PAS y manejo de la soledad

Hay que agradecer a la doctora y psicoanalista Luise Reddemann un enfoque muy valioso para el manejo de las experiencias de soledad y otros sentimientos angustiosos y atormentadores. Ella propone que nos preguntemos quién es el yo que sufre en nosotros. ¿Es el niño invisible e incomprendido que una vez fuimos? ¿Es esa persona a la que su expareja dejó herida y abandonada? ¿Cuál es esa situación pasada que nos atrapa en ciertos momentos? Si se trata del niño abandonado podemos imaginar su inquietud y su tristeza y entablar un diálogo interno con él, tratando de darle lo que necesita en ese momento. Podemos utilizar palabras de comprensión y consuelo, imaginar que lo cogemos en brazos o que lo acostamos en nuestro regazo. De este modo, estaremos observando y cuidando nuestra parte lastimada. Tratarnos a nosotros mismos con amor es algo bueno por sí mismo y afianza nuestro equilibrio interno. Pero se necesita práctica y, cuando no funciona, puede que también se necesite apoyo externo.

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta.
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Malentendidos de la función paterna

Cuando Lacan introduce la figura del declive irreversible del Padre y su función ideal-normativa, no es casual que se haga en dos momentos cruciales de nuestra historia: 1938 y 1969. En 1938, Europa se encuentra al borde del abismo de la Segunda Guerra Mundial y el período trágico de los grandes totalitarismos está en su momento culminante. En ese año, en Los complejos familiares, Lacan introduce la imagen del "ocaso de la Imago paterna" para señalar cómo la titánica afirmación de los padres locos de las dictaduras totalitarias compensaba patológicamente el debilitamiento del padre en la sociedad occidental.

La segunda fecha es la de 1969, próxima a la protesta juvenil que encuentra su punto culminante en el mayo francés del 68 y que se extenderá no sólo en la Europa burguesa sino por todo el mundo. En una breve nota, no exenta de un cierto efecto de sorpresa para su público, habituado a oírlo teorizar en torno al papel fundamental del Nombre-del-Padre, hará referencia a la "evaporación del padre" como rasgo constitutivo de nuestro tiempo, dominado por la afirmación universal (hoy diríamos globalizada) de los mercados comunes. Treinta años separan estas dos formulaciones de la crisis de la paternidad cuyo tono se muestra, sin embargo, muy similar. De lo que se habla es de una crisis irreversible de la función ideal y normativa del Padre edípico.

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Habilidades Psicosociales en la Terapia Dialéctica Conductual

1. En la TDC el término habilidad es sinónimo de "capacidad" e incluye herramientas para que se puedan disponer en determinados momentos, el terapeuta ha de tener una visión directiva de este trabajo y sin perder el rumbo aunque pueden surgir situaciones de crisis. Por ello es mejor en un grupo abierto que en psicoterapia individual. En los grupos habría dos terapeutas, uno que enseñaría las habilidades y otro que trataría de resolver los problemas individuales, un conciliador, por decirlo de alguna manera, un mediador de apoyo. Las capacidades son cognitivas, emocionales y conductuales así como la integración de las mismas, lo cual es necesario para un desempeño efectivo.
El reto no es sólo que dispongan los pacientes de las habilidades sino que las implementen de manera efectiva y adaptativa.

2. En una psicoterapia se trata lo que el paciente demanda en un momento determinado, en un programa de habilidades sociales efectivo se requiere que tanto los usuarios como el terapeuta se ciñan a una disciplina. El terapeuta tiene que tener un rol muy activo que controle el rumbo de la sesión.
Si el terapeuta no está atento a la marcha de la formación de habilidades puede alejarse del rumbo propuesto, las urgencias del Trastorno de Inestabilidad Emocional son muy dadas al caos y crisis continuos; sin embargo en grupos esto se puede manejar mejor.
En un primer nivel estaría la enseñanza de habilidades y durante la psicoterapia la implementación adecuada en función del contexto del paciente.

3. Desde el programa de Marsha Linehan se proponen la formación de habilidades en grupo, estando como último recurso la formación individual. La autora reconoce que al principio los pacientes no se integran bien en un grupo aunque pueden beneficiarse mucho, más que en una terapia individual (para el desarrollo de habilidades).
La homogeneidad permite que los terapeutas diseñen la formación de una manera más precisa. La mayor parte de habilidades impartidas son aplicadas a mucha población de pacientes. Con un grupo homogéneo los pacientes tienen la oportunidad de conocer a muchas personas que comparten los mismos problemas e intereses, resultando una práctica validante. Es lo primero en lo que hay que intervenir y enseñar habilidades psicosociales para que esta conducta no se tenga.

4. La formación de habilidades en grupo es un complemento para la terapia individual. Las investigaciones de Linehan demuestran que el tratamiento más efectivo es la combinación de terapia individual con el formato de la terapia dialéctico conductual y la formación de habilidades. Para ello, terapeuta individual y formador de habilidades deben estar en colaboración, al menos semanalmente. Los psicoterapeutas deben conocer el programa de habilidades y reforzarlo, ya que éste puede ser una herramienta para la desregulación conductual, emocional, etc.

5. Cuando un paciente muestra conductas parasuicidas y autopunitivos hay que pensar que afortunadamente el grupo le puede dar un apoyo validante, sin embargo puede ser duro escuchar que otros siguen con el problema después de haber sido superado. Recordemos que una condición previa del TLP es la difusión de la identidad y pueden adoptar conductas camaleónicas.

6. La TDC de Linehan se compone de cuatro módulos de formación de habilidades:
- Habilidades básicas de conciencia (mindfulness skills).
- Habilidades de efectividad interpersonal.
- Habilidades de regulación de emociones.
- Habilidades de tolerancia al malestar.
El orden responde a dificultad de asimilación y exigencia de número de sesiones.


7. Debemos ceñirnos al programa para que no haya "contagio" de conductas parasuicidas o semejantes. Si esto es imposible, puesto que si trabajamos con un grupo homogéneo los TLP, a menudo presentan esta conducta, debemos tratarla en primer lugar, poniéndola como foco de la intervención, utilizando el material ya empleado de habilidades y la pericia del conductor del entrenamiento en habilidades. Hay que ser muy directivos, claros y firmes, pero también muy empáticos y comunicarse con el/los terapeuta(s) individual(es). Podemos emplazar para seguir abordando más detenidamente a la siguiente sesión pero, si bien, antes quede bien cerrada y trabajada las motivaciones de los integrantes del grupo para que puedan hacer autocrítica de la conducta lesiva.

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta.
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Locura y Genio

ARTAUD

La locura, además de una incapacidad, representa una sabia indagación sobre los límites del hombre y su verdad. Su genio no nace de la curiosidad ni de la decisión de conocer, sino que es producto exclusivo del punto de vista directo que le permite la locura, puede decirse, como oportunamente aclaró Foucault, que la obra surja por efecto de la locura sino que más bien nace en la locura. No es, por lo tanto, que la locura agrande la visión sino que gracias a estar loco ve algo que el resto no ve.

Esta excelencia inesperada, dueña de una sagacidad y delectación desusada, justifica algunas presunciones chocantes que no deben tomarse como un simple fanfarroneo. Así, cuando Schreber afirma que aspira a "un resultado y sólo uno: el de despertar en los médicos la duda y el de hacerles trabajar un poco la cabeza", la provocación no debe animar nuestra repulsa ni hacernos perder el resuello. Simplemente hay que tomarlo al pie de la letra, como una invitación a que por nuestra cuenta pensemos las cosas de la psicosis más que de lo normal lo hacemos. Es decir, que escuchemos más a fondo y no hagamos suposiciones convencionales que las más de las veces desconciertan al psicótico y entorpecen el trato que mantenemos con ellos.

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Dolores Mosquera: virtudes del terapeuta del TLP

DOLORES MOSQUERA

Con frecuencia, se dice que las personas con TLP son impacientes y que tienen grandes dificultades para ser constantes en aquello que se proponen. Es sabido que son pacientes que generan una gran variedad de respuestas contratransferenciales y esto, puede interferir en la capacidad del clínico para atenderles correctamente,

Estas respuestas oscilan desde un rechazo absoluto hacia el paciente hasta una sensación y/o necesidad de salvarle. Algunos profesionales con experiencia en este campo mencionan que si un terapeuta no ha tenido dificultades con el manejo de la contratransferencia es porque no se han visto envuelto en un caso de estas características y en parte, tiene su lógica, pues como comentan Glen Owen Gabbard y Sallye M. Wilkinson en la introducción de su libro "Management of countertransference with borderline patients", pocos trastornos podrían dedicar un volumen entero a las reacciones emocionales que generan aquellos que los padecen en los profesionales que los atienden. De hecho, es frecuente escuchar comentarios muy negativos hacia estos pacientes que reflejan la actitud que se pueden encontrar cuando acuden a pedir ayuda.

Por esto es necesario hablar de las cualidades y dificultades del clínico y no sólo de las del paciente. Atribuir la responsabilidad de la terapia y la mejoría exclusivamente al paciente, es una postura cómoda en la que se obvia la parte de responsabilidad atribuible al terapeuta. Si el profesional tiene prejuicios ante las personas con este diagnóstico, es fácil que se lo transmita al paciente y esto, puede provocar que este no se involucre en la terapia, se ponga a la defensiva o empiece a emplear mecanismos de defensa que impidan que se consolide una adecuada alianza terapéutica. Es decir, las posibilidades de que el tratamiento sea efectivo disminuyen automáticamente y el fracaso estará casi garantizado desde la primera toma de contacto.

Uno de los aspectos básicos para obtener resultados en el tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad, es la constancia en terapia en tanto por parte del paciente como por parte del terapeuta. Encuentro, que en algunos casos, el paciente puede ser más constante con la terapia que el propio profesional que le atiende, sólo que los avances son mucho más lentos y difíciles de apreciar por ambas partes. En los casos de pacientes más "funcionales", los resultados se pueden empezar a ver con relativa rapidez (el paciente puede dejar de lesionarse durante los primeros meses, puede aprender a pedir ayuda de una forma más efectiva, puede estar más tranquilo y centrado en la terapia y el tratamiento, etc.). Sin embargo, en los casos de pacientes "menos funcionales" o que ya llevan años de tratamiento, sin resultados, que acuden totalmente desmotivados y casi resignados, nuestra labor se hace más difícil y es fácil perder la perspectiva y dar el caso por imposible.

Para reducir la frustración y no perder la perspectiva, es importante revisar los objetivos de forma periódica y recordar aquellos pasos que el paciente sí ha dado (por pequeños que nos parezcan a nosotros).

Existen 4 aspectos básicos en el tratamiento de los pacientes con TLP:

1. La constancia.
2. La paciencia para repetir lo mismo una y otra vez, cuando es necesario.
3. No desviarse de los objetivos por la sensación de no avanzar.
4. El mantenimiento de la mejoría por pequeña que parezca.

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TLP. Dificultades en la terapia

Dice Marsha Linehan:

"Como es lógico, los pacientes TLP con una capacidad funcional mínima, especialmente aquéllos que ya han sido diagnosticados y tratados del trastorno, con frecuencia llegan a su terapia con una actitud derrotista, después de todo el tiempo que han estado en tratamiento en uno o varios centros de salud mental sin haber logrado una mejoría. Por lo general, durante las primeras sesiones de terapia, los pacientes suelen hacer observaciones como: "No puede ayudarme", "¿Por qué habría usted de ser diferente de los demás que en el pasado me traicionaron?", "Yo soy demasiado defectuoso para ser reparado.

Todo esto tiene que ver con el hecho de que los pacientes Borderline probablemente son los clientes más difíciles que un terapeuta pueda atender. Los TLP ponen a prueba las habilidades del terapeuta más experimentado y capacitado. Un dilema común es encontrar tiempo para explorar los temas más profundos siempre que un TLP sufra una recaída y entre en crisis.

Otra es que algunos terapeutas, especialmente los inexpertos en el tratamiento de este trastorno, tiene dificultades para cumplir con sus propios límites, como el recibir llamadas por teléfono a altas horas de la noche y limitarlas a un número razonable. Una vez que comienzan los problemas, es difícil para el terapeuta invertir el curso sin ser demasiado crítico, negligente o desatento. En situaciones como éstas, un terapeuta no capacitado puede ser peor que ninguno en absoluto.

Los profesionales de salud mental son seres humanos. Como tales, tienen las mismas reacciones temperamentales de las demás personas cuando se enfrentan a la rabia y a la culpa a pesar de que intelectualmente sepan que no es personal".

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Diagnóstico de TLP

Diagnóstico es una palabra que proviene del griego (Dia: a través de)  (Gnosis: conocimiento) y se define como una clasificación que da el médico o psicólogo según los síntomas que advierte.
El Manual DSM-5 es muy corto de miras y no da buena cuenta de la complejidad de este trastorno, de su profundidad y de su capacidad para paliar y curar.

El nihilismo terapéutico viene de las relaciones contratransferenciales del terapeuta y de el miedo de los pacientes, fundamentalmente, si especificamos "miedo al cambio", como subraya Vicente Rubio Larrosa. Otra experta en TLP, además afectada en la adolescencia del trastorno, es Marsha Linehan, quien dice que un terapeuta no capacitado puede ser peor que ninguno en absoluto.
Dolores Mosquera ha realizado una labor enciclopédica para divulgar el trastorno y va, también, mucho más allá del Manual de Clasificación DSM. Pensemos que los árboles no dejan ver el bosque y se convierte en un cajón de sastre.

Un consejo es dejar de lado los prejuicios acerca del trastorno, probar con profesionales que se dediquen a esto, quizá no a la primera pero seguro que se puede encontrar un buen terapeuta. Se requiere paciencia. 

El primer impacto tras recibir el diagnóstico es duro porque supone una "etiqueta de enfermo mental grave", además se suele investigar, lo cual es desastroso, hay que dejarse guiar por el terapeuta, médico o psicólogo y filtrar la información para que no se convierta en desinformación. Al respecto, hay dos libros de "Lauri" en www.ideasylibros.com, busquen por TLP. Es Community Manager del portal sin-limite.org de la Fundación ACAI-TLP y sabe vivencialmente, profesional y teóricamente mucho acerca de esta afección. Escribe con cariño y finura.

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Tolerancia a la frustración en niños con altas capacidades

En los niños con alta capacidad, se produce una disfunción del lóbulo frontal que alberga las funciones ejecutivas, debido a un excesivo funcionamiento del hemisferio derecho del cerebro, que produce ondas alfa y como resultado de ellas, se inhibe el lóbulo frontal ocasionando una caída de las funciones ejecutivas. Pues bien, una de las funciones ejecutivas regula la tolerancia a la frustración.

Tenemos otro factor que nos influye, otra característica de la personalidad muy acusada en estos niños: el egocentrismo excesivo. Ellos ven la vida desde un punto de vista y no se paran a pensar en el de los demás. El egocentrismo va desapareciendo cuando somos capaces de ponernos en el lugar del otro, pero para hacerlo, necesitamos una función ejecutiva. De nuevo nos encontramos con el lóbulo frontal. En este caso con las llamadas neuronas espejo, y de nuevo, observamos que en este tipo de niños, estas neuronas no funcionan igual que en la población normal.

Así que tenemos un conjunto de población con un gran control criterial, una disfunción del lóbulo frontal y un egocentrismo superior a lo normal. ¿A qué hora ya no os parece la culpa del mal comportamiento de vuestros hijos sea enteramente vuestra?

No tenemos que perder de vista el agotamiento al que este comportamiento somete a las familias. Es un desgaste que se produce poco a poco, como la gota que cae muchas veces y acaba por horadar la piedra. Hay veces en que las familias soportan peleas diarias y eso, lógicamente, termina por pasarles factura.

A mí no me parece. Casos prácticos para comprender la alta capacidad. Ed. Paraninfo. 2015. Madrid.

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El "Aquí y Ahora" en Terapia

El "aquí y ahora" en terapia es la fuente principal del poder del tratamiento, la mina de oro de la terapia, el mejor amigo del terapeuta (y también del paciente). El "aquí y ahora" es tan vital para la terapia que se podrían arrojar con cariño centenas de entradas en el Blog.

El "aquí y ahora" se refiere a los acontecimientos inmediatos de la sesión terapéutica, a lo que está ocurriendo aquí (en este consultorio, en esta relación, en el espacio particular entre usted y yo) y ahora, en los minutos de esta sesión inmediata. Es básicamente un enfoque ahistórico y desenfatiza (pero no niega la importancia de) la historia pasada o los acontecimientos de la vida exterior del paciente.

Freud, una vez señaló lo importante que es que el terapeuta ocupe un lugar especial en la mente del paciente de manera que las interacciones entre éste y aquél comiencen a influir en el curso de su sintomatología (es decir, que la psiconeurosis sea gradualmente reemplazada por una neurosis de transferencia). Queremos que la hora de la terapia sea uno de los hechos más importantes de la vida del paciente.

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Experiencia Emocional Correctiva

Un gran número de nuestros pacientes tienen conflictos en la esfera de la intimidad y obtienen ayuda en la terapia por el mero hecho de experimentar una relación de intimidad con el terapeuta. Algunos temen la intimidad porque creen que hay algo básicamente inaceptable en ellos, algo repugnante e imperdonable. Debido a esto, el acto de abrirse por completo y seguir siendo aceptados puede ser el vehículo más importante de la ayuda terapéutica. Otros quizá eviten la intimidad por temor a la explotación, la colonización o el abandono; para ellos también la relación íntima y cariñosa que no termina en una catástrofe anticipada se vuelve una experiencia emocional correctiva.

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