Modelo de la psicoterapia centrada en la transferencia en la modificación de adolescentes
Artículo Externo
Otto F. Kernberg
Director del Instituto de Trastornos de la Personalidad del New York-Presbyterian Hospital. Profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Cornell University, NY. Analista Didáctico del Instituto Psicoanalítico de Columbia University Center for Psyhoanalytic Training and Research, NY. Ex presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional.
Pamela A. Foelsch, Ph.D
Profesor clínico asistente de psicología en la psiquiatría; Weill Medical College de la Universidad de Cornell Profesor Asistente Adjunto, Smith College School de Trabajo Social.
Ponencia presentada en el XXIII Congreso Nacional de SEPYPNA que bajo el título La Psicoterapia Más Allá del Síntoma tuvo lugar en Barcelona el 22 y 23 de octubre de 2010. Reconocido de interés Científico-Sanitario por el Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat de Catalunya (IES) y acreditado como Formación Continuada por la Universidad Ramon Llull y por la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP).
Traducida por Ainara González Villanueva. Psicóloga Servicio de Atención Temprana de ALTXA.
La Psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) está basada en el proyecto de investigación de psicoterapia de la Fundación Menninger (Kernberg et al., 1972) la cual indicaba que el tratamiento óptimo para pacientes con trastornos severos de la personalidad o “baja fortaleza yoica” era la psicoterapia psicoanalítica, con una interpretación sistemática de la transferencia en las sesiones y la provisión de tanto apoyo externo como el paciente necesitara fuera de las sesiones para permitir el desarrollo satisfactorio del tratamiento. En contraste, ni el tratamiento con el psicoanálisis clásico ni la modalidad de apoyo basada en principios psicoanalíticos eran efectivos. Sobre estas bases, en el Instituto de Trastornos de Personalidad de la Weill Cornell Medical College y en el hospital The New York, desarrollamos una psicoterapia psicoanalítica centrada en el principio de la interpretación sistemática de la transferencia y en el establecimiento de la estructura del tratamiento, incluyendo límites al encuadre cuando eran necesarios con el fin de proteger al paciente y al tratamiento de los acting outs severos prácticamente inevitables en el tratamiento con estos pacientes.
Los esfuerzos de aproximadamente quince años culminaron en el desarrollo de una psicoterapia psicoanalítica teorizada, Psicoterapia centrada en la Transferencia, que cumplía las características generales mencionadas anteriormente (Clarkin, Yeomans, y Kernberg, 2006). Probamos la posibilidad de entrenar a psicoterapeutas para llevar a cabo este tratamiento, y después de que se confirmaran una adherencia y competencias para llevarlo a cabo, realizar una serie de proyectos de investigación de psicoterapia que al principio, confirmaron la eficacia de este tratamiento en comparación con otros tratamientos. Se realizó después un estudio controlado y aleatorio comparando la TFP con la Terapia Dialéctico-Conductual (DBT) y con una psicoterapia de apoyo basada en el modelo psicoanalítico. Los tres tratamientos fueron teorizados y llevados a cabo por terapeutas que estaban convencidos de que era un modelo muy competente para llevarlo a cabo. Los resultados revelaron la eficacia de las tres formas de terapia, y mostraron diferencias significativas en relación al tratamiento de los síntomas suicidas y parasuicidas, para los cuales era más efectiva la TFP y la DBT que la psicoterapia de apoyo. TFP fue efectiva para reducir varios aspectos de conducta y afectos negativos en estos pacientes en comparación con otras modalidades (Kernberg et al., 2008).
A continuación presentaré un resumen de los principios básicos de la (TFP) aplicada a pacientes adultos y después presentaré una visión general sobre cómo se aplican estos principios en pacientes adolescentes que presentan trastornos graves de la personalidad, esto es, organizaciones de personalidad borderline. Esta visión representa una síntesis de nuestros esfuerzos por desarrollar una teoría integrada sobre la técnica de este tipo de psicoterapia especializada en adolescentes borderline, basada en cinco años de experiencia aplicando la TFP con estos pacientes. Primero, un breve resumen de la TFP en pacientes adultos:
Resumen de la TFP en pacientes adultos
Desarrollamos antes de nada, un gran rango de objetivos de tratamiento y sus correspondientes “estrategias de tratamiento”, la sistematización de las intervenciones en cada sesión como condición necesaria en el trabajo con pacientes borderline, o “tácticas de tratamiento”, y adoptamos instrumentos específicos del tratamiento psicoanalítico durante todo su curso, o “técnicas de tratamiento”. A continuación explicaremos estas estrategias, tácticas y técnicas del tratamiento.
Estrategias
Nuestro supuesto era que los pacientes con trastornos graves de la personalidad o con una organización borderline de la personalidad, padecen el síndrome de la difusión de la identidad, esto es, una falta crónica y estable de la integración del concepto de sí mismo y de sus seres significativos, y que al final la causa del síndrome era el fallo en la integración psicológica como resultado de un predominio de relaciones de objeto internalizadas agresivas sobre las idealizadas (Kernberg, 2006). En un esfuerzo por proteger las partes idealizadas de sí mismos y las representaciones de objeto, el yo de estos pacientes fue fijado a un nivel de disociación primaria o mecanismos de escisión, reforzados con una variedad de operaciones defensivas primitivas anteriores al dominio de la represión, concretamente, la identificación proyectiva, la omnipotencia y control omnipotente, devaluación, negación e idealización primaria. La difusión de la identidad se refleja clínicamente en la incapacidad para formar un juicio preciso sobre sí mismo y sobre los demás en profundidad, para comprometerse en profundidad con el trabajo o profesión, para establecer y mantener relaciones íntimas estables y en la falta de sutileza de la comprensión y tacto en las situaciones interpersonales. Las operaciones defensivas primitivas, las cuales corresponden a pacientes con estructuras psicológicas escindidas y una difusión de la identidad, se manifiestan en sus conductas, y son un importante rasgo del inadecuado manejo de los afectos negativos y situaciones interpersonales conflictivas, contribuyendo fundamentalmente al caos y a la ruptura en la intimidad, en el trabajo, en la creatividad y en la vida social.
La estrategia principal de la TFP en pacientes con organización de la personalidad borderline consiste en facilitar la (re) activación en el tratamiento de relaciones de objeto internalizadas escindidas de naturaleza opuesta, persecutoria e idealizada, que son observadas e interpretadas en la transferencia. La TFP se lleva a cabo en sesiones cara a cara, un mínimo de dos veces a la semana y normalmente un máximo de tres. El paciente es instruido para llevar a cabo la asociación libre (de una manera detallada y precisa).
El terapeuta limita su rol a la cuidadosa observación de la activación de relaciones regresivas, escindidas en la transferencia, para ayudar al paciente a identificarlas y a interpretar su segregación debido la dificultad que tienen estos pacientes para reflexionar sobre su conducta y sobre las interacciones en las que se ven envueltos. La interpretación de estas relaciones de objeto escindidas está basada en el supuesto de que cada una de ellas refleja una unidad diádica de una representación de sí mismo, una representación de objeto y un afecto dominante ligado a ellas, y que la activación de estas relaciones duales determina la percepción que el paciente tiene del terapeuta, que ocurre con un rápido cambio de roles en la transferencia: el paciente se puede identificar con una representación primitiva de sí mismo mientras proyecta la correspondiente representación de objeto en el terapeuta, mientras que diez minutos más tarde por ejemplo, el paciente se identifica con la representación de objeto y proyecta la representación de sí mismo en el terapeuta. El incluir la observación del yo del paciente en este fenómeno, prepara el camino para la interpretación de los conflictos que mantienen estas diadas y las correspondientes visiones de sí mismo y de los demás, separadas y exageradas. Hasta que estas representaciones no sean integradas, matizadas y moduladas, el paciente continuará percibiendo a los demás y a sí mismo de una manera exagerada, distorsionada y rápidamente cambiante.
La fluctuación o la distribución alternativa de los roles de cada diada tiene que ser diferenciada de la escisión entre diadas opuestas llevando cargas de afecto contrarias (idealizadas y persecutorias). El paso final de la interpretación consiste en conectar las transferencias disociadas positiva y negativa, llevando a una integración de segmentos de experiencia escindidos en idealizados y persecutorios con la correspondiente resolución de la difusión de la identidad. La interpretación de estas relaciones escindidas se produce en una secuencia de tres pasos.
Paso 1. Se trata de la formulación del total de las relaciones que parecen estar activadas en ese punto, usando declaraciones metafóricas para presentar la situación tan completa como sea posible de un modo que pueda ser entendida por el paciente, y de la clarificación de quién es el que representa un rol determinado en esa interacción. Los comentarios del terapeuta están basados en sus observaciones, en la utilización de su contratransferencia y en las clarificaciones que han sido encontradas en la experiencia de las relaciones del paciente en cada momento.
Paso 2. Consiste en la observación del intercambio de los roles correspondientes entre paciente y terapeuta, un paso extremadamente importante que permite al paciente a través del tiempo, entender sus identificaciones inconscientes tanto con la representación de objeto como con la representación de sí mismo, llevándole a una gradual conciencia de la mutua complementariedad de estos dos roles. El paso 2 es llevado a cabo a través de la clarificación y la confrontación de estos dos polos oscilantes de una diada determinada. Sin embargo, ya que las relaciones idealizadas y persecutorias que son activadas permanecen escindidas en diferentes diadas, el paciente se vuelve más capaz de reconocer la naturaleza extrema de la diada de cada una de ellas mientras mantiene la naturaleza escindida o disociada que separa todas las relaciones buenas de las malas. La comprensión de la motivación que le lleva a mantener estas diadas separadas es uno de los principales objetivos del trabajo interpretativo, el foco del siguiente paso.
Paso 3. Finalmente, consiste en la conexión interpretativa de las transferencias disociadas positiva y negativa, del reflejo en la transferencia de las relaciones idealizadas y persecutorias, llegando de este modo a la integración de segmentos de experiencia escindidos (idealizados y persecutorios), a la correspondiente resolución de la difusión de la identidad y a la modulación de disposiciones afectivas intensas como euforia primitiva o afectos hipomaníacos que son integrados con sus correspondientes opuestos como miedo, persecución y agresividad. El tercer paso provoca una integración significativa de la identidad del paciente, una visión integrada de sí mismo (más compleja, rica y matizada que las representaciones escindidas y extremas), y la correspondiente visión integrada de los otros significativos reemplaza su previa naturaleza escindida. También se vuelve predominante la experiencia de afectos depresivos apropiados, reflejando así la capacidad de reconocer su propia agresividad que ha estado previamente proyectada o vivenciada como un afecto disfórico, con preocupación, culpa y con el deseo de reparar buenas relaciones dañadas en la fantasía o en la realidad.
El primer paso de esta secuencia comienza en la primera sesión de la terapia, y el segundo se da relativamente pronto después de las primeras semanas y meses del tratamiento. El tercer paso es el que caracteriza la mitad y las etapas más avanzadas de la psicoterapia. Al mismo tiempo, sin embargo, esta secuencia de tres pasos supone un proceso sumamente repetitivo. Algunas interpretaciones del tercer paso pueden darse relativamente pronto, y el primer, segundo y tercer paso pueden darse una y otra vez, primero se necesitan algunas semanas para desarrollar la secuencia entera, después se dan en algunas sesiones y en las etapas más avanzadas del tratamiento, los tres pasos pueden ser finalmente elaborados en el curso de una misma sesión.
La estrategia anteriormente mencionada, a saber, la resolución de la difusión de la identidad y la integración de las relaciones escindidas en idealizadas y persecutorias, es facilitada por el hecho de que los conflictos inconscientes se activan en la transferencia, mayoritariamente en la conducta del paciente, más que en la emergencia de experiencias subjetivas preconscientes que reflejen fantasía inconsciente. En el caso de la mayoría de pacientes borderline, la intolerancia a experiencias emocionales insoportables se expresa en la tendencia a sustituirlas por acting outs, y mediante la somatización, en otros trastornos de la personalidad (A. Green 1993). El hecho de que los conflictos primitivos se manifiesten en conductas disociadas más que en el contenido de la libre asociación es un rasgo fundamental en estos casos que facilita el análisis de la transferencia con una frecuencia relativamente baja de sesiones, mientras que la gran intensidad de esos conflictos facilita el análisis completo de estos desarrollos de la transferencia. Lo que es importante en esos casos es establecer muy claramente los límites y las condiciones de la situación terapéutica para que una relación “normal” sea definida en la terapia y entre inmediatamente en contraste con las distorsiones en la relación terapéutica derivadas de la activación de transferencias primitivas. Esto lleva a la discusión del segundo aspecto importante del tratamiento: las tácticas usadas por el terapeuta en cada sesión que crean las condiciones necesarias para el uso de la interpretación y de otras técnicas de tratamiento.
Tácticas
Las tácticas son reglas de compromiso que permiten la aplicación de la técnica psicoanalítica de una forma distinta de la que corresponde a la naturaleza de los desarrollos de la transferencia en estos casos. Las tácticas son: 1) establecer el contrato terapéutico (encuadre), 2) elegir el tema prioritario para dirigir el material que el paciente presenta, 3) mantener un equilibrio apropiado entre, por una parte, la exploración de las visiones incompatibles de la realidad entre el paciente y el terapeuta en la preparación para la interpretación y por otra parte, el establecimiento de elementos comunes de una realidad compartida, y 4) regular la intensidad afectiva y proteger el mantenimiento de los límites en el tratamiento.
En el establecimiento de un contrato terapéutico inicial, además de los acuerdos habituales en un tratamiento psicoanalítico, las dificultades urgentes en la vida del paciente borderline que pueden amenazar su integridad psíquica o de supervivencia, la de otra gente o la continuidad del tratamiento, son todas asumidas y estructuradas para establecer condiciones que impliquen ciertas responsabilidades para el paciente y para el terapeuta bajo las cuales el tratamiento pueda ser llevado a cabo. Lo que es importante en estos acuerdos estructurantes en el comienzo del tratamiento es primero, que la estructura terapéutica elimina el beneficio secundario del tratamiento, y segundo que, en una situación donde es necesario establecer límites y restricciones para preservar la vida o el tratamiento el paciente, las implicaciones transferenciales de las restricciones o de los límites del setting tienen que ser interpretadas de inmediato. La combinación de los límites del setting y la interpretación del desarrollo correspondiente de la transferencia es una táctica esencial, altamente afectiva y a veces puede salvar la vida. Yeomans, et al (1992) han descrito en detalle las técnicas y vicisitudes del contrato inicial; y el manual de los aspectos técnicos de la TFP (Clarkin, Yeomans, and Kernberg, 2006) describe en detalle las prioridades para llevar a cabo la terapia.
En relación a la elección de cuál es el tema a dirigir en un determinado momento del material que trae el paciente a la sesión, la táctica más importante es la regla analítica general de que la interpretación tiene que realizarse donde el afecto sea más intenso: el afecto predominante determina el foco de la interpretación. El afecto más intenso puede ser expresado en la experiencia subjetiva del paciente, en la conducta no verbal, o a veces, en la contratransferencia, a pesar de que en la superficie parezca una situación completamente fría y desprovista de afecto (Kernberg, 2004). La atención simultánea que el terapeuta pone en la comunicación verbal del paciente, en la conducta no verbal, y en la contratransferencia permite diagnosticar cuál es el afecto dominante en ese momento (y su correspondiente relación de objeto activada en esa situación terapéutica). Todo afecto es la manifestación de una relación de objeto subyacente.
La segunda consideración importante en determinar la selección de lo que se va a interpretar es la naturaleza de la transferencia. Cuando el desarrollo del afecto principal coincide con el desarrollo de la transferencia es mas fácil determinarlo, pero hay veces en las que la mayor parte de afectos ocurren en condiciones extra transferenciales o en el mundo externo del paciente. Tal predominancia de afectos en el mundo externo del paciente, por supuesto, siempre tiene sus implicaciones en la transferencia; el foco, sin embargo tiene que empezar en la situación externa investida afectivamente, y solamente se llega a la interpretación de la transferencia cuando su desarrollo correspondiente claramente ocupa el centro de la presente interacción del paciente con el analista. Esta es una importante táctica derivada de las recomendaciones técnicas de Fenichel (1941) y refleja flexibilidad en esta propuesta la cual se centra simultáneamente en la transferencia y en el desarrollo de la vida externa de estos pacientes en cada momento.
Aún otra táctica se relaciona con algunas prioridades que deben ser tenidas en cuenta inmediatamente, esté el afecto dominante en sesión o no, aunque normalmente suela estar. Estas prioridades incluyen por orden de importancia: 1) conducta suicida u homicida, 2) amenazas a la ruptura del tratamiento, 3) acting outs severos en sesión o fuera de ella que amenacen la vida o el tratamiento del paciente, 4) falta de honradez, 5) trivializar el contenido de la sesión y 6) resistencias narcisísticas dominantes, que deben ser resueltas mediante el análisis consistente de las implicaciones en la transferencia del self grandioso patológico (Kernberg, 1984, Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006). Cuando ninguna de esas prioridades parece dominante en la sesión, prevalece la táctica general del análisis de la transferencia y del afecto dominante.
Un importante aspecto de la táctica en el tratamiento es que supone condiciones de regresión severa, incluyendo explosiones de afectos, episodios micropsicóticos, reacciones terapéuticas negativas, y “realidades incompatibles”. Hemos desarrollado enfoques técnicos específicos para estas situaciones; la descripción de los cuales excedería los límites de este resumen.
Al final, el enfoque general de la táctica, conlleva que el terapeuta mantenga en su cabeza en todas las ocasiones, la conciencia de los conflictos dominantes del paciente en la realidad de su situación vital: en el trabajo o profesión, en el amor y el sexo, en la creatividad y en la vida social; y que deje que la conciencia influya en su decisión con respecto a lo afectivamente dominante en un momento concreto de la sesión.
Técnicas
Mientras que las “estrategias” se refieren a los objetivos generales de largo alcance y su aplicación en el análisis de la transferencia, y las “tácticas” a intervenciones particulares en sesiones concretas del tratamiento, las “técnicas” se refieren a la aplicación general y consistente de instrumentos técnicos derivados de la técnica psicoanalítica. Los principales instrumentos técnicos de la TFP son los mencionados por Gill (1954) como las técnicas esenciales del psicoanálisis: la interpretación, el análisis de la transferencia, y la neutralidad técnica. Si el psicoanálisis consiste en facilitar la neurosis de transferencia regresiva y en la resolución de la neurosis de transferencia mediante la interpretación aislada, llevadas a cabo por el psicoanalista desde una posición de neutralidad técnica, la TFP puede ser definida en términos de su utilización técnica, por estos mismos tres instrumentos, un tanto modificados, sin embargo, como mencionaré más adelante, y con la importante contribución del análisis de la contratransferencia como un gran instrumento técnico adicional.
El uso de la interpretación se centra especialmente en las primeras fases del proceso interpretativo, concretamente, la clarificación de la experiencia subjetiva del paciente, (la clarificación de lo que está en la mente del paciente más que el clarificarle información), y la confrontación, en el sentido de atender con delicadeza a las incoherencias o contradicciones en la comunicación del paciente (entre lo que el paciente dice en un momento en contraste con otro, entre la comunicación verbal y la no verbal, o entre la comunicación del paciente y lo que nos evoca a nivel contratransferencial). Los aspectos de la conducta no verbal se vuelven extremadamente importantes en la psicoterapia psicoanalítica de trastornos severos de la personalidad. La interpretación per se, esto es, el establecimiento de hipótesis referidas a funciones inconscientes de lo que ha sido traído a sesión como valioso mediante la clarificación y la confrontación, sigue estas dos técnicas. La interpretación como una hipótesis sobre el significado inconsciente se refiere, en primer lugar, a la interpretación del significado inconsciente en “el aquí y el ahora”, el “inconsciente presente” (Sandler y Sandler, 1987), en contraste con interpretaciones genéticas que unen el significado inconsciente del “aquí y el ahora” con el supuesto significado inconsciente del “allá y entonces”, que se vuelven importantes solo en las fases avanzadas del tratamiento de los trastornos severos de la personalidad. La interpretación, en definitiva, se aplica de forma sistemática pero con énfasis en sus etapas preliminares: la clarificación y la confrontación y la interpretación del “inconsciente presente”.
El análisis de la transferencia difiere del análisis de la transferencia en el psicoanálisis clásico en que, como se mencionó anteriormente, está siempre estrechamente vinculado con el análisis de los problemas del paciente en la realidad externa, con el fin de evitar la disociación de las sesiones de psicoterapia de la vida externa del paciente. El análisis de la transferencia también incluye una preocupación implícita por los objetivos del tratamiento a largo plazo, lo cual no se trata en el psicoanálisis clásico salvo que surjan en la transferencia. En la TFP, una preocupación relativa a los problemas dominantes en la vida del paciente se refleja en la introducción ocasional de referencias a los conflictos principales que le llevaron al tratamiento o que han sido descubiertos en el transcurso del mismo, reapareciendo dichos conflictos en el tratamiento aunque no pertenezcan a la transferencia dominante en ese momento. Esta introducción de material “extra-transferencial” permite la valoración del terapeuta de que una operación de escisión importante está en proceso, protegiendo un conflicto importante en la vida externa del paciente desde la exploración en el tratamiento. Aquí la perspectiva del terapeuta de la situación global del tratamiento y de la situación total de la vida del paciente puede determinar el que introduzca un tema “arbitrariamente” (a veces, al menos en la mente del paciente) y después se centre en el desarrollo de la transferencia que ocurre como consecuencia de la introducción de ese tema. Aunque el análisis de la transferencia comience en la primera sesión, y en este sentido, tenga ciertas similitudes con la técnica kleiniana (por el énfasis en el análisis de la transferencia, en las defensas primitivas y las relaciones de objeto), se diferencia de ésta última en el uso de la realidad externa, y en cierta medida también del psicoanálisis de la psicología del yo.
La neutralidad técnica, como probablemente se haya hecho evidente a partir de lo dicho hasta ahora, es un punto de partida ideal dentro del tratamiento en general y dentro de cada sesión, pero a veces es necesario prescindir de ella debido a la urgente necesidad de establecer límites, o incluso en la introducción de un problema importante de la vida del paciente donde no parece una intervención neutral del terapeuta. Esta desviación de la neutralidad técnica puede ser indispensable para proteger los límites en la situación de tratamiento y para proteger al paciente del suicidio o de otras conductas auto-destructivas, y requiere un enfoque particular con el fin de restaurar la neutralidad técnica una vez que ha sido abandonada. Lo que hacemos, siguiendo una intervención que claramente supone una desviación temporal de la neutralidad técnica (por ejemplo, controlando la acumulación de medicación cuando hay intenciones suicidas), es analizar las consecuencias transferenciales de nuestra intervención, hasta el punto en el que los desarrollos de la transferencia puedan ser resueltos y seguidos del análisis de las implicaciones transferenciales de las razones que forzaron al psicoanalista a desviarse de la neutralidad técnica. Por lo tanto, la neutralidad técnica fluctúa durante todo el tratamiento, pero se trabaja constantemente y se reintegra como el principal objetivo del proceso.
La utilización de la contratransferencia como un instrumento terapéutico importante ya ha sido mencionado como una fuente importante de información sobre temas afectivos que predominan en la sesión. La intensidad de la contratransferencia evocada por los pacientes con patología de carácter grave con las consecuentes conductas regresivas severas y los acting outs en la transferencia, requiere que el terapeuta esté permanentemente alerta a la evolución de su contratransferencia y que la pueda tolerar, incluso en condiciones de regresión significativa de las fantasías contratransferenciales y de impulsos de tipo agresivo, dependiente o sexual. La tolerancia interna de la contratransferencia permite su análisis en términos de la naturaleza de la representación de uno mismo o la representación de objeto que es proyectada en el terapeuta en ese momento, facilitando la interpretación completa de la relación diádica en la transferencia, por lo que la contratransferencia es utilizada en la mente del terapeuta para aclarar la transferencia. Es importante que la contratransferencia no se exprese directamente al paciente, sino que se trabaje en las interpretaciones de la transferencia. En este sentido, la TFP sigue estrictamente los criterios de análisis típicos de la psicología del yo, de los kleinianos, de la escuela inglesa independiente y de los enfoques franceses. A veces, los acting out parciales de la contratransferencia son inevitables, y el terapeuta tiene que ser honesto en reconocer la realidad de lo que su conducta muestra al paciente, sin sobrepasar esta comunicación con “confesiones” determinadas por la culpa o negando la realidad de un comportamiento que se ha hecho evidente al paciente. Esto, en esencia, no es diferente de lo que la técnica psicoanalítica clásica esperaría del analista, exceptuando que la gran intensidad y la naturaleza dominante de la información contratransferencial es característica del proceso de la TFP en trastornos severos de la personalidad.
Estos son entonces los elementos esenciales de las técnicas de la TFP. También es necesario decir que la frecuencia de las intervenciones interpretativas, a cualquier nivel de regresión, es alta en comparación con la interpretación de la transferencia en psicoanálisis. Como A. Green (2000) ha señalado, la evitación de asociaciones traumáticas lleva a los pacientes borderline a saltar de un tema a otro, expresando así su “posición fóbica central” y puede parecer desconcertante para un analista acostumbrado a esperar el desarrollo gradual de un tema específico en la libre asociación, lo que conduce a aclarar el tema que está siendo explorado. Aquí, la espera de una progresiva profundización en la asociación libre es inútil por el salto defensivo de un tema a otro, algo que también se relaciona con las operaciones de escisión que afectan todo el lenguaje del paciente (Bion, 1968).
El enfoque técnico correspondiente de la TFP consiste en un esfuerzo por interpretar rápidamente la implicación de cada uno de los fragmentos que surgen en las sesiones, con la intención de establecer una continuidad por el carácter de las intervenciones interpretativas que gradualmente establecen una continuidad en sí mismas. Este enfoque puede ser comparado con el trabajo interpretativo en los sueños, donde la interpretación de los fragmentos aparentemente aislados del contenido manifiesto del sueño lleva gradualmente al contenido latente del sueño que establece una continuidad entre los elementos aparentemente dispares del contenido manifiesto.
Indicaciones y Contraindicaciones
La indicación general para la TFP es para pacientes con una organización límite de la personalidad, es decir, para aquellos que presentan una difusión severa de la identidad, graves crisis en el trabajo y en las relaciones íntimas, en su vida social y con síntomas específicos relacionados con su particular trastorno de la personalidad. Esta indicación incluye a la mayoría de los trastornos de personalidad con funcionamiento borderline como el trastorno límite de la personalidad per se, los casos más graves del trastorno histriónico de la personalidad, trastornos de la personalidad paranoide, trastornos esquizoides, trastornos narcisistas de la personalidad que funcionan en un nivel borderline manifiesto, (es decir, los que tienen todos los síntomas del trastorno borderline y del narcisista al mismo tiempo) y los pacientes funcionando en un nivel límite con las típicas complicaciones severas de estos casos, siempre que dichas complicaciones puedan ser tratadas primero y controladas. Éstas incluyen alcoholismo, drogodependencias, trastornos graves de la alimentación, particularmente la anorexia nerviosa severa, y los pacientes con conducta antisocial, pero no con una personalidad antisocial propiamente dicha (aquellos que no tienen una indicación de tratamiento psicoterapéutico en absoluto), los trastornos esquizotípicos e hipocondrias graves. En todos los casos, primero evaluamos si el psicoanálisis puede ser el tratamiento de elección, incluso en los trastornos severos de la personalidad como es el caso de muchos trastornos histriónicos de la personalidad. El amplio espectro de los trastornos graves de la personalidad, los cuales por lo general sufren además de ansiedad crónica, depresión, somatización, síntomas fóbicos, y reacciones disociativas, son óptimos candidatos para TFP. De este modo se amplía el rango total de pacientes que pueden ser tratados con un enfoque basado en el psicoanálisis.
Las principales contraindicaciones incluyen, como se mencionó anteriormente, la personalidad antisocial propiamente dicha y algunos pacientes narcisistas con rasgos antisociales severos, así como los pacientes mentirosos compulsivos que tienen afectada su capacidad para la comunicación verbal con una pseudología fantástica dominante: en resumen, los mentirosos compulsivos severos que tienen una capacidad limitada para una comunicación honesta y que hacen muy complicada la resolución de estas transferencias psicopáticas. En contraste, los pacientes con conducta agresiva, provocativa y con conductas sociales irresponsables, que sin embargo, son aún capaces de experimentar un cierto grado de lealtad y de investir la amistad y el trabajo, son óptimos candidatos para la TFP.
Otra gran contraindicación es el inevitable beneficio secundario de la enfermedad, proporcionado por las ayudas sociales económicas, las viviendas de apoyo, ayudas económicas proporcionadas a muchos pacientes con trastornos severos de la personalidad, quienes, desafortunadamente son tratados como si fueran pacientes esquizofrénicos crónicos, y cuya capacidad para llevar una vida parasitaria dependiendo del estado o de las familias ricas se convierte en un objetivo prioritario a conseguir. Los pacientes sin vida social, reducida a estar en su habitación durante años viendo la televisión y yendo a la deriva también tienen un pronóstico reservado, aunque en muchos casos puedan ser tratados si existe un adecuado contrato terapéutico. Los pacientes deben tener un coeficiente intelectual normal para someterse a la TFP.
Hay pacientes en los que una cantidad excesiva de agresión autodirigida expresa la auto-destrucción como objetivo importante en la vida y en los que los deseos de destruirse a sí mismos pueden ser más poderosos que los deseos de vivir y ser tratados. Algunos de estos pacientes pueden ser reconocidos antes de que comience el tratamiento, otros sólo durante su curso, aunque una larga serie de intentos de suicidio graves y una larga historia de lo que parece casi una destrucción deliberada de las oportunidades de la vida puede ser signo de esta condición. Lo mismo es cierto para pacientes con el grado más grave de la reacción terapéutica negativa, la cual refleja una profunda identificación con un objeto de malos tratos, y pacientes con el síndrome del narcisismo maligno, donde la auto-destrucción implica el único triunfo posible sobre un mundo externo de otro tipo envidiado que no sufre como ellos. Muchos de los pacientes con contraindicaciones para la TFP pueden tener una indicación de psicoterapia de apoyo, un tema que va mas allá del ámbito de esta comunicación pero sobre el que nuestro Instituto de Trastornos de Personalidad (Rockland, 1992, Appelbaum, 2006) ha contribuido significativamente. Esto completa el resumen de la TFP para los pacientes adultos.
Psicoterapia Centrada en la Transferencia con Adolescentes:
Lo que sigue es la descripción del principio general de la TFP en pacientes adolescentes. Seguiremos la misma organización del resumen de la TFP para los pacientes adultos, refiriéndonos en primer lugar a las estrategias del tratamiento, después a las tácticas y por ultimo, a las técnicas.
Estrategias
Al igual que en el caso de los adultos, el principal objetivo del tratamiento y las estrategias correspondientes se centran en la resolución del síndrome de difusión de la identidad, en la integración del concepto de sí mismo y del concepto de los otros significativos, y en ese contexto, en la integración de afectos extremos escindidos y el correspondiente logro de la modulación y la maduración de las respuestas afectivas.
Aquí, un problema importante en el diagnóstico es la diferenciación entre el síndrome de difusión de la identidad y la crisis de identidad en la adolescencia. Las crisis de identidad se refieren a las disociaciones frecuentes, de duración limitada, entre la percepción que el adolescente tiene de sí mismo por una parte, y la percepción que tiene la familia y el medio social en general de ese adolescente, sin comprender totalmente las profundas transformaciones internas que ocurren como parte de la pubertad y de la adolescencia. La falta de confirmación de la percepción de sí mismo en las interacciones con los otros significativos, puede provocar un sentimiento de alienación y confusión en los adolescentes que, sin embargo, presentan una visión integrada de su self actual y de los otros significativos. Los conflictos adolescentes en torno a la dependencia regresiva y la afirmación rebelde de la autonomía pueden transmitir una imagen de inestabilidad emocional y de conflictos interpersonales, que, sin embargo, no corresponde al síndrome de difusión de la identidad. En el caso de la difusión de la identidad, hay una falta general de integración del concepto de sí mismo que se refleja en experiencias contradictorias de sí mismo que no pueden ser reconciliadas, en serias distorsiones en la visión de los otros significativos, en el típico desarrollo de una marcada escisión, en relaciones de objeto idealizadas y persecutorias y extremas oscilaciones en la autoestima. La presencia de una identidad integrada la vemos en la capacidad del adolescente para describir un estado interno de confusión desde la perspectiva de una visión implícita integrada de sí mismo y de los miembros mas importantes de su familia a pesar de la agitación y los conflictos en sus relaciones, en la presencia de un buen sistema integrado de valores morales y éticos, en el compromiso con los ideales mas allá de objetivos egoístas, en la capacidad para establecer amistades en profundidad con sus iguales, en un buen funcionamiento en la escuela y en la evidencia de la capacidad para tener un amor romántico.
El síndrome de la difusión de la identidad se refleja en serias discontinuidades en el concepto de sí mismo y en la evaluación irreal y con distorsiones afectivas en las relaciones con personas significativas, en el fracaso significativo en la vida social en la escuela y en el rendimiento académico, en las relaciones en el hogar, en la seria disociación entre el comportamiento sexual y la intimidad emocional y en el desarrollo de conductas antisociales.
Una tarea importante en el tratamiento es la resolución de la difusión de la identidad y el desarrollo de una identidad normal. Este objetivo, sin embargo, no debe confundirse con la suposición de que, lo que el adolescente borderline necesita es ayuda para desarrollar una madurez emocional normal ya que la estrategia de tratamiento debería ayudar al adolescente a encontrar los marcadores normales de tiempo apropiados para la maduración de su identidad. Es la resolución del síndrome de la difusión de la identidad lo que permitirá al adolescente reanudar una evolución de su desarrollo normal y no las tareas educativas y los esfuerzos del terapeuta. En resumen, un cuidadoso diagnóstico es la condición previa esencial para la indicación del tratamiento, y la evaluación debe incluir la valoración de la personalidad del adolescente y de su estructura familiar, del funcionamiento del adolescente en la escuela y en sus relaciones sociales, para que así todas las conductas, todas las interacciones y todas las influencias ambientales tanto protectoras como las potencialmente traumatizantes puedan ser valoradas.
La activación de las relaciones de objeto significativas en la transferencia que lleva a la posibilidad de diagnosticar relaciones escindidas idealizadas y persecutorias en la activación de las representaciones del self y del objeto en las constelaciones de la transferencia y contratransferencia, es más compleja y difícil de evaluar que en el caso de los pacientes borderline adultos. Con frecuencia, los primeros desarrollos de la transferencia estarán caracterizados por ser inespecíficos, por actitudes estereotipadas en el paciente, representando la visión convencional del adolescente confrontada con su correspondiente visión de los adultos representada por el terapeuta, de modo que debe invertirse mucho tiempo en transformar tales conductas e interacciones defensivas y estereotipadas en otras significativamente personalizadas. Particularmente, con adolescentes con acting outs de rebeldía, el terapeuta puede ser tentado a mostrar un acuerdo con el paciente o ser empujado a convertirse en un adulto más crítico. Una posición de neutralidad técnica es esencial y a la vez compleja. Requiere explicar con detalle de una manera abierta y directa los límites de la situación de tratamiento y su razón de ser al paciente y a los padres, y de una labor educativa activa y paciente con los padres por el hecho de que son ellos quienes continúan manteniendo la completa autoridad fuera de las sesiones de tratamiento. El terapeuta puede proporcionar recomendaciones en relación con algunas interacciones problemáticas en casa, pero no asume ninguna autoridad ejecutiva en este sentido. La completa discusión de todos los temas relacionados con la autoridad en las reuniones conjuntas con el paciente, los padres y el terapeuta deberían permitir una clarificación gradual de la posición de neutralidad técnica del terapeuta y permitir la comprensión del desarrollo de las reacciones transferenciales del paciente.
El fuerte predominio de operaciones defensivas primarias centradas en la escisión, la identificación proyectiva, la negación, el control omnipotente, y la primitiva idealización y devaluación, además de las frecuentes somatizaciones, facilita la expresión de transferencias dominantes a personas fuera del tratamiento, y requieren que el terapeuta evalúe cuidadosamente estos desplazamientos transferenciales, clarificándolos en detalle antes de referir sus comentarios interpretativos directamente a la relación con el terapeuta mismo.
La exploración cuidadosa de las percepciones que tiene el paciente sobre los otros significativos, ayudándole a reflexionar sobre el por qué otras personas pueden reaccionar del modo en el que lo hacen y cómo las reacciones del paciente a las conductas percibidas de los otros puede ser entendida y verbalizada, proporciona un material preparatorio importante para la interpretación de la identificación proyectiva y del acting out en la transferencia.
La exploración tolerante de la importancia de los desarrollos en la transferencia, en concreto de los acting outs de las transferencias negativas en las sesiones, incluyendo una “desintoxicación” explorando las implicaciones fantasiosas del acting out transferencial, proporciona un espacio importante para una resolución interpretativa gradual de las transferencias dominantes y de la marcada escisión entre las transferencias idealizadas y las paranoides hacia el terapeuta.
El potencial para los serios acting outs transferenciales, reflejado en la ausencia en las sesiones, en los esfuerzos por parte del paciente de interrumpir la terapia o en conductas provocativas en casa dirigidas a enfrentar al terapeuta con los padres, necesita ser analizado en las sesiones y controlado con esfuerzo para mantener la estructura y los límites del tratamiento, y tratar activamente con las complicaciones emocionales y los acting outs que se desarrollan por parte de los padres.
La transformación analítica de la visión defensiva del paciente de un terapeuta como un ser indiferenciado, como un “agente pagado” por los padres, o como un idealizado “luchador por la libertad” que está contra ellos, en reconstrucciones específicas de conflictos inconscientes dominantes edípicos o preedípicos del pasado, será enormemente reforzada por la continua activación de las reacciones transferenciales del paciente a través de los mismos padres, que a su vez tendrán que ser liberadas de la frecuente visión rígida y estereotipada del paciente adolescente.
Quizás la mayor dificultad en la profundización del análisis estratégico de las relaciones dominantes idealizadas y persecutorias y su disociación mutua en la transferencia, se presenta en los pacientes con un trastorno narcisista de la personalidad, en particular con aquellos con una tendencia a la conducta antisocial. Cuando una conducta antisocial significativa amenaza al adolescente con una expulsión de la escuela o con su implicación en procedimientos legales, un encuadre estructurante y controlado en casa y en la escuela puede ser un correlato indispensable para la posibilidad de explorar los conflictos correspondientes en el tratamiento. El terapeuta, como siempre, tiene que ser “moral pero no moralista”, y explorar la conducta antisocial en su dinámica y en particular, en los riesgos auto-destructivos. Cuando por otra parte, se da una severidad excesiva e incluso se toman sádicas medidas drásticas sobre una conducta del paciente por parte de los padres, de la escuela, o de otras autoridades, el terapeuta tomando una posición en términos de lo que parecerían las expectativas realistas del adolescente, podrá expresar sólo aparentemente un abandono de la neutralidad técnica.
La neutralidad técnica implica una equidistancia del ello, del superyo, del acting ego, y de la realidad externa, y la identificación no sólo con la parte observable del yo del paciente, sino con los valores humanos generales que favorecen y apoyan la vida, el respeto por el individuo, la salud física y el bienestar emocional. En el caso de patologías narcisistas sin una conducta antisocial significativa pero con la activación característica en la transferencia de un self grandioso omnipotente y devaluador patológico y el acting out de la grandiosidad de un self destructivo en casa, en la calle y en la escuela, la relación entre el self grandioso patológico y la escisión de una parte del self devaluada y humillada del paciente puede determinar un patrón de transferencia dominante negativa por un extenso período de tiempo, con solo una muy gradual emergencia de la capacidad para la dependencia normal en la transferencia. Aquí el objetivo estratégico del tratamiento, durante un largo tiempo, puede ser limitado a la resolución gradual de tal self grandioso patológico.
En algunos casos, la presencia de un beneficio secundario de la enfermedad complica la situación de tratamiento, agrava el pronóstico y requiere de la colaboración de padres y escuela para mantener su estructura. Por ejemplo, los adolescentes que están “muy ansiosos” para ir a la escuela, pero son felices yendo de fiesta con sus amigos; o, en otros casos, una imperante pasividad general y los esfuerzos de obtener privilegios “debido a sus dificultades emocionales” proporcionan al adolescente una motivación para aferrarse a los síntomas y a las dificultades. Aquí, la ayuda del terapeuta a los padres de un control apropiado de la estructura y las condiciones del tratamiento es apropiada, siempre y cuando las condiciones del tratamiento sean explicadas pacientemente en sesiones combinadas paciente-padres-terapeuta, y la reacción transferencial del paciente a la intervención del terapeuta haya sido totalmente explorada.
Cuando la grave difusión de la identidad y la correspondiente escisión es poco a poco superada en los desarrollos de la transferencia, las sesiones pueden llegar a ser más diferenciadas en sus implicaciones emocionales y los acting outs disminuyen. Las graves confusiones en las sesiones mientras la vida externa del adolescente se normaliza son un buen indicador del progreso en los esfuerzos estratégicos del terapeuta.
Tácticas
Como se mencionó anteriormente, las tácticas se refieren a intervenciones concretas que requieren desarrollos específicos en las sesiones y en general, las principales tácticas descritas en la TFP con pacientes adultos se aplican también a los pacientes adolescentes borderline. A continuación presentamos algunos problemas en las tácticas especialmente relevantes para el trabajo con adolescentes.
El contrato terapéutico para el tratamiento es complejo, requiere de acuerdos que involucran a los padres y a veces a la escuela e incluso a las autoridades legales, además del contrato directo con el paciente. El hecho de que los padres sean los que suelen pagar el tratamiento, les da el derecho a ser informados sobre si su inversión está justificada y si el tratamiento debería continuar. Los padres también necesitarán llevar a cabo controles significativos de la vida del adolescente fuera de las sesiones en relación a la escuela, a la vida social, la calle, y a la familia y amigos del adolescente. Los adolescentes borderline tienden a evocar fuertes reacciones emocionales en su familia que influirán en sus reacciones transferenciales hacia el terapeuta, y representan una elevada influencia en el tratamiento por los acting outs en la transferencia del paciente involucrando a su familia. El acting out de las disposiciones transferenciales por los padres puede influir en su voluntad y capacidad para colaborar con el tratamiento en términos de facilitar la asistencia del adolescente a las sesiones, siendo responsables en lo relacionado con los acuerdos económicos, y llevando a cabo de común acuerdo la estructuración de la vida del paciente fuera de las sesiones.
Como se mencionó anteriormente, la autoridad del terapeuta está limitada por los límites espaciales de su oficina; lo que pasa fuera, puede desencadenar su consejo o asesoramiento, pero no es su responsabilidad. El establecimiento regular de reuniones conjuntas con el paciente y los padres, por ejemplo, cada tres meses o con más frecuencia si el caso lo requiere, debería permitirles tratar muchos de los problemas que surgen. Por ejemplo, la tendencia de algunos padres a abandonar sus responsabilidades dejando al paciente en manos del terapeuta; o bien, padres que puedan sentir envidia o resentimiento por la influencia del terapeuta en su niño, amenazados por el potencial del terapeuta minando su autoridad o porque el terapeuta no está compartiendo sus valores éticos y morales particulares en la intervención con su hijo. En el caso de pacientes de sexo femenino, los padres pueden prohibir estrictamente cualquier conducta sexual-mientras el paciente actúa su rebelión con relaciones sexuales sin protección, por lo que el terapeuta tendrá que ayudar a los padres a encontrar una manera más efectiva de relacionarse con su hija con el fin de protegerla de un embarazo o de enfermedades de transmisión sexual.
Los padres pueden necesitar ayuda con los pacientes narcisistas en sus esfuerzos de de control omnipotente en casa y con acting outs severos en casa o en relación a la escuela. A veces los conflictos entre los padres pueden ser expresados en su falta de claridad en relación a la ayuda para el tratamiento, la responsabilidad de la asistencia del paciente, el pago, y la responsabilidad de ambos de asistir a las reuniones con el terapeuta y el paciente. A veces se puede hacer la sugerencia de que los padres vayan a terapia de pareja, en el caso de padres separados o divorciados, todas estas dificultades pueden llegar a ser aún mayores.
Otro tema importante en la etapa del contrato es la cuestión de la confidencialidad, cómo son manejados los “secretos” de los pacientes y de la familia como fuentes de información de garantía. El principio general debería ser que toda la información relacionada con el paciente y sus fuentes debería ser compartida con él mismo. Todo el material de las sesiones del terapeuta y el paciente es confidencial, con la excepción de los temas en los que el terapeuta considere esencial contactar con alguien más para proteger al paciente y al tratamiento. En este último caso, el paciente debe ser informado sobre la intención del terapeuta, con el fin de ofrecer la posibilidad de una discusión completa de ese tema antes de que el terapeuta proceda. Es necesario destacar que en todos esos casos, sería responsabilidad del terapeuta indicar por qué considera que tal acción es esencial para proteger la posición social del paciente, su salud física, su bienestar psicológico e incluso su supervivencia. Por supuesto, esto es especialmente relevante en pacientes que presentan conductas crónicas suicidas o parasuicidas, donde la responsabilidad del terapeuta, del paciente y de la familia tiene que ser claramente explicada.
En general, si el suicidio es una manifestación de una depresión severa, por supuesto debe ser tratado. Si, por el contrario, es una intención suicida de base caractereológica ligada al trastorno de personalidad pero no un reflejo de la depresión, la creación del contrato con el paciente y la familia requiere explicar con detalle que la responsabilidad de la conducta del paciente fuera de las sesiones es suya, y en cierta medida de la familia, pero no del terapeuta. El paciente tendrá que asumir la responsabilidad del contrato o bien controlando sus impulsos y discutiéndolos en las sesiones, o bien, buscando ayuda en el servicio de urgencias de un hospital psiquiátrico o general en el caso de que crea que no pueda controlar los impulsos suicidas hasta la próxima sesión prevista con el terapeuta. Esta difícil cuestión es explorada en detalle en el texto de Yeoman’s et al (1992). Un aspecto importante en la evaluación diagnóstica inicial y en el establecimiento de un marco terapéutico es la evaluación de en qué medida la patología del paciente es agravada por la patología de la familia, y en qué medida el tratamiento del núcleo familiar tiene que ser parte del régimen general del tratamiento. Aquí nuevamente es esencial una evaluación cuidadosa de la familia y del entorno social del paciente.
Otro de los aspectos tácticos de la TFP en el tratamiento con adolescentes es atender a lo que está pasando en las sesiones. Los pacientes son animados a hablar con libertad sobre lo que les viene a la mente durante la sesión, con instrucciones detalladas sobre las asociaciones libres que pueden ser repetidas de vez en cuando, en las etapas tempranas del tratamiento cuando los silencios prolongados dominan la sesión. La gestión de la interpretación de los silencios es similar a la utilizada con pacientes adultos, en el sentido de que se estimula al paciente a hablar y si permanece en silencio, el terapeuta presenta reflexiones provisionales sobre las posibles razones que impiden al paciente hablar con libertad. Aquí, es importante que el terapeuta no trate de “adivinar” lo que está en la mente del paciente sino que exprese claramente los pensamientos provisionales acerca de posibles explicaciones para esa conducta, que serán confirmados o desconfirmados por lo que diga el paciente, seguido de un período de espera para una respuesta del paciente y una nueva estimulación posterior si el paciente continúa en silencio. Si esta estimulación no produce ningún cambio, entonces la reacción de “silencio” del paciente ante los esfuerzos del terapeuta puede ser interpretada como parte de lo que está sucediendo en la sesión, y después se continúa el ciclo de estimulación, de espera, de interpretación, de espera, de estimulación, etc, por lo que poco a poco se interpreta el significado de la comunicación no verbal. Normalmente es una manera efectiva de abordar los silencios y de explorar sus implicaciones en la transferencia.
La frecuente estimulación del paciente en términos de lo que son sus reacciones a lo que está pasando en la sesión y de lo que ha sido discutido, y sus pensamientos sobre lo que ha pasado en la sesión, sirve para estimular al paciente a explorar su propia experiencia y la experiencia de las intervenciones del terapeuta en la sesión. Tras los esfuerzos interpretativos del terapeuta, se le cuestiona al paciente cuál es su comprensión del por qué el terapeuta ha dicho lo que ha dicho. La repetición de ciertos temas en este “circuito reflexivo” puede reducir aparentemente la cantidad de material que se puede tratar en cada sesión, pero de hecho, aumenta las posibilidades para ayudar al paciente a tomar conciencia de sus estados mentales y de los procesos mentales del terapeuta, el proceso de “mentalización”. En el proceso, el terapeuta puede evaluar las representaciones del self y las representaciones de objeto del paciente, sus proyecciones, la intensidad de la activación del afecto, la medida en la que la cognición del paciente está enmarcando su experiencia afectiva y dar evidencia del desarrollo de la capacidad reflexiva y de empatía del paciente.
En la TFP con adolescentes se hace un mayor énfasis en la atención de su realidad externa, dónde se sitúa el adolescente en relación a sus tareas de desarrollo. ¿Cómo esta yendo en la escuela, en casa, en su vida social y en relación a su bienestar personal? En adolescentes borderline que están enganchados a las drogas, al alcohol, con conductas autolesivas y en los cuales se produce un abandono de su autocuidado en su vida diaria es necesaria una cuidadosa evaluación de esas conductas y una evaluación continua de las implicaciones de los acting outs en la transferencia. El análisis de la transferencia y la consideración de la realidad externa tienen que estar estrechamente vinculados. En este sentido, como se ha mencionado anteriormente, la constante conciencia del terapeuta sobre los problemas dominantes en la relación del adolescente con la realidad, ayuda a traer esas cuestiones en momentos en los que las turbulencias transferenciales y contratransferenciales parecen dirigir el foco del tratamiento casi exclusivamente en lo que está pasando en las sesiones.
Puede ser especialmente importante centrarse en la vida erótica del adolescente, un área que supone un tabú cultural en términos de comunicación entre adolescentes y adultos, y que puede surgir en sesión sólo bajo sutiles formas indirectas en conductas eróticas, en contratransferencias eróticas, y en una clara discrepancia entre la conducta erotizada del paciente por un lado, y la ausencia total de información relacionada con las experiencias y conductas eróticas en su vida externa, por el otro. Por la misma razón, la realidad externa puede ser destacada estando abiertos a que los adolescentes traigan su diario a sesión, a la insistencia de que el terapeuta vea a sus amigos, que atienda actuaciones escolares en las que participe el paciente y estudie sus creaciones artísticas. Aquí es importante subrayar que el terapeuta no está actuando como un “experto” en cultura, sino que está interesado en la implicación psicológica de la productividad literaria y artística del adolescente.
Como se mencionó anteriormente, muchas tácticas son similares a las utilizadas en la TFP con adultos. Estas incluyen: la importancia de establecer contratos terapéuticos y, en ese contexto, el asegurar un encuadre que proteja al tratamiento y la expresión de la transferencia de los peligrosos acting outs, de las amenazas al tratamiento y al paciente mismo, y que considere la realidad particular del adolescente en relación a sus interacciones en casa, en la escuela y en la calle. Dentro de cada sesión, la selección del material que va a ser explorado depende de lo que es predominante en el afecto del adolescente, si no está claro, de lo que predomina en la transferencia y si tampoco estuviera claro, de lo que predomina en la contratransferencia. Al mismo tiempo, la conciencia de los problemas en la realidad que son dominantes en la vida del adolescente permite al terapeuta intervenir sobre esos temas incluso en las sesiones en las que el afecto predominante, transferencia y contratransferencia no aparecen claramente.
Las prioridades para las intervenciones derivadas de señales de peligro que anulan el criterio general para seleccionar el material que será explorado son también similares a las de los adultos: en primer lugar, la amenaza a la vida, concretamente las conductas o intentos suicidas; segundo, la amenaza al tratamiento representada por la negación a asistir a las sesiones así como por indicios indirectos de que los pacientes y la familia están considerando su interrupción; tercero, engaños en las sesiones que indica un predominio de transferencias “paranoides-psicopáticas” que necesitan ser exploradas. En general, los engaños crónicos tienen una alta prioridad para la elaboración durante un período prolongado de tiempo en algunos casos, y regularmente revelan transferencias paranoicas subyacentes: para abrirse a “confesar” ciertos problemas que el paciente teme, crearía el riesgo de represalias o castigos por parte del terapeuta, de los padres, o de otras autoridades. En cuarto lugar, los acting outs severos dentro y fuera de las sesiones suelen indicar el dominio afectivo en ese tema, y necesita ser explorado en la transferencia. Quinto, trivialización: a veces, la única cosa que el terapeuta puede diagnosticar es que el contenido de las sesiones parece trivial; no hay una activación afectiva particular ni afecto “congelado”, las manifestaciones de la transferencia y las disposiciones de la contratransferencia están relativamente calmadas y la pregunta que puede hacerse con el adolescente es: ¿de qué estamos hablando? ¿cuál es la importancia de todo esto?, ¿estamos dejando de lado problemas importantes? En otras palabras, la técnica del “circuito reflexivo” (reflejando la interacción reciente) puede ser usada para interpretar las funciones defensivas de la trivialización.
El manejo de las transferencias eróticas puede presentar una dificultad en términos de ponerse de manifiesto en las reacciones contratransferenciales mientras el adolescente se esfuerza en evitar cualquier referencia a sus fantasías o conductas eróticas. El señalar con tacto las implicaciones eróticas de la conducta del adolescente en la sesión, y su contraste con la ausencia de referencia a las experiencias eróticas fuera de las sesiones, como si un aspecto importante de la experiencia del paciente estuviera desaparecido puede llevar el tema a una exploración completa. Aquí, una discusión directa y abierta de los temas sexuales en un contexto no erotizado y sin adoptar una posición de un “superyó” que critique ni estimule la rebeldía de la “libertad sexual”, permite la apertura de este área importante en la experiencia vital del adolescente, incluida la dificultad para hablar de sus inhibiciones sexuales, de conductas y fantasías sexuales polimorfas, confusiones y ansiedades sobre sus deseos o inhibiciones sexuales.
El desarrollo de explosiones de afecto es una complicación particularmente frecuente y un reto en la táctica del tratamiento con adolescentes. El paciente debería ser libre para expresar sus afectos en la sesión, siempre y cuando no haya una agresión física al terapeuta o a la oficina, ni conductas sexuales inapropiadas durante las sesiones, y el volumen de su voz sea contenido. Es importante para el terapeuta responder en términos afectivos que correspondan con la activación afectiva del paciente, evitando los gritos y las expresiones afectivas impulsivas. En el caso de evoluciones opuestas, con una inhibición y congelación afectiva severa, el terapeuta tiene que estar preparado para interpretar gradualmente las implicaciones transferenciales de ese desarrollo. A veces, el congelamiento afectivo es una defensa contra una posible explosión de afectos.
Una de las principales tareas tácticas a veces, es analizar sistemáticamente los acting outs tanto fuera como dentro de las sesiones, con el fin de transformarlos en una experiencia de contención cognitiva emocional que pueda ser compartida y explorada conjuntamente en las sesiones. De la misma manera, la transformación de una somatización grave en esa experiencia que puede ser explorada en al transferencia es una aplicación de ese mismo principio. Los procesos de escisión en los adolescentes, toman frecuentemente la forma de una disociación entre los acting out severos por un lado, y las reacciones afectivas “no relacionadas”, ansiedad y depresión, por el otro. Por ejemplo, un adolescente puede presentar por un lado fallas graves en la escuela y negligencias graves que lo amenazan con el fracaso escolar, y no tener preocupación ni conciencia sobre ello, y, por otro lado presentar pesadillas, sueños aterradores y una ansiedad inexplicable sin ningún contenido aparente. Aquí, la principal tarea es la superación de la escisión de los acting outs y sus correspondientes afectos, a menudo vinculados con otras operaciones defensivas como la negación severa de los posibles efectos destructivos de sus conductas de acting out, y de la promulgación inconsciente de la culpa por la competencia, la asertividad o la gratificación sexual.
Los sentimientos de culpa inconscientes relacionados con conflictos edípicos frecuentemente son condensados con fuentes de agresión preedípicas en torno a la dependencia y el abandono. Mientras el adolescente puede ser capaz de avanzar en el establecimiento de una relación de amor romántico en el cual tiene experiencias sexuales gratificantes, inconscientemente tiene que pagar un precio por el fracaso en otras áreas de su vida, y se hace evidente en afectos que no pueden remontarse directamente a ninguna experiencia consciente. Es extremadamente útil preguntar siempre a los adolescentes por las personas a quienes les comunican que se sienten ansiosos y deprimidos sin saber por qué, en relación a desarrollos conductuales aparentemente desconectados, que pueden ofrecer las claves para el conflicto inconsciente correspondiente. A veces, el uso de una narración metafórica por parte del terapeuta contando una historia concreta que pone de manifiesto el conflicto que ha sido disociado en la separación entre afectos y acting out, puede permitir al adolescente darse cuenta de cuál es el problema en esa historia, y ser capaz de aplicarlo a sí mismo.
Puede darse una situación difícil concretamente con aquellos adolescentes que combinan el engaño en las sesiones, lo que llamamos “transferencias psicopáticas”, con un desarrollo paranoico y acting outs, y con múltiples secretos distribuidos entre los miembros de la familia, amigos, y la red escolar. El terapeuta, a su vez, recibe información “secreta” y una intensa preocupación de la familia. En tales condiciones, es importante mantener un contacto permanente con la familia, mantener una comunicación abierta con el paciente sobre la información que el terapeuta ha recibido, y hacer preguntas sobre la información que él crea que le ha sido ocultada. El paciente puede salir de la sesión enfurecido, o los padres pueden estar enfurecidos con el niño o con el terapeuta, como una “desesperada” protección contra las supuestas amenazas relacionadas con esos “secretos”. Es importante dar al adolescente la opción de elegir si quiere participar en la sesión con sus padres enfurecidos o prefiere que el terapeuta esté solo con ellos primero y después con todos, y los padres pueden volverse reacios a permanecer firmes demandando que sus hijos asistan a las sesiones.
En estos casos, la comunicación abierta puede verse potenciada por la inclusión en momentos de crisis de visitas al hogar por un “tercero”, un trabajador social, un profesor, u otro miembro de la familia. A veces, los esfuerzos por estructurar la situación familiar por medio de un trabajador social puede ayudar a estabilizar la situación antes de continuar trabajando. Es importante diferenciar claramente el trabajo social psiquiátrico como apoyo a la psicoterapia, de la “terapia familiar” que de hecho, puede ser contraindicada en el caso de muchos adolescentes borderline, en donde la individualidad y la capacidad para funcionar fuera del hogar tiene preferencia. A veces, la terapia familiar puede tener efectos regresivos en el paciente y dividir la transferencia. Por el contrario, el trabajo social psiquiátrico sofisticado, con una buena coordinación entre el trabajador social y el terapeuta puede restaurar o mantener la estructura del tratamiento en peligro.
Los silencios persistentes en las sesiones pueden ser una contraparte de los acting outs violentos fuera de las sesiones y el terapeuta puede usarlos para señalar que “eso le recuerda a algo” de lo que está sucediendo en otros aspectos de la vida del paciente. Es útil llevar toda la información que el terapeuta ha recibido del paciente en los comienzos de la sesión, para disponer del tiempo suficiente para escuchar la reacción del paciente a esta información, preguntar su punto de vista, y explorar todas sus implicaciones. En condiciones de transferencias paranoides importantes, de engaño y de silencios extensos, el énfasis constante en la conducta no verbal puede ser muy útil para continuar trabajando en los desarrollos transferenciales y contratransferenciales dominantes, interpretando en primer lugar, las razones por las cuales la discusión de los conflictos correspondientes parece ser tan peligrosa. La secuencia general de : conducta manifiesta/defensiva—motivación de esa defensa–impulso contra el que se necesita la defensa, representa el principio dinámico de la interpretación, completando el principio económico de la atención del contenido afectivo predominante en las sesiones.
Un problema de táctica importante es el desarrollo de las reacciones terapéuticas negativas, es decir, la sensación por parte del paciente de estar peor cuando en realidad se están dando desarrollos positivos importantes. Estas reacciones tienen que ser diferenciadas de las transferencias negativas. Una causa de la reacción terapéutica negativa son los sentimientos inconscientes de culpa por la mejora, y otra muy importante, típica en personalidades narcisistas, es la envidia inconsciente de la capacidad del terapeuta para ayudar al paciente; el tipo de reacción terapéutica negativa más grave es la identificación inconsciente del paciente con un objeto sádico, maltratado, concretamente en los casos de adolescentes severamente traumatizados quienes han desarrollado las fantasías de que sólo quien les hace sufrir realmente está interesado en ellos. Otra causa de una aparente reacción terapéutica negativa puede reflejar la reacción de algunos padres de no ser capaces de tolerar la mejoría del paciente.
En pacientes con conductas suicidas crónicas el hecho de que la TFP se centre en la responsabilidad del paciente tanto para ir al hospital como para controlar la conducta suicida hasta que pueda ser discutida en la próxima sesión, puede ser difícilmente tolerado por los padres. Aquí, las reuniones frecuentes con los padres y el paciente para explicar la razón del mantenimiento de la neutralidad técnica y para compartir las responsabilidades para la supervivencia del paciente y su integridad física con el mismo paciente, pueden proporcionar un espacio para las explicaciones completas del enfoque del terapeuta.
Como se mencionó anteriormente, el desarrollo de la disociación entre el comportamiento sexual y la capacidad para establecer relaciones amorosas íntimas, puede crear un problema significativo en el caso de algunos adolescentes, siendo aún más complicado por el peligro de embarazo y de enfermedades de transmisión sexual. Las principales tareas terapéuticas aquí son esclarecer la condensación de cuestiones edípicas con agresión preedípica y la expresión de la sexualidad como reflejo de necesidades de apego más que como la integración de ternura y erotismo. Un ejemplo frecuente es la búsqueda de una paciente adolescente de una relación dependiente con un chico entrando en una relación sexual que es percibida y llevada a cabo mecánicamente o como una forma de expresar la culpa inconsciente por la rabia al rechazo. Algunas niñas con serias limitaciones en su capacidad para las relaciones sociales se convierten deseables para los chicos durante la pubertad por sus dotes sexuales. Estas dificultades les empujan a experiencias sexuales precoces decepcionantes, confusas y traumáticas, que requieren del trabajo terapéutico para facilitar la integración de la conducta sexual y de la capacidad para intimar, con sus implicaciones en el desarrollo edípico.
Las complicaciones del tratamiento derivadas de la comorbilidad con trastornos de la alimentación, abuso y dependencia de drogas y alcoholismo, son similares a las de los adultos en TFP. Los trastornos en la alimentación pueden requerir paralelamente un control médico y de la dieta, y reeducación; el abuso de drogas y alcohol debe ser diferenciado de la dependencia a sustancias y ser tratado anterior o simultáneamente al tratamiento de TFP. Si el terapeuta experto en TFP es al mismo tiempo experto en el tratamiento de la dependencia a las drogas o al alcohol, estos tratamientos deben ser combinados, de lo contrario, nuestra experiencia nos dice que es preferible que el paciente adolescente sea tratado primero con la desintoxicación y la rehabilitación, y solo después inicie el tratamiento en TFP. En el caso de abuso de drogas o alcohol sin dependencia, la TFP debería ser capaz de explorar y realizar un trabajo interpretativo sobre las funciones de los acting outs de abuso de sustancias.
En el caso de reacciones disociativas, es importante diferenciar los trastornos severos de la personalidad de las trastornos por estrés postraumático. Aquí, mucha confusión innecesaria se puede derivar por una sobrextensión del concepto de los trastornos por estrés postraumático, que idealmente debería estar reservado para el típico síndrome que se desarrolla de los primeros seis meses hasta los tres años después de un trauma intenso. El abuso físico, el abuso sexual, y las vivencias crónicas de abuso físico o sexual pueden ser factores etiológicos importantes en el desarrollo de trastornos severos de la personalidad pero tienen que ser diferenciados claramente de un trastorno por estrés postraumático propio, ya que el tratamiento es completamente diferente. En el último caso, el tratamiento consiste en la posibilidad de volver a experimentar en varias ocasiones la situación traumática en un entorno terapéutico controlado y seguro que permita su trabajo y elaboración gradual, a menudo con la combinación de un tratamiento psicofarmacológico ansiolítico o antidepresivo. Por el contrario, cuando el abuso sexual o físico es un factor etiológico importante en el tratamiento de los trastornos severos de la personalidad, se refleja por lo general en la doble identificación inconsciente con la víctima y el agresor, y ambos tipos de relaciones de objeto escindidas internalizadas necesitan ser desarrolladas en la transferencia con el fin de resolverlas gradualmente dentro de la estrategia general de la integración de la identidad.
La manifestación de acting out agresivos severos en la transferencia, transferencias sadomasoquistas, y el “síndrome de arrogancia” (una combinación entre arrogancia, “pseudoestupidez” y curiosidad) requieren de la misma técnica de elaboración completa y de un trabajo a través de la transferencia negativa en un contexto de clara protección de los límites de la situación terapéutica, y de la protección del paciente y del terapeuta de cualquier expresión de agresión dañina no contenida.
El tratamiento de las reacciones disociativas sigue el principio general de la resolución estratégica de la escisión severa del self y de las representaciones de objeto. Cada estado disociativo se explora como la activación de una relación concreta entre el self y la representación de objeto, y la mutua disociación de los estados disociativos contradictorios es analizada en términos de un esfuerzo defensivo por escindir las relaciones de objeto primitivas idealizadas de las persecutorias. Los esfuerzos de los pacientes por que cada estado disociativo pueda ser tratado como separado totalmente, no relacionado con ningún otro estado emocional, experiencia o conflicto de su vida, pueden aumentar la ansiedad y la intensidad del afecto negativo ante cualquier interpretación integrativa, que a su vez, puede necesitar ser interpretada como el miedo a llevar a la vez el amor y el odio, las expectativas ideales y la profunda frustración y resentimiento. El trato respetuoso al paciente, como la misma persona en todos sus estados disociativos contribuye de forma importante a la tolerancia y finalmente a la resolución de estas condiciones.
El último aspecto importante sobre las tácticas en las intervenciones del terapeuta es el uso tanto como sea posible, del propio lenguaje del adolescente para referirse a sus experiencias afectivas y sus relaciones sociales. Si el adolescente usa un lenguaje con implicaciones desconocidas para el terapeuta y parece tener una función defensiva sin dejar claro qué es exactamente lo que está implicado en esa verbalización, conviene preguntar al paciente qué quiere decir cuando utiliza cierta expresión, y expresar la voluntad del terapeuta para después formular las experiencias afectivas en el lenguaje del adolescente. Esto puede ser muy útil para ayudar al adolescente a abrirse a una mayor exploración de sus experiencias afectivas.
Técnicas
Las técnicas de la TFP en adolescentes son las mismas que las descritas en los adultos, pero con diferencias en relación a su intensidad, la dimensión temporal y el respectivo predominio de algunos de estos enfoques técnicos. Como se mencionó anteriormente, estas técnicas derivan de la técnica psicoanalítica, y han sido descritas y organizadas específicamente en el manual de la TFP. Incluyen la interpretación, el análisis de la transferencia, la neutralidad técnica, y el análisis de la contratransferencia. Me referiré en lo que sigue, a las modificaciones particulares en el empleo de estas técnicas en comparación a las utilizadas con adultos.
Interpretación:
Las etapas de la interpretación incluyen: 1) clarificación, es decir, la clarificación de la comunicación del paciente, intentando encontrar los límites de la conciencia del self del paciente antes de contribuir con observaciones adicionales del terapeuta; 2) confrontación, esto es, explorar discretamente con el paciente las manifestaciones de su conducta no verbal; 3) interpretación per se, esto es, la formulación de una hipótesis en relación a las implicaciones inconscientes de lo que ha sido clarificado y confrontado: primero, de los significados inconscientes en el “aquí y el ahora” y sólo después, de los significados inconscientes correspondientes en el “allí y el entonces”.
En la TFP con adolescentes, la clarificación adquiere una especial importancia y es un técnica extensa que se da prácticamente en cada sesión. La técnica de explorar “en bucle” lo que el paciente piensa sobre lo que se ha dicho, sobre la reacción del terapeuta, dónde se sitúa el paciente en relación a lo que ha dicho…todo ello implica una clarificación en el sentido de que es una exploración de la conciencia sobre el preconsciente y el inconsciente del estado mental del paciente. Es una técnica esencial que conduce a una “mentalización”, esto es, a una comprensión más clara del estado afectivo del self y de los otros como una motivación del desarrollo afectivo. Como mencioné anteriormente, la clarificación incluye aspectos significativos de la vida del paciente fuera de las sesiones, y la utilización de expresiones del paciente que se derivan de fuentes como diarios o producciones literarias, dibujos, y la descripción detallada por su parte de sus amigos y gente importante de su entorno. Los deseos entusiastas del adolescente para hablar sobre todas las experiencias que ha tenido fuera de las sesiones conducen a narrativas detalladas, en las cuales las reacciones y reflexiones del paciente pueden ser exploradas.
Igualmente, la confrontación se convierte en una técnica muy importante, concretamente en las primeras etapas del tratamiento. La atención en la conducta del paciente en las sesiones, el invitar al paciente a explicar lo que le llamó la atención del terapeuta, e invitarle a reflexionar sobre sus propias actitudes mientras está desarrollando un relato en la sesión, son maneras importantes de explorar las disposiciones de la transferencia. Sin embargo, no conducen necesariamente a una interpretación de la transferencia inmediata, sino más bien a relacionar lo que se desarrolla en la sesión con las conductas del paciente fuera de las sesiones, lo que facilita el análisis de las disposiciones de la transferencia expresadas a través de terceros antes de la interpretación directa de la transferencia. La confrontación, también puede convertirse en una técnica importante en el caso de un beneficio secundario importante, que puede ser vigorosamente confrontado y resuelto para no convertirse en un obstáculo importante para el progreso del tratamiento. Aquí, las razones por las cuales el terapeuta cuestiona los fallos del paciente para llevar a cabo sus deberes, fumando marihuana en lugares peligrosos, llevando a cabo conductas sexuales peligrosas, y lo que puede hacerse para evitar que todo ello dañe al adolescente, puede requerir vías delicadas para preservar la neutralidad técnica, teniendo que abandonarla con el fin de proteger al tratamiento y al paciente.
En relación a la interpretación, como he mencionado anteriormente, se inicia con mucho cuidado con interpretaciones extra transferenciales, con intentos provisionales de conectar el contenido de las diferentes sesiones estableciendo una continuidad de los contenidos que originariamente han podido presentarse escindidos. Las interpretaciones siguen una combinación de principios económicos y dinámicos. El principio económico, como mencioné anteriormente, se refiere a lo que predomina afectivamente en cada sesión, y esta exploración de lo que es afectivamente predominante deriva de la valoración por parte del terapeuta de la comunicación verbal y no verbal, y de la contratransferencia. De hecho, la atención constante a estas tres fuentes de información resulta especialmente importante en adolescentes, donde en las primeras etapas del tratamiento gran parte de la información se obtiene por la conducta no verbal y por las reacciones contratransferenciales del terapeuta. Por lo tanto, el afecto predominante podrá obtenerse a veces por medio de las comunicaciones verbales del paciente, pero con la misma frecuencia a través de la comunicación no verbal y de la contratransferencia.
El principio dinámico de la interpretación se refiere a la necesidad de interpretar desde la superficie a la profundidad, desde los lados defensivos del conflicto a los impulsivos, un principio general de la técnica psicoanalítica que se vuelve especialmente importante en los adolescentes dado el riesgo de los pacientes que reciben cualquier información nueva por parte del terapeuta como un “lavado de cerebro” autoritario. Es importante empezar con observaciones comunes entre el paciente y el terapeuta con respecto a la realidad de un cierto hecho que el terapeuta después podrá desarrollar en mayor profundidad. Si para empezar, no hay ningún elemento común de pensamiento o apreciación en relación a un tema que el terapeuta considera importante, la interpretación podrá comenzar simplemente compartiendo con el paciente su punto de vista particular sobre ese tema, expresándole la creencia de que él puede tener otro distinto y que está interesado en compartir con el paciente el hecho de que hay dos puntos de vista potencialmente incompatibles sobre ese tema. En general, el análisis de las funciones defensivas de un conflicto concreto antes de las más profundas e impulsivas, se ve facilitado por el hecho de que las operaciones defensivas están más cerca de la conciencia que aquellas disociadas, proyectadas o reprimidas. La formulación del aspecto defensivo, de su motivación, y solo después, contra lo que se está defendiendo, puede ser facilitado por un estilo de comunicación abierto y provisional del pensamiento del terapeuta, siempre compartiéndolo como algo que debe ser examinado de la misma manera que la declaración del paciente. Todo lo dicho, hace de la interpretación un proceso lento, o mejor dicho, supone un largo proceso de preparación que sólo culmina con la hipótesis sobre el hipotético significado inconsciente una vez que hay abundante evidencia en el camino de que la interpretación ha sido ya tratada.
Análisis de la transferencia:
Como en el caso de los adultos, es importante analizar la transferencia positiva y la negativa para evitar que con el fuerte predominio de la transferencia negativa típica en los casos de trastornos severos de la personalidad, el terapeuta transmita la impresión al paciente de que “es malo”. Esto resulta especialmente importante en el caso de las transferencias narcisistas severas, con su tendencia a desestimar y a devaluar todas las sugerencias del terapeuta. Señalar, por ejemplo, la capacidad del paciente de ser abiertamente crítico con el terapeuta como una forma de enfatizar los aspectos positivos de la valentía de sus comentarios, puede ayudar al paciente que sin embargo siente que está siempre en relación con un terapeuta crítico.
La interpretación de la transferencia, como acabo de mencionar, suele comenzar con una exploración significativa del desplazamiento de la misma a figuras externas. La interpretación de la transferencia en relación al terapeuta mismo puede comenzar como una invitación al paciente para que exprese fantasías y acciones en la sesión sobre sus experiencias o sobre lo que piensa acerca del terapeuta. Es importante fomentar el marco cognitivo acerca de los sentimientos del paciente en este sentido, en términos del nivel de desarrollo del mismo. El terapeuta puede realizar un puente apropiado desde el juego a lo verbal, a una comunicación simbólica de los significados de la experiencia del paciente y su interacción. La sugerencia del terapeuta al paciente de que las conductas de acting outs como la somatización pueden, a veces, expresar sentimientos que el paciente no se atrevería a expresar a través del terapeuta, representa otro puente para llevar estas manifestaciones a un contexto verbalizado, afectivo y simbólico.
El principio estructural de la interpretación tradicionalmente se refiere a la valoración de cuál es el agente del modelo tripartito de la mente que está en conflicto con el otro, en otras palabras, las relaciones entre el yo, el superyó, el ello y la realidad externa. La cuestión es, qué agente está en el lugar de la defensa y cuál es el que está en el lugar del impulso correspondiente. En el caso de pacientes con trastornos de la personalidad severos y una difusión de la identidad, los conflictos entre los investimentos libidinales, los agresivos, positivos y negativos y entre las experiencias afectivas de amor y odio se expresan en su mayoría en la dinámica de las relaciones de objeto escindidas internalizadas, que, en el caso de los pacientes con una identidad normal, se convierten en los componentes, respectivamente, de la organización tripartita. De este modo, en los pacientes que estamos considerando, las defensas y los impulsos son expresados respectivamente en relaciones de objeto internalizadas disociadas, de modo que una relación idealizada con el terapeuta puede tratarse de una defensa contra una relación persecutoria, y esa misma relación de objeto persecutoria puede emerger con una función defensiva contra otra posible relación de objeto internalizada positiva que se vuelve impulsiva en otro momento. El aspecto estructural de las interpretaciones en estos casos por lo tanto, es equivalente a la consideración de cuál es la relación de objeto dominante en la transferencia en ese momento, y la organización gradual del self y de la representación de objeto de esa relación y su intercambio en la transferencia. Finalmente, el conflicto entre el impulso y la defensa es resuelto entre las relaciones transferenciales idealizadas y persecutorias.
En el caso de regresiones paranoides severas los desarrollos de la transferencia pueden aparecer a un nivel en el cual la prueba de la realidad está perdida temporalmente. El paciente puede desarrollar alucinaciones o transferencias ilusorias transitorias. En este caso, se aplica el mismo método desarrollado en la TFP para pacientes adultos, concretamente, el análisis de las “realidades incompatibles” en la transferencia. El terapeuta tendrá que sugerir, desde una posición de neutralidad técnica, que el paciente y él están en ese punto viviendo obviamente en realidades incompatibles, y que eso necesita ser tolerado y comprendido en términos de lo que la significación del tema es, como si no fuera posible decidir donde miente la realidad.
Neutralidad técnica:
Me he referido anteriormente a la neutralidad técnica como una intervención desde una posición que es equidistante a los conflictos internos del paciente, como el punto de vista de un “tercero en exclusión”. La neutralidad técnica no implica una objetividad fría, rechazante o desinteresada, sino una manera cálida, preocupada y objetiva de ver los conflictos internos del paciente. Es una posición esencial para el terapeuta con el fin de ser capaz de analizar los desarrollos de la transferencia. Esto no supone la falta de reacciones contratransferenciales positivas o negativas, incluso de reacciones contratransferenciales intensas, siempre que las intervenciones del terapeuta se den en un punto en el que haya recuperado su objetividad interna.
La neutralidad técnica, como en el caso de los pacientes adultos, debe ser abandonada temporalmente cuando la estructura del tratamiento se ve amenazada, cuando los acting outs severos amenazan al tratamiento o la vida del paciente, o de otra gente. En ese caso, el terapeuta deberá intervenir con un encuadre limitado, y tiene que estar preparado para continuar durante un período de tiempo con la exploración completa de las razones por las cuales ha tenido que abandonar su neutralidad y del significado de los conflictos que son activados en este contexto, conduciendo todo ello a la reinstauración gradual de la interpretación analítica de la neutralidad técnica. La estructuración y las intervenciones de limitar el encuadre que implican al hogar del paciente, a la escuela y a su vida social, pueden crear importantes e inevitables complicaciones a los esfuerzos del terapeuta por restablecer su posición de neutralidad técnica. Bajo condiciones donde la conducta sexual del paciente, el abuso de drogas o alcohol, o los problemas con la ley requieran de energéticas intervenciones de los padres, y éstas puedan ser complicadas por las autoridades, con incluso conductas sádicas por su parte, los esfuerzos del terapeuta por mantener la estructura del tratamiento son especialmente difíciles, y serán necesarios grandes esfuerzos para diferenciar sus intervenciones de la conducta autoritaria de los padres. El cuidadoso equilibrio entre el respeto por la privacidad de la conducta sexual del paciente y la protección de su expresión dañina, manteniendo a su vez la confidencialidad mientras se permanece entre los límites de las disposiciones legales, son importantes desafíos que tienen que ser enfrentados por el punto de vista de lo que son los mínimos movimientos fuera de la neutralidad técnica que protege el bienestar del paciente y la viabilidad del tratamiento.
Contratransferencia:
La severidad de los acting outs del paciente dentro y fuera de las sesiones puede provocar fuertes reacciones contratransferenciales, aquellas que tienen que ver con el paciente y con el riesgo de que el tratamiento sea interrumpido por conductas en él que no sean toleradas por los padres, provocando reacciones hostiles contra el terapeuta. El rechazo y la intensa y consistente devaluación de las intervenciones del terapeuta en el caso de los pacientes con un trastorno severo de la personalidad narcisista pueden, durante un período de tiempo, perturbar seriamente la seguridad del terapeuta, aumentar los intensos sentimientos de fracaso y las tentativas de interrumpir el tratamiento y provocar el riesgo de perder la visión de los signos de cualquier manifestación transferencial positiva. Los deseos del paciente de mantener una relación de dependencia con el terapeuta, pueden perderse, a pesar de sus constantes ataques. Las contratransferencias eróticas hacia pacientes seductores pueden perturbar al terapeuta más que las contratransferencias correspondientes a las evocadas por pacientes adultos, provocando profundas prohibiciones edípicas contra la activación intergeneracional del deseo sexual. Obviamente, el terapeuta necesita tolerar estas experiencias dentro de sí mismo con el fin de observarlas y comprenderlas en su totalidad, no debe actuarlas ni comunicárselas directamente al paciente, sino utilizarlas como material para usarlo en las interpretaciones de la transferencia. La preparación general de terapeuta para estar alerta del riesgo de la adopción de una actitud seductora de “luchador de la libertad” a través del paciente o la de convertirse en un policía para padres incompetentes debería proveer un marco general para ayudar al terapeuta a mantener una postura objetiva en relación a sus tentaciones contratransferenciales.
Hay veces que el tratamiento es bloqueado. Puede haber semanas de “incomprensión”, o de un gran sentido de desesperanza que interfiere con el trabajo activo de la transferencia y la contratransferencia. Tolerar esos periodos con franqueza, para compartir a veces con el paciente la impresión de que el tratamiento se ha quedado paralizado, puede abrir nuevas líneas de información sobre la transferencia y la contratransferencia. Hay muchos adolescentes con severas tendencias autodestructivas y con la tendencia inconsciente a destruir a aquel que intenta echarles una mano, como en la autodestrucción del síndrome del narcisismo maligno, las cuales pueden limitar seriamente la efectividad del tratamiento. Tenemos que aceptar que no todo el mundo puede ser ayudado con este tratamiento o incluso con tratamiento en general. Los principales indicadores pronósticos correspondientes a los pacientes adultos, son la capacidad restante del paciente para aprovechar las relaciones de objeto, la ausencia de rasgos antisociales y de un beneficio secundario, la inteligencia y disponer de un potencial demostrado para el funcionamiento creativo en algunas áreas. Un entorno familiar que apoye puede ser el principal factor positivo que contribuya al mantenimiento del tratamiento con un adolescente muy perturbado.
La integración efectiva del autoconcepto del paciente y de su concepto de sus otros significativos, esto es, el desarrollo de una identidad normal del yo correspondiente al desarrollo normal de la fase adolescente facilitará el relanzamiento de un crecimiento psicológico normal. Mostrará que los aspectos óptimos de la TFP no son los esfuerzos educativos o reeducativos, sino la restauración de la libertad interna del adolescente para hacer crecer y desarrollar relaciones creativas en el trabajo, el amor, la amistad y en la vida social.
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