Sobre la Locura

Recomendación. Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta. Zaragoza.        Contacto: +34 653 379 269.                            Página Web: www.rcordobasanz.es

Sobre la locura,

De Fernando Colina

Editorial Cuatro, Valladolid, 2014

 

Como los anteriores, el último libro de Fernando Colina[1] (Valladolid, 1947), Sobre la locura, no es un libro sobre psiquiatría o psicopatología al uso. Podemos decir que es un libro atípico, en consonancia con el lugar que ocupa Colina en el panorama de la psiquiatría española. Un lugar periférico –que no marginal, dada su relevancia– respecto a la psiquiatría oficial.

Colina nos ofrece alejado de los patrones académicos, un libro sin aparato bibliográfico, con muy pocas pero deslumbrantes citas y solo referencias ocasionales a autores psiquiátricos. Bien editado por Cuatro, una editorial no especializada en temas psiquiátricos, en una colección en la que convive con obras de Proust, Bonnefoy, Quignard, Starobinski, entre otras. Un libro radicalmente personal, basado en la elaboración personal de su extensa experiencia clínica.

El libro está escrito a la manera de Plutarco, con 24 capítulos sobre… una gran variedad de temas. Junto a temas previsibles como Sobre el diagnóstico, Sobre las medicinas, Sobre la teoría, Sobre las conciencia de enfermedad, Sobre las voces, encontramos otros que los son mucho menos como Sobre el secreto, Sobre Dios, Sobre la inmortalidad, Sobre la escritura, Sobre la ternura. Basten estos títulos para dar una idea de la cantidad de reflexiones que el libro atesora sobre la locura, y sobre el trato –y el tratamiento– al loco. Colina habla de la locura más allá o más acá de la nosología, siempre intentando que las categorías y las teorías no reduzcan la experiencia, su experiencia como psiquiatra y la de los pacientes.

Podemos calificar también Sobre locura como un libro intempestivo. Seguirá leyéndose con provecho cuando se publique el DSM-7. ¿Podría Colina haberlo escrito hace unos años? Seguramente no, porque para escribir un libro así se necesita tiempo, el tiempo que se necesita para alcanzar esa sabiduría fruto de una larga experiencia y una paciente reflexión sobre la misma. Una sabiduría consciente de sus límites, de los límites de los psiquiatras a la hora de ayudar a los pacientes –“con unos encajamos y otros nos desencajan” (p. 92)–, de los límites de la psiquiatría y del potencial evolutivo de los pacientes.

Se trata de un libro sobre la locura en la que no aparecen locos, ejemplos o viñetas clínicas… El libro requiere así una lectura exigente. Porque cada párrafo remite al lector a su propia experiencia, porque el lector ha de llenar el libro con su propia experiencia. A veces Colina pone palabras a la experiencia del lector clínico, otras el lector se confronta con la elaboración de Colina, lo que supone un constante esfuerzo de reflexión.

Colina nos ofrece una elaboración destilada de su experiencia. Condensa una larga meditación sobre la locura. Eso hace que Sobre la locura tenga una densidad especial. Especial porque no es aparente, porque –escrito en una prosa clara y precisa que facilita su lectura– el libro es hermosamente denso.

Imposible resumir la cantidad de temas y reflexiones interesantes que llenan este libro. Solo me detendré brevemente en un tema especialmente relevante, en el que me detendré aportando breves citas que pueden ser el mejor estímulo para la lectura del libro.

Me refiero a un tema constante en los escritos de Colina: el del respeto al loco, presente a lo largo de todo el libro a la manera de un leitmotiv.

En primer lugar el respeto a los derechos del loco, que incluiría el derecho a estar loco.

Los locos tienen derecho a estarlo. Lo tienen bajo una legitimidad que concuerda directamente con la tarea más noble de la psiquiatría, que no es curativa en sentido estricto sino liberal y emancipadora. Emancipadora del hospital, por supuesto, y de cualquier refugio institucional, pero también de los tratamientos, de los diagnósticos y de los apegos pobres o excesivos. (p. 102)

Respeto también por los síntomas. Más que luchar contra el síntoma, se trataría de “controlarlo para que cumpla su función, impidiendo que se desborde y pierda su cualidad defensiva, convirtiéndose él mismo en un factor desequilibrante”. Y es que

… los síntomas son defensas con las que nos protegemos, por lo que merecen nuestra interpretación chasqueante cuando resultan una excusa o un pretexto, pero también nuestro respeto cuando suponen el recurso oportuno ante una insuperable debilidad. Recordemos, a estos efectos, el regodeo con que el psicótico puede encariñarse con sus voces, o la convicción inquebrantable con que sin tapujos se aferra a sus ideas delirantes. Pero sucede lo mismo con síntomas menos comprometidos, más neuróticos, como lo son la fobia o la depresión, que con facilidad se convierten en un refugio que cuesta desalojar: «Mi pena es mi castillo», afirmaron en este sentido los románticos para dar cuenta de su afición melancólica. (p. 104-105)

Respeto a la intimidad del paciente, a sus secretos y a sus mentiras. Respeto que deviene cuidado en la relación con el loco. Como dice Colina:

Debemos saber, por ejemplo, sobre su angustia, para no incrementarla; sobre su distancia, para no sobrepasarla; sobre las circunstancias y estilo de sus relaciones, para permitirle que nos encaje en su rueda de posibilidades; sobre sus mecanismos de defensa, para no importunarlos demasiado y favorecer la contención psíquica; sobre los asuntos que no quiere abordar, para respetar su reserva y no importunarle con nuestra curiosidad. (p. 77)

Colina nos ofrece una concepción de la locura, de la psicosis, de la que se desprende una actitud terapéutica radicalmente respetuosa con el paciente, con el loco, crítica con afanes terapéuticos e interpretativa, que sospecha de la violencia de los tratamientos y de las interpretaciones. Una actitud terapéutica que bien se podría calificar de hipocrática, en tanto que se respeta la naturaleza del paciente y se confía en sus tendencias curativas o autocompensatorias. El psiquiatra debe aceptar y ayudar a la naturaleza del paciente: no imponer otra, es decir, no imponer sus teorías, su tratamiento, su orden.

Recuerda Colina que Silvano Arietti consideraba la cordialidad, la ternura y la firmeza como las actitudes adecuadas del terapeuta frente a la psicosis. La actitud que propone Colina recuerda también a Carl Rogers cuando proponía la empatía, la aceptación incondicional y la autenticidad como cualidades del terapeuta que promueven un cambio en el paciente sin recurrir a una actividad interpretativa o directiva. Consciente de la potencial violencia de la interpretación, Colina nos da entender que ya hay demasiado significado en el paciente, demasiada significación y que se debe ir con cuidado de no violentarle imponiéndole más.

A todo ello hay que añadir la tolerancia. Tolerancia a no comprender y a no poder actuar en ocasiones. Tolerancia a la manera en que el loco nos amenaza nuestra seguridad, nos interpela en lo que somos recordándonos nuestra propia locura, y nos cuestiona las teorías con las que nos intentamos protegernos. Y así,

…los objetivos propuestos llegarán o no, pero en todo caso lo harán de una forma indirecta, como desprendiéndose espontáneamente de un árbol que parece madurar sus frutos al margen de nuestra intervención. Sin ningún pragmatismo por medio y sin el apoyo de ninguna evidencia. (p. 114)

En resumen, otro libro excelente de Fernando Colina.

Esquizofrenia

MICHEL FOUCAULT

La división del sujeto se ha ensanchado y profundizado durante la modernidad. Sometida a tensiones distintas en el dominio del deseo y del pensamiento, ha forjado una locura nueva, un desgarro inédito que coincide con lo que hoy identificamos como esquizofrenia. Según ha avanzado en nuestra época el grado de intimidad y el individualismo de los ciudadanos, o se han transformado las fórmulas educativas, la administración de los duelos, los ideales familiares y colectivos, los estilos de crianza y de educación, la intensidad del apego e incluso la relación con Dios -por aludir a algunos aspectos relevantes que nos afectan de forma personal-, la identidad se ha visto comprometida de una manera distinta y la manifestación de su fracaso ha hecho posible que cristalice esa forma de locura que conocemos como esquizofrenia en la cultura occidental.

Este reconocimiento histórico de la locura tiene como principal consecuencia la crisis de la etiología. La convicción de que una oscuridad creciente oculta irremediablemente las causas de la enfermedad. Si la psicosis en general, o la esquizofrenia como representación particular más genuina, derivan de una llaga en el sujeto que varía en función del discurrir de las épocas, entonces podemos sostener que el conjunto de sus malestares nunca serán entendidos ni reducidos a explicación o causalidad. Esto es así porque la lesión subjetiva compromete a la división del sujeto que, siendo diferente en cada franja histórica, con el paso del tiempo va mostrando aspectos nuevos que obligatoriamente escapan a la perspectiva del observador, cegado siempre por la propia escisión que trata de analizar. Bajo la influencia de esta idea, que nos sume en una permanente inseguridad, Foucault definió la historia como aquello que nos aleja irremediablemente de nosotros mismos. La historia se interpone ante el sujeto y le impide verse al completo desde el presente, al tiempo que la esquizofrenia, que es el resultado actual de esa ceguera, se convierte en la locura con que los hombres contribuyen a la modernidad. Por un lado se nos revela como hecho histórico y por otro nos huye como acontecimiento sometido a la causalidad.

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta.
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Subjetividad y Psicosis

FERNANDO COLINA

La psicosis atiende a los cambios internos de la locura, al cierre de los desgarrones antiguos y a la aparición subsiguiente de otros, inéditos que no se reducen a un cambio adaptativo, pues apuntan a formas de sufrimiento desconocidas. No estamos ante un lavado de cara, inducido por las cambiantes circunstancias, sino frente a la transformación más honda. La esquizofrenia, en este orden de cosas, representa bien a esa nueva forma de psicosis que, en posesión de nuevos síntomas y una angustia distinta, ha emergido del seno de la locura con motivo de la modernidad.

La esquizofrenia no existe desde siempre, como pudiera pensarse si se tratara de una enfermedad estrictamente biológica. Ni tampoco proviene, como se ha defendido, de cambios inducidos por virus o genes en la estructura del cerebro que pudieran justificar su origen reciente a través de mutaciones o de una nueva vulnerabilidad. Su aparición es histórica y afecta paulatinamente a la metamorfosis de la subjetividad.

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La locura en la historia

La locura se inscribe en la historia. Esto es mucho decir y a la vez es no decir nada. Es mucho porque reconoce el carácter histórico de la psicosis viene a oponerse, en buena medida, al reduccionismo positivista que tanto nos interesa combatir. Es poco, en cambio, porque hay muchas historias, muchos modos de concebir la tarea del historiador y el método historiográfico, lo que obliga a descartar y precisar en cada momento el punto de vista. A riesgo de simplificar, podemos sostener que en nuestro campo de estudio hay tres opciones distintas. Hay una historia que relata, que recoge e investiga los hechos, las prácticas o las doctrinas que nos incumben. Otra, que estudia las mentalidades, los distintos modos de pensar que definen cada época, las competencias que reflejan lo más impersonal del pensamiento y sobre cuyo suelo se construyen los síntomas. Una última, más inquietante y compleja, escribe la historia de la subjetividad. De la subjetividad entendida no como una estructura inmutable que a lo sumo modifica su superficie para adaptarse a los cambios sociales, sino como un núcleo de la identidad que, pese a su relativa fijeza, va modificándose internamente a lo largo de los siglos, gestando poco a poco posibles episodios de discontinuidad.

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta.

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Locura y Genio

ARTAUD

La locura, además de una incapacidad, representa una sabia indagación sobre los límites del hombre y su verdad. Su genio no nace de la curiosidad ni de la decisión de conocer, sino que es producto exclusivo del punto de vista directo que le permite la locura, puede decirse, como oportunamente aclaró Foucault, que la obra surja por efecto de la locura sino que más bien nace en la locura. No es, por lo tanto, que la locura agrande la visión sino que gracias a estar loco ve algo que el resto no ve.

Esta excelencia inesperada, dueña de una sagacidad y delectación desusada, justifica algunas presunciones chocantes que no deben tomarse como un simple fanfarroneo. Así, cuando Schreber afirma que aspira a "un resultado y sólo uno: el de despertar en los médicos la duda y el de hacerles trabajar un poco la cabeza", la provocación no debe animar nuestra repulsa ni hacernos perder el resuello. Simplemente hay que tomarlo al pie de la letra, como una invitación a que por nuestra cuenta pensemos las cosas de la psicosis más que de lo normal lo hacemos. Es decir, que escuchemos más a fondo y no hagamos suposiciones convencionales que las más de las veces desconciertan al psicótico y entorpecen el trato que mantenemos con ellos.

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta.
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El saber esquizofrénico

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La certeza inflexible que identifica el saber esquizofrénico no es una convicción cualquiera. Es una suerte de dogma que, al margen de su contenido, posee dos requisitos formales que van más allá de la seguridad irrebatible compartida con cualquier otra manifestación de fe o certidumbre. El primero, su capacidad para detener el pensamiento y establecer una verdad inamovible. En su presencia no estamos ante un mero axioma que potencia con su solidez una línea de reflexión, bajo la confianza que presta una idea que sirve de punto de apoyo. Funciona, por el contrario, como un pivote central que bloquea el desarrollo de la razón y la obliga a girar en un estrecho círculo del que no puede salir.

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Sobre el saber

La locura es una práctica de saber. Esta idea choca con el sentir popular, que considera a los enfermos como seres irracionales a los que les están negadas las virtudes del intelecto. La opinión común, en cambio, sí que admite la locura de algunos por exceso de razón, por pasarse de rosca cuando la inteligencia les desborda. Chesterton afirmó en Ortodoxia que los poetas, a diferencia de los matemáticos, no se vuelven locos con la misma facilidad. La imaginación no enloquece, pero la razón tiende a hacerlo. Enloquecemos por exceso de pensamiento antes que por carencia, al revés de lo que les sucede a los dementes. Pues el demente que ha perdido la memoria y los recursos cognoscitivos no es un loco. Un loco, a juicio del mismo Chesterton, ha perdido todo menos la razón. Así lo sostiene también Schreber en el capítulo quinto de su obra, cuando reconoce que su obligación principal es, por supuesto, pensar. Pensar sin interrupción ni descanso. Pensar como modo de postular un ánimo más tranquilo y mejores materiales para su identidad.
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Foucault, salud mental y poder

La denuncia de Foucault sobre el sometimiento que puede llevar a cabo cualquier medida terapéutica, incluso la más liberadora, ha despertado virulentas críticas contra sus ideas apelando a la posible imprecisión histórica de sus datos. Pero sus planteamientos siguen teniendo sentido si juzgamos por la capacidad singular que poseen para seguir escociendo a sus adversarios. La sospecha que propone irrita al psiquiatra porque, al fin y al cabo, no hay ningún tratamiento psíquico, ni uno solo, que no obligue a interrogarnos acerca del poder que ejercemos sobre nuestros pacientes. Durante la psicoterapia, en la transferencia, en el diagnóstico, en el consejo prestado o en los fármacos prescritos, los factores de mando, influencia, dependencia o poderío presentan sus credenciales de forma continuada, y no pocas veces se traducen en una manipulación desproporcionada.
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Los psicóticos tienen derecho a estarlo

Los locos tienen derecho a estarlo. Fernando Colina

Lo tienen bajo una legitimidad que concuerda directamente con la tarea más noble de la psiquiatría, que no es curativa en sentido estricto sino liberal y emancipadora. Emancipadora del hospital, por supuesto, y de cualquier refugio institucional, pero también de los tratamientos, de los diagnósticos y de los apegos pobres o excesivos. La cuestión más relevante y primera que se deriva de este principio liberador, amén del compromiso de cumplirlo, reside en fijar las fronteras de ese fuero. Sobre todo a la hora de conocer el momento en que los ideales se vuelven del revés y nos obligan a tomar las riendas de la decisión, traicionar las propias normas y anular el derecho de los enfermos. El momento decisivo, entonces, será cuando nos veamos comprometidos a suspender, en palabras de Max Weber, la ética de las convicciones a favor de la ética de la responsabilidad.
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Hemos leído Sobre la Locura

Hemos leído: Sobre la locura, de Fernando Colina

Un texto introductorio-valorativo del excelente libro de Fernando Colina ("Sobre la Locura"). Un erudito que requiere una lectura atenta, con lápiz en mano, exigente y placentera. Rodrigo Córdoba Sanz

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HEMOS LEÍDO… (texto a cargo de Pablo Molina González)

“Sobre la locura” de Fernando Colina

“Sobre la locura” puede ser un libro que asuste, a cada lector desde una esquina diferente. Sin embargo, pasado ese susto inicial, creemos que el libro es una exhortación tranquila a hacer. A hacer de otro modo con la locura. A hacer también con algo de locura, “sin pragmatismo ni evidencia”, tratando de acortar distancias con ella, tanto racionales como físicas.

Y no es sólo una invitación a hacer en la intimidad de cada uno con el loco, o sea, de puertas para adentro de la consulta, porque “desgraciadamente, nuestra tarea clínica no se desarrolla en un ambiente aséptico y recogido, a solas entre el loco y el alienista, sino que siempre se interfieren la familia y la sociedad”.

Por eso, todo el libro está atravesado de una militancia decidida contra el discurso científico y biomédico de la locura, que es el que impera, el que está siempre ya ahí, el que subyace cuando alguien se declara imparcial, el que educa en la enfermedad. Ese que con tanto beneficio nos han vendido y, tan cómodamente (pero no sin consecuencias), hemos comprado. El discurso que dice seguir a Kraepelin, psiquiatra que “encontraba una gran ventaja clínica en no entender la lengua de los enfermos”. El discurso del “sujeto cerebral” y el “control químico”.

Pero tampoco es sólo este “Sobre la locura” una nueva propedéutica que vuelva a tratar de mantener a raya, a arrinconar (para fácil manejo), a la locura en otro lugar radicalmente otro y opuesto al de normalidad. Sino que el libro, siguiendo la advertencia o el pliegue foucaltiano que interpreta la historia como “aquello que nos aleja de nosotros mismos”, se acerca, con sus teorías preferidas pero deponibles, a la “rebeldía” y deslumbrante clarividencia del loco. Loco que, desde esta perspectiva, “representa una indagación sabia sobre los límites del hombre y su verdad”, “pues la angustia del loco no apunta tanto a los riesgos del individuo como a las amenazas que acechan a la humanidad”.

Tirando de esto, “hoy podemos llamar esquizofrenia a las consecuencias que experimentan algunos desafortunados ante la abertura excesiva de esa grieta contemporánea que define nuestro tiempo”. Grieta, herida o yaga de nuestras entretelas de cuyos cambios a lo largo de las épocas trata de hacerse cargo esa disciplina llamada historia de la subjetividad, que Colina frecuenta y hace comparecer como radio fundamental del mapa circunferencial que este libro es. Herida que, como dice uno de esos humoristas que suspenden el sentido, quizás sea más grande que los cuerpos que la albergan. Naufrago o exiliado del lenguaje, el loco, “provisto con una linterna en sus manos” como acertó a decir Nietzsche, nos alumbra esa herida que es nuestro sustrato, nuestro fondo, y nos compete, queramos o no. El loco habita de forma imposible esa herida que es su único mundo, salvo que lo decore y adecente (con escaso margen de mejora) con el brutal trabajo delirante.

Radicalmente inefable por ser siempre sin lenguaje, “soy un completo abismo” es todo lo que pudo decir Artaud, esta geografía que enclava al loco puede ser representada como un “paisaje árido y mudo”, del que el cielo se aleja cada vez más en la modernidad, y del que “se arrancan las pulsiones que arrasan la conciencia del psicótico con su estrépito horrísono y su sobrecogedora indistinción de vida y muerte”. Mirando allí, quedamos advertidos que sin los señuelos del deseo (que son el abuso que el lenguaje permite y exige, y del que los locos quedan excluidos), sin ellos, esa es nuestra verdad y el mundo al que nos acercamos peligrosamente.

Y se nos adelgaza el deseo cuando sólo nos limitamos a ser hombres “biológicos y económicos”, pasivos y de gozoso consumismo. Remendones del deseo, tejamos malla simbólica que lo sostenga y lo ascienda, que llegue al cielo y lo retenga, para que el horizonte no se siga abriendo y desdibujando.

Ni la violencia insoslayable de esos lugares simbólicos (llámense familia, trabajo o sociedad), ni el poder que siempre acarrean los discurso que podamos realizar desde su interior, nos eximen de tomarlos a cargo cada vez, de hacer y desear, de remover espacio y tiempo, cielo y tierra. Hay que asaltarlos y delirar, quizá llevar a cabo una revolución.

En el libro no se escamotean la violencia ni el poder, se los atiende bien, como a los locos, como a nosotros mismos, véase, tendiendo idealmente a la libertad y midiendo cada vez las distancias.

Se nos recuerda que la trampa que dispone el mal clínico consiste en ofrecer una única opción, casi siempre farmacológica, y si el loco no la coge, esperar. Esperar altivo o condescendiente, relamiéndose, sabiendo que tarde o temprano, con el rabo entre las piernas, descompensado, el loco volverá, dándole la razón y suplicando perdón y pastilla. Dejarnos arrastrar también es caer en esa trampa, aceptar la única opción propuesta de mercancía y nada. Y entonces, cada vez más adictos, deprimidos, impulsivos e hiperactivos, viviremos hacinados y pobres en el estrecho límite entre las psicosis y lo otro.

Y esperemos que entonces el loco sume una risa más a las que le salen a Colina en este “Sobre la locura”: la de reírse de todos los que se le acercan por no usar y abusar de aquello que debían y que a él siempre le estuvo vedado.

“Tan interesante como es el cazador Gracchus –ése es mi convencimiento y ninguna adulación -, no hay tiempo para pensar en él, de informarse acerca de él, más aún, no hay ni siquiera tiempo para preocuparse de él. Tal vez en el momento de la muerte, como el de Hamburgo, eso no lo sé. Quizás agonizando en la cama ese hombre laborioso tuvo por vez primera tiempo para estirarse y dedicar algunos de sus ociosos pensamientos al verde cazador Gracchus. En otro caso, como ya he dicho: yo no sabía nada de ti, estaba aquí, en el puerto, por asuntos de negocios, vi la barca, la pasarela estaba dispuesta y pasé por ella. Pero ahora quisiera saber algo de ti”. (Del relato “El cazador Gracchus” de Kafka).

Enlace Asociación Madrileña de Salud Mental

Fernando Colina, psiquiatra: “¿Luchar contra el estigma? el mayor estigma lo provoca la Psiquiatría haciendo disgnósticos”

Este artículo me parece una verdadera joya pulida. Es verdaderamente clarificador, iluminador, erudito y, al mismo tiempo, claro, diáfano, profundo, sensato y basado en un amplio conocimiento literario y científico, así como, lo más importante, la experiencia del trato con el "loco".

Les animo a leerle porque es absolutamente imprescindible para conocer a fondo, y ponernos en la posición de profesionales y "locos". Un regalo de Fernando Colina. Jefe de Servicio del Hospital Río Hortega de Valladolid ("Alienistas del Pisuerga"). 

Rodrigo Córdoba Sanz

Podríamos decir que Fernando Colina no es un psiquiatra al uso. Más bien es un alienista que tras años de clínica y de escucha atenta y respetuosa defiende el derecho radical a estar loco. En el primer capítulo de su libro ‘Sobre la locura’ ya podemos tomar las principales coordenadas de su posición ética y su singular manera de entender la psiquiatría. Colina defiende el arte de no intervenir “como una pericia contemplativa que proviene de la capacidad de estar en silencio, de no hacer nada, (…) sin que ello signifique estar cruzado de brazos sino comprometido profundamente en el esfuerzo”.

‘Sobre la locura’ es uno de esos libros imposibles de leer lápiz en mano. Hay tantas frases que subrayar que es mejor no ensuciar el papel. Con una prosa impecable y una claridad meridiana el psiquiatra vallisoletano cose en su ensayo las relaciones que la locura mantiene con temas tan diversos como el secreto, la ternura, el amor o la inmortalidad. Quizá no serán esas las primeras palabras que vienen a la cabeza cuando se piensa en la llamada sinrazón. Es por eso que si algo consigue su libro es mostrarnos que es posible oponerse a las tendencias más conservadoras de la psiquiatría y arrancar de raíz muchos de los prejuicios que la ensombrecen. Desde La Casa de la Paraula hemos querido conversar con Fernando Colina sobre su última publicación y de otras ideas inspiradoras que relucen en su obra ensayística. 

¿Dónde ha aprendido usted a escribir así? ¿Así de bien, me refiero?

Para empezar yo creo que escribo mal porque no escribo natural sino forzándome mucho. Con el paso de los años he aprendido a corregirme. Ahora las frases me salen más limpias, menos rebuscadas, siempre y cuando tenga una frase corta. Para la frase larga soy bastante malo. Hay autores y escritores que escriben largo muy bonito. Para mí la escritura es algo que intento cuidar mucho. Me parece que si el contenido no está bien escrito no me sirve. En ‘Sobre la locura’ he hecho un esfuerzo especial porque como el libro era muy breve y conciso requería de cierta claridad. Como referencias he tomado la obra de Plutarco y también el Manifiesto Comunista del que siempre se ha dicho que su gran ineficacia, entre otras cosas, era porque estaba espléndidamente escrito, y es verdad. Pensé: como voy a escribir un panfleto voy a tomar ese modelo de tono (risas). Cuando escribo me gusta tomar como referencia algún autor. Si es frase muy corta Azorín, si es frase más rimbombante Ortega y Gasset, por ejemplo. Pero yo no soy un escritor natural. ¡Me cuesta muchísimo!. Escritor es el que escribe literatura.

¿Qué relación mantienen la escritura y la locura?

Realmente hay muchos enfermos que inmediatamente escriben. La escritura tiene muchas virtudes: una de ellas es la propiamente narrativa porque te ayuda a describir los hechos. Los psiquiatras muchas veces, siguiendo la línea lacaniana o la de Clérambault, interpretamos que lo que le ha pasado al loco es que se le ha interrumpido el lenguaje. Si tenemos en cuenta que el lenguaje es un instrumento lineal, discursivo, diacrónico, vemos que para un loco es muy difícil transmitir longitudinalmente las experiencias instantáneas que está teniendo. Esa transmisión no la hace verbalmente ya que le cuesta mucho hablar, sobre todo si hay otro. Muchas veces crea neologismos que son palabras escuetas. Estos se encuentran fuera de una sintaxis y de una frase pero el psicótico les da mucho significado y a lo mejor en esa palabra hay muchísimo contenido. El loco escribiendo consigue pasar el lenguaje a un medio más longitudinal, más cotidiano, más neurótico, más normal si se quiere.

Respecto a los neologismos José María Álvarez en el libro ‘Estudios sobre la psicosis’ comenta que se trata de palabras que sólo entiende quien las crea, no son palabras compartidas con otros locos.

Sí, se sobreentiende que lo que le ha pasado al psicótico es que se le ha roto el mundo del lenguaje. Su mundo no está revestido como el que tenemos nosotros en el que normalmente todo está envuelto en palabras. El loco, precisamente por esa ruptura, tiene que echar mano urgentemente a un mecanismo auxiliar. En la construcción y el encuentro de palabras nuevas, a las que da un significado muy distinto, personal y que no se puede transmitir, encuentra una ayuda un tanto artificial y un poco forzada. El problema del delirio es que para el psicótico es una herramienta muy buena pero no ayuda a hablar con él porque siempre es un lenguaje singular, propio. Por eso es importante intentar hablar con él procurando no interpretar el delirio, metiéndote un poco alrededor.

Usted es médico especialista en psiquiatría pero tiene entre tus referencias obras de la cultura, de la filosofía, del psicoanálisis. ¿Qué cree que enseña la cultura clásica al psicopatólogo actual?

Actualmente tener referencias diversas es algo muy raro debido a que probablemente se lea menos y la formación es muy distinta. Ahora la formación del psiquiatra es muy médica. Se viene con una carrera, se ha hecho el MIR, se tiene una especialidad y muchas veces muchos estudiantes acaban en psiquiatría un poco de rebote porque están más pendientes del sitio que quieren elegir que de la especialidad propiamente dicha. La búsqueda vocacional, si es que eso significa algo, se va perdiendo poco a poco. Hay poca gente que se presente al MIR ya con la idea específica de hacer psiquiatría y además con una corriente determinada en un sitio concreto. Existe algún caso pero no son la mayoría. En mi época, en cambio, la psiquiatría estaba dentro de la política, de la sociología, de la filosofía. Nosotros constituimos un grupo de psiquiatras con el que durante tres o cuatro años participamos en un seminario sobre Hegel con el filósofo Gómez Pin. Hoy eso sería completamente impensable. Y alguien se puede preguntar: ¿para qué sirve el pensamiento de Hegel, uno de los pensadores más abstractos y metafísicos, para el conocimiento de la psiquiatría? La lectura filosófica estaba permanentemente presente en la psiquiatría, eso era así hace tiempo atrás, pero ahora ha desaparecido. Siempre he tenido amigos muy cultos en el campo de la historia, de la filosofía, del psicoanálisis. Gracias a la conversación con ellos y a mis hábitos de lectura quizá podríamos decir que a lo mejor, globalmente, tengo un conocimiento superior a la media. O por lo menos puedo decir que ese conocimiento me permite saber un poco de qué están hablando los profesionales o los especialistas en campos de la filosofía o del lenguaje.

¿Para ser psicoanalista o psiquiatra uno debe aprender a divorciarse de la normalidad?

En ‘Sobre la locura’ comento que existen dos locuras. Los primeros terapeutas de psicóticos siempre dijeron que hay que ser inconsecuente con los enfermos psicóticos porque cuando deliran tienen una lógica que se basa un poco en estar haciendo saltos como hace el caballo. Supongamos que estás hablando con un loco que te está afirmando que él no está enfermo y que además es el director del centro, que tu no eres nada. Le dices: “Vamos a tomar la medicación que estás mal”. Y tu podrías pensar: “ahora me va a decir que no”.  Pero inmediatamente dice: “Sí, que estoy muy nervioso, vamos a tomarla”. ¿Cómo se entiende esta respuesta de aceptar tomarse la medicación si hace un momento te acaba de decir que él no está enfermo, que él es el médico? Esa manera de plantear la cuestión sería una tentación para hacerle ver su contradicción pero es absurdo querer entrar por ahí porque precisamente él necesita esa contradicción mucho más aguda que la nuestra para mantenerse en un relativo equilibrio. Por eso comento en el libro que a su vez tienes tu que “enloquecer”, volverte un poco ilógico para no intervenir de entrada. La primera tentación ante un loco es interpretarle y hacerle ver que es inconsecuente pero ese no es el camino. En esos casos hay que dejarle hablar y acostumbrarse a hacer saltos de este tipo.

¿Ardua tarea esa?

No, cuando has pasado mucho tiempo con ellos y has hablado con muchos sale natural. De la misma manera que si te voy conociendo a ti iré entreviendo aspectos y vivencias tuyas, temas que te gustan o no te gustan. Con el paso del tiempo seré mucho más ágil en tratar de molestarte -si lo que quiero es molestarte- o de agradarte si lo que quiero es eso. Con los enfermos vas viendo que pasa una cosa parecida. De repente ves que hay lugares donde no puedes entrar. A partir de ahí, según vas conociendo a cada uno, ves que es distinto, vas metiendo menos la pata y por tanto el contacto se vuelve más natural. Quizá sea un contacto que no lleve a un gran discurso pero cuando un enfermo muy grave se te acerca y te dice: “¡Oye Colina!”, es que ya ha habido un contacto. Hay que tener en cuenta que los psicóticos te están observando y midiendo todo el tiempo para comprobar que su proximidad a ti no es hiriente ni agresiva. La dificultad es que muchas veces no sabes como es esa intimidad singular de cada uno y vas a ciegas.

En ‘Sobre la locura’ habla de este tema en el capítulo ‘Sobre la distancia’. Me vino a la memoria el dilema del erizo de Schopenhauer. ¿Cuál es la distancia adecuada en la relación terapéutica con los psicóticos?

Eso nunca se sabe pero es un problema. En el libro empiezo este capítulo con una imagen un poco taurina. Los taurinos, los buenos toreros que se sienten artistas, saben que para lidiar un toro cada animal tiene su distancia. Lo primero que hacen entonces es medirle, recogerle, hacer unos pases, tomar un conocimiento de cómo embiste y por donde. Qué terrenos y territorios de la plaza le gustan más para tratar de llevarlos a ellos. A algunos toros hay que torearlos de cerca y a otros de lejos. Ese es un buen torero lidiador, no un pega pases. Creo que la metáfora taurina vale un poco también para los enfermos pero en general para la vida, donde nos pasa algo parecido. Con los enfermos también tienes que ir mirando y midiendo. Hay locos a los que te puedes acercar mucho físicamente y otros con los que conviene mantener una distancia, cosa que va variando también dependiendo de los momentos. Cuando te cruzas con un psicótico en el pasillo que se encuentra en un cuadro agudo ya sabes que en algunas ocasiones hay que dar un paso y dejar un poco de espacio porque sino se puede sentir muy violento. A otros no pasa nada por darles una palmada en la espalda pero siempre hay que tener cuidado. A veces un gesto que se da con amabilidad, cordialidad y simpatía se puede interpretar de maneras muy distintas por un loco. Esta sería la distancia física pero existe también la distancia interior que todavía es más complicada porque ahí se juntan dos cosas: una es el grado de interés que tu estás teniendo, otra tiene más que ver con el deseo. El enfermo nota mucho tu interés y ese matiz de la distancia. Esa es una distancia más bien intelectual o de pensamiento, más de empatía o de contacto y luego sobre esa se dibuja otra que es la del deseo: ¿cuánto te quiero yo a ti? Ahí podríamos hablar de varias medidas desde la que nace de ese interés que tienes ante esa persona para ayudarle, del que además te cae bien, del que además es atractivo, del que además te puedes identificar por alguna cosa. Los locos saben captar muy bien todos esos matices. El encuentro con un loco es muy al descubierto por eso cuando escuchas un enfermo, en cierto modo, acabas buscando lugares de identificación y de captación. Sin decir nada parece como que te descubres y te descubren. Hay gente que te la puedes acercar mucho interiormente y otra no.

¿La posición hombre o mujer como se vive en el caso de una psicosis? ¿Qué papel tiene la feminidad en la locura?

El autor que mejor ha desarrollado este tema es Lacan. Los lacanianos dicen que en la psicosis hay un empuje a la mujer, como una búsqueda o un temor a una identificación femenina. En los psicóticos varones una idea que les pasa mucho por la cabeza es el sentimiento de homosexualidad o el insulto de que los han llamado homosexuales pero tiene más que ver con un problema de identidad. La diferencia sexual forma parte de la identidad de cada uno. En el caso del psicótico, como parece que esa identidad está rota, ese quiebre ocurre también en la identificación de cual es su elección sexual, suponiendo que eso sea obligatorio y no la bisexualidad. Todas esas teorías nacen antes de toda la nueva y complicada generación de múltiples identidades sexuales y toda la polémica entorno a la teoría queer.

El complejo de Edipo, por ejemplo, es una teoría que encaja muy bien en el hombre pero no tanto en la mujer. Todas estas teorizaciones encajan muy bien en el enfermo varón pero no tan bien en la mujer. ¿Cuál es el empuje a la mujer de la mujer? Eso ya es un poco distinto. Este tema se matiza también diciendo que en el delirio psicótico existe un goce permanente. Es por eso que muchas veces se dice que no sufren tanto como pensamos. El goce del loco, más que ser propio del principio de placer, más propio de los neuróticos, está siempre en una especie de omnipotencia. Ese es el otro goce sobre el que Lacan teoriza entorno al goce femenino.

En una entrevista usted dice: “Todos los malestares psicológicos pueden referirse, en última instancia, a dos ejes que englobarían la tristeza y la desconfianza, entendidas como categorías muy amplias”. ¿Qué quiere decir?

Hay dos maneras de entender todas las enfermedades y en general al hombre. O hacer muchas clasificaciones y buscar diferenciaciones y discontinuidades múltiples, como hace el DSM-IV, o buscar espectros o ejes. Cuando tu quieres entender a alguien teniendo en cuenta una profesión o una clasificación, y más todavía desde el punto de vista psicopatológico, hay que tener en cuenta primero la búsqueda de lo que tienen de común y lo que tienen de distinto. Sócrates lo cuenta muy bien en una frase que siempre cito del Fedro de Platón: “Si yo encuentro a alguien que busca la unidad y la multiplicidad le sigo como a un Dios”. El DSM-IV busca cantidad de multiplicidades y de discontinuidades, puede encontrar 400, pero no busca lo que tienen en común. Es más, cuando lo busca, como en el caso del trastorno bipolar, de repente encuentra trastornos bipolares por todas partes: desde que el paciente tiene una pequeña depresión a que tiene una psicosis maniaco-depresiva. En esa tipología de clasificación se ha buscado lo común pero no ha buscado lo distinto. Mi propuesta es que existen siempre dos ejes fundamentales: uno es la melancolía y el otro la paranoia; la tristeza se relaciona con el primer eje, la desconfianza con el segundo. Realmente todo el sufrimiento humano se puede recorrer a través de estos dos ejes. Después es evidente que se entrecruzan y hay que ir diferenciando. La desconfianza que tiene un paranoico es distinta de la desconfianza que tenemos nosotros en el trato cotidiano pero sin una desconfianza, un recelo, un secreto o una intimidad no eres persona ni sabes vivir. No puedes tener esa ingenuidad permanente ni puedes ser transparente continuamente para todo, entonces estás invadido. Esa desconfianza se hace máxima en un esquizofrénico o en un paranoico: el paranoico porque se cree que le persiguen y el esquizofrénico porque le quitan los pensamientos, le han puesto un aparato y le están imponiendo ideas ajenas. Con la tristeza hay una preocupación máxima, desde la tristeza de una depresión, la tristeza de una pérdida hasta la tristeza máxima de un melancólico. Pero luego se ve muchas veces que en el caso de un esquizofrénico por debajo hay una especie de melancolía profunda, hay un vacío, un desierto, no hay nada y aunque la manifestación de esa locura sea una manifestación muy irracional, muy delirante, en el fondo hay una soledad absoluta y plena como la que muestra cualquier otro melancólico. Quizá incluso más que otros melancólicos porque hay psicóticos maníaco depresivos que pueden llegar a tener una familia, unos hijos, una convivencia en sus fases buenas, mientras que el esquizofrénico no lo va a tener o no lo tiene casi nunca y si lo tiene es muy rudimentario. En mi propuesta de los dos ejes planteo que primero hay que ir a buscar lo que hay de común para después empezar a trazar diferencias.

Freud en una entrevista en 1926, ante una pregunta del periodista George Sylverster que le interroga sobre el interés de los americanos sobre el psicoanálisis, le suelta una frase que me parece muy lucida: “Creen comprender algo de psicoanálisis porque juegan con su argot”. ¿Ese sería una de las críticas que se le pueden hacer al psicoanálisis?

Creo que sí, sobre todo el de algunas ramas. Un problema del psicoanálisis actual es que las escuelas, algunas más que otras, se cierran mucho. Al cerrarse no admiten ningún tipo de disidencia y al no admitir eso no hay originalidad, hay que repetir sistemáticamente lo que orgánicamente les está permitido decir sino inmediatamente se los excluye como posibles rivales con cierta originalidad. Según te vas cerrando más el lenguaje se vuelve cada vez más complicado. Entender el lacanismo, en muchos casos, es prácticamente un ejercicio previo de lenguaje. Primero tienes que aprender a hablar en Lacan y luego puedes ver cómo se puede traducir eso en la vida cotidiana de la clínica. Se trata de un lenguaje muy enrevesado que muchas veces parece que en lugar de explicar cosas de la realidad de los enfermos se explican para sí mismos las distintas elaboraciones y diferenciaciones del lenguaje. Solo para ponernos de acuerdo en qué es la represión, la forclusión, la escisión o la supresión te puedes pasar las dos primeras horas y al final sólo estás hablando de terminología y no de cómo encuentras la represión en la clínica delante de una persona. De repente todo ese instrumento conceptual se convierte en el protagonista, absorbe la realidad y se convierte en algo muy endogámico, algo demasiado interno que agota el pensamiento. El propio Lacan fue una esponja de conocimientos de la cultura de la época, los absorbe de todos los lados, los engloba y formula su teoría a partir de saberes muy distintos. En cambio ahora entras en una escuela e intentas introducir conocimientos nuevos y te miran con cierto recelo como si estuvieras adulterando un conocimiento que tiene una pureza. Creo que estos son los males de las escuelas. También ayuda bien poco que la corriente psicoanalítica haya querido entrar en las instituciones como a enseñar. Un lenguaje tan complicado, sofisticado y tan ajeno a los hábitos del psiquiatra o del psicólogo de las instituciones, genera cierta distancia. El psiquiatra y el médico no se van a dejar enseñar así como así. A menudo se choca con la posición corporativa propia del médico que es quien cree tener el poder y la conversación con un psicoanalista dura dos días.

En una entrevista que le hace su colega José María Álvarez usted destaca que alguien que se dedique al mundo de la psique humana, o se sitúa teniendo en cuenta el pensamiento de Freud o se decanta por la vía biologicista o cognitivo-conductual. ¿Es así de tajante?

Creo que sí. Pero lo es en todos los campos. También ocurre en el de la filosofía o en el de la sociología. Se detecta inmediatamente aquél lector que ha incorporado el lenguaje psicoanalítico, no que lo utilice sino si ha leído o no a Freud, si ha incorporado su lenguaje en su sistema, si conoce todas las posibilidades del conocimiento de la persona y del sujeto que implica leer a Freud. Y no sólo en el ámbito psiquiátrico, también en el campo más epistemológico y del conocimiento. La psiquiatría, como siempre, está dividida en dos: una de sus ramas es más biológica, la otra es más hermenéutica, humanista o subjetiva. Una mira al cerebro y otra mira al sentido de las cosas y de la vida. Una mira la conducta y las neuronas y la otra mira al deseo y a la palabra para ver qué le pasa a la persona y lo que cuenta. A la segunda le interesa más lo biográfico que lo biológico.

Para marcar cómo se separan unos y otros la referencia freudiana es siempre muy útil. La psiquiatría biológica actual no es que desprecie a Freud, ¡es que directamente le hace desaparecer!. Cuando una corriente de conocimiento sencillamente ya ni le cita es algo muy sintomático. Ellos captan inmediatamente quien es el enemigo. El enemigo del trastorno bipolar y de los defensores del trastorno bipolar es que hay que leer ‘Duelo y Melancolía’ de Freud. Esas catorce páginas memorables sobre la tristeza humana y cómo entenderla no las conoce hoy en día casi ningún psiquiatra que termina sus estudios ni tan siquiera los tutores que le han enseñado. Sería absurdo pensar que un estudiante de filosofía no haya estudiado la obra de Platón, ¿verdad? Igual de absurdo es estar estudiando psiquiatría y no leer a Freud. ¿Cómo no vas a leer a Freud? Serás Freudiano, serás lo que quieras pero sino tienes esa herramienta mínima de cultura es como decir que no sabes quien es Kraepelin. Pues si estás estudiando psiquiatría y no sabes quien es Kraepelin eres un inculto o peor que un inculto: ¡tienes un desinterés máximo!

Freud es siempre el que marca la diferencia. Freud es un materialista, es un ateo y a la vez un científico que de repente descubre la subjetividad. Esta es la contradicción: siendo un materialista y científico, según está indagando descubre, precisamente, lo que más parece que se aparta de ese mundo. Foucault decía que el psicoanálisis está en un territorio intermedio entre las ciencias positivas y las ciencias humanas, es la articulación entre estos dos saberes. Este valor de articulación también serviría para responder a esto de que existe un valor de separación. Es con respecto a esto que te tienes que orientar. Si yo oigo a alguien que me viene hablando de cognitivismo de que es ecléctico y que hay una concepción global, bio psico sociológica de la enfermedad mental inmediatamente pienso: he aquí un biologicista o un cognitivo-conductual. No hay ninguna posición neutral ante esto. El que es neutral está en el campo del positivismo. No hay ninguna posibilidad de decir: tengo en cuenta todas las corrientes y las aúno. No, llega un momento en el que tienes que coger uno de los dos caminos. Después, claro está, en el camino que elijas hay muchísimas ramificaciones no tienes porque ser un dogmático ni ocultarte el otro camino pero está claro que ante eso uno tiene que tomar una inclinación u otra.

En su libro ‘Sobre la locura’ tiene un capítulo ‘Sobre la teoría’ en el que dice: “Conviene guiarse siempre por la convicción de que por mucho que sepamos de las psicosis sabremos muy poco sobre el psicótico que tenemos delante”. ¿Hace falta humildad para saber escuchar?

A un psicótico nunca lo acabas de entender. Por un lado hay que tener en cuenta el conocimiento, todas las teorizaciones y las comprensiones posibles, ver qué han pensado los demás sobre estas cuestiones. A partir de ahí es importante elegir un modelo propio para entender lo que te están diciendo. Sin un modelo, delante de un enfermo estás desnudo y no hay nada que hacer, siempre acabaras por un territorio extraño. Por otro lado, igual que en psicoanálisis se dice que tratas a tu psicoanalista como si tuviera un supuesto saber, delante de un psicótico hay que aceptar que no es el terapeuta el que encarna el supuesto saber sino que este lo tiene el loco y tienes que aceptar estar en una posición casi de enfermo, de analizante. El que sabe, aunque supuestamente ese saber se acompañe de una gran ignorancia porque está delirando, es el que tienes delante. Es él quien te va indicando y quien te dice: “¡no has entendido nada colega!”. Cuando te pregunta qué has entendido tienes que tener mucho cuidado antes de decirle: sí, lo he entendido. Cuando dices a un psicótico que lo has entendido es como si le dieras la puntilla. Lo cual no quiere decir que también le digas que no entiendes absolutamente nada sino que con cada persona tienes que tener un poco de cuidado y si te pregunta si le entiendes quizás antes de contestar que le entiendes perfectamente es mejor hacer una aproximación: me parece que te voy entendiendo; si sigues explicando un poco más a lo mejor lo completo un poco. Tienes que brindarle a él la posibilidad del saber. Luego puedes corregir, meter tus ideas y conducirle un poco hacia donde quieras, o devaluar un poco esa idea o hacerla compatible con otras pero no le puedes desautorizar en ese conocimiento. Al fin y al cabo tiene ese conocimiento porque él es quien te va guiando. Muchas veces se dice que con la psicosis maniaco-depresiva, la melancolía, la tristeza, se puede empatizar mejor porque todos hemos conocido o tenemos una experiencia de tristeza. A lo mejor te sorprende que una persona pueda llegar a ese extremo pero lo que te está diciendo lo englobas enseguida en una tristeza mayúscula. Cuando estás con una persona que de repente te dice que está oyendo voces y que le han puesto un aparato en la cabeza, en cambio, no tienes ninguna experiencia propia desde donde puedas partir para la comprensión de eso y hacer una comparación más simpática entre dos personas. En ese caso partes de nada y en ese partir de nada solo puedes tener el conocimiento anterior a ti de lo que leas y veas de lo que dice la gente y sobre todo de lo que te dice cada enfermo. Sus palabras son la mejor guía. Si en lugar de tomarle a él como guía se parte de una posición más autoritaria: “usted dice esto, yo soy el médico, le digo que esto es una alucinación y se tiene que tomar unas pastillas” pues ya vas mal. Allí estamos hablando de un poder frente a otro poder, un saber frente a otro saber y por tanto se ha roto la relación.

Freud definía la salud como “la capacidad de amar y trabajar”. ¿Cómo viven el amor los locos?

Mal. El problema es que el amor es una experiencia alejada de sus posibilidades. Retomando el tema de los ejes o una concepción más kleiniana, vamos a suponer, que de alguna forma todos estamos locos. Todos pasamos por una fase esquizoparanoide, de locura o de falta de identidad durante la infancia y progresivamente nos vamos haciendo neuróticos. El deseo empieza a funcionar dentro de la estructura neurótica: el deseo siempre es el deseo del otro. En la seducción, por ejemplo, yo busco que tú me desees, yo te deseo a ti, buscamos deseos comunes. Entramos en una rueda de un deseo tras otro que no termina nunca, nada más que con la muerte. Después de un deseo viene otro y de vez en cuando tienes desfallecimientos y estás triste, estás aburrido. Otras veces estás entusiasmado y te enamoras. Ese mundo de deseo está excluido de la psicosis. Un psicótico, pues, es una persona que en ese aspecto no tiene iniciativa, está inhibido, está arrinconado y no hace nada si no le dices nada.

¿Un loco no tiene deseo?

Si entendemos el deseo como deseo del otro, no. Claro está que tiene apetencias y deseos. Le pueden apetecer cantidad de cosas pero generalmente son apetencias inmediatas, con poca demora. Al deseo le pasa como al lenguaje: tiene que ser diacrónico. No puedes querer todas las cosas a la vez ni instantáneamente. En el caso de los locos es muy difícil que estén pensando en el mañana. Si quiere ir a una excursión, es como los niños, quiere ir ¡ya!. Su deseo tiene que ser de forma inmediata.

¿Entonces la concepción del tiempo, pasado, presente, futuro, cómo la viven?

De los locos se dice que viven en el instante, viven en una especie de presencia inmediata. Otros se quejan de que el tiempo se ha paralizado y se ha quedado detenido en un lugar. Lo que no hacen es hacer la diacronía de la que hablaba. Dentro de esa diacronía uno puede tener deseos materiales, sociales, intelectuales o de cualquier tipo pero el problema del psicótico es cuando alguien llega y le dice que le quiere. Ahí es donde fallan completamente porque la aproximación, el deseo del otro, no lo entienden, se convierte en un enigma y algo muy invasivo, muy paranoico. En ese aspecto se pueden volver muy desconfiados y atacar por eso se dice que hay que tener cuidado cuando le dices a un psicótico que le entiendes. Con las manifestaciones de afecto ocurre lo mismo, pueden ser muy mal interpretadas como acusaciones, como persecuciones o como intromisiones a su interioridad. Si tu ves a un esquizofrénico que viene cogido de la mano de su novio o de su novia y se están besando o teniendo manifestaciones de ternura algo no encaja. Un esquizofrénico por principio tiende a ser más bien una persona que tiende más a la soledad. Cuando tiene relaciones son muy distantes, muy raras de un equilibrio extraño y con personas muy particulares, claro.

¿Cómo afrontar el trabajo en el caso de un sujeto psicótico sin caer en una posición asistencialista o infantilizadora?

Ese es siempre el problema. Las unidades de rehabilitación funcionan generalmente bien porque les preparan bastantes actividades. La actividad para ellos es como una especie de precursor del deseo. Tener deseo de hacer algo, sean cosas materiales, mecánicas o de movimiento, ya es un paso adelante. El problema es que a veces a los locos se les tiene desde las ocho de la mañana haciendo cosas de una manera hasta estajanovista y exagerada. El loco también necesita períodos y ratos de soledad. En los lugares en los que esto se entiende bien también dan espacio y se les ofrecen esos lugares, rincones donde puedan estar su rato de soledad. Una soledad que, de alguna manera, necesitan para recomponerse y pensar en ellos mismos, sus manías, para desahogar sus impulsos verbales o lo que sea.

A veces en los manicomios un enfermo se retrae, se queda apartado en un rincón, inhibido, sin hacer absolutamente nada, como absorbido por su propio pensamiento. El siguiente paso sería el trabajo remunerado. El deseo necesita un premio pero aquí es donde la asistencia española y muchas otras fallan por múltiples razones. El tema del trabajo remunerado, más en un clima de paro como hay ahora, es muy difícil de plantear en las instituciones.

Por otro lado también existen sitios maravillosos donde de repente te demuestran que están todos los enfermos trabajando. Quizá sea un trabajo un poco rudimentario, un trabajo sencillo que tiene algo creativo que les entretiene, les hace tener un rendimiento y  sobre todo lo que es fundamental, una remuneración. Nosotros en Valladolid teníamos un centro ocupacional en el psiquiátrico. El día de la normalidad era el día que recibían la nómina. De repente, enfermos que no hablaban o tenían poco trato, estaban allí esperando que les pagaran. El día que no iban y se les descontaba ese dinero de la nómina, inmediatamente, planteaban un recurso verbal acerca de porque se les había descontado ese dinero esos días si su ausencia era porque había estado enfermo y no había podido ir. De repente te encontrabas en un mostrador a gente que normalmente no discute, no habla o se pone a parte, defendiendo lo suyo, su salario, como un obrero. Pero esos lugares donde ocurre eso casi no existen.

Dice usted en su libro ‘Melancolía y paranoia’: “La tristeza es el eco del deseo, su llanto, su sollozo”. ¿El deseo tiene algo de dolor?

Sí, siempre. ¿Estamos metidos en duelos continuos, no? Los lacanianos dicen que a la pérdida hay que convertirla en falta. Realmente, es una expresión que está muy bien, es muy gráfica. Estamos siempre perdiendo cosas, amigos, ideales, posibilidades, personas. Continuamente tenemos deseos insatisfechos. Si a esa pérdida no la conviertes en falta te quedas paralizado, triste. Es evidente que se necesita un tiempo para recuperar el deseo y tener otro. Pero otras veces te quedas morbosamente y patológicamente triste porque no consigues enlazar esa pérdida con otro deseo. En Duelo y melancolía Freud resuelve un duelo porque después de un tiempo de duelo digamos normal, fisiológico y natural, de repente dice: hay que matar al muerto, es decir, convertir la pérdida en falta. Pasado un tiempo alguien que ha perdido un ser querido poco a poco empieza a notar que le faltan otras cosas y empieza a buscar a otra persona. Si está buscando a otra persona es que ya ha convertido la pérdida en falta y el deseo vuelve a estar en marcha. El problema que hay ahora es que no se deja hacer el duelo de nada. La exigencia de la sociedad del deseo es que este tiene que ser siempre tan activo que no te deja tiempo para el aburrimiento o la decepción. Si tienes decepciones sobre las cosas resulta que eres un infeliz y entonces la sociedad te exige que eso no puede ser y que salgas a comprar inmediatamente. Eso obliga a que el deseo tenga una aceleración que no corresponde probablemente a la naturaleza del hombre. Antes si se te moría alguien tenías un periodo de luto, de luto obligatorio, te añadían incluso un ropaje negro para ayudarte a hacer el duelo. Evidentemente que eso también se puede interpretar desde el punto de vista social pero lo positivo que tenía es que esa persona no necesitaba demostrar que no tenía ganas de ir a una fiesta. A veces ese duelo era tan largo que todo el mundo estaba deseando que terminara porque ya no aguantaba más ir vestido de negro. Actualmente la gente va a una consulta y te dice que está muy triste y deprimida. Al final cuando se va a lo mejor te confiesa que se ha muerto su padre hace cuatro días y que ya lleva cuatro días así y que ¿cómo puede estar así?

¡Cuatro días y unos cuantos más!

¡Claro! Pero es que tiene que ser así. Hay que hacer un duelo elaborado. Ahora toda satisfacción se acompaña inmediatamente de un decaimiento porque hay que volver a poner en marcha de nuevo otro deseo. Los pensadores clásicos lo decían perfectamente. Aristóteles, por ejemplo, decía: después del coito todo animal está triste. ¡Lo sabían! Puede parecer una exageración pero ten cuidado porque cuando obtengas una satisfacción, de repente hasta que vuelvas a tener la siguiente, hasta que vuelvas a tener apetencia tienes un periodo como de desinterés, de apatía, de: ¿ya no me quieres? ¿ya no te atraigo?

Ahora esa tristeza natural está muy mal vista, en algunos casos se le llama depresión y quienes la sufren quieren un tratamiento inmediato. Existe una maldición gitana que dice: ¡Ojalá se cumplan todos tus deseos!. Es una frase que capta muy bien este tema, viene a decir que vas a ser un desgraciado porque te vas a quedar sin deseos. Si no se tienen deseos se pasa a una posición de melancolía, ya no tienes nada que desear, lo has conseguido todo. Ya no puedes transformar nada que vas a perder en una falta, ya no tienes falta. Si no tienes falta no tienes deseo.

¿Qué le ha pasado al psicótico? El psicótico es aquél que como no ha perdido esa pérdida, no la ha sentido nunca, no tiene nada que perder, no sabe qué hacer y está perdido en el mundo porque todas las experiencias amorosas, empezando por las originales, han sido un fracaso. No hay loco sin un problema mal planteado con su familia. Como eso no ha sido bien resuelto se lanza al mundo sin conseguir armar un deseo detrás de otro.

Como dicen en Radio Nikosia: las etiquetas son para la ropa. ¿Las etiquetas acaban por esconder la realidad?

Totalmente. Todas los psiquiatras se pasan el día diciendo que hay que luchar contra el estigma cuando el mayor estigma lo provoca la psiquiatría haciendo diagnósticos. Quizás sea imposible no hacer diagnósticos. Lo que sí que se puede intentar es no abusar de ellos. Para entendernos, el diagnóstico es sencillamente algo que entre profesionales nos sirve para poder hacer una valoración o para poder hablar entre nosotros pero no tiene mayores implicaciones. Este tema ha transformado la cultura y son los mismos pacientes y las familias las que te preguntan: “¿Qué es lo que tiene? ¡Dígame cuál es el diagnóstico!”. En estos casos hay que ir con cuidado porque si sales por peteneras y empiezas a decir que el diagnóstico es lo de menos, inmediatamente, puedes quedar calificado como un mal profesional. No porque te valoren más o menos sino porque pierden confianza y esto puede tener un efecto negativo. En esos casos te las tienes que valer: “mira, eso que le pasa se llama de esta manera pero tampoco hay que darle tanta importancia a esa etiqueta porque ese es el efecto del poder que a uno siempre lo han sancionado”. Toda la cultura anti psiquiátrica de Franco Basaglia habla de eso: tratar al enfermo más allá de la enfermedad. Me da lo mismo si existe o no un diagnóstico porque el mejor diagnóstico es el nombre y apellido de un DNI, es que este señor se llama Carlos Molero y tiene este problema. A partir de aquí voy a intentar entender qué es lo que le pasa y sobre todo voy a tratar de ayudarlo. ¿Qué necesita? ¿Tiene casa? ¿Tiene con quien vivir? ¿Necesita apoyo? ¿Cuándo se pone nervioso? ¿En estas circunstancias? Empeñarnos en definir qué es lo que tiene no es tan importante.

Cuando llevas mucho tiempo con un enfermo y te preguntan qué es lo que tiene, en el caso de un enfermo nuevo lo puedes decir rápido pero en el de un enfermo antiguo te quedas un poco parado. ¿Qué tiene Mauricio? Te puedo contar como es el amigo. ¡No! Pero ¿cómo le diagnosticarías? ¿Pero qué nos dice el diagnóstico de Mauricio? ¿Qué adelantas con que yo te diga que es un obsesivo? Le has puesto la etiqueta pero eso no te dice nada de Mauricio. De obsesivos hay millones. Cada uno tiene su manifestación. Eso se acaba transformando en largas discusiones en reuniones profesionales donde todo el mundo debate sobre si un paciente tiene esto o tiene lo otro. ¿Qué importa? Claro que importa dentro de un orden. No es lo mismo estar con un toxicómano que estar con una persona que tenga Alzheimer pero si ya nos movemos en un territorio en el que más o menos sabemos que se ha descartado que no tenga nada orgánico y que es un enfermo muy grave que pueda estar por un lado muy neurótico pero de pronto dice cosas muy locas ya nos entendemos. Yo hago el diagnóstico cuando me lo exige la burocracia institucional pero mientras tanto ya me despreocupo un poco de eso. Estoy más por entrever qué cosas más curiosas tiene este hombre y qué equilibrios ha hecho. De entrada procuro borrar la etiqueta. La gran marginación de los enfermos ahora es toda esta gran multitud de diagnósticos, infinitos y de nombres con los que se les quiere bautizar. De eso la psiquiatría no sabe prescindir es muy difícil porque hay que hacer una tarea de diagnóstico y, al mismo tiempo, otra de deconstrucción posterior. Esas labores de deconstrucción son muy complicadas porque la gente se tiene que legitimar, tener un rol en la sociedad y con eso te desenvuelves en un hospital general. Fíjate, te llaman en urgencias para que el que sabe hacer un diagnóstico me diga lo que tiene. Si no haces el diagnóstico no te vuelven a llamar e incluso te pueden decir que no estás trabajando adecuadamente. Es un sistema contra el que es muy difícil luchar. Al final lo importante es saber los males que generas aunque no los pueda remediar. Solo con saber que estás generando un mal con eso la posición ya cambia y tu actitud subjetiva también. Pero si ni siquiera admites que ese es el problema este no se modifica y se intensifica todavía más.

¿La Otra psiquiatría se orienta más en el trato con el loco que en su tratamiento?

Sí, el tratamiento empieza con el trato. Todos podemos estar de acuerdo que en un momento de alteración, de crisis, de descompensación en el que en ocasiones hay que hacer incluso un control físico de la persona, el trato sencillamente es respetuoso y lo menos opresivo posible. Pero a partir de ahí cualquier acercamiento a una persona se tiene que hacer antes con un trato que con un tratamiento. Esa idea de que un medicamento es eficaz según quien lo de y cómo ha desaparecido. Ahora estos temas vienen regulados: “esta dosis es la que es terapéutica, la otra dosis no. Además le voy a hacer un estudio de niveles plasmáticos para ver si ese nivel está…”. ¡Menuda tontería! Cuando alguien está enfermo quizás se pueden establecer criterios así, como es el caso de medir los niveles plasmáticos, pero para una esquizofrenia que le estoy dando medicación es absurdo porque dependerá de cual sea el efecto de la medicina y también de otros factores: cómo es el entorno, como se lo estás dando, etc.

Hablando de la Otra psiquiatría a finales de mayo organizaron una jornada muy interesante en Valladolid sobre La Maldad. ¿Porqué se tiende a relacionar la maldad o a alguien que mata o delinque sin ningún miramiento con alguien que no está en su sano juicio? ¿Qué relación tiene este pensamiento con la locura?

Porque esos son los prejuicios que existen. En los medios de comunicación aparecen noticias del tipo: “un rumano, o un palestino ha matado a tal persona no sé dónde”; nunca nos dicen: “un blanco, natural de Muntaner, ha matado a tal persona y es un capitalista”. No lo dicen así, ¿verdad?. Cuando en la prensa se habla de enfermos mentales lo que desconcierta a nivel social, a pesar que en realidad sean mucho menos violentos que la media, es que muchas veces no entiendes cual es la motivación de sus actos. Si un banquero te roba ya sabes qué es lo que busca, si alguien te asalta en la calle tienes claro que lo ha hecho para robarte. Pero cuando hay un asesinato del tipo psicótico o de una violencia propia de un psicótico lo que aparece en primer lugar es el desconcierto, eso inquieta mucho y entonces se generaliza inmediatamente a todos los casos. Sin embargo en el fondo la maldad no es un problema mental. La maldad está en la sociedad y en aquello que Hannah Arendt ya situó entorno a la banalidad del mal. En el caso de los enfermos, como ocurre con todas las personas en general, existen personas extraordinarias y también gente muy mala. Hay psicóticos que piensas: “menudo canalla”. Pero de la misma manera que puedes pensarlo entre terapeutas o entre médicos. Sin lugar a dudas la maldad no es algo específico del enfermo mental.

Fuente: Marta Berenguer / La casa de la paraula