Trastorno Límite de la Personalidad

 

Rodrigo Córdoba. Psicólogo y Psicoterapeuta. Teléfono: +34 653 379 269 Presencial Y Online Página Web: www.rcordobasanz.es

El trastorno límite de la personalidad (BPD, por sus siglas en inglés) es un diagnóstico que históricamente ha sido difícil de entender y aún más difícil de tratar con éxito. Los síntomas asociados son una mezcla dolorosa de agitación emocional, relaciones inestables y comportamiento autodestructivo, incluidos los intentos de suicidio.

Pero los nuevos conocimientos sobre el trastorno, que conducen a tratamientos nuevos y más efectivos, han hecho que el pronóstico para alguien con BPD sea mucho más prometedor. Con el apoyo adecuado, la mayoría de las personas con BPD pueden aprender a regular sus emociones abrumadoras, detener el comportamiento autodestructivo y mejorar sus vidas.

“Solía ser que recibir un diagnóstico de BPD se sentía como una cadena perpetua de miseria”, dijo el Dr. Alec Miller, experto en el tratamiento de adolescentes con BPD. “Sin embargo, actualmente la investigación muestra que las posibilidades de tener un mejor desempeño e incluso dejar caer la etiqueta del diagnóstico, son muy altas”.

Otro cambio importante es que el BPD ahora se diagnostica y trata en adolescentes. Hasta hace poco, los profesionales de la salud mental eran reacios a dar el diagnóstico a cualquier persona menor de 18 años, a pesar del hecho de que los síntomas se vuelven prominentes en la adolescencia, o incluso antes. Ahora los expertos enfatizan que tratar la BPD lo antes posible conduce a mejores resultados a largo plazo, así como a reducir el riesgo de comportamientos peligrosos o suicidas.

¿Qué es el BPD?

Los expertos llaman a la BPD un trastorno biosocial, lo que significa que comienza con una inclinación biológica (o temperamental) que se ve agravada por el entorno social. Las personas que desarrollan BPD son, por temperamento, altamente sensibles y reactivas emocionalmente, y sienten las cosas de manera más inmediata y más intensa que la mayoría de las personas. Y una vez que se desencadena una emoción poderosa, les toma más tiempo regresar a su línea de base emocional.

El BPD se desarrolla cuando una persona emocionalmente vulnerable se enfrenta a un entorno que no valida sus sentimientos, es decir, que no los reconoce, no le hace sentir que es comprendida ni le ayudar a manejarlos. En muchos casos, los niños que desarrollan BPD han sido abusados o descuidados. Aun así, el trastorno también puede ocurrir en niños cuyos padres amorosos y bien intencionados minimizan o invalidan sus reacciones emocionales, porque parecen exageradas o inapropiadas.

Descartar lo que parece ser una reacción exagerada es una respuesta bastante típica de los padres. Pero para los niños altamente reactivos, la sensación crónica de no sentirse comprendido o apoyado los lleva a sentirse dolorosamente solos y desconectados, explica el Dr. Blaise Aguirre. El Dr. Aguirre es el director médico fundador de 3East, un tratamiento continuo que utiliza la terapia de conducta dialéctica (DBT, por sus siglas en inglés) para tratar el trastorno límite de la personalidad en el Hospital McLean de Boston. Los amigos y familiares no entienden por qué las personas con BPD tienen reacciones exageradas ante cosas pequeñas. Para el Dr. Aguirre, autor del  libro “Borderline Personality Disorder in Adolescents (Trastorno Límite de la Personalidad en Adolescentes), la BPD es algo así como una alergia al maní; La reacción puede que no sea la típica para la mayoría de las personas, pero no es menos real.

Desregulación emocional

Cuando los adultos en la vida del niño no validan sus sentimientos poderosos, se le dificulta aprender a manejarlos de una manera saludable. Los adultos nos ayudan a nombrar e identificar lo que estamos sintiendo; al tranquilizarnos, nos enseñan a relajarnos y calmarnos.

“Tome a una persona con emociones extremadamente fuertes e intensas, a quien se le dice constantemente que está reaccionando de forma exagerada, que no debería sentirse como se siente”, explica la Dra. Jill Emanuele, psicóloga clínica y directora del Centro de Trastornos del Estado de Ánimo en el Child Mind Institute. “Como resultado, esa persona no aprende a regular y modular sus emociones”.

Las personas con BPD a menudo se sienten abrumadas por la ira intensa y los sentimientos de abandono, vacío, vergüenza y autodesprecio.

Estos sentimientos tienden a desestabilizar las relaciones de las personas con BPD, que son hipersensibles a las señales sociales de los demás, y más propensos que otros a interpretar las cosas negativamente. Los desaires menores, o las cosas malinterpretadas como desaires, se toman como evidencia de abandono, y la reacción puede ser rápida e intensa, causando divisiones con amigos, padres, socios. Van de “Te quiero” a “Te odio” en un instante, explica el Dr. Aguirre. O se vuelven tan frenéticos pidiendo reafirmación de que son amados: mensajes de texto incesantes, llamadas, mendigando afecto, aferrados de tal manera que ahuyentan a sus parejas y seres queridos.

Las rupturas con amigos o las rupturas con socios suelen ser el desencadenante de autolesiones o intentos de suicidio, señala.

Comportamiento autodestructivo

¿Por qué la BPD conduce al comportamiento autodestructivo?

Sin las habilidades para manejar los sentimientos dolorosos de una manera más efectiva, las personas con BPD a menudo encuentran alternativas poco saludables, como el abuso de sustancias, el sexo riesgoso y la búsqueda desenfrenada de emociones.

La autolesión es a menudo uno de estos comportamientos: los adolescentes usan cosas como cortarse, arañarse y abrir heridas para aliviar las emociones que encuentran intolerables. “De hecho, puede funcionar como una estrategia de regulación emocional”, señala el Dr. Miller, cofundador y director clínico de Cognitive and Behavioral Consultants en el condado de Westchester y la ciudad Nueva York. “El problema es que si funciona, es más probable que lo utilicen de nuevo para hacer frente a las emociones negativas. Para reducir la autolesión, debemos reconocer lo que está haciendo por ellos y tratar de darles estrategias de reemplazo más seguras”.

Un malentendido peligroso acerca de la BPD es que el drama emocional y los comportamientos autodestructivos, incluidos los intentos de suicidio, son motivos de manipulación para la atención.

“Históricamente, las personas con BPD han sido vistas como manipuladoras a propósito”, explica la Dra. Emanuele, “que utilizan medidas extremas para obtener cosas y hacer que las personas se involucren en ese juego”. Pero eso no es todo. Estas personas tienen un dolor intenso y sienten que no pueden obtener lo que necesitan”.

De hecho, el Dr. Aguirre señala que los sentimientos suicidas son casi universales en las personas con BPD y reflejan una necesidad desesperada de escapar de la angustia emocional extrema.

Criterios para diagnosticar BPD

Estos son los criterios que utilizan los profesionales de la salud mental para diagnosticar un trastorno límite de personalidad:

Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono, real o imaginario
Un patrón de relaciones inestables e intensas
Una conciencia de sí mismo autoestima inestable
Impulsividad peligrosa como encuentros sexuales inseguros, abuso de sustancias
Comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas, o comportamiento de automutilación
Inestabilidad emocional por alta reactividad
Sentimientos crónicos de vacío
Enojo inapropiado, intenso y/o dificultad para controlarlo
Paranoia transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

Diagnosticando adolescentes

En el pasado, los profesionales de la salud mental eran reacios a diagnosticar a cualquier persona menor de 18 años con BPD, aunque los síntomas generalmente se desarrollan durante la adolescencia. Esto se debió, en parte, a que la intensidad emocional y la toma de riesgos impulsiva son, hasta cierto punto, características de la propia adolescencia. Se pensaba que el comportamiento típico de los adolescentes podía confundirse con la BPD.

Pero incluso si el comportamiento es similar, las razones para ello son diferentes en los adolescentes típicos y en aquellos con BPD, señala el Dr. Aguirre. Los adolescentes típicos experimentan con el alcohol y el sexo por curiosidad e impulsividad, mientras que las personas con BPD los utilizan para escapar de los sentimientos de dolor agudo. Pueden buscar encuentros sexuales, por ejemplo, porque se sienten abandonados y ansían la cercanía, en lugar del sexo. Pueden correr riesgos peligrosos porque “en ese momento de desesperación, la necesidad de cambiar la forma en que se sienten hace que los comportamientos se sientan como algo correcto”.

Otra razón para no diagnosticar la BPD en adolescentes fue evitar etiquetarlos con una enfermedad grave que no respondía bien al tratamiento. Pero a medida que la imagen del tratamiento ha cambiado, también lo ha hecho la aversión al diagnóstico en la adolescencia. Un estudio extenso llamado Estudio de Desarrollo de Adultos McLean, que realizó un seguimiento de pacientes con BPD durante 12 años, encontró que el 74 por ciento de los participantes no tenía síntomas activos después de 6 años, y solo el 6 por ciento recayó en los siguientes 6 años.

La autora principal del estudio, Mary Zanarini, comenzó a calificar el trastorno de personalidad límite como un “diagnóstico de buen pronóstico”, y las personas que reciben tratamiento mientras aún son adolescentes tienen resultados aún más optimistas.

¿Por qué el diagnóstico temprano es crucial?

Si se entiende la BPD como una falta de habilidades de regulación emocional, es crucial lograr que alguien que desarrolle los síntomas se someta a un tratamiento lo antes posible, dice el Dr. Aguirre, “antes de que aparezcan los patrones de comportamiento inadaptado”.

Esto es particularmente importante ya que los jóvenes están desarrollando su identidad y sentido de sí mismos, lo que se hace increíblemente difícil para los jóvenes con síntomas de BPD. “Cuando su entorno no refleja lo que es su experiencia”, dice el Dr. Aguirre, “es difícil saber quién es usted, cuáles son sus valores”.

Otra razón por la que los expertos recomiendan un diagnóstico más temprano de la BPD es disminuir el diagnóstico impreciso de trastornos más comunes como el TDAH, la depresión y el trastorno bipolar. A veces, estos son trastornos coexistentes, pero a menudo son diagnósticos erróneos. Como resultado, a estos adolescentes se les administran medicamentos que no son efectivos, incluidos los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos.

“He visto niños con BPD que tomaban muchos cócteles de drogas porque los médicos no sabían lo que estaba pasando”, agrega la Dra. Emanuele. “Sólo van tras los síntomas. Y ningún medicamento va a corregir la invalidación que estas personas sienten “.

Los pacientes con BPD que son ingresados en la unidad del Dr. Aguirre a menudo vienen que parecen “zombies”, informa, porque están tomando muchos medicamentos. Cuando se les da de alta, dice, la mitad no toma ningún medicamento.

Tratamiento para el BPD

Hay una serie de psicoterapias especializadas que se han desarrollado para tratar la BPD, pero el tratamiento estándar de oro, el que tiene mayor evidencia de su eficacia, se llama terapia conductual dialéctica, o DBT. La razón por la que se llama “dialéctica” es que involucra dos cosas que pueden parecer estar en oposición pero que son importantes: la necesidad de aceptación y la necesidad de cambio.

Primero, los sentimientos de un paciente deben validarse o aceptarse sin juzgarlos para que pueda aprender formas más efectivas de cómo manejarlos y responder a ellos.

“Esto básicamente es ‘Estoy haciendo lo mejor que puedo’ por un lado”, explica el Dr. Miller, “y al mismo tiempo ‘tengo que hacerlo mejor’ por el otro lado”.

La validación, que es el primer paso en DBT, significa el reconocimiento y la aceptación de los sentimientos de otra persona como reales. No significa estar de acuerdo con los pensamientos o sentimientos. Cuando las personas se sienten aceptadas y comprendidas, tiene un efecto calmante y les permite aprender habilidades para regular las emociones y desarrollar alternativas más seguras y efectivas a los comportamientos autodestructivos que han estado usando.

“Es esencialmente un enfoque basado en habilidades que dice que si nuestros pacientes pudieran hacerlo mejor, lo harían, pero les faltan habilidades”, explica el Dr. Miller, quien es autor del libro Dialectical Behavioral Theraphy with Suicidal Adolescents (Terapia Conductual Dialéctica con Adolescentes Suicidas). “Para nosotros es muy fácil decirle a la gente que detenga los comportamientos problemáticos, pero es mejor enseñarles nuevas habilidades”.

De acuerdo con el Dr. Aguirre, las habilidades de DBT son muy efectivas para que los pacientes dejen de autolesionarse e intentar suicidarse. Es más difícil cambiar el desprecio y el odio a sí mismo que pueden llegar a fusionarse con la identidad de una persona límite.

También señala que la disponibilidad de DBT y otros tratamientos para la BPD es limitada, lo que significa que muchos adolescentes que deberían recibir tratamiento no la reciben. “La cantidad de personas con problemas de regulación emocional está superando a la cantidad de proveedores de DBT”, dice, “y lo sabemos porque las tasas de suicidio en adolescentes siguen por las nubes”.

El Dr. Miller enfatiza la urgencia de que los adolescentes con BPD entren en tratamiento: “Si usted empieza el tratamiento, puede ser un adulto muy exitoso y altamente funcional”.

La Dra. Emanuel agrega que ha visto que muchos pacientes mejoraron sus vidas dramáticamente. “A través de los años, he visto repetidamente a DBT darles a los participantes la esperanza y la realidad de una ‘vida que vale la pena vivir'”, agrega la Dra. Emanuel. “Y eso es algo que no habían podido imaginar o experimentar antes”.