La Melancolía en Pichon Rivière

La Melancolía en Pichon Rivière
Hernán Kesselman


a) Estructura básica
Para Pichón Rivière todo ser humano dispone de un núcleo central en su personalidad a partir del cual se generan las distintas patologías (núcleo central patogénico) y que proviene del duelo central vital no elaborado.
Siguiendo los estudios iniciados por diversos investigadores (Mahler, Bion, Bleger, etc.) sostengo la existencia de un núcleo central de la personalidad en el que, si bien se encuentran presentes las relaciones de objeto desde el mismo comienzo de la vida, el sujeto es incapaz de discriminar o diferenciar la calidad de los objetos de su relación: No se diferencian los externos de los internos, el yo del no yo, los objetos persecutorios de los protectores, en fin, los objetos "buenos" de los objetos «malos».
Existe entonces relación de objeto, pero ésta no es discriminada.
La ansiedad que produce este núcleo es la ansiedad catastrófica o confusional, y lo llamamos núcleo confusional (bizarro, glischrocárico, epileptoide, etc La angustia que provoca es similar a la que podría sentir cualquier sujeto que, encerrado en una habitación a oscuras, presintiera que hay allí una persona, sin poder localizar en qué sitio está y sin poder detectar si esa persona es tranquilizante o temible. Y cómo si para poder defenderse de esa ansiedad tratara de quedarse inmóvil o de comenzar a moverse, buscando un contacto que bueno o malo, le dé al menos un punto de referencia para orientarse en el futuro de su acción (parálisis o hiperkinesias.
Es el núcleo más regresivo de la personalidad, el primero en su desarrollo evolutivo y cuando se produce en estado puro, sin otras defensas que lo complementen su cuadro clínico está caracterizado por la total obstrucción de la conciencia: el coma del ataque epiléptico y los movimientos involuntarios que lo acompañan.
En menos grado. la psicosis confusional, se presenta.con gran obnubilación de la conciencia desorientación témporoespacial y delirios oníricos con actividades motoras (paralíticas o hiperkinéticas). Por ejemplo, delirium tremens de la psicosis confusional de los alcoholistas. La discriminación de los objetos en dos grupos: objetos buenos y objetos malos es un primer paso para lograr una forma de reestructuración de la conciencia y, por tanto, de la personalidad. Así aparecen dos tipos de núcleos psicóticos derivados del anterior: uno, con los objetos buenos predominantemente en el interior del yo, es el núcleo esquizofrénico, y otro, con los objetos malos predominantemente en el interior, que es el núcleo melancólico.
En este estadio, los objetos no son sólo buenos y malos, sino ideal y omnipotentemente buenos y malos; es decir, delirantemente sobrevalorados por el sujeto que así los percibe, y es por ello que llamamos a estos núcleos: núcleos psicóticos.
Estos reciben el nombre de confusional o epiléptico, esquizofrénico y melancólico porque su sintomatología produce, en el caso de carecer de defensas superestructurales, los cuadros clínicos de la confusión o la epilepsia, de la esquizofrenia y de la melancolía o psicosis maníacodepresiva.
De acuerdo a esto, en el núcleo esquizofrénico el sujeto se hace extremadamente desconfiado con el mundo exterior (donde residen predominantemente los objetos malos) y, en cambio, tiende a confiar ciegamente en la percepción de su interior (donde residen predominantemente los objetos buenos. De aquí que el autismo o el recogimiento dentro de sí mismo sea el signo básico que caracteriza a este estadio.
El desapego por lo exterior culmina con actitudes de negativismo (oposición activa más que indiferencia) y delirios persecutorios (en una forma clínica de la esquizofrenia, la paranoide.
La atención del sujeto se vuelca vívidamente hacia su interior (risas "inmotivadas" o éxtasis de los esquizofrénicos) y su máximo de desconfianza eclosiona en convicciones delirantes impermeables al estímulo y al razonamiento de otras personas y actitudes de aparente desafectividad por todo lo exterior (viaje inferior o "psicodélico" del esquizofrénico. Lo mejor está dentro del sujeto v hacia allí dirige toda su concentración. Lo peor está en la realidad externa, que le sirve de escenografía para ubicar fragmentos de su interior. El esquizofrénico anula la realidad externa apelando a su indiferencia Estos «matan con la indiferencia«, que es el peor de los desdenes.
En el núcleo melancólico el sujeto se vuelve aparentemente dócil a su mundo exterior (donde residen los objetos idealmente buenos) v, en cambio tiende a desconfiar sistemáticamente de todo lo que viene de su interior (ya sean síntomas sensaciones, ideas, afectos. En realidad, lo que lo obsesiona es mucho más su mundo interior que lo externo (autismo melancólico del narcisismo negativo).
Entiendo por narcisismo positivo las preocupaciones del sujeto por salvaguardar el predominio de sus objetos idealmente buenos internalizados (tal como se dan en el autismo del núcleo esquizofrénico) y por narcisismo negativo la preocupación del sujeto por controlar el predominio de sus objetos idealmente malos internalizados (tal como se dan en el autismo del núcleo melancólico)
El melancólico desconfía así de su interior porque allí es donde percibe predominantemente a los objetos idealmente malos. Y es por ello que la tristeza, la sensación de vacío vital, los autorreproches y los sentimientos de desvalorización, el descenso de la propia estima, están en primera línea sintomatológicas. Es culpable de todo lo malo que pasa, se reprocha las peores conductas y se desvaloriza a límites exagerados. Nadie puede pensar peor de un melancólico que el propio melancólico de sí mismo. Nadie puede reprocharle más ni desvalorizarlo con más intensidad.
Por ello, es que la manía, forma de la alegría sin sentido y de exaltación banal del estado de ánimo, aparece como la defensa favorita del melancólico. Justamente, las crisis maníacas de las psicosis maníaco-depresivas que suelen alternar con las crisis melancólicas, demuestran como mecanismo básico, la negación del malestar consigo mismo, una voracidad insaciable por consumir y acumular objetos idealmente buenos, que son siempre envidiados, que están en el exterior del yo y una vocación de jugar infinitamente, que no da tiempo a pararse para pensar y deprimirse. Sin embargo, estas defensas no duran mucho tiempo, y suelen dejar paso a la autoagresión, al dolor moral del vencido y a una tristeza irreversible que muestran la actividad del objeto idealmente malo dentro del propio yo.
Lo mejor está afuera y es envidiado en su fantasía, hasta ser empapado por este flujo de malestar. ¿Cuántos familiares de melancólicos han sentido justamente nublada su felicidad y todo su bienestar por este malestar del melancólico que culpabiliza indirectamente, culpándose a sí mismo, que destruye la felicidad de los demás destruyendo la propia? ¿Qué adolescente no ha soñado a veces perversamente con el dolor que les causaría a sus seres allegados su propio suicidio (fantasías de presenciar el propio velorio) Porque el suicidio es aquí la forma última de agredir a los que nos odian dentro nuestro y demostrar la envidia a los que siguen viviendo fuera de nosotros mismos.
El dolor moral del melancólico y los autorreproches llegan hasta tal punto que considerándose una carga feroz para sus seres más queridos, puede llegar a eliminarlos para que no sigan sufriendo, como sucede en el llamado «homicidio altruista» de los melancólicos. un ejemplo sería Steiner, el personaje cinematográfico de "La dolce vita", que mata sus hijos "por amor, para que no sigan sufriendo en este mundo cruel".
Si el esquizofrénico soluciona la batalla con sus objetos malos exteriores. «matándolos con la indiferencia». el melancólico se mata con la indiferencia hacia sí mismo: si esto no llega a ser eficaz termina aniquilando en el yo, es decir aniquilándose con el sufrimiento y el dolor moral que hacen su vida insoportable.
El suicidio se convierte así, paradójicamente en su última defensa, su última carta.
Hasta aquí los núcleos fundamentales de la personalidad básica: el esquizofrénico y el melancólico.
Hemos descrito su actividad ejemplificándolos con la sintomatología de las así llamadas psicosis básicas: la confusión, la esquizofrenia y la melancolía. Y siguiendo a los fenomenólogos que clasifican las psicosis en endógenas y exógenas podríamos decir que en su forma pura o combinándose, podrían agruparse las psicosis que se ven en la práctica clínica en formas puras o mixtas de estos tres estados psicóticos vistos.
Por esa razón, consideramos a estos tres núcleos como las psicosis fundamentales hacia las que podría regresar cualquier ser humano, si no dispusiera de mejores defensas en las áreas 1, 2 y 3 de la conducta (áreas de las neurosis y de las psicopatías)
Así toda persona dispondría de tres núcleos básicos en la estructura de la personalidad: el confusional, el esquizofrénico y el melancólico.
El confusional, madre de todos los demás estadios, el primero evolutivamente, el más regresivo clínicamente, con una ansiedad catastrófica y sin poder discriminar los objetos protectores de los persecutorios, los buenos de los malos. El esquizofrénico y el melancólico como dos formas de diferenciación de este núcleo central confusional.
El esquizofrénico con desconfianza hacia el exterior y confianza en sus objetos idealmente buenos dentro del yo.
El melancólico, con envidia hacia el exterior (cualquiera es mejor) y desconfianza extrema hacia los objetos predominantemente malos ubicados dentro de su interior.
En todo ser humano trataríamos de distinguir entonces, el predominio, sucesividad, simultaneidad o alternancia de estos núcleos psicóticos, para configurar el diagnóstico de estructura psicótica básica de toda personalidad. Queremos decir con esto, que si encontramos predominio de un núcleo, como es lo habitual, podemos hacer un diagnóstico para ese momento de la clínica. Decimos entonces que para este momento, esta situación y estos vínculos sociales, el sujeto presenta un predominio de núcleo confusional, esquizofrénico o melancólico. (Diagnóstico situacional.)
Estaremos así configurando el diagnóstico presuntivo de estructura psicótica básica de predominio.
Esto nos permite no sólo el diseño de una estrategia clínica adecuada, interpretativa, farmacológica y medioambiental, sino también estar atentos para las posibles rotaciones del núcleo psicótico de base lo cual para nuestra valoración de la movilidad es un criterio de salud o de curación.
Ya veremos que un criterio de curación en el que podemos asentarnos para la evaluación de un tratamiento es justamente la posibilidad de que un paciente sea capaz a lo largo de éste de movilizar sus núcleos de predominio. Así nos lo ha enseñado la práctica clínica. Y es así como la aparición de la autocrítica lúcida y de sentimientos depresivos enmarcan el comienzo de curación de una esquizofrenia (momento peligroso por la posibilidad de suicidio. El comienzo de relaciones amables y persecutorias bien diferenciadas puede indicar el principio de curación de una confusión. (No confundir con empeoramiento, ya que la salida de la confusión consiste en poder ubicar objetos persecutorios en el exterior. La persecución sería así un momento evolutivo desde la confusión hacia la curación)
El momento de comenzar a sacar la agresividad para afuera puede Indicar el comienzo de curación de un melancólico.
Todos podemos manifestar a lo largo de toda la vida y en todos los ámbitos el predominio del mismo núcleo psicótico de base. Vale decir que un sujeto puede ser esquizofrénico de base o melancólico, por ejemplo. A lo largo de toda su vida y en cualquier lugar en donde se lo examine.
Pero es frecuente que veamos que un sujeto puede ser diagnosticado como esquizofrénico de base en un lugar (por ejemplo, el grupo familiar) y sin embargo ser diagnosticado como confusional o melancólico en otros ámbitos (escuela, trabajo, tiempo libre). También es frecuente que una persona pueda ser diagnosticada de una forma durante los primeros años de su vida y cambie de diagnóstico luego (con el advenimiento de hijos, viudez, jubilación). Es decir que cambie según con quienes y cómo se vincule o según la situación y la época de la vida en que es realizado el diagnóstico.
En ocasiones, la alternancia casi simultánea o sucesiva de núcleos esquizofrénico y melancólicos puede ser observada como conducta confusional. Es decir, lo que confundiría al observador sería la actuación simultánea de núcleos esquizofrénicos y melancólicos.
En éste y en todos los casos nuestro método clínico nos indica la necesidad de ubicar un diagnóstico de predominancia, de ser posible, y este diagnóstico es descubierto gracias a la observación de síntomas y signos de las defensas que configuran las superestructuras (neuróticas y psicopáticas) de los núcleos psicóticos de la estructura de base. Es decir que la estructura de base se deduce según la superestructura de superficie que se manifiesta. En una palabra uno infiere la psicosis subyacente de acuerdo a la neurosis o psicopatía que se observe.
Como dije, estos núcleos psicóticos generan ansiedades, y las defensas que se levantan según su predominio en las áreas 1, 2 y 3 de la conducta (digo predominio, pues la conducta siempre se expresa en las tres áreas), van a generar los distintos cuadros clínicos neuróticos y psicopáticos. Siguiendo a Schilder, Bleger, Pichón, definimos áreas 1 como el área de las representaciones mentales de la conducta, área 2 el área de la expresión corporal de la conducta y el área 3 como el área de las actividades interpersonales o relaciones humanas. Las defensas contra la psicosis generan: en las áreas 1 y 2, las neurosis y en el área 3, las psicopatías.
Vamos a ver, entonces, cómo las defensas predominantes en cada área y para cada núcleo psicótico, producen cada cuadro clínico superestructural observable en la práctica.
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Fuente: Fragmento del trabajo "Psicopatología vincular", publicado en http://www.campogrupal.com/psicopatologia.html