Sobre el modelo de Marsha Linehan para el TLP

1. Según las distintas guías de práctica clínica, a día de hoy, no parece existir un tratamiento basado en la evidencia en psicoterapia con todas las garantías. El trabajo de M.M. Linehan ha comprobado su éxito en estudios controlados, pero la evidencia es sólo probable. Es obvio que cuando más sistematizada es la psicoterapia más fácil es de realizar diseños de investigaciones, esto ha sido muy difícil con las terapias psicodinámicas hasta que llegó la terapia cognitivo-analítica. La terapia de mentalización de Fonagy también es de evidencia probable. Es bueno que se puedan investigar las psicoterapias pero hay variables que siempre se escaparán al control como es la alianza terapéutica, y en esto, la DBT hace énfasis.``
También hay que añadir que sólo ha quedado demostrado para las ideas autolíticas, la autolisis y la desregulación emocional. No para todos los criterios del DSM-5.

2. Se recomienda que para introducir una intervención psicológica se considere la gravedad, objetivos, necesidades, actitudes, motivación y capacidad de cada paciente. Se recomienda considerar los objetivos terapéuticos, vitales y las preferencias de cada paciente en relación a las modalidades de intervención. Se recomienda que el tratamiento sea explícito, que sea integral y estructurada, que se cuente con supervisión y que se monitoricen los efectos de la intervención.

3. La principal diferencia entre el tratamiento cognitivo conductual y la DBT de Linehan viene de las premisas del tratamiento de la terapia dialéctico conductual y de lo que se desprende de estas:- Aceptación y validación de la conducta.
- El tratamiento de las conductas que interfieren en la terapia tanto por parte del paciente como por parte del terapeuta.
- La relación terapéutica como parte esencial del tratamiento.
- Los procesos dialécticos.
- El mindfulness
La propia Linehan considera que si estas diferencias entre la terapia cognitivo conductual y la dialéctico conductual existen es por una cuestión empírica.

4. La importancia de la relación terapéutica en la terapia de Linehan es crucial porque no existe ningún tipo de psicoterapia que tenga éxito sin prestar atención a la alianza terapéutica, también lo dice Gunderson, o el vínculo emocional. Por ejemplo, si se da una confrontación, previamente ha de existir una relación terapéutica sólida y confiable para que el paciente no se sienta avasallado. Recordemos la fragilidad del yo de estos pacientes.

5. Las dificultades con las que se encontró Linehan en el desarrollo de habilidades fueron las siguientes: La enseñanza de habilidades psicosociales es extraordinariamente difícil si no imposible, dentro de un contexto de terapia encaminado a reducir la motivación a morir o el paso al "acting". No se puede prestar suficiente atención a los temas motivacionales en un tratamiento con el riguroso control de la agenda terapéutica necesaria para la formación de habilidades. A partir de aquí surgió una disyuntiva: Formar en habilidades y en Factores motivacionales, incluida la motivación de seguir con vida y sustituir conductas y construir una vida que valga la pena vivir.
Se desarrollan para los siguientes objetivos: desregulación y labilidad emocional; desregulación interpersonal; desregulación conductual; desregulación del sentido del yo; alteración cognitiva "prepsicótica".
Son objetivos que hay que ir marcándose paso a paso en la psicoterapia individual, de manera sistemática y comprensiva.

6. Habilidades de regulación de emociones para la disregulación emocional. Habilidades interpersonales eficaces para la disregulación emocional. Habilidades de tolerancia al malestar para la desregulación conductual, esto es, trabajar la frustración. "Mindfulness" para las alteraciones cognitivas.


7. La ventaja de tener contenidos estructurados es que se sistematiza la intervención, no se deja nada al azar, se abordan todos los puntos clave y sirve de guía para paciente y terapeuta. Da seguridad.

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta.
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