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Paz y Ciencia

domingo, 21 de abril de 2013

Disociación



¿QUÉ ÉS DISOCIACIÓN?
De acuerdo con Putnam (Putnam, 1994), disociación es un proceso que produce una alteración en los pensamientos, sentimientos o actos de una persona de forma que, durante un periodo de tiempo, ciertas informaciones que llegan a la mente no se asocian o integran con otras, como sucede en condiciones normales.
Por otro lado, M. Steinberg (Steinberg, 1994) comenta que las experiencias disociativas se caracterizan sobre todo por una “compartimentalización de la consciencia”. Esta expresión se refiere al hecho de que ciertas experiencias mentales de las que se espera normalmente que se procesen juntas y al mismo tiempo (pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos y el sentido de la identidad), se encuentren aisladas funcionalmente unas de otras permaneciendo en algún caso inaccesibles a la consciencia o a su recuperación mnésica voluntaria. Más abajo comentaremos las ideas de Holmes et al. (2005) y Cardeña (1994) al respecto.
Por otro lado, la última revisión del DSM IV postula que “… disociación es el proceso en el cual las funciones normalmente integradas de la consciencia, identidad, memoria o percepción del ambiente están interrumpidas”. A su vez la OMS (CIE 10, 1992) sostiene que los Trastornos Disociativos poseen un rasgo común consistente en “la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la consciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales”.
Más recientemente, Butler, Duran, Jasiukaitis, Koopman y Spiegel (1996) ven en la interrupción de la atención y del control voluntario un elemento central en la definición de disociación.
En este sentido, la disociación puede ocurrir en el ámbito de la percepción (p.ej. atención focalizada como en la absorción), conducta (p.ej. acciones automatizadas como conducir un coche), afecto (p.ej. el embotamiento de la respuesta emocional ante circunstancias abrumadoras), memoria (p.ej. amnesia de acontecimientos traumáticos) e identidad (como la inseguridad respecto de la propia identidad durante una despersonalización).
Las definiciones de disociación también difieren dependiendo de si lo que se discute son rasgos o estados.
La noción de un estado disociativo implica que la disociación puede ser un fenómeno episódico. La disociación como estado es experimentada por algunas personas, durante algún tiempo, generalmente un tiempo limitado y, presumiblemente, disparado por una situación concreta.
Por el contrario, el rasgo disociativo se refiere a la disociación como una característica común de la personalidad que, como todas ellas, está expresada en mayor o menor grado en cada individuo.
Finalmente, la condición de la disociación como una defensa es reconocida en la literatura psicoanalítica (ver Cameron, 1963, Ellenberger, 1970).
Se entiende como “ Un intento de preservar la integración del ego reduciendo su amplitud, a base de eliminar algunas funciones del mismo con el fin de bajar la tensión emocional a límites manejables…La persona normal practica la disociación como una manera de mantener a distancia algo traumático, es decir para poder prepararse para aceptarlo, digerirlo y finalmente asimilarlo” (Cameron, 1963, p. 341).
EL “CONTINUUM” DISOCIATIVO
Esta gradación de menos a más de fenómenos disociativos estaría constituida por una secuencia que iría de uno a siete, de la siguiente manera:
1. Estados de absorción
2. Despersonalizaciones transitorias
3. Fenómenos hipnóticos
4. Trastorno de despersonalización
5. Amnesia disociativa
6. Trastorno de somatización
7. Trastorno de identidad disociativo
Todos ellos van desde la normalidad constituida por los fenómenos de absorción a las más graves formas de Trastorno de identidad disociativo.
Al mismo tiempo, veamos qué síntomas psíquicos, estados y procesos mentales están asociados con la etiqueta “disociación”. Nada menos que los siguientes:
Despersonalización, desrealización, pensamientos / sensaciones intrusas, flashbacks, pérdidas de control y sentimientos de “lo ya hecho”, atención disminuida, estados de posesión y trance, sugestiones hipnóticas, absorción, atención dividida, amnesia psicógena, alteración de identidad e identidades múltiples, confusión de identidad, síntomas médicos “inexplicables”.
La teoría neodisociativa
Ernest R. Hilgard en su libro “Divided Consciousness. Multiple controls in human thought and action. Wiley – Interscience. 1986. p. 188.”, introduce tres conceptos fundamentales:
  • el concepto de “observador escondido”, es decir de aquella instancia psíquica que “ se percata pero no sabe” junto con los de “distanciamiento” y “compartimentalización”.
Esta conceptualización “del que se percata pero no sabe” se encuentra en relación con la forma de percibir no consciente, implícita, fruto de la investigación en la hipnosis clínica y de la percepción inconsciente (Perrig, Wippich y Perrig – Chiello).
Todas estas aproximaciones de larga tradición en Psicopatologia nos permiten acercarnos paso a paso a las más recientes concepciones de J.R. Brown (Brown J.R. Different types of “Dissociation” have different psychological mechanisms. J. of Trauma and Dissociation. Vol.7. Nº 4. 2006) sobre la reorganización nosográfica de los dos grandes grupos de fenómenos disociativos, es decir, los fenómenos llamados de compartimentalización y los denominados de “distanciamiento” o “desvinculación” (detachment).
Veamos en primer lugar el grupo de los fenómenos de distanciamiento o desapego (detachment).
DISTANCIAMIENTO / DESAPEGO
Este grupo lo constituyen, de acuerdo con el planteamiento de Brown, las siguientes experiencias psicopatológicas:
1) EMBOTAMIENTO EMOCIONAL
2) DESPERSONALIZACIÓN
3) DESREALIZACIÓN
4) EXPERIENCIAS DE FUERA – DEL – CUERPO
5) AMNESIA POR DEFICIT DE CODIFICACIÓN
COMPARTIMENTALIZACIÓN
Por otro lado, entre los fenómenos de COMPARTIMENTALIZACIÓN encontramos los siguientes:
1) SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS NO EXPLICABLES
2) FENÓMENOS HIPNÓTICOS
3) EXPERIENCIAS DE LO “YA HECHO”
4) IDENTIDADES MULTIPLES
5) AMNESIA DEBIDA A UN DEFICIT DE RECUPERACIÓN
Habría un síntoma que se describe “a caballo” entre ambos grupos que sería la llamada “confusión de identidad”, es decir la sensación subjetiva de incertidumbre, perplejidad o conflicto en relación con la propia identidad de uno.
A continuación veamos las bases biológicas de estos dos tipos de fenómenos psicopatológicos.
Bases biológicas del distanciamiento o desapego
Según Holmes (2005), siguiendo a Sierra y Berrios (1998), se trata de un mecanismo de defensa biológico desarrollado para minimizar los efectos potencialmente debilitantes de una experiencia emocional extrema en situaciones de amenaza. Se desencadenaría cuando un aumento importante de la ansiedad provoca que desde el lóbulo prefrontal medial se inhiba el procesamiento emocional por el sistema límbico consiguiendo así una respuesta simpática reducida. El resultado es un estado deprivado de experiencia emocional que facilitaría la conducta adaptativa frente a una amenaza.
Como respuesta a corto plazo ante situaciones ocasionales de peligro es eficaz, pero se torna contraproducente para el sujeto si persiste o debe cronificarse ante amenazas traumáticas continuas.
Así se construiría por ejemplo un trastorno de despersonalización.
A nivel psicofisiológico se caracteriza por:
Medidas de la reactividad emocional:
1) Reducción significativa de las amplitudes de la conductancia de la piel y
2) Latencias de conductancia cutánea aumentadas A ESTIMULOS DESAGRADABLES pero no a neutrales o inespecíficos.
Y, en relación con respuestas neurales ante imágenes aversivas:
1) Respuestas neurales reducidas en regiones cerebrales típicamente activadas por estímulos emocionales (insula y cortex occipito – temporal) y
2) Respuestas neurales aumentadas en regiones asociadas con la regulación emocional (cortex prefontral ventral)
Bases biológicas de la COMPARTIMENTALIZACIÓN
1) El fenómeno, según Holmes et al. (2005) y Cardeña (1994), incluye un déficit en la capacidad de controlar deliberadamente acciones o procesos que se encontrarían normalmente bajo control: incapacidad para codificar de manera integrada (p.ej. procesos o acciones inconciliables)
3) El déficit no puede ser superado por un acto de voluntad
4) El déficit es, en principio, reversible. Y
5) Puede ser demostrado que las funciones aparentemente interrumpidas operan normalmente y continúan influenciando los procesos cognitivos, las emociones y la acción.
Esta definición incluye síntomas como:
Amnesia disociativa, fugas, T. de Identidad Disociativos, síntomas físicos de conversión y somatoformes.
Fenómenos similares como amnesia, anestesia, pseudoalucinaciones, alteraciones motoras etc. que pueden ser producidos usando sugestión hipnótica también se incluyen dentro de los fenómenos de compartimentalización.
Como adición actual a estos fenómenos de compartimentalización se añaden los síntomas de “lo ya hecho”, es decir acciones que suceden a la persona sin tener la sensación de haber sido hechas por ella. Estas son consideradas como despersonalizaciones por excelencia.
Los fenómenos de compartimentalización irían desde experiencias no patológicas como las obtenidas por hipnosis pasando por alteraciones leves como las amnesias transitorias, hasta formas más graves como los TID.
En cada caso, las funciones aparentemente interrumpidas se dice que estarían “compartimentalizadas”.
Veamos a continuación con mayor detalle el demostrativo estudio de Kuyk, Spinhoven y van Dick (1999) con dos grupos de pacientes:
1: Con amnesia después de crisis convulsivas generalizadas no comiciales
2. Con amnesia después de crisis comiciales generalizadas
Se les hipnotiza algún tiempo después de la crisis y se les suministran sugestiones para la recuperación de recuerdos que conciernen eventos que ocurrieron durante la crisis.
Los resultados de la investigación mostraban que:
A) Un 85% de los pacientes con crisis no comiciales recuperaron información sobre la crisis sobre la que previamente habían sido amnésicos.
B) De los del grupo con crisis comiciales ninguno lo pudo hacer
La conclusión que se obtiene es que los primeros “compartimentalizaron” aunque no podían acceder a la información sin ayuda y, los segundos, simplemente no registraron la información periictal.
Otros casos de la llamada “percepción implícita” debida a o en presencia de compartimentalización, se da en pacientes con trastornos de conversión (por ejemplo, en cegueras psicógenas que demuestran que “si perciben”) como veremos a continuación.
Llegado a este punto, quisiera hacer unas consideraciones sobre mis propias investigaciones realizadas hace 20 años en relación con el problema de la histeria de conversión y sobre las concepciones a las que llegué y que se relacionan directamente con la temática que vengo comentando.
SOBRE LA CUESTIÓN CONVERSIVA DESDE UNA PERSPECTIVA NEUROPSIQUIATRICA
Durante mi estancia en Washington en la Unidad de T. disociativos de Frank W. Putnam el Nacional Institute of Mental Health, me dediqué al estudio de los textos clásicos sobre la histeria como por ejemplo los prácticamente desconocidos, procedentes de la Deutsche psychiatrische Klinik en Praga de los años 20 con Otto Pötzl al frente (24), los trabajos de Goldstein y Gelb (28) sobre agnosia aperceptiva o los de Anton (29) y von Monakow (30) sobre agnosia visual, es decir sobre todos aquellos mecanismos que dan lugar a alteraciones de la percepción en el sentido del “no – darse – cuenta”, de “lo no percibido” activa o pasivamente. En otras palabras, de lo que venimos llamando compartimentalizado o de lo que llamaríamos “no consciente pero presente”.
Uso esa expresión para nombrar todo aquel estilo perceptivo presente en un grupo de trastornos neuropsiquiátricos en los que el paciente no es consciente de lo que percibe o, dicho de otra forma, no sabe, no registra conscientemente que está percibiendo lo que está percibiendo.
EN CLAVE FREUDIANA NEUROANATÓMICA
Desde una terminología en clave freudiana, me estoy refiriendo con lo mencionado más arriba a la expresión, por ejemplo en forma de síntomas conversivos, de lo que el paciente “no-sabe”, es decir no le es consciente, pero aún así tiene alojado en su Inconsciente. Janet denomina a este mismo plano anatomofuncional “subconsciente” dándole así una acepción topográfica más evidente. Morton Prince denominó a ese mismo plano “co consciente” y Bernheim y los hipnotizadores clásicos “doble consciencia”.
Es este saber / no saber y su interacción en el plano neuroanatómico y fisiológico lo que interesó al máximo al Freud neurólogo y a tantos otros, antes y después que él.
Freud describió en un primer momento esos dos niveles de lo “consciente” por un lado y lo “no consciente o inconsciente” por otro, para posteriormente hacer de este mundo “de lo no emergido”, todo un iceberg invisible hundido en el océano del cerebro humano pero constituidor esencial de nuestras mentes y nuestra cultura.
Dado que la “línea de flotación” de la parte emergida del iceberg, es decir el plano de la interacción “consciencia de / inconsciencia de” está regulada, siguiendo a Freud, por el verbo “reprimir”, actuando de acuerdo a la censura yoica, me interesaron, en relación con el estudio neuropsiquiatrico de la histeria, aquellos estados mentales y condiciones neurológicos que cursan:
1) con consciencias parciales, alteradas de déficits somáticos y, en segundo lugar
2) las alteraciones de consciencia de la histeria y el trance disociativos.

http://pacotraver.wordpress.com/disociacion-estres-traumatico-y-conversion/

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