Donald Woods Winnicott plantea dos grandes tipos de pacientes, aquellos cuyas necesidades primarias fueron cubiertas y su sufrimiento se explica por conflictos profundos como culpa, ambivalencia y aquellos que no tuvieron esa oportunidad. Según “El equipo técnico requerido por el analista” Winnicott tiene en cuenta una tercera categoría, entonces podríamos hacer la siguiente agrupación (encontrado en "Winnicott hoy: Su presencia en la clínica actual". Articulo 14 de Carlos D. Nemirovsky).
- Neuróticos o personas completas. Es el modelo de pacientes con el que Freud teorizó. Sufren por conflictos en el nivel de las relaciones interpersonales (celos, rivalidad, culpa).
Son capaces de diferenciar sujeto/objeto, yo/no yo.
La defensa básica es la represión.
Amor y odio están diferenciados, como consecuencia es posible una clara alianza terapéutica. En “Importancia del encuadre en el modo de tratar la regresión en psicoanálisis” Winnicott señala que en estos casos que llama corrientes “…Uno saca provecho del trabajo realizado por los padres y en particular por la madre, en la niñez temprana y en la infancia del paciente”.
- Depresivos. Se trata del modelo de paciente sobre el que Klein y los postkleinianos teorizaron.
“Depresivo” no implica un diagnóstico psicopatológico, alude a la posición depresiva descrita por Klein. Son, para Winnicott, los pacientes que evolutivamente no pudieron superar la etapa de inquietud (concern) y viven en permanente dependencia, ya que no pudieron elaborar la culpa generada por las fantasías destructivas, por lo que con ellos es necesario abordar especialmente los estados de ánimo.
La defensa básica es en ellos la represión fallida, la escisión, las identificaciones superficiales –no estructurales- como defensa.
Clínicamente son esquizoides y los borderline más cercanos a la neurosis y los melancólicos.
- Predresivos: Éste es el modelo de paciente sobre el que Winnicott (también Ferenczi, Balint, Searles, así como Green y McDougall) ha teorizado, aunque no exclusivamente. Estos pacientes no diferencian externo/interno, no hay noción de alteridad, tampoco espacio proyectivo.
El tipo de transferencia posibilitará –si el desempeño correcto del analista lo permite- editar la función madre medio-ambiente. La transferencia es básicamente fusional según las necesidades. Si el analista se porta bien se vivirán en el análisis las primeras fases del desarrollo. Clínicamente corresponde a los más graves borderline y psicóticos.
Winnicott, en varias oportunidades, llama conducción al tratamiento de estos pacientes, aunque en otros escritos habla de psicoanálisis (1964).
Si todo marcha bien, estos pacientes se integran en el contacto con el analista, especialmente debido a la actitud analítica, en el marco del tratamiento. Avanzado el tratamiento, podrán usar, para crecer, los fracasos del analista, siempre que éste se adapte al paciente que, ahora sí, podrá reaccionar con ira objetiva (que en estas circunstancias ocupará el lugar de la transferencia negativa).
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