La Terapia Dialéctica Conductual (TDC) es un tratamiento especialmente diseñado para individuos que presentan conductas autolesivas como autocortarse, pensamientos, deseos e intentos suicidas, problemas alimentarios y uso o abuso de psicofármacos y drogas. Muchos consultantes cumplen criterios para un desorden llamado Personalidad Límite (DPL). No es raro que los individuos diagnosticados con DPL también presenten otros problemas –depresión, desorden bipolar, desorden por estrés post traumático (DSPT), ansiedad.
TDC es una modificación de la terapia cognitiva conductual (TCC). Marsha Linehan Ph.D. (1993a), intentó al principio aplicar TCC estándar en personas con conductas autolesivas, intentos de suicidio y desequilibrio emocional. Cuando la TCC no funcionó del modo esperado, la Dra. Linehan y su grupo de investigación incorporaron otras técnicas hasta que desarrollaron un tratamiento que obtuvo mejores resultados.
Más adelante se proporcionará detalles acerca de las técnicas, pero por el momento es importante hacer notar que TDC es un ”tratamiento validado empíricamente”. Esto significa que ha sido evaluado en ensayos clínicos del mismo modo en que los nuevos medicamentos son evaluados para determinar si son o no más efectivos que un placebo (píldora de azúcar). La investigación en TCD estuvo inicialmente restringida a mujeres diagnosticadas con DPL pero en la actualidad es utilizada en mujeres y hombres con trastornos alimentarios, adolescentes deprimidas, y pacientes adultos con depresión crónica.
¿Por qué las personas se involucran en comportamientos autodestructivos?
Un supuesto clave en TCD es que los comportamientos autodestructivos son formas aprendidas que tiene la gente para manejar emociones negativas intensas e intolerables. Las emociones negativas como la vergüenza, la tristeza, el miedo y el enojo son una parte normal de la vida. Sin embargo algunas personas parecen tener una particular tendencia a presentar emociones negativas muy intensas y frecuentes. A veces el cerebro humano simplemente esta "conectado" para sentir emociones intensas como un equipo de música costoso esta "conectado" para producir una serie compleja de sonidos. O puede suceder que severos traumas emocionales o fisicos causen cambios en el cerebro hasta hacerlo mas vulnerable a los estados emocionales intensos. Además los consultantes pueden presentar desordenes afectivos –depresión mayor o ansiedad generalizada- que al no responder a la medicación estándar los enfrenta a un mayor sufrimiento emocional. Cualquiera de estos factores o cualquier combinación de ellos, puede conducir a la vulnerabilidad emocional. Una persona emocionalmente vulnerable tiende a tener reacciones emocionales rápidas, intensas y difíciles de controlar lo que hace que su vida se parezca a una montaña rusa.
La vulnerabilidad emocional extrema rara vez es la única causa de los problemas psicológicos. La mayoría de las veces un ambiente invalidante es también necesario.
¿Qué es un ambiente invalidante? Generalmente el ambiente está constituido por otras personas. "Invalidante" se refiere al fracaso en tratar a una persona de una manera que le transmita atención, respeto y comprensión. Ejemplos de ambiente invalidante puede variar entre una falla en la articulación de las personalidades de hijos y padres (ej: un niño tímido criado en una familia de extrovertidos que se burlan de su timidez); a extremos de abuso físico o emocional. En TDC, creemos que el DPL surge de la relación entre una vulnerabilidad emocional y un ambiente invalidante.
Volviendo al ejemplo del niño tímido: si sus hermanos se burlan de él o lo fuerzan a participar en situaciones sociales que desea evitar aprenderá a tener una rabieta para hacerles entender que realmente tiene miedo. Si su timidez es solo tomada en serio después de un arranque, aprenderá, (sin ser conciente de ello), que enojarse funciona. Él no ha sido “validado”. Las formas de validación que se podrían haber incluido en este caso son enseñarle que ser tímido es normal, que las personas tímidas tienen que trabajar muy duro para superar la ansiedad social o se lo podría haber ayudado a aprender habilidades para controlar la vergüenza de modo que no interfiera con su vida.
Este es un ejemplo relativamente común. Sin embargo, algunas personas criadas bajo circunstancias de abuso o abandono, probablemente adopten modos más extremos para que se las tome en serio. A causa de estar en situaciones tan dolorosas, puede que incluso aprendan a enfrentar el dolor emocional pensando en el suicidio, cortándose, restringiendo la ingesta de comida, vomitando o con el uso de alcohol y drogas. Un círculo vicioso puede comenzar: la persona esta verdaderamente triste y asustada, no tiene a nadie que la escuche, tiene miedo de pedir ayuda o sabe que nadie va a responder y entonces intenta suicidarse. Cuando su dolor es tratado seriamente en el hospital, aprende (sin ser conciente de ello), que cuando intenta suicidarse, otras personas entienden lo mal que ella se siente. Los intentos reiterados de autolesionarse pueden resultar funcionales si son vistos como el único medio de conseguir una mejor comprensión de otras personas.
¿Qué clase de terapia reciben los consultantes en TDC?
Los consultantes en TDC estándar reciben tres modalidades básicas de tratamiento: terapia individual, grupo de habilidades y asistencia telefónica.
Asisten al menos a una sesión semanal de terapia individual de aproximadamente una hora de duración y deben participar del grupo de habilidades de dos horas semanales al menos durante un año.
A diferencia de la terapia de grupo tradicional estos grupos de entrenamiento se parecen más a clases durante las cuales se aprenden habilidades –Conciencia Plena, Efectividad Interpersonal, Regulación de la Emociones, y Tolerancia al Malestar-.
A los consultantes también se les pide que llamen a sus terapeutas individuales antes de desplegar una conducta problema: cortarse, consumir sustancias, vomitar o hacer una tentativa de suicidio. El terapeuta y el paciente buscarán entonces alternativas a la conducta autolesiva.
En algunas ocasiones, un psiquiatra, puede prescribir medicamentos como parte del tratamiento.
En TDC estándar el terapeuta individual es quien esta "a cargo" del tratamiento. Esto significa que el trabajo del terapeuta individual es coordinar el tratamiento con las otras personas –líderes del grupo de habilidades, psiquiatra y otros profesionales del equipo-. Con la colaboración del consultante, el terapeuta hace un seguimiento de la evolución del tratamiento, como van las cosas con los otros integrantes y si esto ayuda a cumplir los objetivos.
¿Cuáles son los objetivos y metas más importantes del tratamiento TDC?
El más importante de todos los objetivos en TDC es ayudar a las personas a crear una vida que “valga la pena de ser vivida”. Qué es lo que hace que una vida “valga la pena de ser vivida” varía de persona a persona. Para algunos es casarse y tener hijos, para otros terminar la escuela, encontrar un compañero o compañera, ser exitosos en sus trabajos, encontrar una vida espiritual o incluso comprarse una casa.
Si bien todos estos objetivos pueden ser diferentes, todos los consultantes tienen la tarea de mantener sus conductas, especialmente aquellas que pueden poner en riesgo su vida, bajo control.
Por este motivo la TDC organiza el tratamiento en cuatro etapas con sus propios objetivos. El objetivo de cada etapa es un tipo de problema en particular por lo que puede ser necesario volver a ellos en diferentes momentos de la terapia. Estos son las cuatro etapas y las conductas problema asociadas a cada una:
Etapa I
Pasar de tener conductas fuera de control a estar en control
Objetivo 1: Reducir y luego eliminar comportamientos letales (ej. Intentos de suicidio, pensamientos suicidas, conductas autolesivas).
Objetivo 2: Reducir y luego eliminar comportamientos que interfieren con el tratamiento (ej: comportamientos que “desgastan“ a las personas que intentan ayudar, cumplimiento esporádico de tareas asignadas, inasistencia a sesiones, no colaborar con los terapeutas, entre otros). Este objetivo incluye reducir y luego eliminar el uso de hospitalizaciones como método para manejar las crisis.
Objetivo 3: Disminuir comportamientos que afectan la calidad de vida (ej: depresión, fobias, desórdenes alimentarios, inasistencias al trabajo o a la escuela, descuido de problemas médicos, falta de dinero, malas condiciones de vivienda, falta de amistades. e incrementar los comportamientos que conducen a una vida más plena (ej: ir a la escuela o tener un trabajo gratificante, tener amigos, tener suficiente dinero para mantenerse, vivir en un departamento decente, no sentirse deprimido y ansioso todo el tiempo).
Objetivo 4: Aprender habilidades que ayuden a las personas a hacer lo siguiente:
a) Controlar la atención de modo que dejen de preocuparse acerca del futuro o de obsesionarse con el pasado. Incrementar la conciencia del "presente" así aprenden que es lo que los hace sentir bien y lo que los hace sentir mal.
b) Comenzar nuevas relaciones, mejorar las actuales y terminar aquellas que sean problemáticas.
c) Entender que son las emociones, como funcionan y como experimentarlas de modo que no resulten avasallantes.
d) Tolerar el dolor emocional sin recurrir a conductas de autolesivas o auto destructivas.
Fase II
De la clausura emocional a experimentar las emociones plenamente
El objetivo principal de esta fase es ayudar al consultante a experimentar las emociones sin necesidad de disociarse, evitar la vida o desarrollar síntomas de estrés post traumático (EPT). Estos últimos relacionados con momentos muy traumáticos de las vidas de las personas que aún hoy son vividos dolorosamente y causan malestar.
En TDC, decimos que el que entra en esta fase tiene control sobre su conducta, pero se encuentra en una “tranquila desesperación”. Enseñar a alguien a sufrir en silencio no es el objetivo de ningún tratamiento. En esta fase, el terapeuta trabaja con el cliente para tratar el EPT y le enseña a experimentar todas sus emociones sin negarlas y permitiendo que lo orienten y conduzcan.
Fase III
Construir una vida normal, resolver problemas de la vida cotidiana
En esta fase los consultantes trabajan con problemas cotidianos como conflictos matrimoniales o de pareja, insatisfacción laboral, aspiraciones profesionales, entre otras.
Algunos consultantes optan por continuar con el mismo terapeuta para lograr estos objetivos. Otros interrumpen la terapia durante un tiempo y trabajan en estas metas sin un terapeuta. Algunos deciden tomarse un descanso y luego continuar trabajando con un terapeuta distinto en otra clase de terapia.
Fase IV
De la sensación de falta de sentido a la sensación de plenitud / conexión
Varias personas probablemente enfrenten problemas "existenciales" a pesar de haber completado terapia hasta la fase III. Más allá de haber conseguido lo que buscaban en la vida, puede que se sientan vacíos ó incompletos. Algunos se refieren a esto como "vacío intelectual" o como "un sentimiento de vacío". A pesar de la falta de investigación en esta fase, Marsha Linehan la incluyó al darse cuenta que muchos s encuentran un nuevo sentido a través de caminos espirituales, iglesias, sinagogas o templos. Los consultantes además cambian de rumbo en sus carreras o relaciones.
Aunque las fases y metas principales del tratamiento sean presentadas por orden de importancia, creemos que están interconectadas. Si alguien se suicida no obtendrá la ayuda que buscaba para mejorar su calidad de vida. De este modo TDC se enfoca primero en conductas amenazantes para la vida.
Sin embargo si el consultante se mantiene con vida, pero nunca asiste a terapia, ni hace ninguna de las tareas consignadas, no conseguirá ayuda para solucionar problemas que amenazan la vida, como la depresión o el abuso de sustancias. Por esta razón, problemas que interfieran con el tratamiento son la segunda prioridad en la fase I. Pero asistir a terapia ciertamente no es suficiente. Un cliente se mantiene vivo y concurre a terapia para resolver los problemas que lo hacen sentir miserable. Para tener una vida plena las personas deben aprender nuevas habilidades, aprender a experimentar emociones y a alcanzar metas de la vida. La terapia no termina hasta que todas estas metas sean alcanzadas.
¿En que se diferencia la TDC de la TCC estándar?
La TDC es una modificación del tratamiento cognitivo-conductual estándar. Como explicamos anteriormente, Marsha Linehan y su equipo de terapeutas utilizaron técnicas de TCC estándar como entrenamiento de habilidades, asignación de tareas, escala de evaluación de tareas y análisis conductual en resolución de problemas del cliente. Estas técnicas funcionaron para algunas personas y dejaron a otras fuera por hallarse constantemente enfocadas en el cambio.
Los consultantes sentían que su sufrimiento era subestimado por los terapeutas y a la vez que los terapeutas sobreestimaban cuan útiles estaban siendo para ellos. Como resultado los consultantes abandonaban tratamiento, se sentían muy frustrados, o se aislaban.
El equipo de investigación de Linehan filmó todas sus sesiones con consultantes y comenzó a notar nuevas estrategias que ayudaban a tolerar el dolor y funcionaban para alcanzar una vida “que valía la pena de ser vivida”.
A medida que las estrategias de aceptación fueron agregadas a las estrategias de cambio, los consultantes sintieron que sus terapeutas los entendían mucho mejor. Permanecieron en terapia en lugar de abandonar, se sintieron mejor en la relación con sus terapeutas y mejoraron más rápidamente.
El balance entre estrategias de cambio y de aceptación forman la dialéctica fundamental que da nombre al tratamiento. Dialéctica significa ’evaluar e integrar ideas y hechos contradictorios en una visión que resuelve las contradicciones aparentes.’ En TDC, terapeutas y consultantes trabajan arduo para balancear cambio y aceptación, dos fuerzas o estrategias aparentemente contradictorias.
Así como en la vida cotidiana fuera de la terapia, las personas luchan por conseguir un equilibrio en sus acciones, sentimientos, y pensamientos, en TCD trabajamos para integrar ambos, sentimientos pasionales y pensamientos lógicos. Nos esforzamos para alcanzar nuestras necesidades y deseos mientras alcanzamos las necesidades y deseos de los otros. Nos esforzamos por conseguir la mejor combinación entre trabajo y placer.
LOS TRES FUNDAMENTOS DE TCD: TCC (terapia cognitiva conductual), ACEPTACIÓN Y DIALÉCTICA
1) Terapia cognitiva conductual
Los terapeutas TCC y TDC no piensan que los consultantes puedan ser ayudados con la toma de conciencia, a pesar de que a veces la comprensión puede ser útil. Aprender nuevas conductas es crucial en TCD y se le dedica atención en toda sesión individual, grupo de habilidades y llamados telefónicos. Llamamos conducta a cualquier pensamiento, sentimiento o comportamiento de una persona. La terapia cognitiva conductual utiliza una amplia variedad de técnicas para ayudar a las personas a cambiar comportamientos que le impidan vivir una vida que valga la pena de ser vivida.
En TDC, al igual que en TCC, se le pide a los consultantes que cambien. Los consultantes indagan y registran sus problemas conductuales en una tarjeta semanal diaria. Además asisten a grupos de habilidades, cumplen tareas asignadas y realizan rol playing de nuevas formas de interactuar durante sesión con la presencia de su terapeuta. Los consultantes trabajan con su terapeuta en identificar cuando son recompensados por comportamientos mal adaptativos, o castigados por conductas adaptativas.
Se exponen a sentimientos, pensamientos, o situaciones que temen o evitan y modifican modos autodestructivos de pensar. Acabamos de describir, según Layman, las cuatro estrategias principales de cambio:
Entrenamiento de Habilidades, Terapia por Exposición, Terapia Cognitiva y Manejo de Contingencias.
Un excepcional libro sobre una de las técnicas fundamentales en terapia conductual –manejo de contingencias- es la obra de Karen Pryor, Don’t Shoot the Dog. Karen Pryor es una entrenadora de delfines quien inauguró el primer parque oceánico en Hawai. Los principios que utiliza son los mismos principios que podemos utilizar nosotros para cambiar y mejorar nuestras relaciones. El libro de Karen Pryor es divertido, humano y fácil de comprender. Contrariamente a la creencia popular, la terapia conductual no es fría y técnica. El libro trata sobre como cambiar mientras mantenemos un trato amable y respetuoso tanto con otros, como con nosotros mismos. Si leés el libro (que puede ser leído en una tarde), vas a entender mucho más acerca de como funciona las principales estrategias de terapia cognitiva conductual. También podes probar algunas de las técnicas aplicándolas en tu casa, en tu trabajo o en el estudio.
2) Validación y Aceptación
Como vimos en los párrafos anteriores las técnicas de terapia cognitiva conductual estándares no bastaron para ayudar a s conductas suicidas y con conductas crónicas de auto daño en el contexto del Desorden de Personalidad Límite (DPL).
El problema no reside en que las técnicas hayan sido ineficaces sino que como intervenciones aisladas causaron malestar en los consultantes, que sintieron la insistencia en el cambio como invalidante. Era como si el terapeuta le hubiera dicho a alguien con quemaduras graves en los pies “solo sigue caminando y tus pies se fortalecerán, intentá no pensar en el dolor”. Cada paso que el consultante daba era penoso, se sentía deprimido y no tenía experiencia en mantener su mente apartada del dolor.
Linehan y su grupo de investigación descubrieron que cuando el terapeuta otorga igual importancia a validación que al cambio las personas se muestran más colaboradoras y menos propensas a abandonar el tratamiento.
Entonces, ¿qué es la validación? La palabra posee muchos significados. Una de las cosas que no significa es que uno esté necesariamente de acuerdo. Un terapeuta, por ejemplo, puede entender que un abuse del alcohol para superar su ansiedad social y aún así saber que cuando el está ebrio toma decisiones impulsivas que pueden llevarlo a autodañarse. El terapeuta podría validar que: a) su conducta tiene sentido en tanto ha sido el único método que siempre dispuso para calmar su ansiedad; b) que sus padres siempre se embriagaron en fiestas; y c) que a veces cuando ella o él está ebria y hace algo impulsivo, la conducta impulsiva puede ser “divertida”.
En este caso el terapeuta puede validar que el abuso de sustancias tiene sentido dada su historia y desde su punto de vista. Pero el terapeuta no tiene por que estar de acuerdo con que el consumo abusivo de alcohol es la mejor manera de solucionar la ansiedad del paciente.
En TDC hay distintos niveles y tipos de validación. El nivel más básico es estar atento a la otra persona. Esto significa mantener respeto por lo que ella dice, siente y hace.
Otros niveles de validación implican ayudar a recuperar confianza afirmando que su conducta tiene perfecto sentido (ej: por supuesto que estas enojada o enojado con el dueño del negocio porque intentó cobrarte de más y luego mentir al respecto), tratándola como una semejante (ej: en oposición a tratar al consultante como un paciente débil mental).
En TDC, del mismo modo en que los consultantes son entrenados en el uso de estrategias cognitivas conductuales, también son educados y motivados a usar la validación.
Tanto en el tratamiento como en la vida, es importante saber que cosas podemos cambiar de nosotros y que cosas debemos aceptar (ya sea a largo o corto plazo). Por esta razón, las habilidades de aceptación y validación se han incluido en los módulos de habilidades.
Hay cuatro módulos de habilidades en total, – dos enfatizan en el cambio y dos en la aceptación - . Por ejemplo es extremadamente importante que los consultantes que se auto dañan aprendan a aceptar la experiencia de dolor en lugar de recurrir a las conductas destructivas para solucionar sus problemas. De modo que si se cortan, tienen atracones y se purgan, abusan de alcohol y drogas, disocian, etc., deben aprender a simplemente "estar en" la realidad, por mas doloroso que pueda ser en determinado momento, de modo que aprendan que "pueden soportarlo". TDC enseña un conjunto habilidades para que los consultantes puedan aprender a permanecer en calma en lugar de huir.
TDC además enseña como trabajar para comprender porqué sus vidas son tan difíciles.
3) Dialéctica
La dialéctica es un concepto complejo que tiene sus raíces en la filosofía y en la ciencia. No profundizaremos demasiado en su significado, pero si intentaremos explicar a que nos referimos con dialéctica y daremos ejemplos de pensamiento dialéctico. La Dialéctica involucra varios supuestos sobre la naturaleza de la realidad:
1) cada cosa esta conectada con todo lo demás;
2) el cambio es constante e inevitable; y
3) los opuestos pueden ser integrados para formar una aproximación más cercana a la verdad (que siempre es incompleta).
Este es un breve ejemplo sobre como estos supuestos intervienen en un programa de TDC. Supongamos que sos callada o callado. A los integrantes del grupo les incomoda tu silencio e intentan hacerte hablar. Vos influís en el grupo y el grupo influye en vos. Tal vez el grupo insista tanto que te den menos ganas de hablar y mas ganas de retraerte. Quizás entonces los demás miembros se cansen de insistir y ya no te presten atención.
Paradójicamente, esto te hace sentir mejor y hablás un poco más. A medida que te convertís en un miembro del grupo, los líderes cambian el modo de conducir el grupo de modo de balancear la tensión entre vos y el resto de los miembros. En otras palabras, están todos interconectados, influenciándose mutuamente a cada momento.
A medida que el tiempo pasa suceden cambios inevitables. A lo mejor los miembros del grupo se vuelven más hábiles en hacerte hablar. O quizás te vuelvas más osada u osado, y comiences a hablar. Tal vez un nuevo miembro se una al grupo al tiempo que un viejo integrante se va y el grupo se esfuerce por ajustarse a la nueva composición. Quizás adviertas que tus pensamientos y sentimientos hacia cada miembro del grupo cambian al igual que cambian los pensamientos y sentimientos de los otros integrantes. Quizás te des cuenta que el grupo evoluciona constantemente, se auto regula constantemente. Pensar dialécticamente significa reconocer que todos los puntos de vista, –el tuyo, el de los demás miembros-, tienen validez y que no obstante todos pueden ser erróneos al mismo tiempo. Si el grupo trabaja en conjunto dialécticamente, los líderes del grupo y sus miembros están en constante flujo, observando como los puntos de vista opuestos pueden coexistir y sintetizarse. En pocas palabras, el grupo está constantemente equilibrando cambio y aceptación. Los líderes y los demás miembros intentarán mantener la idea de que cada uno hace lo mejor que puede Y que cada uno tiene que mejorar.
La TDC también involucra estrategias dialécticas específicas para ayudar a los consultantes a destrabar sus formas rígidas de pensamiento o de ver el mundo. Algunas de estas son intervenciones tradicionales de Occidente y otras basadas en formas Orientales de ver la vida. Si leés el texto de Linehan (1993a), podés enterarte de otras estrategias en el capítulo siete y revisar los ejemplos que ella describe pero acá ofrecemos dos ejemplos.
Supongamos que uno se compromete inicialmente a realizar un año de TDC. En lugar de expresar "¡Eso es fantástico!" el terapeuta puede dar vuelta amablemente el tablero preguntando al paciente, "¿Estás seguro que es eso lo que querés? Va a ser un trabajo difícil". Esta estrategia, llamada el "abogado del diablo", produce que el consultante argumente a favor y explique porqué y cómo completará la terapia sin abandonar.
En este caso, el terapeuta guía al paciente para que fortalezca sus argumentos para ser aceptado en tratamiento, en lugar de ser el terapeuta el que intenta convencerla de que permanezca en el tratamiento. "Hacer limonada de los limones", es otra de las estrategias, que ayuda que el profesional a manejar situaciones difíciles. Una persona puede, por ejemplo, quejarse y rechazar terminantemente a su terapeuta grupal y expresar que desea cambiar de grupo de habilidades. El terapeuta puede responder con una sugerencia opuesta: El problema puede ser visto como una oportunidad deaprendizaje en el control de emociones negativas intensas hacia personas con autoridad.
El terapeuta podría entonces señalar la similitud entre el terapeuta grupal y otras personas con autoridad (profesores, jefes, supervisores) en la vida de la paciente y presentar esto como una oportunidad para tolerar a una persona que uno no soporta pero con quien tiene que trabajar.
Estos ejemplos ilustran como las estrategias dialécticas intentan promover el movimiento, la velocidad y la fluidez para que el paciente y el terapeuta no se queden estancados en "No puedo hacer eso" vs. "Si podés".
Esperamos haberte respondido a algunas preguntas, y hecho formular otras nuevas…Si tenés más preguntas o sugerencias sobre este texto, no dudes en enviárnosla o hacerla a algún terapeuta.
