis no puede reducirse a una hermenéutica.

Y, por otra parte, dado que eso que se repite, como verán, no es algo materialmente localizable, al mismo tiempo va a ser necesario construirlo. Lacan, algunos años después, va a hablar de «lógica del fantasma» y de la «construcción del fantasma fundamental», lo que él va a ubicar —al igual que Freud— como un momento preliminar, en términos lógicos, al fin del de análisis. ¿Porqué preliminar? Porque la construcción del fantasma fundamental, en un análisis, no determina ningún final, hay que ver después cómo eso se tramita... Porque pueden caer a lo largo de un análisis todas la identificaciones en las que el sujeto se hallaba alienado, pueden desactivarse todas las fantasías, incluso la matriz de todas ellas puede develarse, pero lo que jamás puede esperarse de un análisis es que se desactive lo pulsional, dado que ningún análisis podría tener como meta la muerte pulsional del sujeto. No obstante, lo que nos interesa situar aquí es este punto en donde Freud diferencia claramente lo que es del orden de la interpretación —que es solidaria de la asociación libre, que es solidaria con el orden significante—, de este otro instrumento fundamental que constituyen las construcciones en análisis, que no tienen ya que ver con la asociación libre, sino que es una herramienta solidaria de la compulsión de repetición, porque de lo se va a tratar aquí es de poder situar aquello que aparece repitiéndose en cada una de esas escenas, ese material a partir del cual el analista puede empezar a dar cuenta de qué se juega para ese sujeto en esa trama argumental cuyas coordenadas esenciales se deslizan de escena en escena hasta llegar a la escena analítica.

La especifícidad de la transferencia en las psicosis.

En principio, debemos ubicar que no hay respecto de la transferencia en las psicosis, de su especificidad, una teoría completamente desarrollada. Tenemos algunas hipótesis, es cierto, algunas muy fuertes y que se vienen sosteniendo, ganando cierta consistencia en la medida que la confrontación con la clínica no las refute. Tenemos también como referencia el extenso desarrollo teórico y la frondosa experiencia clínica acerca del fenómeno de la transferencia en las neurosis. Sin embargo, esto no nos evita en nada la confrontación con la especificidad de las cuestiones que plantea la clínica de las psicosis, y con sus dificultades. Vamos a hacer un recorrido por algunos autores que se inscriben en esta dirección, que vienen sosteniendo esta apuesta y, según veremos, produciendo algunos puntos de avance muy importantes en este campo. Alguno de ellos ya los fuimos introduciendo, como Contardo Calligaris y Colette Soler, a ellos añadiremos los aportes que consideramos esenciales para poder pensar desde la perspectiva del psicoanálisis la clínica de la psicosis en la actualidad, como la experiencia institucional de Québec presentada en 1990 bajo el título de Tratar la psicosis, y las conferencias de Gérard Pommier en Buenos Aires, en agosto de 1997.

Podemos retomar, para comenzar este recorrido, algo muy importante que Contardo Calligaris señala acerca de la clínica psicoanalítica y del diagnóstico diferencial de las psicosis: «La clínica psicoanalítica no es una clínica descriptiva ni fenomenológica, sino que es una clínica estructural, en la medida que el diagnóstico se establece en la transferencia (…) Se trata del hecho de que en la transferencia que el discurso del paciente organiza, a partir del lugar en el que el paciente ubica al "terapeuta", hay un diagnóstico posible, hay una clínica de psicosis posible (…) la clínica psicoanalítica, por ser estructural, es decir, por estar fundada en la transferencia (con la hipótesis de que el lazo transferencial desdoble la estructura misma del paciente) permite un diagnóstico de psicosis incluso en ausencia de fenómenos clásicamente psicóticos».Como puede verse, él no se plantea ninguna duda acerca de la posibilidad o no del establecimiento del vínculo transferencial en las psicosis. Esta posición resulta solidaria con la de Gérard Pommier, allí donde él considera como algo evidente que, a partir del momento en que un sujeto habla, hay transferencia en juego, y por lo tanto, de esto se deduce como algo establecido que no es necesario demostrar, que la transferencia existe en la psicosis tanto como en todos los seres hablantes. Ahora bien, la posibilidad del establecimiento del vínculo transferencial en la psicosis ya no está puesta en tela de juicio, pero ¿esto quiere decir que es analizable? ¿Cuáles serán las condiciones de analizabilidad de esa transferencia? Debemos decir que, además, estas cuestiones que se plantean tienen como centro la pregunta por el valor clínico de tales especulaciones teóricas: concretamente, si permiten ser traducidas en términos de eficacia, en el tratamiento de un sujeto. En este sentido, podemos decir que no se trata de una corrección o modificación de doctrina, sino de la posibilidad de que vaya teniendo lugar —allí donde no lo tenía— cierto desarrollo conceptual tanto técnico como metapsicológico, que pueda dar cuenta de la particularidad de la transferencia y de la orientación de la cura, en la clínica de las psicosis.

Hay, de este modo, cierta renovación de la apuesta desde el psicoanálisis a partir de Lacan respecto al tratamiento de las psicosis, que parte de las siguientes premisas: deben reformularse tanto los recursos técnicos como aquellos desarrollos teóricos procedentes de la clínica de las neurosis: tal es la conclusión que Lacan transmite con toda claridad sobre el final de su Cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis, artículo que no es otra cosa que una reescritura de su seminario que por ese entonces acababa de dictar: tratar de utilizar la técnica que Freud instituyó fuera de la experiencia a la que se aplica, «es tan estúpido como echar los bofes en el remo cuando el navío está en la arena». En sintonía con esto, citábamos al comienzo la tercera de una serie de hipótesis básicas que precedieron y orientaron la experiencia delCentro Psicoanalítico para Jóvenes Adultos Psicóticos en Québec —más conocido como el «388»—, formuladas por Lucie Cantin y Danielle Bergerón. Ellos señalan allí la necesidad de adaptar el abordaje psicoanalítico a las problemáticas particulares que presentan las psicosis, para lo cual es preciso articularlo con un conjunto de intervenciones que contemplen todas las esferas de la vida del psicótico afectadas por las manifestaciones de la psicosis.

Las modificaciones técnicas podríamos pensarlas por un lado a partir del desarrollo de recursos producidos desde otras disciplinas, algunos de ellos con una influencia muy marcada por parte del psicoanálisis como el Hospital de Día y el Acompañamiento Terapéutico; otros, ajenos absolutamente a esa influencia, como los psicofármacos. Pero además, esto ha ido empujando a los psicoanalistas a reconsiderar su lugar en esos tratamientos, qué maniobras es necesario introducir para que haya un lugar posible, desde el cual operar en la orientación de la cura. ¿Cómo pensar ese lugar?

¿Qué lugar para el analista?

Esta es la pregunta con que Colette Soler introduce sus Estudios sobre las psicosis, uno de los textos de mayor repercusión en el inicio de la década pasada. ¿Cuál es el lugar al que es llamado el analista tras el estallido de la primera eclosión delirante? Es importante no perder de vista aquí lo que señalara Calligaris respecto de la necesidad de discriminar los diversos momentos de las psicosis, lo que nos obliga a considerar, correlativamente, las particularidades de la demanda que el sujeto psicótico pueda plantear al analista en cada uno de esos momentos. Es decir, la cuestión a considerar es si ese lugar al que es convocado el analista será el mismo cuando ello se produce previo al desencadenamiento de la crisis, que en pleno crepúsculo, o en el momento de la reconstrucción delirante posterior a su eclosión... Esto que él pone de relieve con el caso del paciente norteamericano merece que le asignemos el valor de una indicación técnica muy importante, dado que allí encontramos una de las claves para avanzar en el tratamiento de las psicosis —a condición de situar correctamente nuestro lugar de acuerdo al momento que esté atravesando ese sujeto—, tal como veremos más detenidamente a propósito de la experiencia de Québec. En Colette Soler, no obstante —al menos a la altura de este texto—, la atención aparece centrada en el tratamiento del psicótico luego de que la enfermedad fuera ya declarada. Resulta interesante observar los interrogantes que por ese tiempo ella se plantea, dado que si bien no llega a avanzar mucho más allá de Lacan, alcanza sin embargo a despejar un poco más el terreno, y a situar con mayor precisión los problemas propios del lugar del analista en este campo.

Entonces, retomando esa pregunta —y partiendo aquí de una enfermedad ya declarada—, ella señala que el analista... «es llamado a suplir con sus predicaciones el vacío súbitamente percibido de la forclusión», siendo éste precisamente el lugar dónde Schreber encuentra a Fleschig. El problema es que Fleschig parece que no estaba advertido de ciertas cuestiones. El analista es convocado a constituirse como suplente y hasta como competidor de esas voces que al psicótico se le imponen. Si esas voces, al psicótico se le aparecen como venidas del Otro, entonces el analista quedará ubicado como una alternativa, como otro Otro, lo cual nos permite ubicar una primera intervención a partir de ser convocado como «testigo». Un testigo es aquí entendido como un sujeto al que se le supone no saber, y no gozar, y presentar por lo tanto un vacío en el que el sujeto podrá colocar su testimonio, el testimonio de ese padecimiento del cual el Otro lo hace objeto. La maniobra analítica, lo que permitirá evitar la precipitación del analista a ese lugar tan complicado en el que, por ejemplo, queda Fleschig para Schreber, consiste en esta instancia en la abstinencia, en la negativa a responder precipitadamente allí donde es llamado en esa relación dual que el psicótico propone, y en la cual convoca al terapeuta a suplir por medio de su decir, de sus imperativos «terapéuticos», ese vacío de la forclusión.

Hay un segundo tipo de intervención, que corresponde a lo que Colette Soler va a llamar «orientación del goce», para la cual se abren, por un lado, una dimensión limitativa, que intenta hacer de prótesis a la prohibición faltante; y, por otra parte, una dimensión positiva, que consiste en sostener la creencia en una apuesta posible para el sujeto. Estas modalidades de intervención podríamos relacionarlas con algo que vamos a introducir más adelante, y que es lo que Pommier llamará «ganar un tiempo», como cierta maniobra destinada a dar lugar a la emergencia de un pronunciamiento por parte del sujeto o, en otros términos, a la producción de una posición subjetiva. Se trata de un decir en el que el analista se hace guardián de los límites del goce, sin los cuales lo que hay es el horror absoluto. Esto, el analista no podrá hacerlo sino sosteniendo la única función que queda: la del significante ideal, único elemento simbólico que, a falta de la ley paterna, puede constituir una barrera al goce. Con esto introducimos un tercer modo de intervención que, según esta autora, es el momento a partir del cual se entra en la reconstrucción del sujeto, al borde del agujero en lo simbólico. El analista, cuando se sirve de este significante, se lo toma en caución al psicótico mismo. Es una carta que el analista se va a reservar para aquellos momentos en que lo pulsional amenaza desbordar al sujeto, en donde el recurso a ese significante ideal puede permitir operar como un límite al goce. Entonces, el analista no hace otra cosa que apuntalar la posición del propio sujeto, que no tiene más remedio que tomar él mismo a su cargo la regulación del goce, está obligado a hacerse su propia ley. La imposición de «ganarse la vida», en el caso de la paciente que ella presenta, encuentra a nivel de la palabra un importante apaciguamiento cuando se sostiene, se convalida desde su tratamiento su posición: «Exigirle que se gane la vida, es un abuso», esto tiene el maravilloso efecto de producir, a partir de una intervención que se recorta en lo simbólico, algún límite en lo real 17, en la medida que esa legitimación de su posición subjetiva oficia al mismo tiempo de límite al goce del Otro.

Lo que a Colette Soler le interesa ubicar es dónde puede colocarse el psicoanalista en la estructura, para un sujeto psicótico. Desde hace tiempo, sabemos que en las psicosis hay un destinatario, un interlocutor: «…El paranoico apela al Procurador de la República para demandar reparación o justificación; Schreber quiere enseñar a los científicos del futuro; Rousseau confía en la posteridad y Joyce pretende ocupar a los joyceanos durante siglos …Hay por lo tanto un destinatario, pero qué le pedimos a un destinatario para que haga posible el psicoanálisis? Pues bien, yo diría que él tiene que dar lugar a la interpretación». En este punto, Colette Soler va a diferenciar un aspecto del lazo transferencial, el que se establece entre el intérprete y el sujeto, de otro que señala como igualmente constitutivo del vínculo entre humanos: la relación del semejante con el semejante, el yo a yo, la dimensión imaginaria. Aspecto que dista mucho de ser secundario, aunque es preciso diferenciarlo del lazo entre el sujeto y el intérprete. De hecho, esta dimensión en la cual la identificación recíproca se hace posible, puede estar preservada en la psicosis. La relación imaginaria se extiende muy lejos, tal como Lacan lo señala desde el Seminario I, incluye al amor, la amistad, la llamada al testigo, la confidencia, instancias en las que por otra parte sería imposible dejar de advertir una participación real de la pulsión. No obstante, si bien puede notarse el interés de Colette Soler por darle su lugar a este registro de la experiencia, le interesa dejar en claro que «un psicoanálisis apunta a otra cosa», concierne a un sujeto, no a un yo, más precisamente a la dimensión de la palabra en que se constituye, en la cual la interpretación apunta, más allá de los enunciados, a la enunciación inconciente del sujeto e intrínsecamente al goce que en ella retorna.

El problema es que la operatividad de la interpretación es solidaria del mecanismo de la represión, y el sujeto sólo está abierto a ella a condición de que esté presente la doble suposición de saber inconciente y de su sujeto, en términos de Sujeto Supuesto al Saber. Hay un condicionamiento recíproco, en el psicoanálisis, entre la relación libidinal de objeto y la relación significante de interpretación, en donde la transferencia es primeramente relación con el saber supuesto en el inconciente, «antes de que se advierta —oh sorpresa— que a aquel que interpreta, yo lo amo».

Interpretación

Amor de transferencia

Ahora bien, nos encontramos con la dificultad de que en la psicosis no se cumple esta condición, dado que la dirección de esa libido transferencial o bien está replegada autísticamente sobre el sujeto, imposibilitando cualquier relación, o bien queda situada —a partir de esa certeza propia de la psicosis— como procediendo del Otro y dirigiéndose al sujeto. Es decir, quedando entonces el paciente situado en posición de objeto, precipitando al analista a quedar sosteniendo esa posición de Otro, en la dimensión del goce. En este aspecto, la estructura de la erotomanía es la misma que la de la persecución. El rasgo en común es la presuposición de que la libido viene del Otro y que el sujeto ocupa el lugar del objeto al que se dirige masivamente esa voluntad de goce del Otro. Como vemos, se produce aquí una primera inversión de la estructura de la transferencia, a lo que podemos agregar algo más: «¿Quién interpreta? Schreber, y en cambio es Dios el que habla, el que ofrece a la interpretación los mensajes de las voces o los signos de lo real. Reaparece aquí la solidaridad entre "ser intérprete" y "ser objeto", pero en una estructura invertida donde quien descifra es el sujeto y el interpretado es el Otro». La pregunta que se desprende de esto es qué lugar le queda entonces al analista, dado que eso no depende de su mera voluntad, y ni siquiera de su exclusiva maniobra, sino de esos lugares que en cada caso pueden ofrecerse como posibles para la operatividad del analista en la estructura. ¿Por dónde entrar, cómo situarse, cómo pensar estos lugares posibles para poder operar analíticamente, para poder pensar alguna orientación de la cura en la psicosis? Colette Soler distingue al menos tres:

1. El analista puede ir a parar a ese lugar que describíamos como «el Otro de la voluntad de goce» que toma al sujeto por objeto, como el Dios de Schreber, en la forma del perseguidor o a la manera de la erotomanía.
2. El lugar del ideal, que ocupa entonces el lugar de la Ley Inconciente, de esa ley inconciente que falla. El analista puede situarse también en términos de ese otro recurso, pero en tanto se ofrece en ese punto como espejo del sujeto mismo, quién es el primero en postularse como garante del orden, alojándose bajo este significante del Ideal, y en este aspecto, el analista idealizado no será sino su doblete simbólico, en una suerte de identificación al revés, en donde lo que se recorta en ese Ideal que se le devuelve al sujeto es aquello que le permite poner algún punto de tope al goce.
3. Un tercer lugar, tal como antes lo referíamos, es el del semejante, el testigo, el que escucha, el que toma nota, ese lugar del bálsamo al que el sujeto psicótico es tan sensible como cualquiera. Aunque es preciso advertir que desde este lugar queda excluida la posibilidad de que se modifique el sujeto.

¿Qué es lo que permitiría, como dice Colette Soler, «modificar al sujeto»? Lo que modifica al sujeto, es la interpretación. Ahora bien, en la psicosis, la interpretación emana del mismo sujeto psicótico. El trabajo del delirio, en tanto trabajo interpretativo de ese deseo del Otro ilimitadamente perverso que se le impone a través de los fenómenos elementales de los que es objeto, esa elaboración es lo que le permite alcanzar alguna estabilización, en la medida que puede poner algún freno a una nueva significación delirante. Esto es lo que Freud señala, en el delirio, como una tentativa de curación, en la medida que el sentimiento de muerte se aleja y el goce se limita, se encausa, con esta nueva significación del objeto que él es.

Pero entonces, si este trabajo lo hace el psicótico sin necesidad alguna de ayuda, ¿qué puede hacer el psicoanalista? En primer lugar el psicoanalista aporta, además de su nombre de psicoanalista, su presencia. Presencia que Pommier ubicará en función de soportar la pulsión de muerte, la transferencia delirante. Esto, sin embargo, no agota lo que se espera del analista. De él se espera, fundamentalmente, una maniobra destinada a extirpar aquello que el sujeto vive como ajeno, extraño, eso Otro que lo habita. Tendremos ocasión de desarrollar esto cuando abordemos el trabajo de los canadienses de Quebec, en lo que ellos denominan en términos de «la producción del fantasma» y «la externalización del objeto interno». Ahora bien, esta maniobra que se espera del analista, para que pueda estar orientada en la dirección correcta, requiere de cierta precisión respecto de ubicar el lugar de la estructura en el que el mismo está ubicado. En este punto, Colette Soler señala que el analista no puede operar esta maniobra sino desde el lugar del Otro, que es el partenaire de las elaboraciones espontáneas del sujeto. De este modo, él mismo será interpretado en todas sus palabras, en todas sus intervenciones, será incluso asignado a un lugar. Sin embargo, es desde allí desde donde a veces podrá maniobrar, a fin de orientar esa construcción delirante por las sendas de lo soportable, apuntando a desactivar esos nudos en donde el discurso del sujeto aparece desbordado por la pulsión de muerte, donde el discurso —y con él el sujeto del que emana— corre verdaderamente el riesgo de estallar.

Cuando es posible, entonces, la maniobra analítica apuntará a tratar de obtener un influjo de lo simbólico sobre este real que amenaza desbordar al sujeto. «En lo fundamental, el goce no va a ser revelado en la arquitectura significante del síntoma, pues es patente; tendrá que ser, más bien, refrenado. El movimiento irá entonces de lo real en exceso hacia el símbolo…»

5. Reformulación del lugar del analista en la configuración del dispositivo de tratamiento de las psicosis. La experiencia de Québec, en el 388 18.

Vamos a dar ahora un salto, que se produce a partir de la decantación de una buena cantidad de consideraciones clínicas y técnicas acerca del tratamiento de las psicosis —y en general, aplicables en buena medida al tratamiento de pacientes con trastornos graves con diagnósticos diversos— a partir de experiencias originales llevadas adelante desde el campo del psicoanálisis en las últimas décadas, y que se han propuesto atravesar ese umbral, alcanzando una especificación cada vez más precisa respecto de las transformaciones necesarias para que ese abordaje fuera posible y eficaz. Lo que fuimos viendo hasta ahora, desde Lacan, Calligaris, Colette Soler, Gerard Pommier —a los que podríamos agregar otros autores como Maud Mannoni, Piera Aulagnier, Francoise Dolto y Eric Laurent, dentro de la misma orientación—, si bien da cuenta de una diferencia radical —respecto del modelo de las neurosis— en el modo de pensar esos tratamientos, y da cuenta de esa búsqueda, aparece limitado todavía a la psicoterapia individual del psicótico, dejando en suspenso algo que es sin embargo esencial, y que tiene que ver con la articulación de los diversos recursos que habitualmente es necesario ir introduciendo en los diversos momentos de la cura. Decimos que es esencial, porque esa articulación toca algo esencial respecto del lugar del psicoanalista en la transferencia en el tratamiento de las psicosis.

Para dar este paso, nos resultará sumamente instructivo el trabajo publicado por Willy Apollon, Danielle Bergerón y Lucie Cantin, Tratar las psicosis, el cual es presentado como el testimonio de una novedosa experiencia clínica en el tratamiento psicoanalítico de jóvenes adultos psicóticos en el Centro 388 de Quebec, en Canadá. Además de las consideraciones teóricas y clínicas, el texto incluye un valiosísimo trabajo de investigación que, por ejemplo, a través de la presentación de muy precisos datos estadísticos, da cuenta de la evolución del Centro en términos de los costos y de los servicios producidos; de la comparación en la evolución comparativa del costo diario de la prestación respecto de otras modalidades de tratamiento; de la cantidad y la frecuencia de las internaciones de los pacientes previo a su inclusión en el Centro, y su evolución posterior. Todos datos que permiten comprobar que, «contrariamente a la enseñanza oficial dominante y los prejuicios más tenaces, la psicosis se trata con psicoanálisis, con la condición de hacerle a la clínica las transformaciones teóricas y técnicas necesarias, sin conceder nada sobre el rigor del invento de Freud». La objeción que suele presentarse acerca de la prolongada duración y la complejidad de los tratamientos psicoanalíticos, queda en buena medida refutada al comprobarse que del total de los pacientes considerados, al llegar a consulta la mayoría de ellos ya tenía varios años de tratamientos anteriores y numerosas internaciones. Vale la pena evocar aquello que sobre este punto, ya nos advertía Freud: «Puede preguntarse, aún, porqué los fenómenos de resistencia transferencial salen a la luz sólo en el psicoanálisis, y no en un tratamiento indiferente, por ejemplo en institutos de internación. La respuesta reza: también allí se muestran, sólo que es preciso apreciarlos como tales. Y el estallido de la transferencia negativa es incluso harto frecuente en ellos. El enfermo abandona el sanatorio sin experimentar cambios o aún desmejorando tan pronto cae bajo el imperio de la transferencia negativa. Y si en los institutos la transferencia erótica no es tan inhibitoria, se debe a que ellos, como en la vida ordinaria, se la esconde en lugar de ponerla en descubierto; pero se exterioriza con toda nitidez como resistencia contra la curación, no por cierto expulsando del instituto a los enfermos —al contrario, los retiene ahí—, sino manteniéndolos alejados de la vida. En efecto, para la curación poco importa que el enfermo venza dentro del sanatorio esta o estotra angustia o inhibición; lo que interesa es que también en la realidad objetiva de su vida se libre de ellas» 19.

Retomaremos aquí, desde otra perspectiva, la misma pregunta que introdujéramos en el centro de nuestro interés en estas clases: ¿qué puede hacer el psicoanálisis por la psicosis? «En el 388, el psicoanálisis pone la psicosis a trabajar. Por cierto, la psicosis trabaja sola, no espera al psicoanalista. La psicosis pone inmediatamente al sujeto en el trabajo de la producción de una solución que nosotros diagnosticamos delirante. Confrontado a la ética del psicoanálisis, ese trabajo de la psicosis puede verse contrariado por la respuesta del psicótico al deseo del analista. Es necesario, precisamente, gracias al obstáculo de la ética del psicoanálisis, poner al equipo de terapeutas a la tarea de penetrar en el trabajo del delirio, para liberar al fantasma que lo sostiene, modificar ese trabajo y acompañarlo hasta el punto hasta donde deja su propio espacio al sujeto del deseo, en la búsqueda de un nuevo lazo social» 20. Esa reorganización del trabajo de la psicosis estará ordenada en cuatro tiempos lógicos, cuatro momentos del tratamiento que podemos situar en los siguientes términos:

1. La producción de una posición subjetiva. Implica la producción de un límite que haga suplencia a la interdicción faltante, allí donde ese goce encabalgado en la pulsión de muerte no ha encontrado oposición al invadir todo espacio subjetivo.
2. La reconstitución de la imagen corporal. Es el tiempo del síntoma, donde el sujeto habita su cuerpo como escritura del Otro. Las erupciones en el cuero cabelludo de Mariana, evocación del hermano muerto de la madre.
3. La externalización del objeto interno, o producción del fantasma. Es el tiempo extremadamente frágil del descubrimiento de las cuestiones relativas al deseo, frente a lo cual los proyectos sociales y las imposturas del consenso social comienzan a perder consistencia.
4. La orientación del deseo al lazo social.

Nos limitaremos aquí a introducir algunos de los puntos más relevantes del primero de estos momentos que allí se describe, quedando a consideración del lector la posibilidad de avanzar en el estudio de los otros, que exceden lo que nos hemos propuesto desarrollar aquí.

La producción de una posición subjetiva.

El tratamiento psicoanalítico requiere que el sujeto tome en sus manos su propia cura, y comprometa en ella su propio deseo. Requerir que el sujeto se comprometa en el análisis sobre la base de lo que se revelará luego como su deseo o un elemento esencial a su deseo, esta exigencia ética que funda el proceso de la cura está representada por el deseo mismo del analista. El tratamiento psicoanalítico requiere en primer lugar, como condición de sostén de la cura, tanto para el psicótico como para el neurótico, una toma de posición del sujeto en su palabra y en cuanto a eso que llamamos «su enfermedad» 21. La cuestión es saber si él se percibe como teniendo necesidad del Otro o no, y a título de qué. El psicótico puede experimentar la necesidad de una escucha en donde fundar su delirio, en busca de un lazo social que se fundaría sobre la teoría donde reconstruye el mundo, a partir de su certeza delirante…… Para que el tratamiento pueda ser accesible al psicótico, es necesario que una brecha en la certeza de su delirio haga posible el trabajo de construcción de un mínimo lazo social. Esta brecha que el psicótico viene a reparar y que funda su demanda es lo que analista debe mantener abierto. Es precisamente esto lo que desencadena la estructura de la transferencia, donde el psicótico supone que el analista o la institución a la que dirige su demanda saben trabajar con la psicosis, lo que hace posible la construcción de un nuevo lazo social a partir de la brecha que padece su delirio. Dicho de otro modo, la demanda del psicótico es particular y debe ser recibida como tal. Por consiguiente, es el sujeto el que debe ser tomado en cuenta en su palabra, en el punto mismo donde esta palabra derrapa y es parasitada por las voces del Otro. «El lado delirante de su queja, el sufrimiento que le causa el mal funcionamiento de su sistema o la extrañeza que habita y comparte su cuerpo con su ser, tal es el objeto de nuestra atención clínica. Se trata de sostener su palabra, antes que referirse a lo que describe como objeto de observación, de vigilancia o de atención. Este acento puesto en su discurso antes que en sus síntomas, en su palabra antes que en los juicios ajenos, compromete al psicótico en una relación de sujeto a sujeto que tiende a reanudar al mínimo el lazo social. En este marco, se le requiere que tome posición frente a un tratamiento que lo compromete hacia una reestructuración de la relación social y una salida de los aspectos catastróficos del fenómeno de la psicosis. ¿Qué significa que el psicótico tome posición? El episodio del censo, ocasión en la que Mariana pregunta:

—¿Va a estar cerrada la facultad?

—Es posible... —se le responde. Pero vos, ¿querés ir a la clase de teatro, o no?

Es menester distinguir el fenómeno de la psicosis, lo que es llamado "la enfermedad" con todo su cortejo de particularidades, de sufrimiento, de delirio, de peligro psíquico, y la estructura misma de la psicosis que da cuenta de esta fenomenología. La estructura, no identificada en general por los intervinientes y los practicantes, es la relación singular del sujeto psicótico con el Otro, en razón de la pulsión de muerte que experimenta como un goce de ese Otro, una persecución o una posesión.

Como en la neurosis y en la perversión, el tratamiento y la cura de la psicosis no hacen desaparecer la estructura, si bien modifican profundamente la fenomenología de sus manifestaciones. Por el contrario, es a partir de esta estructura, y del fantasma que pone en escena el trauma, que el sujeto tendrá que reorganizar la ética y la estética de su presencia en el mundo y de sus lazos con los demás.

En tal perspectiva del tratamiento, no se prejuzgan las causas ni los orígenes de las psicosis, Eso no está decidido de antemano. Ninguna condena "bioquímica" pesa sobre el sujeto, que entonces no se encuentra reducido a una posición de objeto de tratamiento. Al contrario, se convoca al sujeto y se le pide una respuesta (…) El sujeto, de hecho, responde positivamente a este requerimiento y esta actitud del psicótico garantiza una gestión distinta de su psicosis y de su relación con otros y con las reglas del juego social. Es un requisito previo para toda cura posible de la psicosis, por medio del psicoanálisis».

«Tomar en cuenta la palabra delirante como punto de compromiso del sujeto en la cura, permite un despliegue del delirio que revela a la vez su estructura y su significación singular para el sujeto. En el tratamiento habitual, se apunta a un alivio del sufrimiento psíquico por el control y la estabilización del delirio. Pero el delirio es precisamente la respuesta del sujeto psicotizado a la descompensación psicótica y a las voces que la determinan. Con la intervención psicofarmacológica, el psicótico tiene la sensación, al menos eso dice, de que se busca ahogar en él las voces del delirio, pero sin éxito».

«Requerir al psicotizado una toma de posición en su propio nombre, lo precipita inevitablemente al borde de lo que para él es el vértice del sentido. Es de alguna manera ponerlo en la situación de tener que construir una barrera y un dique contra el barullo de las voces, este goce del Otro que invade hasta la posesión su espacio subjetivo. Justamente es lo que trata de evitar e impedir el abordaje más corriente de la intervención y del tratamiento: proteger al sujeto de lo que parece destruirlo desde adentro. Sobre esta base, y teniendo en cuenta la creencia de un origen bioquímico o genético de la psicosis, los opositores al abordaje psicoanalítico desaconsejan el análisis para el psicótico. Aparentemente, la observación es justa. Pero atacando el delirio o los síntomas no se suprimen las voces. Al contrario, se priva al psicótico del único medio que ha logrado elaborar para integrar las voces en lo que le parece un universo de sentido (…) Se trata entonces en el tratamiento, de aceptar esta palabra del sujeto, por lo que ella es. Sin entrar en el delirio del psicótico, es necesario otorgarle suficiente escucha, para que sea posible introducir una duda en cuanto a la certeza delirante que funda el desarrollo del delirio y que es el eje del trabajo espontáneo de la psicosis. El respeto otorgado al sujeto en su palabra le da a la duda del terapeuta el lugar de una pregunta irreductible. Esa duda, verdadera brecha en el delirio, ocupa el lugar del desgarro interior que motivaba el pedido de ayuda y de cura en el psicotizado.»

«La entrada en la cura analítica por medio de la transferencia cuestionará las certezas del delirio, al tomar en serio la palabra del sujeto. En efecto, es de esta misma palabra delirante que el analista espera los significantes a partir de los cuales va a interrogar al delirio hasta reconstituir los fragmentos de historia de la vida subjetiva del paciente. Tales fragmentos, opuestos a las cuestiones del delirio, van a ser progresivamente los nuevos referentes y señales de identificación del sujeto, a partir de los que podrá modificar los soportes y la justificación de su psicosis. A este requerimiento de una palabra que cuestiona sus construcciones anteriores de suplencia al defecto del lenguaje, el psicotizado responde con la descompensación psicótica. Pero esta crisis bajo transferencia no tendrá las mismas características que la crisis bajo tratamiento farmacológico y bajo vigilancia institucional.

La diferencia reside en el encuentro del sujeto psicótico con el deseo de los terapeutas, en primer lugar del psicoanalista. Por primera vez el psicótico va a hacer la experiencia de un acompañamiento particular al atravesar la crisis. Si acepta esta experiencia inédita en el modo de acompañamiento que se le ofrece entra entonces de alguna manera en la transferencia, supone al equipo de terapeutas un saber sobre el camino a recorrer para salir del laberinto de las manifestaciones de la psicosis. Entonces es la entrada efectiva del paciente psicótico en el tratamiento psicoanalítico (…) sin ahogar la crisis, se tratará de acompañarlo con el deseo de someter la escritura a una escucha y a una interrogación donde esta encuentra su límite o su atenuación. Conviene asistir al paciente para que se reapropie de sus medios esenciales, incluso a través de la crisis. Este es un desafío que descansa, a la vez, sobre el deseo del paciente de salir de allí, pero también sobre la ética de los intervinientes y sus deseos de ir hasta el fin de este desafío. En efecto, están entonces comprometidos en un largo túnel cuyas estrategias y salida nunca se ven de antemano. Para cada caso es diferente. La adaptación singular del tratamiento farmacológico, la vigilancia del ritmo del sueño, de reposo, de comidas de las actividades, que continúan incluso durante la crisis, la presencia continua para sostener una palabra en lugar del pasaje al acto, en resumen, para cada paciente en el momento de la crisis de inscripción en el 388, se trata de un acompañamiento continuo sobre una base de 24 hs. A través de todo esto, es necesario mantener al psicótico en crisis en una posición de sujeto, de sujeto portador de una palabra y de un sufrimiento, de lo que atraviesa y parasita esa palabra, sin dejarlo caer nunca en una posición ambigua de objeto de atención.

En este punto, podemos intercalar el desarrollo de Gerard Pommier respecto de la subjetivación del tiempo en la transferencia, como vía de tramitación de la pulsion de muerte. Justamente, lo que demanda ser transferido es esa pulsion de muerte con la que está cargada aquella significación fálica en la que el sujeto psicótico se encuentra capturado. En la neurosis —dice Pommier— esa pulsion de muerte tiene una válvula de seguridad, que es el fantasma de matar a un padre. En la psicosis, «...la muerte permanece sin encontrar salida en la relación narcisística (...) Pero como hay esta demanda de transferir la pulsion de muerte, en algún momento va a salir este deseo de muerte como la anulación de esa presencia del otro. Si hay este deseo de muerte que aparece como agresión erotizada en este deseo de transferir la pulsion de muerte, hay entonces un tiempo en la transferencia, un tiempo subjetivo que es el tiempo de la represión primordial y que pide su simbolización con un padre si fuera posible, que va a salir del cuerpo.

Pero lo que podemos utilizar es ese tiempo mismo, en la transferencia, para ganar un tiempo que es un tiempo subjetivo. Ganar un tiempo, ¿Qué más podemos hacer que ganar un tiempo para empezar? Subjetivar ese tiempo de la transferencia en la transferencia misma es, en acto, el tiempo subjetivo que permite vivir al sujeto. Porque aquí vemos dónde y cómo se plantea la cuestión del tiempo subjetivo, de la temporalidad subjetiva; porque la base de la transferencia está en está en esta cuestión de crear un tiempo subjetivo. Esta temporalidad subjetiva puede definirse como el tiempo necesario para que un significante alcance su significado, el tiempo en que se entiende que un significante quiere decir, o significa, tal o cual significado. Es un tiempo subjetivo que se obtiene gracias a la significación de toda una frase. El significante va a alcanzar a su significado sólo después de un cierto tiempo, que es el tiempo de terminar la frase, es decir, una significación cualquiera que se obtiene con la conclusión de una frase. Entonces, tenemos algo que podemos nombrar como efecto de significación, a partir del cual es el tiempo subjetivo lo que podemos ganar para empezar. Y este efecto de significación se puede alcanzar en el punto de capitonado de la frase, cuando la frase vaya a cerrarse en cierto punto donde el significante alcanza su significado (...) Hay un efecto de suspensión del tiempo, de creación subjetiva de tiempo. ¿Por qué? Porque no existe el significado, pues el significado es el significante mismo después de este efecto de tiempo».

El Acompañamiento Terapéutico en la Clínica de las Psicosis

El caso Mariana, 10 años después.

Presentación de las acompañantes

Mariana tiene 44 años y vive con su madre, tiene un hermano mayor casado con hijos. Su padre no vive con ellas. Mariana cuenta que su padre se fue de la casa cuando ella tenía 4 años de edad, dice que era agresivo y golpeaba a su madre, y que por esta razón se separaron. Otras veces dice que su padre la abandonó porque era discapacitada, y que esto se lo contó su mamá. El alejamiento del padre es motivo de recurrentes preguntas acerca de si él vivirá o no, si ella debería buscarlo o no. Cuenta que el día que ella cumplió 15 años su padre fue a su casa a llevarle un vestido, pero su abuela materna lo echó. En los años siguientes sólo tuvo algunos encuentros esporádicos con él, hasta que su madre le inició un juicio por «alimentos». Desde entonces no volvió a verlo y no sabe nada de él. Este episodio no tuvo un lugar más que como un hecho enigmático pues ella todo lo que puede decir al respecto es que el padre se alejó por su discapacidad.

El diagnóstico de Mariana es esquizofrenia. Presenta también dificultades cognitivas a nivel de la comprensión y la abstracción muy marcadas, también dificultades en el equilibrio y la motilidad fina, aunque lo paradójico es que estas «dificultades» aparecen selectivamente en determinadas circunstancias y no en otras, con lo que surge la pregunta acerca de al servicio de qué es que ellas están ligadas. Hay asimismo unadisritmia cerebral que, en verdad, aparece más bien como algo ligado a su mitología sobre el origen de la enfermedad, dado que hace mucho tiempo que no se hace estudios al respecto.

Concurre a un hospital de día de lunes a jueves por la mañana y tiene dos AT cuatro veces por semana durante dos horas y media cada vez.

En un escrito anterior sobre este caso 22 se describe a esta paciente en un momento crítico de su tratamiento debido a un cambio de institución y de terapeuta. El momento crítico tuvo lugar porque su anterior analista cambiaba horarios y suspendía sesiones continuamente, hasta llegar a decir en la institución a la que la paciente estaba asistiendo, que había decidido dejar el caso pero «no podía abandonar a Mariana» , en el momento en que había sido expulsada de la institución anterior por tener episodios de agresión hacia compañeros y terapeutas.

La interpretación de la paciente acerca del abandono de su padre y el «no poder abandonar a Mariana» de su primer terapeuta son los ejes que tomaremos para describir los momento de máxima tensión en el tratamiento que se suceden siempre que Mariana se siente abandonada o rechazada por el otro.

En estos últimos diez años la paciente no tuvo más internaciones ni cambios de institución lo cual era frecuente anteriormente.

En un principio se la acompaña uno de los días de la semana a asistir a un grupo de teatro para personas con capacidades diferentes, y el resto de los días la paciente propone salidas y paseos que desea realizar.

Mariana pudo sostener esta actividad de teatro viviéndola como un espacio lúdico, donde ella podía acceder a otro significante que la nombre como «actriz» a diferencia de ser, como ella siempre se nombra, una "discapacitada". Al final de cada año representa una obra en un teatro, donde todos sus familiares y el equipo la van a ver.

Esta actividad tiene sus tropiezos respecto al intercambio con sus compañeros. Mariana dice que es la que mejor actúa, la que tiene los papeles protagónicos, y esto es sostenido desde su profesora.

Al cabo de cuatro años la actividad fue complejizándose, y de la improvización se pasó a obras en las cuales los textos se alargaron y surgió la necesidad de estudiar y ensayar. Desde este momento Mariana comienza a faltar, a no tener ganas de representar los papeles principales y empieza a enojarse con la profesora. Pide que le den papeles secundarios y se queja de que en todas las clases la pongan a representar. Esto provoca que la profesora no la haga actuar durante algunas clases, lo cual es interpretado por Mariana como que la profesora no la quiere y la trata mal. La profesora, a su vez, le explica que no la pone a actuar porque ella falta mucho. Así, este faltar la pone en falta, con su dificultad. Mariana continúa faltando, hasta que tiene una crisis de angustia y una pelea con la profesora donde esta última responde desde un lugar especular, enojándose mucho. A raíz de esto la paciente decide interrumpir la actividad.

Antes de este episodio se angustia mucho porque una compañera de este grupo a la que ella comienza a invitar a salidas y a pasar tiempo juntas le dice que no quiere verse tanto con ella. Luego un compañero que ella llama "normal", que "no es discapacitado" y estudia Psicología, empieza a gustarle como novio, y esto tampoco resulta. Además falleció otra compañera un año antes de lo ocurrido con la profesora. Estos tres episodios también le generaron mucha angustia y colaboraron sobredimensionando la resolución final.

Durante estos diez años, los integrantes del equipo de acompañantes fueron variando. El AT varón "G" que la acompañaba desde un principio decide dejar el acompañamiento luego de 4 años de trabajo. Mariana dice que G no va a atender a nadie más y que se va porque va a enseñar en la Facultad de Psicología —es así puede aceptar que G «la deje»— y se incorpora At Karina en su lugar desde esa fecha y hasta 6 años después. En otro momento una de sus AT se embaraza y por indicación médica debe faltar para hacer reposo, en ese momento ella no sabía del embarazo de la AT. Mariana comienza a estar preocupada, a llamarla por teléfono reiteradamente y más tarde se enoja mucho, sin poder verbalizar lo que le sucede. Dice que M es una viva, que se hace la tonta para no acompañarla, que no quiere trabajar, que a ella no le importa, que es mala. La situación llegó a un extremo en que su terapeuta decide contarle sobre el embarazo de M, el riesgo que tenía y la necesidad de guardar reposo, que duró no más de un mes. Luego de esta explicación M pasó de hacerse la viva y no querer estar con ella, a estar embarazada y a no poder estar con ella. El enojo y la angustia de Mariana cedieron, pudo hablar de lo que le pasaba y participar de alguna forma de este acontecimiento, comprando un regalo para el bebé.

Otro episodio relevante fue la búsqueda de otro taller de teatro. Mariana quería que fuese un taller para «personas normales». Encuentra un grupo, al que asiste siendo aceptada sin dificultades por sus compañeros, pero no así por la profesora. Mariana es rechazada por ésta en varias ocasiones: En la primera clase no la anota en la lista, lo cual genera dudas y preguntas por parte de la paciente. La única vez que la profesora le asigna un papel es el de "lavarropas" y en distintos ejercicios sólo a ella no la llama a participar. Finalmente la profesora organiza una salida al Colón y no invita a Mariana, una de sus compañeras lo hace. Mariana decide no ir más, pues dice que la profesora no la trata bien: "Seguro que se dio cuenta que soy discapacitada".

En el hospital de día surgen problemas cuando Mariana tiene que ser una más del grupo. Esto es desde lo que ella comenta a las AT cuando la vamos a buscar allí.

Consideramos que las posiciones en las que Mariana puede ubicarse son ser la única, la mejor o ser la discapacitada, ser rechazada y abandonada. Esto de ser la única se ve en relación a cada uno de los integrantes del equipo terapéutico: Mariana dice que es la única paciente con quien su terapeuta Carlos fue a tomar un café; dice que es la única paciente con quien la AT K pasea y que es la única paciente de la AT V. Comenta también que es la única con su problema entre sus compañeros del hospital de día.

En la peluquería dice que es la única a quien no le cobran los peinados, que siempre le regalan algo. La pedicura le regala el arreglo de sus manos, y en las fiestas, cuando sus familiares intercambian regalos, Mariana está pendiente de que el de ella sea el más grande y el más caro.

Con respecto a su mamá es importante destacar que a las interpretaciones que la paciente hace de ser la única o ser la discapacitada, se suman las traducciones de su madre. Así, en cada una de las distintas escenas en que Mariana podía armar lazos sociales por fuera de su madre, ésta dice cosas como que la profesora del primer grupo de teatro «no quiere que ella siga asistiendo», que la gente nota que Mariana es discapacitada por cómo habla, que su padre la abandonó por ser discapacitada. Con esto, la madre queda siempre como «la única» en su vida. Cuando la paciente quiere invitar a sus compañeros del primer grupo de teatro a su casa, la madre se excusa diciendo que no tiene plata para comprarles algo para merendar, que es mucho lío, que después va a tener que limpiar todo ella, y Mariana termina optando por no invitarlos.

También es de destacar que en algunas ocasiones encontramos a la paciente muy angustiada, no pudiendo verbalizar lo que le sucede, hasta que nos enteramos que es un momento en que su madre también está angustiada. Pensamos que esta angustia de la madre podría ser lo que desencadena la angustia de Mariana. Una de estas ocasiones fue a partir del corralito financiero —ese invento argentino que a más de uno ha angustiado—, donde su madre su angustió mucho, porque todo el dinero que tenía para dejarle a Mariana en caso de que a ella le ocurriera algo, todo ese dinero le quedó atrapado en el banco. Mariana no estaba al tanto de esta situación, y sin embargo fue un momento de mucha angustia también para ella.

Hemos retomado al comienzo de este escrito las dificultades del terapeuta anterior para dejar el caso, su «no abandonar a Mariana», porque pensamos que tal vez, lo que allí se puso en juego es algo inherente a la estructura de la paciente, reactualizándose cada vez la problemática paterna. Asì como para Mariana hay dos lugares posibles el de discapacitada, rechazada, abandonada y el de ser la ùnica, la màs querida, la que se destaca por que todos deben tener deferencias especiales, tambien para el otro ella ofrece estas dos posiciones posibles a Mariana o se la abandona o se la trata especialmente.

Puntualizaciones

Cuando tomo a esta paciente había algo del orden de lo insoportable, que hacía muy difícil la convivencia con su madre, una mujer que actualmente tiene 73 años, aprox. el núcleo familiar está constituido con un hermano que tiene dos años más que ella casado y tiene su propia familia no convive con ellos, y el padre, que abandona la familia cuando ella tenía 4 años de edad, y del cual ella sigue teniendo un vínculo con él, porque tiene como imágenes de su vínculo con él , que son como postales que tiene de momentos muy acotados, son «apariciones» del padre, pero no hay una continuidad en el lazo con él, deja de verlo cuando tiene la edad aprox. de 20 años y ya nunca más tiene noticias suyas, actualmente es una pregunta muy fuerte con la que convive a veces dolorosamente, que es el hecho de que no sabe si está vivo o muerto y, a pesar que en determinadas fechas, como el día del padre, toma nuevas fuerzas esa idea, no ha tomado aún la decisión de intentar comunicarse con él, la idea se reanima pero ella no ha llegado a tomar nunca hasta ahora la decisión de iniciar una búsqueda que, por otro lado, es incierta. Un dato más, es que ella a los 18 años tuvo una internación de apenas 6 meses, y el apenas ti ene que ver con que en el momento que ingresa al hospital Moyano, que es la institución donde estuvo internada, además de diagnosticarla como esquizofrénica le dicen que esa afección es incurable y que solo es esperable el progresivo deterioro de sus facultades intelectuales y de sus condiciones de vida, esa internación deja una marca muy fuerte en ella, durante largos años de su tratamiento ha permanecido como una sombra que cobra mayor consistencia en los momentos de crisis, de angustia.

Los motivos por los que ella es internada en ese momento no se habían aclarado demasiado cuando la tomo en tratamiento; la convivencia con la madre estaba marcada por la repetición de una escena infantil, donde la paciente aparece tomando el lugar del padre en una escena que ella ha presenciado numerosas veces, cuando el padre le da un cachetazo a la madre, ella tenía menos de 4 años de edad, esa es una de las postales del padre y al mismo tiempo recuerda al padre encarnándolo, esto es golpeando a la madre donde estos golpes toman la forma de cachetadas, reactualizando la postal del padre; esto fue una conclusión de muchos años de tratamiento, donde llevo mucho tiempo poder conectar estas dos cosas, en el momento que se pudo conectar se pudo desactivar, actualmente esa violencia con la madre ha pasado a ser solamente una violencia verbal, al inició no solo era la violencia con su madre, sino que era insoportable su permanencia por las instituciones por las que había pasado, era insoportable para los compañeros a los que también golpeaba, bueno era insoportable su existencia; en el momento que se empieza a trabajar con esta paciente se observa que se puede establecer un vínculo de muchísima afectuosidad. En ese momento asistía a una institución que es la que indica un dispositivo de acompañamiento de 10 horas semanales, dispositivo que permanece casi intacto por casi 10 años hasta el momento actual, en que por cierta encrucijada institucional es la misma paciente la que se anima a plantear un desmontaje del dispositivo, cuando en otras circunstancias, tanto para la madre como para ella podía modificarse cualquier cosa menos el dispositivo de acompañamiento, porque era uno de los pilares fundamentales a los que ella tanto como la madre atribuían haber podido producir esos cambios, pero cuando se hablaba de modificar el dispositivo aparecía una angustia terrible y no se podía tocar.

Una de las primeras cuestiones que aparece como obstáculo es que había una desarticulación absoluta entre las instancias que participaban del tratamiento, no tanto entre los AT y el terapeuta, sino con la estrategia que empieza a plantear la institución, que comienza a ser difícil de compartirla, por ejemplo en momentos que la paciente tiene las crisis, que duraban días, ella comienza a faltar a la institución, entonces desde la dirección de la institución la estrategia era que no iba a tener acompañamiento hasta que no volviera a la institución, con lo cual la paciente quedaba angustiada, pasaba por un fuerte incremento de violencia con la madre, la madre quedaba como intentando forzarla a que vuelva a la institución, podían pasar semanas así... Se empieza a ver que iba a ser muy difícil trabajar con la institución, además ella venía con una batería de psicofármacos muy fuerte, también se intenta establecer contacto con el neurólogo y resulta muy difícil ver la posibilidad de empezar un desmontaje de ese dispositivo farmacológico, la paciente se queja de estas cosas, de la institución, del psiquiatra; se le empieza a ofrecer la posibilidad de buscar alternativas, que ella va tomando, ella y la madre van tomando la iniciativa de buscar una institución, decide irse, ahí pide alguna recomendación. Luego de diversas idas y vueltas, puede comenzar a asistir a otra institución, sugerida por su terapeuta, con la que se empieza a trabajar en una estrategia compartida.

Ella acepta también tener una consulta con un nuevo psiquiatra con quien se puede empezar a articular una estrategia compartida y esto es lo que va permitiendo que de un dispositivo disgregado, que era un reflejo de su propia estructura psíquica pasa a poder contarse con una articulación, con lo cual empieza a unificarse que en esos momentos de crisis ella no está sola sino que se empieza a asistir a su domicilio, donde los días que ella asiste a la institución los acompañantes la pasan a buscar por la Institución, y los días que tuvo algún problema que la hace volver a una situación de angustia o crisis se la va a buscar a la casa y esto va permitiendo que los momentos de crisis sean más acotados, porque en lugar de estar librados a la naturaleza de sus fenómenos clínicos empieza a haber una intervención ahí en el mismo lugar, que permite que todo ese circuito se desmonte rápidamente, entonces esas crisis que duraban semanas empiezan a duran una semana, un día y así volver rápidamente a la institución, evitando que esos niveles de recalentamiento con la madre lleguen tan alto.

En la institución también se va dando la posibilidad de que sea uno más entre sus compañeros, en lugar de esa demanda de «ser la única» donde era imposible que participara en un grupo. Desde que se comienza a estabilizar el dispositivo, comienzan a plantearse cuestiones muy interesantes que van permitiendo que pueda comenzar a estabilizarse la paciente: en el recorrido que se va pudiendo hacer en el espacio de análisis, comienzan a ligarse sus síntomas a su historia familiar, y es así como ceden algunos síntomas, tanto como algunos circuitos de repetición, por ejemplo, una picazón, un sarpullido que ella presentaba desde niña en su cuero cabelludo, cada vez que se iba tenía que limpiar mí consultorio, en algún momento puede ubicarse que había habido una tragedia familiar a la que eso resultó estar asociado: la muerte de un hermano de la madre, el único hijo varón, y que se produce por una enfermedad que se desarrolla a partir de la inoculación de las larvas de un insecto en el cuero cabelludo, con lo cual a este único tío varón luego de varios meses de una enfermedad con una infección terrible muere siendo un niño. Cuando puede situarse en el marco de una entrevista familiar esta historia —desconocida por la paciente—, cuando se conecta con el sarpullido que llevaba desde niña, casi mágicamente en un par de semanas cede este síntoma, esto ha dado lugar a una serie de cuestiones de higiene personal. Ella también presenta como síntoma su resistencia al baño, y esto también puede conectarse con un recuerdo de la madre sobre su primera infancia: cuando Mariana era bebé, el padre no podía soportar que ella llore, entonces cuando lloraba la metía debajo de la ducha, a veces con agua fría, a veces con agua caliente, eso dejó una marca muy fuerte, la madre dice que en lugar de calmarse lloraba más, con lo cual llevaba a peleas más fuertes, estos son recuerdos que trae la madre.

Pasado un tiempo, entonces, se puede producir una estabilización del dispositivo, que es puesto a prueba varias veces; la convivencia con la madre comienza a tener periodos más prolongados de bienestar; empieza a trabajare la posibilidad de que ella pueda recuperar algunos proyectos que a pesar de toda su locura, tenía por ejemplo, trabajar, ligado a que pueda terminar su escuela primaria, además un deseo muy fuerte de estudiar teatro, impensable años atrás, se trabaja muy fuerte en relación a esto, así como comienzan a aparecer situaciones donde surge algo novedoso en su posición subjetiva, el reclamo de que sea respetada su posición en tanto adulta. Desde su espacio de análisis, fue apoyada en esta posición; se intentó que ella pudiera tener alguna inserción que no estuviera signada por el circuito de su dispositivo de tratamiento, que pudiera dar un paso que la situara en el medio social, fuera del dispositivo, cosa que pudo comenzar a sostener. Hemos tenido muchas vicisitudes a lo largo de estos años, una de ellas es que el tratamiento estaba costeado por su obra social, entonces cada fin de año era una angustia renovada, porque empezaba a aparecer la fantasía del abandono, por supuesto en relación al abandono de su padre, esto traía momentos de desestabilización que alcanzan su punto culminante este verano con la paciente ya por suerte bastante estabilizada, así fue posible atravesar esta situación en términos que hubieran sido impensables en otro momento, que es cuando a partir de una situación muy poco clara, la obra social que le daba cobertura médica hasta el momento, descubren que siendo ella pensionada debía pasar al PAMI, fue una situación sorpresiva y de mucha angustia, pero que finalmente desembocó en que ella tuvo la posibilidad de elegir si se quería quedar en la institución a la que venía asistiendo hacía diez años, o si prefería volver a una institución a la que ella había asistido algunos años después de aquella internación, de la que ella tenía un muy buen recuerdo. De su paso por allí viene el recuerdo de su única amiga, que vive en el exterior pero viaja frecuentemente a Buenos Aires, cada vez que viene se encuentran... Ella se tuvo que ir de esa institución por que la obra social no le seguía cubriendo y la madre iba a tener que pagar algo que no estaba en condiciones de hacer, ahora aparecía la posibilidad de concurrir ahí y ella finalmente decide hacer el paso a esa institución. Debo confesar que yo no estaba muy convencido de que fuera lo más adecuado, pero ella insiste con eso, y decide pasarse a esa institución, lo cual implica que como va a tener muchas actividades entonces pensaba que iba a ser necesario disminuir el dispositivo de AT que se había sostenido durante diez años. Se conservan algunas horas los fines de semana, y durante los cuatro meses que lleva el cambio de institución, cuatro meses en los que había estado la sombra de que cuando no tuviese la institución se desestabilizaría y se cumplirían los malos augurios del Moyano, eso no sucedió, tuvo una crisis de una semana de la que se repuso rápidamente, y esta semana se podrá incluir en la institución que ella ha podido elegir desde una posición bastante diferente.

P: ¿ Cuales eran las intervenciones de los AT?

G P: En principio, una de las más importantes era intervenir ahí en esas situaciones de crisis que, como yo le digo, son momentos en los que ella se mete en la cueva, la cueva tiene el poder del infierno, que era la casa cuando la madre llegaba a la noche y veía que Mariana no había ido a la institución, algo que se repetía y hacía que la sombra del Moyano pasara a ser una amenaza en lo real... La presencia de los acompañantes cuando ella faltaba a la institución o estaba enojada con la madre, con un compañero, o con el analista, fue justamente lo que permitió acotar esas crisis. Muchas veces se trataba de poder esperarla, cuando ella decía que no quería que vaya el acompañante, y entonces se le decía que bueno, que se la iba a esperar en la puerta de la casa y que si en algún momento de las dos horas que duraba el acompañamiento ella tenía ganas de hablar o salir, a veces pasaba una hora pero en algún momento ella salía y permitía ahorrar algo de ese infierno, cada una de las actividades que emprendió también fue sostenida y apuntalada por la intervención de los acompañantes, desde acompañarla para que aprenda el camino de sus traslados, hasta estar ahí para que en los momento que tenía alguna situación de confrontación poder encontrar ella quien la escuche y le permita volver a clase, esta entre otras cosas, para abreviar.

H R: ¿Quién dirigía el tratamiento?

G P: Yo, dirigir, suena un poco estalinista, se trata de poder pensar el modo de articular esas intervenciones a distintos niveles tanto del dispositivo institucional, los acompañantes, el psiquiatra, los diversos espacios por fuera del dispositivo de tratamiento; donde se articulan esas intervenciones, en la medida de que es posible situar una lógica de eso que padece esta paciente, entonces las entrevistas con la madre, lo que ella va pudiendo ubicar, todas estas cuestiones son las que permiten que el analista en este lugar de escucha privilegiada, pueda captar algo de esta lógica, pero donde no se trata de dirigir, sino de ubicar una lógica de esas intervenciones que permita articular esos lugares desde donde se está interviniendo.